Kliininen nutrigenomiikka: Yhden hiilen metabolia, MTHFR/COMT-polymorfismit ja metaboloitumattoman foolihapon toksisuus

Tausta: Synteettinen folic acid (pteroylglutamic acid) on yksi laajimmin määrätyistä micronutrients-yhdisteistä kliinisessä käytössä. Sitä määrätään perikonseptionaalisesti neural tube defect -ehkäisyyn ja käytetään vapaasti täydentävänä ravintolisänä useissa eri potilasryhmissä. Lisääntyvä näyttö kuitenkin osoittaa, että synteettisen folic acid -valmisteen krooninen käyttö, erityisesti henkilöillä, joilla on funktionaalisia variantteja one-carbon metabolism -geeneissä, johtaa metaboloitumattoman folic acid (UMFA) systeemiseen kumuloitumiseen. Tämä on ilmiö, jolla on erillisiä immunologisia, vaskulaarisia ja epigeneettisiä seurauksia, joita ei tunnisteta riittävästi rutiininomaisissa kliinisissä tilanteissa.

Tavoitteet: Tämä kliininen katsaus syntetisoi nykyisen näytön koskien:

1. one-carbon metabolism -biokemiaa ja sen nopeutta rajoittavia entsymaattisia vaiheita;
2. MTHFR C677T-, MTHFR A1298C- ja COMT Val158Met -polymorfismien kliinistä farmakogenomiikkaa;
3. UMFA-kumuloitumisen mekanismeja, esiintyvyyttä ja biologisia sekvelaatteja; sekä
4. näyttöön perustuvia suosituksia synteettisen folic acid -valmisteen korvaamiseksi sen aktiivisella metaboliitilla, 5-methyltetrahydrofolate (5-MTHF), geneettisesti alttiissa väestöryhmissä.

Johtopäätökset: UMFA ei ole hyvänlaatuinen analyyttinen kuriositeetti – sillä on mitattavia immunosuppressiivisia vaikutuksia natural killer (NK) -solujen cytotoxicityyn, se korreloi käänteisesti pro-inflammatoristen cytokine-säätelyn kanssa, eikä se kykene edistämään homocysteine-remetylaatiota MTHFR TT -homotsygooteilla. Synteettisen folic acid -valmisteen rutiininomainen ja erottelematon määrääminen vaatii uudelleentarkastelua nutrigenomisen näytön valossa. Kliinisesti 5-MTHF ohittaa MTHFR-polymorfismien aiheuttaman entsymaattisen pullonkaulan eikä muodosta UMFA-kertymää, mikä tekee siitä farmakologisesti ylivertaisen vaihtoehdon arviolta 30–40 %:lle eurooppalaisista, joilla on vähintään yksi T-alleeli.

Avainsanat: folic acid, UMFA, MTHFR, COMT, one-carbon metabolism, nutrigenomics, 5-methyltetrahydrofolate, homocysteine, NK cells, epigenetics

1. Johdanto

Vitamin B9 on keskeisessä asemassa solumetaboliassa: se toimii pakollisena kantajana one-carbon-yksiköille, joita tarvitaan de novo -puriini- ja tymidylaattisynteesiin sekä homocysteine-remetylaatioon methionine-muotoon – reaktiossa, joka regeneroi S-adenosylmethionine (SAM) -yhdisteen, joka on universaali metyyliluovuttaja DNA:n, histonien ja neurotransmitterien metylaatioreaktioissa. Termi "folaatti" kattaa perheen kemiallisesti toisilleen läheisiä yhdisteitä; synteettinen folic acid (FA) — pteroylmonoglutamic acid täysin hapettuneessa muodossaan — ei ole fysiologinen molekyyli. Siltä puuttuu suora koentsyymiaktiivisuus, ja sen on käytävä läpi peräkkäinen entsymaattinen pelkistys dihydrofolate reductase (DHFR)- ja methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) -entsyymien toimesta ennen siirtymistä aktiivisiin metaboliareitteihin. [^1]

Synteettisen FA:n kliinistä käyttöä on ohjannut vuosikymmenten julkisen terveydenhuollon näyttö, joka osoittaa sen tehokkuuden neural tube defects (NTDs) -tapausten vähentämisessä, kun sitä annetaan perikonseptionaalisesti. Tämä näyttöpohja on kiistaton ja se on yksi ennaltaehkäisevän lääketieteen selkeimmistä onnistumisista. Tämän näytön siirtyminen liberaaliksi, pitkäaikaiseksi lisäravinteiden käytöksi monimuotoisissa ja ei-raskaana olevissa potilasryhmissä — sekä pakollisiin elintarvikkeiden täydentämisohjelmiin yli 80 maassa — on kuitenkin luonut ennennäkemättömän ihmisten altistumisen synteettisen vitameerin annoksille, jotka saturoivat ja joskus ylittävät sen metaboliaan tarvittavan entsymaattisen kapasiteetin. [^2]

Nutrigenomiikan nousu kliiniseksi tieteenalaksi on kiinnittänyt huomiota tähän asti aliarvioituun seuraukseen tässä massatäydennysparadigmassa: merkittävällä osalla väestöstä, jolla on toiminnallisia polymorfismeja one-carbon metabolism -geeneissä, synteettinen FA kumuloituu verenkiertoon metaboloitumattomassa muodossaan. Tässä katsauksessa tarkastellaan UMFA-syndrooman biokemiallista perustaa, populaatiogenetiikkaa, kliinisiä seurauksia ja terapeuttisia vaikutuksia, kiinnittäen erityistä huomiota MTHFR- ja COMT-polymorfismeihin.

2. One-Carbon Metabolism -biokemia

2.1 Folaattisykli

Ravinnon folaatit — pääasiassa 5-methyltetrahydrofolate (5-MTHF) luonnollisissa elintarvikkeissa — kuljetetaan suoliston epiteelin läpi proton-coupled folate transporter (PCFT)- ja reduced folate carrier (RFC1) -proteiinien välityksellä. Imeydyttyään 5-MTHF siirtyy porttiverenkiertoon aktiivisessa, pelkistyneessä muodossaan ja on valmiina solujen ottoon ja metaboliseen hyödyntämiseen ilman pakollista entsymaattista muuntamista.

Synteettinen folic acid kulkee perustavanlaatuisesti eri reittiä. Suolistosta imeytymisen jälkeen FA on ensin pelkistettävä DHFR-entsyymin avulla dihydrofolate (DHF) -muotoon ja sen jälkeen tetrahydrofolate (THF) -muodoksi, joka on one-carbon-yksiköiden metabolian emoyhdiste. THF vastaanottaa one-carbon-ryhmiä muodostaakseen 5,10-methylene-THF (CH₂-THF) -yhdisteen, joka sijaitsee kriittisessä risteyskohdassa: se voidaan ohjata joko tymidylaattisynteesiin (muunnetaan dTMP:ksi tymidylaattisyntaasin toimesta) tai peruuttamattomasti homocysteine-remetylaatioon MTHFR-entsyymin välityksellä, joka katalysoi CH₂-THF:n pelkistymistä 5-MTHF-muotoon. Viimeksi mainittu toimii metyyliluovuttajana methionine synthase (MTR) -entsyymille, joka muuntaa homocysteine-yhdisteen methionine-muotoon vitamin B12 -riippuvaisessa reaktiossa. [^3]

2.2 Methionine-sykli ja metylaatio

Homocysteine-remetylaatiosta syntyvä methionine aktivoidaan ATP:n avulla muodostamaan SAM, joka toimii universaalina metyyliluovuttajana yli 200 entsymaattisessa metylaatioreaktiossa, mukaan lukien: CpG-DNA-metylaatio (epigeneettinen hiljentäminen ja geeniekspression säätely), histonimetylaatio (kromatiinin uudelleenmuokkaus), neurotransmitterien metylaatio (catecholamine-yhdisteiden inaktivaatio COMT:n toimesta) ja RNA-metylaatio. Metyylisiirron jälkeen SAM muuntuu S-adenosylhomocysteine (SAH) -muotoon, joka hydrolysoidaan takaisin homocysteine-yhdisteeksi, mikä täydentää syklin. SAM:SAH-suhde toimii solunsisäisen metylaatiokapasiteetin ensisijaisena indeksinä.

2.3 DHFR-pullonkaula

Ihmisen maksan DHFR-entsyymillä on huomattavasti alhaisempi aktiivisuus verrattuna bakteerien ja hiirten vastaaviin — ominaisuus, joka rajoittaa voimakkaasti kykyä pelkistää synteettisen FA:n suprafysiologisia annoksia. Suun kautta otettavilla annoksilla, jotka ylittävät 200–400 µg, DHFR-riippuvainen pelkistysreitti saturoituu, ja metaboloitumatonta FA:ta ilmestyy portti- ja systeemiseen verenkiertoon. [^4] Ratkaisevaa on, että DHFR-aktiivisuus vaihtelee suuresti yksilöiden välillä, jopa yli nelinkertaisesti ihmisen maksanäytteissä, ja se on geneettisen säätelyn ja induktion alainen. Tämä entsymaattinen heterogeenisyys on UMFA-kumuloitumisen välitön biokemiallinen perusta.

3. MTHFR-polymorfismit: Esiintyvyys, mekanismi ja kliininen vaikutus

3.1 MTHFR C677T (rs1801133)

C677T-yhden nukleotidin polymorfismi MTHFR-geenin eksonissa 4 korvaa cytosine-emäksen thymine-emäksellä nukleotidipositiossa 677, mikä johtaa alaniini-valiini-aminohappomuutokseen kodonissa 222 koodatussa proteiinissa. Tämä substituutio tekee entsyymistä termolabiilin ja vähentää sen katalyyttistä aktiivisuutta — noin 35 % heterotsygooteilla (CT-genotyyppi) ja 70 % tai enemmän homotsygooteilla (TT-genotyyppi) verrattuna villityypin CC-genotyyppiin. Heikentynyt aktiivisuus haittaa CH₂-THF:n muuntumista 5-MTHF-muotoon, mikä johtaa folaattilajien uudelleenjakautumiseen nukleotidisynteesiin ja pois homocysteine-remetylaatiosta. [^5][^6]

MTHFR C677T:n epidemiologia on vahvasti maantieteellisesti painottunutta. Eurooppalaisissa väestöissä T-alleelin esiintyvyys on noin 30–40 %, ja homotsygotiaa (TT) esiintyy 8–15 %:lla yksilöistä alkuperämaasta riippuen. Välimeren alueen väestöissä TT-esiintyvyys on johdonmukaisesti korkeampi, saavuttaen 18–20 % Italiassa. Pohjoiseurooppalaisten keskuudessa esiintyvyys on tyypillisesti alhaisempi (TT: 8–10 %). Saharan eteläpuolisen Afrikan väestöissä T-alleelin esiintyvyys on huomattavasti alhaisempi. [^5]

MTHFR C677T:n ensisijainen biokemiallinen seuraus TT-genotyypissä on hyperhomocysteinaemia — erityisesti suhteellisen folaattivajeen vallitessa. Meta-analyysi, joka yhdisti yksilötason tietoja 40 tapaus-verrokkitutkimuksesta (11 162 tapausta, 12 758 verrokkia), totesi, että TT-homotsygooteilla oli 16 % korkeampi todennäköisyys sairastua sepelvaltimotautiin verrattuna CC-homotsygootteihin (OR 1,16, 95 % CI 1,05–1,28). Heterogeenisyyttä ohjasi folaattistatus: eurooppalaisissa väestöissä, joissa taustafolaattitaso oli alhaisempi, riski oli selkeämpi (OR 1,14, 95 % CI 1,01–1,28) kuin Pohjois-Amerikan väestöissä, joissa on pakollinen elintarvikkeiden täydentäminen (OR 0,87, 95 % CI 0,73–1,05). [^7] Tämä geeni-ravinto-interaktio on ehkä tyylikkäin osoitus nutrigenomiikassa siitä, että genotyypin vaikutus on riippuvainen ravitsemuksellisesta kontekstista.

3.2 MTHFR A1298C (rs1801131)

A1298C-polymorfismi eksonissa 7 johtaa glutamaatti-alaniini-substituutioon positiossa 429, mikä vähentää MTHFR-aktiivisuutta noin 20–40 % CC-homotsygooteilla ja jolla on heikompi itsenäinen vaikutus plasman homocysteine-tasoihin kuin C677T:llä. Sen ensisijainen kliininen merkitys korostuu yhdistelmäheterotsygotiassa (C677T/A1298C), joka aiheuttaa entsyymin toimintahäiriön tason, joka on funktionaalisesti välivaihe pelkän C677T:n CT- ja TT-muotojen välillä, mihin liittyy vastaavia homocysteine-nousuja ja 5-MTHF:n biosaatavuuden vähenemistä.

3.3 Synteettisen FA-täydennyksen paradoksi TT-homotsygooteilla

Kliininen interventiotutkimus kardiovaskulaaritautipotilailla, joille annettiin 5 mg FA päivittäin 8 viikon ajan, osoitti genotyypistä riippuvaisia homocysteine-vasteita: TT-homotsygootit saavuttivat suurimman suhteellisen laskun plasman homocysteine-tasoissa (noin 40 %), seuraten CT-heterotsygootteja (23 %) ja CC-villityyppejä (10 %). [^8] Tämä ilmeinen hyöty on kuitenkin suhteutettava samanaikaiseen UMFA-muodostukseen näillä annoksilla merkittävällä osalla osallistujista — UMFA, joka toisin kuin 5-MTHF, ei voi suoraan osallistua homocysteine-remetylaatioon ja joka samanaikaisesti varaa folaattia sitovia proteiineja ja folaattireseptoreita, mahdollisesti estäen endogeenisen 5-MTHF:n soluunottoa ja hyödyntämistä. Paradoksi on, että korkea-annoksinen FA-täydennys TT-yksilöillä voi osittain alentaa homocysteine-tasoja massavaikutuksen kautta, mutta samalla generoida UMFA-kertymää, joka heikentää immuunitoimintaa ja reseptorivälitteistä folaatin kuljetusta.

4. UMFA-syndrooma: Määritelmä, esiintyvyys ja mekanismit

4.1 Määritelmä ja mittaus

Metaboloitumaton folic acid määritellään synteettisen pteroylmonoglutamic acid -yhdisteen esiintymisenä seerumissa tai plasmassa sen pelkistymättömässä muodossa — lajina, jota ei havaita väestöissä, jotka eivät altistu synteettisille FA-lisille tai täydennetyille elintarvikkeille. Havaitseminen vaatii HPLC-tandem-massaspektrometriaa tavanomaisten mikrobiologisten määritysten sijaan, jotka mittaavat folaatin kokonaisaktiivisuutta eivätkä pysty erottamaan FA:ta pelkistyneistä folaattilajeista.

UMFA:n kliinisesti merkittävänä kynnyksenä pidetään yleensä >1 nmol/L paastotilassa (>8 tuntia ateriasta), sillä tämän tason alapuolella olevat pitoisuudet ovat pitkälti selitettävissä äskettäisellä ravinnosta saadulla altistuksella. Tätä kynnystä korkeammat pitoisuudet paastotilassa edustavat pysyvää systeemistä kertymistä, mikä viittaa saturoituneeseen tai heikentyneeseen ensikierron pelkistyskapasiteettiin.

4.2 Esiintyvyys lisäravinteita käyttävissä ja täydennetylle ravinnolle altistuvissa väestöissä

Poikkileikkausaineisto NHANES-tutkimuksesta vuosilta 2007–2008 (n = 2 707 vähintään 1-vuotiasta yksilöä) osoitti havaittavaa UMFA:ta (>0,3 nmol/L) yli 95 %:lla sekä lisäravinteiden käyttäjistä että ei-käyttäjistä — mikä on suora seuraus laajasta altistumisesta FA-täydennetyille jauhoille ja elintarvikkeille. [^9] Yli 1 nmol/L pitoisuuksia löytyi 33,2 %:lla kaikista ja 21,0 %:lla paastoavista aikuisista. Lisäravinteiden käyttäjien keskuudessa geometrinen keskiarvo UMFA-pitoisuudelle oli noin kaksinkertainen verrattuna ei-käyttäjiin (1,54 vs. 0,794 nmol/L). Aikaisemmassa NHANES-analyysissä ≥60-vuotiailla aikuisilla UMFA havaittiin 38 %:lla väestöstä, ja keskimääräinen pitoisuus oli 4,4 nmol/L niillä, joilla sitä esiintyi. [^10]

Tiedot brasilialaisista väestöistä, jotka altistuvat pakolliselle jauhojen täydentämiselle, osoittivat UMFA:n olevan havaittavissa 68–81 %:lla aikuisista, jotka eivät käyttäneet lisäravinteita. [^11] Prospektiivinen kontrolloitu tutkimus, jossa annettiin 5 mg FA päivittäin 30 terveelle aikuiselle, dokumentoi UMFA-pitoisuuksien 11,9-kertaisen nousun 45 päivän jälkeen, jolloin UMFA ylitti 1,12 nmol/L kynnyksen 96,6 %:lla osallistujista. [^12] Nämä löydökset vahvistavat, että UMFA-kumuloituminen on sekä yleistä väestötasolla täydennysolosuhteissa että erittäin ennustettavaa ja voimakasta käytettäessä FA-lisää annoksilla, joita rutiininomaisesti määrätään kliinisessä työssä.

4.3 Immunologiset seuraukset: NK-solujen cytotoxicity

Kattavimmin dokumentoitu UMFA-kumuloitumisen biologinen vaikutus on natural killer (NK) -solujen määrän ja sytotoksisen aktiivisuuden väheneminen. Troen ym. (2006) uraauurtavassa tutkimuksessa postmenopausaalisilla naisilla (n = 105), joiden plasman UMFA ylitti havaitsemiskynnyksen, oli noin 23 % alhaisempi NK-solujen cytotoxicity verrattuna naisiin, joilla UMFA:ta ei havaittu (p = 0,04). Tutkimuksessa havaittiin annos-vaste-suhde: vaikutus voimistui korkeammilla UMFA-pitoisuuksilla (p-trend = 0,002). ≥60-vuotiailla naisilla vaikutus oli vielä selkeämpi. [^13]

Paniz ym. (2017) prospektiivinen interventiotutkimus vahvisti nämä immunologiset havainnot kontrolloiduissa koeolosuhteissa: 90 päivän 5 mg FA-täydennys liittyi merkittävään laskuun sekä NK-solujen määrässä (p < 0,001) että sytotoksisessa toiminnassa (p = 0,003). Samalla havaittiin IL-8- ja TNF-α-lähetti-RNA:n (mRNA) ekspression lisääntymistä mononukleaarisissa leukosyyteissä 45 ja 90 päivän kohdalla (p = 0,001 molemmille). [^12] Uskottava mekanismi liittyy UMFA:n kykyyn varata kilpailevasti folaattireseptoreita NK-soluissa, mikä haittaa folaatista riippuvaista nukleotidien biosynteesiä, jota tarvitaan lymfosyyttien proliferaatioon ja efektoritoimintoihin. 90 päivän kohdalla havaittu funktionaalinen DHFR-mRNA-ekspression lisääntyminen edustaa todennäköisesti solun kompensoivaa vastetta UMFA-välitteiseen reseptorien varaamiseen.

Sirppisoluanemiapotilailla, jotka saivat FA-täydennystä, yli 50 %:lla oli havaittavaa UMFA:ta. UMFA-tasojen mediaani oli merkittävästi korkeampi kriisivaiheessa olevilla potilailla (131,8 ng/mL) verrattuna vakaassa vaiheessa oleviin (36,31 ng/mL), mikä viittaa mahdolliseen immunologiseen yhteyteen UMFA-kuorman ja sairauden pahenemisen välillä. [^14]

4.4 Inflammatorinen signalointi

Poikkileikkausaineisto São Paulosta (n = 302) osoitti, että yksilöillä, jotka kuuluivat UMFA-pitoisuuksien korkeimpaan tertiiliin, oli merkittävästi pienempi todennäköisyys kohonneisiin TNF-α- (OR 0,44, 95 % CI 0,24–0,81), IL-1β- (OR 0,45, 95 % CI 0,25–0,83) ja IL-12-tasoihin (OR 0,49, 95 % CI 0,27–0,89) verrattuna alimpaan tertiiliin. [^15] Näiden löydösten tulkinnassa on noudatettava varovaisuutta: käänteinen yhteys ei tarkoita, että UMFA olisi anti-inflammatorinen. Sen sijaan UMFA:han liittyvä heikentynyt NK-solujen aktiivisuus voi johtaa vähentyneeseen cytokine-tuotantoon synnynnäisen immuunijärjestelmän efektoreista, mikä joissakin yhteyksissä voi olla mekanistisesti immunosuppression seuraus pikemmin kuin terapeuttista anti-inflammaatiota. Prospektiivista interventiotietoa tarvitaan syy-seuraussuhteen ja tämän cytokine-yhteyden suunnan selvittämiseksi.

4.5 Homocysteine: Vaskulaarisen toksisuuden akseli

Folaattitäydennyksen kliinisen perustelun ytimessä on homocysteine-tason alentaminen. Kohonnut plasman kokonaishomocysteine on itsenäinen kardiovaskulaarinen riskitekijä, joka liittyy vahvasti endoteelin toimintahäiriöön, protromboottisiin verisuonimuutoksiin ja oksidatiiviseen stressiin. MTHFR TT -homotsygooteilla ensisijainen biokemiallinen puutos on CH₂-THF:n heikentynyt muuntuminen 5-MTHF-muotoon — joka on suora metyyliluovuttaja homocysteine-remetylaatiossa. Synteettisen FA:n antaminen tällaisille yksilöille täydentää folaattivarastoa massavaikutuksen kautta, mutta FA on ensin pelkistettävä aktiivisiksi lajeiksi juuri sen reitin kautta, joka on toiminnallisesti heikentynyt. Tämän seurauksena FA:n homocysteine-tasoja alentava teho on heikentynyt TT-yksilöillä verrattuna CC-villityyppeihin, ja tehokkuusero on ilmeisin verrattaessa ekvimolaarisia FA-annoksia valmiiksi muodostettuun 5-MTHF-yhdisteeseen.

Satunnaistetussa crossover-farmakokineettisessä tutkimuksessa MTHFR C677T TT -homotsygooteilla, joilla oli sepelvaltimotauti, kerta-annos 5 mg 5-MTHF:ää suun kautta saavutti noin seitsemän kertaa korkeamman plasman huippupitoisuuden kuin vastaava annos folic acid -valmistetta, osoittaen huomattavasti parempaa biosaatavuutta. Venn ym. (2003) prospektiivinen RCT 167 terveellä vapaaehtoisella totesi, että 24 viikon täydennys matala-annoksisella L-5-MTHF:llä (113 µg/vrk) alensi plasman kokonaishomocysteine-tasoa 14,6 % enemmän kuin placebo, verrattuna 9,3 %:iin ekvimolaarisella FA-valmisteella. L-5-MTHF osoitti merkittävästi suurempaa homocysteine-alennustehoa (p < 0,05) ilman havaittavan UMFA:n muodostumista. [^16]

5. COMT-polymorfismit ja metylaation yhdyspiste

5.1 COMT-biokemia ja Val158Met-polymorfismi

Catechol-O-methyltransferase (COMT) katalysoi catecholamine-neurotransmitterien (dopamine, noradrenaline, adrenaline), catechol-estrogen-metaboliittien ja ksenobioottisten catechol-yhdisteiden O-metylaatiota käyttäen SAM-yhdistettä pakollisena metyyliluovuttajana. Tuloksena syntyvä tuote on SAH, joka hydrolysoidaan homocysteine-muotoon. COMT edustaa siten suoraa biokemiallista linkkiä metylaatiokapasiteetin sekä catecholaminergisen neurotransmission ja estrogen-metabolian välillä.

Val158Met SNP (rs4680) kodonissa 158 tuottaa valiini-metioniini-substituution, joka vähentää COMT-entsyymin termostabiilisuutta ja entsymaattista aktiivisuutta noin nelinkertaisesti homotsygoottisessa Met/Met-genotyypissä verrattuna Val/Val-genotyyppiin. Alhaisen aktiivisuuden Met-alleeli esiintyy noin 50 %:lla kaukasialaisista, ja Met/Met-homotsygotia on noin 25 %:lla väestöstä. [^17]

5.2 COMT, SAM ja metylaatioriippuvuus

Koska COMT vaatii SAM-yhdistettä metyyliluovuttajakseen, sen katalyyttinen tehokkuus on suoraan riippuvainen SAM:n saatavuudesta soluissa — joka puolestaan on homocysteine-remetylaatioreitin tuote. Yksilöillä, joilla on samanaikainen MTHFR TT -genotyyppi ja heikentynyt 5-MTHF-tuotanto, SAM-synteesi on vaimentunut, ja COMT-riippuvaiset metylaatioreaktiot ovat vastaavasti heikentyneet. Tämä luo moninkertaisen geneettisen haavoittuvuuden: heikentynyt MTHFR-aktiivisuus rajoittaa SAM-tarjontaa; Val158Met-polymorfismista johtuva heikentynyt COMT-aktiivisuus vähentää entisestään käytettävissä olevien metyyliryhmien tehokkuutta catecholamine- ja estrogen-detoksifikaatiossa. Seurauksia ovat:

• Neurotransmitterien epätasapaino: Prefrontaalinen dopamine-saatavuus on kohonnut Met/Met-kantajilla hitaamman katabolian vuoksi, mikä liittyy muutoksiin työmuistissa, stressireaktiivisuudessa ja alttiuteen mielialahäiriöille. Val/Val-kantajilla on alhaisempi prefrontaalinen dopamine ja heikompi kognitiivinen joustavuus vähäisen stressin olosuhteissa.
• Estrogen-toksisuus: Catechol-estrogen-metaboliitit (4-hydroxyestradiol, 2-hydroxyestradiol) ovat COMT-riippuvaisen inaktivaation substraatteja. Heikentynyt metylaatio sallii genotoksisten quinone-välituotteiden kertymisen, mikä liittyy oksidatiivisiin DNA-vaurioihin ja kohonneeseen rintasyöpäriskiin matalan COMT-aktiivisuuden yksilöillä. [^18]
• Epigeneettinen haavoittuvuus: Vähentynyt metylaatiovuo, joka johtuu kompromisoidusta one-carbon metabolismista, johtaa globaaliin ja lokus-spesifiseen DNA-hypometylaatioon, millä on vaikutuksia tuumorisuppressiogeenien hiljentämiseen ja kromatiiniarkkitehtuuriin. [^19]

6. Folaattireseptorien saturaatio ja kilpailevan inhibition hypoteesi

Yksi mekanistisesti uskottava mutta puutteellisesti kuvattu UMFA-kumuloitumisen seuraus on folaattia sitovien proteiinien ja folaattireseptorien (erityisesti folaattireseptori alfa, FRα, jota esiintyy runsaasti munuaisissa, suonipunoksessa ja useissa epiteelikudoksissa) kilpaileva varaaminen. Synteettinen folic acid sitoutuu FRα-reseptoriin voimakkaammin kuin 5-MTHF, mikä luo paradoksin: korkea FA-saanti voi kilpailevasti syrjäyttää fysiologisesti aktiivisen folaattimuodon solureseptoreista, heikentäen siten toiminnallista folaatin ottoa huolimatta näennäisesti riittävistä seerumin folaattipitoisuuksista. Tämä mekanismi on erityisen huolestuttava kudoksissa, jotka tukeutuvat reseptorivälitteiseen folaatin kuljetukseen, mukaan lukien kehittyvä hermostoputki ja veri-aivoeste.

Plasman metaboloitumaton FA ei osallistu suoraan one-carbon-siirtosykliin eikä voi korvata 5-MTHF-yhdistettä homocysteine-remetylaatiossa, tymidylaattisynteesissä tai SAM-regeneraatiossa. Sen läsnäolo reseptiritasolla on metabolisesti inerttiä, mutta kuljetuksen kannalta mahdollisesti inhiboivaa — tila, jota voidaan kutsua "toiminnalliseksi folaattivajeeksi seerumin riittävästä folaatista huolimatta", jota tavanomaiset kokonaisfolaattimittaukset eivät havaitse.

7. Aktiivisten folaattimuotojen kliininen farmakologia

7.1 5-Methyltetrahydrofolate (5-MTHF, L-methylfolate)

5-MTHF, jota on kaupallisesti saatavilla kalsiumsuolana (Metafolin® tai geneerinen L-methylfolate), on ihmisen verenkierron ja solujen vallitseva folaattimuoto. Se ei vaadi entsymaattista aktivointia ennen folaattisykliin siirtymistä, ohittaen sekä DHFR- että nopeutta rajoittavan MTHFR-vaiheen. Sen keskeisiä kliinisiä etuja synteettiseen FA:han verrattuna ovat:

• Ei UMFA-muodostusta. Farmakokineettiset tutkimukset vahvistavat, että UMFA:ta esiintyy harvoin plasmassa 5-MTHF-annon jälkeen, jopa suprafysiologisilla annoksilla.
• Biosaatavuus riippumaton MTHFR-genotyypistä. 5-MTHF saavuttaa huomattavasti korkeampia plasman huippupitoisuuksia kuin ekvimolaarinen FA sekä MTHFR TT -homotsygooteilla että CC-villityypeillä; AUC (area-under-the-curve) ja Cmax ovat farmakokineettisissä tutkimuksissa jopa seitsenkertaisia.
• Parempi homocysteine-alennus. Satunnaistetuissa tutkimuksissa 5-MTHF saavuttaa vastaavan tai paremman homocysteine-alennuksen kuin ekvimolaarinen FA puhtaammalla farmakologisella profiililla. [^16]
• Ei peitä B12-vitamiinin puutosta. Toisin kuin korkea-annoksinen FA — joka voi korjata B12-puutoksen aiheuttaman makrosytoosin jättäen neurologiset seuraukset hoitamatta — 5-MTHF ei korjaa B12-puutokseen liittyvää anemiaa eikä siten piilota B12-puutosta rutiininomaiselta hematologiselta seulonnalta. [^20]
• Veri-aivoesteen läpäisy. 5-MTHF läpäisee veri-aivoesteen tehokkaasti RFC1- ja PCFT-proteiinien kautta, tukien keskushermoston metylaatioreaktioita, jotka ovat merkityksellisiä psykiatrisessa farmakologiassa ja neuroprotektiossa. [^21]

Vuoden 2025 vertaileva analyysi kliinisessä käytössä olevista folaattimuodoista vahvisti, että 5-MTHF ja folinic acid (CHO-THF) osoittivat keskeisiä etuja synteettiseen FA:han nähden UMFA-välttämisen, geneettisten varianttien yhteensopivuuden ja metabolisen tuen osalta, samalla myöntäen, että synteettinen FA on edelleen ainoa muoto, jonka teho NTD-ehkäisyssä on osoitettu suurissa RCT-tutkimuksissa. [^21]

7.2 Näyttö RCT-tutkimuksista

Näyttö 5-MTHF:n ylivertaisuudesta FA:han nähden kasvaa, mutta ei ole vielä lopullista. Vuonna 2024 julkaistu narratiivinen katsaus, jossa arvioitiin täydennysmuotoja NTD-ehkäisyyn, totesi, että 5-MTHF voi tehokkaasti parantaa folaatti-biomarkkereita alkuraskaudessa, mutta kliiniset RCT-tiedot, joiden voima on mitoitettu nimenomaan NTD-ehkäisyn lopputuloksille, puuttuvat edelleen. FA säilyttää sääntelyllisen asemansa ensisijaisena suositeltuna lisäravinteena tähän tarkoitukseen. [^22] Homocysteine-tason alentamisen ja muiden kuin NTD-indikaatioiden (MTHFR-kantajien hoito, psykiatriset samanaikaissairaudet, kardiovaskulaaririskin vähentäminen) osalta farmakologiset perusteet 5-MTHF:n suosimiseksi ovat huomattavasti vahvemmat ja useiden kontrolloitujen tutkimusten ja farmakokineettisten selvitysten tukemat. [^16]

8. Kliiniset vaikutukset ja ehdotettu hoitokehys

8.1 Riskipotilaiden tunnistaminen

Kliinikkojen tulisi harkita MTHFR-geeniin liittyvän FA-metaboliavirheen mahdollisuutta potilailla, joilla esiintyy:

• Jatkuvasti kohonnut plasman homocysteine FA-täydennyksestä huolimatta
• Selittämätön hedelmättömyys tai toistuvat keskenmenot vahvistetun MTHFR TT -genotyypin yhteydessä
• Oma tai suvun historia kardiovaskulaaristaudeista ja hyperhomocysteinaemia
• Psykiatriset samanaikaissairaudet (erityisesti hoitoresistentti depressio tai kaksisuuntaisen mielialahäiriön spektri) — joissa metylaatiokapasiteetti ja COMT Val158Met -status moduloivat masennuslääkevastetta
• Autoimmuunisairaudet, joihin liittyy näyttöä NK-solujen toimintahäiriöstä
• Lisääntymisikäiset naiset eurooppalaisissa väestöissä (TT-esiintyvyys 8–15 %)

8.2 Diagnostinen lähestymistapa

Genotyypitys MTHFR C677T-, MTHFR A1298C- ja COMT Val158Met -varianttien osalta on saatavilla vahvistettujen kliinisten molekyyligeneettisten määritysten kautta, ja ne voidaan sisällyttää nutrigenomisiin paneeleihin. Mikäli genotyypitystä ei ole heti saatavilla, voidaan käyttää funktionaalista biokemiallista lähestymistapaa: plasman paastotilan kokonaishomocysteine, seerumin folaattilajien määritys HPLC-MS-menetelmällä (mukaan lukien UMFA), punasolujen folaatti ja vitamin B12 antavat funktionaalisen kuvan one-carbon metabolismin eheydestä.

8.3 Terapeuttiset suositukset

Tarkastellun näytön perusteella seuraavat periaatteet voivat ohjata kliinistä nutrigenomista käytäntöä:

1. MTHFR C677T TT -homotsygooteille tulisi ensisijaisesti anutaa 5-MTHF-lisää synteettisen FA:n sijaan. Annokset, jotka vastaavat standardeja FA-suosituksia (400–800 µg dietary folate equivalents päivässä), ovat asianmukaisia perikonseptionaaliseen käyttöön; korkeammat annokset erityisiin indikaatioihin tulee yksilöidä.
2. MTHFR C677T CT -heterotsygootit, joilla on näyttöä toiminnallisesta häiriöstä (kohonnut homocysteine, dokumentoitu UMFA-kertymä tai oirekuva), muodostavat toissijaisen ryhmän, joka voi hyötyä 5-MTHF:stä FA:n sijaan, erityisesti kun harkitaan korkea-annoksista täydennystä.
3. COMT Val158Met Met/Met -homotsygooteilla, erityisesti naisilla, on aiheellista optimoida one-carbon metabolism -reitin alkupäätä (riittävä B12, riboflavin ja folaatti 5-MTHF-muodossa) SAM-saatavuuden tukemiseksi COMT-välitteisessä catecholamine- ja estrogen-detoksifikaatiossa.
4. Samanaikaisen B12-täydennyksen (methylcobalamin- tai hydroxocobalamin-muodossa) tulisi seurata 5-MTHF-määräystä kaikilla potilailla, joilla on dokumentoitu tai epäilty toiminnallinen B12-vaje, ottaen huomioon homocysteine-remetylaation methyltransferase-riippuvuus.
5. Seuranta: Plasman kokonaishomocysteine ja seerumin folaattilajien määritys (mukaan lukien UMFA, jos saatavilla) tarjoavat kliinisesti käyttökelpoisimmat biokemialliset tavoitteet nutrigenomisen hoidon seurantaan.

9. Rajoitukset ja tutkimusaukot

Useat tärkeät huomautukset tulisi ottaa huomioon tämän näytön kliinisessä soveltamisessa. Ensinnäkin, vaikka UMFA:n immunologiset seuraukset ovat biokemiallisesti uskottavia ja havainnoivin tutkimuksin dokumentoituja, prospektiivinen kliininen näyttö, joka yhdistäisi UMFA-kumuloitumisen koviin kliinisiin päätetapahtumiin (infektioiden ilmaantuvuus, syövän eteneminen, kardiovaskulaariset tapahtumat), on edelleen rajallista ja perustuu pääasiassa poikkileikkaus- ja lyhytaikaisiin interventiotutkimuksiin. Toiseksi, NTD-ehkäisyn näyttöpohja 5-MTHF:lle suorana FA:n korvaajana on tällä hetkellä riittämätön hoitosuositustasolle, ja FA säilyttää sääntelyllisen etusijan tässä indikaatiossa. Kolmanneksi, rutiininomaisen MTHFR-genotyypityksen kliininen hyöty väestön seulontatyökaluna on kiistanalainen, ja jotkut terveysteknologian arviointielimet ovat laskeneet sen kliinistä hyötyarvoa muissa kuin erikoissairaanhoidon ympäristöissä — osittain siksi, että TT-genotyypistä johtuva kardiovaskulaarinen riski väestöissä, joilla on riittävä folaattistatus, on vähäinen ja näyttöpohja genotyypin ohjaamalle täydennykselle on edelleen puutteellinen RCT-datan osalta. Neljänneksi, folaatti-farmakogenomiikka ulottuu MTHFR:ää ja COMT:ia pidemmälle sisältäen RFC1-, DHFR-, methionine synthase (MTR)-, methionine synthase reductase (MTRR)- ja TYMS-variantteja, jotka ovat vuorovaikutuksessa yksilöllisen folaattivasteen kanssa — korostaen, että kliininen nutrigenomiikka vaatii koko aineenvaihduntareitin huomioimista pikemmin kuin keskittymistä vain yhteen geeniin.

10. Johtopäätös

Synteettisen folic acid -valmisteen lähes kaikkialle ulottuva kliininen määrääminen — molekyylin, jota ei esiinny luonnollisissa ravintoaineissa ja joka on riippuvainen rajoitetusta, geneettisesti vaihtelevasta entsymaattisesta aktivaatiojärjestelmästä — on opettavainen esimerkki väestötason farmakologisen tehon ja yksilötason biokemiallisen turvallisuuden välisestä kuilusta. Henkilöillä, joilla on MTHFR C677T -variantti-alleeleja (arviolta 30–40 % eurooppalaisista väestöistä vaihtelevassa määrin), rutiininomainen synteettisen FA:n käyttö aiheuttaa mitattavaa systeemistä UMFA-kumuloitumista. Tämä kertymä liittyy mitattavissa olevaan NK-solujen sytotoksisen toiminnan heikkenemiseen, kyvyttömyyteen optimoida homocysteine-remetylaatiota ja — COMT-välitteisen metylaation kautta — epäsuoriin seurauksiin catecholamine-säätelyssä, estrogen-detoksifikaatiossa ja epigeneettisessä ylläpidossa.

Aktiivinen metaboliitti 5-MTHF kiertää MTHFR-polymorfismien asettamat entsymaattiset rajoitteet, saavuttaa ylivertaisen biosaatavuuden genotyypistä riippumatta, ei muodosta UMFA-kertymää eikä peitä cobalamin-puutoksen hematologisia indikaattoreita. Tässä tarkasteltu näyttö, vaikka se ei vielä riitä vaatimaan yleistä hoitosuositusten muuttamista, on riittävän vahvaa oikeuttamaan kliinisen siirtymisen kohti tarkkuutta yhtenäisyyden sijaan folaattitäydennyksessä — asennoitumisen, joka alkaa genotyypin tuntemisesta, jatkuu funktionaalisen metabolisen tilan mittaamisella ja etenee farmakologiseen valintaan, joka on kalibroitu potilaan yksilöllisen biokemian mukaan.

Ohjetta primum non nocere tulee soveltaa yhtä lailla vitamiineihin, joita määrätään niiden hyötyjen vuoksi, kuin lääkkeisiin, joita määrätään niiden vaarojen vuoksi. One-carbon-verkostossa molekyylin muodolla on yhtä suuri merkitys kuin sen annoksella.

1. Pietrzik K, Bailey L, Shane B. Folic Acid and L-5-Methyltetrahydrofolate. Clin Pharmacokinet. 2010;49(8):535–548. [^20]

2. Samaniego-Vaesken ML, et al. Supplementation with Folic Acid or 5-Methyltetrahydrofolate and Prevention of Neural Tube Defects: An Evidence-Based Narrative Review. Nutrients. 2024;16(18):3154. [^22]

3. Raghubeer S, Matsha TE. Methylenetetrahydrofolate (MTHFR), the One-Carbon Cycle, and Cardiovascular Risks. Nutrients. 2021;13(12):4562. [^3]

4. Liew SC, Gupta ED. Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T polymorphism: epidemiology, metabolism and the associated diseases. Eur J Med Genet. 2015;58(1):1–10. [^5]

5. Zarembska E, Ślusarczyk K, Wrzosek M. The Implication of a Polymorphism in the Methylenetetrahydrofolate Reductase Gene in Homocysteine Metabolism and Related Civilisation Diseases. Int J Mol Sci. 2024;25(1):193. [^6]

6. Klerk M, et al. MTHFR 677C→T polymorphism and risk of coronary heart disease: a meta-analysis. JAMA. 2002;288(16):2023–2031. [^7]

7. Liu CS, et al. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism determines the plasma homocysteine-lowering effect of large-dose folic acid supplementation in patients with cardiovascular disease. Nutrition. 2004;20(11-12):1050–1055. [^8]

8. Pfeiffer CM, et al. Unmetabolized folic acid is detected in nearly all serum samples from US children, adolescents, and adults. J Nutr. 2015;145(3):520–531. [^9]

9. Bailey RL, et al. Unmetabolized serum folic acid and its relation to folic acid intake from diet and supplements in a nationally representative sample of adults aged ≥60 y in the United States. Am J Clin Nutr. 2010;92(2):383–389. [^10]

10. Palchetti C, et al. Association between Serum Unmetabolized Folic Acid Concentrations and Folic Acid from Fortified Foods. J Am Coll Nutr. 2017;36(7):525–533. [^11]

11. Paniz C, et al. A Daily Dose of 5 mg Folic Acid for 90 Days Is Associated with Increased Serum Unmetabolized Folic Acid and Reduced Natural Killer Cell Cytotoxicity in Healthy Brazilian Adults. J Nutr. 2017;147(9):1677–1685. [^12]

12. Troen AM, et al. Unmetabolized folic acid in plasma is associated with reduced natural killer cell cytotoxicity among postmenopausal women. J Nutr. 2006;136(1):189–194. [^13]

13. Chandrakar D, et al. Effect of Unmetabolized Folic Acid on Immunoinflammatory Markers in Sickle Cell Disease Patients Taking Folic Acid Supplementation. Indian J Clin Biochem. 2024. [^14]

14. Steluti J, et al. Unmetabolized folic acid is associated with TNF-α, IL-1β and IL-12 concentrations in a population exposed to mandatory food fortification with folic acid: a cross-sectional population-based study in Sao Paulo, Brazil. Eur J Nutr. 2020. [^15]

15. Willems FF, et al. Pharmacokinetic study on the utilisation of 5-methyltetrahydrofolate and folic acid in patients with coronary artery disease. Br J Pharmacol. 2004;141(5):825–830.

16. Venn BJ, et al. Comparison of the effect of low-dose supplementation with L-5-methyltetrahydrofolate or folic acid on plasma homocysteine: a randomized placebo-controlled study. Am J Clin Nutr. 2003;77(3):658–665. [^16]

17. Antypa N, Drago A, Serretti A. The role of COMT gene variants in depression: Bridging neuropsychological, behavioral and clinical phenotypes. Neurosci Biobehav Rev. 2013;37(8):1597–1610.

18. Witte V, Flöel A. Effects of COMT polymorphisms on brain function and behavior in health and disease. Brain Res Bull. 2012;87(1):9–22. [^17]

19. Kapiszewska M, et al. THE COMT-MEDIATED METABOLISM OF FLAVONOIDS AND ESTROGEN AND ITS RELEVANCE TO CANCER RISK. Pol J Food Nutr Sci. 2003. [^18]

20. de la Torre Guzmán SR, et al. The Role of Folic Acid in DNA Methylation and Breast Cancer. Int J Vitam Nutr Res. 2025. [^19]

21. Prinz-Langenohl R, et al. A study of plasma folate under the influence of [6S]-5-MTHF in women with 677C→T polymorphism of MTHFR with different types of inheritance. Reprod Endocrinol. 2017.

22. Obeid R, Holzgreve W, Pietrzik K. Is 5-methyltetrahydrofolate an alternative to folic acid for the prevention of neural tube defects? J Perinat Med. 2013;41(5):469–483. [^4]

23. Skavinska O, et al. Comparative Analysis of Treatment With Folate Forms in Clinical Practice. Nutr Rev. 2025. [^21]

24. Ferrazzi E, Tiso G, Di Martino D. Folic acid versus 5-methyltetrahydrofolate supplementation in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020.

Lähetetty vertaisarviointiin. Kirjoittaja ilmoittaa, ettei hänellä ole eturistiriitoja. Työhön ei ole saatu rahoitusta. Kaikki viitattu näyttö perustuu vertaisarvioituihin julkaisuihin, jotka on tunnistettu jäsennellyn kirjallisuushaun kautta.

[^1]: Pietrzik et al., 2010. Folic Acid and L-5-Methyltetrahydrofolate. Clinical Pharmacokinetics.

[^2]: Obeid et al., 2013. Is 5-methyltetrahydrofolate an alternative to folic acid for the prevention of neural tube defects?. Journal of Perinatal Medicine.

[^3]: Raghubeer & Matsha, 2021. Methylenetetrahydrofolate (MTHFR), the One-Carbon Cycle, and Cardiovascular Risks. Nutrients.

[^4]: Liew & Gupta, 2015. Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T polymorphism: epidemiology, metabolism and the associated diseases. European Journal of Medical Genetics.

[^5]: Zarembska et al., 2023. The Implication of a Polymorphism in the Methylenetetrahydrofolate Reductase Gene in Homocysteine Metabolism and Related Civilisation Diseases. International Journal of Molecular Sciences.

[^6]: Klerk et al., 2002. MTHFR 677C-->T polymorphism and risk of coronary heart disease: a meta-analysis. Journal of the American Medical Association (JAMA).

[^7]: Liu et al., 2004. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism determines the plasma homocysteine-lowering effect of large-dose folic acid supplementation in patients with cardiovascular disease. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.).

[^8]: Pfeiffer et al., 2015. Unmetabolized folic acid is detected in nearly all serum samples from US children, adolescents, and adults. Journal of NutriLife.

[^9]: Bailey et al., 2010. Unmetabolized serum folic acid and its relation to folic acid intake from diet and supplements in a nationally representative sample of adults aged > or =60 y in the United States. American Journal of Clinical Nutrition.

[^10]: Palchetti et al., 2017. Association between Serum Unmetabolized Folic Acid Concentrations and Folic Acid from Fortified Foods. Journal of the American College of Nutrition.

[^11]: Paniz et al., 2017. A Daily Dose of 5 mg Folic Acid for 90 Days Is Associated with Increased Serum Unmetabolized Folic Acid and Reduced Natural Killer Cell Cytotoxicity in Healthy Brazilian Adults. Journal of NutriLife.

[^12]: Troen et al., 2006. Unmetabolized folic acid in plasma is associated with reduced natural killer cell cytotoxicity among postmenopausal women. Journal of NutriLife.

[^13]: Chandrakar et al., 2024. Effect of Unmetabolized Folic Acid on Immunoinflammatory Markers in Sickle Cell Disease Patients Taking Folic Acid Supplementation. Indian Journal of Clinical Biochemistry.

[^14]: Steluti et al., 2020. Unmetabolized folic acid is associated with TNF-α, IL-1β and IL-12 concentrations in a population exposed to mandatory food fortification with folic acid: a cross-sectional population-based study in Sao Paulo, Brazil. European Journal of Nutrition.

[^15]: Willems et al., 2004. Pharmacokinetic study on the utilisation of 5‐methyltetrahydrofolate and folic acid in patients with coronary artery disease. British Journal of Pharmacology.

[^16]: Antypa et al., 2013. The role of COMT gene variants in depression: Bridging neuropsychological, behavioral and clinical phenotypes. Neuroscience and Biobehavioral Reviews.

[^17]: Kapiszewska et al., 2003. THE COMT-MEDIATED METABOLISM OF FLAVONOIDS AND ESTROGEN AND ITS RELEVANCE TO CANCER RISK. Polish Journal of Food and Nutrition Sciences.

[^18]: Guzmán et al., 2025. The Role of Folic Acid in DNA Methylation and Breast Cancer. International journal for vitamin and nutrition research. Internationale Zeitschrift fur Vitamin- und Ernahrungsforschung. Journal international de vitaminologie et de nutrition.

[^19]: Prinz-Langenohl et al., 2017. A study of plasma folate under the influence of [6S]-5-MTHF in women with 677C→T polymorphism of mthfr with different types of inheritance. Reproduktivnaâ Èndokrinologiâ.

[^20]: Skavinska et al., 2025. Comparative Analysis of Treatment With Folate Forms in Clinical Practice. Nutrition reviews.

[^21]: Samaniego-Vaesken et al., 2024. Supplementation with Folic Acid or 5-Methyltetrahydrofolate and Prevention of Neural Tube Defects: An Evidence-Based Narrative Review. Nutrients.

[^22]: Ferrazzi et al., 2020. Folic acid versus 5- methyl tetrahydrofolate supplementation in pregnancy. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology.