Izvršni sažetak
Aktivni trudovi stvaraju praktičnu napetost između održavanja majčine energije i ograničavanja želučanih reziduala relevantnih za aspiraciju, budući da nezanemariv udio opstetričkih pacijentica i dalje može zadovoljiti kriterije „visokog rizika” za sadržaj želuca usprkos postu te zato što pražnjenje želuca može biti odgođeno kontekstom i intervencijom.[1, 2] Kroz klinička ispitivanja i sinteze, dopuštanje oralnog unosa tijekom trudova općenito ne pogoršava glavne opstetričke ishode, pri čemu napici koji sadrže ugljikohidrate mogu smanjiti glad majke i neonatalnu hipoglikemiju, ali povećavaju hiperglikemiju majke i novorođenčeta.[3, 4] Inženjerski uvid koji omogućuje izvedivost jest da pH-osjetljiva enkapsulacija alginat–pektin može poboljšati rano pražnjenje želuca u studijama s bolusom na zdravim ljudima (npr. 21 ± 9 min za enkapsulirani u odnosu na 37 ± 8 min polimerni i 51 ± 15 min monomerni oblik), istovremeno tvoreći prolazni želučani gel koji se ne zadržava nakon 60 minuta u MR studijama.[5–7] Na temelju ovih dokaza, intrapartalni ugljikohidratni hidrogel čini se mehanički izvedivim kao strategija za isporuku ugljikohidrata s ciljem izbjegavanja produljenog zadržavanja u želucu, no zahtijeva verifikaciju sigurnosti specifičnu za trudove s pomoću ishoda sadržaja želuca kvantificiranih ultrazvukom i eksplicitnog praćenja glikemijske sigurnosti jer ishodi relevantni za trudove i ishodi aspiracije nisu izravno utvrđeni u literaturi o hidrogelima, a rijetke komplikacije i dalje je teško isključiti.[2, 8, 9]
Intrapartalni bioenergetski problem
Pružena klinička osnova dokaza potiče intrapartalnu opskrbu ugljikohidratima primarno putem opaženih učinaka na udobnost majke i ishode glukoze u novorođenčadi, a ne kroz izravno kvantificiranu potrošnju energije tijekom trudova u ovim ulomcima.[3, 4] U velikoj usporedbi napitaka bogatih ugljikohidratima i onih s niskim udjelom ugljikohidrata tijekom epiduralnih trudova, unos bogat ugljikohidratima smanjio je subjektivnu glad (medijan 3 [IQR 2–5] prema 4 [2–6]) i smanjio neonatalnu hipoglikemiju (1,0% prema 2,3%; RR 0,45, 95% CI 0,21 do 0,94), ali je povećao majčinu hiperglikemiju (6,9% prema 1,9%) i neonatalnu hiperglikemiju (9,2% prema 5,8%), bez potrebe za posebnim liječenjem.[4] U skladu s tim, sinteza u stilu Cochrane nije pronašla statistički značajne razlike između strategija restrikcije i unosa za carski rez (RR 0,89, 95% CI 0,63 do 1,25), operativni vaginalni porođaj (RR 0,98, 95% CI 0,88 do 1,10) ili 5-minutni Apgar <7 (RR 1,43, 95% CI 0,77 do 2,68).[3]
Središnji problem dizajna stoga nije samo „osigurati ugljikohidrate”, već „osigurati ugljikohidrate na način koji izbjegava neprihvatljive vrhunce (hiperglikemiju), a da pritom ne pogoršava pražnjenje želuca i rezidualni volumen relevantan za aspiraciju.”[2, 4, 10] Ova je formulacija potkrijepljena sustavnim dokazima koji bilježe da oralni unos tijekom trudova nije značajno promijenio vrijeme pražnjenja želuca ili učestalost povraćanja u većini uključenih studija (≈6/7 studija; 86%), dok je ishod aspiracijskog sindroma previše rijedak da bi podatci iz zbirne analize bili konačni.[8, 10]
Patofiziologija odgođenog pražnjenja želuca u trudovima
Mjerenja želučane fiziologije relevantna za trudove pokazuju da i farmakološke varijable i peripartalne kontekstualne varijable mogu smisleno promijeniti kinetiku pražnjenja i pokazatelje rezidualnog volumena.[11, 12] U uspostavljenim trudovima, jedna intramuskularna doza metoklopramida pomaknula je poluvrijeme pražnjenja želuca sa 141 minute (placebo) na 51 minutu i povećala brzinu pražnjenja uz statistički značajno odstupanje od 20. minute nadalje, uz srednji volumen želučanog sadržaja u 30. minuti od 362,9 mL (metoklopramid) prema 567 mL (kontrola).[11] Odvojeno, kod trudnica proučavanih pod standardiziranim uvjetima, epiduralna analgezija bila je povezana s kraćim postprandijalnim vremenom do pražnjenja želuca (197,5 ± 27,2 min s epiduralnom u odnosu na 220,9 ± 29,2 min bez nje).[12]
Klinički primjenjiv pristup probira „punog želuca” u opstetričkoj anesteziji jest ultrazvuk želuca antra, pri čemu su zabilježene granične vrijednosti poprečnog presjeka antruma želuca (engl. *gastric antral area*, GAA) u ležećem položaju za otkrivanje volumena želučane tekućine iznad pragova relevantnih za aspiraciju (npr. >0,4 mL/kg pri 387 mm² i >1,5 mL/kg pri 608 mm², uz specifičnost od 94% za potonje).[2] Važno je napomenuti da je zbirna procjena kod trudnica izvijestila o globalnoj prevalenciji „visokog rizika” (definiranog preostalim želučanim sadržajem >1,5 mL/kg ili Perlas stadijem 2) od 4% (95% CI 1% do 6%) čak i uz standardne postupke, što ukazuje na manjinsku podskupinu u kojoj bilo koja oralna formulacija može biti opasnija ili zahtijevati dodatnu ublažavajuću mjeru (npr. stratifikaciju ili snimanje).[1]
Mehanički podatci također upozoravaju da pretjerano spora probava/otpuštanje mogu povećati zadržavanje u želucu: kod štakora su mikrosfere škroba ugrađene u alginat s progresivno sporim otpuštanjem povećale zadržavanje škroba u želucu nakon 2 sata s 5,1% na 17,4% kroz različite formulacije.[13] Suprotno tome, identitet ugljikohidrata može promijeniti rano pražnjenje: kod zdravih dobrovoljaca koji su uzimali otopine od 12,5%, fitoglikogen je imao veće pražnjenje od maltodextrina u 45. i 90. minuti (obje p = 0,01), iako razlika više nije bila značajna u 120. minuti.[14]
Klinički dokazi o oralnom unosu tijekom trudova
Kroz sinteze randomiziranih i opservacijskih dokaza, dopuštanje oralnog unosa tijekom trudova čini se uvelike neinferiornim za glavne ishode porođaja, što podržava kliničku vjerodostojnost sustava za isporuku ugljikohidrata koji je siguran i podnošljiv.[3, 10] Konkretno, objedinjeni dokazi nisu otkrili statistički značajne razlike u carskom rezu, operativnom vaginalnom porođaju ili niskom 5-minutnom Apgaru između strategija oralnog unosa (kako je sažeto u priloženom metanalitičkom ulomku).[3] U dodatnom kliničkom ispitivanju, incidencija distocije iznosila je 36% prema 44% (OR 0,71, 95% CI 0,46 do 1,11) i nije bilo značajnih razlika u drugim sekundarnim ishodima ili štetnim komplikacijama za majku/novorođenče.[15]
Međutim, metabolički kompromisi čine se stvarnima i ovisnima o formulaciji: napici bogati ugljikohidratima smanjili su glad i neonatalnu hipoglikemiju, ali su povećali hiperglikemiju majke i novorođenčeta u velikom ispitivanju epiduralnih trudova, naglašavajući da intrapartalna izloženost ugljikohidratima treba biti konstruirana tako da upravlja pojavom glukoze, a ne da jednostavno maksimalno poveća isporuku.[4] Daljnji mehanički signal „strukturiranja prehrane” jest da predopterećenje alginatom koji se želatinizira ionima smanjuje površinu ispod krivulje (AUC) glikemije za 52% u odnosu na usporedno predopterećenje, podupirući koncept da intragastrično strukturiranje može ublažiti glikemijsku izloženost čak i ako nije specifično za trudove u izdvojenim podatcima.[16] Konačno, ishodi usmjereni na pacijenta mogu biti važni za prihvaćanje: „vrlo zadovoljan” oralni unos bio je povezan s većim stopama širenja cerviksa (npr. 2,4 cm/h aktivno prema 1,25 cm/h) u primigravida u usporedbi s nezadovoljnim skupinama, potičući prihvatljivost okusa i podnošljivost kao praktična ograničenja dizajna za svaku matricu hidrogela.[17]
Zaključci o sigurnosti ostaju ograničeni rijetkošću: objedinjeni podatci bili su nedostatni za procjenu Mendelsonova sindroma, zbog čega je potrebno koristiti zamjenske ishode aspiracije (npr. ultrazvučni volumen želuca) u translacijskim studijama umjesto oslanjanja na iznimno rijetke kliničke događaje.[2, 8]
Reologija i pražnjenje želuca
Studije pražnjenja ljudskog želuca pokazuju da osmolalnost i oblik ugljikohidrata (monomer prema polimeru; stanje gela/enkapsulacije) mogu dominirati kinetikom pražnjenja, ponekad na kontraintuitivne načine koji su izravno relevantni za dizajn hidrogela.[5, 18, 19] Na primjer, viskozan, izrazito hipotoničan napitak s ugljikohidratima koji tvori gel (62 mosmol/kg) praznio se brže od umjereno hipertoničnog polimernog napitka glukoze niske viskoznosti (336 mosmol/kg), uz medijan od 17,0 prema 32,6 minuta i veću isporuku ugljikohidrata u tanko crijevo u prvih 10 minuta (31,8 g prema 14,3 g).[18] U zasebnoj usporedbi pri visokoj koncentraciji ugljikohidrata, otopina polimera glukoze (188 g/L; 237 mosmol/kg) praznila se brže (t1/2 64 ± 8 min) nego izooenergetska otopina monomerne glukoze (188 g/L; 1300 mosmol/kg; t1/2 130 ± 18 min), što podupire ideju da smanjenje slobodne monomerne glukoze (i/ili snižavanje efektivne osmolalnosti) može ubrzati pražnjenje želuca pod određenim uvjetima.[19]
Učinci koncentracije ugljikohidrata mogu ovisiti o fazi tijekom vremena: otopina glukoze od 20 g/L praznila se istom brzinom kao i voda, dok su se nakon prvih 10 minuta brzog pražnjenja uvjeti s višom glukozom (40–60 g/L) praznili sporije od vode.[20] Izbor zgušnjivača i mikrostruktura također mogu promijeniti pražnjenje osim samog ukupnog viskoznosti: jedna je studija izvijestila da agar ubrzava pražnjenje proteina iz želuca i da stopa pražnjenja može varirati ovisno o vrsti zgušnjivača, čak i uz prijavljene viskoznosti od oko 1800 ± 1000 mPa·s za nekoliko zagušenih formula.[21]
S obzirom na tu pozadinu, sustavi alginat–pektin u stilu Maurten pružaju konkretnu paradigmu enkapsulacije: kod zdravih muškaraca koji su primali boluse od 500 mL, enkapsulirani maltodekstrin–fruktoza s natrijevim alginatom i pektinom (ENCAP; 732 mOsmol/kg; 180 g/L ugljikohidrata; omjer 1:0,7) praznili su se brže (21 ± 9 min) od neenkapsuliranih polimernih (37 ± 8 min) i monomernih (51 ± 15 min) kontrolnih uzoraka, uz manje preostale volumene u 30. i 60. minuti (npr. 193 ± 62 mL prema 323 ± 54 mL u 30. minuti za ENCAP prema MON).[5, 22] Predloženi mehanizam je stvaranje hidrogela osjetljivog na pH pri kontaktu sa želučanom kiselinom, što je u skladu s izravnim tvrdnjama u tekstu studije i s dokazima in vivo snimanja o stvaranju gela ubrzo nakon gutanja.[6, 22]
Ishodi učinkovitosti i iskorištenja, međutim, su osporavani: pri umjerenim stopama unosa (70 g/h), dodavanje natrijeva alginata i pektina nije utjecalo na oksidaciju egzogene glukoze u usporedbi s izokaloričnim napitkom, a metaanaliza nije pronašla nikakvu razliku u učinkovitosti, oksidaciji ugljikohidrata ili glukozi u krvi u usporedbi s izokaloričnom kontrolom u literaturi o napitcima s natrijevim alginatom.[23, 24] Ovi mješoviti dokazi važni su za intrapartalnu primjenu jer argumentiraju da primarno opravdanje za hidrogele u trudovima treba biti predvidljivo rukovanje želucem i sigurnost, a ne pretpostavljena superiorna „isporuka u mišiće” ili poboljšani ishodi oksidacije.[9, 23, 24]
Reološki inženjerski ciljevi za intrapartalni hidrogel
Ciljni profil obranjivog intrapartalnog hidrogela mora se istovremeno uskladiti s (i) ograničenjima rizika od aspiracije mjerljivim ultrazvukom želuca, (ii) dokazima da pH-osjetljiva enkapsulacija može ubrzati rano pražnjenje i (iii) kliničkim dokazima da izloženost ugljikohidratima može pomaknuti glikemiju majke/novorođenčeta.[2, 4, 5] Donja tablica prevodi kvantitativne dokaze u privremene inženjerske ciljeve i regije „koje se ne smije prekoračiti” koje se mogu empirijski testirati u studijama specifičnim za trudove.
| Dimenzija dizajna | Vrijednosti temeljene na dokazima | Logika privremenog intrapartalnog cilja | Ključna ograničenja dokaza |
|---|---|---|---|
| Zamjenski ishod aspiracije | Granična vrijednost GAA u ležećem položaju 608 mm² za otkrivanje volumena želučane tekućine >1,5 mL/kg (specifičnost 94%).[2] | Koristiti pragove GAA/volumena kao primarne farmakodinamičke (PD) ishode sigurnosti u studijama izvedivosti; težiti doziranju/reologiji koja ne pomiče veći broj pacijentica iznad pokazatelja rizika >1,5 mL/kg.[2] | Granične vrijednosti kvantificiraju pokazatelje volumena tekućine, a ne izravno ponašanje čestica hidrogela u scenarijima aspiracije.[2] |
| Učinkovitost ranog pražnjenja želuca | ENCAP 21 ± 9 min prema POLY 37 ± 8 prema MON 51 ± 15; preostali volumen za ENCAP 193 ± 62 mL prema MON 323 ± 54 mL u 30. min.[5, 22] | Preferirati strategije enkapsulacije potaknute pH-om s poboljšanim ranim pražnjenjem umjesto trajnog zgušnjavanja; koristiti ~20–30 min kao mjerilo u trudnim i netrudnim modelima, a zatim provjeriti u trudovima.[5] | Podatci su dobiveni na zdravim muškarcima u mirovanju, a ne u trudnoći/trudovima.[5] |
| Okidač geliranja | Gel (G′>G″) nastaje pri pH 3,4 za sustav slabe gela alginat/pektin; mehanizam je opisan kao stvaranje pH-osjetljivog hidrogela u želučanoj kiselini.[6, 22] | Dizajn za strukturiranje potaknuto želučanim uvjetima (ovisno o kiselosti), s namjerom da uneseni proizvod ostane niske viskoznosti prije želuca i postane slab gel unutar želuca.[6] | Želučani pH tijekom poroda nije okarakteriziran u priloženim izvadcima; potrebna je verifikacija u kontekstu antacida i opioida.[9] |
| Viskoznost prije unosa | Primjer testnog napitka Njutnovski, smična viskoznost 6,5 ± 0,9 mPa·s.[6] | Prednost treba dati viskoznostima koje se mogu uliti / primijeniti štrcaljkom u rasponu jednoznamenkastih mPa·s radi lakše primjene i izbjegavanja „polučvrstog” želučanog rukovanja, osim ako je to opravdano podacima o pražnjenju.[6] | Sama viskoznost ne predviđa pražnjenje; vrsta zgušnjivača može promijeniti smjer pražnjenja.[21] |
| Osmolalnost i oblik ugljikohidrata | Brže pražnjenje za napitak koji tvori gel od 62 mosmol/kg u odnosu na napitak niske viskoznosti od 336 mosmol/kg; polimer od 237 mosmol/kg prazni se brže nego monomer od 1300 mosmol/kg pri 188 g/L; ENCAP 732 naspram MON 1392 mOsmol/kg s bržim pražnjenjem za ENCAP unatoč većoj osmolalnosti nego kod POLY.[5, 18, 19] | Izbjegavati oslanjanje na visoko hiperosmolarne otopine slobodne glukoze (npr. ~1300–1392 mOsmol/kg) kao primarni oblik isporuke; pogodovati polimernim i/ili inkapsuliranim oblicima kod kojih je rano pražnjenje bilo empirijski brže unatoč velikom opterećenju ugljikohidratima.[5, 19] | Neki inkapsulirani testni napici i dalje su hiperosmolarni (npr. 732 mOsmol/kg), a ipak se prazne brže, što upućuje na učinke mikrostrukture; važnost u porodu mora se testirati.[5] |
| Dinamika oslobađanja ugljikohidrata | Difuzija ugljikohidrata iz slabog gela: vanjska koncentracija doseže 70% unutar 10 min.[6] | Prednost dati difuziji slabog gela (brza ekvilibracija) umjesto mikrokapsulama sa sporim otpuštanjem koje povećavaju zadržavanje (npr. zadržavanje raste na 17,4% nakon 2 sata kod najsporijih škrobnih mikrokapsula).[6, 13] | Kinetika difuzije mjerena je u određenom sustavu slabog gela; generalizacija zahtijeva testiranje specifično za formulaciju.[6] |
| Sidro izvedivosti omjera ugljikohidrata | Omjer maltodekstrina i fruktoze 1:0,7 korišten u protokolima pražnjenja želuca slabog gela/MRI-ja i ENCAP-a.[5, 6] | Koristiti omjer 1:0,7 kao polaznu točku za usporedivost formulacije s postojećim podacima o pražnjenju želuca, a zatim prilagoditi za opstetričke ishode glikemijske sigurnosti.[4, 6] | U izvadcima nije navedena doza-odgovor specifična za porod niti glikemijska optimizacija.[4] |
Bilo koja „meta” koja podrazumijeva specifičnu opstetrički sigurnu stopu isporuke ugljikohidrata po satu ne može se opravdati iz priloženih izvadaka, budući da dokazi o oksidaciji ili dozi-odgovoru specifični za porod nisu uključeni ovdje; stoga se to mora tretirati kao otvoreni parametar koji treba empirijski utvrditi uz glikemijsko praćenje (maternalno i neonatalno).[4, 23]
Arhitektura kandidata za formulaciju
Dvije arhitekture kandidata najviše su u skladu s citiranim mehaničkim ograničenjima: (i) napitak niske viskoznosti koji tvori slab, prolazan hidrogel u želučanoj kiselini putem protonacije alginata i pektina, i (ii) pH-osjetljivi napitak za inkapsulaciju modeliran na sustavima tipa ENCAP koji je već pokazao brže rano pražnjenje u kontroliranim studijama s bolusom.[5, 6, 22]
Slab prolazni želučani gel
Koncept slabog gela može se sidriti na sustav karakteriziran MRI-jem s 0,2% ukupnih polisaharida u omjeru alginata i pektina 60:40 i 14% probavljivih ugljikohidrata s omjerom maltodekstrina i fruktoze 1:0,7, koji je bio Njutnovski pri unosu (6,5 ± 0,9 mPa·s) i tvorio gel pri pH 3,4, s dokazima stvaranja gela pomoću MRI-ja nakon 15 minuta i bez preostalog gela nakon 60 minuta.[6] Ova je arhitektura kompatibilna s brzom difuzijom ugljikohidrata kroz gel (70% vanjske koncentracije unutar 10 minuta), što je poželjna značajka ako fiziologija poroda povremeno usporava pražnjenje želuca, jer smanjuje oslanjanje na korake razgradnje koji jako ovise o vremenu za dostupnost nutrijenata.[6]
Napitak za inkapsulaciju optimiziran za rano pražnjenje
Arhitektura modelirana prema ENCAP-u koristi natrijev alginat i pektin za inkapsulaciju ugljikohidrata unutar pH-osjetljivog hidrogela u kiselom želucu, a u studiji s ljudskim bolusom ova je strategija smanjena na 21 ± 9 minuta u usporedbi s polimernim i monomernim komparatorima, uz istovremeno smanjenje preostalih volumena u 30–60 minuta.[5, 22] Ovaj je koncept privlačan za intrapartalnu primjenu upravo zato što mu je cilj izbjeći produženo zadržavanje u želucu, a ne stvoriti depo sa sporim otpuštanjem, što je u skladu s uokvirivanjem rizika od aspiracije u opstetričkoj anesteziji i pragovima rizika definiranim ultrazvukom.[2, 5]
Varijanta s umrežavanjem kalcijem (npr. ionski umreženi alginat) mehanički je uvjerljiva, ali uvodi izazov stabilnosti: umrežavanje kalcija može se brzo otpustiti u kiselini i djelomično zamijeniti natrijevim ionima ili ga fosfat može sekvestrirati u medijima sličnim crijevnim, što bi moglo oslabiti matricu i ugroziti kontrolirano ponašanje tijekom prijelaza iz želuca u crijeva.[25] Ovaj je rizik u skladu s nalazima simulirane probave da emulzije strukturirane gelom smicanim s Ca2+ mogu doživjeti smanjenje G′ za otprilike 10 puta u okruženjima s visokim udjelom monovalentnih kationa, što ukazuje na osjetljivost na ionski milje koji se očekuje in vivo.[26]
Sigurnost, rizik od aspiracije i podnošljivost
Procjena sigurnosti trebala bi se usredotočiti na mjerljive surogate i uobičajene štetne putove, a ne na rijetke kliničke ishode, budući da objedinjeni podaci nisu bili dovoljni za procjenu incidencije Mendelsonovog sindroma unatoč višestrukim kliničkim ispitivanjima i budući da sadržaj želuca „visokog rizika” može ustrajati kod manjine trudnica.[1, 8] Želučani ultrazvuk može operacionalizirati ublažavanje rizika od aspiracije korištenjem GAA pragova povezanih s volumenima >0,4 mL/kg i >1.5 mL/kg, čime se omogućuje stratifikacija prije doze i praćenje farmakodinamike nakon doze o tome povećava li hidrogel preostali volumen iznad tih pragova.[2] To je posebno važno ako bilo koja formulacija povećava viskoznost ili polučvrsto ponašanje, jer viskoznost i struktura matrice mogu produljiti pražnjenje želuca u nekim matriksima hrane, iako drugi strukturirani sustavi mogu ubrzati pražnjenje ovisno o osmolalnosti i mikrostrukturi.[18, 27]
S gledišta gastrointestinalne podnošljivosti, sustavni dokazi upućuju na to da unos na usta tijekom poroda nije značajno promijenio vrijeme pražnjenja želuca ni incidenciju povraćanja u većini uključenih studija, što podržava izvedivost pomno osmišljenih protokola unosa, ali ne jamči podnošljivost bilo koje specifične reologije hidrogela ili veličine bolusa.[10] Budući da su napici bogati ugljikohidratima povećali majčinsku hiperglikemiju i neonatalnu hiperglikemiju u velikom kliničkom ispitivanju, praćenje sigurnosti mora uključivati ishode glukoze kod majke i novorođenčeta, a ciljevi formulacije trebali bi uključivati izbjegavanje brze pojave glukoze koja bi mogla pogoršati hiperglikemiju uz očuvanje dobrobiti u pogledu gladi i neonatalne hipoglikemije.[4]
Konačno, svaku strategiju supsidijarne primjene s prokineticima treba tretirati kao komparator/referentnu vrijednost, a ne kao pretpostavljeni zahtjev: metoklopramid je izrazito ubrzao pražnjenje u uspostavljenom porodu (poluvrijeme s 141 na 51 minutu), pružajući referentnu veličinu učinka za ono kako bi „klinički smisleno ubrzanje” moglo izgledati, ali interakcije specifične za hidrogel nisu utvrđene u priloženim izvadcima.[11]
Translacijski plan i preostale neizvjesnosti
Program razvoja u fazama opravdan je jer su tvrdnje o hidrogelovima izvan samog geliranja „uglavnom netestirane” u relevantnim izvadcima iz literature i zato što izravni dokazi specifični za porod o rukovanju hidrogelom u želucu, surogatima aspiracije i majčinsko-neonatalnim metaboličkim ishodima nisu prisutni u dokazima o području hidrogela prikazanima ovdje.[9] Dodatno, izvadak iz pregleda napominje da su dokazi o komercijalno dostupnom MD+F hidrogelu koji povećava pražnjenje želuca u mirovanju ograničeni na jedno izvješće, što ističe potrebu za ponavljanjem i proširenjem mjerenja pražnjenja želuca u različitim kontekstima.[28]
Izvediv slijed translacije, utemeljen na mjerljivim ishodima u citiranim izvorima, jest:
Karakterizacija in vitro i ex vivo
Karakterizacija kandidata za formulaciju, s naglaskom na prione geliranja potaknute pH vrijednošću (npr. stvaranje gela pri pH 3,4), viskoznost prije unosa (npr. Njutnovska ~6,5 ± 0,9 mPa·s) i kinetiku difuzije ugljikohidrata (npr. 70% vanjske koncentracije unutar 10 min).[6]
Studije pražnjenja želuca kod ljudi koji nisu trudni
Početni probir sigurnosti/učinkovitosti korištenjem utvrđenih komparatora i ishoda (npr. i preostalih volumena), s ciljevima sličnim ENCAP-u (21 ± 9 min) i smanjenjem preostalog volumena kao referentnim vrijednostima.[5, 22]
Studije u kasnoj trudnoći
Dodavanje želučanog ultrazvuka za surogatne ishode aspiracije (GAA pragovi za >0,4 i >1,5 mL/kg) i stratifikacija sudionika jer podskupina može pokazivati sadržaj želuca visokog rizika unatoč postu.[1, 2]
Studije izvedivosti u aktivnom porodu
Kombiniranje (i) ultrazvučnih želučanih ishoda, (ii) praćenja povraćanja/regurgitacije i (iii) maternalnih i neonatalnih glikemijskih ishoda na temelju kliničkog ispitivanja napitaka bogatih ugljikohidratima (kompromisi između hiperglikemije i hipoglikemije).[2, 4]
Ključne otvorene neizvjesnosti koje treba razriješiti uključuju zadržava li pH-osjetljiva inkapsulacija svoju prednost ranog pražnjenja u uvjetima relevantnima za porod (bol, opioidi, antacidi, varijabilni želučani pH/volumen) i poboljšava li bilo kakvo unutarželučano strukturiranje na smislen način ishode klinički važnog iskustva poroda bez povećanja rizika od hiperglikemije.[4, 5, 9]
Zaključak i presuda
Slučaj izvedivosti za intrapartalni ugljikohidratni hidrogel najsnažniji je kada se uokviri kao problem inženjeringa želučanog rukovanja i sigurnosti, a ne kao prijedlog poboljšanja učinkovitosti, budući da komparativni dokazi često ne pokazuju nikakvu razliku u oksidaciji, učinkovitosti ili glukozi u krvi u odnosu na izokalorične kontrole u kontekstu sportske prehrane unatoč potvrđenom geliranju.[9, 23, 24] Podaci o fiziologiji i opstetričkoj anesteziji pokazuju da se pražnjenje želuca može znatno ubrzati u porodu s metoklopramidom i može se kvantificirati ultrazvučnim GAA pragovima vezanim uz volumene relevantne za aspiraciju, dok epidemiološka sinteza pokazuje da manjina trudnica zadovoljava kriterije želučanog sadržaja visokog rizika unatoč postu.[1, 2, 11] Klinička ispitivanja i sinteze o porodu sugeriraju da unos na usta ne pogoršava glavne opstetričke ishode, ali napici bogati ugljikohidratima stvaraju klinički relevantan glikemijski kompromis (manje gladi i neonatalne hipoglikemije, ali više maternalne i neonatalne hiperglikemije).[3, 4]
Ukupna presuda: inženjering alginat-pektinskog hidrogela na bazi ugljikohidrata, čije se geliranje potiče pH vrijednošću, u svrhu podrške isporuci ugljikohidrata tijekom porođaja uz cilj izbjegavanja odgođenog pražnjenja želuca jest plauzibilan i testirljiv, pri čemu podaci na ljudima pokazuju brže rano pražnjenje želuca za inkapsulirane napitke i prisutnost prolaznog gela; međutim, verifikacija sigurnosti specifična za porod korištenjem ishoda preostalog volumena definiranog ultrazvukom i unaprijed definiranih kriterija glikemijske sigurnosti ključna je prije kliničke primjene jer izravni dokazi o porodu za formulacije hidrogela nisu utvrđeni u priloženim izvadcima, a rijetki ishodi aspiracije ne mogu se isključiti iz postojećih objedinjenih podataka.[2, 4–6, 8, 9]
