Synthèse
La question centrale dans les débats contemporains est de savoir si le trouble de la personnalité borderline (BPD) « correspond à un phénomène clinique cohérent qui justifie sa reconnaissance en tant qu'entité diagnostique »[1]. Plusieurs revues orientées vers la validité soutiennent que, lorsqu'il est évalué à l'aide des validateurs diagnostiques traditionnels (spécificité des symptômes, génétique, évolution longitudinale, marqueurs biologiques et réponse au traitement), le BPD présente des « preuves solides de validité de construit » et ne devrait pas être éliminé ou absorbé dans des construits plus larges tels que le PTSD complexe (CPTSD)[1, 2]. Dans le même temps, la recherche structurelle et dimensionnelle complique ce tableau en constatant que les symptômes borderline « ne forment souvent pas un facteur distinct » et s'inscrivent plutôt fortement dans un facteur général de pathologie/sévérité de la personnalité, suggérant que le BPD peut fonctionner en partie comme un indice de sévérité globale plutôt que comme une entité pathologique discrète[3]. Parmi les formulations alternatives les plus développées, la littérature sur le CPTSD soutient généralement la distinguabilité avec un chevauchement significatif (en particulier dans la dysrégulation affective), tandis que les diagnostics différentiels liés à l'ADHD, au spectre bipolaire et à l'autisme soulignent à la fois un chevauchement phénotypique réel et un risque substantiel de classification erronée selon l'histoire développementale et les pratiques d'évaluation[4–7].
Validité de construit
Les arguments en faveur de la validité du BPD dans ce corpus sont généralement organisés autour des cadres de validation classiques. Plusieurs articles appliquent explicitement les validateurs de Robins et Guze (discriminabilité/spécificité des symptômes, génétique, évolution, marqueurs biologiques et réponse au traitement) et concluent que le BPD est un « syndrome réel, valide et cliniquement utile » avec des « preuves solides de validité de construit »[1, 2, 8]. Dans ce cadre, le BPD est décrit comme un syndrome présentant une constellation spécifique de symptômes — « une instabilité omniprésente de l'affect, de l'image de soi et des relations, accompagnée d'une impulsivité marquée »[9] — et il est affirmé que ce profil symptomatique est « unique » malgré des « chevauchements de surface » avec des troubles tels que les maladies du spectre bipolaire et le PTSD[9].
Les preuves invoquées pour soutenir l'« existence » au sens d'un syndrome cohérent incluent l'agrégation génétique et les estimations d'héritabilité. Par exemple, les études sur les familles et les jumeaux sont résumées comme fournissant des « preuves substantielles d'héritabilité » avec des estimations de « 40–50% »[1]. Les corrélats biologiques sont également présentés comme des validateurs convergents, les études de neuroimagerie étant décrites comme montrant des « réponses amygdaliennes hyperréactives à la menace sociale » parallèlement à un fonctionnement hippocampique et préfrontal altéré et à une connectivité frontolimbique réduite, ce qui est cohérent avec les modèles de dysrégulation émotionnelle[1]. L'évolution longitudinale est également présentée comme un validateur (c'est-à-dire que « la recherche longitudinale a montré que le trouble a une histoire naturelle caractéristique »)[9].
Enfin, la réponse au traitement est parfois présentée comme faisant partie de la validation du construit : les essais randomisés sont résumés comme montrant des réductions constantes de l'automutilation/suicidalité et des améliorations du fonctionnement interpersonnel et de l'utilisation des soins d'urgence[1, 9]. Dans cette perspective orientée vers les validateurs, les controverses sur la stigmatisation et les traumatismes méritent une attention sérieuse, mais il est soutenu qu'elles ne compromettent pas la « réalité empirique du syndrome lui-même »[2, 8].
Critiques de la validité de construit
Une partie substantielle du débat « existe-t-il ? » ne porte pas sur la reconnaissance de la présentation clinique, mais sur le fait de savoir si la catégorie est suffisamment délimitée et non arbitraire compte tenu de la comorbidité et de l'hétérogénéité. Dans les travaux psychométriques sur les adolescents, les critères du BPD du DSM peuvent montrer une structure interne cohérente — par exemple, « une dimension sous-jacente unique rendait compte de manière adéquate de la covariation entre les critères du BPD », soutenant l'unidimensionnalité[10]. Cependant, la même ligne de travail souligne une validité discriminante limitée : le BPD chez l'adolescent est décrit comme une « confluence de pathologies internalisées et externalisées », et cette confluence « remet en question l'idée que le BPD peut être délimité avec succès par rapport à d'autres troubles »[10].
Des critiques connexes apparaissent dans les discussions dimensionnelles/factorielles de la pathologie de la personnalité, où il est soutenu que les symptômes borderline « ne forment pas un facteur distinct dans les analyses structurelles » et « se chargent systématiquement sur un facteur général de trouble de la personnalité », fonctionnant comme des marqueurs de la « sévérité globale du dysfonctionnement de la personnalité plutôt que de définir une entité diagnostique distincte »[3]. Ce cadre de facteur général est renforcé par l'affirmation selon laquelle la pathologie borderline opère « simultanément à deux niveaux » : elle sature un facteur de sévérité générale, tandis que certaines composantes d'action impulsive contribuent à une composante externalisée résiduelle[3]. De tels résultats sont compatibles avec les arguments en faveur de nosologies dimensionnelles hiérarchiques (par exemple, HiTOP) explicitement conçues pour traiter les « limites arbitraires des troubles » et l'« hétérogénéité au sein des troubles » en construisant des dimensions à partir de la covariation observée des symptômes[11].
Un autre type de critique vise l'adéquation des « étalons » traditionnels de validité. Dans les discussions sur la validité chez l'adolescent, il est soutenu que les critères de Robins et Guze eux-mêmes présentent des limites pour les construits psychiatriques, y compris la possibilité qu'ils ne soient « pas un étalon approprié pour évaluer la validité des troubles psychiatriques »[10]. Cela motive des approches transdiagnostiques, notamment le cadre RDoC, qui a été développé en réponse aux « critiques de longue date du système DSM de validation des troubles psychiatriques »[10].
PTSD complexe
La question du CPTSD par rapport au BPD est le débat sur le construit alternatif le plus largement développé dans cet ensemble de données, et le poids des preuves incluses soutient une conclusion de type « distinguable mais se chevauchant » plutôt qu'un remplacement pur et simple. Plusieurs approches empiriques — analyse de classes latentes, modélisation par équations structurelles exploratoires, analyse de réseau et modélisation bifactorielle — soutiennent l'idée que le CPTSD et le BPD peuvent être séparés au niveau de la structure des symptômes ou des profils, même dans des échantillons fortement exposés à des traumatismes[4, 12–14].
La modélisation centrée sur la personne est fréquemment citée comme preuve que, malgré le chevauchement, des groupements séparables existent. Une analyse de classes latentes a révélé que les symptômes marqueurs du BPD (par exemple, efforts effrénés pour éviter l'abandon, soi instable, relations intenses instables et impulsivité) augmentaient considérablement les chances d'appartenance à une classe BPD par rapport à une classe CPTSD, et a conclu que le CPTSD est « distinguable du BPD »[12]. Une autre analyse de classes latentes dans un échantillon clinique hautement traumatisé a identifié trois classes (CPTSD/BPD-élevé, CPTSD/BPD-modéré, PTSD/BPD-faible), soutenant le CPTSD en tant qu'« entité distincte » tout en reconnaissant que les caractéristiques du BPD « chevauchent considérablement les symptômes du CPTSD » dans les présentations multi-traumatisées[15].
Les travaux sur la structure latente centrés sur les variables soutiennent également la validité discriminante tout en soulignant la variance partagée. Une étude ESEM a conclu que la covariance des symptômes était mieux expliquée par trois facteurs correspondant au PTSD, aux troubles de l'auto-organisation (DSO) et au BPD, identifiant à la fois des symptômes distincts du construit et des symptômes partagés, et concluant en faveur de la « validité discriminante des symptômes du CPTSD et du BPD »[13]. La différenciation au niveau des symptômes dans ce travail inclut des caractéristiques liées au BPD telles que la suicidalité/l'automutilation et la colère/perte de contrôle, tandis que les caractéristiques liées au DSO incluent l'évitement émotionnel et le retrait interpersonnel[16].
Les approches par réseau convergent vers des ponts inter-construits limités, une étude rapportant que la distinction entre les symptômes du BPD et du CPTSD était « fortement soutenue », que les ponts étaient « rares » et qu'« aucune communauté inter-construits n'a été détectée », le chevauchement se concentrant sur les items de dysrégulation affective du CPTSD[4]. Ceci est cohérent avec d'autres résultats d'analyses de réseau décrivant les ensembles de symptômes du BPD et du CPTSD comme des « construits distincts » avec des items de « dysrégulation affective » contribuant au principal chevauchement potentiel[17].
Dans le même temps, les modèles dimensionnels/bifactoriels suggèrent que la différence entre les troubles peut dépendre de la part de variance partagée avec un facteur de vulnérabilité psychopathologique générale. Dans les analyses bifactorielles, les symptômes du CPTSD étaient « plus facilement distingués du facteur général », tandis que les symptômes du BPD n'étaient « pas aussi facilement distingués », et certains comportements pertinents pour le BPD (notamment les items d'automutilation) se chargeaient principalement sur le facteur général plutôt que sur un facteur spécifique au BPD, ce qui a été argumenté comme « sapant quelque peu la validité du BPD » dans ce contexte de modélisation[14, 18]. Dans ce cadre, un discriminateur phénoménologique clé est le concept de soi : les caractéristiques du CPTSD reflètent un concept de soi négatif plus stable, tandis que les caractéristiques du BPD reflètent un modèle de concept de soi alterné[14, 18].
Les revues narratives du corpus reflètent une conclusion similaire de « chevauchement avec différenciation ». Une revue stipule que bien que le BPD et le CPTSD se chevauchent substantiellement, il est « injustifié de conceptualiser le cPTSD soit comme un remplacement du BPD, soit simplement comme un sous-type de BPD », tout en proposant une hétérogénéité liée au traumatisme au sein du BPD (par exemple, des sous-groupes avec dissociation/dysrégulation affective cohérents avec le CPTSD)[19]. Une autre synthèse narrative conclut que le PTSD, le CPTSD et le BPD sont des « syndromes potentiellement comorbides mais distincts », tout en rapportant des résultats centrés sur la personne dans lesquels, au sein d'échantillons exposés à des traumatismes, les symptômes du BPD peuvent apparaître comme un « sous-type de haute sévérité du cPTSD » plutôt que de se produire entièrement séparément[20].
Une position minoritaire dans les preuves fournies plaide pour une subsomption basée sur le traumatisme sous le CPTSD dans des sous-groupes de traumatismes spécifiques. Dans un échantillon de femmes ayant des antécédents d'abus sexuels durant l'enfance, une étude a rapporté que « pratiquement toutes » répondaient aux critères du BPD et du CPTSD et a interprété cela comme soutenant la séparation du BPD de l'Axe II et sa subsomption sous le construit de CPTSD, tout en notant les limites de la généralisation dues à l'échantillonnage exclusivement féminin et de convenance[21]. De même, certains articles conceptuels sur le spectre traumatique proposent un continuum PTSD–CPTSD–BPD avec des appels à reclasser les sous-groupes de BPD (en particulier ceux comorbides avec le PTSD) en CPTSD ou en une entité du spectre traumatique, tout en soulignant la nécessité de recherches biologiques supplémentaires pour tester ces hypothèses[22].
Le tableau ci-dessous résume les schémas de distinction les plus fréquemment cités dans ce corpus, tout en reconnaissant une variance partagée substantielle.
ADHD
La frontière BPD–ADHD est formulée dans ce corpus comme un mélange de (i) dimensions symptomatiques partagées réelles, (ii) une comorbidité et un lien développemental substantiels, et (iii) des différences cliniquement significatives qui s'opposent à une simple équivalence.
Au niveau du chevauchement des symptômes, plusieurs revues soulignent que l'ADHD adulte et le BPD partagent l'impulsivité et la dysrégulation émotionnelle, ce qui rend le diagnostic différentiel difficile[5, 25]. Certains auteurs notent explicitement que, compte tenu des similitudes, on « pourrait penser que l'ADHD et le BPD sont des modes différents du même trouble »[25]. Le chevauchement n'est pas purement phénoménologique : des preuves basées sur les jumeaux montrent une corrélation substantielle (r = 0.59) entre les traits de personnalité borderline et les symptômes d'ADHD chez l'adulte, l'association étant décomposée en contributions génétiques additives et environnementales uniques à peu près égales et avec une corrélation génétique élevée (0.72)[26].
Des arguments relatifs au développement et au parcours clinique apparaissent également. Une étude clinique chez des femmes atteintes de BPD a rapporté une prévalence élevée de symptômes d'ADHD durant l'enfance évalués rétrospectivement (41.5%) et d'ADHD à l'âge adulte (16.1%), et a lié l'ADHD infantile à une plus grande sévérité des symptômes borderline à l'âge adulte, tout en soulignant que le mécanisme de cette association « n'est pas clair »[27]. Des synthèses narratives complémentaires décrivent également le débat sur la question de savoir si les traits d'ADHD peuvent être un précurseur d'un BPD ultérieur et si les troubles partagent des mécanismes pathologiques[25]. Une revue souligne que l'« âge d'apparition était autrefois un critère discriminant » (ADHD comme neurodéveloppemental à apparition précoce vs BPD comme psychologique à apparition plus tardive), mais que cette distinction a été « remise en question », renforçant le besoin de recherches sur les frontières développementales et cliniques[5].
Malgré le chevauchement, le corpus fournit plusieurs lignes de différenciation qui s'opposent à l'affirmation selon laquelle le BPD « est en réalité un ADHD ». Une revue narrative met en évidence les états de tension intérieure typiques du BPD régulés par l'automutilation/l'idéation suicidaire, ainsi que l'idéation paranoïaque ou la dissociation liées au stress, comme étant « typiques du BPD mais pas de l'ADHD »[25]. La même source oppose les caractéristiques du BPD (comportements liés à l'abandon, instabilité de l'identité, idéalisation/dévaluation, vide) aux symptômes de base de l'ADHD (inattention et hyperactivité) comme des « différences marquées »[25].
Des distinctions neuropsychologiques/expérimentales sont également suggérées sous forme de revue. Une revue rapporte que l'impulsivité est présente dans les deux troubles, mais que la dépendance au stress de l'impulsivité a été trouvée dans le BPD et non dans l'ADHD, et décrit différents schémas d'inhibition de la réponse (le BPD présentant une inhibition de la réponse et des difficultés liées aux indices contextuels plus diffuses vs l'ADHD présentant une difficulté à interrompre une réponse en cours)[28]. Une autre étude sur des adolescents hospitalisés rapporte que les symptômes du BPD apportaient une contribution supplémentaire à la prédiction des symptômes psychiatriques au-delà des symptômes de l'ADHD et que les profils de mentalisation différaient (ADHD associé à une hypomentalisation, BPD à une hypermentalisation)[29].
Bipolaire et autisme
Spectre bipolaire
Le débat bipolaire–BPD est décrit comme cliniquement difficile car « le BD et le BPD sont souvent impossibles à distinguer » compte tenu de la dysrégulation émotionnelle et de l'impulsivité partagées[6]. Les preuves issues de revues systématiques dans ce corpus rapportent un chevauchement substantiel des symptômes dépressifs/anxieux, de la dysphorie, de l'idéation suicidaire et des traumatismes infantiles, tout en identifiant des différenciateurs potentiels (par exemple, les caractéristiques maniaques incluant les symptômes psychotiques comme discriminateur pour le BD-I)[30]. Cependant, la même revue conclut que, sur la base des comparaisons directes actuelles, il n'y a « pas assez de données » pour confirmer soit des entités nosologiques distinctes, soit un continuum de spectre affectif partagé, ce qui motive « une vision dimensionnelle » lorsque les frontières sont subtiles[30].
D'autres revues adoptent une position plus favorable à la distinction. L'une d'elles soutient qu'il existe « des preuves suffisantes » pour considérer le BPD comme « une entité unique, distincte du BD », citant des différences dans les déviations de tempérament/caractère comme étant incompatibles avec le BPD comme simple variante bipolaire[31]. Une autre revue axée sur le BP-II conclut que la littérature soutient un modèle où le BP-II et le BPD sont des « conditions indépendantes », tout en reconnaissant des comparaisons directes limitées et que les différences biologiques sont « indicatives » mais « pas encore suffisantes » pour guider le diagnostic[32]. Dans les discussions de type validateur sur la phénoménologie, les changements d'humeur du BPD sont décrits comme rapides et réactifs aux événements interpersonnels et ancrés dans les troubles de l'identité et des relations, contrastant avec les épisodes d'humeur bipolaires[1].
Autisme
Le chevauchement autisme–BPD est fréquemment présenté comme une source d'erreur de diagnostic, particulièrement chez les filles et les femmes, plutôt que comme une preuve solide que le BPD « n'existe pas ». Une analyse conceptuelle soutient que les filles/femmes autistes peuvent présenter un risque particulier de diagnostic erroné de BPD car des traits superficiellement similaires, ajoutés au camouflage et à la présentation tardive de certains traits autistiques, peuvent être calqués sur les critères du BPD du DSM, et que la « comorbidité » autisme/BPD signalée peut être factice en raison de l'échec à distinguer les traits et du biais diagnostique en faveur du BPD et contre l'autisme chez les filles/femmes[7].
Des études qualitatives sur l'expérience vécue par des adultes autistes font écho à cette préoccupation et mettent en avant le préjudice subi. Des adultes autistes ont rapporté que le BPD était « ressenti comme ayant été un diagnostic erroné » et ont décrit un assombrissement diagnostique dans lequel « tous les symptômes » étaient attribués au BPD ; en revanche, recevoir un diagnostic d'autisme a été décrit comme ayant « changé leur vie »[33]. Une autre étude phénoménologique a rapporté que les participants présentaient des caractéristiques autistiques depuis l'enfance qui étaient passées inaperçues et que le BPD était « facilement attribué et divulgué de manière inappropriée », vécu comme émotionnellement dommageable et stigmatisant[34].
Les travaux empiriques de ce corpus suggèrent également que le chevauchement peut être lié au genre. Dans une comparaison ASD contre BPD, les femmes avec ASD et les femmes avec BPD n'ont montré aucune différence significative à travers les dimensions de camouflage mesurées, et les auteurs avertissent que ce chevauchement peut conduire les femmes autistes à être négligées ou classées à tort ; par contraste, les hommes avec ASD différaient des hommes avec BPD, avec un camouflage plus élevé dans l'ASD[35]. D'autres revues rapportent des traits autistiques élevés dans les échantillons de BPD et concluent que les patients BPD peuvent présenter des traits autistiques élevés et une forte propension à la systématisation, soutenant le chevauchement et la complexité diagnostique[36].
Étiologie et neurobiologie
À travers les preuves fournies, les comptes rendus étiologiques mettent l'accent sur la multicausalité et les responsabilités partagées plutôt que sur une réduction à une cause unique. Le traumatisme est répétitivement présenté comme un facteur de risque important pour le BPD mais pas comme une cause nécessaire ou suffisante. Une revue stipule que le traumatisme (particulièrement le traumatisme infantile) est un facteur de risque pour le BPD mais qu'il « n'est ni une condition nécessaire ni suffisante », et que si les événements traumatiques peuvent aggraver les symptômes et le pronostic, ils ne sont pas requis pour le diagnostic « contrairement » aux construits de PTSD et de CPTSD[37]. Une autre revue indique similairement que la victimisation traumatique grave durant l'enfance augmente le risque de BPD, de PTSD et de CPTSD, tout en soutenant que les syndromes ont une phénoménologie et une neurobiologie distinctes et que le BPD « n'implique pas toujours des antécédents traumatiques mais implique généralement une insécurité et une désorganisation graves de l'attachement »[19].
Les preuves neurobiologiques sont principalement discutées comme une validation convergente, et non définitive. Dans une revue axée sur la validité, les études de neuroimagerie sont résumées comme montrant des réponses amygdaliennes hyperréactives à la menace sociale et un fonctionnement hippocampique et préfrontal altéré avec une connectivité frontolimbique réduite, tout cela étant « cohérent avec la dysrégulation émotionnelle »[1]. Un compte rendu distinct orienté vers la validité mentionne également des différences structurelles et fonctionnelles dans les régions de régulation des émotions (amygdale, hippocampe, cortex préfrontal) comme une ligne de preuve soutenant le diagnostic[9]. Dans le même temps, dans la littérature sur le diagnostic différentiel bipolaire, l'absence de « marqueurs biologiques bien établis pour l'une ou l'autre de ces conditions » est soulignée, et les preuves de neuroimagerie sont décrites comme variables et pas assez spécifiques pour résoudre les débats nosologiques à elles seules[38].
Modèles dimensionnels et alternatifs
Une synthèse clé émergeant du corpus est que l'« existence » du BPD peut être affirmée au niveau d'un phénotype de sévérité clinique reconnaissable tout en étant remise en question au niveau des frontières catégorielles. Cela conduit de nombreux auteurs à proposer des modèles dimensionnels ou hybrides plutôt qu'une acceptation ou un rejet catégoriel pur.
Structure dimensionnelle des critères du BPD
Les analyses de la structure latente des critères du BPD du DSM soutiennent une dimension de sévérité cohérente mais aussi une hétérogénéité significative. Une étude comparant la CFA, l'analyse de classes latentes et les modèles de mélange de facteurs a rapporté le meilleur ajustement pour un modèle de mélange de facteurs à deux classes et a interprété cela comme la preuve qu'« une dimension unique de sévérité du BPD existe » mais qu'il existe deux sous-populations discontinues (asymptomatiques vs symptomatiques) et une hétérogénéité supplémentaire non entièrement capturée par la sévérité[39]. Au sein du groupe symptomatique, la modélisation de mélange a soutenu plusieurs sous-types (par exemple, Colérique/Agressif ; Colérique/Méfiant ; Identité Pauvre/Faible Colère ; Prototypique)[39].
AMPD du DSM-5 et sévérité de l'ICD-11
Les reformulations dimensionnelles peuvent soit « dissoudre » le BPD dans la pathologie générale de la personnalité, soit le préserver comme une configuration au sein des modèles de trait et de fonctionnement. Une revue narrative soutient que les symptômes borderline se chargent sur un facteur général de trouble de la personnalité et indexent ainsi la sévérité globale, et lie cela au Critère A de l'AMPD du DSM-5 (Niveau de fonctionnement de la personnalité) et aux continuums de sévérité de l'ICD-11, traitant la pathologie borderline comme une dimension de vulnérabilité structurelle plutôt que comme une entité séparée[3]. En revanche, une étude de « correspondance » de l'AMPD rapporte que le BPD basé sur les critères du DSM peut être « mis en correspondance de manière fiable » avec le schéma complet de l'AMPD et que les deux approches « partagent un chevauchement substantiel de construit », suggérant que la traduction dimensionnelle peut préserver la continuité avec la littérature existante sur le BPD plutôt que de l'abolir[40].
Le corpus contient également des preuves de mise en garde selon lesquelles les changements définitionnels peuvent modifier ce à quoi le « BPD » se réfère. Des travaux de consensus d'experts comparant les critères du DSM-IV-TR aux formulations narratives/de type du DSM-5 ont révélé des « différences significatives et significatives », notamment une dépendance interpersonnelle accrue et une importance moindre accordée à l'antagonisme et à la désinhibition, avec la crainte que ces changements de contenu ne modifient les liens avec le handicap fonctionnel médiés par l'antagonisme et la désinhibition[41].
HiTOP et cadres transdiagnostiques
Le HiTOP est présenté comme une alternative dimensionnelle conçue pour traiter les « limites arbitraires des troubles » et le manque de fiabilité des diagnostics traditionnels en caractérisant la psychopathologie selon des dimensions qui reflètent les schémas de comorbidité[11]. Dans cette optique, les traits borderline peuvent être situés au sein de spectres plus larges (par exemple, une dimension de détresse incluant le PTSD et « certains traits de personnalité borderline ») plutôt que d'être défendus comme une catégorie autonome[11].
Une étude de cartographie HiTOP orientée cliniquement a opérationnalisé la prédiction du BPD à l'aide de dimensions inadaptées et a révélé que l'affectivité négative et la désinhibition prédisaient de manière significative la sévérité du BPD alors que l'antagonisme ne le faisait pas, et qu'un algorithme affectivité négative–désinhibition montrait une forte discrimination (AUC = 0.893 ; sensibilité 85% ; spécificité 81%)[42]. De tels travaux opérationnalisent une position de compromis dans laquelle le construit de BPD est conservé en pratique mais est ancré dans des dimensions dérivées empiriquement plutôt que dans un seul décompte polythétique de symptômes[42].
RDoC et critiques sur le recrutement
Le RDoC est explicitement formulé comme une réponse aux critiques de validation du DSM et est proposé comme un complément à la recherche catégorielle sur le BPD[10]. Une discussion axée sur l'adolescent propose « une première étape naturelle » consistant à abandonner le recrutement basé sur le diagnostic de BPD pour recruter plutôt à travers de larges spectres afin de tester les relations comportement–cerveau dans des dimensions transdiagnostiques[10].
Critiques liées à la stigmatisation et à la sociologie
La stigmatisation entourant le BPD est traitée dans le corpus à la fois comme un problème pratique pour les soins et, dans certains arguments, comme une raison de reconsidérer le diagnostic lui-même. Les articles défendant la validité reconnaissent les « préoccupations concernant la stigmatisation, le biais de genre et l'adéquation de son nom » tout en soutenant que ces préoccupations ne nient pas la réalité empirique du syndrome[2]. Un autre article axé sur la validité note similairement que les controverses sur la stigmatisation et les traumatismes ont conduit certains à remettre en question la légitimité du BPD, tout en affirmant que « les preuves empiriques sont claires » concernant le statut du BPD en tant qu'entité réelle et cliniquement utile[8].
Une position contrastée soutient que le diagnostic lui-même peut produire des dommages par des mécanismes épistémiques. Une analyse philosophique se concentre sur l'« injustice épistémique », en particulier l'« injustice testimoniale », en relation avec le diagnostic de BPD et conclut que les « inconvénients » de l'utilisation d'un diagnostic de BPD « l'emportent sur ses avantages », recommandant une prise en compte plus forte des diagnostics alternatifs, y compris le CPTSD[43]. Cette critique présente une partie de la question « existe-t-il ? » comme inséparable de la manière dont l'étiquette fonctionne dans les interactions cliniques et dont elle façonne la crédibilité et la réception des explications liées au traumatisme[43].
Les études sur les erreurs de diagnostic autisme–BPD ajoutent un angle de stigmatisation/dommage iatrogène fondé empiriquement, documentant des expériences où les étiquettes de BPD sont vécues comme inadaptées et comme provoquant un assombrissement diagnostique, avec des conséquences négatives pour les soins et la validation[33, 34].
Synthèse et perspectives
À travers ce corpus, la position la mieux étayée n'est ni que le BPD est un mythe, ni qu'il est parfaitement délimité en tant qu'entité catégorielle. Les revues basées sur les validateurs soutiennent que le BPD répond à plusieurs critères d'un diagnostic valide — spécificité des symptômes, héritabilité, évolution caractéristique, corrélats biologiques et réponse au traitement — et rejettent explicitement les propositions visant à éliminer le BPD ou à le fondre dans le CPTSD[1, 2, 8, 9]. En parallèle, les études dimensionnelles et structurelles suggèrent que les symptômes borderline reflètent souvent (et se chargent fortement sur) la sévérité de la pathologie générale de la personnalité, et que le phénotype BPD pourrait être mieux représenté comme une dimension de sévérité cohérente avec une hétérogénéité et des sous-types supplémentaires plutôt que comme une entité pathologique discrète unique[3, 39].
En ce qui concerne la question « est-ce vraiment un CPTSD », la plupart des études de frontières empiriques dans cet ensemble de données soutiennent la distinguabilité tout en soulignant le chevauchement. Les résultats des classes latentes et des réseaux soutiennent la séparation des systèmes de symptômes du CPTSD et du BPD avec un chevauchement concentré autour de la dysrégulation affective, et les modèles bifactoriels suggèrent que le caractère distinctif du BPD peut s'affaiblir lorsqu'il est modélisé par rapport à un facteur de vulnérabilité générale fort, poussant le domaine vers des explications dimensionnelles de la variance partagée plutôt que vers une simple substitution diagnostique[4, 12, 14]. En ce qui concerne la question « est-ce vraiment un ADHD », les preuves soutiennent un chevauchement symptomatique et étiologique substantiel (y compris une responsabilité génétique partagée), tout en identifiant des caractéristiques typiques du BPD (par exemple, tension intérieure avec automutilation, abandon/instabilité de l'identité) et des schémas d'impulsivité dépendants du stress qui résistent à une réduction du BPD à l'ADHD[5, 25, 26, 28].
Enfin, le diagnostic différentiel de l'autisme souligne un problème distinct mais connexe : même si le BPD est valide en tant que syndrome, les processus diagnostiques peuvent attribuer à tort des traits neurodéveloppementaux au BPD (particulièrement chez les femmes), créant à la fois un bruit scientifique dans la recherche sur les frontières et des préjudices réels dans les parcours de soins[7, 33, 35]. Une convergence plausible à court terme, basée sur les preuves représentées ici, est un modèle pluraliste : conserver le BPD comme une présentation cliniquement reconnaissable qui peut être opérationnalisée et traitée, mais le conceptualiser de plus en plus au sein d'architectures dimensionnelles hiérarchiques (HiTOP ; AMPD ; sévérité de l'ICD-11) et exiger une évaluation systématique des traumatismes et du développement neurologique pour réduire les erreurs de classification et mieux identifier les sous-groupes significatifs (par exemple, BPD de type CPTSD lourdement traumatisé vs présentations à dominante impulsive liées à l'ADHD)[3, 19, 40, 42].
