Резюме
Активные роды создают практическое противоречие между поддержанием материнской энергии и ограничением объема желудочного содержимого, критического с точки зрения аспирации, поскольку значительная доля рожениц все же соответствует критериям «высокого риска» по содержимому желудка несмотря на голодание, а скорость эвакуации желудочного содержимого может замедляться под влиянием клинического контекста и вмешательств.[1, 2] В клинических исследованиях и обзорах пероральный прием жидкости и пищи во время родов в целом не ухудшает основные акушерские исходы, в то время как напитки, содержащие углеводы, могут уменьшать чувство голода у матери и неонатальную гипогликемию, но увеличивают материнскую и неонатальную гипергликемию.[3, 4] Технологическим обоснованием возможности такого подхода является то, что pH-чувствительная альгинат-пектиновая инкапсуляция может ускорять раннее опорожнение желудка в исследованиях с участием здоровых добровольцев при приеме болюса (например, 21 ± 9 мин для инкапсулированной формы против 37 ± 8 мин для полимерной и 51 ± 15 мин для мономерной), одновременно формируя преходящий желудочный гель, который не задерживается в желудке через 60 минут по данным МРТ.[5–7] На этой доказательной базе углеводный интрапартальный гидрогель представляется механистически реализуемой стратегией доставки углеводов при стремлении избежать длительного нахождения в желудке, однако он требует специфической для родов проверки безопасности с использованием конечных точек оценки желудочного содержимого по данным ультразвукового исследования и явного мониторинга гликемической безопасности, поскольку исходы, актуальные для родов, и аспирационные конечные точки напрямую не установлены в литературе по гидрогелям, а редкие осложнения по-прежнему сложно исключить.[2, 8, 9]
Интрапартальная биоэнергетическая проблема
Представленная клиническая доказательная база обосновывает доставку углеводов в родах в первую очередь через наблюдаемые эффекты на комфорт матери и неонатальные показатели глюкозы, а не через прямое количественное определение энергозатрат в родах в этих выдержках.[3, 4] В крупном исследовании, сравнивающем богатые углеводами напитки с низкоуглеводными во время родов с эпидуральной анестезией, употребление богатых углеводами напитков снижало субъективное чувство голода (медиана 3 [межквартильный размах (IQR) 2–5] против 4 [2–6]) и уменьшало неонатальную гипогликемию (1,0% против 2,3%; относительный риск [RR] 0,45, 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,21 до 0,94), но увеличивало материнскую гипергликемию (6,9% против 1,9%) и неонатальную гипергликемию (9,2% против 5,8%), причем специального лечения не потребовалось.[4] Согласуясь с этим, Кокрейновский систематический обзор не выявил статистически значимых различий между стратегиями ограничения питания и свободного приема пищи при операции кесарева сечения (RR 0,89, 95% ДИ от 0,63 до 1,25), оперативных вагинальных родах (RR 0,98, 95% ДИ от 0,88 до 1,10) или оценке по шкале Апгар на 5-й минуте <7 баллов (RR 1,43, 95% ДИ от 0,77 до 2,68).[3]
Таким образом, центральная проблема дизайна заключается не только в том, чтобы «обеспечить поступление углеводов», но и в том, чтобы «обеспечить поступление углеводов таким образом, чтобы избежать недопустимых пиков (гипергликемии) и при этом не ухудшить опорожнение желудка и объем остаточного содержимого, критический с точки зрения аспирации».[2, 4, 10] Эта постановка вопроса подкрепляется систематическими данными, отмечающими, что пероральный прием пищи и жидкости во время родов существенно не изменял время опорожнения желудка или частоту рвоты в большинстве включенных исследований (≈6 из 7 исследований; 86%), в то время как такой исход, как синдром аспирации, встречается слишком редко, чтобы объединенные данные были окончательными.[8, 10]
Патофизиология задержки опорожнения желудка в родах
Измерения физиологических параметров желудка, актуальных для родов, показывают, что как фармакологические переменные, так и контекстуальные факторы околородового периода могут существенно изменять кинетику эвакуации и проксимальные показатели остаточного объема.[11, 12] В активной фазе родов однократное внутримышечное введение метоклопрамида сдвигало период полувыведения желудочного содержимого со 141 минуты (плацебо) до 51 минуты и увеличивало скорость эвакуации со статистически значимым расхождением начиная с 20-й минуты, причем средний объем содержимого желудка на 30-й минуте составлял 362,9 мл (метоклопрамид) против 567 мл (контроль).[11] Отдельно у рожениц, изучавшихся в стандартизированных условиях, эпидуральная анестезия ассоциировалась с более коротким постпрандиальным временем опорожнения желудка (197,5 ± 27,2 мин при эпидуральной анестезии против 220,9 ± 29,2 мин без нее).[12]
Клинически применимым методом скрининга «полного желудка» в акушерской анестезиологии является ультразвуковое исследование антрального отдела желудка, в котором пороговые значения площади антрального отдела желудка (GAA) в положении лежа на спине были описаны для выявления объемов желудочного содержимого выше порогов риска аспирации (например, >0,4 мл/кг при 387 мм² и >1,5 мл/кг при 608 мм², со специфичностью 94% для последнего).[2] Важно отметить, что объединенная оценка у беременных пациенток показала общую распространенность «высокого риска» (определяемого как остаточное содержимое желудка >1,5 мл/кг или 2-я степень по шкале Перласа) на уровне 4% (95% ДИ от 1% до 6%) даже при стандартной практике, что указывает на меньшинства подгруппы, у которых любая пероральная форма может быть более опасной или требовать дополнительных мер снижения риска (например, стратификации или визуализации).[1]
Механистические данные также предостерегают от того, что чрезмерно медленное переваривание / высвобождение может увеличить задержку в желудке: у крыс микросферы крахмала, заключенные в альгинат с постепенно замедленным высвобождением, увеличивали задержку крахмала в желудке через 2 часа с 5,1% до 17,4% в различных составах.[13] И наоборот, тип углеводов может изменять раннюю эвакуацию: у здоровых добровольцев, принимавших 12,5% растворы, фитогликоген эвакуировался быстрее, чем мальтодекстрин, через 45 и 90 минут (оба p = 0,01), хотя через 120 минут разница уже не была статистически значимой.[14]
Клинические данные о пероральном приеме пищи и жидкости во время родов
Согласно систематическим обзорам рандомизированных и наблюдательных данных, разрешение перорального приема пищи и жидкости во время родов выглядит в целом не менее эффективным в отношении основных исходов родоразрешения, что подтверждает клиническую целесообразность системы доставки углеводов, которая является безопасной и переносимой.[3, 10] В частности, объединенные данные не выявили статистически значимых различий в частоте кесарева сечения, оперативных вагинальных родов или низких баллов по шкале Апгар на 5-й минуте между стратегиями перорального приема (как обобщено в предоставленной мета-аналитической выдержке).[3] В дополнительном клиническом исследовании частота дистоции составила 36% против 44% (отношение шансов [OR] 0,71, 95% ДИ от 0,46 до 1,11), при этом не было выявлено значимых различий по другим вторичным исходам или неблагоприятным материнским/неонатальным осложнениям.[15]
Тем не менее, метаболические компромиссы представляются реальными и зависящими от состава: богатые углеводами напитки уменьшали чувство голода и неонатальную гипогликемию, но увеличивали материнскую и неонатальную гипергликемию в крупном исследовании родов с эпидуральной анестезией, подчеркивая, что интрапартальное поступление углеводов должно быть спроектировано таким образом, чтобы управлять появлением глюкозы, а не просто максимизировать ее доставку.[4] Дальнейшим механистическим сигналом «структурирования питания» является то, что предиктивное введение ионно-гелеобразующего альгината снижало площадь под кривой (AUC) гликемии на 52% по сравнению с препаратом сравнения, подтверждая концепцию о том, что интрагастральное структурирование может ослаблять гликемическую нагрузку, даже если эти данные получены не в специфических условиях родов.[16] Наконец, пациент-ориентированные исходы могут иметь отношение к внедрению: оценка «очень удовлетворен» пероральным приемом коррелировала с более высокой скоростью раскрытия шейки матки (например, 2,4 см/ч в активной фазе против 1,25 см/ч) у первородящих по сравнению с неудовлетворенными группами, что обосновывает органолептические свойства и переносимость в качестве практических ограничений дизайна для любой матрицы гидрогеля.[17]
Выводы о безопасности остаются ограниченными из-за редкости событий: объединенных данных было недостаточно для оценки синдрома Мендельсона, что делает необходимым использование суррогатных конечных точек аспирации (например, объема желудочного содержимого по данным ультразвукового исследования) в трансляционных исследованиях, а не опору на крайне редкие клинические события.[2, 8]
Реология и опорожнение желудка
Исследования опорожнения желудка у человека показывают, что осмоляльность и форма углеводов (мономер против полимера; состояние геля / инкапсуляции) могут доминировать над кинетикой эвакуации, иногда контринтуитивными способами, которые имеют прямое значение для дизайна гидрогеля.[5, 18, 19] Например, вязкий, выраженно гипотоничный гелеобразующий углеводный напиток (62 мосмоль/кг) опорожнялся быстрее, чем умеренно гипертоничный низковязкий полимерный напиток глюкозы (336 мосмоль/кг), с медианой 17,0 против 32,6 минут и большей доставкой углеводов в тонкую кишку в первые 10 минут (31,8 г против 14,3 г).[18] В отдельном сравнении при высокой концентрации углеводов полимерный раствор глюкозы (188 г/л; 237 мосмоль/кг) эвакуировался быстрее (t1/2 64 ± 8 мин), чем изоэнергетический мономерный раствор глюкозы (188 г/л; 1300 мосмоль/кг; t1/2 130 ± 18 мин), что подтверждает идею о том, что снижение содержания свободного мономерного глюкозы (и/или снижение эффективной осмоляльности) может ускорять опорожнение желудка при определенных условиях.[19]
Эффекты концентрации углеводов могут зависеть от фазы во времени: 20 г/л раствор глюкозы эвакуировался с той же скоростью, что и вода, тогда как после первых 10 минут быстрой эвакуации более высокие концентрации глюкозы (40–60 г/л) эвакуировались медленнее, чем вода.[20] Выбор загустителя и микроструктура также могут изменять эвакуацию помимо одной лишь объемной вязкости: в одном исследовании сообщалось, что агар ускорял опорожнение желудка от белков и что скорость эвакуации могла варьировать в зависимости от типа загустителя, даже при заявленной вязкости около 1800 ± 1000 мПа·с для нескольких загущенных формул.[21]
На этом фоне альгинат-пектиновые системы в стиле Maurten предоставляют конкретную парадигму инкапсуляции: у здоровых мужчин, получавших 500 мл болюсов, инкапсулированный мальтодекстрин-фруктоза с альгинатом натрия и пектином (ENCAP; 732 мосмоль/кг; 180 г/л углеводов; соотношение 1:0,7) эвакуировался быстрее (21 ± 9 мин), чем неинкапсулированные полимерные (37 ± 8 мин) и мономерные (51 ± 15 мин) контроли, с меньшими остаточными объемами через 30 и 60 минут (например, 193 ± 62 мл против 323 ± 54 мл через 30 минут для ENCAP против MON).[5, 22] Предполагаемый механизм заключается в образовании pH-чувствительного гидрогеля при контакте с соляной кислотой желудка, что согласуется с прямыми утверждениями в тексте исследования и с данными in vivo визуализации образования геля вскоре после приема внутрь.[6, 22]
Однако результаты в отношении эффективности и усвоения являются предметом дискуссий: при умеренных темпах приема (70 г/ч) добавление альгината натрия и пектина не влияло на окисление экзогенной глюкозы по сравнению с изокалорийным напитком, а мета-анализ не выявил различий в производительности, окислении углеводов или уровне глюкозы в крови по сравнению с изокалорийным контролем в литературе по напиткам с альгинатом натрия.[23, 24] Эти противоречивые данные важны для интрапартальной трансляции, поскольку они доказывают, что основным обоснованием для гидрогелей в родах должна быть предсказуемая переработка в желудке и безопасность, а не предполагаемое превосходство в «доставке к мышцам» или улучшенные показатели окисления.[9, 23, 24]
Реологические инженерные цели для интрапартального гидрогеля
Обоснованный целевой профиль интрапартального гидрогеля должен одновременно соответствовать (i) ограничениям по риску аспирации, измеряемым с помощью ультразвукового исследования желудка, (ii) данным о том, что pH-чувствительная инкапсуляция может ускорять раннее опорожнение, и (iii) клиническим данным о том, что углеводная нагрузка может изменять материнскую/неонатальную гликемию.[2, 4, 5] Приведенная ниже таблица переводит количественные данные в предварительные инженерные цели и зоны «запрета пересечения», которые могут быть эмпирически протестированы в исследованиях, специфичных для родов.
| Измерение дизайна | Значения, опирающиеся на доказательную базу | Логика предварительной интрапартальной цели | Ключевые ограничения доказательной базы |
|---|---|---|---|
| Суррогатная конечная точка аспирации | Пороговое значение GAA в положении лежа на спине 608 мм² для выявления объема желудочного содержимого >1,5 мл/кг (специфичность 94%).[2] | Использовать пороговые значения GAA/объема в качестве первичных фармакодинамических конечных точек безопасности в исследованиях осуществимости; стремиться к дозированию/реологии, которые не сдвигают большее число пациентов выше суррогата риска >1,5 мл/кг.[2] | Пороговые значения количественно определяют суррогаты объема жидкости, а не непосредственно поведение частиц гидрогеля в сценариях аспирации.[2] |
| Показатели раннего опорожнения желудка | ENCAP 21 ± 9 мин против POLY 37 ± 8 против MON 51 ± 15; остаточный объем ENCAP 193 ± 62 мл против MON 323 ± 54 мл через 30 мин.[5, 22] | Предпочитать стратегии инкапсуляции с pH-триггером и улучшенным ранним опорожнением, а не пролонгированное загущение; использовать ~20–30 мин в качестве ориентира на моделях небеременных и беременных, затем валидировать в родах.[5] | Данные получены на здоровых мужчинах в состоянии покоя, а не при беременности/в родах.[5] |
| Пусковой механизм гелеобразования | Гель (G′>G″) формируется при pH 3,4 для системы альгинат/пектин со слабым гелеобразованием; механизм описан как формирование pH-чувствительного гидрогеля в желудочном соке.[6, 22] | Разработка для структурирования с активированием в желудке (зависящего от pH), при которой предполагается, что проглатываемый продукт сохраняет низкую вязкость в прегастральном отделе и превращается в слабый гель интрагастрально.[6] | Значение pH желудочного сока в родах не охарактеризовано в представленных выдержках; требуется верификация в условиях применения антацидов и опиоидов.[9] |
| Вязкость до проглатывания | Пример тестового напитка: ньютоновская жидкость, сдвиговая вязкость 6,5 ± 0,9 мПа·с.[6] | Предпочтительны текучие/шприцуемые значения вязкости в диапазоне единичных значений мПа·с для удобства введения и во избежание «полутвердого» поведения в желудке, если это не обосновано данными об эвакуации.[6] | Вязкость сама по себе не прогнозирует эвакуацию; тип загустителя может изменять направленность эвакуации.[21] |
| Осмоляльность и форма углеводов | Более быстрая эвакуация для гелеобразующего напитка с осмоляльностью 62 мосмоль/кг по сравнению с низковязким напитком с осмоляльностью 336 мосмоль/кг; полимер (237 мосмоль/кг) эвакуируется быстрее мономера (1300 мосмоль/кг) при 188 г/л; ENCAP (732) против MON (1392 мосмоль/кг) с более быстрой эвакуацией для ENCAP несмотря на более высокую осмоляльность по сравнению с POLY.[5, 18, 19] | Избегать использования высокогиперосмолярных растворов свободного глюкозного типа (например, ~1300–1392 мосмоль/кг) в качестве первичной формы доставки; отдавать предпочтение полимерным и/или инкапсулированным формам, для которых ранняя эвакуация была эмпирически более быстрой несмотря на высокие углеводные нагрузки.[5, 19] | Некоторые инкапсулированные тестовые напитки остаются гиперосмолярными (например, 732 мосмоль/кг) и тем не менее эвакуаруются быстрее, что подразумевает влияние микроструктуры; релевантность для родов должна быть протестирована.[5] |
| Динамика высвобождения углеводов | Диффузия углеводов из слабого геля: концентрация снаружи достигает 70% в течение 10 мин.[6] | Предпочитать диффузию в слабых гелях (быстрое установление равновесия), а не микросферы пролонгированного высвобождения, которые увеличивают задержку (например, задержка возрастает до 17,4% через 2 ч в крахмальных микросферах с наибольшей задержкой).[6, 13] | Кинетика диффузии была измерена в конкретной системе слабого геля; генерализация требует тестирования, специфичного для рецептуры.[6] |
| Обоснованность соотношения углеводов | Соотношение мальтодекстрин:фруктоза 1:0,7 использовано в протоколах исследования слабого геля/МРТ и эвакуации из желудка для ENCAP.[5, 6] | Использовать соотношение 1:0,7 в качестве отправной точки для сопоставимости рецептуры с существующими данными об эвакуации из желудка, а затем скорректировать с учетом акушерских показателей гликемической безопасности.[4, 6] | В представленных выдержках не приведено данных о зависимости доза-эффект или гликемической оптимизации, специфичных для родов.[4] |
Любая «цель», подразумевающая конкретную безопасную для родов скорость доставки углеводов в час, не может быть обоснована на основании предоставленных выдержек, поскольку данные об окислении или зависимости доза-эффект, специфичные для родов, здесь не приводятся; следовательно, это следует рассматривать как открытый параметр, подлежащий эмпирическому установлению при мониторинге гликемии (материнской и неонатальной).[4, 23]
Архитектура кандидатной рецептуры
Две кандидатные архитектуры наиболее согласуются с цитируемыми механистическими ограничениями: (i) напиток низкой вязкости, который образует слабый переходный гидрогель в желудочном соке посредством протонирования альгината и пектина, и (ii) напиток с pH-чувствительным инкапсулированием по модели систем типа ENCAP, который уже продемонстрировал более быструю раннюю эвакуацию в контролируемых исследованиях с болюсным введением.[5, 6, 22]
Слабый переходный желудочный гель
Концепция слабого геля может быть привязана к охарактеризованной с помощью МРТ системе с 0,2% общих полисахаридов при соотношении альгинат:пектин 60:40 и 14% усвояемых углеводов с соотношением мальтодекстрин:фруктоза 1:0,7, которая являлась ньютоновской жидкостью при приеме (6,5 ± 0,9 мПа·с) и образовывала гель при pH 3,4, причем данные МРТ свидетельствовали об образовании геля через 15 минут и отсутствии оставшегося геля через 60 минут.[6] Эта архитектура совместима с быстрой диффузией углеводов через гель (70% от внешней концентрации в течение 10 минут), что является желательной особенностью, если физиология родов периодически замедляет эвакуацию из желудка, поскольку это снижает зависимость от сильно зависящих от времени этапов дезинтеграции для доступности питательных веществ.[6]
Напиток с инкапсулированием, оптимизированный для ранней эвакуации
Архитектура по модели ENCAP использует альгинат натрия и пектин для инкапсулирования углеводов внутри pH-чувствительного гидрогеля в кислой среде желудка, и в исследовании с болюсным введением у людей эта стратегия сократила время до 21 ± 9 минут по сравнению с полимерными и мономерными компараторами, одновременно снижая остаточные объемы через 30–60 минут.[5, 22] Эта концепция привлекательна для интранатального применения именно потому, что она направлена на предотвращение пролонгированной задержки в желудке, а не на создание депо пролонгированного высвобождения, что согласуется с определением риска аспирации в акушерской анестезиологии и пороговыми значениями риска, определяемыми с помощью ультразвука.[2, 5]
Вариант с кальциевым сшиванием (например, ионно сшитый альгинат) механистически правдоподобен, но создает проблему стабильности: сшивающий кальций может быстро высвобождаться в кислой среде и частично замещаться ионами натрия или секвестрироваться фосфатом в среде, подобной кишечной, что может ослабить матрицу и поставить под угрозу контролируемое поведение при переходе из желудка в кишечник.[25] Этот риск согласуется с результатами моделирования пищеварения, показывающими, что структурированные эмульсиями гели, обработанные сдвиговыми усилиями с участием Ca2+, могут претерпевать ~10-кратное уменьшение G′ в среде с высоким содержанием одновалентных катионов, что подразумевает чувствительность к ионной среде, ожидаемой in vivo.[26]
Безопасность, риск аспирации и переносимость
Оценка безопасности должна быть сосредоточена на измеряемых суррогатных маркерах и общих неблагоприятных путях, а не на редких клинических исходах, поскольку объединенных данных было недостаточно для оценки частоты синдрома Мендельсона несмотря на множество испытаний, и поскольку «содержимое желудка высокого риска» может сохраняться у меньшинства беременных пациентки.[1, 8] Ультразвуковое исследование желудка может операционализировать снижение риска аспирации с использованием пороговых значений GAA, связанных с объемами >0,4 мл/кг и >1,5 мл/кг, обеспечивая стратификацию до введения дозы и мониторинг фармакодинамики после введения дозы в отношении того, увеличивает ли гидрогель остаточный объем сверх этих пороговых значений.[2] Это особенно актуально, если какая-либо рецептура увеличивает вязкость или полутвердое поведение, поскольку вязкость и структура матрицы могут удлинять эвакуацию из желудка в некоторых пищевых матрицах, несмотря на то что другие структурированные системы могут ускорять эвакуацию в зависимости от осмоляльности и микроструктуры.[18, 27]
С точки зрения желудочно-кишечной переносимости, систематические данные свидетельствуют о том, что пероральный прием во время родов существенно не изменял время эвакуации из желудка или частоту рвоты в большинстве включенных исследований, что подтверждает целесообразность тщательно разработанных протоколов приема, но не гарантирует переносимость какой-либо конкретной реологии гидрогеля или размера болюса.[10] Поскольку напитки, богатые углеводами, увеличивали материнскую гипергликемию и неонатальную гипергликемию в крупном исследовании, мониторинг безопасности должен включать конечные точки уровня глюкозы у матери и новорожденного, а цели рецептуры должны включать предотвращение быстрого появления глюкозы, которое могло бы усугубить гипергликемию, при сохранении преимуществ в отношении чувства голода и неонатальной гипогликемии.[4]
Наконец, любую стратегию сочетанного применения с прокинетиками следует рассматривать как компаратор/эталон, а не как предполагаемое требование: метоклопрамид заметно ускорял эвакуацию при установившихся родах (период полувыведения от 141 до 51 минуты), обеспечивая референтный размер эффекта для того, как может выглядеть «клинически значимое ускорение», но взаимодействия, специфичные для гидрогеля, не установлены в представленных выдержках.[11]
Трансляционная дорожная карта и нерешенные неопределенности
Поэтапная программа разработки оправдана, поскольку утверждения в отношении гидрогеля, выходящие за рамки гелеобразования, «в значительной степени не проверены» в соответствующих выдержках из литературы, а прямые данные, специфичные для родов, касающиеся желудочного поведения гидрогеля, суррогатов аспирации и материнско-неонатальных метаболических исходов, отсутствуют в доказательной базе в отношении гидрогелей, представленной здесь.[9] Кроме того, в выдержке из обзора отмечается, что данные в пользу коммерчески доступного гидрогеля MD+F, увеличивающего эвакуацию из желудка в состоянии покоя, ограничены одним отчетом, что подчеркивает необходимость репликации и расширения измерений эвакуации из желудка в различных контекстах.[28]
Осуществимая последовательность трансляции, основанная на измеряемых конечных точках в цитируемых источниках, представляет собой следующее:
Характеристика in vitro и ex vivo
Характеристика кандидатных рецептур с акцентом на пороги гелеобразования, индуцированного pH (например, формирование геля при pH 3,4), вязкость до проглатывания (например, ньютоновская жидкость ~6,5 ± 0,9 мПа·с) и кинетику диффузии углеводов (например, 70% внешней концентрации в течение 10 мин).[6]
Исследования эвакуации из желудка у небеременных людей
Первичный скрининг безопасности/эффективности с использованием установленных компараторов и конечных точек (например, остаточных объемов), с целевыми показателями, подобными ENCAP (21 ± 9 мин), и снижением остаточного объема в качестве ориентиров.[5, 22]
Исследования на поздних сроках беременности
Добавление ультразвукового исследования желудка для конечных точек суррогатов аспирации (пороговые значения GAA для >0,4 и >1,5 мл/кг) и стратификация участников, поскольку у подгруппы может наблюдаться содержимое желудка высокого риска несмотря на голодание.[1, 2]
Исследования осуществимости в активной фазе родов
Сочетание (i) ультразвуковых желудочных конечных точек, (ii) мониторинга рвоты/регургитации и (iii) материнских и неонатальных гликемических конечных точек на основе исследования напитка, богатого углеводами (компромиссы в отношении гипергликемии/гипогликемии).[2, 4]
Ключевые нерешенные неопределенности, подлежащие разрешению, включают вопрос о том, сохраняет ли pH-чувствительное инкапсулирование свое преимущество в ранней эвакуации в условиях, релевантных для родов (боль, опиоиды, антациды, переменный pH/объем желудка), и улучшает ли какое-либо интрагастральное структурирование значимым образом клинически важные исходы опыта родов без увеличения риска гипергликемии.[4, 5, 9]
Заключение и вердикт
Аргументы в пользу осуществимости интранатального углеводного гидрогеля наиболее убедительны, если их рассматривать как проблему инжиниринга желудочного поведения и безопасности, а не как предложение по повышению эффективности, поскольку сравнительные данные часто не показывают никакой разницы в окислении, эффективности или уровне глюкозы в крови по сравнению с изокалорийными контролями в контексте спортивного питания, несмотря на подтвержденное гелеобразование.[9, 23, 24] Физиологические данные и данные акушерской анестезиологии показывают, что эвакуация из желудка может быть существенно ускорена в родах с помощью метоклопрамида и может быть квантифицирована с помощью пороговых значений GAA по данным ультразвукового исследования, привязанных к объемам, имеющим значение для аспирации, в то время как эпидемиологический синтез указывает на то, что меньшинство беременных пациентки соответствуют критериям содержимого желудка высокого риска несмотря на голодание.[1, 2, 11] Клинические исследования и синтезы данных по родам показывают, что пероральный прием не ухудшает основные акушерские исходы, но богатые углеводами напитки создают клинически значимый гликемический компромисс (меньше чувства голода и неонатальной гипогликемии, но больше материнской и неонатальной гипергликемии).[3, 4]
Общий вердикт: разработка углеводного гидрогеля на основе альгината и пектина с pH-активацией для поддержки доставки углеводов во время родов при стремлении избежать задержки эвакуации из желудка является правдоподобной и проверяемой, причем данные на людях демонстрируют более быструю раннюю эвакуацию из желудка для инкапсулированных напитков и временное присутствие геля; однако верификация безопасности, специфичная для родов, с использованием конечных точек остаточного объема, определяемых с помощью ультразвука, и предопределенных критериев гликемической безопасности имеет важное значение до клинического внедрения, поскольку прямые данные о формулах гидрогелей в родах не установлены в предоставленных выдержках, а редкие случаи аспирации не могут быть исключены из существующих объединенных данных.[2, 4–6, 8, 9]
