Резюме
Терапия агонистами рецепторов ГПП-1 (GLP-1 RA) обеспечивает клинически значимое снижение массы тела, и в рандомизированных исследованиях сообщается о снижении веса с поправкой на плацебо примерно на 5% – 18% у людей с ожирением или избыточной массой тела с осложнениями.[1] В рандомизированных и контролируемых исследованиях фенотип снижения массы тела обычно характеризуется преимущественным уменьшением жировой массы (FM) при меньшей, но клинически важной абсолютной потере безжировой массы тела (LBM), при этом скелетные мышцы составляют примерно половину LBM.[2] Многочисленные обобщенные данные исследований указывают на то, что примерно 25–40% от общей потери веса при использовании GLP-1 RA может быть обусловлено сокращением безжировой массы, включая мышцы, что обуславливает необходимость клинической стратегии сохранения мышечной массы во время терапии.[3]
Вторым ограничением, значимым для разработки рецептур, является связанное с GLP-1 RA замедление опорожнения желудка, которое носит гетерогенный характер в зависимости от метода оценки: метаанализ данных сцинтиграфии указывает на более длительный период полувыведения из желудка (T1/2) при использовании GLP-1 RA по сравнению с плацебо, в то время как исследования абсорбции acetaminophen часто не обнаруживают значительной задержки через показатели Tmax или AUC.[4] Клинически значимая задержка опорожнения подтверждается данными эндоскопических когортных исследований, демонстрирующими повышенную вероятность задержки твердого содержимого в желудке, несмотря на стандартный период голодания у пользователей GLP-1 RA, что имеет прямое отношение к стратегиям безопасной и эффективной доставки перорального питания.[5] В этом контексте амино-пептидные матрицы (подходы на основе пептидов/полуэлементные подходы и, в отдельных случаях, подходы на основе элементных свободных аминокислот) являются механистически обоснованными инструментами для улучшения доставки аминокислот, поскольку аминокислоты в пептидной форме описываются как более легко абсорбируемые, чем свободные аминокислоты, через транспорт, опосредованный PepT1, а полуэлементные формулы, согласно отчетам, улучшают переносимость и сокращают время опорожнения желудка в некоторых условиях.[6]
Риски потери безжировой массы при использовании агонистов рецепторов ГПП-1
В ходе синтеза данных исследований последовательно прослеживается сигнал о том, что снижение массы тела, опосредованное GLP-1 RA, включает измеримый компонент безжировой массы; часто указывается, что примерно от одной четверти до двух пятых общей потери веса происходит за счет сокращения безжировой массы, включая мышцы.[3] В исследовании STEP 1 снижение веса, связанное с semaglutide, характеризуется тем, что примерно 30% приходится на безжировую ткань при преобладании потери жира, что согласуется с более широким наблюдением о том, что эти препараты склонны снижать FM в большей степени, чем LBM.[2, 7] Анализы tirzepatide аналогичным образом описывают паттерн, при котором примерно три четверти потери веса составляет жировая масса и примерно одна четверть — безжировая масса, что напоминает пропорции, наблюдаемые при снижении веса, вызванном диетой, в некоторых отчетах.[7]
Количественные резюме суб-исследований состава тела и метаанализов подчеркивают, что потеря безжировой массы присутствует даже при доминировании потери жира. В суб-исследовании DXA исследования STEP 1 (semaglutide 2,4 mg в течение 68 недель против плацебо) масса тела снизилась примерно на 15%, при этом наблюдалось более значительное относительное снижение общей и висцеральной жировой массы (−19,3% и −27,4%), чем LBM (−9,7%), что привело к увеличению относительного соотношения LBM к общей массе тела примерно на 3%.[2] В систематическом обзоре и сетевом метаанализе 22 РКИ (n=2258) GLP-1 RA снижали безжировую массу тела со средней разницей −0,86 kg (95% CI от −1,30 до −0,42), и авторы оценили потерю безжировой массы (FFM) примерно в 25% от общей потери веса.[8]
Величина потери безжировой массы представляется гетерогенной в более широкой доказательной базе: в одних исследованиях сообщается о снижении безжировой массы на 40% – 60% от общей потери веса, в то время как в других — на 15% или менее.[9] В специфических описательных резюме отмечается, что semaglutide был связан с потерей безжировой массы до ~40% от общего снижения веса, а liraglutide — до ~60%, что подчеркивает потенциальный диапазон различий в зависимости от препаратов и условий (и/или различий в методах и популяциях).[10] Хотя пропорциональная потеря безжировой массы ожидаема в процессе снижения веса, эта гетерогенность клинически важна, поскольку одна и та же абсолютная потеря безжировой массы может иметь разные последствия в зависимости от исходных резервов, сопутствующих заболеваний и функционального статуса.[9]
Пожилые люди неоднократно идентифицировались как группа высокого риска неблагоприятных исходов в отношении безжировой массы во время фармакологически индуцированного снижения веса, так как непропорциональная потеря безжировой массы тела может увеличить риск саркопении, старческой астении и функционального спада.[11] Пожилые люди также могут испытывать более серьезные побочные эффекты со стороны ЖКТ (например, тошноту, рвоту, диарею), которые могут предрасполагать к обезвоживанию, недостаточности питания и ухудшению хронических состояний, что, вероятно, усложняет достижение целевых показателей потребления белка во время терапии GLP-1 RA.[11] Напротив, по крайней мере некоторые когортные данные предполагают, что функциональное состояние может улучшиться даже при раннем снижении безжировой массы: в когорте semaglutide (SEMALEAN) распространенность саркопенического ожирения упала с 49% на исходном уровне до 33% через 12 месяцев, несмотря на раннее абсолютное снижение безжировой массы примерно на −3 kg, которое позже стабилизировалось наряду с улучшением показателей функции мышц.[3]
В таблице ниже обобщены ключевые количественные показатели распределения безжировой и жировой массы, представленные в имеющихся доказательствах.
Фактор гастропареза
GLP-1 RA могут замедлять опорожнение желудка таким образом, что это поддается измерению в физиологических анализах и является клинически значимым, поскольку задержка доставки нутриентов в тонкую кишку может ограничивать время и величину появления нутриентов в постпрандиальном периоде.[4, 12] Систематический обзор/метаанализ с использованием сцинтиграфии показал, что среднее время T1/2 опорожнения желудка составило 138,4 минуты (95% CI 74,5–202,3) при использовании GLP-1 RA по сравнению с 95,0 минутами (95% CI 54,9–135,0) в группе плацебо, с объединенной средней разницей 36,0 минут (95% CI 17,0–55,0; P<0.01).[4] Однако в той же доказательной базе тестирование абсорбции acetaminophen в 10 исследованиях (n=411) не выявило значительной задержки опорожнения желудка при измерении по Tmax, AUC4hr или AUC5hr (все P>0.05), что иллюстрирует гетерогенность в зависимости от метода и подразумевает, что суррогатные тесты могут упускать некоторые аспекты задержки опорожнения, фиксируемые сцинтиграфией.[4]
Более прямые механистические доказательства из рандомизированного исследования подтверждают принцип, согласно которому замедление опорожнения желудка может существенно изменить появление нутриентов. В рандомизированном исследовании с участием 30 человек lixisenatide заметно увеличивал задержку в желудке перорального раствора glucose по сравнению с плацебо (отношение AUC за 240 минут 2,19; 95% CI 1,82–2,64; P<0.001) и был связан со значительным снижением скорости системного появления пероральной glucose (P<0.001).[12] В этом исследовании снижение постпрандиального уровня glucose в течение 240 минут сильно коррелировало с величиной замедления опорожнения желудка под действием lixisenatide (; P=0.002), подчеркивая, что задержка опорожнения желудка является не просто побочным эффектом, но может быть активным медиатором метаболических эффектов.[12]
Клинически термин «гастропарез» следует использовать с осторожностью у пациентов, принимающих GLP-1 RA, поскольку эти препараты могут вызывать физиологическую задержку опорожнения желудка, которая может быть клинически значимой, даже если она не идентична диабетическому гастропарезу как хроническому нейропатическому расстройству.[4, 13] Тем не менее, объективные пороги, используемые при оценке гастропареза, иллюстрируют, как операционализируется задержка опорожнения: сцинтиграфия опорожнения желудка описывается как стандартная процедура для оценки опорожнения желудка и постановки диагноза гастропареза, а задержка опорожнения определяется как >10% задержки содержимого в желудке через 4 часа и/или >60% задержки через 2 часа при использовании стандартного протокола приема пищи с низким содержанием жиров.[13] Примеры значений задержки в сцинтиграфическом исследовании включают 72% задержки через 2 часа и 55,1% задержки через 4 часа, оба из которых описываются как замедленные по сравнению с нормальным опорожнением желудка.[13]
Практическая проблема безопасности и реализации заключается в том, что задержка опорожнения желудка может сохраняться достаточно долго, чтобы оставить твердое содержимое в желудке даже после типичных интервалов голодания. В когорте пациентов амбулаторной плановой эндоскопии верхних отделов ЖКТ использование GLP-1 RA было связано со значительно более высокими скорректированными шансами наличия твердого содержимого в желудке (OR 3,80; 95% CI 1,57–9,21; P=0.003).[5] С точки зрения разработки рецептур, этот тип реального сигнала поддерживает стратегии питания, минимизирующие нагрузку на желудок (например, подходы с использованием малых частиц или жидкостей) при наличии симптомов или объективной задержки, что согласуется с акцентом диетологических рекомендаций по гастропарезу на диету с мелкими частицами для облегчения симптомов и улучшения опорожнения желудка.[14]
Анаболическая резистентность и порог содержания leucine на один прием пищи
Анаболическая резистентность является центральной концепцией сохранения безжировой массы во время снижения веса у пожилых людей, так как сохранение мышц при ограничении калорийности, по описаниям, требует более высокого потребления белка, чем у более молодых популяций.[15] Согласованные заявления и экспертные группы, на которые ссылаются в доказательствах, рекомендуют потребление белка на уровне 1,0–1,5 g/kg/day для пожилых людей, участвующих в программах по снижению веса, что выше общей RDA, составляющей 0,8 g/kg/day.[15] Практические цели распределения в тех же рекомендациях включают ~25–30 g белка на один прием пищи, с приоритетом источников, богатых leucine, и согласованием приема с тренировками для поддержки синтеза мышечного белка (MPS).[15]
На уровне приема пищи концепция «порога» leucine используется для операционализации процесса стимуляции MPS, особенно у пожилых людей. В ресурсе по обучению питанию, ориентированном на GLP-1, указывается, что порог содержания leucine на один прием пищи для стимуляции MPS у пожилых людей выше и составляет примерно 3–3,5 g leucine на прием пищи (против 2,5–3 g у молодых взрослых).[16] Поскольку GLP-1 RA могут снижать аппетит и могут затруднять потребление больших порций пищи, этот порог напрямую мотивирует использование стратегий с малым объемом и высокой плотностью leucine (например, целевое обогащение EAA/leucine) при попытке поддерживать анаболический сигналинг в условиях ограниченного потребления пищи.[16, 17]
Клинические руководства также подчеркивают необходимость избегать недостаточного потребления белка, которое может ускорить потерю мышечной массы во время снижения веса, связанного с GLP-1. Для людей, активно снижающих вес, некоторые экспертные ресурсы рекомендуют 1,2–1,6 g/kg/day белка, подтверждая подход с более высоким содержанием белка в качестве практического целевого диапазона в условиях активного снижения веса.[18] В другом обзоре, посвященном ожирению, подчеркивается, что потребление белка не должно опускаться ниже 0,4–0,5 g/kg/day из-за риска атрофии мышц и функциональных нарушений, и отмечается неопределенность относительно того, должны ли цели по белку при ожирении основываться на фактической массе тела, скорректированной/идеальной массе тела или безжировой массе, что подчеркивает нерешенный вопрос индивидуализации дозирования.[19]
Разработка амино-пептидных матриц в контексте применения GLP-1
Интактный белок, пептиды и свободные аминокислоты
Разработка амино-пептидных матриц для пользователей GLP-1 требует интеграции двух ограничений, подтвержденных доказательствами: (1) снижение веса обычно включает значимый компонент безжировой массы, что мотивирует стратегии использования белка/EAA для сохранения LBM, и (2) опорожнение желудка может быть замедлено гетерогенным, но иногда клинически значимым образом, что мотивирует использование формул, которые могут хорошо переноситься и эффективно доставляться в тонкую кишку.[3–5] Параллельно с этим, диетические рекомендации по гастропарезу поддерживают диетические подходы с использованием мелких частиц для улучшения опорожнения желудка и облегчения симптомов, что согласуется с акцентом на жидкости малого объема и уменьшенный размер частиц для пероральной доставки аминокислот у пациентов с замедленным опорожнением желудка или выраженными симптомами со стороны ЖКТ.[14]
Представленные доказательства содержат два механистически различных обоснования для составов на основе неинтактного белка: подходы на основе пептидов и подходы на основе элементных свободных аминокислот. Во-первых, в систематическом обзоре по полуэлементным диетам утверждается, что аминокислоты, вводимые в кишечник в форме пептидов, всасываются легче, чем свободные аминокислоты, что объясняется транспортной системой PepT1, предполагая механистическое преимущество матриц на основе пептидов после того, как нутриенты достигают тонкой кишки.[6] В том же обзоре сообщается, что такие формулы продемонстрировали способность уменьшать регургитацию, сокращать время опорожнения желудка и позывы к рвоте при одновременном улучшении переносимости, что актуально, когда замедленное опорожнение желудка и симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ угрожают доставке нутриентов и приверженности лечению.[6]
Во-вторых, элементные стратегии представлены в доказательствах через описание элементной формулы, в которой подчеркивается «100% свободных аминокислот» и «всего 2% содержания жира» для пациентов с тяжелыми нарушениями функций ЖКТ, позиционируя свободные аминокислоты и низкое содержание жира как характеристики, предназначенные для поддержки опорожнения желудка и снижения пищеварительной нагрузки в скомпрометированном ЖКТ.[20] Дополнительные спецификации продукта включают энергетическую плотность 1,0 kcal/mL и распределение макронутриентов: белок 8% ккал, углеводы 90% ккал и жиры 2% ккал, что можно интерпретировать как высокоуглеводный профиль с очень низким содержанием жиров, разработанный для контекста переносимости ЖКТ, а не для наращивания мышечной массы как такового.[20]
Поскольку замедленное опорожнение желудка, связанное с GLP-1, может создавать скорее «задержку доставки», чем синдром мальдигестии, пептидные формы могут рассматриваться как стратегия для (а) снижения зависимости от интенсивного полостного пищеварения (по сравнению с интактными белками) и (б) использования описанного поглощения, опосредованного PepT1, после доставки в кишечник, в то время как подходы на основе элементных свободных аминокислот могут рассматриваться как минимизирующие потребности в пищеварении и потенциально снижающие связанное с жирами замедление опорожнения желудка в некоторых контекстах.[6, 20]
Кинетика опорожнения желудка в зависимости от формы белка
Приведенные количественные показатели кинетики опорожнения желудка при сравнении различных форм белка взяты из педиатрических исследований с использованием дыхательных тестов, обобщенных в обзоре полуэлементных диет, и, следовательно, представляют собой косвенные, но полезные предварительные данные для разработки рецептур, а не прямые данные по взрослым, принимающим GLP-1.[6] При использовании дыхательного теста с C-octanoic acid в обзоре сообщается, что прием пищи, состоящей из 40% casein / 60% whey, имел самое быстрое медианное время полуопорожнения желудка (63,3 минуты), за которым следовали аминокислоты (74,4 минуты), гидролизованный whey (82,0 минуты) и 100% casein (153,9 минуты).[6] Тот же обзор цитирует другое сравнение, где медианное время полуопорожнения желудка было быстрее при использовании формул на основе whey (33,9 минуты для комбинированных формул whey), чем при использовании формулы на основе casein (56,6 минуты).[6] Хотя эти данные получены не от пользователей GLP-1, относительный порядок (формулы, содержащие whey, опорожняются быстрее, чем формулы с преобладанием casein, а элементные/гидролизованные формы занимают промежуточное положение) подтверждает осторожную гипотезу о том, что менее вязкие, более быстро опорожняющиеся белковые матрицы могут сократить «время до кишечника» в условиях задержки опорожнения желудка.[6]
Сохранение безжировой массы с помощью белка и родственных биоактивных веществ
С точки зрения исходов, доказательная база поддерживает подходы с более высоким содержанием белка как вмешательство для сохранения безжировой массы во время ограничения калорийности, и этот общий принцип согласуется с необходимостью компенсации потери LBM, наблюдаемой при снижении веса, индуцированном GLP-1.[3, 21] В метаанализе, посвященном пожилым людям с саркопенией, добавки белка (или обогащенные аминокислотами) увеличивали аппендикулярную скелетную мышечную массу со значимой стандартизированной средней разницей 0,41 (95% CI 0,24–0,58; p<0.001).[22] При сравнении вариантов ограничения энергии группа с более высоким содержанием белка потеряла меньше безжировой массы, чем группа с нормальным содержанием белка (WMD 0,45 kg; 95% CI 0,20–0,71), и меньшее число участников столкнулось с большой потерей безжировой массы (23% против 13% потеряли >3 kg безжировой массы; 41% против 21% потеряли >5% безжировой массы).[21]
HMB представлен как механистически обоснованное вспомогательное средство для снижения распада мышечного белка и повышения чистого анаболического баланса. У здоровых молодых мужчин потребление HMB увеличивало фракционную скорость миофибриллярного синтеза MPS с 0,043±0,004 до 0,073±0,01 %·h−1 через 150 минут после приема (~70% увеличение; P<0.05) и снижало протеолиз в тканях нижних конечностей с 12±4 до 5±1 μmol Phe·L−1·min−1 (~57% снижение; P<0.05) без изменения концентрации инсулина в плазме в этом эксперименте.[23] В мышиной модели кахексии, индуцированной опухолью, HMB увеличивал соотношение синтеза белка к его деградации в 14 раз при дозе 0,25 g/kg и в 32 раза при дозе 2,5 g/kg, иллюстрируя сильный сигнал анаболического сдвига в этом доклиническом контексте.[24]
Доказательства в популяциях с гастропарезом
Прямые доказательства, связывающие пептидные/аминокислотные составы с улучшением переносимости в популяциях с гастропарезом, в предоставленных данных ограничены, но имеют поддерживающую направленность. В клиническом отчете о вмешательстве с использованием жидких нутритивных добавок у пациентов с гастропарезом указывается, что через 4 недели у 100% пациентов наблюдалось уменьшение симптомов гастропареза, а у 75% — клинически значимое снижение индекса GCSI (>0,5).[25] Хотя в этом отчете не приводятся данные об исходах со стороны мышц, он подтверждает тезис о возможности и переносимости стратегий жидкого питания для облегчения симптомов и потенциального содействия достижению целей по калориям/белку при нарушении моторики желудка.[25]
Практические последствия для разработки
В таблице ниже доказательства трансформированы в прагматичную «концептуальную базу» для амино-пептидных матриц, предназначенных для сохранения безжировой массы в условиях связанной с GLP-1 задержки опорожнения желудка, с четким разграничением того, что подтверждено напрямую, а что является логическим выводом.
Вспомогательные методы
Силовые тренировки неоднократно подчеркиваются как ключевая мера противодействия потере безжировой массы во время терапии GLP-1 RA, часто в сочетании с адекватным потреблением белка. В обзоре по клиническому питанию указывается, что терапия GLP-1 RA при ожирении «должна включать силовые тренировки» и «оптимальное потребление белка» для сохранения мышечной массы, и отмечается, что силовые тренировки и достаточное количество белка могут смягчить потерю мышц, хотя доказательства, специфичные для контекста GLP-1 RA, описываются как неоднозначные.[26] В другой работе аналогичным образом утверждается, что структурированные упражнения — особенно силовые тренировки — и оптимизация питания являются «необходимым фундаментом терапии» для поддержания функциональной силы и предотвращения ятрогенной саркопении, подтверждая центральную роль механической нагрузки как сигнала для сохранения мышц в процессе снижения веса.[27]
Некоторые руководства также оставляют место для использования целевых нутриентов и фармакологических подходов при необходимости, заявляя, что терапия GLP-1 RA «должна включать силовые тренировки, оптимальное потребление белка и, при необходимости, специфические нутриенты и, возможно, фармакологические вмешательства для сохранения мышечной массы».[26] Поскольку предоставленные доказательства не указывают названия конкретных фармакологических препаратов для сохранения мышечной массы, консервативная интерпретация заключается в том, что наиболее сильным и применимым на практике вспомогательным методом в данном наборе данных являются структурированные силовые тренировки в сочетании со стратегиями распределения белка, а не какая-либо конкретная лекарственная сопутствующая терапия.[26]
Рекомендации для клинической практики
Клинические рекомендации должны балансировать цели сохранения безжировой массы с переносимостью и безопасностью в условиях замедленного опорожнения желудка. Обоснованной отправной точкой является установление четких целей по потреблению белка и интеграция силовых тренировок в терапию GLP-1 RA, что согласуется с рекомендациями о том, что стратегии по сохранению безжировой массы включают достижение уровня потребления белка >1,2 g/kg/day (равномерно распределенного между приемами пищи) в сочетании с аэробной активностью и структурированными силовыми тренировками.[28] Практические образовательные руководства аналогичным образом рекомендуют 1,2–1,6 g/kg/day белка для лиц, активно снижающих вес, подчеркивая, что пользователям GLP-1 может потребоваться проактивное планирование питания, чтобы избежать непреднамеренного недопотребления.[18]
Поскольку побочные эффекты со стороны ЖКТ и замедленное опорожнение желудка могут снижать потребление пищи и приверженность лечению, в нескольких источниках подчеркивается важность проактивного ведения и мониторинга. В клиническом руководстве AJCN указывается, что во время использования GLP-1 диетологическое и медицинское ведение побочных эффектов со стороны ЖКТ имеет критическое значение, и подчеркивается важность сохранения мышечной и костной массы с помощью силовых тренировок и соответствующей диеты при одновременном предотвращении дефицита нутриентов.[1] В том же руководстве среди приоритетных задач при начале терапии перечислены «всестороннее обследование, включая оценку мышечной силы, функции и состава тела», что поддерживает необходимость рутинного базового и последующего мониторинга вместо того, чтобы полагаться только на массу тела.[1]
Когда задержка опорожнения желудка выражена или симптомы указывают на нарушение клиренса желудка, диетическая форма и размер частиц становятся клинически значимыми. Руководство ACG по гастропарезу рекомендует, чтобы диетотерапия включала диету с мелкими частицами для повышения вероятности облегчения симптомов и улучшения опорожнения желудка, что на практике может быть реализовано через приоритет жидких или гомогенизированных форматов доставки белка, когда твердая пища плохо переносится.[14] Данные эндоскопической когорты, показывающие более высокие шансы наличия твердого содержимого в желудке у пользователей GLP-1 RA, несмотря на голодание, дополнительно подтверждают необходимость клинической осторожности в отношении больших объемов твердой пищи и подкрепляют прагматическую потребность в стратегиях потребления пищи с низким содержанием остатков и мелкими частицами у лиц с симптомами.[5]
Следующий контрольный список по внедрению переводит вышеуказанные доказательства в практические шаги для клиницистов и трансляционных групп, причем каждый пункт привязан к конкретным доказательным утверждениям.
- Ориентируйтесь на более высокое потребление белка во время активного снижения веса (например, >1,2 g/kg/day согласно руководствам по GLP-1) и распределяйте его между приемами пищи для поддержки сохранения безжировой массы и стимуляции MPS.[28]
- Используйте целевые показатели потребления белка для снижения веса у пожилых людей (1,0–1,5 g/kg/day; ~25–30 g на прием пищи) в качестве базовой основы, где это применимо, и учитывайте, что целевые показатели leucine на один прием пищи могут быть выше (~3–3,5 g/прием пищи) у пожилых людей.[15, 16]
- Сочетайте питание со структурированными силовыми тренировками, так как многочисленные источники руководств позиционируют силовые тренировки плюс адекватное количество белка как ключевые факторы смягчения потери мышц во время терапии GLP-1 RA (признавая неоднозначность прямых доказательств в исследованиях, специфичных для GLP-1).[26]
- Когда замедленное опорожнение желудка или чувство сытости ограничивают потребление пищи, рассмотрите варианты жидких пептидных/полуэлементных препаратов малого объема (преимущества в переносимости) и, при тяжелых нарушениях ЖКТ, варианты элементных свободных аминокислот, разработанные для скомпрометированного ЖКТ.[6, 20]
- Контролируйте силу, функцию и состав тела на исходном уровне и в ходе последующего наблюдения, в соответствии с руководствами, отдающими приоритет оценке не только веса по шкале у пользователей GLP-1.[1]
Нерешенные вопросы и приоритеты исследований
Основным ограничением текущих практических руководств является то, что рекомендации часто опираются на косвенные доказательства и клинический опыт, а не на специфические для GLP-1 рандомизированные исследования, тестирующие вмешательства на уровне конкретных формул. В одной публикации, ориентированной на консенсус, прямо указано, что утверждения были в основном получены на основе косвенных данных, включая существующие доказательства и установленные руководства по нутритивной терапии в бариатрической медицине и клинический опыт; также отмечается значительная нехватка прямых доказательств для управления клинической практикой, что делает необходимыми рекомендации на основе консенсуса.[29] Кроме того, в обзоре, посвященном ожирению, отмечается неопределенность и отсутствие консенсуса относительно того, должны ли цели по белку основываться на фактической массе тела, скорректированной/идеальной массе тела или безжировой массе, что высвечивает ключевую проблему дозирования для пациентов с высоким ИМТ, начинающих терапию GLP-1.[19]
С трансляционной точки зрения доказательства опорожнения желудка подчеркивают гетерогенность методов анализа и предполагают, что будущие исследования должны связывать метод измерения с клинически значимыми конечными точками. Метаанализ сцинтиграфии выявил более длительный T1/2 при использовании GLP-1 RA по сравнению с плацебо, в то время как тесты на абсорбцию acetaminophen часто не показывают значительной задержки, что оставляет открытым вопрос о том, какой метод лучше всего прогнозирует доставку и абсорбцию нутриентов для белковых/пептидных составов у пользователей GLP-1.[4] Аналогичным образом, расхождение диагностических методов при оценке гастропареза (например, согласие 75,7% между сцинтиграфией и беспроводной капсулой для оценки моторики, с различными показателями выявления задержки опорожнения в зависимости от статуса диабета) подтверждает, что «нарушение опорожнения» не является единой конструкцией и может требовать стратегий вмешательства, соответствующих методу оценки, как в исследованиях, так и на практике.[14]
Наконец, специфическая доказательная база по формулам на основе пептидов, гидролизатов и элементных аминокислот у пользователей GLP-1 остается недостаточной в представленном наборе данных. Хотя пептиды описываются как более легко абсорбируемые через PepT1, чем свободные аминокислоты, а полуэлементные диеты описываются как улучшающие переносимость и сокращающие время опорожнения желудка в некоторых условиях, наиболее подробные сравнения опорожнения желудка по типам формул — это педиатрические данные дыхательных тестов, которые могут не транслироваться напрямую на взрослых на терапии GLP-1.[6] Поэтому приоритеты включают проведение сравнительных исследований (head-to-head) у пользователей GLP-1 для измерения как опорожнения желудка, так и мышечных исходов (безжировая масса, сила и функция), а также проверку того, улучшают ли стратегии на основе пептидов или элементных аминокислот способность достигать целевых уровней белка/leucine в условиях подавления аппетита и задержки опорожнения желудка.[1, 4, 6]
