Tiivistelmä
Aktiivinen synnytys luo käytännön jännitteen äidin energiatason ylläpitämisen ja aspiraation kannalta merkityksellisen mahan jäännössisällön rajoittamisen välille, koska huomattava osa synnytyspotilaista voi edelleen täyttää ”korkean riskin” mahan sisältöä koskevat kriteerit paastosta huolimatta ja koska konteksti sekä interventiot voivat hidastaa mahan tyhjenemistä.[1, 2] Kliinisissä tutkimuksissa ja synteeseissä suun kautta tapahtuvan saannin salliminen synnytyksen aikana ei yleensä heikennä merkittäviä synnytysopillisia päätetapahtumia, kun taas carbohydrate-pitoiset juomat voivat vähentää äidin nälkää ja vastasyntyneen hypoglykaemiaa, mutta lisätä äidin ja vastasyntyneen hyperglykaemiaa.[3, 4] Toteutettavuuden mahdollistava tekninen oivallus on, että pH-sensitiivinen alginate–pectin-kapselointi voi parantaa varhaista mahan tyhjenemistä terveillä ihmisillä tehdyissä bolustutkimuksissa (esim. 21 ± 9 min kapseloidulla vs 37 ± 8 min polymeerisellä ja 51 ± 15 min monomeerisellä), muodostaen samalla tilapäisen gastrisen geelin, joka ei säily mahassa 60 minuutin kohdalla MRI-tutkimuksissa.[5–7] Tämän näyttöperustan perusteella intrapartum carbohydrate hydrogel vaikuttaa mekanistisesti toteutettavissa olevalta strategialta carbohydrate-toimitukseen pyrittäessä välttämään pitkittynyttä viipymää mahassa, mutta se vaatii synnytyskohtaista turvallisuusvarmennusta ultraäänellä kvantifioitujen mahan sisällön päätetapahtumien ja nimenomaisen glykeemisen turvallisuusseurannan avulla, koska synnytyksen kannalta merkityksellisiä tuloksia ja aspiraation päätetapahtumia ei ole suoraan vahvistettu hydrogel-kirjallisuudessa ja harvinaisia komplikaatioita on edelleen vaikea sulkea pois.[2, 8, 9]
Intrapartumin bioenergeettinen ongelma
Toimitettu kliininen näyttöperusta perustelee intrapartum carbohydrate -toimitusta ensisijaisesti äidin mukavuuteen ja vastasyntyneen glucose-tuloksiin havaittujen vaikutusten kautta eikä niinkään suoraan kvantifioidun synnytyksen aikaisen energiankulutuksen kautta näissä otteissa.[3, 4] Laajassa vertailussa, jossa tutkittiin carbohydrate-rikkaita versus vähä-carbohydrate-pitoisia juomia epiduraalisynnytyksen aikana, carbohydrate-rikas saanti vähensi subjektiivista nälkää (mediaani 3 [IQR 2–5] vs 4 [2–6]) ja vähensi vastasyntyneen hypoglykaemiaa (1.0% vs 2.3%; RR 0.45, 95% CI 0.21–0.94), mutta lisäsi äidin hyperglykaemiaa (6.9% vs 1.9%) ja vastasyntyneen hyperglykaemiaa (9.2% vs 5.8%), ilman erityishoidon tarvetta.[4] Tämän mukaisesti Cochrane-tyyppinen synteesi ei löytänyt tilastollisesti merkitseviä eroja rajoitus- versus saantistrategioiden välillä keisarileikkauksen (RR 0.89, 95% CI 0.63–1.25), operatiivisen alatiesynnytyksen (RR 0.98, 95% CI 0.88–1.10) tai 5-minuutin Apgar-pisteiden <7 (RR 1.43, 95% CI 0.77–2.68) osalta.[3]
Keskeinen suunnitteluongelma ei siten ole vain ”carbohydrate-saannin tarjoaminen”, vaan ”carbohydrate-saannin tarjoaminen tavalla, joka välttää ei-toivotut huiput (hyperglykaemia) samalla kun se ei huononna mahan tyhjenemistä ja aspiraation kannalta merkityksellistä jäännöstilavuutta”.[2, 4, 10] Tätä kehystystä vahvistaa järjestelmällinen näyttö, jonka mukaan suun kautta tapahtuva saanti synnytyksen aikana ei merkittävästi muuttanut mahan tyhjenemisaikaa tai oksentelun ilmaantuvuutta useimmissa mukana olleissa tutkimuksissa (≈6/7 tutkimusta; 86%), kun taas aspiraatio-oireyhtymä on liian harvinainen päätetapahtuma, jotta koottu aineisto olisi lopullinen.[8, 10]
Mahan hidastuneen tyhjenemisen patofysiologia synnytyksessä
Synnytyksen kannalta merkitykselliset mahan fysiologiset mittaukset osoittavat, että sekä farmakologiset että peripartum-kontekstimuuttujat voivat muuttaa merkittävästi tyhjenemiskinetiikkaa ja jäännöstilavuuden sijaismuuttujia.[11, 12] Käynnissä olevassa synnytyksessä yksi lihaksensisäinen metoclopramide-annos siirsi mahan tyhjenemisen puoliintumisaikaa 141 minuutista (plasebo) 51 minuuttiin ja lisäsi tyhjenemisnopeutta tilastollisesti merkitsevällä poikkeamalla 20 minuutista eteenpäin; mahan sisällön keskimääräinen tilavuus 30 minuutin kohdalla oli 362.9 mL (metoclopramide) vs 567 mL (kontrolli).[11] Erikseen vakioiduissa olosuhteissa tutkituilla synnyttävillä naisilla epiduraalianalgesiaan liittyi lyhyempi aterian jälkeinen aika mahan tyhjenemiseen (197.5 ± 27.2 min epiduraalilla vs 220.9 ± 29.2 min ilman).[12]
Kliinisesti käyttökelpoinen ”täyden vatsan” seulontamenetelmä synnytysanestesiassa on mahan antrumin ultraäänitutkimus, jossa selinmakuulla mitatun mahan antrumin pinta-alan (GAA) raja-arvot raportoitiin mahan nestetilavuuksien havaitsemiseksi yli aspiraation kannalta merkityksellisten kynnysarvojen (esim. >0.4 mL/kg kohdalla 387 mm² ja >1.5 mL/kg kohdalla 608 mm², spesifisyyden ollessa jälkimmäiselle 94%).[2] Tärkeää on, että raskaana olevilla potilailla tehty koottu arvio raportoi ”korkean riskin” (määritelty mahan jäännössisällöksi >1.5 mL/kg tai Perlas-asteikolla 2) yleiseksi esiintyvyydeksi 4% (95% CI 1%–6%) jopa vakiokäytännöillä, mikä osoittaa vähemmistöryhmän, jolle mikä tahansa oraalinen formulaatio voisi olla vaarallisempi tai vaatia lisätoimenpiteitä (esim. stratifiointia tai kuvantamista).[1]
Mekaaniset tiedot varoittavat myös siitä, että liian hidas pilkkoutuminen/vapautuminen voi lisätä mahan retentiota: rotilla progressiivisesti hitaasti vapautuvat alginate-pitoiset starch-mikropallot lisäsivät tärkkelyksen retentiota mahassa 2 tunnin kohdalla 5.1%:sta 17.4%:iin eri formulaatioissa.[13] Käänteisesti carbohydrate-identiteetti voi muuttaa varhaista tyhjenemistä: terveillä vapaaehtoisilla, jotka nauttivat 12.5% liuoksia, phytoglycogen tyhjeni nopeammin kuin maltodextrin 45 ja 90 minuutin kohdalla (molemmat p = 0.01), vaikka ero ei ollut enää merkitsevä 120 minuutin kohdalla.[14]
Kliininen näyttö suun kautta tapahtuvasta saannista synnytyksen aikana
Satunnaistettujen ja havainnoivien näyttösynteesien mukaan suun kautta tapahtuvan saannin salliminen synnytyksen aikana vaikuttaa laajasti ei-huonommalta (non-inferior) merkittävien synnytystulosten osalta, mikä tukee sellaisen carbohydrate-toimitusjärjestelmän kliinistä uskottavuutta, joka on turvallinen ja siedettävä.[3, 10] Erityisesti kootussa näytössä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja keisarileikkausten, operatiivisten alatiesynnytysten tai matalien 5-minuutin Apgar-pisteiden välillä eri suun kautta tapahtuvien saantistrategioiden välillä (kuten toimitetussa meta-analyyttisessa otteessa on kuvattu).[3] Lisätutkimuksessa dystocia-ilmaantuvuus oli 36% vs 44% (OR 0.71, 95% CI 0.46–1.11), eikä muissa toissijaisissa tuloksissa tai haitallisissa äidin/vastasyntyneen komplikaatioissa ollut merkittäviä eroja.[15]
Metaboliset vaihtokaupat vaikuttavat kuitenkin todellisilta ja formulaatiosta riippuvaisilta: carbohydrate-rikkaat juomat vähensivät nälkää ja vastasyntyneen hypoglykaemiaa, mutta lisäsivät äidin ja vastasyntyneen hyperglykaemiaa laajassa epiduraalisynnytystutkimuksessa, mikä korostaa, että synnytyksenaikainen carbohydrate-altistus tulisi suunnitella hallitsemaan glucose-tasoja sen sijaan, että pelkästään maksimoidaan saanti.[4] Lisäksi mekaaninen ”ravitsemuksen rakenteistamisen” signaali on, että ionisesti hyytyvä alginate-esikuormitus vähensi glykaemian AUC-arvoa 52% verrattuna vertailuesikuormitukseen, mikä tukee konseptia, jonka mukaan mahan sisäinen rakenteistaminen voi vaimentaa glykeemistä altistusta, vaikka otteen tiedot eivät olisikaan synnytyskohtaisia.[16] Lopuksi potilaskeskeiset tulokset voivat olla merkityksellisiä käyttöönoton kannalta: ”erittäin tyytyväinen” suun kautta tapahtuvaan saantiin liittyi nopeampiin kohdunsuun avautumisnopeuksiin (esim. 2.4 cm/h aktiivisessa vaiheessa vs 1.25 cm/h) ensisynnyttäjillä verrattuna tyytymättömiin ryhmiin, mikä asettaa maittavuuden ja siedettävyyden käytännön suunnittelun rajoitteiksi mille tahansa hydrogel-matriisille.[17]
Turvallisuuspäätelmiä rajoittaa edelleen harvinaisuus: koottu aineisto oli riittämätön Mendelsonin oireyhtymän arvioimiseksi, minkä vuoksi translationaalisissa tutkimuksissa on välttämätöntä käyttää aspiraation sijaismuuttujia (esim. mahan tilavuus ultraäänellä) sen sijaan, että luotettaisiin erittäin harvinaisiin kliinisiin tapahtumiin.[2, 8]
Reologia ja mahan tyhjeneminen
Ihmisen mahan tyhjenemistutkimukset osoittavat, että osmolaliteetti ja carbohydrate-muoto (monomeeri vs polymeeri; geeli/kapselointitila) voivat hallita tyhjenemiskinetiikkaa, joskus tavoilla, jotka ovat suoraan merkityksellisiä hydrogel-suunnittelulle.[5, 18, 19] Esimerkiksi viskoosi, selvästi hypotoninen geeliä muodostava carbohydrate-juoma (62 mosmol/kg) tyhjeni nopeammin kuin kohtalaisen hypertoninen matalaviskoosinen glucose-polymeerijuoma (336 mosmol/kg), mediaanin ollessa 17.0 vs 32.6 minuuttia ja carbohydrate-toimituksen ohutsuoleen ollessa suurempi ensimmäisen 10 minuutin aikana (31.8 g vs 14.3 g).[18] Erikseen tehdyssä vertailussa korkealla carbohydrate-pitoisuudella glucose-polymeeriliuos (188 g/L; 237 mosmol/kg) tyhjeni nopeammin (t1/2 64 ± 8 min) kuin isoenergeettinen monomeerinen glucose-liuos (188 g/L; 1300 mosmol/kg; t1/2 130 ± 18 min), mikä tukee ajatusta, että vapaan monomeerisen glucose-pitoisuuden vähentäminen (ja/tai tehollisen osmolaliteetin alentaminen) voi nopeuttaa mahan tyhjenemistä joissakin olosuhteissa.[19]
Carbohydrate-pitoisuuden vaikutukset voivat olla vaiheesta riippuvaisia ajan myötä: 20 g/L glucose-liuos tyhjeni samalla nopeudella kuin vesi, kun taas nopean tyhjenemisen ensimmäisen 10 minuutin jälkeen korkeammat glucose-olosuhteet (40–60 g/L) tyhjenivät hitaammin kuin vesi.[20] Sakeuttamisaineen valinta ja mikrorakenne voivat myös muuttaa tyhjenemistä pelkän viskositeetin lisäksi: eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että agar nopeutti proteiinien mahan tyhjenemistä ja että tyhjenemisnopeus voi vaihdella sakeuttamisainetyypin mukaan, vaikka raportoidut viskositeetit olivat noin 1800 ± 1000 mPa·s useissa sakeutetuissa valmisteissa.[21]
Tätä taustaa vasten Maurten-tyyppiset alginate–pectin-järjestelmät tarjoavat konkreettisen kapselointiparadigman: terveillä miehillä, jotka saivat 500 mL boluksia, kapseloitu maltodextrin–fructose, jossa oli sodium alginate ja pectin (ENCAP; 732 mOsmol/kg; 180 g/L carbohydrate; suhde 1:0.7), tyhjeni nopeammin (21 ± 9 min) kuin kapseloimattomat polymeeriset (37 ± 8 min) ja monomeeriset (51 ± 15 min) kontrollit, ja jäännöstilavuudet olivat pienempiä 30 ja 60 minuutin kohdalla (esim. 193 ± 62 mL vs 323 ± 54 mL 30 minuutin kohdalla ENCAP vs MON).[5, 22] Ehdotettu mekanismi on pH-sensitiivinen hydrogel-muodostus kosketuksessa mahahapon kanssa, mikä on yhdenmukaista tutkimustekstin suorien väitteiden ja in vivo -kuvantamisnäytön kanssa, joka osoittaa geelin muodostumisen pian nauttimisen jälkeen.[6, 22]
Suorituskyky- ja hyödyntämistulokset ovat kuitenkin kiistanalaisia: kohtuullisilla nauttimisnopeuksilla (70 g/h) sodium alginate ja pectin lisääminen ei vaikuttanut eksogeenisen glucose-hapettumiseen verrattuna isokaloriseen juomaan, ja meta-analyysissä ei havaittu eroa suorituskyvyssä, carbohydrate-hapettumisessa tai veren glucose-tasoissa verrattuna isokaloriseen kontrolliin sodium alginate -juomia koskevassa kirjallisuudessa.[23, 24] Tämä ristiriitainen näyttö on tärkeä intrapartum-sovellusten kannalta, koska se osoittaa, että ensisijainen peruste hydrogeeleille synnytyksessä tulisi olla ennustettava mahan käsittely ja turvallisuus ennemminkin kuin oletettu parempi ”toimitus lihaksiin” tai parantuneet hapettumisen päätetapahtumat.[9, 23, 24]
Reologiset suunnittelutavoitteet intrapartum-hydrogeelille
Perusteltavissa olevan intrapartum-hydrogeelin tavoiteprofiilin on samanaikaisesti oltava linjassa (i) mahan ultraäänellä mitattavien aspiraatioriskin rajoitteiden, (ii) sen näytön, että pH-sensitiivinen kapselointi voi nopeuttaa varhaista tyhjenemistä, ja (iii) kliinisen näytön kanssa, jonka mukaan carbohydrate-altistus voi muuttaa äidin/vastasyntyneen glykaemiaa.[2, 4, 5] Alla oleva taulukko kääntää kvantitatiivisen näytön alustaviksi suunnittelutavoitteiksi ja ”ei saa ylittää” -alueiksi, joita voidaan testata empiirisesti synnytyskohtaisissa tutkimuksissa.
Mitään ”tavoitetta”, joka viittaa tiettyyn synnytysturvalliseen carbohydrate-toimitusnopeuteen tunnissa, ei voida perustella toimitetuista otteista, koska synnytyskohtaista hapettumista tai annos-vaste-näyttöä ei ole sisällytetty tähän; tätä on siksi käsiteltävä avoimena parametrina, joka on määritettävä empiirisesti glykeemisessä seurannassa (äiti ja vastasyntynyt).[4, 23]
Ehdolla oleva formulaatioarkkitehtuuri
Heikko tilapäinen gastrinen geeli
Heikon geelin konsepti voidaan ankkuroida MRI-karakterisoituun järjestelmään, jossa on 0.2% polysakkarideja kokonaismäärästä alginate:pectin-suhteessa 60:40 ja 14% sulavaa carbohydrate-pitoisuutta maltodextrin:fructose-suhteessa 1:0.7. Tämä oli newtonilainen nautittaessa (6.5 ± 0.9 mPa·s) ja muodosti geelin pH:ssa 3.4. MRI-näyttö osoitti geelin muodostumisen 15 minuutin kohdalla, eikä geeliä ollut jäljellä 60 minuutin kohdalla.[6] Tämä arkkitehtuuri on yhteensopiva nopean carbohydrate-diffuusion kanssa geelin läpi (70% ulkoisesta pitoisuudesta 10 minuutissa), mikä on toivottava ominaisuus, jos synnytyksen fysiologia ajoittain hidastaa mahan tyhjenemistä, koska se vähentää riippuvuutta erittäin aikariippuvaisista hajoamisvaiheista ravinteiden saatavuuden osalta.[6]
Varhaiseen tyhjenemiseen optimoitu kapselointijuoma
ENCAP-malliin perustuva arkkitehtuuri käyttää sodium alginate ja pectin -yhdistelmää carbohydrate-kapseloimiseksi pH-sensitiiviseen hydrogeeliin happamassa mahassa. Ihmisillä tehdyssä bolustutkimuksessa tämä strategia lyhensi ajan 21 ± 9 minuuttiin verrattuna polymeerisiin ja monomeerisiin vertailuvalmisteisiin samalla kun se alensi jäännöstilavuuksia 30–60 minuutin kohdalla.[5, 22] Tämä konsepti on houkutteleva intrapartum-käyttöön erityisesti siksi, että sen tavoitteena on välttää pitkittynyttä mahan retentiota hitaasti vapauttavan varaston luomisen sijaan, mikä on linjassa synnytysanestesian aspiraatioriskin kehystyksen ja ultraäänellä määriteltyjen riskikynnysten kanssa.[2, 5]
Calcium-ristisilloitusvariantti (esim. ionisesti ristisilloitettu alginate) on mekanistisesti uskottava, mutta tuo mukanaan stabiilisuushaasteen: ristisilloittava calcium voi vapautua nopeasti hapossa ja vaihtua osittain sodium-ioneihin tai sekvestroitua phosphate-ioneihin suoliston kaltaisissa väliaineissa, mikä voisi heikentää matriisia ja vaarantaa hallitun käyttäytymisen siirryttäessä mahasta suolistoon.[25] Tämä riski on linjassa simuloitujen ruoansulatustulosten kanssa, joiden mukaan Ca2+-leikattu geelirakenteinen emulsio voi kokea noin 10-kertaisen G′-arvon laskun ympäristöissä, joissa on paljon monovalenttisia kationeja, mikä viittaa herkkyyteen in vivo odotettavissa olevalle ionisille olosuhteille.[26]
Turvallisuus, aspiraatioriski ja siedettävyys
Turvallisuusarvioinnin tulisi keskittyä mitattaviin sijaismuuttujiin ja yleisiin haitallisiin reitteihin harvinaisten kliinisten tulosten sijaan, koska koottu aineisto oli riittämätön Mendelsonin oireyhtymän ilmaantuvuuden arvioimiseksi useista tutkimuksista huolimatta ja koska ”korkean riskin” mahan sisältö voi säilyä vähemmistöllä raskaana olevista potilaista.[1, 8] Mahan ultraäänitutkimus voi operatiivistaa aspiraatioriskin mitigoinnin käyttämällä GAA-kynnysarvoja, jotka on kytketty tilavuuksiin >0.4 mL/kg ja >1.5 mL/kg, mahdollistaen annostelua edeltävän stratifioinnin ja annostelun jälkeisen farmakodynamiikan seurannan siitä, lisääkö hydrogel jäännöstilavuutta yli näiden kynnysarvojen.[2] Tämä on erityisen merkityksellistä, jos jokin formulaatio lisää viskositeettia tai puolisolidi-käyttäytymistä, koska viskositeetti ja matriisirakenne voivat pidentää mahan tyhjenemistä joissakin ravintoainematriiseissa, vaikka toiset rakenteistetut järjestelmät voivat nopeuttaa tyhjenemistä osmolaliteetista ja mikrorakenteesta riippuen.[18, 27]
Ruoansulatuskanavan siedettävyyden näkökulmasta järjestelmällinen näyttö viittaa siihen, että suun kautta tapahtuva saanti synnytyksen aikana ei merkittävästi muuttanut mahan tyhjenemisaikaa tai oksentelun ilmaantuvuutta useimmissa mukana olleissa tutkimuksissa, mikä tukee huolellisesti suunniteltujen saantiprotokollien toteutettavuutta, mutta ei takaa minkään tietyn hydrogel-reologian tai boluskoon siedettävyyttä.[10] Koska carbohydrate-rikkaat juomat lisäsivät äidin ja vastasyntyneen hyperglykaemiaa laajassa tutkimuksessa, turvallisuusseurannan on sisällettävä äidin glucose- ja vastasyntyneen glucose-päätetapahtumat, ja formulaation tavoitteisiin tulisi kuulua nopean glucose-ilmaantuvuuden välttäminen, joka voisi pahentaa hyperglykaemiaa, säilyttäen samalla hyödyt nälän ja vastasyntyneen hypoglykaemian osalta.[4]
Lopuksi, mitä tahansa yhteisannostelustrategiaa prokinetiikan kanssa tulisi käsitellä vertailukohtana/benchmarkina eikä oletettuna vaatimuksena: metoclopramide nopeutti merkittävästi tyhjenemistä käynnissä olevassa synnytyksessä (puoliintumisaika 141:stä 51 minuuttiin), tarjoten vertailukohdan sille, miltä ”kliinisesti merkityksellinen kiihtyvyys” voisi näyttää, mutta hydrogel-kohtaisia interaktioita ei ole vahvistettu toimitetuissa otteissa.[11]
Translationaalinen tiekartta ja keskeiset epävarmuustekijät
Vaiheittainen kehitysohjelma on perusteltu, koska hydrogel-väitteet geeliytymisen ulkopuolella ovat ”pääosin testaamattomia” asiaankuuluvissa kirjallisuusotteissa ja koska suora synnytyskohtainen näyttö hydrogel-mahan käsittelystä, aspiraation sijaismuuttujista ja äidin–vastasyntyneen metabolisista tuloksista puuttuu tässä esitetystä hydrogel-alueen näytöstä.[9] Lisäksi katsausote huomauttaa, että näyttö kaupallisesti saatavilla olevan MD+F-hydrogeelin mahan tyhjenemistä lisäävästä vaikutuksesta levossa rajoittuu raporttiin, mikä korostaa tarvetta toistaa ja laajentaa mahan tyhjenemisen mittauksia eri konteksteissa.[28]
Toteutettavissa oleva translationaalinen sekvenssi, joka perustuu viitattujen lähteiden mitattavissa oleviin päätetapahtumiin, on:
- Ehdolla olevien formulaatioiden in vitro ja ex vivo -karakterisointi, keskittyen pH-laukaisemiin geeliytymiskynnyksiin (esim. geelin muodostuminen pH:ssa 3.4), nauttimista edeltävään viskositeettiin (esim. newtonilainen ~6.5 ± 0.9 mPa·s) ja carbohydrate-diffuusiokinetiikkaan (esim. 70% ulkoisesta pitoisuudesta 10 minuutissa).[6]
- Ei-raskaana olevien ihmisten mahan tyhjenemistutkimukset alkuseulontana turvallisuuden/suorituskyvyn osalta käyttäen vakiintuneita vertailuvalmisteita ja päätetapahtumia (esim. jäännöstilavuudet), ENCAP-tyyppisillä tavoitteilla (21 ± 9 min) ja jäännöstilavuuden pienenemisellä vertailukohtina.[5, 22]
- Loppuraskauden tutkimukset, joissa hyödynnetään mahan ultraääntä aspiraation sijaismuuttujien päätetapahtumina (GAA-kynnysarvot >0.4 ja >1.5 mL/kg) ja osallistujien stratifiointia, koska osalla voi olla korkean riskin mahan sisältöä paastosta huolimatta.[1, 2]
- Aktiivisen synnytyksen toteutettavuustutkimukset, joissa yhdistetään (i) mahan ultraäänipäätetapahtumat, (ii) oksentelun/regurgitaation seuranta ja (iii) äidin ja vastasyntyneen glykeemiset päätetapahtumat, joihin carbohydrate-rikas juomatutkimus on antanut viitteitä (hyperglykaemia/hypoglykaemia-vaihtokaupat).[2, 4]
Ratkaistavia keskeisiä epävarmuustekijöitä ovat se, säilyttääkö pH-sensitiivinen kapselointi varhaisen tyhjenemisen etunsa synnytyksen kannalta merkityksellisissä olosuhteissa (kipu, opioidit, antasidit, vaihteleva mahan pH/tilavuus), ja parantaako mahan sisäinen rakenteistaminen merkittävästi kliinisesti tärkeitä synnytyskokemuksen tuloksia lisäämättä hyperglykaemian riskiä.[4, 5, 9]
Johtopäätökset ja tuomio
Intrapartum carbohydrate hydrogel -toteutettavuus on vahvimmillaan, kun se kehystetään mahan käsittelyn ja turvallisuustekniikan ongelmana suorituskyvyn parantamisen sijaan, koska vertaileva näyttö osoittaa usein, ettei hapettumisessa, suorituskyvyssä tai veren glucose-tasoissa ole eroa verrattuna isokalorisiin kontrolleihin urheiluravitsemuksen kontekstissa vahvistetusta geeliytymisestä huolimatta.[9, 23, 24] Fysiologiset ja synnytysanestesian tiedot osoittavat, että mahan tyhjenemistä voidaan nopeuttaa merkittävästi synnytyksen aikana metoclopramide-valmisteella ja sitä voidaan kvantifioida ultraäänen GAA-kynnysarvoilla, jotka on sidottu aspiraation kannalta merkityksellisiin tilavuuksiin, kun taas epidemiologinen synteesi osoittaa, että vähemmistö raskaana olevista potilaista täyttää korkean riskin mahan sisällön kriteerit paastosta huolimatta.[1, 2, 11] Kliiniset synnytystutkimukset ja synteesit viittaavat siihen, ettei suun kautta tapahtuva saanti huononna merkittäviä synnytystuloksia, mutta carbohydrate-rikkaat juomat luovat kliinisesti merkityksellisen glykeemisen vaihtokaupan (vähemmän nälkää ja vastasyntyneen hypoglykaemiaa, mutta enemmän äidin ja vastasyntyneen hyperglykaemiaa).[3, 4]
Yleinen tuomio: carbohydrate-pohjaisen, pH-laukaiseman alginate–pectin-hydrogeelin kehittäminen tukemaan intrapartum carbohydrate -toimitusta pyrittäessä välttämään mahan viivästynyttä tyhjenemistä on uskottavaa ja testattavissa; ihmisiltä saatu data osoittaa nopeampaa varhaista mahan tyhjenemistä kapseloiduilla juomilla ja tilapäistä geelin läsnäoloa. Synnytyskohtainen turvallisuusvarmennus ultraäänellä määriteltyjen jäännöstilavuuden päätetapahtumien ja ennalta määriteltyjen glykeemisten turvallisuuskriteerien avulla on kuitenkin välttämätöntä ennen kliinistä käyttöönottoa, koska suoraa synnytysnäyttöä hydrogel-formulaatioista ei ole vahvistettu toimitetuissa otteissa eikä harvinaisia aspiraatiotuloksia voida sulkea pois olemassa olevasta kootusta aineistosta.[2, 4–6, 8, 9]
