Yönetici özeti
Aktif doğum eylemi, maternal enerjinin korunması ile aspirasyonla ilişkili gastrik kalıntıların sınırlandırılması arasında pratik bir gerilim yaratır; çünkü obstetrik hastaların hiç de azımsanmayacak bir kısmı aç kalmalarına rağmen hâlâ "yüksek riskli" mide içeriği kriterlerini karşılayabilir ve mide boşalması bağlam ile müdahalelere bağlı olarak gecikebilir.[1, 2] Klinik çalışmalar ve sentezler genel olarak doğum eylemi sırasında oral alımına izin verilmesinin majör obstetrik sonlanım noktalarını kötüleştirmediğini, karbonhidrat içeren içeceklerin maternal açlığı ve neonatal hipoglisemiyi azaltabileceğini, ancak maternal ve neonatal hiperglisemiyi artırabileceğini göstermektedir.[3, 4] Fizibiliteyi sağlayan mühendislik içgörüsü, pH'a duyarlı aljinat-pektin kapsülasyonunun sağlıklı insan bolus çalışmalarında erken mide boşalmasını artırabileceği (örneğin kapsüllü için 21 ± 9 dk, polimerik için 37 ± 8 dk ve monomerik için 51 ± 15 dk), aynı zamanda MR çalışmalarında 60. dakikada alıkonulmayan geçici bir gastrik jel oluşturduğudur.[5–7] Bu kanıt tabanına dayanarak, doğum içi bir karbonhidrat hidrojeli, uzamış mide kalış süresinden kaçınmayı hedeflerken karbonhidrat sağlamak için mekanistik açıdan uygulanabilir görünmektedir; ancak hidrojel literatüründe doğumla ilgili sonuçlar ve aspirasyon sonlanım noktaları doğrudan belirlenmediği ve nadir komplikasyonların dışlanması zor olmaya devam ettiği için ultrasonla ölçülen mide içeriği sonlanım noktaları ve açık glisemik güvenlik izlemi kullanılarak doğuma özgü güvenlik doğrulaması gerektirir.[2, 8, 9]
Doğum içi biyoenerjetik sorun
Sunulan klinik kanıt tabanı, doğum içi karbonhidrat alımını bu alıntılardaki doğrudan ölçülen doğum enerji harcamasından ziyade, maternal konfor ve neonatal glukoz sonuçları üzerinde gözlenen etkiler yoluyla öncelikle motive etmektedir.[3, 4] Epidural doğum eylemi sırasında karbonhidrat açısından zengin ve düşük karbonhidratlı içeceklerin karşılaştırıldığı geniş bir çalışmada, karbonhidrat açısından zengin alım subjektif açlığı (ortanca 3 [IQR 2–5] ile 4 [2–6]) ve neonatal hipoglisemiyi (%1,0 ile %2,3; RR 0,45, %95 GA 0,21 ila 0,94) azaltmış, ancak maternal hiperglisemiyi (%6,9 ile %1,9) ve neonatal hiperglisemiyi (%9,2 ile %5,8) artırmış olup özel bir tedavi gereksinimi olmamıştır.[4] Buna uygun olarak, Cochrane tarzı bir sentez, sezaryen (RR 0,89, %95 GA 0,63 ila 1,25), operatif vajinal doğum (RR 0,98, %95 GA 0,88 ila 1,10) veya 5. dakikada Apgar <7 (RR 1,43, %95 GA 0,77 ila 2,68) için kısıtlama ile alım stratejileri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulmamıştır.[3]
Bu nedenle merkezi tasarım sorunu sadece "karbonhidrat sağlamak" değil, aynı zamanda "kabul edilemez zirvelerden (hiperglisemi) kaçınacak ve mide boşalmasını ile aspirasyonla ilişkili kalıntı hacmini kötüleştirmeyecek bir şekilde karbonhidrat sağlamaktır."[2, 4, 10] Bu çerçeve, doğum sırasında oral alımın dahil edilen çalışmaların çoğunda mide boşalma süresini veya kusma insidansını önemli ölçüde değiştirmediğini (yaklaşık 6/7 çalışma; %86) belirten sistematik kanıtlarla güçlendirilirken, aspirasyon sendromu sonlanım noktası birleştirilmiş verilerin kesin olması için çok nadirdir.[8, 10]
Doğum eyleminde gecikmiş mide boşalmasının patofizyolojisi
Doğumla ilgili mide fizyolojisi ölçümleri, hem farmakolojik hem de peripartum bağlam değişkenlerinin boşalma kinetiğini ve kalıntı hacmi vekillerini anlamlı düzeyde değiştirebileceğini göstermektedir.[11, 12] Yerleşmiş doğum eyleminde, tek bir intramüsküler metoklopramid dozu mide boşalma yarı ömrünü 141 dakikadan (plasebo) 51 dakikaya kaydırmış ve 20. dakikadan itibaren istatistiksel olarak anlamlı bir sapma ile boşalma hızını artırmış olup 30. dakikadaki ortalama mide içeriği hacmi 362,9 mL (metoklopramid) ve 567 mL (kontrol) olarak gerçekleşmiştir.[11] Ayrı olarak, standart koşullar altında incelenen doğum eylemindeki kadınlarda epidural analjezi, mide boşalmasına kadar geçen daha kısa postprandial süre ile ilişkilendirilmiştir (epidural ile 197,5 ± 27,2 dk, epidural olmadan 220,9 ± 29,2 dk).[12]
Obstetrik anestezide klinik olarak eyleme dönüştürülebilir bir "dolu mide" tarama yaklaşımı, sırtüstü mide antral alanının (GAA) aspirasyonla ilişkili eşiklerin üzerindeki mide sıvı hacimlerini saptamak için bildirilen kesme değerlerine sahip olduğu antrumun mide ultrasonudur (örneğin 387 mm²'de >0,4 mL/kg ve 608 mm²'de >1.5 mL/kg, ikincisi için özgüllük %94).[2] Önemli olarak, gebe hastalar üzerinde yapılan bir havuzlanmış tahmin, standart uygulamalarla bile "yüksek risk" prevalansının (artık mide içeriği >1,5 mL/kg veya Perlas derece 2 olarak tanımlanan) %4 (%95 GA %1 ila %6) olduğunu bildirmiş olup bu durum, herhangi bir oral formülasyonun daha tehlikeli olabileceği veya ek mitigasyon (örneğin stratifikasyon veya görüntüleme) gerektirebileceği azınlık bir alt grubu göstermektedir.[1]
Mekanistik veriler ayrıca aşırı yavaş sindirim/salınımın mide alıkonulmasını artırabileceği konusunda uyarmaktadır: sıçanlarda, kademeli olarak yavaş salınan aljinatla tutuklanmış nişasta mikroküreleri, formülasyonlar arasında 2 saatteki mide nişasta alıkonulmasını %5,1'den %17,4'e çıkarmıştır.[13] Tersine, karbonhidrat kimliği erken boşalmayı değiştirebilir: %12,5'lik çözeltiler alan sağlıklı gönüllülerde fitoglikojen, 45 ve 90. dakikalarda maltodekstrinden daha yüksek boşalma göstermiştir (her ikisi p = 0,01), ancak bu fark 120. dakikada artık anlamlı değildir.[14]
Doğum eylemi sırasında oral alıma ilişkin klinik kanıtlar
Rastgele ve gözlemsel kanıt sentezleri genelinde, doğum eylemi sırasında oral alıma izin verilmesi, majör doğum sonuçları için büyük ölçüde eşdeğer (non-inferior) görünmektedir; bu da güvenli ve tolere edilebilir bir karbonhidrat sağlama sisteminin klinik mantığını desteklemektedir.[3, 10] Özellikle, havuzlanmış kanıtlar oral alım stratejileri arasında sezaryen, operatif vajinal doğum veya düşük 5 dakikalık Apgar skorunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulmamıştır (sağlanan meta-analitik alıntıda özetlendiği gibi).[3] Ek bir çalışmada, distosi insidansı %36'ya karşılık %44 (OR 0,71, %95 GA 0,46 ila 1,11) olmuş ve diğer ikincil sonuçlarda veya advers maternal/neonatal komplikasyonlarda anlamlı bir fark görülmemiştir.[15]
Bununla birlikte, metabolik ödünleşimler gerçektir ve formülasyona bağlıdır: karbonhidrat açısından zengin içecekler, geniş bir epidural doğum çalışmasında açlığı ve neonatal hipoglisemiyi azaltmış, ancak maternal ve neonatal hiperglisemiyi artırmış olup bu durum, doğum içi karbonhidrat maruziyetinin basitçe teslimatı maksimize etmekten ziyade glukoz görünümünü yönetmek üzere tasarlanması gerektiğini vurgulamaktadır.[4] Diğer bir mekanistik "beslenme yapılandırma" sinyali, iyonik jelleşen bir aljinat yüklemesinin bir karşılaştırıcı yüklemeye kıyasla glisemi AUC'sini %52 oranında azalttığıdır; bu durum, alıntılanan verilerde doğuma özgü olmasa bile intragastrik yapılandırmanın glisemik maruziyeti zayıflatabileceği kavramını desteklemektedir.[16] Son olarak, hastaya odaklı sonuçlar benimseme ile ilgili olabilir: "çok memnun" oral alım, memnun olmayan gruplara kıyasla primigravidlerde daha hızlı servikal dilatasyon oranları (örneğin aktif dönemde 2,4 cm/saat'e karşılık 1,25 cm/saat) ile ilişkilendirilmiş olup tat ve toleransın herhangi bir hidrojel matris için pratik tasarım kısıtlamaları olmasını motive etmiştir.[17]
Güvenlik çıkarımı nadirlik nedeniyle kısıtlı kalmaktadır: havuzlanmış veriler Mendelson sendromunu değerlendirmek için yetersiz kalmış olup bu durum, aşırı nadir klinik olaylara güvenmek yerine çeviri çalışmalarında aspirasyon vekili sonlanım noktalarının (örneğin ultrason mide hacmi) kullanılmasını gerekli kılmaktadır.[2, 8]
Riyoloji ve mide boşalması
İnsan mide boşalması çalışmaları, osmolalitenin ve karbonhidrat formunun (monomer ile polimer; jel/kapsülasyon durumu) boşalma kinetiğine hakim olabileceğini, bazen hidrojel tasarımıyla doğrudan ilgili olan sezgi dışı şekillerde ortaya çıkabileceğini göstermektedir.[5, 18, 19] Örneğin, viskoz, belirgin şekilde hipotonik jel oluşturan bir karbonhidrat içeceği (62 mosmol/kg), orta derecede hipertonik düşük viskoziteli bir glukoz polimer içeceğinden (336 mosmol/kg) daha hızlı boşalmış, ortanca 17,0 ila 32,6 dakika ve ilk 10 dakikada ince bağırsağa daha yüksek karbonhidrat sunumu (31,8 g ila 14,3 g) sağlamıştır.[18] Yüksek karbonhidrat konsantrasyonundaki ayrı bir karşılaştırmada, bir glukoz polimer çözeltisi (188 g/L; 237 mosmol/kg), izoenerjetik monomerik glukoz çözeltisinden (188 g/L; 1300 mosmol/kg; t1/2 130 ± 18 dk) daha hızlı boşalmış (t1/2 64 ± 8 dk) olup serbest monomerik glukozun azaltılmasının (ve/veya etkin osmolalitenin düşürülmesinin) bazı koşullar altında mide boşalmasını hızlandırabileceği fikrini desteklemiştir.[19]
Karbonhidrat konsantrasyonu etkileri zamanla faza bağlı olabilir: 20 g/L'lik bir glukoz çözeltisi suyla aynı hızda boşalırken, ilk 10 dakikalık hızlı boşalmadan sonra daha yüksek glukoz koşulları (40–60 g/L) sudan daha yavaş boşalmıştır.[20] Kıvam artırıcı seçimi ve mikro yapı da tek başına yığın viskozitesinin ötesinde boşalmayı değiştirebilir: bir çalışma, agarın proteinlerin mide boşalmasını hızlandırdığını ve birkaç kıvam artırılmış formül için bildirilen 1800 ± 1000 mPa·s civarındaki viskozitelerde bile boşalma hızının kıvam artırıcı tipine göre değişebileceğini bildirmiştir.[21]
Bu arka plana karşı, Maurten tarzı aljinat-pektin sistemleri somut bir kapsülasyon paradigması sağlamaktadır: 500 mL boluslar alan sağlıklı erkeklerde, sodyum aljinat ve pektin içeren kapsüllü maltodekstrin-fruktoz (ENCAP; 732 mOsmol/kg; 180 g/L karbonhidrat; oran 1:0,7), kapsüllenmemiş polimerik (37 ± 8 dk) ve monomerik (51 ± 15 dk) kontrollerden daha hızlı boşalmış (21 ± 9 dk) ve 30 ile 60. dakikalarda daha küçük kalıntı hacimleri göstermiştir (örneğin ENCAP ile MON için 30. dakikada 193 ± 62 mL'ye karşılık 323 ± 54 mL).[5, 22] Önerilen mekanizma, çalışma metnindeki doğrudan iddialarla ve alımdan kısa süre sonra jel oluşumunun in vivo görüntüleme kanıtlarıyla uyumlu olan, mide asidiyle temas üzerine pH'a duyarlı hidrojel oluşumudur.[6, 22]
Bununla birlikte, performans ve kullanım sonuçları tartışmalıdır: orta düzeydeki alım hızlarında (70 g/saat), sodyum aljinat ve pektin eklenmesi, izokalorik bir içeceğe kıyasla ekzojen glukoz oksidasyonunu etkilememiş ve bir meta-analiz, sodyum aljinat içecek literatüründeki izokalorik bir kontrole kıyasla performans, karbonhidrat oksidasyonu veya kan glukozunda hiçbir fark bulamamıştır.[23, 24] Bu karışık kanıt doğum içi çeviri için önemlidir, çünkü doğumda hidrojel için birincil gerekçenin varsayılan üstün "kasa iletim" veya gelişmiş oksidasyon sonlanım noktalarından ziyade öngörülebilir mide yönetimi ve güvenlik olması gerektiğini savunmaktadır.[9, 23, 24]
Bir doğum içi hidrojel için reolojik mühendislik hedefleri
Savunulabilir bir doğum içi hidrojel hedef profili eş zamanlı olarak şunlarla uyumlu olmalıdır: (i) mide ultrasonu ile ölçülebilen aspirasyon riski kısıtlamaları, (ii) pH'a duyarlı kapsülasyonun erken boşalmayı hızlandırabileceğine dair kanıtlar ve (iii) karbonhidrat maruziyetinin maternal/neonatal glisemiyi değiştirebileceğine dair klinik kanıtlar.[2, 4, 5] Aşağıdaki tablo, nicel kanıtları, doğuma özgü çalışmalarda ampirik olarak test edilebilecek geçici mühendislik hedeflerine ve "çizginin aşılmaması gereken" bölgelerine dönüştürmektedir.
| Tasarım boyutu | Kanıta dayalı değerler | Geçici doğum içi hedef mantığı | Temel kanıt sınırları |
|---|---|---|---|
| Aspirasyon vekili sonlanım noktası | >1,5 mL/kg mide sıvı hacmini saptamak için sırtüstü GAA kesme değeri 608 mm² (%94 özgüllük).[2] | Fizibilite çalışmalarında birincil güvenlik PD sonlanım noktaları olarak GAA/hacim eşiklerini kullanın; daha fazla hastayı >1,5 mL/kg risk vekilinin üzerine taşımayan dozajlama/riyolojiyi hedefleyin.[2] | Kesme değerleri sıvı hacmi vekillerini nicelleştirir, aspirasyon senaryolarındaki hidrojel partikül davranışını doğrudan nicelleştirmez.[2] |
| Erken mide boşalma performansı | ENCAP 21 ± 9 dk, POLY 37 ± 8, MON 51 ± 15; 30. dakikada ENCAP kalıntısı 193 ± 62 mL, MON 323 ± 54 mL.[5, 22] | Sürdürülebilir koyulaşmadan ziyade gelişmiş erken boşalmaya sahip pH tetiklemeli kapsülasyon stratejilerini tercih edin; gebe olmayan ve gebelik modellerinde kıyaslama olarak ~20–30 dakikayı kullanın, ardından doğumda doğrulayın.[5] | Veriler gebelikte/doğumda değil, dinlenme halindeki sağlıklı erkeklerdedir.[5] |
| Jelleşme tetikleyicisi | Aljinat/pektin zayıf jel sistemi için pH 3.4'te jel (G'>G'') oluşur; mekanizma, mide asidinde pH duyarlı hidrojel oluşumu olarak tanımlanmaktadır.[6, 22] | Alınan ürünün pre-gastrik aşamada düşük viskoziteli kalması ve intragastrik olarak zayıf bir jele dönüşmesi amacıyla gastrik tetiklemeli yapılandırma (aside bağımlı) için tasarım.[6] | Doğumda mide pH'ı sağlanan alıntılarda karakterize edilmemiştir; antasit ve opioid bağlamlarında doğrulanması gerekir.[9] |
| Alım öncesi viskozite | Örnek test içeceği Newtonyan, kayma viskozitesi 6.5 ± 0.9 mPa·s.[6] | Uygulama kolaylığı açısından ve boşalma verileriyle gerekçelendirilmediği sürece "yarı katı" mide yönetiminden kaçınmak için tek haneli mPa·s aralığında akıtılabilir/enjekte edilebilir viskoziteler tercih edilmelidir.[6] | Yalnızca viskozite boşalmayı öngörmez; kıvam verici türü boşalma yönlülüğünü değiştirebilir.[21] |
| Ozmolalite ve karbonhidrat formu | Jel oluşturan 62 mosmol/kg içecek için düşük viskoziteli 336 mosmol/kg içeceğe kıyasla daha hızlı boşalma; polimer 237 mosmol/kg, 188 g/L'de monomerden 1300 mosmol/kg daha hızlı boşalır; ENCAP 732, POLY'ye göre daha yüksek ozmolaliteye rağmen daha hızlı boşalma ile ENCAP için 1392 mOsmol/kg.[5, 18, 19] | Birincil dağıtım formu olarak yüksek hiperozmolar serbest glikoz solüsyonlarına (örn. ~1300–1392 mOsmol/kg) güvenmekten kaçının; yüksek karbonhidrat yüklerine rağmen erken boşalmanın ampirik olarak daha hızlı olduğu polimerik ve/veya kapsüllenmiş formları tercih edin.[5, 19] | Bazı kapsüllenmiş test içecekleri hâlâ hiperozmolardır (örn. 732 mOsmol/kg) ve yine de daha hızlı boşalır; bu durum mikro yapı etkilerine işaret eder; doğumla ilgili önemi test edilmelidir.[5] |
| Karbonhidrat salım dinamikleri | Zayıf jelden KHS difüzyonu: dış konsantrasyon 10 dakika içinde %70'e ulaşır.[6] | Tutulumu artıran yavaş salınımlı mikroküreler (örn. en yavaş nişasta mikrokürelerinde 2 saatte %17.4'e yükselen tutulum) yerine zayıf jel difüzyonu (hızlı dengelenme) tercih edilmelidir.[6, 13] | Difüzyon kinetiği belirli bir zayıf jel sisteminde ölçülmüştür; genelleştirme formülasyona özel test gerektirir.[6] |
| Karbonhidrat oranı fizibilite çapa noktası | Zayıf jel/MRI ve ENCAP mide boşalması protokollerinde kullanılan maltoz:fruktoz oranı 1:0.7.[5, 6] | Mevcut mide boşalması verileriyle formülasyon karşılaştırılabilirliği için 1:0.7 oranını başlangıç noktası olarak kullanın, ardından obstetrik glisemik güvenlik sonuçlarına göre ayarlayın.[4, 6] | Alıntılarda doğuma özel doz-yanıt veya glisemik optimizasyon sağlanmamıştır.[4] |
Doğuma özel oksidasyon veya doz-yanıt kanıtı buraya dahil edilmediğinden, sağlanan alıntılardan saat başına belirli bir obstetrik açıdan güvenli karbonhidrat dağıtım hızını ima eden herhangi bir "hedef" gerekçelendirilemez; bu nedenle bu durum, glisemik izleme (anne ve yenidoğan) altında ampirik olarak oluşturulacak açık bir parametre olarak ele alınmalıdır.[4, 23]
Aday formülasyon mimarisi
Atıfta bulunulan mekanik kısıtlamalarla en tutarlı olan iki aday mimari şunlardır: (i) aljinat-pektin protonasyonu yoluyla mide asidinde zayıf, geçici bir hidrojel oluşturan düşük viskoziteli bir içecek ve (ii) kontrollü bolus çalışmalarında halihazırda daha hızlı erken boşalma göstermiş olan ENCAP tipi sistemler üzerinde modellenmiş pH duyarlı bir kapsülleme içeceği.[5, 6, 22]
Zayıf geçici mide jeli
Zayıf jel konsepti, alım sırasında Newtonyan olan (6.5 ± 0.9 mPa·s) ve pH 3.4'te jel oluşturan, 15 dakikada jel oluşumunun ve 60 dakikada hiç jel kalmadığının MRI kanıtı bulunan, %60:40 aljinat:pektin oranında toplam %0.2 polisakkarit ve 1:0.7 maltoz:fruktoz oranına sahip %14 sindirilebilir karbonhidrat içeren MRI ile karakterize edilmiş sistemle sabitlenebilir.[6] Bu mimari, doğum fizyolojisi aralıklı olarak mide boşalmasını yavaşlatırsa arzu edilen bir özellik olan jel yoluyla hızlı karbonhidrat difüzyonu (%10 dakika içinde harici konsantrasyonun %70'i) ile uyumludur, çünkü besin bulunabilirliği için zamana oldukça bağlı deintegrasyon adımlarına olan güveni azaltır.[6]
Erken boşalma için optimize edilmiş kapsülleme içeceği
ENCAP modellenmiş bir mimari, asidik midede karbonhidratı pH duyarlı bir hidrojel içinde kapsüllemek için sodyum aljinat ve pektin kullanır ve bir insan bolus çalışmasında bu strateji, 30-60 dakikalarda artık hacimleri de düşürürken polimerik ve monomerik karşılaştırıcılara kıyasla 21 ± 9 dakikaya düşürmüştür.[5, 22] Bu konsept, yavaş salınımlı bir depo oluşturmaktan ziyade uzun süreli mide retansiyonundan kaçınmayı amaçladığı, obstetrik anestezinin aspirasyon riski çerçevesi ve ultrasonla tanımlanan risk eşikleriyle uyumlu olduğu için özellikle doğum içi kullanım için çekicidir.[2, 5]
Kalsiyum çapraz bağlanma varyantı (örn. iyonik olarak çapraz bağlanmış aljinat) mekanistik olarak makuldür ancak bir stabilite zorluğu ortaya çıkarır: çapraz bağlanan kalsiyum asit içinde hızla salınabilir ve kısmen sodyum iyonları ile değiştirilebilir veya bağırsak benzeri ortamlarda fosfat tarafından tutulabilir; bu da matrisi zayıflatabilir ve mide-bağırsak geçişi boyunca kontrollü davranıştan ödün verebilir.[25] Bu risk, Ca2+ ile kesilmiş jel yapılı emülsiyonların yüksek tek değerlikli katyon ortamlarında G'de ~10 kat düşüş yaşayabileceğini gösteren simüle edilmiş sindirim bulgularıyla tutarlıdır; bu da in vivo ortamda beklenen iyonik ortama karşı duyarlılığa işaret eder.[26]
Güvenlik, aspirasyon riski ve tolerabilite
Güvenlik değerlendirmesi nadir klinik sonuçlar yerine ölçülebilir vekillere ve yaygın advers yollara odaklanmalıdır, çünkü birden fazla denemeye rağmen havuzlanmış veriler Mendelson sendromu insidansını değerlendirmek için yetersiz kalmıştır ve gebe hastaların azınlığında "yüksek riskli" mide içeriği kalabilmektedir.[1, 8] Gastrik ultrason, >0.4 mL/kg ve >1.5 mL/kg hacimlere bağlı GAA eşiklerini kullanarak aspirasyon riski azaltımını operasyonel hale getirebilir; bu da doz öncesi stratifikasyona ve bir hidrojelin artık hacmi bu eşiklerin ötesine artırıp artırmadığının doz sonrası farmakodinamik izlenmesine olanak tanır.[2]. Bu durum, herhangi bir formülasyon viskoziteyi veya yarı katı davranışı artırırsa özellikle ilgilidir, çünkü diğer yapılandırılmış sistemler ozmolaliteye ve mikro yapıya bağlı olarak boşalmayı hızlandırabilse de, viskozite ve matris yapısı bazı gıda matrislerinde mide boşalmasını uzatabilir.[18, 27]
Gastrointestinal tolerabilite açısından bakıldığında, sistematik kanıtlar doğum sırasında oral alımın dahil edilen çalışmaların çoğunda mide boşalma süresini veya kusma insidansını önemli ölçüde değiştremediğini göstermektedir; bu durum dikkatlice tasarlanmış alım protokollerinin fizibilitesini destekler ancak herhangi bir hidrojel reolojisinin veya bolus boyutunun tolerabilitesini garanti etmez.[10] Karbonhidrat açısından zengin içecekler büyük bir çalışmada maternal hiperglisemi ve neonatal hiperglisemiyi artırdığı için güvenlik izlemi maternal glikoz ve neonatal glikoz sonlanım noktalarını içermelidir ve formülasyon hedefleri, açlık ve neonatal hipoglisemi üzerindeki faydaları korurken hiperglisemiye katkıda bulunabilecek hızlı glikoz görünümünden kaçınmayı içermelidir.[4]
Son olarak, prokinetiklerle herhangi bir birlikte uygulama stratejisi varsayılan bir gereklilikten ziyade bir karşılaştırıcı/kriter olarak ele alınmalıdır: metoklopramid, kurulu doğumda boşalmayı belirgin şekilde hızlandırmıştır (yarı ömür 141 ila 51 dakika), bu da "klinik olarak anlamlı hızlanmanın" neye benzeyebileceği konusunda bir referans etki büyüklüğü sağlamaktadır, ancak hidrojel spesifik etkileşimler sağlanan alıntılarda established değildir.[11]
Çeviri yol haritası ve çözülmemiş belirsizlikler
Aşamalı bir geliştirme programı gerekçelendirilmektedir, çünkü jelasyonun ötesindeki hidrojel iddiaları ilgili literatür alıntılarında "büyük ölçüde test edilmemiştir" ve hidrojellerin mide yönetimi, aspirasyon vekilleri ve maternal-neonatal metabolik sonuçlar üzerindeki doğrudan doğuma özel kanıtlar burada gösterilen hidrojel alanı kanıtlarında bulunmamaktadır.[9] Ek olarak, bir derleme alıntısı, ticari olarak temin edilebilen bir MD+F hidrojelinin dinlenme durumunda mide boşalmasını artırdığına dair kanıtın bir raporla sınırlı olduğunu belirtmekte ve bağlamlar genelinde mide boşalması ölçümlerinin yinelere ve genişletilmeye duyulan ihtiyacın altını çizmektedir.[28]
Atıfta bulunulan kaynaklardaki ölçülebilir sonlanım noktalarına dayanan uygulanabilir bir çeviri sırası şöyledir:
İn vitro ve ex vivo karakterizasyon
pH tetiklemeli jelleşme eşiklerine (örn. pH 3.4'te jel oluşumu), alım öncesi viskoziteye (örn. Newtonyan ~6.5 ± 0.9 mPa·s) ve karbonhidrat difüzyon kinetiğine (örn. 10 dk içinde %70 dış konsantrasyon) odaklanan aday formülasyonların karakterizasyonu.[6]
Gebe olmayan insanlarda mide boşalması çalışmaları
Kurulmuş karşılaştırıcılar ve sonlanım noktaları (örn. artık hacimler) kullanılarak, ENCAP benzeri hedefler (21 ± 9 dk) ve kıyaslama olarak artık hacim azalmaları ile ilk güvenlik/performans taraması.[5, 22]
Geç gebelik çalışmaları
Aspisrasyon-vekil sonlanım noktaları için gastrik ultrason eklenmesi (>0.4 ve >1.5 mL/kg için GAA eşikleri) ve bir alt kümenin açlığa rağmen yüksek riskli mide içeriği sergileyebilmesi nedeniyle katılımcıların sınıflandırılması.[1, 2]
Aktif doğum fizibilite çalışmaları
Karbonhidrat açısından zengin içecek çalışması (hiperglisemi/hipoglisemi ödünleşimleri) tarafından bildirilen (i) ultrason mide sonlanım noktaları, (ii) kusma/regürjitasyon izleme ve (iii) maternal ve neonatal glisemik sonlanım noktalarının birleştirilmesi.[2, 4]
Çözülmesi gereken temel açık belirsizlikler, pH duyarlı kapsüllemenin doğuma uygun koşullar (ağrı, opioidler, antasitler, değişken mide pH'ı/hacmi) altında erken boşalma avantajını koruyup korumadığını ve herhangi bir intragastrik yapılandırmanın hiperglisemi riskini artırmadan klinik olarak önemli doğum deneyimi sonuçlarını anlamlı bir şekilde iyileştirip iyileştirmediğini içermektedir.[4, 5, 9]
Sonuç ve değerlendirme
Doğum içi karbonhidrat hidrojeni için fizibilite vakası, onaylanmış jelasyona rağmen karşılaştırmalı kanıtların genellikle spor beslenmesi bağlamlarında izokalorik kontrollere kıyasla oksidasyon, performans veya kan glikozunda hiçbir fark göstermemesi nedeniyle bir performans artırma önermesinden ziyade bir mide yönetimi ve güvenlik mühendisliği sorunu olarak çerçevelendiğinde en güçlüsüdür.[9, 23, 24] Fizyolojik ve obstetrik anestezi verileri, mide boşalmasının metoklopramid ile doğumda büyük ölçüde hızlandırılabileceğini ve aspirasyonla ilgili hacimlere bağlı ultrason GAA eşikleriyle ölçülebileceğini, epidemiyolojik sentez ise gebe hastaların azınlığının açlığa rağmen yüksek riskli mide içeriği kriterlerini karşıladığını göstermektedir.[1, 2, 11] Klinik doğum çalışmaları ve sentezleri, oral alımın majör obstetrik sonuçları kötüleştirmediğini, ancak karbonhidrat açısından zengin içeceklerin klinik olarak ilgili bir glisemik ödünleşim yarattığını (daha az açlık ve neonatal hipoglisemi ancak daha fazla maternal ve neonatal hiperglisemi) düşündürmektedir.[3, 4]
Genel değerlendirme: Doğum içi karbonhidrat dağıtımını desteklemek için karbonhidrat bazlı, pH tetiklemeli bir aljinat-pektin hidrojenin mühendisliğini yapmak ve gecikmiş mide boşalmasından kaçınmayı amaçlamak makul ve test edilebilirdir; insan verileri kapsüllenmiş içecekler ve geçici jel varlığı için daha hızlı erken mide boşalması göstermektedir; ancak, hidrojel formülasyonları için doğrudan doğum kanıtı sağlanan alıntılarda kurulmadığından ve mevcut havuzlanmış verilerden nadir aspirasyon sonuçları dışlanamayacağından, klinik benimsemeden önce ultrasonla tanımlanan artık hacim sonlanım noktaları ve önceden tanımlanmış glisemik güvenlik kriterleri kullanılarak doğuma özel güvenlik doğrulaması esastır.[2, 4–6, 8, 9]
