Resumo executivo
Com base nas evidências aqui reunidas, existe um claro suporte empírico e ao nível de revisões de que os traços narcísicos parentais (especialmente o narcisismo vulnerável) estão associados a piores resultados relacionais e psicológicos na descendência, frequentemente através de mecanismos que parecem altamente relevantes para o desenvolvimento da atenção e da autorregulação (por exemplo, insegurança na vinculação, práticas parentais desadaptativas, estigmatização/bode expiatório e perceções parentais da criança como sendo “difícil”)[1]. Separadamente, existem evidências substanciais de que os maus-tratos na infância/experiências adversas na infância (ACEs) e a desregulação relacionada com o trauma estão associados a sintomas de PHDA e a diagnósticos de PHDA/perturbação hipercinética (PHK), e que os sintomas relacionados com o trauma podem assemelhar-se a sintomas de PHDA ou ser interpretados erradamente como tal (ou seja, uma fenocópia de trauma-PHDA ou uma via de confusão diagnóstica)[2–7].
No entanto, dentro dos estudos incluídos neste conjunto de dados, a base de evidências não testa diretamente a correlação simples “narcisismo parental (medido como traços/NPn) → diagnóstico de PHDA/gravidade dos sintomas na criança” como associação primária; em vez disso, liga o narcisismo parental a uma desadaptação infantil e a resultados relacionais mais amplos[1, 8], e liga os resultados de PHDA a comportamentos parentais, psicopatologia parental (incluindo sintomas de PHDA materna e sintomas de perturbação de personalidade limítrofe materna), regulação da vinculação/emoções e exposições a maus-tratos/trauma[2, 3, 9–12]. A posição científica mais apoiada pelas evidências é, portanto, que qualquer associação entre parentalidade narcísica e PHDA deve ser abordada atualmente, da melhor forma, como uma hipótese indireta e de múltiplos caminhos, e não como uma correlação direta estabelecida[1, 3, 6].
Definições
O narcisismo parental na investigação aqui resumida é tratado como um conjunto de traços narcísicos que demonstram uma heterogeneidade significativa por subtipo, tendo as associações adversas mais consistentes para os resultados na descendência sido reportadas para o narcisismo vulnerável em detrimento do narcisismo grandioso[1]. Em todos os estudos, o narcisismo parental é descrito como estando associado a piores resultados relacionais e psicológicos nas crianças, com efeitos que variam consoante o subtipo de narcisismo e a faceta do traço[1]. Do ponto de vista mecanicista, o narcisismo vulnerável foi resumido como estando mais fortemente associado à desadaptação infantil através de processos que incluem a insegurança na vinculação, a estigmatização (bode expiatório) e práticas parentais desadaptativas[1], e o trabalho diádico indica que o narcisismo vulnerável materno pode estar ligado à desadaptação infantil através da perceção da mãe da criança como sendo “difícil”[1, 8].
A PHDA está representada nesta base de evidências principalmente como uma síndroma organizada em torno de domínios de desatenção e hiperatividade/impulsividade, incluindo asobreposição de sintomas com agitação, desatenção e desregulação relacionadas com o trauma[4, 5]. Alguns estudos operacionalizam a PHDA sob a categoria da CID-10 de perturbação hipercinética (PHK) e demonstram que os diagnósticos de PHK estão associados a exposições traumáticas, tais como abuso físico e violência doméstica[4]. O enquadramento teórico mais amplo no conjunto de dados enfatiza a autorregulação como central para a PHDA, descrevendo “problemas de autorregulação (por exemplo, controlo dos impulsos, inibição, acalmia)” como elementos centrais da síndroma de PHDA e conceptualizando por vezes a PHDA como uma perturbação da autorregulação[13].
Os comportamentos parentais narcísicos nem sempre são medidos diretamente como narcisismo na literatura sobre a PHDA; em vez disso, os estudos avaliam frequentemente constructos adjacentes (por exemplo, controlo patológico, crítica-rejeição, estabelecimento rígido de regras, rejeição-restrição, parentalidade permissiva-negligente) que se sobrepõem a processos familiares narcísicos descritos clinicamente (controlo, invalidação, severidade, estigmatização)[9, 14]. Em paralelo, a literatura orientada para o trauma enfatiza que as crianças traumatizadas podem apresentar-se como “agitadas e desatentas”, produzindo comportamentos semelhantes aos da PHDA e complicando a avaliação clínica[5, 6].
Mapa de evidências
As evidências que apoiam (ou limitam) as hipóteses sobre a parentalidade narcísica e a PHDA infantil neste conjunto de dados agrupam-se em cinco áreas de literatura adjacentes.
- A investigação sobre o narcisismo parental indica resultados infantis adversos e propõe mediadores tais como a insegurança na vinculação, a estigmatização, a parentalidade desadaptativa e as cognições/atribuições parentais (incluindo a perceção da criança como difícil)[1, 8].
- A investigação parental focada na PHDA conclui que as crianças com PHDA percecionam um maior controlo patológico materno e que o controlo patológico percecionado pode prever sintomas externalizantes numa amostra com PHDA[9].
- Um vasto conjunto de trabalhos liga os maus-tratos/ACEs e a exposição ao trauma a sintomas e diagnósticos de PHDA (incluindo estudos populacionais e delineamentos com informação genética)[2, 3].
- A literatura sobre vinculação e regulação emocional liga a vinculação insegura/desorganizada e as dificuldades de regulação emocional aos sintomas de PHDA e resultados relacionados, embora algumas análises longitudinais sugiram que a vinculação pode não prever unicamente a PHDA futura assim que a função executiva (FE) e a regulação emocional são tidas em conta[12, 15].
- O trabalho genético indica que os traços adjacentes ao Grupo B (por exemplo, traços de perturbação de personalidade limítrofe) partilham uma correlação genética substancial com os sintomas de PHDA, apoiando uma hipótese de vulnerabilidade partilhada relevante para os traços do Grupo B parental e o risco de PHDA na descendência[10].
Estado das evidências diretas
Dentro das evidências aqui reunidas, os estudos que medem diretamente o narcisismo parental centram-se em resultados como a desadaptação infantil, processos relacionados com a vinculação e resultados relacionais/psicológicos, em vez de se focarem em diagnósticos de PHDA infantil ou em escalas de sintomas de PHDA como desfecho primário[1, 8]. Por exemplo, foi demonstrado que o narcisismo vulnerável materno se correlaciona com a desadaptação infantil e prevê a desadaptação em modelos de regressão, com mediação através da perceção materna da criança como difícil (e com a parentalidade rejeitante a não adicionar poder explicativo uma vez incluída a perceção)[8]. A síntese sistemática mais ampla enfatiza de forma semelhante mecanismos como a insegurança na vinculação, a estigmatização e práticas parentais desadaptativas, e observa que o narcisismo grandioso não demonstra associações diretas consistentes com os sintomas psicológicos ou com a segurança na vinculação das crianças (surgindo frequentemente de forma indireta através de processos ao nível da família)[1].
Por outro lado, os estudos com resultados de PHDA raramente operacionalizam o narcisismo parental; em vez disso, medem estilos parentais (por exemplo, controlo patológico, crítica-rejeição), psicopatologia parental (por exemplo, sintomas de PHDA materna, sintomas de perturbação de personalidade limítrofe materna), maus-tratos/ACEs e regulação da vinculação/emoções[2, 4, 9, 11, 12, 16]. Isto significa que a evidência de "correlação" mais forte atualmente disponível é uma triangulação entre achados adjacentes — o narcisismo parental está ligado a riscos relacionais e à desadaptação[1], e a adversidade relacional, os maus-tratos/ACEs e a desregulação relacionada com o trauma estão ligadas a sintomas/diagnósticos de PHDA e à confusão diagnóstica com apresentações semelhantes às da PHDA[2–7].
Hipóteses mecanicistas
H1
Uma hipótese ambiental direta consistente com este conjunto de dados é que os padrões parentais que se sobrepõem aos cuidados de prestação narcísica — particularmente o controlo patológico e a crítica-rejeição/rigidez — estão associados a maiores problemas de atenção e desregulação externalizante em crianças com PHDA ou crianças já diagnosticadas com PHDA[9, 14]. Num estudo comparativo, as crianças com PHDA percecionaram um maior controlo patológico materno do que os grupos de comparação sem PHDA, sugerindo que um fenótipo de PHDA está associado a um clima vivenciado de controlo materno (pelo menos a partir da perspetiva da criança)[9]. Dentro da amostra com PHDA desse estudo, o controlo patológico percecionado predisse sintomas externalizantes com (e a autonomia extrema a mostrar significância marginal), indicando uma associação mensurável entre o controlo percecionado e os resultados comportamentais[9]. Num estudo separado sobre estilos parentais na PHDA, uma maior crítica-rejeição esteve significativa e positivamente associada a dificuldades de atenção, ansiedade e dificuldades de regulação emocional das crianças, e o estabelecimento rígido de regras esteve significativamente relacionado com dificuldades de regulação emocional, o que implica uma via desde ambientes parentais severos/rígidos até problemas atencionais e regulatórios em crianças identificadas com PHDA[14].
Uma previsão testável implícita nestes achados é que os traços narcísicos parentais — particularmente aqueles ligados a práticas parentais desadaptativas na síntese sistemática — devem covariar com dimensões parentais tais como a crítica-rejeição e o controlo patológico quando medidos nas mesmas famílias[1, 14]. Uma segunda previsão implícita no enquadramento de "efeitos indiretos" na revisão do narcisismo parental é que as associações com os resultados infantis podem surgir de forma mais forte através de processos parentais/familiares medidos do que como simples efeitos diretos do narcisismo grandioso nos sintomas infantis[1].
Permanecem incertezas porque os estudos sobre PHDA e parentalidade acima referidos não medem traços narcísicos, e os estudos sobre narcisismo e crianças não medem resultados de PHDA, tornando a ligação entre as literaturas inferencial em vez de diretamente testada[1, 14].
H2
Uma hipótese de fenocópia de trauma e de confusão diagnóstica está fortemente representada neste conjunto de dados: as exposições traumáticas e os maus-tratos estão associados a diagnósticos de PHDA/PHK e a medidas de sintomas de PHDA, e os sintomas relacionados com o trauma podem ser confundidos com sintomas de PHDA em contextos clínicos[4–6]. numa amostra britânica representativa, os diagnósticos de PHK mostraram associações significativas com o abuso físico (OR ) e a violência doméstica (OR ), e entre os casos de PHK diagnosticados por clínicos, 30% estavam expostos a traumas, com 45% desses pais a relatar uma ligação etiológica entre a exposição ao trauma e os sintomas atuais[4]. O mesmo estudo nota explicitamente a possibilidade de os sintomas dissociativos decorrentes de exposições traumáticas poderem ser confundidos com sintomas de desatenção da PHDA e destaca a necessidade de mais investigações sobre tais questões[4].
Trabalhos populacionais e com informação genética apoiam ainda mais a associação entre maus-tratos e PHDA. numa coorte dinamarquesa, os maus-tratos na infância foram associados a um risco aumentado de sintomas de PHDA no início da idade adulta, com uma classe de abuso global a apresentar um OR para PHDA provável e abuso emocional com um OR [2]. Num grande estudo de gémeos sueco, os maus-tratos na infância foram associados a pontuações aumentadas de sintomas de PHDA em adultos (coeficiente de regressão 0,40 DP), e as análises intra-par de gémeos permaneceram estatisticamente significativas mesmo para os gémeos monozigóticos (estimativa MZ de 0,18), o que os autores interpretam como consistente com efeitos parcialmente causais não explicados inteiramente por confusão familiar[3]. É importante para o enquadramento do diagnóstico diferencial que esse estudo de gémeos também alerte para o facto de os agrupamentos de PHDA baseados em sintomas poderem incluir fenocópias em que a desatenção/hiperatividade está relacionada com outras condições, tais como a perturbação de stresse pós-traumático (PSPT)[3].
A sobreposição entre trauma e PHDA é também enfatizada na síntese narrativa e clínica: a sintomatologia cognitiva, comportamental e emocional sobreposta entre a PSPT na infância e a PHDA tem sido “frequentemente destacada”, e as crianças traumatizadas podem apresentar-se como agitadas e desatentas com comportamentos semelhantes aos da PHDA[5]. Trabalhos recentes centrados em ACEs afirmam de forma semelhante que, devido à sobreposição de sintomas de PHDA e de trauma na infância, as crianças expostas a traumas podem ser diagnosticadas erradamente com PHDA, tornando a avaliação desafiante para os clínicos[6].
Uma previsão testável implícita nestas conclusões é que, em famílias onde a parentalidade é caracterizada por bode expiatório ou abuso emocional (processos destacados na síntese do narcisismo parental), uma fração mais elevada de apresentações de “PHDA” deve apresentar domínios de desregulação relacionados com o trauma (por exemplo, dificuldades de vinculação, luto/separação traumática, dissociação) que diferenciam os perfis PHDA+ACE dos perfis apenas de PHDA[1, 4, 16]. As contra-perguntas permanecem porque vários estudos enfatizam a ambiguidade da direcionalidade: a PHDA pode aumentar o risco de exposição a maus-tratos, ou as sequelas de maus-tratos podem imitar a PHDA, e alguns desenhos não conseguem resolver a direção causal[17, 18].
H3
Uma hipótese de herdabilidade partilhada é apoiada indiretamente por evidências de que os sintomas de PHDA partilham variância genética com traços adjacentes ao Cluster B, e por evidências de que os traços de PHDA parental e os sintomas de perturbação de personalidade borderline parental se relacionam com os sintomas de PHDA da criança através de vias de parentalidade/regulação emocional[10, 11]. Numa grande análise genética de famílias de gémeos, os traços de personalidade borderline mostraram uma alta correlação fenotípica com os sintomas de PHDA em adultos (r ), com correlações genéticas e ambientais de 0,72 e 0,51, respetivamente, e com aproximadamente 49% da correlação fenotípica explicada por efeitos genéticos aditivos[10]. Isto apoia a plausibilidade de responsabilidades genéticas partilhadas (por exemplo, impulsividade e instabilidade afetiva) que ligam os traços do Cluster B e os sintomas de PHDA a nível populacional[10].
Evidências complementares provêm de estudos sobre psicopatologia parental e resultados em crianças. Uma coorte pré-escolar longitudinal concluiu que apenas certas dimensões de sintomas parentais (incluindo PHDA materna e PHDA paterna) emergiram como preditores únicos do funcionamento infantil após controlar múltiplas dimensões de sintomas, apoiando a ideia de que a responsabilidade neurodesenvolvimental parental pode contribuir para os resultados comportamentais da criança[19]. Num estudo de mediação entre crianças diagnosticadas com PHDA, os sintomas de PHDA materna relacionaram-se com os sintomas de PHDA das crianças através das reações de socialização emocional punitivas e de preocupação-angústia das mães (com efeitos indiretos significativos), e os sintomas de perturbação de personalidade borderline materna relacionaram-se com os sintomas de PHDA das crianças através da socialização emocional pouco apoiada e por meio de dificuldades de regulação emocional materna[11].
Uma previsão testável implícita na combinação destas conclusões com a síntese do narcisismo parental é que a transmissão intergeracional pode refletir tanto a responsabilidade herdada quanto os efeitos mediados ambientalmente através de cognições/atribuições parentais e processos familiares (incluindo o bode expiatório), em vez de apenas efeitos diretos do comportamento parental[1, 10]. Um ponto-chave por resolver neste conjunto de dados é que a evidência genética é mais forte para traços borderline do que para o narcisismo em si, e os estudos focados no narcisismo não estão ligados a resultados de PHDA, deixando a afirmação de herdabilidade partilhada específica do narcisismo apenas parcialmente apoiada pela genética adjacente do Cluster B[1, 10].
H4
Uma via de vinculação e regulação emocional é fortemente apoiada como um mecanismo geral associado aos sintomas de PHDA e à incapacidade relacionada com a PHDA, e alinha-se com a investigação sobre o narcisismo parental que enfatiza a insegurança na vinculação como um mediador das dificuldades da descendência[1, 13]. Uma síntese sistemática do narcisismo parental indica que o narcisismo vulnerável está mais fortemente associado à desadaptação infantil através de mecanismos como a insegurança na vinculação e práticas parentais desadaptativas[1]. Na literatura mais ampla sobre vinculação, propõe-se que interações precoces subótimas podem levar a uma vinculação insegura ou desorganizada, e que a vinculação insegura está ligada a problemas com a regulação emocional e comportamental, processos descritos como centrais para a PHDA[13].
Empiricamente, vários estudos demonstram associações entre PHDA, vinculação e regulação emocional. Um estudo de vinculação por compleição de histórias concluiu que as crianças com PHDA apresentavam representações de vinculação menos seguras e representações de vinculação mais ambivalentes e desorganizadas do que as crianças com desenvolvimento típico[15]. Um estudo longitudinal concluiu que a insegurança na vinculação correlacionava-se com os sintomas de PHDA no seguimento, mas não contribuía de forma única para além da função executiva e da regulação emocional, enquanto a função executiva e a regulação emocional explicavam 31% da variância nos sintomas de PHDA, sugerindo que a vinculação pode operar através de (ou ser indexada por) capacidades reguladoras[12]. Em amostras de adolescentes com PHDA, tem sido relatado que as dificuldades de regulação emocional e as pontuações de vinculação se correlacionam com a gravidade da PHDA, e os adolescentes com PHDA apresentam pior regulação emocional e pontuações de vinculação evitativa mais elevadas do que os controlos[20]. O estilo de vinculação materna e as dificuldades de regulação emocional materna também se correlacionam com as pontuações de sintomas de PHDA das crianças e os resultados de regulação emocional relacionados no trabalho de caso-controlo, alinhando o acoplamento regulador entre pais e filhos com a gravidade da PHDA[21].
Uma previsão testável implícita neste conjunto de conclusões e na síntese do narcisismo parental é que a parentalidade narcísica — particularmente o narcisismo vulnerável — deve apresentar associações mais fortes com os resultados relacionados com a PHDA infantil quando medida através de construtos intermediários (insegurança na vinculação da criança, dificuldades de regulação emocional da criança, socialização emocional parental e atribuições parentais) do que quando modelada como uma associação direta traço parental → sintoma infantil[1, 12]. Uma grande questão em aberto é a extensão em que as diferenças de vinculação são contribuintes causais versus correlatos ou consequências de comportamentos infantis relacionados com a PHDA que alteram a sensibilidade do prestador de cuidados, o que é reconhecido conceptualmente em revisões focadas na vinculação que enfatizam processos de transação bidirecional[13].
H5
Uma hipótese de gene×ambiente e de “amplificação pelo bode expiatório” está explicitamente presente na síntese do narcisismo parental, que relata que o narcisismo vulnerável está associado à desadaptação infantil através do bode expiatório e de práticas parentais desadaptativas, e que as cognições parentais (por exemplo, percecionar a criança como “difícil”) podem explicar as ligações do narcisismo vulnerável à desadaptação infantil[1, 8]. A evidência diádica demonstra que a associação do narcisismo vulnerável materno com a desadaptação infantil deixa de ser significativa quando se inclui a perceção materna de uma criança difícil, sugerindo que a avaliação parental pode ser um processo fundamental através do qual os resultados infantis são moldados (ou pelo menos relatados)[8].
Esta hipótese é também tematicamente consistente com o trabalho narrativo focado na PHDA que descreve relações intrafamiliares anormais, incluindo “hostilidade ou culpabilização da criança” [bode expiatório], como parte dos contextos de adversidade psicossocial discutidos em relação às apresentações de perturbação hipercinética/PHDA[5]. Encaixa-se também na evidência de que, entre crianças com PHDA, o risco de maus-tratos está associado a características parentais (por exemplo, hiperatividade/impulsividade materna, défice de atenção paterno, histórico materno de abuso emocional/negligência), sugerindo que as vulnerabilidades dos pais podem contribuir para ambientes severos que podem amplificar a incapacidade em crianças identificadas com PHDA[22].
Uma previsão testável implícita nestas fontes é que, em famílias onde a vulnerabilidade narcísica parental está elevada, os traços de PHDA da criança (ou simplesmente a dificuldade do temperamento da criança) podem suscitar mais atribuições de “criança difícil” e processos semelhantes ao bode expiatório, que correspondem posteriormente a piores trajetórias de funcionamento infantil em comparação com famílias com sintomas infantis semelhantes, mas com menor vulnerabilidade narcísica parental[1, 8]. O principal problema por resolver é a direção causal, uma vez que tanto o trabalho sobre narcisismo-desadaptação quanto os estudos sobre parentalidade/PHDA são frequentemente transversais, e várias fontes alertam contra a inferência causal a partir de padrões correlacionais[19, 23].
Síntese
Globalmente, o suporte convergente mais forte em todo este conjunto de dados favorece modelos em que a relação potencial entre a parentalidade narcísica e a PHDA infantil é indireta e multiplamente mediada, em vez de uma única correlação direta. A literatura sobre o narcisismo parental aponta para o risco na descendência através da insegurança na vinculação, do bode expiatório e de práticas parentais desadaptativas, mostrando o narcisismo vulnerável as associações adversas mais consistentes e emergindo as perceções/atribuições parentais (por exemplo, “criança difícil”) como uma via explicativa fundamental em evidências diádicas[1, 8]. A literatura sobre PHDA e adversidade, por sua vez, demonstra ligações robustas entre maus-tratos/exposição traumática e o diagnóstico de PHDA/PHK ou perfis de sintomas de PHDA, incluindo evidências consistentes com a causalidade parcial em desenhos de gémeos e avisos repetidos sobre sobreposição diagnóstica e fenocópias com perturbação de stresse pós-traumático (PSPT)/dissociação e desregulação relacionada com o trauma[2–5].
Uma interpretação integrativa útil apoiada por estas fontes é que a “parentalidade narcísica” poderia aumentar as taxas aparentes de PHDA através de pelo menos duas vias: (1) através da criação de taxas mais elevadas de processos familiares semelhantes a maus-tratos ou invalidantes que contribuem para os sintomas de PHDA ou produzem sintomas relacionados com o trauma que se assemelham à PHDA e complicam o diagnóstico[1–3, 6], e/ou (2) através da ocorrência simultânea com responsabilidades herdadas para a impulsividade/desregulação emocional que se sobrepõem geneticamente à variância dos sintomas de PHDA (tal como demonstrado para os traços borderline) e que também moldam as respostas parentais, como a socialização emocional punitiva[10, 11]. Enquanto isso, as conclusões sobre a vinculação e a regulação emocional sugerem que a insegurança e a incapacidade reguladora estão fidedignamente associadas à gravidade dos sintomas de PHDA, mas que o valor preditivo único da vinculação pode diminuir assim que a função executiva e a regulação emocional são modeladas, o que implica que a vinculação pode funcionar como um indicador de processos mais amplos de desenvolvimento regulador e não como um fator causal independente em todos os casos[12].
A evidência aponta também para uma heterogeneidade significativa. O narcisismo grandioso é relatado na síntese sistemática como não mostrando associações diretas consistentes com os sintomas psicológicos ou a segurança na vinculação das crianças, o que implica que qualquer ligação à psicopatologia infantil pode operar frequentemente através de vias indiretas ou contextos/facetas específicos e não como um efeito principal[1]. Os casos de PHDA/PHK expostos a traumas podem apresentar perfis distintos (por exemplo, sintomas dissociativos, dificuldades de vinculação, necessidades de luto/separação traumática) que defendem a fenotipagem para além dos sintomas centrais de atenção, tanto em contextos de investigação quanto clínicos[4, 7, 16].
A tabela abaixo resume a forma como as cinco hipóteses são apoiadas pelos tipos de evidência disponíveis neste conjunto de dados.
Investigação futura
As direções de investigação futura que são diretamente motivadas por lacunas e apelos dentro deste conjunto de dados incluem a expansão da medição do narcisismo parental para além das mães e a incorporação dos pais, conforme recomendado explicitamente no trabalho sobre o narcisismo materno diádico (“a investigação futura também deve incluir o narcisismo paterno”)[8]. Uma vez que a dissociação relacionada com o trauma e as memórias bloqueadas foram destacadas como elevadas em amostras de trauma com PHK e sinalizadas como necessitando de investigação adicional, os estudos que medem conjuntamente a PHDA/PHK, a exposição ao trauma, a dissociação e os processos familiares (incluindo o bode expiatório e a vinculação) são também diretamente indicados pela literatura atual[4].
Dado que múltiplas fontes descrevem explicitamente a confusão diagnóstica devido à sobreposição de sintomas entre a PHDA e o trauma, e dado que alguns trabalhos enfatizam que as crianças expostas a trauma podem apresentar hipervigilância, desregulação emocional, dissociação e problemas de concentração que se assemelham aos sintomas de PHDA, os desenhos de investigação que diferenciam explicitamente os fenótipos de desregulação relacionados com o trauma no âmbito da PHDA (por exemplo, PHDA+ACE) também são apoiados pela evidência atual[6, 7]. Os estudos observacionais a nível de sistema já demonstram que a classificação PHDA+ACE está fortemente associada ao luto/separação traumática (OR ) e a dificuldades de apego (OR ), o que motiva trabalhos longitudinais mais refinados para testar se estes domínios predizem prospetivamente a evolução da PHDA, a incapacidade ou a resposta à intervenção[16].
Finalmente, tendo em conta a evidência de que a psicopatologia parental e a adversidade familiar se relacionam com a gravidade da PHDA na criança, e de que o efeito total da psicopatologia parental sobre os sintomas de PHDA da criança pode ser significativo em modelos estruturais, os desenhos de investigação que incorporam medidas de traços parentais (incluindo a vulnerabilidade narcísica), a adversidade familiar e a fenotipagem de PHDA com múltiplos informantes estariam bem posicionados para separar as vias de processos familiares indiretos das vias de responsabilidade partilhada[24].
Implicações clínicas
As implicações para a avaliação clínica apoiadas por este conjunto de dados dizem respeito principalmente ao diagnóstico diferencial e à formulação de casos em contextos de adversidade relacional familiar. Múltiplas fontes enfatizam que o diagnóstico de PHDA versus sintomas relacionados com o trauma pode ser desafiante e confuso para os clínicos devido à sobreposição de sintomas, e que as crianças expostas a trauma podem ser diagnosticadas incorretamente com PHDA[6]. As crianças expostas a trauma podem apresentar hipervigilância, desregulação emocional, dissociação e problemas de concentração que se assemelham aos sintomas de PHDA, e a abstinência ou dissociação relacionada com o trauma pode ser interpretada erroneamente como uma apresentação desatenta de PHDA, o que implica a necessidade de um rastreio explícito de trauma e de uma interpretação informada pelo trauma quando os sintomas de PHDA se manifestam em contextos de alta adversidade[7].
A evidência proveniente de dados de sistemas de saúde mental pública indica que os perfis PHDA+ACE estão associados a dificuldades de apego e a luto/separação traumática, e que os achados sublinham a importância de uma avaliação dimensional, informada pelo desenvolvimento e sensível ao trauma, em vez de "confiar apenas na atenção" ao conceptualizar a PHDA, o que apoia o alargamento da avaliação aos domínios relacional e de trauma quando justificado[7, 16]. Em paralelo, os estudos que demonstram que os climas parentais de controlo patológico e de crítica–rejeição se relacionam com sintomas externalizantes, dificuldades de atenção e dificuldades de regulação emocional em amostras identificadas com PHDA sugerem que o planeamento da avaliação e da intervenção pode beneficiar da atenção aos padrões de interação familiar e às capacidades de regulação emocional da criança, e não apenas à contagem de sintomas centrais[9, 14].
Finalmente, dado que as cognições/atribuições parentais, tais como perceber a criança como "difícil", podem mediar as ligações entre o narcisismo vulnerável materno e a desadaptação da criança, os clínicos devem estar atentos a como as narrativas e atribuições parentais podem moldar o relato, o comportamento parental e o contexto relacional de formas que importam para o funcionamento da criança e para a interpretação dos relatos de sintomas[1, 8].
