บทคัดย่อ
ความเป็นมา
โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) เป็นภาวะผิวหนังอักเสบที่มีอาการคัน ซึ่งโดยทั่วไปต้องใช้การรักษาเฉพาะที่เพื่อควบคุมอาการและการกำเริบของโรค[1] Topical corticosteroids ถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายเป็นการรักษาลำดับแรกสำหรับการกำเริบของผื่นผิวหนังอักเสบ แต่ความกังวลเกี่ยวกับอาการไม่พึงประสงค์อาจลดความร่วมมือในการใช้ยาและทำให้การควบคุมโรคแย่ลง[1]
วิธีการ
การทบทวนครั้งนี้เป็นการสังเคราะห์หลักฐานทางคลินิกในมนุษย์ที่ได้จากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trials) และการสังเคราะห์หลักฐานที่ระบุผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพและ/หรือความปลอดภัยสำหรับการรักษาเฉพาะที่อย่างชัดเจน รวมถึงการวิเคราะห์อภิมานของ Topical corticosteroids และการประเมินการวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่ายเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มยาเฉพาะที่หลายกลุ่ม[2, 3] แนวทางการคัดเลือกแบบแบ่งระดับที่เน้นการศึกษาที่ตรงตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าและรายงานผลลัพธ์ทางคลินิกนั้น สอดคล้องกับวิธีการที่การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่รวมอยู่ระบุถึงการคัดเลือก “การทดลองที่ตรงตามเกณฑ์” และการสรุปลักษณะของการทดลองเชิงเปรียบเทียบ[4]
ผลลัพธ์
จากการสังเคราะห์หลักฐานพบว่า Topical corticosteroids ที่มีความแรงระดับปานกลาง, tacrolimus และ pimecrolimus มักเป็นตัวเลือกที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการควบคุมสภาวะโรค ในขณะที่ pimecrolimus และ tacrolimus ยังได้รับการจัดอันดับสูงในการทำให้โรคสงบลงจากการวิเคราะห์เชิงเปรียบเทียบ[3] ยาในกลุ่ม Topical calcineurin inhibitors มีความสัมพันธ์กับการเกิดอาการแสบร้อน/คันเฉพาะที่มากกว่า Topical corticosteroids แต่พบอัตราการเกิดผิวหนังฝ่อในระดับต่ำ และมีการประมาณการความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งที่น่าพอใจในการสังเคราะห์หลักฐานขนาดใหญ่[1, 5, 6] สำหรับ Topical JAK inhibitors แสดงให้เห็นถึงการดีขึ้นของอาการคันอย่างรวดเร็วและการดีขึ้นของโรคที่มีความหมายทางคลินิกเมื่อเทียบกับ vehicle ในการทดลองที่มีกลุ่มควบคุม โดยพบปฏิกิริยาบริเวณที่ทายาที่มีนัยสำคัญทางคลินิกไม่บ่อยนักในการศึกษา ruxolitinib และไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงในช่วงระยะเวลาการทดลองหลักของ delgocitinib[7, 8]
บทสรุป
หลักฐานปัจจุบันสนับสนุนแนวทางการรักษาแบบเป็นขั้นตอน โดยมีสารเพิ่มความชุ่มชื้น (emollients) เป็นการรักษาพื้นฐาน และใช้ Topical corticosteroids เป็นการรักษาต้านการอักเสบในลำดับแรกสำหรับการกำเริบของโรค ส่วนทางเลือกที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (calcineurin inhibitors และยาเฉพาะที่ออกฤทธิ์ตรงเป้าหมายรุ่นใหม่) จะใช้เพื่อลดการสะสมของการสัมผัสสเตียรอยด์ หรือใช้ในบริเวณที่บอบบางและตามความพึงพอใจของผู้ป่วย[1, 9, 10]
บทนำ
โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) ถูกกำหนดในทางคลินิกว่าเป็นภาวะผิวหนังอักเสบที่มีอาการคัน ดังนั้น การบรรเทาอาการคันจึงเป็นเป้าหมายหลักในการรักษาควบคู่ไปกับการยับยั้งการอักเสบที่มองเห็นได้[1] แนวทางการต้านการอักเสบเฉพาะที่ที่สำคัญในอดีตขึ้นอยู่กับ Topical corticosteroids และ Topical calcineurin inhibitors ซึ่งถือเป็นหลักสำคัญในการควบคุมการอักเสบของผิวหนังในโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง[8]
เหตุผลในการเปรียบเทียบ “ครีมรักษาผื่นผิวหนังอักเสบ” นั้น มีพื้นฐานมาจากข้อพิจารณาที่มีความหมายทางคลินิกระหว่างความเร็วในการบรรเทาอาการ การรักษาการควบคุมโรค และความกังวลเกี่ยวกับอาการไม่พึงประสงค์เฉพาะกลุ่มยา ซึ่งมีอิทธิพลต่อความร่วมมือในการใช้ยาระยะยาวและการตัดสินใจปรับเพิ่มระดับการรักษา[1, 4] ตัวอย่างเช่น Topical corticosteroids มีความสัมพันธ์กับโอกาสที่จะเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผิวหนังฝ่อ (เช่น telangiectasia, striae, purpura) และการสังเคราะห์หลักฐานยังเน้นถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นทั่วร่างกายจากการใช้ยาเป็นระยะเวลานานหรือใช้ในปริมาณมาก ผ่านการดูดซึมผ่านผิวหนังที่เพิ่มขึ้นในบริบทที่ปราการผิวหนังถูกทำลาย[4]
ในขณะเดียวกัน การรักษาที่มุ่งเน้นการฟื้นฟูปราการผิวหนังได้รับการย้ำเตือน เนื่องจากสารเพิ่มความชุ่มชื้นช่วยลดการสูญเสียน้ำผ่านทางผิวหนัง (transepidermal water loss) และคงความชุ่มชื้น ซึ่งสนับสนุนความเชื่อมโยงเชิงแนวคิดระหว่างหน้าที่ของปราการผิวหนังกับการควบคุมอาการทางคลินิกในการดูแลโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง[11] สารเพิ่มความชุ่มชื้น (emollients) ได้รับการอธิบายซ้ำว่าเป็นรากฐานสำคัญของการรักษาขั้นพื้นฐานและการจัดการในลำดับแรกในคำแนะนำและแนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์ ซึ่งตอกย้ำว่า “ครีมรักษาผื่นผิวหนังอักเสบ” ไม่ได้เป็นเพียงยาต้านการอักเสบเท่านั้น แต่ยังเป็นวิธีการสนับสนุนปราการผิวหนังที่ต้องใช้อย่างต่อเนื่อง[9, 12]
ท้ายที่สุด หลักฐานเชิงเปรียบเทียบและโปรแกรมการทดลองสำหรับยาที่ไม่ใช่สเตียรอยด์รุ่นใหม่ได้รับแรงผลักดันจากความต้องการการรักษาเฉพาะที่ที่มีประสิทธิภาพโดยไม่มีข้อจำกัดของการรักษาที่มีอยู่เดิม ดังที่ระบุไว้ในเหตุผลของการทดลองที่เรียกร้องหายาเฉพาะที่ชนิดใหม่ที่ไม่เป็นภาระจากข้อจำกัดด้านความปลอดภัย/ความสามารถในการทนต่อยา[7]
วิธีการ
การทบทวนทางวิทยาศาสตร์เชิงบรรยายนี้ถูกจัดทำขึ้นจากข้อมูลหลักฐานที่จัดเตรียมไว้ ซึ่งรวมถึงการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมที่รายงานผลลัพธ์ทางคลินิกที่ผ่านการรับรอง (เช่น ผลลัพธ์ EASI หรือ modified EASI, ผลลัพธ์ Investigator’s Global Assessment และมาตรวัดตัวเลขระดับอาการคัน) และการสังเคราะห์หลักฐานอย่างเป็นระบบ/การวิเคราะห์อภิมานที่เปรียบเทียบกลุ่มยาเฉพาะที่หรือสรุปเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการรักษาเฉพาะที่ต่างๆ[2, 7, 8, 13] การอนุมานเชิงเปรียบเทียบถูกอ้างอิงจากกรอบการเปรียบเทียบที่ชัดเจนที่มีอยู่ รวมถึงข้อความการวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่ายเกี่ยวกับประโยชน์สัมพัทธ์ในการทำให้โรคสงบลงและการคงสภาวะโรค และการเปรียบเทียบผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์จากการวิเคราะห์อภิมาน เช่น ผิวหนังฝ่อ[1, 3]
การคัดเลือกและการสังเคราะห์หลักฐานดำเนินการในลักษณะแบ่งระดับ โดยเน้นการศึกษาที่ “ตรงตามเกณฑ์” และรายงานผลลัพธ์ทางคลินิกในมนุษย์ ซึ่งสอดคล้องกับวิธีที่การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบระบุถึงการคัดกรองการทดลองที่มีสิทธิ์ และการอธิบายลักษณะของประชากรในการทดลองและตัวเปรียบเทียบ (เช่น การทดลองในเด็กของ TCIs เทียบกับ TCS และการมีอยู่/ไม่มีของกลุ่มควบคุมที่เป็น vehicle)[4] เนื่องจากการทบทวนนี้ถูกจำกัดอยู่เพียงข้อมูลที่จัดเตรียมไว้ การอภิปรายเชิงกลไกจึงถูกจำกัดอยู่เพียงเส้นทางที่อธิบายไว้ชัดเจนในข้อมูลเหล่านั้น (เช่น การยับยั้ง calcineurin pathway สำหรับ TCIs และการยับยั้ง JAK สำหรับ delgocitinib/ruxolitinib) และการรายงานประสิทธิภาพจะเน้นที่จุดยุติและจุดเวลาที่ระบุไว้อย่างชัดเจน (เช่น การเปลี่ยนแปลง EASI ที่สัปดาห์ที่ 4 สำหรับ ruxolitinib และ delgocitinib, การเปลี่ยนแปลงของอาการคันในระดับวัน และสัดส่วนการตอบสนองจากการวิเคราะห์อภิมานสำหรับ Topical corticosteroids)[2, 7, 8, 14]
Topical corticosteroids
Topical corticosteroids ถูกกำหนดไว้ในสรุปหลักฐานว่าเป็นการรักษาลำดับแรกสำหรับการรักษาการกำเริบของผื่นผิวหนังอักเสบ และได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับข้อบ่งใช้ที่หลากหลายมาเป็นเวลาหลายทศวรรษ โดยมีกลไกที่หลากหลายซึ่งถูกอธิบายว่ามีผลกระทบในวงกว้างต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันและปราการผิวหนัง[1, 4] ปัญหาทางคลินิกที่เป็นแรงจูงใจในการปรับใช้ Topical corticosteroids ให้เหมาะสม ไม่ใช่เพียงแค่ความรุนแรงของโรคเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความกังวลของผู้ป่วยและแพทย์เกี่ยวกับอาการไม่พึงประสงค์ ซึ่งอาจส่งผลต่อความร่วมมือในการใช้ยาที่ต่ำและทำให้ผลลัพธ์แย่ลง[1]
หลักฐานด้านประสิทธิภาพในชุดข้อมูลที่จัดเตรียมไว้รวมถึงการวิเคราะห์อภิมานในเด็กที่รายงานว่า 65% ตอบสนองต่อ Topical corticosteroids เมื่อเทียบกับ 32% ที่ตอบสนองต่อ vehicle หรือสารเพิ่มความชุ่มชื้น ซึ่งสนับสนุนว่า Topical corticosteroids ให้ประโยชน์ในการต้านการอักเสบที่มีความหมายทางคลินิกนอกเหนือจากการดูแลผิวขั้นพื้นฐานในการตั้งค่าที่มีการควบคุม[2] การสังเคราะห์ประสิทธิผลเชิงเปรียบเทียบระบุเพิ่มเติมว่า คอร์ติโคสเตียรอยด์ที่มีความแรงระดับปานกลางเป็นหนึ่งในตัวเลือกที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการคงสภาวะการควบคุมโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนังจากการเปรียบเทียบด้วยการวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่าย ซึ่งสอดคล้องกับบทบาทที่มีมาอย่างยาวนานในฐานะกลยุทธ์ต้านการอักเสบที่สามารถใช้เพื่อคงสภาพโรคได้เมื่อใช้อย่างเหมาะสม[3]
ความกังวลด้านความปลอดภัยของ Topical corticosteroids ในสรุปหลักฐานรวมถึงผิวหนังฝ่อและผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการ ซึ่งส่งผลให้เกิดความกังวลอย่างต่อเนื่องของผู้ป่วยและการให้ความสำคัญกับการวิจัยด้านความปลอดภัยระยะยาว[1, 15] อย่างไรก็ตาม การสังเคราะห์หลักฐานอย่างเป็นระบบพบว่าไม่มีหลักฐานว่า Topical corticosteroids ก่อให้เกิดอันตรายเมื่อใช้เป็นครั้งคราว “ตามความจำเป็น” สำหรับการกำเริบของโรค หรือในฐานะ “weekend therapy” เพื่อป้องกันการกำเริบ โดยกำหนดให้รูปแบบการใช้ยาเป็นครั้งคราวเป็นแนวทางหลักในการบรรเทาความเสี่ยง[1]
เมื่อมีการประเมินผิวหนังฝ่อเชิงเปรียบเทียบ ข้อมูลการวิเคราะห์อภิมานพบว่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ของผิวหนังฝ่อจากการใช้ Topical corticosteroids สูงกว่าการใช้ Topical calcineurin inhibitors แต่อัตราการเกิดเหตุการณ์ในเชิงสัมบูรณ์นั้นต่ำ (0.4% สำหรับ Topical corticosteroids เทียบกับ 0% สำหรับ TCIs ในชุดข้อมูลรวม)[1] หลักฐานแบบสุ่มที่มีระยะเวลานานกว่านั้นยังให้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจสำหรับรูปแบบการใช้ยาเป็นครั้งคราว โดยการทดลองแบบสุ่มเป็นเวลา 5 ปีรายงานการเกิดผิวหนังฝ่อเพียงครั้งเดียวในกลุ่มที่ใช้ Topical corticosteroid และสนับสนุนว่า “มีความแตกต่างน้อยมากหรือไม่มีเลยในการเกิดผิวหนังฝ่อ” เมื่อใช้เป็นครั้งคราวเพื่อรักษาการกำเริบของโรค[15]
สัญญาณความปลอดภัยทั่วร่างกายที่อาจเกิดขึ้นได้รับการจัดการในการสังเคราะห์หลักฐานโดยแยกแยะการค้นพบทางคลินิกออกจากผลทางชีวเคมี โดยการทบทวนหนึ่งระบุว่าไม่มีอาการ/สัญญาณทางคลินิกของการกดการทำงานของต่อมหมวกไต (adrenal suppression) และอธิบายว่าผลกระทบของ cortisol ทางชีวเคมีนั้นเกิดขึ้นชั่วคราวและกลับสู่ภาวะปกติหลังจากหยุดยา[1] หลักฐานแบบสุ่มในระยะยาวรายงานในทำนองเดียวกันว่าไม่มีกรณีของภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องทางคลินิกในผู้ป่วยที่ใช้ Topical corticosteroids ความแรงระดับต่ำ/ปานกลาง ในขณะที่สัญญาณจากการศึกษาเชิงสังเกตแบบ case-control สำหรับโรคเบาหวานประเภทที่ 2 และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองถูกอธิบายว่า “มีความไม่แน่นอนสูง” ซึ่งเน้นย้ำถึงทั้งความสำคัญและข้อจำกัดของข้อมูลความปลอดภัยระยะยาวในปัจจุบัน[15]
ในการนำไปใช้ทางคลินิก Topical corticosteroids ยังคงเป็นการรักษาลำดับแรกสำหรับการกำเริบของการอักเสบเฉียบพลัน โดยการสังเคราะห์หลักฐานสนับสนุนอย่างชัดเจนถึงการใช้เป็นครั้งคราว “ตามความจำเป็น” และการใช้ proactive weekend therapy เป็นกลยุทธ์เชิงปฏิบัติในการคงสภาพการควบคุมโรค ในขณะที่ยังสามารถจัดการกับความกังวลด้านความปลอดภัยและอุปสรรคต่อความร่วมมือในการใช้ยา[1]
Topical calcineurin inhibitors
Topical calcineurin inhibitors (tacrolimus และ pimecrolimus) ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการกระตุ้น T-cell ผ่านเส้นทาง calcineurin ซึ่งจะไปยับยั้งการหลั่งไซโตไกน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบและขัดขวางสัญญาณภูมิคุ้มกันต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบของโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง[14] ในการสังเคราะห์การรักษาเฉพาะที่ในวงกว้าง TCIs ถูกอธิบายว่าเป็นสารที่อาจมีประโยชน์ในการช่วยลดปริมาณการใช้สเตียรอยด์ (steroid-sparing agents) และเป็นการรักษาต้านการอักเสบเฉพาะที่ลำดับแรกบนใบหน้าและบริเวณข้อพับ ซึ่งสะท้อนถึงคุณค่าของยาสำหรับบริเวณที่บอบบางซึ่งอาการไม่พึงประสงค์จาก Topical steroids เป็นเรื่องที่น่ากังวลเป็นพิเศษ[4]
ในหลักฐานประสิทธิภาพเชิงเปรียบเทียบ การวิเคราะห์อภิมานรายงานว่า calcineurin inhibitors มีประสิทธิภาพมากกว่า Topical corticosteroids ที่มีความแรงหลากหลายระดับอย่างมีนัยสำคัญในการประเมินการดีขึ้นโดยรวมโดยแพทย์ (physician global improvement) โดยมีผลสัมพัทธ์รวมที่สนับสนุน TCIs มากกว่าตัวเปรียบเทียบที่เป็น TCS ในการทดลองที่นำมาวิเคราะห์[5] ข้อความเปรียบเทียบจากการวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่ายระบุเพิ่มเติมว่า pimecrolimus ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หลายประการในการทำให้โรคสงบลง และ tacrolimus ให้ประโยชน์ในระดับปานกลาง ซึ่งสนับสนุนว่า TCIs เป็นหนึ่งในทางเลือกการรักษาต้านการอักเสบเฉพาะที่ที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ที่มีประสิทธิภาพมากกว่าในกรอบการเปรียบเทียบ[3]
ข้อจำกัดด้านความปลอดภัยที่มีรายงานสม่ำเสมอที่สุดคือความสามารถในการทนต่อยาเฉพาะที่ โดยหลักฐานการวิเคราะห์อภิมานพบอุบัติการณ์ของอาการแสบร้อนผิวหนังและอาการคันที่สูงกว่าด้วยการรักษาด้วย TCI (รวมถึงความเสี่ยงที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับ Topical corticosteroids) และการทบทวนระบุอย่างชัดเจนว่า pimecrolimus และ tacrolimus ก่อให้เกิดอาการแสบร้อนผิวหนังมากกว่า Topical corticosteroids อย่างมีนัยสำคัญ[5, 14] สรุปความปลอดภัยระยะยาวรายงานว่าอาการแสบร้อนและอาการคันเป็นเหตุการณ์บริเวณที่ทายาที่พบบ่อยที่สุดและความชุกจะลดลงตามกาลเวลา โดยไม่มีการเพิ่มขึ้นของการติดเชื้อไวรัสหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ ตามระยะเวลาที่ผ่านไปในสรุปข้อมูลที่จัดเตรียมไว้[16]
จุดแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกคือ ยาขี้ผึ้ง tacrolimus ไม่ก่อให้เกิดผิวหนังฝ่อเมื่อเทียบกับ hydrocortisone ในการเปรียบเทียบแบบสุ่ม ซึ่งสนับสนุนบทบาทของยาในฐานะทางเลือกในการลดปริมาณการใช้สเตียรอยด์ในบริเวณที่ความเสี่ยงต่อภาวะผิวหนังฝ่อเป็นข้อกังวลหลัก[17] สอดคล้องกับเรื่องนี้ การเปรียบเทียบ RCT แบบรวมอธิบายว่าผิวหนังฝ่อนั้นพบไม่บ่อยโดยรวม และไม่พบเหตุการณ์ผิวหนังฝ่อในกลุ่ม TCI ในชุดข้อมูลรวมที่อ้างถึง[1]
เกี่ยวกับความกังวลเรื่องมะเร็งที่เคยเกี่ยวข้องกับ TCIs ในอดีต การสังเคราะห์หลักฐานอย่างเป็นระบบรายงานว่าความเสี่ยงสัมบูรณ์ของโรคมะเร็งใดๆ จากการสัมผัส Topical calcineurin inhibitor ไม่มีความแตกต่างจากกลุ่มควบคุม และไม่แตกต่างจากประชากรทั่วไปในสหรัฐอเมริกา โดยมีค่า odds ratio ใกล้เคียงกับ 1 และมีหลักฐานที่มีความแน่นอนระดับปานกลาง ซึ่งช่วยให้ข้อมูลประกอบการให้คำปรึกษาทางคลินิกในบริบทของความกังวลจากคำเตือนในกรอบดำ (boxed-warning) ที่มีมาแต่อดีต[6] การสังเคราะห์การทดลองในเด็กรายงานในทำนองเดียวกันว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางผิวหนังและทั่วร่างกายมีความคล้ายคลึงกันในกลุ่ม TCI และกลุ่ม vehicle โดยไม่มีรายงานเรื่องมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ซึ่งสนับสนุนสัญญาณความปลอดภัยที่น่าพอใจในฐานหลักฐานในเด็กที่สรุปไว้[4]
ในการนำไปใช้ทางคลินิก Topical corticosteroids ยังคงเป็นการรักษาลำดับแรกสำหรับการกำเริบของการอักเสบเฉียบพลัน โดยการสังเคราะห์หลักฐานสนับสนุนอย่างชัดเจนถึงการใช้เป็นครั้งคราว “ตามความจำเป็น” และการใช้ proactive weekend therapy เป็นกลยุทธ์เชิงปฏิบัติในการคงสภาพการควบคุมโรค ในขณะที่ยังสามารถจัดการกับความกังวลด้านความปลอดภัยและอุปสรรคต่อความร่วมมือในการใช้ยา[1]
Topical JAK inhibitors
Topical JAK inhibitors ในข้อมูลที่จัดเตรียมไว้ถูกแทนด้วย delgocitinib และ ruxolitinib โดยมีคำอธิบายกลไกที่เน้นการยับยั้งการส่งสัญญาณ Janus kinase ที่เกี่ยวข้องกับเส้นทางไซโตไกน์ของโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง[7, 8] delgocitinib ถูกอธิบายว่ามีผลยับยั้ง JAK1, JAK2, JAK3 และ tyrosine kinase 2 ในขณะที่ ruxolitinib ถูกอธิบายว่าเป็นตัวยับยั้งแบบจำเพาะเจาะจงต่อ JAK1 และ JAK2 ซึ่งยับยั้งการส่งสัญญาณไซโตไกน์ที่เกี่ยวข้องกับพยาธิกำเนิดของโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง[7, 8]
ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพในหลักฐานแบบสุ่มแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงที่สำคัญเมื่อเทียบกับ vehicle ในมาตรวัดที่ผ่านการรับรอง ในการศึกษา delgocitinib ในผู้ใหญ่ ค่าเฉลี่ยการเปลี่ยนแปลงร้อยละแบบ least-squares จากค่าเริ่มต้นใน modified EASI ที่สัปดาห์ที่ 4 พบว่าดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญด้วย delgocitinib เมื่อเทียบกับ vehicle ซึ่งแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ในการต้านการอักเสบระยะเริ่มแรกในการเปรียบเทียบที่มีการควบคุม[8] การศึกษา delgocitinib ในเด็กรายงานในทำนองเดียวกันว่ามีการดีขึ้นของ modified EASI ที่สัปดาห์ที่ 4 มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญด้วย delgocitinib เมื่อเทียบกับ vehicle ซึ่งสนับสนุนประสิทธิภาพในประชากรที่อายุน้อยกว่าในหลักฐานที่คัดสรุปมา[18]
การทดลอง ruxolitinib แสดงให้เห็นถึงการดีขึ้นของโรคที่มีความหมายทางคลินิกและการเปลี่ยนแปลงของอาการอย่างรวดเร็วเช่นเดียวกัน ในโปรแกรมระยะที่ 2 รูปแบบการใช้ ruxolitinib ทั้งหมดแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ในการรักษาที่สัปดาห์ที่ 4 โดยความเข้มข้น 1.5% วันละสองครั้งให้การตอบสนอง EASI และ IGA สูงสุดเมื่อเทียบกับ vehicle ในการเปรียบเทียบที่รายงาน[7] การลดลงของคะแนนมาตรวัดตัวเลขระดับอาการคันอย่างรวดเร็วเกิดขึ้นภายในประมาณ 36 ชั่วโมงและคงอยู่ต่อเนื่องจนถึง 12 สัปดาห์ ทำให้ Topical JAK inhibition เป็นทางเลือกในการลดอาการคันที่รวดเร็วอย่างเห็นได้ชัดในหลักฐานการทดลองที่มีอยู่[7]
หลักฐานระยะที่ 3 สนับสนุนการตอบสนองทางคลินิกเมื่อเทียบกับ vehicle ด้วย ruxolitinib เพิ่มเติม โดยมีผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญที่ประสบความสำเร็จในการรักษาด้วย IGA ที่สัปดาห์ที่ 8 สำหรับทั้ง ruxolitinib cream 0.75% และ 1.5% เมื่อเทียบกับ vehicle และสามารถตรวจพบการตอบสนอง itch NRS4 ได้ตั้งแต่เริ่มแรกในวันที่ 2 ในการวิเคราะห์ที่รายงาน[13] ในการวิเคราะห์ในเด็ก/วัยรุ่น ผู้ป่วยที่ใช้ ruxolitinib cream 1.5% ประสบความสำเร็จในการรักษาด้วย IGA, EASI-75 และ itch NRS4 ที่สัปดาห์ที่ 8 มากกว่าอย่างมากเมื่อเทียบกับ vehicle และการลดคะแนนอาการคันมีนัยสำคัญมากกว่าเมื่อเทียบกับ vehicle ตั้งแต่วันที่ 2 ซึ่งสนับสนุนทั้งประสิทธิภาพและความเร็วในการบรรเทาอาการคันในข้อมูลกลุ่มย่อยเยาวชนที่คัดสรุปมา[19]
การค้นพบด้านความปลอดภัยจากการทดลอง Topical JAK inhibitor ที่คัดสรุปมานั้นส่วนใหญ่เป็นที่น่าพอใจในจุดยุติที่รายงาน ในช่วงระยะเวลาการทดลองแบบสุ่มของ delgocitinib ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงหรือรุนแรงมาก และไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่นำไปสู่การหยุดยา และการหยุดยาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นเพียงรายเดียวในรายงานที่อ้างถึง[8] สรุปความปลอดภัยระยะยาวของ delgocitinib รายงานว่าไม่พบผิวหนังฝ่อหรือ telangiectasia บริเวณที่ทายา และพบอาการระคายเคืองบริเวณที่ทายาที่รุนแรงน้อยไม่บ่อยนัก ซึ่งสนับสนุนสัญญาณการเกิดผิวหนังฝ่อ/การระคายเคืองเฉพาะที่ในระดับต่ำในข้อมูลที่คัดสรุปมา[20]
ในการศึกษา ruxolitinib พบว่า ruxolitinib ไม่มีความสัมพันธ์กับปฏิกิริยาบริเวณที่ทายาที่มีนัยสำคัญทางคลินิก และปฏิกิริยาบริเวณที่ทายาเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก (<1%) และต่ำกว่าด้วย ruxolitinib เมื่อเทียบกับ vehicle ในข้อมูลระยะที่ 3 ที่รายงาน[7, 13] เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรงที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษานั้นพบไม่บ่อย และไม่มีกรณีใดที่ถือว่าเกี่ยวข้องกับ ruxolitinib cream ในรายงานการทดลองที่อ้างถึง และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาที่พบบ่อยที่สุด (ความรู้สึกแสบร้อนบริเวณที่ทายา) พบได้บ่อยในกลุ่ม vehicle มากกว่า ruxolitinib ในชุดข้อมูลที่รายงาน ซึ่งสนับสนุนการตีความความสามารถในการทนต่อยาที่น่าพอใจสำหรับ ruxolitinib ในหลักฐานที่คัดสรุปมา[13]
ในแง่ของตำแหน่งในการรักษา Topical corticosteroids และ calcineurin inhibitors ถูกอธิบายว่าเป็นหลักสำคัญแต่มีความกังวลด้านความปลอดภัย (เช่น ผิวหนังฝ่อและ telangiectasia สำหรับ Topical corticosteroids และอาการระคายเคืองสำหรับ tacrolimus) และเหตุผลของการทดลองระบุอย่างชัดเจนถึงความต้องการยาเฉพาะที่ชนิดใหม่ที่ไม่เป็นภาระจากข้อจำกัดเหล่านั้น[7, 8] ruxolitinib ถูกอธิบายว่าเป็น Topical JAK inhibitor ตัวแรกที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA และถูกกำหนดให้เป็นทางเลือกการรักษาเฉพาะที่แนวใหม่สำหรับโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง สอดคล้องกับบทบาทในการเป็นทางเลือกต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เมื่อการเลือกยาเฉพาะที่ถูกจำกัดโดยบริเวณที่ใช้ ความสามารถในการทนต่อยา หรือความพึงพอใจของผู้ป่วย[21]
Topical PDE4 inhibitors
ภายในข้อมูลหลักฐานที่จัดเตรียมไว้ ยากลุ่มนี้แสดงโดยการศึกษาทางคลินิกและการสังเคราะห์เชิงเปรียบเทียบที่เกี่ยวข้องกับ crisaborole ซึ่งได้รับการประเมินเทียบกับ vehicle ในรูปแบบการทดลองที่มีกลุ่มควบคุม และยังถูกจัดวางในการสรุปเชิงเปรียบเทียบว่ามีประโยชน์ในระดับปานกลางพร้อมกับมีอาการแสบและร้อนผิวหนังเพิ่มขึ้น[3, 22] รายละเอียดเชิงกลไกสำหรับยากลุ่มนี้ไม่ได้แสดงอยู่ในข้อมูลที่จัดเตรียมไว้ ดังนั้นส่วนนี้จึงมุ่งเน้นไปที่ผลลัพธ์ทางคลินิกและความสามารถในการทนต่อยาตามที่มีรายงาน[22]
ในการศึกษาที่มีกลุ่มควบคุมด้วย vehicle แบบสุ่มภายในตัวผู้ป่วยเอง (intrapatient randomized) จุดยุติหลัก (การเปลี่ยนแปลงจากค่าเริ่มต้นในคะแนนรวมของสัญญาณรอยโรคที่วันที่ 15) พบว่าดีขึ้นในรอยโรคที่รักษาด้วย crisaborole มากกว่ารอยโรคที่รักษาด้วย vehicle ซึ่งสนับสนุนประสิทธิภาพต่อสัญญาณ/อาการของรอยโรคในการเปรียบเทียบที่มีกลุ่มควบคุม[22] การศึกษาเดียวกันนี้รายงานการดีขึ้นของสัญญาณ/อาการของรอยโรคในช่วงแรก โดยพบอาการคันดีขึ้นเร็วที่สุดที่ 24 ชั่วโมงหลังการทายาครั้งแรก และมีการดีขึ้นอย่างต่อเนื่องจนถึงวันที่ 15 ซึ่งบ่งชี้ถึงฤทธิ์ในการลดอาการคันที่ค่อนข้างรวดเร็วภายในกรอบการศึกษาที่รายงาน[22]
การค้นพบด้านความปลอดภัยในการทดลอง crisaborole โดยทั่วไปเป็นที่น่าพอใจในข้อความที่คัดสรุปมา ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงในการศึกษาที่อ้างถึง แม้ว่าจะมีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษาในสัดส่วนที่สำคัญของผู้เข้าร่วมในช่วงระยะเวลา double-blind และ open-label ซึ่งบ่งชี้ว่าเหตุการณ์ที่รายงานส่วนใหญ่ไม่รุนแรงในชุดข้อมูลนั้น[22] ในช่วงระยะเวลา double-blind เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในบริเวณที่รักษาที่เกี่ยวข้องกับ crisaborole ถูกรายงานในผู้ป่วยส่วนน้อย และถูกอธิบายว่าเป็นอาการปวดบริเวณที่ทายาในระดับเล็กน้อย (ส่วนใหญ่เป็นอาการแสบร้อน) หรืออาการคัน ซึ่งสอดคล้องกับข้อความสรุปการสังเคราะห์เชิงเปรียบเทียบที่ว่า crisaborole เพิ่มอาการแสบและร้อนผิวหนังแม้จะมีประโยชน์ในระดับปานกลาง[3, 22]
ในสรุปโปรแกรมระยะที่ 3 เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาถูกอธิบายว่าพบไม่บ่อยและมีความรุนแรงในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง และไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงที่เกี่ยวข้องกับการรักษา ซึ่งสนับสนุนโปรไฟล์เหตุการณ์ที่รุนแรงที่น่าพอใจในข้อความระดับโปรแกรมที่คัดสรุปมา[23] ในการอภิปรายเรื่องลำดับการรักษาภายในชุดข้อมูลที่คัดสรุปมา ความต้องการการรักษาเฉพาะที่ชนิดใหม่ที่อาจปรับปรุงโปรไฟล์ความเสี่ยง-ผลประโยชน์ของการรักษาในปัจจุบันได้รับการระบุไว้อย่างชัดเจน ซึ่งให้เหตุผลในการพิจารณาทางเลือกที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เช่น crisaborole เมื่อข้อจำกัดของ Topical corticosteroid หรือ calcineurin inhibitor เป็นปัจจัยหลักในการตัดสินใจ[23]
สารเพิ่มความชุ่มชื้นและมอยส์เจอไรเซอร์
สารเพิ่มความชุ่มชื้น (emollients) และมอยส์เจอไรเซอร์ ทำหน้าที่หลักโดยการจำกัดการสูญเสียน้ำและฟื้นฟูองค์ประกอบไขมันของชั้น stratum corneum ช่วยปรับปรุงการทำงานของปราการผิวหนังและภาวะผิวแห้ง (xerosis) ซึ่งจะช่วยลดอาการคันและความเสี่ยงของการติดเชื้อในบริบทของโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนังที่อธิบายไว้ในข้อมูลที่คัดสรุปมา[12] ในเชิงกลไก มอยส์เจอไรเซอร์ยังถูกอธิบายว่าช่วยเพิ่มการหายของผื่นผิวหนังอักเสบโดยลดการสูญเสียน้ำผ่านทางผิวหนังและคงความชุ่มชื้น เชื่อมโยงการสนับสนุนปราการผิวหนังเข้ากับการดีขึ้นทางคลินิกในการดูแลโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง[11]
จากแนวทางปฏิบัติและข้อความที่เป็นเอกฉันท์ที่อ้างถึงในข้อมูลที่คัดสรุปมา การรักษาขั้นพื้นฐานด้วยสารเพิ่มความชุ่มชื้นยังคงเป็นรากฐานสำคัญของการรักษาโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง และสารเพิ่มความชุ่มชื้นถือเป็นตัวเลือกลำดับแรกในการจัดการและได้รับคำแนะนำอย่างสูงจากรายงานและแนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์ระดับนานาชาติ[9, 12] นอกจากนี้ยังมีการนำเสนอแนวคิด “emollients plus” ซึ่งเป็นสูตรตำรับที่ผสมผสานสารที่เป็น vehicle เข้ากับส่วนผสมเครื่องสำอางที่ออกฤทธิ์เพิ่มเติม โดยถูกอธิบายว่ามีศักยภาพที่จะให้ผลลัพธ์เหนือกว่าสารเพิ่มความชุ่มชื้นทั่วไปและการดูแลผิวตามปกติในการรักษาขั้นพื้นฐาน บ่งชี้ถึงวิวัฒนาการของการพัฒนารูปลักษณ์ของสูตรตำรับภายในการดูแลที่มุ่งเน้นปราการผิวหนัง[9]
สัญญาณประสิทธิภาพทางคลินิก
สัญญาณประสิทธิภาพทางคลินิกในการทดลองสารเพิ่มความชุ่มชื้นที่จัดเตรียมไว้นั้นรวมถึงการดีขึ้นของผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยและผลลัพธ์ที่ประเมินโดยแพทย์ ในการทดลอง emollient-plus เป็นเวลา 12 สัปดาห์ มีรายงานการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของคะแนนรวม RECAP โดยมีการเริ่มออกฤทธิ์ที่รวดเร็ว (ลดลง 54% ใน 4 สัปดาห์แรก) และอาการคันสูงสุดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ 53% หลังจาก 4 สัปดาห์ โดยผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่บรรลุความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางคลินิกขั้นต่ำบนมาตรวัด NRS-11[9] ในข้อมูลสรุปการทดลองเดียวกันนั้น คะแนน vIGA-AD เฉลี่ยลดลง 63% ตลอด 12 สัปดาห์ สนับสนุนการดีขึ้นที่ประเมินโดยแพทย์ซึ่งสอดคล้องกับการดีขึ้นของอาการที่รายงานโดยผู้ป่วยในชุดข้อมูลที่รายงาน[9]
สารเพิ่มความชุ่มชื้นยังอาจลดการพึ่งพายาต้านการอักเสบที่มีความแรงสูงในบางสถานการณ์ ในการศึกษาในทารกที่สรุปไว้ในข้อมูลที่คัดสรุปมา การใช้ Topical corticosteroid ความแรงปานกลางและสูงตลอด 6 สัปดาห์ลดลงในกลุ่มที่ใช้สารเพิ่มความชุ่มชื้นเทียบกับกลุ่มควบคุม โดยมีการลดลงของปริมาณการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ความแรงสูงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งสนับสนุนสัญญาณการช่วยลดปริมาณการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในบริบทที่มีการควบคุมนั้น[12]
ความสามารถในการทนต่อยาจากการศึกษาสารเพิ่มความชุ่มชื้นที่จัดเตรียมไว้นั้นโดยทั่วไปเป็นที่น่าพอใจ ในการทดลอง emollient-plus เป็นเวลา 12 สัปดาห์ มีรายงานความสามารถในการทนต่อยาในระดับสูง โดยมีผู้ป่วยเพียงรายเดียวที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษา และความพึงพอใจและความสามารถในการทนต่อยาที่รายงานโดยผู้ป่วยนั้นอยู่ในระดับสูง บ่งชี้ถึงการยอมรับที่แข็งแกร่งสำหรับการใช้เป็นประจำในการตั้งค่าการทดลองที่รายงาน[9] ในการทดลองสารเพิ่มความชุ่มชื้นในทารก เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกี่ยวข้องกับการรักษาส่วนใหญ่อยู่ในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง โดยมีเหตุการณ์รุนแรงเพียง 2 เหตุการณ์ที่นำไปสู่การหยุดยา และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งหมดหายไปเองโดยไม่มีอาการหลงเหลือ สนับสนุนความปลอดภัยโดยรวมสำหรับการใช้ร่วมกับการรักษาอื่นในบริบทของเด็กที่อ้างถึง ในขณะที่ยังยอมรับว่าความไม่ทนต่อยาอาจเกิดขึ้นได้[12]
ในการนำไปใช้ในการรักษา สารเพิ่มความชุ่มชื้นถูกกำหนดซ้ำว่าเป็นลำดับแรกและการรักษาพื้นฐาน และข้อความการสังเคราะห์หลักฐานเน้นย้ำว่ามอยส์เจอไรเซอร์สามารถลดความต้องการคอร์ติโคสเตียรอยด์และยืดเวลาการดีขึ้นทางคลินิกหลังจากหยุดการรักษาโดยปรับปรุงการทำงานของปราการผิวหนัง สนับสนุนการบูรณาการเข้ากับรูปแบบการต้านการอักเสบและกลยุทธ์การคงสภาพโรคเป็นประจำ[11, 12]
ประสิทธิภาพและความปลอดภัยเชิงเปรียบเทียบ
การสังเคราะห์เชิงเปรียบเทียบในชุดข้อมูลที่จัดเตรียมไว้บ่งชี้ว่า ยาเฉพาะที่มากกว่าหนึ่งกลุ่มสามารถเป็นหนึ่งในตัวเลือกที่มีประสิทธิภาพสูงสุด ขึ้นอยู่กับว่าเป้าหมายคือการทำให้โรคสงบลง (induction) หรือการคงสภาวะโรค (maintenance/การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ) สำหรับการทำให้โรคสงบลง ข้อความเปรียบเทียบรายงานว่า pimecrolimus ปรับปรุงผลลัพธ์ได้มากที่สุด ในขณะที่ tacrolimus, คอร์ติโคสเตียรอยด์ความแรงปานกลาง, delgocitinib และ ruxolitinib มีประโยชน์ในระดับปานกลาง ซึ่งบ่งชี้ว่าทั้งยาต้านการอักเสบที่มีอยู่เดิมและทางเลือกออกฤทธิ์ตรงเป้าหมายรุ่นใหม่สามารถให้การควบคุมระยะสั้นที่มีความหมายในกรอบการเปรียบเทียบ[3] สำหรับการคงสภาวะโรค คอร์ติโคสเตียรอยด์ความแรงปานกลางเป็นหนึ่งในทางเลือกที่มีประสิทธิภาพสูงสุด ตามมาด้วย tacrolimus และ pimecrolimus ซึ่งสนับสนุนกลยุทธ์เชิงรุกที่ใช้ทั้งรูปแบบการใช้สเตียรอยด์เป็นครั้งคราวหรือการรักษาเพื่อคงสภาวะโรคที่ช่วยลดปริมาณการใช้สเตียรอยด์[3]
ข้อมูลลักษณะอาการไม่พึงประสงค์มีความแตกต่างกันในลักษณะที่มักนำไปสู่การเลือกใช้ตามบริเวณที่ทาและตามแต่ละบุคคล การใช้ Topical corticosteroid ระยะยาวหรือมากกว่าวันละครั้งถูกอธิบายว่ามีความสัมพันธ์กับการทำลายปราการผิวหนังในระดับที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า (subclinical barrier disruption) ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดการกำเริบของโรคหลังจากหยุดยา และการทำลายปราการผิวหนังอาจส่งผลให้การดูดซึมผ่านผิวหนังเพิ่มขึ้นพร้อมกับความเป็นไปได้ที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั่วร่างกายที่พบได้ยาก เช่น การกดการทำงานของต่อมหมวกไตและการเจริญเติบโตที่ช้า แสดงให้เห็นว่าเหตุใดการจำกัดความเข้มข้นและระยะเวลาจึงมักถูกเน้นย้ำในอัลกอริทึมทางคลินิก[4] ในทางตรงกันข้าม TCIs แสดงลักษณะความสามารถในการทนต่อยาที่โดดเด่น (แสบร้อน/คัน) แต่มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ผิวหนังฝ่อที่ต่ำมากในการเปรียบเทียบ RCT แบบรวม และไม่มีความแตกต่างของความเสี่ยงโรคมะเร็งโดยรวมเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมในการสังเคราะห์หลักฐานขนาดใหญ่ สนับสนุนการใช้ยาเหล่านี้เมื่อความกังวลเรื่องผิวหนังฝ่อจากสเตียรอยด์เป็นปัจจัยหลักในการตัดสินใจ[1, 5, 6]
ยาเฉพาะที่ออกฤทธิ์ตรงเป้าหมายรุ่นใหม่ในข้อมูลที่คัดสรุปมาแสดงประสิทธิภาพที่น่ามีความหวังพร้อมกับสัญญาณความสามารถในการทนต่อยาที่โดยทั่วไปน่าพอใจ แต่ตำแหน่งเชิงเปรียบเทียบระยะยาวนั้นยังคงต้องอาศัยการสะสมข้อมูลอย่างต่อเนื่อง การทดลอง ruxolitinib รายงานการลดอาการคันอย่างรวดเร็วภายในประมาณ 36 ชั่วโมง และพบปฏิกิริยาบริเวณที่ทายาที่มีนัยสำคัญทางคลินิกไม่บ่อยนัก ในขณะที่สรุปการทดลอง delgocitinib รายงานว่าไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรงในช่วงระยะเวลาแบบสุ่มที่สำคัญ และไม่พบผิวหนังฝ่อ/telangiectasia บริเวณที่ทายา บ่งชี้ถึงลักษณะของกลุ่มยาที่อาจดึงดูดใจสำหรับผู้ป่วยที่ให้ความสำคัญกับการตอบสนองต่ออาการคันที่รวดเร็วและกลไกที่ไม่ใช่สเตียรอยด์[7, 8, 13, 20]
ตารางด้านล่างสรุปข้อพิจารณาเชิงเปรียบเทียบที่ใช้ได้จริงและมีหลักฐานอ้างอิงในหมวดหมู่ “ครีม” เฉพาะที่ที่สำคัญ โดยอิงจากข้อมูลที่จัดเตรียมไว้
อัลกอริทึมการรักษา
แนวทางการดูแลแบบแบ่งขั้นตอนที่ใช้งานได้จริงได้รับการสนับสนุนโดยข้อความแนวทางปฏิบัติและข้อความที่เป็นเอกฉันท์ในข้อมูลที่คัดสรุปมา ซึ่งกำหนดให้การรักษาขั้นพื้นฐานด้วยสารเพิ่มความชุ่มชื้นเป็นรากฐานสำคัญของการรักษาโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนังและเป็นการจัดการลำดับแรกในทุกระดับความรุนแรง[9, 12] ในรูปแบบนี้ มอยส์เจอไรเซอร์จะถูกใช้อย่างต่อเนื่องเพื่อปรับปรุงการทำงานของปราการผิวหนัง และสามารถลดความต้องการคอร์ติโคสเตียรอยด์และยืดเวลาการดีขึ้นทางคลินิกหลังจากหยุดการรักษา สนับสนุนบทบาทในฐานะ “ชั้นพื้นฐาน” ของการใช้ครีมรักษาผื่นผิวหนังอักเสบ แม้ว่าจะมีการเพิ่มยาต้านการอักเสบทางเภสัชวิทยาก็ตาม[11]
สำหรับการกำเริบของการอักเสบเฉียบพลัน Topical corticosteroids ยังคงเป็นการรักษาลำดับแรกในสรุปหลักฐาน แต่ข้อความอัลกอริทึมจากผู้เชี่ยวชาญเน้นย้ำถึงการจำกัด Topical corticosteroids ไว้เพียงการใช้เป็นระยะเวลาสั้นๆ เป็นครั้งคราว สะท้อนถึงการจัดการความเสี่ยงสำหรับผลกระทบทางผิวหนังและผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นทั่วร่างกายที่อธิบายไว้ในการสังเคราะห์ความปลอดภัย[1, 10] การสังเคราะห์หลักฐานที่สนับสนุนรูปแบบการใช้ “ตามความจำเป็น” สำหรับการกำเริบของโรค และการรักษา proactive weekend therapy เป็นโครงสร้างที่มีหลักฐานรองรับสำหรับการคงสภาพการรักษาเชิงรุก ในขณะเดียวกันก็จัดการกับความกังวลด้านความปลอดภัยที่พบบ่อยและอุปสรรคต่อความร่วมมือในการใช้ยาที่รายงานไว้ในข้อมูลที่คัดสรุปมา[1]
หลังจากบรรลุเป้าหมายการรักษาแล้ว ข้อความอัลกอริทึมที่มีหลักฐานรองรับแนะนำให้ใช้การรักษาเพื่อคงสภาวะโรคเฉพาะที่ที่ไม่ใช่คอร์ติโคสเตียรอยด์ต่อไปเพื่อป้องกันการกำเริบและลดความต้องการ Topical corticosteroids ซึ่งสอดคล้องเชิงแนวคิดกับการจัดอันดับการคงสภาวะโรคเชิงเปรียบเทียบที่คอร์ติโคสเตียรอยด์ความแรงปานกลาง, tacrolimus และ pimecrolimus เป็นหนึ่งในตัวเลือกการคงสภาวะโรคที่มีประสิทธิภาพในการสังเคราะห์เชิงเปรียบเทียบที่อ้างถึง[3, 10] ในทางปฏิบัติ TCIs ถูกอธิบายอย่างเฉพาะเจาะจงว่าเป็นสารช่วยลดปริมาณการใช้สเตียรอยด์ และเป็นการรักษาต้านการอักเสบเฉพาะที่ลำดับแรกบนใบหน้าและบริเวณข้อพับ สนับสนุนการเลือกใช้ในบริเวณที่บอบบางและในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่ออาการไม่พึงประสงค์จากสเตียรอยด์[4]
สำหรับผู้ป่วยที่การควบคุมโรคไม่เพียงพอ ทนต่อยาไม่ได้ หรือมีข้อจำกัดด้านความพึงพอใจ เหตุผลของการทดลองและการอนุมัติสนับสนุนการพิจารณายาเฉพาะที่ออกฤทธิ์ตรงเป้าหมายรุ่นใหม่ ความต้องการยาเฉพาะที่ชนิดใหม่ที่ไม่เป็นภาระจากข้อจำกัดของการรักษาหลักได้รับการระบุไว้ในเหตุผลการพัฒนา ruxolitinib และ ruxolitinib ถูกอธิบายว่าเป็น Topical JAK inhibitor ตัวแรกที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ซึ่งสนับสนุนการจัดวางให้เป็นทางเลือกต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์สมัยใหม่ในลำดับการรักษาเฉพาะที่[7, 21] ตำแหน่งนี้ยังสอดคล้องกับข้อความที่ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนังสามารถจัดการได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยไม่ต้องใช้การรักษาทั่วร่างกาย (systemic therapy) และผู้ป่วยและแพทย์บางรายอาจชอบการรักษาเฉพาะที่มากกว่าการรักษาทั่วร่างกาย แม้ว่าจะมีพื้นที่ผิวหนังที่เกี่ยวข้องขนาดใหญ่ก็ตาม ซึ่งช่วยเสริมความสำคัญของกลยุทธ์การใช้ยาเฉพาะที่ที่เหมาะสมที่สุด[24]
ข้อจำกัด
หลักฐานที่สรุปไว้ที่นี่ถูกจำกัดโดยขอบเขตและรายละเอียดของข้อมูลที่จัดเตรียมไว้ ซึ่งไม่ได้นำเสนอคำอธิบายเชิงกลไกสำหรับยาเฉพาะที่ทุกกลุ่มอย่างสม่ำเสมอ (เช่น รายละเอียดเชิงกลไกสำหรับ crisaborole ไม่รวมอยู่ในข้อความที่จัดเตรียมไว้) ทำให้ความลึกของการเปรียบเทียบเชิงกลไกที่สามารถทำได้จากข้อมูลที่มีอยู่นั้นมีจำกัด[22] การตีความเชิงเปรียบเทียบยังได้รับผลกระทบจากความแตกต่างของตัวเปรียบเทียบและรูปแบบการศึกษา ดังที่เน้นย้ำในการทบทวนอย่างเป็นระบบที่ระบุว่าการศึกษา Topical corticosteroid ในชุดการเปรียบเทียบในเด็กนั้นถูกจำกัดอยู่เพียงผลิตภัณฑ์ที่มีความแรงต่ำถึงปานกลาง และส่วนใหญ่ไม่มีการควบคุมด้วย vehicle ซึ่งสามารถทำให้การเปรียบเทียบข้ามกลุ่มยาทำได้ยาก[4]
การอนุมานความปลอดภัยระยะยาวเป็นความท้าทายที่ยังคงดำเนินอยู่ แม้จะมีการค้นพบที่น่าพอใจสำหรับรูปแบบการใช้ Topical corticosteroid เป็นครั้งคราว เนื่องจากความกังวลของผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการไม่พึงประสงค์ระยะยาวนั้นยังคงมีอยู่ และความปลอดภัยระยะยาวได้รับการให้ความสำคัญสูงสุดสำหรับการวิจัยในอนาคตในฐานหลักฐานที่คัดสรุปมา[1, 15] ในทำนองเดียวกัน แม้ว่าการใช้ Topical corticosteroid ระยะยาวหรือเข้มข้นจะถูกอธิบายว่ามีความสัมพันธ์กับการทำลายปราการผิวหนังในระดับที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่าและความเป็นไปได้ที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั่วร่างกายผ่านการดูดซึมผ่านผิวหนังที่เพิ่มขึ้น แต่ความเสี่ยงเหล่านี้ถูกอธิบายว่าพบได้ยากและยากที่จะวัดปริมาณ บ่งชี้ถึงความไม่แน่นอนอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับขนาดของความเสี่ยงในรูปแบบการใช้งานจริงที่ไม่ได้ถูกทดสอบโดยตรงในการทดลองที่มีการควบคุมระยะยาว[4]
ท้ายที่สุด ความต้องการยาเฉพาะที่ชนิดใหม่ที่ “มีประสิทธิภาพสูงและไม่เป็นภาระจากข้อจำกัด” ของการรักษาที่มีอยู่นั้น ตอกย้ำว่าช่องว่างของหลักฐานยังคงมีอยู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องประสิทธิผลเชิงเปรียบเทียบแบบหัวต่อหัว (head-to-head) และความคงทนของการตอบสนองในประชากรผู้ป่วยและบริเวณทางกายวิภาคที่หลากหลาย แม้ว่ายาเฉพาะที่รุ่นใหม่จะแสดงสัญญาณการทดลองระยะสั้นที่น่าพอใจในข้อมูลที่จัดเตรียมไว้ก็ตาม[7]
บทสรุป
จากหลักฐานที่จัดเตรียมไว้ การรักษาเฉพาะที่สำหรับโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนังสามารถสรุปเชิงแนวคิดได้ว่าเป็นการผสมผสานระหว่างการฟื้นฟูปราการผิวหนัง (สารเพิ่มความชุ่มชื้น/มอยส์เจอไรเซอร์) และการควบคุมการต้านการอักเสบ (Topical corticosteroids และยากลุ่มปรับภูมิคุ้มกันที่ไม่ใช่สเตียรอยด์/ยาออกฤทธิ์ตรงเป้าหมาย) โดยสารเพิ่มความชุ่มชื้นถูกอธิบายว่าเป็นรากฐานสำคัญ/การดูแลลำดับแรก และ Topical corticosteroids ถูกอธิบายว่าเป็นลำดับแรกสำหรับการกำเริบของการอักเสบ[1, 9] รูปแบบการใช้ Topical corticosteroid เป็นครั้งคราว รวมถึงการรักษาการกำเริบแบบ “ตามความจำเป็น” และการรักษาในวันหยุดสุดสัปดาห์ (weekend therapy) เพื่อการป้องกัน ได้รับการสนับสนุนจากการสังเคราะห์หลักฐานว่าไม่แสดงอันตรายในข้อมูลที่ทบทวน ซึ่งเป็นรากฐานที่ใช้ได้จริงในการสร้างสมดุลระหว่างประสิทธิภาพและความกังวลด้านความปลอดภัยที่มักมีอิทธิพลต่อความร่วมมือในการใช้ยา[1]
Topical calcineurin inhibitors ให้การควบคุมที่มีประสิทธิภาพโดยช่วยลดปริมาณการใช้สเตียรอยด์พร้อมกับความเสี่ยงผิวหนังฝ่อที่ต่ำ แต่พบอาการแสบร้อน/คันเฉพาะที่ได้บ่อยกว่า และการสังเคราะห์หลักฐานขนาดใหญ่รายงานว่าไม่มีความแตกต่างของความเสี่ยงโรคมะเร็งโดยรวมเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม สนับสนุนการใช้งานอย่างต่อเนื่องโดยเฉพาะบนใบหน้าและบริเวณข้อพับที่อาการไม่พึงประสงค์จากสเตียรอยด์เป็นข้อกังวลสำคัญ[4–6] สำหรับ Topical JAK inhibitors รุ่นใหม่แสดงให้เห็นถึงการบรรเทาอาการคันที่รวดเร็วและการดีขึ้นอย่างแข็งแกร่งในมาตรวัดความรุนแรงของโรคในการทดลองที่มีกลุ่มควบคุมด้วย vehicle โดยพบปฏิกิริยาบริเวณที่ทายาที่มีนัยสำคัญทางคลินิกไม่บ่อยนักและมีสัญญาณเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรงที่ต่ำในข้อมูลการทดลองที่อ้างถึง สนับสนุนบทบาทในฐานะทางเลือกที่ไม่ใช่สเตียรอยด์สมัยใหม่ภายในลำดับการรักษาเฉพาะที่สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม[7, 8, 13]
โดยสรุป หลักฐานสนับสนุนอัลกอริทึมที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางและทำเป็นขั้นตอน ซึ่งเริ่มจากการใช้สารเพิ่มความชุ่มชื้นอย่างสม่ำเสมอ ใช้ Topical corticosteroids อย่างรอบคอบเมื่อมีการกำเริบของโรค และเพิ่มทางเลือกเพื่อการคงสภาพการรักษาที่ช่วยลดปริมาณการใช้สเตียรอยด์ (เช่น TCIs และยาเฉพาะที่อื่นๆ ที่ไม่ใช่คอร์ติโคสเตียรอยด์) หลังจากบรรลุเป้าหมายการรักษาแล้ว เพื่อป้องกันการกำเริบและลดการสะสมของการสัมผัสสเตียรอยด์[9, 10]
