Sumar executiv
Travaliul activ creează o tensiune practică între menținerea energiei materne și limitarea reziduurilor gastrice relevante pentru aspirație, deoarece o fracțiune deloc neglijabilă de paciente obstetricale poate îndeplini în continuare criteriile de conținut stomacal „cu risc crescut” în ciuda postului și deoarece golirea gastrică poate fi întârziată de context și intervenție.[1, 2] În cadrul studiilor clinice și sintezelor, permiterea aportului oral în timpul travaliului nu înrăutățește, în general, principalele criterii de evaluare obstetricale, în timp ce băuturile care conțin carbohidrați pot reduce foamea maternă și hipoglicemia neonatală, dar cresc hiperglicemia maternă și neonatală.[3, 4] O observație tehnologică ce facilitează fezabilitatea este că încapsularea în alginat-pectină sensibilă la pH poate îmbunătăți golirea gastrică precoce în studiile pe boluși la subiecți umani sănătoși (de exemplu, 21 ± 9 min pentru cea încapsulată comparativ cu 37 ± 8 min pentru cea polimerică și 51 ± 15 min pentru cea monomerică), formând în același timp un gel gastric tranzitoriu care nu este reținut la 60 de minute în studiile RMN.[5–7] Pe această bază de dovezi, un hidrogel de carbohidrați administrat intrapartum pare fezabil din punct de vedere mecanic ca strategie de furnizare de carbohidrați, vizând în același timp evitarea rezidenței gastrice prelungite, însă necesită o verificare a siguranței specifice travaliului utilizând criterii de evaluare ale conținutului gastric cuantificat prin ultrasunete și o monitorizare explicită a siguranței glicemice, deoarece rezultatele relevante pentru travaliu și criteriile de evaluare ale aspirației nu sunt stabilite direct în literatura privind hidrogelurile, iar complicațiile rare rămân dificil de exclus.[2, 8, 9]
Problema bioenergetică intrapartum
Baza de dovezi clinice furnizată motivează livrarea de carbohidrați intrapartum în primul rând prin efectele observate asupra confortului matern și a rezultatelor glicemice neonatale, și nu prin consumul de energie în travaliu cuantificat direct în aceste fragmente.[3, 4] Într-o comparație amplă între băuturi bogate în carbohidrați și băuturi cu conținut scăzut de carbohidrați în timpul travaliului sub epidurală, aportul bogat în carbohidrați a redus foamea subiectivă (mediana 3 [IQR 2–5] vs 4 [2–6]) și a redus hipoglicemia neonatală (1,0% vs 2,3%; RR 0,45, IC 95% 0,21 la 0,94), dar a crescut hiperglicemia maternă (6,9% vs 1,9%) și hiperglicemia neonatală (9,2% vs 5,8%), fără a necesita un tratament special.[4] În concordanță cu aceasta, o sinteză de tip Cochrane nu a găsit diferențe statistice semnificative între strategiile de restricție versus cele de aport pentru operația cezariană (RR 0,89, IC 95% 0,63 la 1,25), nașterea vaginală instrumentală (RR 0,98, IC 95% 0,88 la 1,10) sau scorul Apgar la 5 minute <7 (RR 1,43, IC 95% 0,77 la 2,68).[3]
Problema centrală de design, prin urmare, nu este doar „furnizarea de carbohidrați”, ci „furnizarea de carbohidrați într-un mod care să evite vârfurile inacceptabile (hiperglicemia), fără a înrăutăți golirea gastrică și volumul rezidual relevant pentru aspirație.”[2, 4, 10] Această încadrare este întărită de dovezile sistematice care menționează că aportul oral în timpul travaliului nu a modificat semnificativ timpul de golire gastrică sau incidența vărsăturilor în majoritatea studiilor incluse (≈6/7 studii; 86%), în timp ce incidența sindromului de aspirație este prea rară pentru ca datele cumulate să fie definitive.[8, 10]
Fiziopatologia întârzierii golirii gastrice în travaliu
Măsurătorile fiziologiei gastrice relevante pentru travaliu arată că atât variabilele farmacologice, cât și cele legate de contextul peripartum pot modifica semnificativ cinetica golirii și indicatorii volumului rezidual.[11, 12] În travaliu stabilit, o singură doză intramusculară de metoclopramid a modificat timpul de înjumătățire al golirii gastrice de la 141 minute (placebo) la 51 minute și a crescut rata de golire cu o divergență statistic semnificativă începând de la minutul 20, volumul mediu al conținutului gastric la 30 de minute fiind de 362,9 mL (metoclopramid) vs 567 mL (control).[11] Separat, la gravide în travaliu studiate în condiții standardizate, analgezia epidurală a fost asociată cu un timp postprandial mai scurt până la golirea gastrică (197,5 ± 27,2 min cu epidurală vs 220,9 ± 29,2 min fără).[12]
O abordare de screening clinic acționabilă pentru un „stomac plin” în anestezia obstetricală este ecografia gastrică a antrului, unde au fost raportate valori prag ale ariei antrale gastrice (GAA) în decubit dorsal pentru detectarea volumelor de lichid gastric peste pragurile relevante pentru aspirație (de exemplu, >0,4 mL/kg la 387 mm² și >1,5 mL/kg la 608 mm², cu o specificitate de 94% pentru aceasta din urmă).[2] Important este că o estimare cumulată la pacientele gravide a raportat o prevalență globală a „riscului crescut” (definit prin conținut gastric rezidual >1,5 mL/kg sau gradul 2 Perlas) de 4% (IC 95% 1% la 6%) chiar și în condițiile practicilor standard, indicând un subgrup minoritar în care orice formulare orală ar putea fi mai periculoasă sau ar necesita o atenuare suplimentară (de exemplu, stratificare sau imagistică).[1]
Datele mecanistice avertizează, de asemenea, că o digestie/eliberare excesiv de lentă poate crește retenția gastrică: la șobolani, microsferele de amidon încorporate în alginat cu eliberare progresiv lentă au crescut retenția de amidon în stomac la 2 ore de la 5,1% la 17,4% între formulări.[13] În schimb, tipul de carbohidrat poate modifica golirea precoce: la voluntarii sănătoși care au ingerat soluții de 12,5%, fitoglicogenul a prezentat o golire mai rapidă decât maltodextrina la 45 și 90 de minute (ambele p = 0,01), deși diferența nu mai era semnificativă la 120 de minute.[14]
Dovezi clinice privind aportul oral în timpul travaliului
În cadrul sintezelor de dovezi randomizate și observaționale, permiterea aportului oral în timpul travaliului pare în mare măsură non-inferioară pentru principalele rezultate ale nașterii, ceea ce susține plauzibilitatea clinică a unui sistem de livrare a carbohidraților care este sigur și tolerabil.[3, 10] Mai exact, dovezile cumulate nu au evidențiat diferențe statistice semnificative în ceea ce privește operația cezariană, nașterea vaginală instrumentală sau scorul Apgar scăzut la 5 minute între strategiile de aport oral (așa cum sunt rezumate în extrasul meta-analitic furnizat).[3] Într-un studiu suplimentar, incidența distociei a fost de 36% vs 44% (OR 0,71, IC 95% 0,46 la 1,11) și nu au existat diferențe semnificative în alte criterii de evaluare secundare sau în complicațiile adverse materno-neonatale.[15]
Cu toate acestea, compromisurile metabolice par reale și dependente de formulare: băuturile bogate în carbohidrați au redus foamea și hipoglicemia neonatală, dar au crescut hiperglicemia maternă și neonatală într-un studiu amplu privind travaliul sub epidurală, subliniind faptul că expunerea la carbohidrați intrapartum ar trebui concepută astfel încât să gestioneze apariția glucozei, mai degrabă decât să maximizeze simplu livrarea.[4] Un alt semnal mecanistic de „structurare a nutriției” este că o doză de încărcare de alginat cu gelificare ionică a redus aria de sub curba (ASC) a glicemiei cu 52% comparativ cu o doză de încărcare comparator, susținând conceptul că structurarea intragastrică poate atenua expunerea glicemică, chiar dacă nu este specifică travaliului în datele extrase.[16] În cele din urmă, rezultatele centrate pe pacient pot fi relevante pentru adoptare: aportul oral considerat „foarte satisfăcător” a fost asociat cu rate mai rapide de dilatație cervicală (de exemplu, 2,4 cm/h activ vs 1,25 cm/h) la primipare în comparație cu grupurile nesatisfăcute, motivând palatabilitatea și tolerabilitatea ca restricții de design practice pentru orice matrice de hidrogel.[17]
Inferența privind siguranța rămâne limitată de raritate: datele cumulate au fost insuficiente pentru a evalua sindromul Mendelson, fiind necesară utilizarea unor indicatori surogat pentru aspirație (de exemplu, volumul gastric ecografic) în studiile translaționale, în loc să se bazeze pe evenimente clinice extrem de rare.[2, 8]
Reologia și golirea gastrică
Studiile privind golirea gastrică la om indică faptul că osmolalitatea și forma carbohidraților (monomer vs polimer; starea de gel/încapsulare) pot domina cinetica golirii, uneori în moduri contraintuitive care sunt direct relevante pentru designul hidrogelurilor.[5, 18, 19] De exemplu, o băutură cu carbohidrați vâscoasă, puternic hipotonă, care formează un gel (62 mosmol/kg), s-a golit mai repede decât o băutură cu polimer de glucoză moderat hipertonă, cu vâscozitate scăzută (336 mosmol/kg), cu o mediană de 17,0 vs 32,6 minute și o livrare mai mare de carbohidrați în intestinul subțire în primele 10 minute (31,8 g vs 14,3 g).[18] Într-o comparație separată la o concentrație mare de carbohidrați, o soluție de polimer de glucoză (188 g/L; 237 mosmol/kg) s-a golit mai repede (t1/2 64 ± 8 min) decât o soluție de glucoză monomerică isoenergetică (188 g/L; 1300 mosmol/kg; t1/2 130 ± 18 min), susținând ideea că reducerea glucozei monomerice libere (și/sau scăderea osmolalității efective) poate accelera golirea gastrică în anumite condiții.[19]
Efectele concentrației de carbohidrați pot fi dependente de fază în timp: o soluție de glucoză 20 g/L s-a golit în același ritm ca apa, în timp ce după primele 10 minute de golire rapidă, condițiile cu concentrație mai mare de glucoză (40–60 g/L) s-au golit mai lent decât apa.[20] Alegerea agentului de îngroșare și microstructura pot, de asemenea, să modifice golirea dincolo de vâscozitatea generală simplă: un studiu a raportat că agarul a accelerat golirea gastrică a proteinelor și că rata de golire poate varia în funcție de tipul agentului de îngroșare, chiar și în condițiile unor vâscozități raportate în jur de 1800 ± 1000 mPa·s pentru mai multe formule îngroșate.[21]
Pe acest fundal, sistemele cu alginat-pectină în stil Maurten oferă o paradigmă concretă de încapsulare: la bărbații sănătoși care au primit boluși de 500 mL, maltodextrina-fructoza încapsulată cu alginat de sodiu și pectină (ENCAP; 732 mOsmol/kg; 180 g/L carbohidrați; raport 1:0,7) s-a golit mai repede (21 ± 9 min) decât controalele polimerice neîncapsulate (37 ± 8 min) și monomerice (51 ± 15 min), cu volume reziduale mai mici la 30 și 60 de minute (de exemplu, 193 ± 62 mL vs 323 ± 54 mL la 30 de minute pentru ENCAP vs MON).[5, 22] Mecanismul propus este formarea unui hidrogel sensibil la pH în contact cu acidul gastric, ceea ce este în concordanță cu afirmațiile directe din textul studiului și cu dovezile imagistice in vivo privind formarea gelului la scurt timp după ingestie.[6, 22]
Rezultatele privind performanța și utilizarea sunt, totuși, contestate: la rate moderate de ingestie (70 g/h), adăugarea de alginat de sodiu și pectină nu a influențat oxidarea exogenă a glucozei comparativ cu o băutură izocalorică, iar o meta-analiză nu a găsit nicio diferență în ceea ce privește performanța, oxidarea carbohidraților sau glicemia comparativ cu un control izocaloric în literatura privind băuturile cu alginat de sodiu.[23, 24] Aceste dovezi mixte sunt importante pentru translația intrapartum deoarece argumentează că justificarea primară pentru hidrogeluri în travaliu ar trebui să fie manipularea gastrică previzibilă și siguranța, mai degrabă decât o presupusă „livrare la mușchi” superioară sau criterii de evaluare îmbunătățite ale oxidării.[9, 23, 24]
Ținte de inginerie reologică pentru un hidrogel intrapartum
Un profil țintă defensibil pentru un hidrogel intrapartum trebuie să se alinieze simultan cu (i) constrângerile riscului de aspirație măsurabile prin ecografie gastrică, (ii) dovezile că încapsularea sensibilă la pH poate accelera golirea precoce și (iii) dovezile clinice că expunerea la carbohidrați poate modifica glicemia maternă/neonatală.[2, 4, 5] Tabelul de mai jos traduce dovezile cantitative în ținte inginerești provizorii și regiuni care „nu trebuie depășite”, ce pot fi testate empiric în studii specifice travaliului.
| Dimensiunea designului | Valori ancorate în dovezi | Logica țintă intrapartum provizorie | Limite cheie ale dovezilor |
|---|---|---|---|
| Indicator surogat pentru aspirație | Valoare prag GAA în decubit dorsal de 608 mm² pentru detectarea volumului de lichid gastric >1,5 mL/kg (specificitate 94%).[2] | Utilizați pragurile GAA/volum ca indicatori PD primari de siguranță în studiile de fezabilitate; urmăriți o dozare/reologie care să nu mute un număr mai mare de paciente peste pragul de risc >1,5 mL/kg.[2] | Pragurile cuantifică indicatorii surogat pentru volumul de lichid, nu direct comportamentul particulelor de hidrogel în scenariile de aspirație.[2] |
| Performanța golirii gastrice precoce | ENCAP 21 ± 9 min vs POLY 37 ± 8 vs MON 51 ± 15; rezidual ENCAP 193 ± 62 mL vs MON 323 ± 54 mL la 30 min.[5, 22] | Preferați strategiile de încapsulare declanșate de pH cu golire precoce îmbunătățită, în loc de îngroșare susținută; utilizați ~20–30 min ca reper în modelele la non-gravide și gravide, apoi validați în travaliu.[5] | Datele provin de la bărbați sănătoși în repaus, nu din sarcină/travaliu.[5] |
| Declanșator de gelifiere | Gelul (G′>G″) se formează la pH 3.4 pentru sistemul de gel slab alginat/pectină; mecanismul este descris ca formare de hidrogel sensibil la pH în acidul stomacal.[6, 22] | Proiectare pentru structurare declanșată gastric (dependentă de acid), cu intenția ca produsul ingerat să rămână cu viscozitate scăzută pre-gastric și să devină un gel slab intragastric.[6] | pH-ul gastric în travaliu nu este caracterizat în pasajele furnizate; este necesară verificarea în contexte cu antiacide și opioide.[9] |
| Vâscozitate pre-ingerare | Băutură de test exemplificativ newtoniană, vâscozitate de foarfecă 6.5 ± 0.9 mPa·s.[6] | Se preferă vâscozități turnabile/injectabile cu seringa în intervalul de mPa·s de o singură cifră pentru ușurința administrării și pentru a evita manipularea gastrică „semisolidă”, cu excepția cazului în care este justificată de datele privind golirea.[6] | Vâscozitatea singură nu prezice golirea; tipul de agent de îngroșare poate schimba direcționalitatea golirii.[21] |
| Osmolalitate și formă de carbohidrați | Golire mai rapidă pentru băutura formatoare de gel de 62 mosmol/kg față de băutura cu vâscozitate scăzută de 336 mosmol/kg; polimerul de 237 mosmol/kg se golește mai repede decât monomerul de 1300 mosmol/kg la 188 g/L; ENCAP 732 vs MON 1392 mOsmol/kg cu golire mai rapidă pentru ENCAP în ciuda osmolalității mai mari decât POLY.[5, 18, 19] | Se va evita bazarea pe soluții de glucoză liberă puternic hiperosmolare (de exemplu, ~1300–1392 mOsmol/kg) ca formă primară de livrare; se preferă formele polimerice și/sau încapsulate în care golirea timpurie a fost în mod empiric mai rapidă în ciuda încărcăturilor mari de carbohidrați.[5, 19] | Unele băuturi de test încapsulate sunt în continuare hiperosmolare (de exemplu, 732 mOsmol/kg) și totuși se golesc mai repede, ceea ce implică efecte ale microstructurii; relevanța pentru travaliu trebuie testată.[5] |
| Dinamica eliberării carbohidraților | Difuzia CHO din gelul slab: concentrația exterioară ajunge la 70% în 10 min.[6] | Se preferă difuzia dintr-un gel slab (echilibrare rapidă) mai degrabă decât microparticulele cu eliberare lentă care cresc retenția (de exemplu, retenția crescând la 17.4% la 2 ore în cele mai lente microparticule de amidon).[6, 13] | Cinetica difuziei a fost măsurată într-un sistem specific de gel slab; generalizarea necesită testare specifică formulării.[6] |
| Punct de ancorare a fezabilității raportului de carbohidrați | Raport maltodextrină:fructoză 1:0.7 utilizat în protocoalele de golire gastrică cu gel slab/RMN și ENCAP.[5, 6] | Se utilizează raportul 1:0.7 ca punct de plecare pentru comparabilitatea formulării cu datele existente privind golirea gastrică, ajustând apoi pentru rezultatele de siguranță glicemică în obstetrică.[4, 6] | Nu sunt furnizate în pasaje nicio doză-răspuns specifică travaliului și nicio optimizare glicemică.[4] |
Orice „țintă” care implică o rată specifică de livrare a carbohidraților sigură în obstetrică pe oră nu poate fi justificată din pasajele furnizate, deoarece dovezile specifice travaliului privind oxidarea sau doza-răspuns nu sunt incluse aici; prin urmare, acest lucru trebuie tratat ca un parametru deschis care va fi stabilit empiric sub monitorizare glicemică (maternă și neonatală).[4, 23]
Arhitectura formulării candidate
Două arhitecturi candidate sunt cele mai consistente cu constrângerile mecanistice citate: (i) o băutură cu vâscozitate scăzută care formează un hidrogel slab și tranzitoriu în acidul gastric prin protonare de alginat-pectină și (ii) o băutură cu încapsulare sensibilă la pH modelată pe sisteme de tip ENCAP care a demonstrat deja o golire timpurie mai rapidă în studiile controlate pe bolus.[5, 6, 22]
Gel gastric tranzitoriu slab
Un concept de gel slab poate fi ancorat la sistemul caracterizat prin RMN cu 0.2% polizaharide totale la un raport alginat:pectină de 60:40 și 14% carbohidrați digerabili cu raportul maltodextrină:fructoză 1:0.7, care a fost newtonian la ingestie (6.5 ± 0.9 mPa·s) și a format un gel la pH 3.4, cu dovezi RMN ale formării gelului la 15 minute și fără gel rămas la 60 de minute.[6] Această arhitectură este compatibilă cu difuzia rapidă a carbohidraților prin gel (70% din concentrația externă în 10 minute), ceea ce reprezintă o caracteristică dezirabilă dacă fiziologia travaliului încetinește intermitent golirea gastrică, deoarece reduce dependența de pași de dezintegrare puternic dependenți de timp pentru disponibilitatea nutrizțională.[6]
Băutură cu încapsulare optimizată pentru golirea timpurie
O arhitectură modelată pe ENCAP utilizează alginat de sodiu și pectină pentru a încapsula carbohidrații într-un hidrogel sensibil la pH în stomacul acid, iar într-un studiu pe bolus uman această strategie s-a redus la 21 ± 9 minute în comparație cu comparatorii polimerici și monomerici, reducând în același timp și volumele reziduale la 30–60 de minute.[5, 22] Acest concept este atractiv pentru utilizarea intrapartum în mod specific deoarece urmărește să evite retenția gastrică prelungită mai degrabă decât să creeze un depozit cu eliberare lentă, aliniindu-se cu încadrarea riscului de aspirație a anesteziei obstetrice și a pragurilor de risc definite ecografic.[2, 5]
O variantă de reticulare cu calciu (de exemplu, alginat reticulat ionic) este plauzibilă mecanicist, dar introduce o provocare de stabilitate: calciul de reticulare poate fi eliminat rapid în mediu acid și parțial schimbat de ionii de sodiu sau sechestrat de fosfat în medii de tip intestinal, ceea ce ar putea slăbi matricea și compromite comportamentul controlat pe parcursul tranziției gastrice-intestinale.[25] Acest risc este în concordanță cu descoperirile privind digestia simulată conform cărora emulsiile structurate cu gel forțat cu Ca2+ pot suferi o scădere de ~10 ori a G′ în medii cu cationi monovalenți ridicați, implicând sensibilitate la mediul ionic așteptat în vivo.[26]
Siguranță, riscul de aspirație și tolerabilitate
Evaluarea siguranței ar trebui să se concentreze pe indicatori măsurabili și căi adverse comune, mai degrabă decât pe rezultate clinice rare, deoarece datele cumulate au fost insuficiente pentru a evalua incidența sindromului Mendelson în ciuda mai multor studii și deoarece conținutul gastric de „risc ridicat” poate persistat la o minoritate de paciente gravide.[1, 8] Ecografia gastrică poate operaționaliza atenuarea riscului de aspirație utilizând praguri GAA legate de volume >0.4 mL/kg și >1.5 mL/kg, permițând stratificarea pre-doză și monitorizarea farmacodinamică post-doză a faptului dacă un hidrogel crește volumul rezidual peste aceste praguri.[2] Acest lucru este deosebit de relevant dacă vreo formulare crește vâscozitatea sau comportamentul semisolid, deoarece vâscozitatea și structura matricei pot prelungi golirea gastrică în unele matrice alimentare, chiar dacă alte sisteme structurate pot accelera golirea în funcție de osmolalitate și microstructură.[18, 27]
Din perspectiva tolerabilității gastrointestinale, dovezile sistematice sugerează că aportul oral în timpul travaliului nu a modificat semnificativ timpul de golire gastrică sau incidența vărsăturilor în majoritatea studiilor incluse, ceea ce susține fezabilitatea unor protocoale de aport concepute cu atenție, dar nu garantează tolerabilitatea niciunei reologii particulare de hidrogel sau a dimensiunii bolusului.[10] Deoarece băuturile bogate în carbohidrați au crescut hiperglicemia maternă și hiperglicemia neonatală într-un studiu de mari dimensiuni, monitorizarea siguranței trebuie să includă obiectivele finale de glucoză maternă și glucoză neonatală, iar obiectivele de formulare ar trebui să includă evitarea apariției rapide a glucozei care ar putea exacerba hiperglicemia, păstrând în același timp beneficiile asupra foamei și hipoglicemiei neonatale.[4]
În cele din urmă, orice strategie de co-administrare cu prokinetice ar trebui tratată ca un comparator/reprezentant de referință, mai degrabă decât ca o cerință presupusă: metoclopramida a accelerat semnificativ golirea în travaliul instaurat (timp de înjumătățire de la 141 la 51 de minute), oferind o dimensiune a efectului de referință pentru cum ar putea arăta o „accelerare clinic semnificativă”, dar interacțiunile specifice hidrogelului nu sunt stabilite în pasajele furnizate.[11]
Foaie de parcurs rotațională și incertitudini nerezolvate
Un program de dezvoltare etapizat este justificat deoarece afirmațiile despre hidrogel dincolo de gelifiere sunt „în mare parte neverificate” în pasajele relevante din literatură și deoarece dovezile directe specifice travaliului privind manipularea gastrică a hidrogelului, indicatorii de aspirație și rezultatele metabolice materno-neonatale lipsesc din dovezile din domeniul hidrogelurilor prezentate aici.[9] În plus, un pasaj dintr-o trecere în revistă notează că dovezile pentru un hidrogel MD+F disponibil comercial care crește golirea gastrică în repaus se limitează la un singur raport, subliniind necesitatea de a replica și extinde măsurătorile de golire gastrică în diferite contexte.[28]
O secvență de translație fezabilă, fundamentată pe indicatorii măsurabili din sursele citate, este:
Caracterizare in vitro și ex vivo
Caracterizarea formulărilor candidate, concentrându-se pe pragurile de gelifiere declanșată de pH (de exemplu, formarea gelului la pH 3.4), vâscozitatea pre-ingerare (de exemplu, newtoniană ~6.5 ± 0.9 mPa·s) și cinetica difuziei carbohidraților (de exemplu, 70% concentrație exterioară în 10 min).[6]
Studii de golire gastrică la subiecți umani negravide
Ecran inițial de siguranță/performanță folosind comparatori și indicatori stabiliți (de exemplu, volume reziduale), cu ținte similare ENCAP (21 ± 9 min) și reduceri ale volumului rezidual ca repere de referință.[5, 22]
Studii în stadiul tardiv al sarcinii
Adăugarea ecografiei gastrice pentru indicatorii surogat de aspirație (praguri GAA pentru >0.4 și >1.5 mL/kg) și stratificarea participanților, deoarece un subgrup poate prezenta conținut stomacal de risc ridicat în ciuda postului.[1, 2]
Studii de fezabilitate în travaliul activ
Combinarea (i) indicatorilor gastrici ecografici, (ii) monitorizării vărsăturilor/regurgitării și (iii) a indicatorilor glicemici materni și neonatali informați de studiul privind băuturile bogate în carbohidrați (compromisuri între hiperglicemie/hipoglicemie).[2, 4]
Incertitudinile deschise cheie care trebuie soluționate includ dacă încapsularea sensibilă la pH își menține avantajul golirii timpurii în condiții relevante pentru travaliu (durere, opioide, antiacide, pH/volum gastric variabil) și dacă orice structurare intragastrică îmbunătățește semnificativ rezultatele experienței de travaliu importante clinic fără a crește riscul de hiperglicemie.[4, 5, 9]
Concluzie și verdict
Argumentul privind fezabilitatea unui hidrogel de carbohidrați administrat intrapartum este cel mai puternic atunci când este încadrat ca o problemă de inginerie a manipulării gastrice și a siguranței, mai degrabă decât ca o propunere de îmbunătățire a performanței, deoarece dovezile comparative arată adesea nicio diferență în ceea ce privește oxidarea, performanța sau glicemia față de controalele izocalorice în contextele de nutriție sportivă, în ciuda gelifierii confirmate.[9, 23, 24] Datele fiziologice și de anestezie obstetrică arată că golirea gastrică poate fi accelerată substanțial în timpul travaliului cu metoclopramidă și poate fi cuantificată cu praguri GAA ecografice legate de volume relevante pentru aspirație, în timp ce sinteza epidemiologică indică faptul că o minoritate de paciente gravide îndeplinesc criteriile pentru conținut gastric cu risc ridicat în ciuda postului.[1, 2, 11] Studiile clinice și sintezele privind travaliul sugerează că aportul oral nu agravează rezultatele obstetrice majore, dar băuturile bogate în carbohidrați creează un compromis glicemic relevant din punct de vedere clinic (mai puțină foame și hipoglicemie neonatală, dar mai multă hiperglicemie maternă și neonatală).[3, 4]
Verdict general: proiectarea unui hidrogel pe bază de carbohidrați din alginat-pectină declanșat de pH pentru a sprijini livrarea carbohidraților intrapartum, vizând în același timp evitarea golirii gastrice întârziate, este plauzibilă și testabilă, datele umane demonstrând o golire gastrică timpurie mai rapidă pentru băuturile încapsulate și prezența tranzitorie a gelului; cu toate acestea, verificarea siguranței specifice travaliului utilizând indicatori ai volumului rezidual definiți ecografic și criterii predefinite de siguranță glicemică este esențială înainte de adoptarea clinică, deoarece dovezile directe pentru formulările de hidrogel în travaliu nu sunt stabilite în pasajele furnizate, iar rezultatele rare de aspirație nu pot fi excluse din datele cumulate existente.[2, 4–6, 8, 9]
