Yönetici Özeti
Burada bir araya getirilen kanıtlar genelinde, ebeveyn narsisistik özelliklerinin (özellikle kırılgan narsisizm) çocuklarda daha zayıf ilişkisel ve psikolojik sonuçlarla ilişkili olduğuna dair net ampirik ve inceleme düzeyinde destek bulunmaktadır; bu durum genellikle dikkat ve öz düzenleme gelişimiyle son derece ilgili görünen mekanizmalar (örneğin, bağlanma güvensizliği, uyumsuz ebeveynlik uygulamaları, günah keçisi ilan etme ve ebeveynin çocuğu “zor” olarak algılaması) aracılığıyla gerçekleşmektedir[1]. Ayrı olarak, çocuklukta kötü muamele/ACE'ler ve travmaya bağlı disregülasyonun ADHD semptomları ve ADHD/HKD tanıları ile ilişkili olduğuna ve travmaya bağlı semptomların ADHD semptomlarına benzeyebileceğine veya bu şekilde yanlış yorumlanabileceğine (yani, bir travma-ADHD fenokopisi veya tanısal kafa karışıklığı yolu) dair önemli kanıtlar mevcuttur[2–7].
Ancak, bu veri setinde yer alan çalışmalar kapsamında, kanıt tabanı “ebeveyn narsisizmi (özellikler/NPD olarak ölçülen) → çocuk ADHD tanısı/semptom şiddeti” şeklindeki basit korelasyonu birincil bir ilişki olarak doğrudan test etmemektedir; bunun yerine, ebeveyn narsisizmini daha geniş çocuk uyumsuzluğu ve ilişkisel sonuçlarla[1, 8] ve ADHD çıktılarını ebeveynlik davranışları, ebeveyn psikopatolojisi (maternal ADHD semptomları ve maternal borderline kişilik semptomları dahil), bağlanma/duygu düzenleme ve kötü muamele/travmaya maruz kalma ile ilişkilendirmektedir[2, 3, 9–12]. Bu nedenle, en çok kanıtla desteklenen bilimsel pozisyon, herhangi bir narsisistik ebeveynlik-ADHD ilişkisine şu anda yerleşik bir doğrudan korelasyondan ziyade, dolaylı ve çok yollu bir hipotez olarak yaklaşılmasının en iyisi olduğudur[1, 3, 6].
Tanımlar
Burada özetlenen araştırmalarda ebeveyn narsisizmi, alt tiplere göre anlamlı heterojenlik gösteren bir dizi narsisistik özellik olarak ele alınmaktadır; çocuk çıktıları için en tutarlı olumsuz ilişkiler büyüklenmeci narsisizmden ziyade kırılgan narsisizm için bildirilmiştir[1]. Çalışmalar genelinde ebeveyn narsisizmi, çocuklarda daha zayıf ilişkisel ve psikolojik sonuçlarla ilişkili olarak tanımlanmakta, etkiler narsisizm alt tipine ve özellik boyutuna göre değişmektedir[1]. Mekanistik olarak kırılgan narsisizm; bağlanma güvensizliği, günah keçisi ilan etme ve uyumsuz ebeveynlik uygulamaları gibi süreçler yoluyla çocuk uyumsuzluğu ile daha güçlü bir şekilde ilişkili olarak özetlenmiştir[1] ve diyadik çalışmalar maternal kırılgan narsisizmin, annenin çocuğu “zor” olarak algılaması yoluyla çocuk uyumsuzluğuna bağlanabileceğini göstermektedir[1, 8].
ADHD bu kanıt tabanında, esas olarak travmaya bağlı ajitasyon, dikkatsizlik ve disregülasyon ile semptom örtüşmesi dahil olmak üzere, dikkatsizlik ve hiperaktivite/dürtüsellik alanları etrafında organize edilmiş bir sendrom olarak temsil edilmektedir[4, 5]. Bazı çalışmalar ADHD'yi ICD-10 kategorisi olan hiperkinetik bozukluk (HKD) altında operasyonelleştirmekte ve HKD tanılarının fiziksel istismar ve aile içi şiddet gibi travmatik maruziyetlerle ilişkili olduğunu göstermektedir[4]. Veri setindeki daha geniş teorik çerçeve, öz düzenlemeyi ADHD'nin merkezine yerleştirmekte, “öz düzenleme sorunlarını (örneğin, dürtü kontrolü, inhibisyon, sakinleşme)” ADHD sendromunun merkezi unsurları olarak tanımlamakta ve bazen ADHD'yi bir öz düzenleme bozukluğu olarak kavramsallaştırmaktadır[13].
Narsisistik ebeveynlik davranışları, ADHD literatüründe her zaman doğrudan narsisizm olarak ölçülmez; bunun yerine, çalışmalar genellikle klinik olarak tanımlanan narsisistik aile süreçleriyle (kontrol, geçersiz kılma, sertlik, günah keçisi ilan etme) örtüşen komşu yapıları (örneğin, patolojik kontrol, eleştiri-reddetme, katı kural koyma, reddetme-kısıtlama, izin verici-ihmalkar ebeveynlik) değerlendirir[9, 14]. Paralel olarak, travma odaklı literatür, travmaya uğramış çocukların “ajite ve dikkatsiz” görünebileceğini, ADHD benzeri davranışlar sergileyebileceğini ve klinik değerlendirmeyi karmaşıklaştırabileceğini vurgulamaktadır[5, 6].
Kanıt haritası
Bu veri setindeki narsisistik ebeveynlik ve çocuk ADHD'si hakkındaki hipotezleri destekleyen (veya kısıtlayan) kanıtlar beş komşu literatürde kümelenmektedir.
- Ebeveyn narsisizmi araştırmaları, olumsuz çocuk çıktılarına işaret etmekte ve bağlanma güvensizliği, günah keçisi ilan etme, uyumsuz ebeveynlik ve ebeveyn bilişleri/atıfları (çocuğun zor olarak algılanması dahil) gibi aracılar önermektedir[1, 8].
- ADHD odaklı ebeveynlik araştırmaları, ADHD'li çocukların daha yüksek maternal patolojik kontrol algıladıklarını ve algılanan patolojik kontrolün bir ADHD örneğinde dışsallaştırma semptomlarını öngörebildiğini bulmaktadır[9].
- Büyük bir çalışma külliyatı, kötü muamele/ACE'ler ve travmaya maruz kalmayı ADHD semptomları ve tanılarıyla (popülasyon çalışmaları ve genetik olarak bilgilendirici tasarımlar dahil) ilişkilendirmektedir[2, 3].
- Bağlanma/duygu düzenleme literatürü, güvensiz/dağınık bağlanma ve duygu düzenleme güçlüklerini ADHD semptomları ve ilgili çıktılarla ilişkilendirmektedir; ancak bazı boylamsal analizler, yürütücü işlev (EF) ve duygu düzenleme hesaba katıldığında bağlanmanın sonraki ADHD'yi benzersiz şekilde öngörmeyebileceğini öne sürmektedir[12, 15].
- Genetik çalışmalar, Küme B komşusu özelliklerin (örneğin, borderline kişilik özellikleri) ADHD semptomlarıyla önemli ölçüde genetik korelasyon paylaştığını göstermekte ve ebeveyn Küme B özellikleri ile çocuk ADHD riskiyle ilgili ortak bir yatkınlık hipotezini desteklemektedir[10].
Doğrudan kanıtların durumu
Burada bir araya getirilen kanıtlar dahilinde, ebeveyn narsisizmini doğrudan ölçen çalışmalar, birincil sonlanım noktası olarak çocuk ADHD tanıları veya ADHD semptom ölçeklerinden ziyade, çocuk uyumsuzluğu, bağlanma ile ilgili süreçler ve ilişkisel/psikolojik sonuçlar gibi çıktılara odaklanmaktadır[1, 8]. Örneğin, maternal kırılgan narsisizmin çocuk uyumsuzluğu ile korele olduğu ve regresyon modellerinde uyumsuzluğu öngördüğü, bunun annenin çocuğu zor olarak algılaması yoluyla gerçekleştiği (ve algı dahil edildiğinde reddedici ebeveynliğin açıklayıcı bir güç katmadığı) gösterilmiştir[8]. Daha geniş sistematik sentez de benzer şekilde bağlanma güvensizliği, günah keçisi ilan etme ve uyumsuz ebeveynlik uygulamaları gibi mekanizmaları vurgulamakta ve büyüklenmeci narsisizmin çocukların psikolojik semptomları veya bağlanma güvenliği ile tutarlı doğrudan ilişkiler göstermediğini (genellikle aile düzeyindeki süreçler aracılığıyla dolaylı olarak ortaya çıktığını) belirtmektedir[1].
Buna karşılık, ADHD çıktıları olan çalışmalar nadiren ebeveyn narsisizmini operasyonelleştirmekte; bunun yerine ebeveynlik stillerini (örneğin, patolojik kontrol, eleştiri-reddetme), ebeveyn psikopatolojisini (örneğin, maternal ADHD semptomları, maternal borderline kişilik semptomları), kötü muamele/ACE'leri ve bağlanma/duygu düzenlemeyi ölçmektedir[2, 4, 9, 11, 12, 16]. Bu, şu anda mevcut olan en güçlü “korelasyon” kanıtının komşu bulgular arasında bir üçgenleme olduğu anlamına gelir—ebeveyn narsisizmi ilişkisel riskler ve uyumsuzlukla[1], ilişkisel olumsuzluklar, kötü muamele/ACE'ler ve travmaya bağlı disregülasyon ise ADHD semptomları/tanıları ve ADHD benzeri tablolarla tanısal kafa karışıklığı ile ilişkilendirilmektedir[2–7].
Mekanistik hipotezler
H1
Bu veri setiyle uyumlu doğrudan bir çevresel hipotez, narsisistik bakım verme ile örtüşen ebeveynlik modellerinin (özellikle patolojik kontrol ve eleştiri-reddetme/katılık), ADHD'li çocuklarda veya halihazırda ADHD tanısı almış çocuklarda daha fazla dikkat sorunu ve dışsallaştırıcı disregülasyon ile ilişkili olduğudur[9, 14]. Karşılaştırmalı bir çalışmada, ADHD'li çocuklar ADHD olmayan kontrol gruplarına göre daha yüksek maternal patolojik kontrol algılamışlardır; bu da bir ADHD fenotipinin (en azından çocuğun bakış açısından) deneyimlenen bir maternal kontrol iklimi ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir[9]. Bu çalışmanın ADHD örnekleminde, algılanan patolojik kontrol dışsallaştırma semptomlarını öngörmüş (ve aşırı özerklik marjinal anlamlılık göstermiştir), bu da algılanan kontrol ile davranışsal çıktılar arasında ölçülebilir bir ilişki olduğunu göstermiştir[9]. Ayrı bir ADHD ebeveynlik stilleri çalışmasında, daha yüksek eleştiri-reddetme, çocukların dikkat güçlükleri, kaygı ve duygu düzenleme güçlükleri ile anlamlı ve pozitif yönde ilişkili bulunmuştur; katı kural koyma ise duygu düzenleme güçlükleri ile anlamlı düzeyde ilişkili bulunmuştur; bu da sert/katı ebeveynlik iklimlerinden ADHD tanılı çocuklarda dikkat ve düzenleme sorunlarına giden bir yolu ima etmektedir[14].
Bu bulguların ima ettiği test edilebilir bir öngörü, ebeveyn narsisistik özelliklerinin (özellikle sistematik sentezde uyumsuz ebeveynlik uygulamalarıyla bağlantılı olanlar), aynı ailelerde ölçüldüğünde eleştiri-reddetme ve patolojik kontrol gibi ebeveynlik boyutlarıyla birlikte değişmesi gerektiğidir[1, 14]. Ebeveyn narsisizmi incelemesindeki “dolaylı etkiler” çerçevesinin ima ettiği ikinci bir öngörü ise, çocuk çıktılarıyla olan ilişkilerin, büyüklenmeci narsisizmin çocuk semptomları üzerindeki basit doğrudan etkilerinden ziyade, ölçülen ebeveynlik/aile süreçleri aracılığıyla daha güçlü bir şekilde ortaya çıkabileceğidir[1].
Belirsizlikler devam etmektedir çünkü yukarıdaki ADHD-ebeveynlik çalışmaları narsisistik özellikleri ölçmemekte, narsisizm-çocuk çalışmaları ise ADHD çıktılarını ölçmemektedir; bu da literatürler arası bağlantıyı doğrudan test edilmiş olmaktan ziyade çıkarımsal bırakmaktadır[1, 14].
H2
Travma-fenokopisi ve tanısal kafa karışıklığı hipotezi bu veri setinde güçlü bir şekilde temsil edilmektedir: travmatik maruziyetler ve kötü muamele, ADHD/HKD tanıları ve ADHD semptom ölçümleri ile ilişkilidir ve travmaya bağlı semptomlar klinik bağlamlarda ADHD semptomlarıyla karıştırılabilir[4–6]. Temsili bir İngiliz örnekleminde, HKD tanıları fiziksel istismar (OR ) ve aile içi şiddet (OR ) ile anlamlı ilişkiler göstermiştir ve klinisyen tarafından teşhis edilen HKD vakaları arasında %30'u travmaya maruz kalmıştır; bu ebeveynlerin %45'i travmaya maruz kalma ile mevcut semptomlar arasında etiyolojik bir bağlantı olduğunu bildirmiştir[4]. Aynı çalışma, travmatik maruziyetlerden kaynaklanan dissosiyatif semptomların ADHD'nin dikkatsizlik semptomlarıyla karıştırılabileceği olasılığını açıkça belirtmekte ve bu tür konuların daha fazla araştırılması gerektiğini vurgulamaktadır[4].
Popülasyon ve genetik olarak bilgilendirici çalışmalar kötü muamele-ADHD ilişkisini daha da desteklemektedir. Danimarkalı bir kohortta, çocuklukta kötü muamele, genç yetişkinlikte artan ADHD semptomları riski ile ilişkilendirilmiş; genel bir istismar sınıfı muhtemel ADHD için OR ve duygusal istismar OR göstermiştir[2]. Geniş bir İsveçli ikiz çalışmasında, çocuklukta kötü muamele yetişkin ADHD semptom skorlarındaki artışla (regresyon katsayısı 0.40 SD) ilişkilendirilmiş ve ikiz çifti içi analizler monozigotik ikizler (MZ tahmini 0.18) için bile istatistiksel olarak anlamlı kalmıştır; yazarlar bunu tamamen ailevi karıştırıcı faktörlerle açıklanamayan kısmi nedensel etkilerle uyumlu olarak yorumlamaktadır[3]. Ayırıcı tanı çerçevesi için önemli olan bu ikiz çalışması, semptom temelli ADHD gruplandırmalarının, dikkatsizlik/hiperaktivitenin PTSD gibi diğer durumlarla ilişkili olduğu fenokopileri içerebileceği konusunda da uyarıda bulunmaktadır[3].
Travma-ADHD örtüşmesi anlatısal ve klinik sentezlerde de vurgulanmaktadır: çocukluk çağı PTSD'si ve ADHD arasındaki örtüşen bilişsel, davranışsal ve duygusal semptomatoloji “sıklıkla vurgulanmıştır” ve travmaya uğramış çocuklar ajite, dikkatsiz ve ADHD benzeri davranışlarla başvurabilirler[5]. Yakın zamandaki ACE odaklı çalışmalar da benzer şekilde, örtüşen ADHD ve çocukluk çağı travma semptomları nedeniyle travmaya maruz kalan çocuklara yanlışlıkla ADHD teşhisi konulabileceğini ve bunun klinisyenler için değerlendirmeyi zorlaştırdığını belirtmektedir[6].
Bu bulguların ima ettiği test edilebilir bir öngörü, ebeveynliğin günah keçisi ilan etme veya duygusal istismar (ebeveyn narsisizmi sentezinde vurgulanan süreçler) ile karakterize edildiği ailelerde, “ADHD” sunumlarının daha yüksek bir kısmının ADHD+ACE profillerini sadece ADHD olan profillerden ayıran travmaya bağlı disregülasyon alanları (örneğin, bağlanma güçlükleri, travmatik yas/ayrılık, dissosiyasyon) göstermesi gerektiğidir[1, 4, 16]. Karşı sorular devam etmektedir çünkü birden fazla çalışma yönlülüğün belirsizliğini vurgulamaktadır: ADHD kötü muameleye maruz kalma riskini artırabilir veya kötü muamele sekelleri ADHD'yi taklit edebilir ve bazı tasarımlar nedensel yönü çözememektedir[17, 18].
H3
Ortak kalıtılabilirlik hipotezi, ADHD semptomlarının Küme B komşusu özelliklerle genetik varyansı paylaştığına dair kanıtlarla ve ebeveyn ADHD özelliklerinin ve ebeveyn borderline kişilik semptomlarının ebeveynlik/duygu düzenleme yolları aracılığıyla çocuk ADHD semptomlarıyla ilişkili olduğuna dair kanıtlarla dolaylı olarak desteklenmektedir[10, 11]. Geniş bir ikiz-aile genetik analizinde, borderline kişilik özellikleri yetişkin ADHD semptomları ile yüksek fenotipik korelasyon (r ) göstermiş; genetik ve çevresel korelasyonlar sırasıyla 0.72 ve 0.51 olarak bulunmuş ve fenotipik korelasyonun yaklaşık %49'u eklemeli genetik etkilerle açıklanmıştır[10]. Bu durum, popülasyon düzeyinde Küme B özellikleri ile ADHD semptomlarını birbirine bağlayan ortak genetik yatkınlıkların (örneğin, dürtüsellik ve afektif istikrarsızlık) makuliyetini desteklemektedir[10].
Ebeveyn psikopatolojisi ve çocuk çıktıları üzerine yapılan çalışmalardan tamamlayıcı kanıtlar gelmektedir. Boylamsal bir okul öncesi kohortu, birden fazla semptom boyutu kontrol edildikten sonra yalnızca belirli ebeveyn semptom boyutlarının (maternal ADHD ve paternal ADHD dahil) çocuk işlevselliğinin benzersiz öngörücüleri olarak ortaya çıktığını bulmuş; bu da ebeveyn nörogelişimsel yatkınlığının çocuk davranışsal çıktılarına katkıda bulunabileceği fikrini desteklemiştir[19]. ADHD tanısı alan çocuklar arasında yapılan bir aracılık çalışmasında, maternal ADHD semptomları, annelerin cezalandırıcı ve sıkıntı-endişe duygu sosyalleştirme tepkileri (anlamlı dolaylı etkilerle) aracılığıyla çocukların ADHD semptomlarıyla; maternal borderline kişilik semptomları ise destekleyici olmayan duygu sosyalleştirme ve maternal duygu düzenleme güçlükleri aracılığıyla çocukların ADHD semptomlarıyla ilişkili bulunmuştur[11].
Bu bulguların ebeveyn narsisizmi senteziyle birleştirilmesinden doğan test edilebilir bir öngörü, kuşaklararası aktarımın yalnızca doğrudan ebeveynlik davranışı etkilerinden ziyade hem kalıtsal yatkınlığı hem de ebeveyn bilişleri/atıfları ve aile süreçleri (günah keçisi ilan etme dahil) yoluyla çevresel olarak aracılık edilen etkileri yansıtabileceğidir[1, 10]. Bu veri setindeki çözülmemiş kilit bir nokta, genetik kanıtların narsisizmin kendisinden ziyade borderline özellikler için en güçlü olması ve narsisizm odaklı çalışmaların ADHD çıktılarıyla bağlantılı olmamasıdır; bu da narsisizme özgü ortak kalıtılabilirlik iddiasını yalnızca komşu Küme B genetiği tarafından kısmen desteklenir bırakmaktadır[1, 10].
H4
Bağlanma ve duygu düzenleme yolu, ADHD semptomları ve ADHD ile ilişkili bozukluklarla bağlantılı genel bir mekanizma olarak iyi desteklenmektedir ve çocukluk çağı güçlüklerinin bir aracısı olarak bağlanma güvensizliğini vurgulayan ebeveyn narsisizmi araştırmalarıyla uyumludur[1, 13]. Ebeveyn narsisizminin sistematik sentezi, kırılgan narsisizmin bağlanma güvensizliği ve uyumsuz ebeveynlik uygulamaları gibi mekanizmalar yoluyla çocuk uyumsuzluğu ile daha güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu göstermektedir[1]. Daha geniş bağlanma literatüründe, suboptimal erken etkileşimlerin güvensiz veya dağınık bağlanmaya yol açabileceği ve güvensiz bağlanmanın ADHD'nin merkezinde tanımlanan süreçler olan duygusal ve davranışsal düzenleme sorunlarıyla bağlantılı olduğu öne sürülmektedir[13].
Ampirik olarak, birden fazla çalışma ADHD-bağlanma/duygu düzenleme ilişkilerini göstermektedir. Bir hikaye tamamlama bağlanma çalışması, ADHD'li çocukların normal gelişen çocuklara göre daha az güvenli bağlanma temsillerine ve daha fazla kararsız ve dağınık bağlanma temsillerine sahip olduğunu bulmuştur[15]. Boylamsal bir çalışma, bağlanma güvensizliğinin takip sürecindeki ADHD semptomlarıyla korele olduğunu ancak EF ve duygu düzenlemenin ötesinde benzersiz bir katkı sağlamadığını; EF ve duygu düzenlemenin ise ADHD semptomlarındaki varyansın %31'ini açıkladığını bulmuştur; bu da bağlanmanın düzenleyici kapasiteler aracılığıyla işleyebileceğini (veya bunlar tarafından indekslenebileceğini) düşündürmektedir[12]. Ergen ADHD örneklemlerinde, duygu düzenleme güçlükleri ve bağlanma puanlarının ADHD şiddeti ile korele olduğu bildirilmiş ve ADHD'li ergenlerin kontrollere göre daha zayıf duygu düzenlemesine ve daha yüksek kaçıngan bağlanma puanlarına sahip olduğu görülmüştür[20]. Maternal bağlanma stili ve maternal duygu düzenleme güçlükleri de vaka-kontrol çalışmalarında çocukların ADHD semptom puanları ve ilgili duygu düzenleme çıktıları ile korelasyon göstermekte, ebeveyn-çocuk düzenleyici eşleşmesini ADHD şiddeti ile aynı hizaya getirmektedir[21].
Bu bulgular seti ve ebeveyn narsisizmi sentezinden çıkarılan test edilebilir bir öngörü, narsisistik ebeveynliğin (özellikle kırılgan narsisizm) çocuk ADHD'si ile ilgili çıktılarla olan ilişkisinin, doğrudan bir ebeveyn-özelliği → çocuk-semptomu ilişkisi olarak modellenmesinden ziyade, aracı yapılar (çocuk bağlanma güvensizliği, çocuk duygu düzenleme güçlükleri, ebeveyn duygu sosyalleştirmesi ve ebeveyn atıfları) aracılığıyla ölçüldüğünde daha güçlü bağlar göstermesi gerektiğidir[1, 12]. Önemli bir açık soru, bağlanma farklılıklarının ne ölçüde nedensel faktörler olduğu ile ne ölçüde bakım veren duyarlılığını değiştiren ADHD ile ilgili çocuk davranışlarının korelatları veya sonuçları olduğudur; bu durum çift yönlü etkileşim süreçlerini vurgulayan bağlanma odaklı incelemelerde kavramsal olarak kabul edilmektedir[13].
H5
Gen×çevre ve “günah keçisi ilan etme amplifikasyonu” hipotezi, kırılgan narsisizmin günah keçisi ilan etme ve uyumsuz ebeveynlik uygulamaları yoluyla çocuk uyumsuzluğu ile ilişkili olduğunu ve ebeveyn bilişlerinin (örneğin, çocuğu “zor” olarak algılama) kırılgan narsisizm-çocuk uyumsuzluğu bağlantılarını açıklayabildiğini bildiren ebeveyn narsisizmi sentezinde açıkça mevcuttur[1, 8]. Diyadik kanıtlar, maternal kırılgan narsisizmin çocuk uyumsuzluğu ile olan ilişkisinin, zor çocuk algısı dahil edildiğinde anlamsız hale geldiğini göstermektedir; bu da ebeveyn değerlendirmesinin çocuk çıktılarının şekillendiği (veya en azından bildirildiği) kilit bir süreç olabileceğini düşündürmektedir[8].
Bu hipotez, hiperkinetik bozukluk/ADHD tablolarıyla ilişkili olarak tartışılan psikososyal olumsuzluk bağlamlarının bir parçası olarak “çocuğa yönelik düşmanlık veya çocuğun günah keçisi ilan edilmesi” dahil olmak üzere anormal aile içi ilişkileri tanımlayan ADHD odaklı anlatı çalışmalarıyla da tematik olarak uyumludur[5]. Ayrıca ADHD'li çocuklar arasında kötü muamele riskinin ebeveyn özellikleriyle (örneğin, maternal hiperaktivite/dürtüsellik, paternal dikkat eksikliği, maternal duygusal istismar/ihmal geçmişi) ilişkili olduğuna dair kanıtlara da uymaktadır; bu da ebeveyn zayıflıklarının ADHD tanılı çocuklarda bozulmayı artırabilecek sert ortamlara katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir[22].
Bu kaynakların ima ettiği test edilebilir bir öngörü, ebeveyn narsisistik kırılganlığının yüksek olduğu ailelerde, çocuk ADHD özelliklerinin (veya basitçe çocuk mizacının zorlayıcılığının) daha fazla “zor çocuk” atıflarına ve günah keçisi ilan etme benzeri süreçlere yol açabileceğidir; bu süreçler daha sonra benzer çocuk semptomlarına sahip ancak daha düşük ebeveyn narsisistik kırılganlığına sahip ailelere kıyasla daha kötü çocuk işlevselliği yörüngelerine karşılık gelmektedir[1, 8]. Temel çözülmemiş sorun nedensel yöndür çünkü hem narsisizm-uyumsuzluk çalışmaları hem de ebeveynlik/ADHD çalışmaları sıklıkla kesitseldir ve birkaç kaynak korelasyonel desenlerden nedensel çıkarım yapılmasına karşı uyarıda bulunmaktadır[19, 23].
Sentez
Birlikte ele alındığında, bu veri seti genelindeki en güçlü yakınsak destek, narsisistik ebeveynlik ile çocuk ADHD'si arasındaki potansiyel ilişkinin tek bir doğrudan korelasyondan ziyade dolaylı ve çok yollu bir şekilde gerçekleştiği modelleri desteklemektedir. Ebeveyn narsisizmi literatürü, bağlanma güvensizliği, günah keçisi ilan etme ve uyumsuz ebeveynlik uygulamaları yoluyla çocuk riskine işaret etmekte, kırılgan narsisizm en tutarlı olumsuz ilişkileri göstermekte ve ebeveyn algıları/atıfları (örneğin, “zor çocuk”) diyadik kanıtlarda kilit bir açıklayıcı yol olarak ortaya çıkmaktadır[1, 8]. ADHD ve olumsuzluk literatürü ise, kötü muamele/travmatik maruziyet ile ADHD/HKD tanısı veya ADHD semptom profilleri arasında, ikiz desenlerinde kısmi nedensellik ile uyumlu kanıtlar ve PTSD/dissosiyasyon ve travmaya bağlı disregülasyon ile tanısal örtüşme ve fenokopiler hakkında tekrarlanan uyarılar dahil olmak üzere güçlü bağlantılar göstermektedir[2–5].
Bu kaynaklar tarafından desteklenen yararlı bir bütünleştirici yorum, “narsisistik ebeveynliğin” bariz ADHD oranlarını en az iki yolla artırabileceğidir: (1) ya ADHD semptomlarına katkıda bulunan ya da ADHD'ye benzeyen ve tanıyı karmaşıklaştıran travmaya bağlı semptomlar üreten kötü muamele benzeri veya geçersiz kılan aile süreçlerinin daha yüksek oranlarını oluşturarak[1–3, 6] ve/veya (2) ADHD semptom varyansıyla genetik olarak örtüşen (borderline özellikler için gösterildiği gibi) ve aynı zamanda cezalandırıcı duygu sosyalleştirmesi gibi ebeveynlik tepkilerini şekillendiren dürtüsellik/duygu disregülasyonu için kalıtsal yatkınlıklarla birlikte ortaya çıkarak[10, 11]. Bu arada, bağlanma ve duygu düzenleme bulguları, güvensizlik ve düzenleme bozukluğunun ADHD semptom şiddeti ile güvenilir bir şekilde ilişkili olduğunu, ancak EF ve duygu düzenleme modellendiğinde bağlanmanın benzersiz öngörücü değerinin azalabileceğini düşündürmektedir; bu da bağlanmanın her vakada bağımsız bir nedensel itici güç olmaktan ziyade daha geniş düzenleyici-gelişim süreçlerinin bir göstergesi olarak işlev görebileceğini ima etmektedir[12].
Kanıtlar ayrıca anlamlı bir heterojenliğe de işaret etmektedir. Sistematik sentezde büyüklenmeci narsisizmin, çocukların psikolojik semptomları veya bağlanma güvenliği ile tutarlı doğrudan ilişkiler göstermediği bildirilmektedir; bu da çocuk psikopatolojisi ile olan herhangi bir bağlantının ana etkiden ziyade genellikle dolaylı yollar veya belirli bağlamlar/yönler aracılığıyla işleyebileceğini ima etmektedir[1]. Travmaya maruz kalmış ADHD/HKD vakaları, hem araştırma hem de klinik bağlamlarda temel dikkat semptomlarının ötesinde fenotiplemeyi gerektiren belirgin profiller (örneğin, dissosiyatif semptomlar, bağlanma güçlükleri, travmatik yas/ayrılık ihtiyaçları) gösterebilir[4, 7, 16].
Aşağıdaki tablo, beş hipotezin bu veri setinde mevcut olan kanıt türleri tarafından nasıl desteklendiğini özetlemektedir.
Gelecek araştırmalar
Bu veri setindeki boşluklar ve çağrılar tarafından doğrudan motive edilen geleceğe yönelik araştırma yönleri arasında, diyadik maternal-narsisizm çalışmalarında açıkça önerildiği gibi (“gelecekteki araştırmalar paternal narsisizmi de içermelidir”), ebeveyn narsisizmi ölçümünün annelerin ötesine genişletilmesi ve babaların dahil edilmesi yer almaktadır[8]. Travmaya bağlı dissosiyasyon ve engellenmiş anıların HKD travma örneklerinde yüksek olduğu ve daha fazla araştırılması gerektiği vurgulandığından, ADHD/HKD, travmaya maruz kalma, dissosiyasyon ve aile süreçlerini (günah keçisi ilan etme ve bağlanma dahil) ortaklaşa ölçen çalışmalar da mevcut literatür tarafından doğrudan işaret edilmektedir[4].
Birden fazla kaynak ADHD ve travma arasındaki semptom örtüşmesi nedeniyle tanısal kafa karışıklığını açıkça tanımladığından ve bazı çalışmalar travmaya maruz kalan çocukların ADHD semptomlarına benzeyen hipervijilans, duygusal disregülasyon, dissosiyasyon ve konsantrasyon sorunları gösterebileceğini vurguladığından, ADHD içinde travmaya bağlı disregülasyon fenotiplerini (örneğin, ADHD+ACE) açıkça ayıran araştırma tasarımları da mevcut kanıtlarla desteklenmektedir[6, 7]. Sistem düzeyindeki gözlemsel çalışmalar, ADHD+ACE sınıflandırmasının travmatik yas/ayrılık (OR ) ve bağlanma güçlükleri (OR ) ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu halihazırda göstermektedir; bu durum, bu alanların ADHD seyrini, bozulmayı veya müdahaleye yanıtı prospektif olarak öngörüp öngörmediğini test etmek için daha ayrıntılı boylamsal çalışmaları motive etmektedir[16].
Son olarak, ebeveyn psikopatolojisi ve ailevi olumsuzlukların çocuk ADHD şiddeti ile ilişkili olduğu ve ebeveyn psikopatolojisinin çocuk ADHD semptomları üzerindeki toplam etkisinin yapısal modellerde anlamlı olabileceği kanıtları göz önüne alındığında, ebeveyn özellik ölçümlerini (narsisistik kırılganlık dahil), ailevi olumsuzlukları ve çoklu bilgilendirici ADHD fenotiplemesini içeren araştırma tasarımları, dolaylı aile süreci yollarını ortak yatkınlık yollarından ayırmak için iyi bir konumda olacaktır[24].
Klinik çıkarımlar
Bu veri seti tarafından desteklenen klinik değerlendirme çıkarımları, öncelikle ailevi ilişkisel olumsuzluk bağlamlarında ayırıcı tanı ve vaka formülasyonu ile ilgilidir. Birden fazla kaynak, semptom örtüşmesi nedeniyle ADHD ile travmaya bağlı semptomların teşhis edilmesinin klinisyenler için zorlayıcı ve kafa karıştırıcı olabileceğini ve travmaya maruz kalan çocuklara yanlışlıkla ADHD teşhisi konulabileceğini vurgulamaktadır[6]. Travmaya maruz kalan çocuklar ADHD semptomlarına benzeyen hipervijilans, duygusal disregülasyon, dissosiyasyon ve konsantrasyon sorunları gösterebilirler ve travmaya bağlı geri çekilme veya dissosiyasyon ADHD'nin dikkatsiz görünümü olarak yanlış yorumlanabilir; bu da ADHD semptomları yüksek olumsuzluk bağlamlarında ortaya çıktığında açık travma taraması ve travmaya duyarlı yorumlama ihtiyacını ima eder[7].
Kamu ruh sağlığı sistemi verilerinden elde edilen kanıtlar, ADHD+ACE profillerinin bağlanma güçlükleri ve travmatik yas/ayrılık ile ilişkili olduğunu ve bulguların ADHD'yi kavramsallaştırırken “yalnızca dikkate güvenmek” yerine travmaya duyarlı, gelişimsel olarak bilgilendirilmiş, boyutsal değerlendirmenin önemini vurguladığını göstermektedir; bu da değerlendirmenin gerekçelendirildiğinde ilişkisel ve travma alanlarına genişletilmesini desteklemektedir[7, 16]. Paralel olarak, patolojik kontrol ve eleştiri-reddetme şeklindeki ebeveynlik iklimlerinin ADHD tanılı örneklemlerde dışsallaştırma semptomları, dikkat güçlükleri ve duygu düzenleme güçlükleri ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar, değerlendirme ve müdahale planlamasının yalnızca temel semptom sayılarına değil, aile etkileşim modellerine ve çocuk duygu düzenleme kapasitelerine dikkat edilmesinden fayda sağlayabileceğini düşündürmektedir[9, 14].
Son olarak, çocuğu “zor” olarak algılama gibi ebeveyn bilişleri/atıfları, maternal kırılgan narsisizm ile çocuk uyumsuzluğu arasındaki bağlantılara aracılık edebildiğinden, klinisyenler ebeveyn anlatılarının ve atıflarının çocuk işlevselliği için önem taşıyan ve semptom raporlarının yorumlanmasını etkileyen raporlamayı, ebeveynlik davranışını ve ilişkisel bağlamı nasıl şekillendirebileceği konusunda uyanık olmalıdır[1, 8].
