Yönetici özeti
Güncel tartışmalardaki temel soru, borderline kişilik bozukluğunun (BPD) "tanısal bir varlık olarak tanınmayı hak eden tutarlı bir klinik fenomenle örtüşüp örtüşmediğidir"[1]. Geçerlilik odaklı çok sayıda inceleme, geleneksel tanısal doğrulayıcılar (semptom özgüllüğü, genetik, boylamsal seyir, biyolojik belirteçler ve tedavi yanıtı) kullanılarak değerlendirildiğinde, BPD'nin "güçlü yapı geçerliliği kanıtı" sergilediğini ve ortadan kaldırılmaması veya kompleks PTSD (CPTSD) gibi daha geniş kurgular içinde eritilmemesi gerektiğini savunmaktadır[1, 2]. Aynı zamanda, yapısal ve boyutsal araştırmalar, borderline semptomlarının genellikle "belirgin bir faktör oluşturmadığını" ve bunun yerine genel bir kişilik patolojisi/şiddet faktörüne güçlü bir şekilde yüklendiğini bulgulayarak bu tabloyu karmaşıklaştırmaktadır; bu durum, BPD'nin ayrı bir hastalık varlığından ziyade kısmen genel şiddetin bir endeksi olarak işlev görebileceğini düşündürmektedir[3]. En gelişmiş alternatif formülasyonlar genelinde, CPTSD literatürü anlamlı örtüşmelerle (özellikle afekt disregülasyonunda) birlikte ayırt edilebilirliği desteklerken; ADHD, bipolar spektrum ve otizm ayırıcı tanıları, gelişimsel öykü ve değerlendirme uygulamalarına bağlı olarak hem gerçek fenotipik örtüşmeyi hem de önemli bir yanlış sınıflandırma riskini vurgulamaktadır[4–7].
Yapı geçerliliği
Bu derlemedeki BPD geçerliliği argümanları tipik olarak klasik doğrulayıcı çerçeveler etrafında düzenlenmiştir. Çeşitli makaleler açıkça Robins ve Guze doğrulayıcılarını (semptom ayırt edilebilirliği/özgüllüğü, genetik, seyir, biyolojik belirteçler ve tedavi yanıtı) uygulamakta ve BPD'nin "güçlü yapı geçerliliği kanıtına" sahip, "gerçek, geçerli ve klinik olarak yararlı bir sendrom" olduğu sonucuna varmaktadır[1, 2, 8]. Bu çerçevede BPD, belirli bir semptom takımı —"afekt, benlik imajı ve ilişkilerde yaygın instabilite ile birlikte belirgin dürtüsellik"[9]— ile karakterize bir sendrom olarak tanımlanmakta ve bu semptom profilinin, bipolar spektrum bozukluğu ve PTSD gibi bozukluklarla "yüzeysel örtüşmelere" rağmen "benzersiz" olduğu ileri sürülmektedir[9].
Tutarlı bir sendrom anlamında "varlığı" desteklemek için başvurulan kanıtlar arasında genetik agregasyon ve kalıtılabilirlik tahminleri yer almaktadır. Örneğin, aile ve ikiz çalışmaları, "%40–50" oranındaki tahminlerle "kalıtılabilirlik için önemli kanıtlar" sağladığı şeklinde özetlenmektedir[1]. Biyolojik korelatlar da benzer şekilde yakınsak doğrulayıcılar olarak sunulmakta; nörogörüntüleme çalışmalarının, duygu disregülasyonu modelleriyle uyumlu olarak, değişmiş hipokampal ve prefrontal işlevsellik ve azalmış frontolimbik konektivitenin yanı sıra "sosyal tehdide karşı hiperreaktif amigdala yanıtları" gösterdiği belirtilmektedir[1]. Boylamsal seyir de bir doğrulayıcı olarak sunulmaktadır (yani, "boylamsal araştırmalar bozukluğun karakteristik bir doğal öyküsü olduğunu göstermiştir")[9].
Son olarak, tedavi yanıtı bazen yapının doğrulanmasının bir parçası olarak çerçevelenmektedir: randomize kontroller, kendine zarar verme/intihar eğiliminde tutarlı azalmalar ve kişilerarası işlevsellik ile acil bakım kullanımında iyileşmeler gösterdiği şeklinde özetlenmektedir[1, 9]. Bu doğrulayıcı odaklı görüşte, damgalama ve travma tartışmalarının ciddi bir dikkat gerektirdiği ancak "sendromun kendisinin ampirik gerçekliğini" sarsmadığı savunulmaktadır[2, 8].
Yapı geçerliliği eleştirileri
"Var mı?" tartışmasının önemli bir kısmı, klinik sunumun tanınabilir olup olmadığıyla ilgili değil, komorbidite ve heterojenlik göz önüne alındığında kategorinin yeterince sınırlandırılmış ve keyfi olmayan bir yapıda olup olmadığıyla ilgilidir. Ergen psikometrik çalışmalarında, DSM BPD kriterleri tutarlı bir iç yapı sergileyebilir —örneğin, "tek bir temel boyut BPD kriterleri arasındaki kovaryasyonu yeterince açıklamıştır", bu da tek boyutluluğu desteklemektedir[10]. Ancak aynı çalışma hattı, sınırlı ayırt edici geçerliliği vurgulamaktadır: ergen BPD'si "içselleştirme ve dışsallaştırma patolojisinin bir birleşimi" olarak tanımlanmakta ve bu birleşim "BPD'nin diğer bozukluklardan başarılı bir şekilde ayırt edilebileceği fikrine meydan okumaktadır"[10].
İlgili eleştiriler, kişilik patolojisinin boyutsal/faktör-analitik tartışmalarında da görülmektedir; burada borderline semptomlarının "yapısal analizlerde ayrı bir faktör oluşturmadığı" ve bunun yerine "sürekli olarak genel bir kişilik bozukluğu faktörüne yüklendiği", "ayrı bir tanısal varlığı tanımlamaktan ziyade kişilik disfonksiyonunun genel şiddetinin" belirteçleri olarak işlev gördüğü savunulmaktadır[3]. Bu genel faktör çerçevesi, borderline patolojisinin "eşzamanlı olarak iki seviyede" işlediği iddiasıyla keskinleşmektedir: genel bir şiddet faktörünü doyururken, bazı dürtüsel eylem bileşenleri artık bir dışsallaştırma bileşenine katkıda bulunur[3]. Bu tür bulgular, gözlemlenen semptom kovaryasyonundan boyutlar oluşturarak "keyfi bozukluk sınırlarını" ve "bozukluk içi heterojenliği" ele almak için açıkça tasarlanmış hiyerarşik, boyutsal nozolojiler (örneğin, HiTOP) için sunulan argümanlarla uyumludur[11].
Başka bir eleştiri türü ise geleneksel geçerlilik "ölçütlerinin" yeterliliğini hedef almaktadır. Ergen geçerliliği tartışmalarında, Robins ve Guze kriterlerinin kendilerinin, psikiyatrik kurgular için sınırlamaları olduğu ve "psikiyatrik bozuklukların geçerliliğini değerlendirmek için uygun bir ölçüt olmayabileceği" olasılığı savunulmaktadır[10]. Bu durum, "DSM sisteminin psikiyatrik bozukluğu doğrulama konusundaki uzun süredir devam eden eleştirilerine" yanıt olarak geliştirilen RDoC çerçevesi de dahil olmak üzere transdiyagnostik yaklaşımları motive etmektedir[10].
Kompleks PTSD
CPTSD'ye karşı BPD sorusu, bu veri setindeki en kapsamlı şekilde geliştirilmiş alternatif yapı tartışmasıdır ve dahil edilen kanıtların ağırlığı, doğrudan bir yer değiştirme yerine "ayırt edilebilir ancak örtüşen" bir sonucu desteklemektedir. Çoklu ampirik yaklaşımlar —gizil sınıf analizi, açıklayıcı yapısal eşitlik modellemesi, ağ analizi ve bifaktör modelleme— yüksek oranda travmaya maruz kalmış örneklemlerde bile CPTSD ve BPD'nin semptom yapısı veya profilleri düzeyinde ayrılabileceği fikrini desteklemektedir[4, 12–14].
Kişi odaklı modelleme, örtüşmeye rağmen ayrılabilir gruplandırmaların mevcut olduğuna dair kanıt olarak sıklıkla zikredilmektedir. Bir gizil sınıf analizi, BPD belirteç semptomlarının (örneğin, terk edilmekten kaçınmak için çılgınca çabalar, dengesiz benlik, dengesiz yoğun ilişkiler ve dürtüsellik), CPTSD sınıfına kıyasla bir BPD sınıfına üyelik olasılığını büyük ölçüde artırdığını bulmuş ve CPTSD'nin "BPD'den ayırt edilebilir" olduğu sonucuna varmıştır[12]. Çokça travmaya maruz kalmış bir klinik örneklemde yapılan bir başka gizil sınıf analizi üç sınıf bulmuştur (CPTSD/yüksek-BPD, CPTSD/orta-BPD, PTSD/düşük-BPD); bu çalışma, BPD özelliklerinin çoklu travma vakalarında "CPTSD semptomlarıyla büyük ölçüde örtüştüğünü" kabul ederken CPTSD'yi "ayrı bir varlık" olarak desteklemektedir[15].
Değişken odaklı gizil yapı çalışmaları da paylaşılan varyansı vurgularken ayırt edici geçerliliği desteklemektedir. Bir ESEM çalışması, semptom kovaryasyonunun en iyi şekilde PTSD, öz-organizasyon bozuklukları (DSO) ve BPD'ye karşılık gelen üç faktörle açıklandığı sonucuna varmış, hem yapıya özgü hem de paylaşılan semptomları tanımlamış ve "CPTSD ve BPD semptomlarının ayırt edici geçerliliği" için destek sağlamıştır[13]. Bu çalışmadaki semptom düzeyindeki farklılaşma, intihar eğilimi/kendine zarar verme ve öfke/kontrol kaybı gibi BPD bağlantılı özellikleri içerirken, DSO bağlantılı özellikler duygusal kaçınma ve kişilerarası geri çekilmeyi içermektedir[16].
Ağ yaklaşımları, sınırlı yapıslar arası köprüleme üzerinde birleşmektedir; bir çalışma, BPD ve CPTSD semptomları arasındaki ayrımın "güçlü bir şekilde desteklendiğini", köprülerin "nadir" olduğunu ve "yapılar arası hiçbir topluluk tespit edilmediğini", örtüşmenin CPTSD afektif disregülasyon maddelerinde yoğunlaştığını rapor etmiştir[4]. Bu durum, BPD ve CPTSD semptom setlerini, "Afektif Disregülasyon" maddelerinin ana potansiyel örtüşmeye katkıda bulunduğu "ayrı yapılar" olarak tanımlayan diğer ağ-analitik sonuçlarla tutarlıdır[17].
Aynı zamanda, boyutsal/bifaktör modeller, bozuklukların nasıl farklılaştığının, genel bir psikopatoloji duyarlılık faktörü ile ne kadar varyans paylaşıldığına bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Bifaktör analizlerinde, CPTSD semptomları "genel faktörden daha kolay ayırt edilirken", BPD semptomları "o kadar kolay ayırt edilememiştir" ve belirli BPD ile ilgili davranışlar (özellikle kendine zarar verme maddeleri) BPD'ye özgü bir faktörden ziyade öncelikle genel faktöre yüklenmiştir; bunun o modelleme bağlamında "BPD'nin geçerliliğini bir ölçüde zayıflattığı" savunulmuştur[14, 18]. Bu çerçevede, temel bir fenomenolojik ayırt edici benlik kavramıdır: CPTSD özellikleri daha istikrarlı bir negatif benlik kavramını yansıtırken, BPD özellikleri değişken bir benlik kavramı modelini yansıtmaktadır[14, 18].
Külliyattaki anlatısal incelemeler benzer bir "farklılaşma ile örtüşme" sonucunu yansıtmaktadır. Bir inceleme, BPD ve CPTSD önemli ölçüde örtüşse de, "CPTSD'yi ya BPD'nin bir ikamesi ya da sadece BPD'nin bir alt tipi olarak kavramsallaştırmanın haksızlık olduğunu" belirtirken, BPD içinde travmayla ilişkili heterojenlik (örneğin, CPTSD ile uyumlu disosiasyon/afekt disregülasyonu olan alt gruplar) önermektedir[19]. Başka bir anlatısal sentez, PTSD, CPTSD ve BPD'nin "potansiyel olarak komorbid ancak farklı sendromlar" olduğu sonucuna varırken, travmaya maruz kalmış örneklemlerde BPD semptomlarının tamamen ayrı ortaya çıkmak yerine "CPTSD'nin yüksek şiddetli bir alt tipi" olarak görünebildiği kişi odaklı bulguları da rapor etmektedir[20].
Sunulan kanıtlardaki bir azınlık görüşü, belirli travma alt gruplarında CPTSD altında travmaya dayalı bir kapsanmayı savunmaktadır. Çocukluk çağı cinsel istismarı öyküsü olan kadınlardan oluşan bir örneklemde, bir çalışma "neredeyse tamamının" hem BPD hem de CPTSD kriterlerini karşıladığını rapor etmiş ve bunu Axis II BPD'den ayrılma ve CPTSD yapısı altında kapsanma lehine yorumlamıştır; ancak tamamı kadınlardan oluşan ve uygunluk örneklemesi nedeniyle genellenebilirlik sınırlarına dikkat çekmiştir[21]. Benzer şekilde, bazı kavramsal travma spektrumu makaleleri, BPD'nin alt gruplarını (özellikle PTSD ile komorbid olanları) CPTSD veya bir travma spektrumu varlığına göre yeniden sınıflandırma çağrılarıyla birlikte bir PTSD-CPTSD-BPD sürekliliği önermekte ve bu hipotezleri test etmek için daha fazla biyolojik araştırmaya ihtiyaç olduğunu vurgulamaktadır[22].
Aşağıdaki tablo, önemli ölçüde paylaşılan varyansı kabul etmekle birlikte, bu derlemede en tutarlı şekilde zikredilen ayırt edici kalıpları özetlemektedir.
ADHD
Bu derlemede BPD-ADHD sınırı; (i) gerçek paylaşılan semptom boyutları, (ii) önemli komorbidite ve gelişimsel bağlantı ve (iii) basit bir eşdeğerliğe karşı çıkan klinik olarak anlamlı farklılıkların bir karışımı olarak çerçevelenmiştir.
Semptom örtüşmesi düzeyinde, çok sayıda inceleme yetişkin ADHD ve BPD'nin dürtüsellik ve duygu disregülasyonunu paylaştığını, bunun da ayırıcı tanıyı zorlaştırdığını vurgulamaktadır[5, 25]. Bazı yazarlar, benzerlikler göz önüne alındığında, birinin "ADHD ve BPD'nin aynı bozukluğun farklı modları olduğunu düşünebileceğini" açıkça belirtmektedir[25]. Örtüşme saf fenomenolojik değildir: ikiz tabanlı kanıtlar, borderline kişilik özellikleri ile yetişkin ADHD semptomları arasında önemli bir korelasyon (r = 0.59) göstermekte, bu ilişki kabaca eşit eklemeli genetik ve benzersiz çevresel katkılara ayrılmakta ve yüksek bir genetik korelasyon (0.72) sergilemektedir[26].
Gelişimsel ve klinik yolak argümanları da görülmektedir. BPD'li kadınlarda yapılan bir klinik çalışma, geriye dönük olarak değerlendirilen çocukluk çağı ADHD semptomlarının (%41.5) ve yetişkin ADHD'sinin (%16.1) yüksek prevalansını rapor etmiş ve çocukluk çağı ADHD'sini daha yüksek yetişkin borderline semptom şiddetiyle ilişkilendirirken, bu ilişkinin mekanizmasının "net olmadığını" vurgulamıştır[27]. Tamamlayıcı anlatısal sentezler de benzer şekilde ADHD özelliklerinin daha sonraki BPD için bir öncü olup olamayacağı ve bozuklukların patolojik mekanizmaları paylaşıp paylaşmadığı konusundaki tartışmaları tanımlamaktadır[25]. Bir inceleme, "başlangıç yaşının ayırt edici bir kriter olarak kullanıldığını" (erken başlangıçlı nörogelişimsel olarak ADHD'ye karşı daha geç başlangıçlı psikolojik olarak BPD), ancak bu ayrımın "sorgulandığını" ve bunun gelişimsel ve klinik sınır araştırmalarına olan ihtiyacı artırdığını vurgulamaktadır[5].
Örtüşmeye rağmen, külliyat BPD'nin "aslında ADHD olduğu" iddiasına karşı çıkan birden fazla farklılaşma hattı sunmaktadır. Bir anlatısal inceleme, "BPD için tipik olan ancak ADHD için olmayan" özellikler olarak stresle ilişkili paranoid düşünce veya disosiasyon ile birlikte, kendine zarar verme/intihar düşüncesi yoluyla düzenlenen BPD'ye özgü içsel gerilim durumlarını vurgulamaktadır[25]. Aynı kaynak, BPD özelliklerini (terk edilmeyle ilgili davranışlar, kimlik istikrarsızlığı, idealizasyon/devalüasyon, boşluk hissi) ADHD temel semptomları (dikkat eksikliği ve hiperaktivite) ile "belirgin farklılıklar" olarak karşılaştırmaktadır[25].
Nöropsikolojik/deneysel ayrımlar da inceleme formunda önerilmektedir. Bir inceleme, dürtüselliğin her iki bozuklukta da mevcut olduğunu, ancak dürtüselliğin strese bağımlılığının ADHD'de değil BPD'de bulunduğunu bildirmekte ve farklı tepki-inhibisyon kalıplarını (daha yaygın tepki-inhibisyonu ve bağlam-ipucu zorlukları olan BPD'ye karşı devam eden bir tepkiyi kesme güçlüğü olan ADHD) tanımlamaktadır[28]. Bir başka ergen yatan hasta çalışması, BPD semptomlarının ADHD semptomlarının ötesinde psikiyatrik semptomları tahmin etmeye artımlı bir katkı sağladığını ve mentalizasyon profillerinin farklılaştığını (ADHD hipomentilizasyonla, BPD hipermentalizasyonla ilişkili) bildirmektedir[29].
Bipolar ve otizm
Bipolar spektrum
Bipolar-BPD tartışması, paylaşılan duygusal disregülasyon ve dürtüsellik göz önüne alındığında "BD ve BPD'nin genellikle ayırt edilemez" olması nedeniyle klinik olarak zor olarak tanımlanmaktadır[6]. Bu külliyattaki sistematik inceleme kanıtları, depresif/anksiyoz semptomlar, disfori, intihar düşüncesi ve çocukluk çağı travmasında önemli örtüşmeler rapor ederken, potansiyel ayırt edicileri de tanımlamaktadır (örneğin, BD-I için bir ayırt edici olarak psikotik semptomlar dahil manik özellikler)[30]. Bununla birlikte, aynı inceleme, mevcut doğrudan karşılaştırmalara dayanarak, ne ayrı nozolojik varlıkları ne de paylaşılan bir afektif spektrum sürekliliğini doğrulamak için "yeterli veri olmadığı" sonucuna varmakta ve sınırlar belirsiz olduğunda "boyutsal bir vizyonu" teşvik etmektedir[30].
Diğer incelemeler daha fazla "belirginlik" yanlısı bir tavır takınmaktadır. Bir tanesi, mizaç/karakter sapmalarındaki farklılıkların BPD'nin yalnızca bir bipolar varyantı olmasıyla tutarsız olduğunu belirterek, BPD'yi "BD'den farklı, benzersiz bir varlık" olarak kabul etmek için "yeterli kanıt" olduğunu savunmaktadır[31]. BP-II'ye odaklanan bir başka inceleme, literatürün BP-II ve BPD'nin "bağımsız durumlar" olduğu bir modeli desteklediği sonucuna varırken, sınırlı doğrudan karşılaştırmaları ve biyolojik farklılıkların "gösterge niteliğinde" olduğunu ancak tanıya rehberlik etmek için "henüz yeterli olmadığını" kabul etmektedir[32]. Fenomenolojinin doğrulayıcı tarzındaki tartışmalarında, BPD duygudurum dalgalanmaları, bipolar duygudurum ataklarının aksine, hızlı ve kişilerarası olaylara tepkisel ve kimlik ile ilişkisel bozukluğa gömülü olarak tanımlanmaktadır[1].
Otizm
Otizm-BPD örtüşmesi, BPD'nin "var olmadığına" dair güçlü bir kanıttan ziyade, özellikle kız çocukları ve kadınlar arasında sıklıkla bir yanlış tanı kaynağı olarak çerçevelenmektedir. Kavramsal bir analiz, otistik kız çocuklarının/kadınların BPD yanlış tanısı açısından özel bir risk altında olabileceğini, çünkü yüzeysel olarak benzer özelliklerin yanı sıra kamufle etme ve belirli otistik özelliklerin daha sonra ortaya çıkmasının DSM BPD kriterleriyle eşleştirilebileceğini savunmaktadır; ayrıca rapor edilen otizm/BPD "komorbiditesinin", özellikleri ayırt edememe ve kız çocuklarında/kadınlarda otizme karşı ve BPD'ye yönelik tanısal önyargı nedeniyle yapay olabileceğini ileri sürmektedir[7].
Otistik yetişkinlerde yapılan nitel yaşam deneyimi çalışmaları bu endişeyi yinelemekte ve zararı ön plana çıkarmaktadır. Otistik yetişkinler, BPD'nin "bir yanlış tanı olduğunun hissedildiğini" bildirmiş ve "herhangi bir semptomun" BPD'ye atfedildiği tanısal gölgeleme durumlarını tanımlamışlardır; buna karşılık, bir otizm tanısı almanın "hayat değiştirici" olduğu belirtilmiştir[33]. Başka bir fenomenolojik çalışma, katılımcıların çocukluktan beri fark edilmeyen otistik özelliklere sahip olduklarını ve BPD tanısının "kolayca konduğunu ve uygunsuz bir şekilde açıklandığını", bunun duygusal olarak zarar verici ve damgalayıcı olarak deneyimlendiğini bildirmiştir[34].
Bu külliyattaki ampirik çalışmalar da örtüşmenin toplumsal cinsiyet örüntülü olabileceğini düşündürmektedir. Bir ASD-BPD karşılaştırmasında, ASD'li kadınlar ve BPD'li kadınlar ölçülen kamufle etme boyutları genelinde anlamlı bir fark göstermemiştir ve yazarlar bu örtüşmenin otistik kadınların gözden kaçırılmasına veya yanlış sınıflandırılmasına yol açabileceği konusunda uyarmaktadır; buna karşılık, ASD'li erkekler ASD'de daha yüksek kamufle etme ile BPD'li erkeklerden farklılaşmıştır[35]. Diğer incelemeler, BPD örneklemlerinde yüksek otistik özellikler rapor etmekte ve BPD hastalarının yüksek otistik özellikler ve güçlü bir sistemleştirme dürtüsü gösterebileceği sonucuna vararak örtüşmeyi ve tanısal karmaşıklığı desteklemektedir[36].
Etiyoloji ve nörobiyoloji
Sunulan kanıtlar genelinde etiyolojik açıklamalar, tek nedenli indirgeme yerine çok nedenliliği ve paylaşılan yatkınlıkları vurgulamaktadır. Travma, BPD için önemli bir risk faktörü olarak defalarca çerçevelenmiş ancak gerekli veya yeterli bir neden olarak görülmemiştir. Bir inceleme, travmanın (özellikle çocukluk çağı travmasının) BPD için bir risk faktörü olduğunu ancak "ne gerekli ne de yeterli bir koşul olduğunu" ve travmatik olayların semptomları ve prognozu kötüleştirebilse de, PTSD ve CPTSD kurgularının "aksine" tanı için gerekli olmadığını belirtmektedir[37]. Başka bir inceleme benzer şekilde, şiddetli çocukluk çağı travmatik mağduriyetinin BPD, PTSD ve CPTSD riskini artırdığını belirtirken, sendromların farklı fenomenoloji ve nörobiyolojiye sahip olduğunu ve BPD'nin "her zaman travmatik öncüller içermediğini ancak genellikle şiddetli bağlanma güvensizliği ve deorganizasyonu içerdiğini" savunmaktadır[19].
Nörobiyolojik kanıtlar esas olarak kesin değil, yakınsak bir doğrulama olarak tartışılmaktadır. Geçerlilik odaklı bir incelemede, nörogörüntüleme çalışmaları "duygusal disregülasyonla uyumlu" olarak, sosyal tehdide karşı hiperreaktif amigdala yanıtları ve azalmış frontolimbic konektivite ile birlikte değişmiş hipokampal ve prefrontal işlevsellik gösterdiği şeklinde özetlenmektedir[1]. Ayrı bir geçerlilik odaklı anlatı da benzer şekilde tanıyı destekleyen bir kanıt hattı olarak duygu düzenleme bölgelerindeki (amigdala, hipokampus, prefrontal korteks) yapısal ve işlevsel farklılıklara atıfta bulunmaktadır[9]. Aynı zamanda, bipolar ayırıcı tanı literatüründe, "her iki durum için de iyi belirlenmiş biyolojik belirteçlerin eksikliği" vurgulanmakta ve nörogörüntüleme kanıtları değişken ve nozolojik tartışmaları tek başına çözecek kadar özgül olmadığı şeklinde tanımlanmaktadır[38].
Boyutsal ve alternatif modeller
Külliyattan ortaya çıkan temel bir sentez, BPD'nin "varlığının" tanınabilir bir klinik şiddet fenotipi düzeyinde doğrulanabileceği, ancak kategorik sınırlar düzeyinde hala sorgulanabileceğidir. Bu durum, birçok yazarı saf kategorik kabul veya reddetme yerine boyutsal veya hibrit modeller önermeye yöneltmektedir.
DSM BPD kriterlerinin boyutsal yapısı
DSM BPD kriterlerinin gizil yapı analizleri tutarlı bir şiddet boyutunu desteklemekte ancak aynı zamanda anlamlı bir heterojenliği de göstermektedir. CFA, gizil sınıf analizi ve faktör karışım modellerini karşılaştıran bir çalışma, iki sınıflı bir faktör karışım modeli için en iyi uyumu rapor etmiş ve bunu "tek bir BPD şiddet boyutunun mevcut olduğu" ancak iki süreksiz alt popülasyon (asemptomatik ve semptomatik) ve şiddet tarafından tam olarak yakalanamayan ek heterojenlik olduğuna dair kanıt olarak yorumlamıştır[39]. Semptomatik grup içinde, karışım modellemesi çoklu alt tipleri desteklemiştir (örneğin, Öfkeli/Agresif; Öfkeli/Güvensiz; Zayıf Kimlik/Düşük Öfke; Prototipik)[39].
DSM-5 AMPD ve ICD-11 şiddeti
Boyutsal reformülasyonlar, BPD'yi ya genel kişilik patolojisi içinde "eritebilir" ya da özellik-ve-işlevsellik modelleri içinde bir konfigürasyon olarak koruyabilir. Bir anlatısal inceleme, borderline semptomlarının genel bir kişilik bozukluğu faktörüne yüklendiğini ve bu nedenle genel şiddeti endekslediğini savunmakta ve bunu DSM-5 AMPD Kriter A (Kişilik İşlevselliği Düzeyi) ve ICD-11 şiddet süreklilikleri ile ilişkilendirerek, borderline patolojisini ayrı bir varlık yerine yapısal bir güvenlik açığı boyutu olarak ele almaktadır[3]. Buna karşılık, bir AMPD "çapraz geçiş" (cross-walk) çalışması, DSM kriter temelli BPD'nin tam AMPD şemasıyla "güvenilir bir şekilde çapraz geçiş yapabileceğini" ve her iki yaklaşımın da "önemli yapı örtüşmesi paylaştığını" rapor ederek, boyutsal çevirinin mevcut BPD literatürünü ortadan kaldırmak yerine onunla sürekliliği koruyabileceğini öne sürmektedir[40].
Külliyat ayrıca tanısal kaymaların "BPD"nin neyi ifade ettiğini değiştirebileceğine dair uyarıcı kanıtlar içermektedir. DSM-IV-TR kriterlerini DSM-5 anlatısal/tip formülasyonlarıyla karşılaştıran uzman fikir birliği çalışması, artan kişilerarası bağımlılık ve antagonizma ile disinhibisyona verilen vurgunun azalması dahil olmak üzere "önemli ve anlamlı farklılıklar" bulmuştur; bu içerik kaymalarının antagonizma ve disinhibisyon aracılı fonksiyonel bozulma bağlantılarını değiştireceği endişesi dile getirilmiştir[41].
HiTOP ve transdiyagnostik çerçeveler
HiTOP, psikopatolojiyi komorbidite kalıplarını yansıtan boyutlarda karakterize ederek "keyfi bozukluk sınırlarını" ve geleneksel tanıların güvenilmezliğini ele almak için tasarlanmış boyutsal bir alternatif olarak sunulmaktadır[11]. Bu görüşe göre, borderline özellikleri bağımsız bir kategori olarak savunulmak yerine, daha geniş spektrumlar içinde (örneğin, PTSD ve "bazı borderline kişilik özelliklerini" içeren bir distres boyutu) konumlandırılabilir[11].
Klinik odaklı bir HiTOP eşleme çalışması, uyumsuz boyutları kullanarak BPD öngörüsünü operasyonelleştirmiş ve negatif afektivite ile disinhibisyonun BPD şiddetini anlamlı şekilde öngördüğünü, ancak antagonizmanın öngörmediğini bulmuştur; ayrıca bir negatif afektivite-disinhibisyon algoritması güçlü bir ayrım (AUC = 0.893; duyarlılık %85; özgüllük %81) göstermiştir[42]. Bu tür çalışmalar, BPD yapısının pratikte korunduğu ancak yalnızca çok kriterli bir semptom sayımı yerine ampirik olarak türetilmiş boyutlara dayandırıldığı bir uzlaşma pozisyonunu operasyonelleştirmektedir[42].
RDoC ve alım eleştirileri
RDoC, açıkça DSM geçerlilik eleştirilerine yanıt olarak çerçevelenmekte ve kategorik BPD araştırmalarına bir tamamlayıcı olarak önerilmektedir[10]. Ergen odaklı bir tartışma, BPD tanısına dayalı hasta alımını terk edip bunun yerine transdiyagnostik boyutlarda davranış-beyin ilişkilerini test etmek için geniş spektrumlar genelinde alım yapmayı "doğal bir ilk adım" olarak önermektedir[10].
Damgalama ve sosyolojik eleştiriler
BPD'yi çevreleyen damgalama, külliyatta hem bakım için pratik bir sorun hem de bazı argümanlarda tanının kendisini yeniden gözden geçirmek için bir neden olarak ele alınmaktadır. Geçerliliği savunan makaleler, "damgalama, cinsiyet önyargısı ve isminin yeterliliği konusundaki endişeleri" kabul ederken, bu endişelerin sendromun ampirik gerçekliğini ortadan kaldırmadığını savunmaktadır[2]. Başka bir geçerlilik odaklı makale de benzer şekilde, damgalama ve travma tartışmalarının bazılarının BPD'nin meşruiyetini sorgulamasına yol açtığını not ederken, BPD'nin gerçek ve klinik olarak yararlı bir statüye sahip olduğu konusunda "ampirik kanıtların net olduğunu" iddia etmektedir[8].
Karşıt bir pozisyon ise tanının kendisinin epistemik mekanizmalar yoluyla zarar verebileceğini savunmaktadır. Felsefi bir analiz, BPD tanısı ile ilgili olarak "epistemik adaletsizliğe", özellikle de "tanıklık adaletsizliğine" odaklanmakta ve BPD tanısı kullanmanın "zararlarının faydalarından ağır bastığı" sonucuna vararak, CPTSD dahil olmak üzere alternatif tanıların daha güçlü bir şekilde değerlendirilmesini önermektedir[43]. Bu eleştiri, "var mı?" sorusunun bir kısmını, etiketin klinik etkileşimlerde nasıl işlediğinden ve travmayla ilgili açıklamaların inandırıcılığını ve kabulünü nasıl şekillendirdiğinden ayrılamaz olarak çerçevelemektedir[43].
Otizm-BPD yanlış tanısı çalışmaları, BPD etiketlerinin uyumsuz olarak deneyimlendiği ve tanısal gölgelemeye neden olduğu deneyimleri belgeleyerek, bakım ve doğrulama için olumsuz sonuçlar doğuran ampirik temelli bir damgalama/iyatrojenik zarar açısı eklemektedir[33, 34].
Sentez ve görünüm
Bu külliyat genelinde en iyi desteklenen pozisyon, BPD'nin ne bir efsane olduğu ne de kategorik bir varlık olarak mükemmel bir şekilde sınırlandırıldığıdır. Doğrulayıcı tabanlı incelemeler, BPD'nin geçerli bir tanı için çoklu kriterleri —semptom özgüllüğü, kalıtılabilirlik, karakteristik seyir, biyolojik korelatlar ve tedavi yanıtı— karşıladığını savunmakta ve BPD'yi ortadan kaldırma veya CPTSD içine dahil etme tekliflerini açıkça reddetmektedir[1, 2, 8, 9]. Buna paralel olarak, boyutsal ve yapısal çalışmalar, borderline semptomlarının sıklıkla genel kişilik patolojisi şiddetini yansıttığını (ve buna güçlü bir şekilde yüklendiğini) ve BPD fenotipinin tek bir ayrık hastalık varlığı yerine, ek heterojenlik ve alt tiplere sahip tutarlı bir şiddet boyutu olarak en iyi şekilde temsil edilebileceğini düşündürmektedir[3, 39].
"Bu aslında CPTSD mi" sorusuna gelince, bu veri setindeki ampirik sınır çalışmalarının çoğu, örtüşmeyi vurgularken ayırt edilebilirliği desteklemektedir. Gizil sınıf ve ağ sonuçları, CPTSD ve BPD semptom sistemlerinin, afektif disregülasyon etrafında yoğunlaşan örtüşme ile ayrılmasını desteklemekte; bifaktör modeller ise güçlü bir genel yatkınlık faktörüne karşı modellendiğinde BPD belirginliğinin zayıflayabileceğini öne sürerek alanı, basit tanısal ikame yerine paylaşılan varyansın boyutsal açıklamalarına itmektedir[4, 12, 14]. "Bu aslında ADHD mi" sorusuna gelince, kanıtlar önemli semptom ve etiyolojik örtüşmeyi (paylaşılan genetik yatkınlık dahil) desteklerken, BPD'nin ADHD'ye indirgenmesine direnen BPD'ye özgü özellikleri (örneğin, kendine zarar verme ile içsel gerilim, terk edilme/kimlik istikrarsızlığı) ve strese bağlı dürtüsellik modellerini de tanımlamaktadır[5, 25, 26, 28].
Son olarak, otizm ayırıcı tanısı ayrı ama ilgili bir sorunun altını çizmektedir: BPD bir sendrom olarak geçerli olsa bile, tanı süreçleri nörogelişimsel özellikleri (özellikle kadınlarda) BPD'ye yanlış atfedebilir; bu da hem sınır araştırmalarında bilimsel gürültü yaratmakta hem de bakım yollarında gerçek dünya zararlarına yol açmaktadır[7, 33, 35]. Burada temsil edilen kanıtlara dayanan makul bir yakın vadeli yakınsama, çoğulcu bir modeldir: BPD'yi operasyonelleştirilebilen ve tedavi edilebilen klinik olarak tanınabilir bir sunum olarak korumak, ancak onu giderek artan bir şekilde hiyerarşik boyutsal mimariler (HiTOP; AMPD; ICD-11 şiddeti) içinde kavramsallaştırmak; yanlış sınıflandırmayı azaltmak ve anlamlı alt grupları (örneğin, travma ağırlıklı CPTSD benzeri BPD'ye karşı ADHD bağlantılı dürtüsellik baskın sunumlar) daha iyi tanımlamak için sistematik travma ve nörogelişimsel değerlendirme gerektirmektir[3, 19, 40, 42].
