Tulburări de somn: Analiză clinică a diagnosticului, mecanismelor și farmacoterapiilor emergente aliniate cu ICSD-3-TR

Rezumat

Context Somnul este un biomarker central al sănătății fizice și mentale, influențând funcția multisistemică și calitatea vieții, iar durata insuficientă a somnului sau fragmentarea acestuia este asociată cu un risc crescut de hipertensiune arterială și boală cardiometabolică, precum și cu afectarea cogniției și a stării de bine emoționale.[1] Entitățile clinice cu povară ridicată cuprind insomnia cronică, apneea obstructivă în somn (OSA), tulburările centrale de hipersomnie (în special narcolepsia), tulburările de ritm circadian ale ciclului somn-veghe, parasomniile cum ar fi tulburarea de comportament în somnul REM (RBD) și tulburările de mișcare legate de somn, cum ar fi sindromul picioarelor neliniștite (RLS).[2–7]

Metodologie și domeniu de aplicare Această recenzie sintetizează constatări aplicabile clinic și citabile din analize recente corelate cu ghidurile medicale și date din studii clinice randomizate, acoperind definițiile simptomelor, evaluările diagnostice (chestionare, polisomnografie, testare la domiciliu, biomarkeri circadieni), mecanismele (hiperactivarea și semnalizarea prin orexin, endotipurile OSA, deficitul de hypocretin, biologia pacemakerului circadian, circuitele de atonie REM, fierul de la nivelul creierului și căile dopaminergice/glutamatergice) și intervențiile bazate pe dovezi, inclusiv terapiile comportamentale, terapiile cu dispozitive medicale și farmacoterapiile emergente (antagoniști duali ai receptorilor de orexin; terapie pe bază de incretină pentru OSA asociată cu obezitatea; agenți de promovare a stării de veghe; fier IV și liganzi α2δ).[4, 7–16]

Rezultate cheie Se estimează că insomnia cronică afectează 6–15% dintre adulți la nivel mondial și este frecvent subdiagnosticată în îngrijirea de rutină.[17, 18] OSA afectează aproximativ un miliard de oameni și, atunci când este netratată, este asociată cu un risc de două până la trei ori mai mare de accident vascular cerebral și de mortalitate de toate cauzele.[3, 10] În OSA moderată până la severă asociată cu obezitatea, tirzepatide a redus indicele de apnee-hipopnee (AHI) cu −25.3 și −29.3 evenimente/oră la 52 de săptămâni în două studii de fază 3 și a atins criterii stricte de răspuns combinat la până la 50.2% dintre participanți.[19] Narcolepsia de tip 1 este caracterizată prin cataplexie și o reducere semnificativă a hypocretin-1 din lichidul cefalorahidian (CSF) (<110 pg/mL), diagnosticul fiind ancorat de polisomnografia de peste noapte, urmată de un test al latenței multiple a somnului (MSLT) care arată o latență medie a somnului <8 minute și ≥2 perioade REM de debut al somnului (SOREMPs).[11, 20] iRBD este o stare prodromală de sinucleinopatie cu risc ridicat, având rate meta-analitice de fenoconversie de 33%, 82% și 97% la 5, 10.5 și 14 ani.[21]

Concluzii Practica contemporană a medicinei somnului necesită tot mai mult un diagnostic precis din punct de vedere fenotipic (inclusiv gestionarea OSA ghidată de endotip și evaluarea circadiană ancorată în biomarkeri) și o selecție a tratamentului stratificată în funcție de risc, care integrează abordări comportamentale, tehnologice (dispozitive) și farmacologice, abordând în același timp în mod explicit comorbiditățile (tulburări de dispoziție, boli cardiometabolice, durere cronică, neurodegenerare).[10, 12, 18, 22–24]

1. Introducere și cadru de clasificare

Tulburările de somn au evoluat de la un epifenomen simptomatic la un semnal clinic interpretabil în mod curent, deoarece somnul reprezintă un biomarker-cheie al sănătății fizice și mentale, iar durata insuficientă a somnului și fragmentarea acestuia sunt asociate cu riscuri cardiometabolice și neurocomportamentale consecutive.[1] În cadrul nozologiei derivate din ICSD-3, tulburările ritmului circadian de somn-veghe sunt clasificate explicit ca fiind endogene (de exemplu, tulburarea de fază întârziată a somnului și veghei, tulburarea de fază avansată a somnului și veghei, tulburarea ritmului somn-veghe diferit de 24 de ore, tulburarea de ritm somn-veghe neregulat) sau exogene (munca în ture, jet lag).[5] Alte sindroame majore accentuate în practica contemporană includ tulburarea de insomnie (definită prin dificultăți de inițiere sau de menținere a somnului, cu manifestări diurne), apneea obstructivă în somn (colaps repetitiv al căilor respiratorii superioare cu hipoxie intermitentă și somn fragmentat), narcolepsia (hipersomnolență centrală cu disociere REM), tulburarea de comportament asociată somnului REM (pierderea atoniei REM cu transpunerea în act a viselor) și sindromul picioarelor neliniștite (nevoie imperioasă, senzoriomotorie, de mișcare a membrelor, cu agravare circadiană).[2–4, 6, 15]

În cadrul acestor tulburări, medicina modernă a somnului se bazează tot mai mult pe

1. praguri de diagnostic operaționale explicite (de exemplu, frecvența/durata insomniei; valori-limită MSLT; definiții ale evenimentelor AHI),
2. selecția riguroasă a instrumentelor obiective (polisomnografie de laborator vs. testare la domiciliu a apneei în somn vs. actigrafie și tehnologii emergente de EEG purtabil) și
3. terapii aliniate mecanicist, care vizează fiziopatologia proximă (hipervigilența mediată de orexin în insomnie; colapsabilitatea faringiană și trăsăturile de control ventilator în OSA; deficitul de hipocretină în narcolepsie; disfuncția circuitelor atoniei REM în RBD; deficitul de fier cerebral și neurotransmisia dereglată în RLS).[2, 4, 8–10, 14, 20]

2. Tulburarea de insomnie

Insomnia este definită ca o dificultate în inducerea sau menținerea somnului, însoțită de manifestări diurne, fiind frecvent descrisă ca cea mai prevalentă tulburare de somn.[2] Aproximativ 30% până la 50% dintre adulți raportează simptome de insomnie pe termen scurt, în timp ce până la 10% îndeplinesc criteriile pentru insomnia cronică, cu o prevalență mai mare la persoanele în vârstă.[2] Tulburarea de insomnie cronică este, de asemenea, sintetizată ca afectând 6–15% dintre adulți la nivel global, ceea ce indică o povară substanțială asupra populației, chiar și atunci când se aplică criterii de diagnostic mai stricte.[17]

Definiție și epidemiologie

ICSD-3 și DSM-5 operaționalizează diagnosticul de insomnie cronică prin impunerea cerinței ca simptomele să apară de cel puțin trei ori pe săptămână și să persiste timp de cel puțin trei luni.[8] În asistența medicală primară, insomnia are o prevalență ridicată și este frecvent comorbidă cu afecțiuni medicale și psihiatrice, dar rămâne subdiagnosticată și subtratată.[18] În concordanță cu această subrecunoaștere, 70% dintre respondenții la un sondaj al National Sleep Foundation au raportat că medicii nu i-au întrebat niciodată despre somnul lor.[18] În studiile internaționale, prevalența insomniei este raportată adesea în intervalul de 10–30% în populația generală, reflectând diferențele de definiție și de evaluare și consolidând necesitatea unor praguri operaționale consecvente în practica de rutină și în cercetare.[8, 25]

Fiziopatologie

Insomnia este conceptualizată tot mai mult ca o tulburare de hipervigilență (hyperarousal), în care pacienții prezintă o hiperactivare a sistemului nervos central și autonom.[9] Hipervigilența este descrisă ca o activitate corticală crescută, cu o rată metabolică mărită, ritm cardiac ridicat și tonus simpatic crescut.[9] Stresul cronic poate consolida insomnia prin activarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene (HPA) cu creșterea hormonului de eliberare a corticotropinei, a hormonului adrenocorticotrop și a cortisolului, perpetuând insomnia și hipervigilența într-un ciclu auto-întreținut.[9] Progresia de la insomnia acută la cea cronică este încadrată de modelul celor 3P, în care factorii predispozanți, precipitanți și perpetuanți acționează asupra centrilor cerebrali care guvernează apariția și persistența insomniei.[8]

Semnalizarea prin orexină (hipocretină) oferă o punte coerentă din punct de vedere mecanicist între fiziologia hipervigilenței și țintirea farmacologică, deoarece orexina promovează starea de veghe prin intermediul a doi receptori cuplați cu proteina G (OX1R și OX2R).[2] Neuronii orexinergici hipotalamici coordonează tranzițiile somn-veghe și integrează semnalele metabolice, emoționale și circadiene, iar perturbarea sau hiperactivitatea acestui sistem este citată ca un factor contributor major la insomnia cronică, prin creșterea stării de alertă (arousal) și dificultatea de a adormi.[9]

Criterii de diagnostic și evaluare

Evaluarea clinică este ancorată într-un istoric structurat, în concordanță cu întrebările aliniate la ICD-11: natura tulburării de somn (debut întârziat al somnului, dificultăți în menținerea somnului, trezire devreme dimineața, somn neodihnitor), rutinele de somn și obiceiurile maladaptive, afectarea diurnă și prezența comorbidităților contributive.[18] Atunci când este necesar, sunt utilizate instrumente suplimentare de screening și studii de laborator sau de somn pentru a exclude alte afecțiuni care perturbă somnul, inclusiv tulburările de dispoziție, durerea, sindromul picioarelor neliniștite și apneea obstructivă în somn.[18]

Monitorizarea severității poate fi cuantificată cu Insomnia Severity Index (ISI), un chestionar de autoevaluare cu 7 itemi completat de pacient, care evaluează aspectele nocturne și diurne ale tulburării de somn, rezultatele clasificând insomnia ca fiind absentă, ușoară, moderată sau severă.[18] Polisomnografia nu este de obicei necesară și nu este recomandată pentru evaluarea obiectivă inițială a insomniei, subliniind faptul că insomnia este cel mai adesea un diagnostic clinic, suplimentat de teste țintite atunci când se suspectează o altă tulburare.[18]

Tratament bazat pe dovezi

Ghidurile majore de somn (inclusiv cele ale American Academy of Sleep Medicine, ale American College of Physicians și ale European Sleep Research Society) recomandă cu fermitate terapia cognitiv-comportamentală pentru insomnie (CBT-I) ca tratament de primă linie.[18] Dovezile sintetizate în analizele clinice indică faptul că CBT-I administrată singură oferă o eficacitate pe termen lung mai mare decât medicamentele pentru insomnie, cu puține efecte adverse, menționându-se totodată că studiile care compară direct CBT-I cu antagoniștii duali ai receptorilor de orexină (DORA) nu sunt încă disponibile în baza de surse citată.[18]

Farmacoterapia este cel mai ușor de justificat atunci când insomnia persistă în ciuda disponibilității CBT-I sau când este necesar un control țintit al simptomelor pe termen scurt, punându-se un accent tot mai mare pe terapiile pe calea orexinei, care modulează promovarea stării de veghe, mai degrabă decât pe intensificarea sedării GABAergice.[18, 26] DORA blochează atât OX1R, cât și OX2R pentru a reduce starea de veghe și a promova somnul, fiind descrise ca facilitând inițierea și menținerea somnului fără a perturba în mod semnificativ echilibrul neurofiziologic general.[9, 22]

O meta-analiză de rețea a opt studii dublu-orb, randomizate, controlate cu placebo (5198 de adulți; vârsta medie 56.33 ani; 67.84% femei) a comparat daridorexant (25 mg/zi, 50 mg/zi), lemborexant (5 mg/zi, 10 mg/zi) și suvorexant (20 mg/zi; 15 mg/zi pentru persoanele ≥65 de ani) și a constatat că toate tratamentele active au depășit placebo în ceea ce privește rezultatele de eficacitate, inclusiv timpul subiectiv de adormire și timpul subiectiv total de somn în luna 1.[27] În acea analiză, somnolența a apărut mai frecvent în cazul mai multor regimuri terapeutice cu DORA comparativ cu placebo, lemborexant 10 mg fiind asociat cu o rată mai mare de întrerupere din cauza evenimentelor adverse comparativ cu suvorexant 20/15 mg și cu o incidență mai mare a somnolenței comparativ cu multipli comparatori.[27] Din punct de vedere mecanicist și clinic, DORA sunt descrise în această meta-analiză ca nefiind asociate cu toleranță fiziologică, sevraj sau insomnie de rebound la întreruperea bruscă și nefiind asociate cu efecte dăunătoare asupra arhitecturii somnului.[27]

Datele din studiile clinice cu daridorexant specifice dozei arată îmbunătățiri obiective, semnificative clinic, ale timpului de veghe după debutul somnului (WASO), valoarea WASO fiind redusă într-o manieră dependentă de doză cu 28.4, 32.3, 37.7 și, respectiv, 47.1 minute în grupurile cu doze de 5, 10, 25 și 50 mg în zilele 1–2 (p<0.001).[28] În aceeași sursă de studiu citată, cel puțin un eveniment advers a apărut la 35%, 38%, 38%, 34%, 30% și, respectiv, 40% dintre pacienții tratați cu daridorexant 5, 10, 25, 50 mg, placebo și zolpidem.[28] Doza zilnică recomandată este de 50 mg o dată pe zi, cu maximum 30 de minute înainte de culcare, atunci când au mai rămas cel puțin 7 ore pentru somn, cu o reducere a dozei la 25 mg în caz de insuficiență hepatică moderată și evitarea administrării în caz de insuficiență hepatică severă.[28]

O analiză post-hoc a unui subgrup dintr-un studiu de fază 3, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, cu tulburare de insomnie comorbidă și OSA ușoară netratată (AHI 5–<15 evenimente/h), a constatat că daridorexant 50 mg a îmbunătățit WASO măsurat prin PSG față de momentul inițial cu −37.7 minute în luna 1 și cu −35.4 minute în luna 3, cu diferențe semnificative corectate pentru placebo în ambele momente de evaluare (−24.0 minute în luna 1, p=0.0009; −19.8 minute în luna 3, p=0.0203).[29] În acel subgrup, daridorexant 50 mg a îmbunătățit, de asemenea, latența somnului persistent (LPS) cu −31.0 minute în luna 1 și cu −36.9 minute în luna 3, cu o diferență semnificativă corectate pentru placebo în luna 3 (−18.9 minute, p=0.0039).[29] Rezultatele de siguranță în acel subgrup au inclus evenimente adverse la 41.5% (daridorexant 50 mg), 28.2% (daridorexant 25 mg) și 31.9% (placebo), somnolența și cefaleea fiind printre cele mai frecvente evenimente, fără a se înregistra întreruperi ale tratamentului din cauza evenimentelor adverse în brațele de tratament cu daridorexant.[29]

Următorul tabel rezumă intervențiile selectate pentru insomnie și principalele dovezi susținute de baza de surse citată.

Ultimele progrese și controverse

Comentariile ghidurilor europene, sintetizate în rapoarte de experiență din viața reală, menționează că introducerea DORA a reprezentat cea mai semnificativă dezvoltare farmacologică recentă în insomnie, observând totodată că datele urmează să fie validate prin experiența din practica zilnică.[17] Sinteza comparativă subliniază că doza influențează menținerea somnului, doze mai mari de DORA corelându-se cu un timp total de somn mai lung pentru fiecare medicament în parte în analizele cumulate.[2] Limitările dovezilor rămân proeminente, inclusiv absența unor comparații directe cap-la-cap între diferiți DORA și restrângerea multor studii la cohorte de adulți cu insomnie, excluzând comorbidități importante, ceea ce limitează generalizabilitatea la populații clinice complexe, cum ar fi cele cu boli cardiopulmonare sau neurodegenerare.[2] Rezultatele subiective ale somnului raportate de pacienți pot fi variabile și incerte, necesitând o interpretare atentă și alinierea cu măsuri obiective, atunci când acestea sunt disponibile.[2]

Agenții de modulare a orexinei în fază timpurie de dezvoltare continuă să apară, exemplificați de TS-142, un nou DORA conceput pentru o absorbție rapidă și un timp de înjumătățire plasmatică scurt, deși ratele ridicate de eșec la screening și numărul mic de pacienți care au finalizat studiul au limitat generalizabilitatea în contextul studiului citat.[30]

Comorbidități și consecințe

Insomnia cronică este asociată cu o afectare diurnă substanțială, inclusiv oboseală, concentrare deficitară și modificări ale dispoziției, și este legată, într-un cadru mecanicist, de o incidență crescută a bolilor de inimă, a diabetului zaharat, a depresiei, a anxietății și a funcției imunitare slăbite.[9] Insomnia este strâns corelată cu tulburările depresive: peste 80% dintre persoanele cu tulburare depresivă majoră raportează perturbări semnificative ale somnului, insomnia poate precede episoadele depresive și poate prezice atât apariția inițială, cât și recurența depresiei, iar perturbarea persistentă a somnului după remisiune se corelează cu riscul de recădere și cu un răspuns terapeutic redus.[22]

3. Tulburări respiratorii legate de somn

OSA este caracterizat prin episoade repetitive de colaps complet sau parțial al căilor respiratorii superioare în timpul somnului, determinând hipoxie intermitentă și somn fragmentat.[3] Povara globală estimată este substanțială: se estimează că OSA afectează un miliard de oameni, iar sindromul de apnee obstructivă în somn este descris ca afectând 936 de milioane de adulți la nivel mondial, inclusiv 425 de milioane cu boală moderată-severă.[3, 10] Prevalența crește la bărbați, adulți în vârstă și persoane cu obezitate.[3] Sindromul de apnee obstructivă în somn netratat este asociat cu un risc de două până la trei ori mai mare de accident vascular cerebral și de mortalitate de toate cauzele în studiile de cohortă pe termen lung.[10]

Fiziopatologie

Fiziopatologia OSA implică atât factori anatomici, cât și funcționali care duc la colapsul căilor respiratorii superioare în timpul somnului.[3] Factorii de risc anatomici includ o cale respiratorie îngustă sau colapsabilă, amigdale hipertrofiate, macroglosie și anomalii craniofaciale, cum ar fi retrognatismul sau hipoplazia maxilară, care reduc permeabilitatea căilor respiratorii.[3] Factorii funcționali includ controlul neuromuscular redus al mușchilor căilor respiratorii, pragul scăzut de trezire și un loop gain crescut, generând instabilitate ventilatorie.[3] Modelele conceptuale contemporane subliniază patru trăsături modificabile — colapsabilitatea faringiană, compensarea neuromusculară, loop gain și pragul de trezire — care explică eterogenitatea clinică și prezic răspunsul la tratamente (de exemplu, colapsul anatomic dominant care răspunde mai bine la atele mecanice, chirurgie sau stimularea nervului hipoglos; loop gain crescut care răspunde la strategii de stabilizare respiratorie).[10]

Obstrucția repetitivă generează cicluri de hipoxie și reoxigenare care contribuie la stresul oxidativ și inflamația sistemică, iar fragmentarea somnului și hipoxia intermitentă rezultate au efecte multisistemice, crescând riscul de afectări cardiovasculare, metabolice și neurocognitive.[3] Obezitatea agravează OSA prin acumularea de grăsime în jurul căilor respiratorii superioare care îngustează lumenul și crește colapsabilitatea, prin reducerea tonusului muscular, în special în timpul somnului REM, și prin inflamația sistemică cronică de grad redus care afectează țesuturile căilor respiratorii superioare.[31]

Criterii de diagnostic și evaluare

Depistarea cazurilor poate fi susținută de instrumente de screening precum STOP-Bang, care are o sensibilitate ridicată pentru OSA moderat-severă, dar o specificitate limitată care impune teste de confirmare.[10] Scorul NoSAS oferă o alternativă de screening mai recentă, cu o precizie diagnostică comparabilă și mai puțini itemi.[10]

Polisomnografia completă de o noapte (PSG) rămâne standardul de aur pentru diagnostic, deoarece permite evaluarea cuprinzătoare a stadiilor somnului, a microtrezirilor, a evenimentelor respiratorii și a tulburărilor de somn comorbide.[10] Testarea la domiciliu pentru apneea în somn a câștigat acceptare pentru adulții fără complicații cu suspiciune de OSA moderat-severă, pentru a îmbunătăți accesul, dar este mai puțin sensibilă în cazul OSA ușoare și poate subestima severitatea din cauza absenței stadializării electroencefalografice a somnului.[10] Detaliile definiției evenimentelor contează în studiile clinice și pot influența generalizabilitatea: într-un program recent major de studii clinice pentru farmacoterapia OSA, hipopneile au fost scorate centralizat utilizând o regulă a Academiei Americane de Medicină a Somnului care specifică o reducere a fluxului de aer de ≥30% timp de ≥10 secunde cu o desaturare a oxigenului de ≥4%.[19] Inovațiile de diagnostic, cum ar fi dispozitivele purtabile, pot îmbunătăți accesibilitatea, dar sunt limitate de variabilitatea definițiilor apneei în somn în diferite studii și de precizia limitată a unor dispozitive în măsurarea tuturor stadiilor somnului.[32]

Tratament bazat pe dovezi

Terapia cu presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) rămâne pilonul de bază și standardul de aur în tratamentul OSA.[3, 10] Studii randomizate de mari dimensiuni și meta-analize confirmă eficacitatea CPAP în normalizarea AHI, îmbunătățirea somnolenței diurne și reducerea tensiunii arteriale, deși protecția în ceea ce privește evenimentele cardiovasculare majore (hard outcomes) a fost inconsistentă în unele studii.[10] Meta-analizele datelor individuale de la pacienți indică faptul că beneficiul cardiovascular este puternic dependent de aderență, efectele protectoare fiind observate la pacienții care utilizează CPAP timp de peste 4 ore pe noapte.[10] Aderența rămâne o barieră majoră, deoarece disconfortul, zgomotul și inconvenientele legate de mască contribuie la dificultatea de a menține terapia.[3]

Terapiile alternative și adjuvante sunt din ce în ce mai mult selectate în funcție de fenotip și de preferințele pacientului. Dispozitivele de avansare mandibulară reprezintă cea mai studiată alternativă și îmbunătățesc somnolența diurnă și calitatea vieții în OSA ușoară-moderată, deși în general produc reduceri mai mici ale AHI comparativ cu CPAP.[10] OSA pozițională — cu evenimente predominant în decubit dorsal — afectează până la o treime dintre pacienți, iar intervențiile poziționale pot reduce AHI, însă aderența pe termen lung limitează frecvent beneficiul susținut.[10] Stimularea nervului hipoglos a apărut ca o terapie pentru pacienții intoleranți la PAP cu OSA moderat-severă care nu prezintă colaps palatal concentric complet, deși caracterul invaziv al chirurgiei, costul ridicat și eligibilitatea restricționată limitează utilizarea pe scară largă.[10] Opțiunile chirurgicale prezintă o durabilitate variabilă: uvulopalatofaringoplastia are o eficacitate variabilă, cu recidive, în timp ce avansarea maxilomandibulară demonstrează cele mai mari rate de succes, cu confirmare meta-analitică a îmbunătățirilor pe termen lung ale AHI și oxigenării, în special la pacienții cu factori de risc craniofaciali.[10]

Farmacoterapia în OSA s-a concentrat istoric pe simptomele reziduale și nu pe obstrucția căilor respiratorii. Solriamfetol și pitolisant sunt aprobate pentru somnolența diurnă excesivă reziduală în ciuda PAP, îmbunătățind rezultatele funcționale fără a reduce AHI.[10] În contextul unui studiu de un au, pitolisant a redus scorurile Scalei de Somnolență Epworth (ESS) comparativ cu valoarea inițială, cu o diferență medie cumulată de −8.0 (95% CI −8.3 până la −7.5), nefiind raportate probleme de siguranță cardiovasculară în analiza citată.[33]

O schimbare majoră din era anului 2024 către modificarea bolii în OSA asociată cu obezitatea este terapia pe bază de incretine. Liraglutide a redus AHI cu −12.2 evenimente/oră față de −6.1 evenimente/oră în cazul placebo într-un rezumat al unui studiu clinic, oferind un precedent pentru utilizarea farmacoterapiei de scădere în greutate în scopul reducerii poverii OSA.[3] Studiile de fază 3 SURMOUNT-OSA au stabilit tirzepatide ca o opțiune cu eficacitate ridicată în OSA moderat-severă asociată cu obezitatea: în săptămâna 52, modificarea medie a AHI a fost de −25.3 evenimente/oră cu tirzepatide față de −5.3 cu placebo în studiul 1 și de −29.3 față de −5.5 în studiul 2 (ambele cu P<0.001).[19] Până la 50.2% dintre participanții tratați cu tirzepatide au îndeplinit un criteriu de evaluare secundar cheie combinat de mai puțin de 5 evenimente AHI/oră sau 5–14 evenimente/oră cu ESS ≤10, un prag stabilit pe care autorii studiului îl notează ca fiind relevant pentru deciziile clinice privind recomandarea terapiei PAP.[19] Concluziile studiului descriu, de asemenea, îmbunătățiri ale greutății corporale, ale poverii hipoxice, hsCRP, tensiunii arteriale sistolice și ale rezultatelor legate de somn raportate de pacienți în grupul tratat cu tirzepatide, comparativ cu placebo.[19] Evenimentele adverse au fost frecvente în ambele brațe, dar au fost în general de natură gastrointestinală și mai frecvente în cazul tirzepatide (79.8–83.2% vs 72.8–76.7% în toate studiile), cu evenimente adverse grave raportate global la 7.5% dintre pacienți și două cazuri adjudecate de pancreatită acută în studiul 2; nu a fost raportat niciun caz de cancer tiroidian medular în textul citat.[19]

Considerentele de reglementare și cele mecaniciste se intersectează tot mai mult în OSA asociată cu obezitatea: o sursă de recenzie afirmă că în iunie 2024 FDA a aprobat oficial tirzepatide pentru sindromul de apnee obstructivă în somn asociat cu obezitatea, descriind-o ca fiind prima terapie pe bază de GLP-1 care a primit această indicație în acest cadru.[34] Din punct de vedere mecanicist, persistă incertitudinea cu privire la căile specifice prin care semnalizarea GLP-1 influențează controlul respirator și tonusul muscular al căilor respiratorii superioare, iar datele privind eficacitatea și siguranța pe termen lung în populațiile cu OSA rămân limitate în recenziile citate.[3]

Ultimele progrese și controverse

Știința implementării devine tot mai centrală în OSA, deoarece telemonitorizarea aderenței la CPAP poate oferi feedback în timp real și poate îmbunătăți utilizarea pe termen lung, iar căile virtuale de îngrijire care integrează chestionare de screening, HSAT, inițierea de la distanță și suportul digital pentru aderență sunt tot mai fezabile pentru extinderea accesului.[10] Cu toate acestea, persistă controverse cu privire la:

• (i) semnalele inconsistente privind rezultatele cardiovasculare ale CPAP, explicate parțial prin eterogenitatea aderenței,
• (ii) subestimarea severității bolii prin HSAT, oximetrie și dispozitive purtabile în comparație cu PSG, în special în contextul unei boli ușoare sau al comorbidităților, și
• (iii) limitările de design ale studiilor clinice pentru farmacoterapii, cum ar fi durata insuficientă pentru evaluarea rezultatelor cardiovasculare pe termen lung și pragurile minime clinic importante incerte pentru unele măsuri ale rezultatelor raportate de pacienți în mediul clinic.[10, 19]

Tulburări centrale de hipersomnolență

Narcolepsia este o tulburare neurologică rară, dar invalidantă, ce implică perturbarea ciclului somn-veghe și rămâne subdiagnosticată sau diagnosticată eronat în multe contexte.[4] ICSD-3 clasifică narcolepsia în principal în tipul 1 (NT1) și tipul 2 (NT2).[11] Debutul are loc de obicei în adolescență sau la începutul vârstei adulte, în timp ce diagnosticul este adesea întârziat cu 8–12 years, consolidând necesitatea unei evaluări structurate a somnolenței diurne excesive (EDS) cronice.[35]

Fiziopatologie

NT1 este asociat în mod primar cu pierderea neuronilor hipocretinici (orexinici), având factori de risc autoimuni și genetici, iar pierderea neuronilor hipocretinici duce la descărcări reduse și inconsistente ale neuronilor care promovează starea de veghe, determinând tranziții instabile între starea de veghe și somn.[4, 20] NT1 se caracterizează prin cataplexie și niveluri semnificativ reduse de orexin în CSF, cu un prag citat de <110 pg/mL pentru CSF hypocretin-1.[11] Susceptibilitatea genetică include alela HLA-DQB1*06:02, iar factorii declanșatori de mediu asociați cu o incidență crescută includ infecția cu virusul gripal H1N1 sau vaccinarea, inclusiv o incidență crescută observată la copiii și adolescenții infectați cu H1N1 sau cărora li s-a administrat vaccinul Pandemrix.[11, 20] Din punct de vedere mecanicist, cataplexia este conceptualizată ca o intruziune a circuitelor de atonie REM în starea de veghe.[20]

Criterii de diagnostic și evaluare

O EDS persistentă și severă cu o durată de peste 3 months justifică o evaluare amănunțită pentru narcolepsie.[20] Evaluarea subiectivă poate utiliza chestionare validate, cum ar fi Epworth Sleepiness Scale și Stanford Sleepiness Scale.[20] Confirmarea diagnosticului implică polisomnografia de o noapte pentru a evalua arhitectura somnului și pentru a exclude alte tulburări de somn care contribuie la EDS, urmată de MSLT în ziua următoare.[20] Criteriile de diagnostic stabilite confirmă narcolepsia atunci când latența medie a somnului este mai mică de 8 minutes și apar cel puțin două SOREMPs pe parcursul a cinci oportunități de somn.[20] Sensibilitatea MSLT este de aproximativ 85% la pacienții cu cataplexie, evidențiind atât rolul său central, cât și limitările sale în anumite fenotipuri.[20]

Măsurarea CSF hypocretin-1 oferă un complement biomarcator cu specificitate ridicată în contextele adecvate: pacienții cu narcolepsie însoțită de cataplexie prezintă, de regulă, valori ale CSF hypocretin-1 ≤110 pg/mL sau mai puțin de o treime din valorile de referință, reflectând o specificitate diagnostică ridicată (99%) și o sensibilitate de (87%) în acest subgrup, cu o sensibilitate redusă la pacienții fără cataplexie, conform cadrului sursei citate.[20]

Tratament bazat pe dovezi

Obiectivul principal al tratamentului narcolepsiei este gestionarea simptomatică pentru a permite participarea la activitățile zilnice casnice și profesionale.[20] Reprizele programate de somn de aproximativ 20 minutes pot reduce frecvența episoadelor de somn în timpul orelor de veghe, iar combinarea agenților farmacologici cu două reprize programate de somn de 15-minute pe zi și o igienă consecventă a somnului nocturn a demonstrat, conform raportărilor, rezultate superioare pentru EDS subiectivă și atacurile de somn comparativ cu farmacoterapia singură.[20]

Farmacoterapia este selectată în funcție de fenotipul simptomatic dominant. Stimulantele CNS și agenții de promovare a stării de veghe utilizați pentru EDS includ modafinil, armodafinil, methylphenidate și solriamfetol în rezumatele clinice citate.[20] Datele din studiile controlate randomizate rezumate în baza de surse raportează că modafinil reduce ESS cu 4–6 puncte (p<0.001) și prelungește latența somnului în cadrul Maintenance of Wakefulness Test cu 3–5 minutes (p<0.001), doza fiind inițiată la 100 mg/day și titrată până la 200–400 mg/day dacă este necesar.[11] Rezumatele studiilor de fază III pentru solriamfetol raportează creșteri medii ale MWT de 9.8 și 12.3 minutes (față de 2.1 minutes pentru placebo) și reduceri ale ESS de 5.4 și 6.4 puncte (față de 1.6 puncte pentru placebo) pentru dozele de 150 mg și, respectiv, 300 mg.[11]

Pitolisant, un agonist invers al receptorilor de histamină H3, este aprobat pentru tratamentul EDS sau al cataplexiei la adulții cu narcolepsie în contextul analizei citate, iar rezumatul studiului Harmony-CTP raportează că pitolisant 36 mg/day a redus ESS cu 5–7 puncte (p<0.001), a prelungit MWT cu 4–6 minutes (p<0.001) și a redus episoadele săptămânale de cataplexie cu 75% (p<0.001).[4, 11] Sodium oxybate (sarea de gamma-hydroxybutyrate) este descris ca fiind singurul agent care îmbunătățește simultan EDS, cataplexia și somnul nocturn perturbat, cu o doză inițială pentru adulți de 4.5 g/night, titrabilă până la 9 g/night, utilizarea pe termen lung fiind asociată cu o încărcătură semnificativă de sodiu de 1100–1640 mg/night (echivalentul a 2.8–4.2 g de sare pe noapte).[11]

Cele mai recente progrese și controverse

Agonismul receptorilor de orexin bazat pe mecanism se conturează ca o strategie orientată către fiziopatologie în narcolepsie, însă dezvoltarea sa a ridicat îngrijorări privind siguranța hepatică: un program de studii citat a fost oprit prematur din cauza creșterii semnificative a enzimelor hepatice și a cazurilor care au îndeplinit criteriile Hy’s law pentru afectarea hepatică indusă de medicamente.[11] În cadrul acestei clase, studiile clinice actuale privind agoniștii OX2R nu dispun de comparații directe cu agenți comparabili, ceea ce limitează poziționarea precisă în algoritmii terapeutici, chiar dacă semnalele de eficacitate de tip proof-of-concept continuă să evolueze.[11] Subdiagnosticarea și întârzierea diagnosticului rămân provocări persistente în narcolepsie și în alte tulburări rare, rapoartele indicând o întârziere a diagnosticului de până la 14 years și consecințe negative asupra calității vieții, suferinței psihologice, angajării în muncă și riscului de accidente pe parcursul intervalului de întârziere.[36]

Comorbidități și consecințe

Narcolepsia conferă un risc ridicat de accidente rutiere, rezumatele clinice citate raportând că pacienții au o probabilitate de trei până la patru ori mai mare de a fi implicați în astfel de incidente comparativ cu populația generală.[20] Comorbiditatea este frecventă: într-o analiză de cohortă, 63.4% dintre pacienți au prezentat cel puțin o comorbiditate.[36]

Tulburări ale ritmului circadian de somn-veghe

Tulburările ritmului circadian de somn-veghe apar atunci când ceasul biologic intern nu este sincronizat cu stimulii externi, perturbând alternanța somn-veghe și alte activități reglate circadian.[37] Aceste tulburări pot fi clasificate ca endogene sau exogene, tulburările endogene incluzând tulburarea de fază întârziată a somnului și veghei (DSWPD), tulburarea de fază avansată a somnului și veghei, tulburarea ritmului somn-veghe diferit de 24 de ore și tulburarea neregulată a ritmului somn-veghe, iar tulburările exogene fiind asociate cu munca în schimburi sau cu jet lag.[5]

Definiție și epidemiologie

DSWPD se caracterizează printr-o întârziere a perioadei principale de somn, cu dificultăți de adormire și de trezire la ore adecvate din punct de vedere social, iar întârzierea este recurentă de cel puțin trei luni și nu este mai bine explicată de o altă tulburare de somn, mentală sau medicală.[12] Se estimează că 7–16% dintre adolescenți și adulții tineri sunt afectați de sindromul fazei de somn întârziate în baza de sinteză citată, ceea ce susține relevanța acestuia pentru sănătatea adolescenților și a adulților tineri și pentru discuțiile de politică de sănătate.[38]

Tulburarea de somn asociată muncii în schimburi este cauzată de programe de lucru recurente care intră în conflict cu tiparele naturale de somn-veghe, iar până la o treime dintre lucrătorii în schimburi pot prezenta simptome persistente, inclusiv inițierea întârziată a somnului, somn fragmentat, oboseală excesivă în perioadele de veghe și performanță cognitivă compromisă.[39]

Fiziopatologie

Nucleul suprachiasmatic din hipotalamus funcționează ca ceasul central care sincronizează procesele interne cu evenimentele externe și primește semnale luminoase prin ochi, ancorând sincronizarea circadiană la stimulul fotic.[5, 37] Secreția de melatonină este strâns legată de ciclul lumină-întuneric și este descrisă ca un regulator cheie al ceasului biologic uman, nivelurile crescând după lăsarea întunericului, atingând un vârf între orele 2:00 și 4:00 a.m. (80–120 pg/mL) și scăzând în timpul zilei (5–20 pg/mL).[5] Melatonina acționează prin receptori care includ MT1 și MT2, activarea MT1 fiind descrisă ca fiind implicată în principal în reglarea somnului REM, iar MT2 influențând somnul NREM, iar sinteza melatoninei nu este limitată la glanda pineală (având loc și în celulele gastrointestinale, retină și măduva osoasă).[5]

În DSWPD, evaluarea fazei circadiene întârziate se bazează adesea pe momentul temperaturii corporale centrale minime sau pe creșterea nocturnă a melatoninei (dim light melatonin onset, DLMO).[12] DLMO întârziat este descris ca fiind extrem de sensibil și specific pentru DSWPD și util pentru diferențierea DSWPD de afecțiuni cu cauze circadiene extrinseci sau non-circadiene (de exemplu, jet lag, insomnie primară).[12] DSWPD este, de asemenea, asociată cu o durată totală redusă a somnului, o eficiență scăzută a somnului și o latență prelungită a adormirii chiar și la orele de culcare preferate, iar răspunsurile homeostatice pot diferi, astfel încât pacienții au o probabilitate mai mică de a avea un somn de recuperare în timpul zilei sau de a-și devansa programul de somn după privarea de somn.[12]

La lucrătorii în schimburi, producția naturală de melatonină este adesea desincronizată sau suprimată din cauza expunerii atipice la lumină, iar melatonina interacționează cu receptorii MT1 și MT2 din nucleul suprachiasmatic pentru a facilita realinierea circadiană în cadrul conceptual mecanicist.[39]

Criterii de diagnostic și evaluare clinică

Evaluarea clinică stabilește că orele de trezire și de somn sunt în mod regulat mai târzii decât cele preferate sau acceptabile din punct de vedere social, în timp ce durata somnului rămâne într-un interval tipic, iar calitatea somnului după adormire este în rest normală, cu o durată a simptomelor de cel puțin trei luni.[38]

Evaluarea obiectivă poate include înregistrarea somnului și a activității, autoevaluarea preferinței diurne și măsurarea markerilor de fază fiziologici, cel mai adesea momentul CTmin sau DLMO.[12] DLMO este o măsură utilizată în mod obișnuit pentru a evalua nivelurile de melatonină și poate fi utilizată pentru a evalua sincronizarea stimulatorului circadian endogen în cazuri selectate.[38] Metodele bazate pe actigrafie pentru evaluarea tiparelor de somn și a ritmurilor circadiene în sindromul fazei de somn întârziate sunt în curs de dezvoltare și validare, iar EEG/PSG a fost utilizat pentru a examina tranzițiile între etapele de somn și fusurile de somn ca markeri neurofiziologici în contexte de cercetare.[38]

Tratament bazat pe dovezi

Intervențiile circadiene sunt țintite pe faze, punând accentul pe expunerea controlată la lumină și administrarea temporizată a melatoninei. Expunerea de dimineață la lumină puternică la scurt timp după CTmin devansează faza circadiană și perioada de somn conform unei curbe de răspuns la fază, în timp ce lumina de seară poate suprima producția de melatonină și poate împiedica inițierea somnului.[12, 38] Administrarea de melatonină exogenă este recomandată pentru DSWPD conform ghidurilor din 2015 ale American Academy of Sleep Medicine din sursa de recenzie citată, iar melatonina modifică faza conform unei curbe de răspuns la fază care este aproximativ inversă celei a luminii, administrarea la începutul serii, înainte de DLMO, devansând faza circadiană.[12] Dozele tipice de melatonină pentru sindromul fazei de somn întârziate sunt descrise ca fiind de 0.5 până la 5 mg, luate cu 30 minute până la 2 ore înainte de culcare, momentul administrării în raport cu faza circadiană rămânând un factor determinant major al răspunsului.[12, 38]

În contextele muncii în schimburi, calitatea subiectivă a somnului s-a îmbunătățit atunci când melatonina a fost administrată cu aproximativ 30 până la 60 minute înainte de perioada de somn propusă în sinteza citată, dozele investigate variind de la 2 la 5 mg în formulări cu eliberare imediată și prelungită.[39] Apar abordări de precizie: un studiu randomizat privind terapia personalizată cu lumină bazată pe estimări DLMO derivate din datele de activitate de pe Apple Watch (confirmate prin DLMO de laborator) a obținut o întârziere de fază mai mare (media de 7.37 ore) comparativ cu grupul de control nepersonalizat (media de 0.84 ore), cu p=0.05, susținând o abordare ancorată în biomarkeri pentru realinierea circadiană la lucrătorii în schimburi de noapte.[40]

Adjuvanții farmacologici pentru somn pot fi utilizați pentru a promova somnul, dar dovezile privind hipnoticele în DSWPD sunt limitate, iar literatura de specialitate subliniază că devansarea adormirii nu implică o decalare reală a fazei circadiene sau o corectare a homeostaziei somnului.[12]

Comorbilități și consecințe

Sindromul netratat al fazei de somn întârziate poate duce la afectarea funcției cognitive și la tulburări de dispoziție, precum și la un risc crescut de probleme legate de somn, cum ar fi apneea în somn și insomnia, iar DSWPD este asociată cu insomnie și/sau somnolență diurnă, cu afectarea consecutivă a funcționării pe timpul zilei.[12, 38]

Perturbarea circadiană asociată muncii în schimburi a fost implicată în rezultate adverse, inclusiv rezistență la insulină, tulburări cardiovasculare, dezechilibre gastrointestinale și slăbirea sistemului imunitar, iar vigilența redusă contribuie la erori și accidente la locul de muncă în industriile critice pentru siguranță.[39] Sinteza epidemiologică citată în materialul furnizat indică faptul că lucrătorii în schimburi au un risc cu aproximativ 40% mai mare de boli cardiace comparativ cu lucrătorii de zi și că somnul insuficient afectează metabolismul glucozei și este asociat cu un risc crescut de diabet de tip 2.[41] Alte asocieri citate includ perturbarea expresiei citokinelor legată de munca în schimburi (IL-6 proinflamatorie și IL-10 antiinflamatorie), tulburări de reproducere, vulnerabilitate imunitară și clasificarea tulburărilor de ritm circadian și a muncii în schimburi ca factori carcinogeni de către International Agency for Research on Cancer în 2007.[41]

Parasomnii

Parasomniile implică comportamente motorii și vocale neobișnuite, însoțite de percepții emoționale sau senzoriale, și sunt descrise în cadrul clasificării ICSD-3 ca tulburări asociate cu activitatea mentală onirică în subtipurile relevante.[6] Tulburarea de comportament în somnul REM este o parasomnie prototipică asociată cu somnul REM, caracterizată prin punerea în act a viselor cauzată de pierderea atoniei fiziologice din somnul REM și de compromiterea atoniei generalizate a musculaturii scheletice specifice somnului REM, ceea ce permite manifestarea fizică vătămătoare a viselor.[6, 21]

Definiție și epidemiologie

Cadrul de diagnostic ICSD-3-TR necesită episoade repetate de comportamente motorii sau vocale complexe asociate cu vise vii sau violente, confirmarea polisomnografică a somnului REM fără atonie, excluderea altor cauze și dovezi ale unor consecințe semnificative clinic, cum ar fi vătămările sau somnul perturbat.[13] Prevalența în populația generală este estimată la aproximativ 0.5–1%, cu o predominanță masculină și o incidență maximă după vârsta de 50 de ani, conform unei sinteze.[13] Într-un eșantion cumulat din literatură, 87.2% dintre cazuri au fost bărbați, iar vârsta medie a fost de 63.6 ani.[6] Estimările prevalenței pe bază de video-PSG în comunitate pentru RBD izolat/idiopatic includ 1.06% și 1.23% în Elveția și Japonia, cu estimări suplimentare de 1.34% într-o cohortă coreeană și 0.74% într-o cohortă spaniolă de asistență medicală primară alcătuită din adulți vârstnici.[21]

RBD și semnul său polisomnografic caracteristic (pierderea atoniei REM) sunt frecvente în rândul synucleinopathies, apărând în 30–70% din cazurile de boală Parkinson, 70–80% din cazurile de demență cu corpi Lewy și 70–90% din cazurile de atrofie multisistemică, iar în multe cazuri RBD precede alte manifestări, susținând conceptul de RBD izolat/idiopatic ca neurodegenerare prodromală.[42]

Fiziopatologie

Mecanismul central este eșecul generării atoniei REM, atonia compromisă a musculaturii scheletice generalizate permițând comportamentele de punere în act a viselor.[21] Studiile longitudinale privind iRBD au arătat că peste 90% dintre pacienți trec în cele din urmă prin fenoconversie la o α-synucleinopathy clinic manifestă, ceea ce este în concordanță cu rolul iRBD ca fereastră prodromală pentru biologia bolilor neurodegenerative și studii clinice de intervenție.[21] Datele de neuroimagistică sugerează alterări în sistemele dopaminergice și colinergice și faptul că RBD poate reprezenta un proces neurodegenerativ multisistemic care implică sistemul nigrostriat, sistemul limbic și cortexul, succesiunea longitudinală în iRBD sugerând o disfuncție dopaminergică sinaptică striatală precoce, urmată de un metabolism anormal al fierului în substantia nigra pars compacta, corelat cu modificări ale neuromelaninei.[43]

Criterii de diagnostic și evaluare

Criteriile de diagnostic impun episoade repetate de vocalizări asociate somnului sau comportamente motorii complexe, documentarea faptului că aceste comportamente apar în timpul somnului REM (de preferat prin video-polisomnografie), demonstrarea prin PSG a somnului REM fără atonie și excluderea altor tulburări de somn sau psihice care ar putea explica perturbarea.[21] Cel puțin o noapte de video-PSG este necesară în multe definiții de cercetare, iar video-PSG este descrisă ca standardul de aur pentru diagnosticul diferențial între RBD și alte tulburări de somn.[6] Diagnosticul diferențial include parasomniile NREM, pseudo-RBD din apneea obstructivă în somn, pseudo-RBD din tulburarea de mișcare periodică a membrelor și crizele epileptice nocturne.[21] Evaluarea conținutului viselor prin reamintire retrospectivă este vulnerabilă la biasul de reamintire, limitând inferențele despre frecvența și conținutul viselor în lipsa unor metode prospective.[6]

Tratament bazat pe dovezi

Managementul de primă linie constă în prevenirea vătămărilor prin asigurarea siguranței mediului: trebuie menținut un mediu de somn sigur pentru a preveni comportamentele nocturne potențial vătămătoare.[21] American Academy of Sleep Medicine oferă recomandări condiționate pentru opțiunile de farmacoterapie la adulții cu iRBD sau RBD secundară unor afecțiuni medicale, incluzând clonazepam, melatonin cu eliberare imediată și pramipexole (pentru iRBD).[21] Datele longitudinale sintetizate în analiza citată indică faptul că utilizarea de melatonin și clonazepam este asociată cu suspendarea viselor violente înfricoșătoare și a coșmarurilor pe parcursul tratamentului.[6]

Ultimele progrese și controverse

RBD oferă o oportunitate de a testa potențiale tratamente în cele mai timpurii stadii de synucleinopathy, însă terapiile de modificare a bolii pentru pacienții cu synucleinopathy au eșuat până în prezent conform perspectivei citate, potențial din cauză că patologia în momentul diagnosticului clinic este deja prea avansată pentru a mai fi modificată.[24] Dezvoltarea de biomarkeri rămâne un blocaj, deoarece nu există biomarkeri stabiliți sau utilizați pe scară largă pentru detectarea synucleinopathies prodromale în sinteza citată, în ciuda valorii predictive ridicate a iRBD pentru fenoconversia în boala Parkinson (raport de probabilitate 130) și a ratelor puternice de conversie în meta-analiză (33% la 5 ani, 82% la 10.5 ani, 97% la 14 ani).[21, 24] Heterogenitatea fenotipului rămâne o controversă: medicamentele antidepresive sunt asociate cu o manifestare mai timpurie a RBD și cu o incidență mai mare la femei, și rămâne necunoscut dacă antidepresivele demască procese neuropatologice tipice sau reprezintă o cale patofiziologică distinctă în some cases.[24]

7. Tulburări de mișcare asociate somnului

RLS (boala Willis–Ekbom) este o tulburare senzomotorie cronică în care simptomele se agravează în timpul repausului și prezintă o predominanță circadiană seara și noaptea, reflectată în cadrul mecanicist ca o disfuncție circadiană a integrării senzomotorii.[15] Multe persoane cu RLS se confruntă, de asemenea, cu mișcări periodice ale membrelor în timpul somnului, care apar la până la 80–90% dintre pacienți și contribuie la fragmentarea somnului, deși mișcările periodice ale membrelor nu sunt specifice pentru RLS.[7]

Definiție și epidemiologie

Estimările prevalenței în populație variază în funcție de rigoarea diagnostică. Studiile populaționale din America de Nord raportează că aproximativ 10% dintre adulți prezintă simptome de RLS, în timp ce circa 2–3% se confruntă cu simptome semnificative clinic care necesită tratament.[7] O estimare a prevalenței cumulate raportată într-o sinteză actualizată a fost de 3% (95% CI 1.4–3.8), prevalența fiind diferită între bărbați (2.8%) și femei (4.7%).[44] RLS este mai frecvent la femei și crește odată cu vârsta, iar sarcina este un factor precipitant puternic, aproximativ o treime dintre femei prezentând simptome în al treilea trimestru.[7, 15] RLS este substanțial mai frecvent în rândul populațiilor cu boală cronică de rinichi, prevalența în rândul pacienților dializați fiind în mod obișnuit de 15–30%, iar RLS fiind de două până la trei ori mai frecvent în CKD decât în populația generală, în timp ce prevalența în ESRD variază de la 15% la 45%, iar RLS uremic este asociat cu insomnia cronică care afectează până la 70% din cazuri.[14, 45]

Fiziopatologie

Modelele actuale evidențiază două mecanisme centrale interconectate: deficitul de fier la nivel cerebral și disfuncția dopaminergică.[7] Agenții dopaminergici și agoniștii de dopamină ameliorează simptomele, susținând implicarea dopaminergică, însă cadrul mecanicist este mai complex decât un simplu deficit, ipotezele incluzând alterarea sintezei și reasimilării dopaminei cu reducerea sensibilității receptorilor D2 și, alternativ, stări hiperdopaminergice presinaptice cu reglarea descendentă compensatorie a receptorilor postsinaptici, ceea ce duce la un deficit relativ de dopamină seara și noaptea și la apariția simptomelor.[15, 44, 46]

Biologia fierului în RLS reprezintă o provocare clinică deoarece markerii serici, cum ar fi feritina și procentul de saturare a transferinei, nu reflectă cu exactitate rezervele de fier de la nivel cerebral, iar deficitul de fier seric este prezent la doar 25–44% dintre pacienți într-o sinteză citată, ceea ce impune o interpretare prudentă a indicilor periferici ai fierului.[15] Studiile din CSF citate în baza de surse arată o valoare mai mare a transferinei din CSF și o valoare mai mică a feritinei în RLS comparativ cu loturile de control, în ciuda feritinei serice normale, ceea ce este în concordanță cu un deficit central de fier, iar aceste constatări au fost interpretate ca sugerând feritina și transferina din CSF drept biomarkeri promițători pentru diagnosticul și managementul RLS.[15] Predispoziția genetică este substanțială, cu o concordanță de 83% la gemenii monozigoți, iar studiile de asociere la nivel de genom identificând multiple locusuri și gene implicate (inclusiv BTBD9, MEIS1, MAP2K5, PTPRD, TOX3) care contribuie la riscul genetic populațional într-un rezumat citat.[15]

Dincolo de fier și dopamină, alte mecanisme propuse includ activarea stării hipoxice cu niveluri crescute ale factorilor induși de hipoxie și ale VEGF, o stare hipo-adenozinergică cu niveluri scăzute de adenozină care favorizează starea de hiperexcitabilitate și activează căile dopaminergice și hipoxice, precum și o neurotransmisie hiperglutamatergică susținută de glutamatul talamic crescut și de efectele terapeutice ale liganzilor α2δ.[7, 15, 46]

Criterii de diagnostic și evaluare

Diagnosticul RLS este clinic și se bazează pe îndeplinirea a cinci criterii esențiale IRLSSG, inclusiv nevoia imperioasă de a mișca picioarele, însoțită de senzații neplăcute, agravarea în timpul repausului, ameliorarea prin mișcare, predominanța de seară sau de noapte și excluderea afecțiunilor mimetice și a explicațiilor alternative (de exemplu, cârcei, artrită, disconfort pozițional, anxietate).[15, 44, 46] Pentru screeningul rapid, IRLSSG recomandă o singură întrebare validată referitoare la senzațiile neplăcute de neliniște la nivelul picioarelor în timpul relaxării de seară sau al încercării de a adormi, care sunt ameliorate de mers sau mișcare, raportată ca având o sensibilitate de 100% și o specificitate de 96.8% în screeningurile la scară largă.[15]

Managementul inițial include măsurarea feritinei serice și a procentului de saturare a transferinei, substituția cu fier fiind indicată atunci când aceste valori sunt sub limita inferioară a intervalului normal, cu o strategie țintă citată de creștere a feritinei peste 75 ng/mL.[14, 46] Actigrafia nu mai este recomandată pentru evaluarea mișcărilor periodice ale membrelor în timpul somnului din cauza problemelor de acuratețe, iar polisomnografia este singura opțiune recomandată pentru evaluarea mișcărilor periodice ale membrelor, deși nu face parte din procesul standard de diagnostic pentru RLS în sine.[46]

Tratament bazat pe dovezi

Tratamentul trebuie inițiat atunci când simptomele afectează calitatea vieții, funcționarea diurnă, funcționarea socială sau somnul.[46] Deficitul de fier este un factor de risc puternic pentru RLS, iar multiple studii demonstrează că suplimentarea cu fier ameliorează simptomele neurologice caracteristice în sintezele citate.[44] Ghidurile clinice recomandă carboximaltoză ferică (FCM) IV pentru adulții cu RLS moderat până la sever, cu feritină serică ≤300 μg/L și TSAT sub 45%, iar terapiile cu fier atât pe cale orală, cât și IV, ar trebui limitate la pacienții cu TSAT <45% pentru a evita supraîncărcarea cu fier în cadrul de ghidare citat.[15] Terapia cu fier IV, în special FCM, este descrisă ca având o eficacitate superioară, fiind eficientă chiar și atunci când feritina serică depășește 75 μg/L, în timp ce fierul oral poate oferi un beneficiu redus și este limitat de probleme de absorbție și de complianță, inclusiv disconfortul gastrointestinal.[15]

Utilizarea de lungă durată a agoniștilor de dopamină a fost reevaluată deoarece augmentarea (agravarea iatrogenă) se acumulează în timp; agoniștii de dopamină considerați anterior de primă linie sunt acum recomandați condiționat din cauza riscului de augmentare într-o sinteză actualizată a analizelor, ratele de augmentare raportate fiind de <10% în studiile pe termen scurt și crescând pe durate mai lungi, variind în funcție de medicament, doză, tipul de studiu și criteriile de evaluare.[44, 46] În cazul RLS uremic/ESRD, augmentarea poate apărea la 40–70% dintre pacienții tratați cu agoniști de dopamină și la până la 80% dintre cei tratați cu levodopa, pacienții ajungând adesea într-o stare mai rea decât cea inițială dinaintea tratamentului în rezumatul citat.[45]

Liganzii α2δ (gabapentinoidele) sunt evidențiați ca alternative cu risc minim de augmentare. În ESRD, liganzii α2δ prezintă un risc minim de augmentare, iar pregabalina este descrisă ca menținând un profil de siguranță favorabil, cu o ajustare simplă a dozei în funcție de clearance-ul renal.[45] Într-un rezumat al unui studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, privind RLS uremic în ESRD, pregabalina a produs reduceri medii ale severității IRLSSG de −5.0 puncte în săptămâna 6 comparativ cu 0.0 în cazul placebo (p≤0.001) și de −9.0 puncte în săptămâna 12 comparativ cu −2.0 în cazul placebo (p≤0.001), cu sedare ușoară raportată de 28% comparativ cu 8% și fără evenimente adverse grave atribuibile pregabalinei.[45] Strategiile de a doua linie în RLS asociat cu CKD includ fierul IV pentru pacienții cu intoleranță la fierul oral sau care prezintă augmentare și terapii cu opioide, cum ar fi tramadol, oxicodonă și metadonă în rezumatele ghidurilor citate.[14]

Ultimele progrese și controverse

Rigoarea diagnostică determină eterogenitatea prevalenței: criteriile revizuite IRLSSG din 2012 au pus accent pe diferențierea RLS adevărat de afecțiunile mimetice prin introducerea unui al cincilea element, iar prevalența tinde să fie mai mică în studiile care utilizează metode de diagnostic mai precise și în Asia de Est și de Sud-Est comparativ cu alte regiuni, conform unei sinteze.[44] Durabilitatea tratamentului rămâne nerezolvată: datele privind siguranța și eficacitatea pe termen lung pentru tratamentele repetate cu fier, în special cu fier IV, sunt limitate în analiza citată, iar lipsa de răspuns în ciuda normalizării feritinei (aproape două treimi continuând să aibă simptome) indică prezența unor factori contributivi dincolo de fierul periferic la unii pacienți.[15] Biomarkerii mecaniciști ar putea ghida eventual selecția terapiei: administrarea de pregabalină a produs un tipar distinctiv de modulare oscilatorie corticală, iar corespondența dintre mecanismul molecular, semnătura neuronală și eficacitatea clinică sugerează profilarea oscilatorie corticală ca un potențial instrument de screening preclinic pentru candidații terapeutici în RLS.[45]

Comorbidități și consecințe

În RLS uremic, insomnia cronică afectează până la 70% din cazuri, iar privarea de somn se propagă în cascadă în oboseală diurnă, depresie, anxietate și afectare funcțională marcată.[45] Studiile de cohortă în rândul populațiilor dializate sugerează că RLS uremic prezice în mod independent evenimentele cardiovasculare și mortalitatea crescută, iar RLS asociat cu CKD este asociat cu o mortalitate crescută, o incidență crescută a accidentelor cardiovasculare, depresie, insomnie și o calitate a vieții afectată comparativ cu CKD fără RLS, deși sunt încă necesare studii riguroase în acest domeniu.[14, 45]

8. Progrese transversale

Extinderea monitorizării somnului la domiciliu este impulsionată de nevoia clinică de măsurători obiective scalabile în afara laboratorului, având în vedere că PSG rămâne standardul de aur, dar este limitată de complexitate, costuri ridicate (USD 1500–2000 pe noapte în Statele Unite), necesitatea de personal calificat și un cadru clinic artificial.[1] Cercetările privind monitorizarea somnului la domiciliu au convergut către analize sintetice ale dispozitivelor purtabile și „nearable” și studii de validare empirică în medii clinice și de consum, însă standardizarea insuficientă a protocoalelor de validare rămâne o limitare centrală.[1]

Actigrafia oferă monitorizare longitudinală, dar deduce continuitatea somnului pe baza premiselor de somn în intervale orare prestabilite și a pragurilor de mișcare pentru trezire; aceasta prezintă, de regulă, o sensibilitate ridicată pentru detectarea somnului (>90%), dar o specificitate scăzută pentru starea de veghe (20–70%), ceea ce poate fi deosebit de înșelător în rândul populațiilor cu episoade frecvente de veghe înainte de somn și în timpul acestuia (de exemplu, durere cronică).[23] Abordările EEG purtabile complementare includ dispozitive precum Dreem Headband (cinci electrozi uscați poziționați la F7, F8, Fpz, O1, O2; eșantionare la 250 Hz; accelerometru și pulsoximetru integrate) și Sleep Profiler X4 (electrozi frontopolari AF7, AF8, Fpz; transmisie de date în cloud; accelerometru pentru mișcarea capului).[1]

Limitările algoritmice sunt importante pentru interpretarea clinică: supraestimarea sistematică a somnului REM și subestimarea somnului profund N3 au fost observate în contexte de reevaluare, iar în lucrările axate pe RBD izolat, algoritmii au fost extrem de sensibili la episoadele REM, dar au avut o specificitate scăzută pentru microtreziri într-o sinteză citată.[1] În ciuda acestor limitări, dispozitivele PSG purtabile combinate cu machine learning pot evalua continuitatea somnului, stadiile somnului și spectrul de putere EEG cu o acuratețe similară (>80%) cu cea a PSG de laborator în rezumatele citate, motivând dezvoltarea continuă către integrarea multisenzorială, protocoale de validare deschise și analiză AI care să treacă de la evaluarea retrospectivă la prognoza riscurilor și recomandări personalizate.[1, 23]

Tulburările de somn sunt strâns legate de alte domenii de simptome prin relații bidirecționale, un exemplu fiind durerea cronică, unde somnul de slabă calitate exacerbează durerea, iar durerea perturbă somnul, iar privarea de somn poate crește sensibilitatea la durere și poate îngreuna modularea durerii.[23]

9. Instrumente de diagnostic dintr-o privire

Selecția instrumentului de diagnostic ar trebui adaptată la tulburarea suspectată și la probabilitatea pretest, recunoscând că fiecare instrument capturează dimensiuni fiziologice diferite și prezintă puncte oarbe specifice tulburării.[10, 23] PSG rămâne standardul de referință pentru evaluarea cuprinzătoare a stadiilor somnului, a arousal-urilor, a evenimentelor respiratorii și a tulburărilor de somn comorbide, în timp ce HSAT îmbunătățește accesul în cazul OSA necomplicat cu probabilitate pretest ridicată, dar poate subestima severitatea în formele ușoare de boală din cauza absenței stadializării EEG a somnului.[10] Pentru tulburările circadiene, DLMO este evidențiat ca un biomarker de fază de mare utilitate, cu sensibilitate și specificitate pentru DSWPD, și poate fi asociat cu jurnalele de somn și actigrafia pentru documentarea ritmului.[12, 38] Pentru parasomnii precum RBD, video-PSG reprezintă standardul de aur pentru documentarea somnului REM fără atonie și pentru excluderea formelor mimice și a prezentărilor pseudo-RBD.[6, 21]

Tabelul de mai jos rezumă instrumentele selectate, utilizând exclusiv atribute susținute de dovezi din sursele furnizate.

10. Pipeline-ul terapeutic

Două direcții de dezvoltare ancorate mecanicist domină baza de dovezi citată pentru perioada 2024–2026: modularea căii orexinei și modificarea bolii pe bază de incretine pentru OSA asociată cu obezitatea.[9, 16] În insomnie, DORAs sunt poziționate ca o dezvoltare farmacologică recentă majoră, cu explorarea în desfășurare a unor agenți noi, cum ar fi TS-142, concepuți pentru o absorbție rapidă și un timp de înjumătățire plasmatic scurt, deși au fost semnalate limitări timpurii de generalizabilitate a studiilor din cauza ratelor mari de eșec la screening și a numărului mic de pacienți care au finalizat studiul.[17, 30] În hipersomnolență, dezvoltarea agoniștilor receptorilor de orexină s-a confruntat cu constrângeri de siguranță specifice clasei, exemplificate prin încetarea unui program de studii clinice din cauza creșterii enzimelor hepatice și a semnalelor de afectare hepatică indusă de medicamente de nivelul legii lui Hy, subliniind necesitatea monitorizării siguranței hepatice pe măsură ce semnalele de eficacitate evoluează.[11]

În OSA, programul de fază 3 SURMOUNT-OSA a demonstrat reduceri substanțiale ale AHI determinate de tirzepatide la 52 de săptămâni și rate riguroase de răspuns combinat, iar o sursă de sinteză raportează aprobarea FDA pentru sindromul de apnee obstructivă în somn asociată cu obezitatea în iunie 2024, susținând o nouă eră de modificare farmacologică a bolii în fenotipurile OSA determinate de obezitate.[19, 34] Persistă incertitudinea mecanicistă în ceea ce privește căile prin care semnalizarea GLP-1 influențează controlul respirator și tonusul muscular al căilor respiratorii superioare, iar siguranța și eficacitatea pe termen lung specifice OSA rămân incomplet caracterizate în analizele citate, în ciuda datelor robuste la 52 de săptămâni.[3]

Inovațiile în implementare funcționează, de asemenea, ca un „pipeline” terapeutic prin îmbunătățirea administrării și a aderenței: telemonitorizarea oferă feedback în timp real și îmbunătățește utilizarea pe termen lung a CPAP, în timp ce căile virtuale de îngrijire care combină chestionare, HSAT, inițiere de la distanță și suport digital pentru aderență pot extinde accesul la terapii eficiente atunci când constrângerile legate de resurse limitează disponibilitatea specialiștilor.[10]

11. Puncte practice și lacune în cunoștințe

Recomandările de practică clinică trebuie să echilibreze criteriile de diagnostic operaționale cu selecția tratamentului ghidată de fiziopatologie și gestionarea explicită a comorbidităților și a riscurilor secundare.[8, 10, 18] Punctele de mai jos evidențiază măsuri concrete, susținute de dovezile citate.

Puncte practice

• Diagnosticați insomnia cronică utilizând pragurile de frecvență și durată ICSD-3/DSM-5 (≥3 nopți/săptămână timp de ≥3 luni) și documentați manifestările diurne și oportunitatea adecvată de somn.[2, 8]
• Utilizați istoricul clinic structurat pentru insomnie pentru a evalua problemele de inițiere și menținere a somnului, obiceiurile dezadaptative, afectarea diurnă și factorii contributivi comorbidități (tulburări de dispoziție, durere, RLS, OSA).[18]
• Preferați CBT-I ca tratament de primă linie pentru insomnie, deoarece multiple ghiduri majore o recomandă cu fermitate, iar sintezele de dovezi subliniază eficacitatea sa superioară pe termen lung, cu puține efecte adverse.[18]
• Evitați PSG de rutină ca test obiectiv inițial pentru insomnie, cu excepția cazului în care simptomele sugerează o altă tulburare de somn care necesită o excludere obiectivă (de exemplu, OSA, parasomnie).[18]
• La prescrierea daridorexant, aplicați ghidul de dozare conform indicațiilor aprobate (50 mg în decurs de 30 de minute înainte de culcare, dacă rămân ≥7 ore de somn; reduceți la 25 mg în caz de insuficiență hepatică moderată; evitați în caz de insuficiență severă).[28]
• În caz de suspiciune de OSA, utilizați STOP-Bang sau NoSAS pentru depistarea cazurilor, dar confirmați prin PSG sau HSAT în funcție de complexitate și probabilitatea pretest, recunoscând sensibilitatea redusă a HSAT în OSA ușoară și tendința de a subestima severitatea în absența stadializării EEG.[10]
• Tratați OSA cu CPAP ca terapie de bază, abordând în mod explicit barierele de aderență; interpretați protecția cardiovasculară ca fiind dependentă de aderență, beneficiul fiind observat atunci când utilizarea CPAP depășește 4 ore/noapte în analizele cumulate.[3, 10]
• Pentru pacienții cu OSA moderată până la severă intoleranți la PAP, fără colaps palatin concentric complet, luați în considerare stimularea nervului hipoglos, oferind consiliere cu privire la caracterul invaziv al chirurgiei, costuri și restricțiile de eligibilitate.[10]
• În OSA moderată până la severă asociată cu obezitatea, luați în considerare tirzepatide acolo unde este cazul, având în vedere reducerile AHI la 52-săptămâni de −25.3 și −29.3 evenimente/oră în studiile de fază 3 și criteriile stricte de răspuns combinat îndeplinite de până la 50.2% dintre pacienți, monitorizând în același timp evenimentele adverse gastrointestinale și evenimentele adverse grave rare, cum ar fi pancreatita, menționate în raportările studiilor.[19]
• Pentru suspiciunea de narcolepsie cu EDS severă persistentă >3 luni, efectuați PSG de o noapte urmată de MSLT și aplicați pragurile de diagnostic (latența medie a somnului <8 minute și ≥2 SOREMPs); luați în considerare testarea hypocretin-1 din CSF în cazurile asociate cu cataplexie sau echivoce.[20]
• Pentru DSWPD, documentați întârzierea persistentă a fazei timp de ≥3 luni și luați în considerare măsurarea DLMO ca biomarker sensibil și specific pentru a distinge DSWPD intrinsec de cauzele circadiene extrinseci sau non-circadiene; tratați cu expunere programată la lumină puternică dimineața și melatonină administrată la momentul oportun.[12]
• Pentru RBD, prioritizați prevenirea rănirilor și confirmați diagnosticul prin video-PSG care demonstrează somn REM fără atonie; consiliați pacienții că iRBD prezintă un risc ridicat de fenoconversie pe termen lung (meta-analiză: 97% la 14 ani).[6, 21]
• Pentru RLS, confirmați cele cinci criterii esențiale IRLSSG, efectuați un screening eficient utilizând singura întrebare validată IRLSSG atunci când este cazul și evaluați statusul marțial prin feritină și TSAT înainte de a selecta terapia.[14, 15, 46]

Lacune în cunoștințe

• Validarea în condiții reale a eficacității și siguranței DORA rămâne o necesitate declarată, în ciuda recunoașterii de către ghiduri a DORAs ca un progres farmacologic major în insomnie.[17]
• Lipsa de comparații directe head-to-head între DORAs limitează strategiile definitive de selecție în cadrul aceleiași clase pentru tratamentul insomniei.[2]
• Căile mecanistice care leagă semnalizarea GLP-1 de controlul respirator și tonusul muscular al căilor respiratorii superioare în OSA rămân neclare, iar datele privind eficacitatea și siguranța pe termen lung ale agoniștilor receptorilor GLP-1 în OSA sunt limitate în recenziile citate.[3]
• Inconsistența rezultatelor cardiovasculare ale CPAP persistă, necesitând un accent continuu pe aderență și pe design-urile de studii clinice care să surprindă în mod adecvat efectele modificate de aderență.[10]
• Nu există biomarkeri stabiliți sau utilizați pe scară largă pentru detectarea sinucleinopatiilor prodromale, în ciuda valorii predictive puternice a iRBD, ceea ce limitează îmbunătățirea loturilor în studiile de prevenție în afara cohortelor specializate.[21, 24]

Standardizarea validării tehnologiilor purtabile de monitorizare a somnului rămâne insuficientă, iar erorile algoritmice (supraestimarea REM, subestimarea N3; limitele de detecție a microtrezirilor) riscă să distorsioneze interpretarea clinică în absența unui benchmarking riguros.[1]

Concluzii

Peisajul medicinei somnului din 2026 este caracterizat de o farmacoterapie aliniată mecanicist (modularea căii orexinice pentru insomnie; modificarea evoluției bolii pe bază de incretine pentru OSA asociat cu obezitatea; agenți de promovare a stării de veghe și agonismul emergent al orexinei pentru hipersomnolență), de conceptualizarea fiziopatologiei OSA ghidată de endotipuri și de diagnosticul circadian ancorat în biomarkeri (DLMO) care permite intervenții mai precise.[9, 10, 12, 16, 17] În același timp, practica clinică rămâne limitată de lacunele de implementare (subdiagnosticare, acces limitat la PSG, bariere în aderența la CPAP), de claritatea mecanicistă incompletă a terapiilor emergente cheie și de absența biomarkerilor prodromali utilizați pe scară largă pentru stările de risc neurodegenerativ, cum ar fi iRBD, ceea ce consolidează necesitatea unor circuite clinice integrate care să combine fenotiparea clinică structurată cu instrumente obiective validate și consiliere longitudinală privind riscurile.[1, 3, 18, 24]

Glosar de abrevieri

• AHI: indicele de apnee-hipopnee, raportat ca evenimente pe oră în studiile clinice și utilizat pentru a cuantifica modificarea severității OSA asociată cu tratamentul.[19]
• CBT-I: terapia cognitiv-comportamentală pentru insomnie, recomandată ca tratament de primă linie de ghidurile majore de somnologie.[18]
• CPAP: presiune pozitivă continuă în căile aeriene, pilonul de bază și tratamentul standard de aur pentru apneea obstructivă în somn.[3, 10]
• CSF: lichidul cefalorahidian, utilizat pentru măsurarea hypocretin-1 în diagnosticul și fenotiparea narcolepsiei de tip 1.[11, 20]
• DLMO: debutul secreției de melatonină în lumină slabă, un marker de fază descris ca fiind extrem de sensibil și specific pentru DSWPD și utilizat în protocoalele personalizate de terapie prin lumină.[12, 40]
• DORA: antagonist dual al receptorilor de orexină, o clasă care blochează OX1R și OX2R pentru a reduce starea de veghe și a promova somnul în farmacoterapia tulburării de insomnie.[9, 26]
• DSWPD: tulburarea de fază întârziată a somnului și veghei, caracterizată prin decalarea orelor de somn, recurentă de cel puțin 3 luni și care nu este explicată mai bine de o altă tulburare.[12]
• EDS: somnolență diurnă excesivă, un simptom-cheie care impune investigarea narcolepsiei și evaluarea hipersomnolenței centrale.[20]
• ESS: Scala de Somnolență Epworth, un chestionar validat utilizat pentru a cuantifica somnolența subiectivă în studiile privind narcolepsia și OSA.[19, 20]
• HSAT: testarea la domiciliu pentru apneea în somn, acceptată pentru adulții fără complicații cu suspiciune de OSA moderată până la severă, dar mai puțin sensibilă pentru OSA ușoară și care poate subestima severitatea în absența stadializării somnului prin EEG.[10]
• IRLSSG: International Restless Legs Syndrome Study Group, care definește criteriile esențiale de diagnostic și o singură întrebare de screening validată pentru RLS.[15]
• LPS: latența până la somnul persistent, utilizată ca criteriu de evaluare în studiile clinice pentru insomnie care evaluează îmbunătățirea instalării somnului.[29, 47]
• MSLT: Testul de latență multiplă a somnului, efectuat după PSG nocturnă și utilizat pentru a confirma narcolepsia (latența medie a somnului <8 minute și ≥2 SOREMPs).[20]
• OSA: apneea obstructivă în somn, caracterizată prin colapsul repetat al căilor aeriene superioare în timpul somnului, cu hipoxie intermitentă și somn fragmentat.[3]
• PSG: polisomnografia, standardul de aur pentru evaluarea cuprinzătoare a somnului și pentru confirmarea RBD prin somn REM fără atonie.[10, 21]
• RBD: tulburarea de comportament în somnul REM, o parasomnie caracterizată prin punerea în act a viselor din cauza pierderii atoniei fiziologice a somnului REM.[6]
• RLS: sindromul picioarelor neliniștite, o tulburare senzomotorie diagnosticată clinic pe baza criteriilor esențiale ale IRLSSG și asociată cu mișcări periodice ale membrelor în timpul somnului la mulți pacienți.[7, 15]
• SOREMP: perioadă de debut al somnului REM, o caracteristică de diagnostic la MSLT pentru narcolepsie atunci când se observă ≥2, pe fondul unei latențe medii scurte a somnului.[20]
• WASO: timpul de veghe după instalarea somnului, un parametru de menținere a somnului utilizat ca criteriu de evaluare în studiile de farmacoterapie a insomniei.[28, 29]