Fødevarer til særlige medicinske formål i onkologien: Ernæringsstøtte & adjuvans ved oral mukositis

Manuskripttype: Narrativt review og klinisk udviklingsperspektiv

Nøgleord: kræftrelateret underernæring; cancerkakeksi; orale ernæringssupplementer; fødevarer til særlige medicinske formål; medicinske fødevarer; oral mucositis; Streptococcus salivarius K12

Abstract

Kræftrelateret underernæring drives af reduceret indtag, behandlingstoksicitet samt tumor- og værtsrelaterede metaboliske forstyrrelser; det håndteres derfor ikke tilstrækkeligt ved hjælp af en generisk "sund mad"-tilgang. Fødevarer til særlige medicinske formål (FSMP'er) i Den Europæiske Union og medicinske fødevarer i USA udgør regulatoriske kategorier for ernæringsmæssigt formulerede produkter, der anvendes under klinisk tilsyn til håndtering af sygdomsassocierede ernæringsbehov. Dette review opstiller en klinisk anvendelig ramme for onkologiske produkter: screen tidligt; fastslå, om det orale indtag er tilstrækkeligt; anvend rådgivning og symptomkontrol først; introducer et oralt ernæringssupplement eller en FSMP, når det orale indtag fortsat er utilstrækkeligt; og opskaler enteral eller parenteral støtte, når mave-tarm-kanalen eller synkefunktionen gør oral støtte utilstrækkelig.[1, 2]

Evidensgrundlaget støtter ernæringsstøtte som understøttende behandling snarere end som antikræftbehandling. I et 8-ugers forsøg med mave-tarm-kræft forbedrede et omega-3-beriget oralt ernæringssupplement patientgenereret ernæringsvurdering og adskillige livskvalitetsdomæner, men forbedrede ikke biokemiske ernæringsmarkører; højt frafald og små per-protokol-stikprøver begrænser konklusionerne.[3] Et multicenterforsøg med en hyperkalorisk, proteinrig formel beriget med leucin, EPA/DHA, fibre og beta-glucaner rapporterede en stigning i muskelmasse udelukkende i armen med den berigede formel, men kun 37 ud af 57 inkluderede deltagere gennemførte interventionen.[4] Den mest forsvarlige produktanprisning er følgelig ernæringsmæssig håndtering af kræftrelateret underernæring eller ernæringsmæssig risiko i en defineret population, understøttet af klinisk meningsfulde ernæringsmæssige og funktionelle endemål — ikke en anprisning om at behandle kræft, kakeksibiologi eller behandlingstoksicitet.

Patienter, der modtager strålebehandling mod hoved- og halskræft, udgør en værdifuld undergruppe, fordi oral mucositis direkte kan afbryde det orale indtag. Et dobbeltblindet forsøg med 160 patienter viste, at Streptococcus salivarius K12-sugetabletter reducerede svær oral mucositis fra 54,2 % til 36,6 % med kortere varighed; uønskede hændelser var ens i begge grupper.[5] Dette er lovende supplerende evidens for håndtering af orale komplikationer, men K12 er ikke i sig selv en komplet FSMP og bør ikke repræsenteres som en erstatning for energi- og proteinernæringsstøtte. Et samudviklingsprogram ville kræve separat klinisk og regulatorisk dokumentation for både FSMP-formlen og det probiotiske supplement.

1. Introduktion

Kræftbehandling skaber ernæringsmæssig risiko gennem adskillige sammenfaldende veje: anoreksi, dysfagi, kvalme, opkastning, smagsforandringer, malabsorption, kirurgi, mucositis, behandlingsrelateret inflammation, reduceret aktivitet og kataboliske metaboliske ændringer. I et onkologisk ernæringsforsøg beskriver forfatterne kræftbehandlingsassocieret mucositis, smagsaversion, kvalme og opkastning som drivkræfter bag appetittab og identificerer ernæringsstatus som værende relevant for den terapeutiske effekt.[3] ESPEN’s evidensbaserede retningslinje for kræfternæring identificerer på lignende vis underernæring og tab af muskelmasse som hyppige, klinisk skadelige træk ved kræft og anbefaler regelmæssig screening og trinvis ernæringsintervention.[1]

Denne kliniske kontekst adskiller FSMP'er og medicinske fødevarer fra almindelige fødevarer, kosttilskud og wellness-produkter. Et onkologisk ernæringsprodukt skal løse et specifikt ernæringsmæssigt håndteringsproblem: for eksempel en patient med reduceret indtag, der har brug for en energirig, proteinrig oral formel; en patient med dysfagi, der har brug for en formel med passende konsistens og komplet ernæring; eller en patient, der modtager strålebehandling, som har brug for oral støtte, der er kompatibel med smertefuld mucositis. Den kommercielle formulering kan være sofistikeret, men det centrale terapeutiske mål forbliver ernæringsmæssig tilstrækkelighed og bevarelse af funktion — ikke direkte tumorkontrol.[1, 6]

Dette papir har tre formål:

1. at definere EU's FSMP- og USA's medical food-koncepter med relevans for onkologi;
2. at syntetisere den kliniske begrundelse for og begrænsningerne ved oral ernæringsstøtte; og
3. at foreslå en udviklings- og evidensramme for en onkologisk fokuseret produktplatform, herunder den forsigtige anvendelse af BLIS K12 som et separat dokumenteret supplement mod oral mucositis.

2. Regulatoriske koncepter: FSMP er ikke blot en beriget fødevare

2.1 Den Europæiske Union

EU-lovgivningen kategoriserer FSMP'er som ernæringsmæssigt komplette standardformler, ernæringsmæssigt komplette sygdomstilpassede formler eller ernæringsmæssigt ufuldstændige standard-/sygdomstilpassede formler. Komplette produkter kan fungere som eneste ernæringskilde, når de anvendes som anvist; de kan også supplere eller delvist erstatte kosten.[6] Formuleringen skal være baseret på sundhedsvidenskabelige og ernæringsmæssige principper, og dens sikre, gavnlige og effektive anvendelse i forhold til målgruppens specifikke ernæringsbehov skal påvises ved almindeligt accepterede videnskabelige data.[6]

For en voksen-onkologisk FSMP skal mærkningen angive, at produktet skal anvendes under lægetilsyn; om det er egnet som eneste ernæringskilde; den relevante aldersgruppe; og, hvor det er relevant, forholdsregler eller kontraindikationer. Den skal også angive "Til ernæringsmæssig håndtering af ..." efterfulgt af sygdommen, lidelsen eller den medicinske tilstand samt beskrive de formuleringsegenskaber, der gør produktet egnet til denne ernæringsmæssige håndtering.[6] Ernærings- og sundhedsanprisninger er forbudt for FSMP'er under denne forordning.[6]

Disse krav har en praktisk konsekvens: "til onkologiske patienter" alene er generelt for bredt til at være en videnskabeligt kohærent ernæringsmæssig indikation. En mere forsvarlig indikation er en, der er knyttet til en ernæringsmæssig fænotype og behandlingskontekst, såsom: "Til ernæringsmæssig håndtering af sygdomsrelateret underernæring hos voksne med kræft, som ikke kan dække deres energi- og proteinbehov gennem kosten alene." Enhver sygdomstilpasset egenskab — såsom ændret makronæringsstoffordeling, fibertype, osmolalitet, proteinkilde, mikronæringsstofprofil eller konsistens — skal have en angivet klinisk begrundelse.[6]

2.2 USA

Den amerikanske definition af en medical food er en fødevare, der er formuleret til at indtages eller indgives enteralt under lægetilsyn med henblik på specifik ernæringsmæssig håndtering af en sygdom eller tilstand med særlige ernæringsbehov fastslået ved medicinsk evaluering.[7] Dette overlapper i væsentlig grad med EU-konceptet, men bør ikke behandles som juridisk udskifteligt. Produktudvikling bør derfor tidligt fastlægge den tilsigtede regulatoriske vej og opbygge én central evidenspakke med jurisdiktionsspecifik vurdering af mærkning, anmeldelse og anprisninger.

2.3 Grænser, der beskytter patienter og programmer

Tre grænser bør være eksplicitte i ethvert dossier og promotionalt materiale:

• FSMP/medical food vs. almindeligt kosttilskud. Førstnævnte anvendes under klinisk tilsyn til ernæringsmæssig håndtering af en defineret tilstand med særlige ernæringsbehov; det er ikke blot et næringsstofholdigt forbrugerprodukt.[6, 7]
• Ernæringsmæssig håndtering vs. behandling af kræft. Den kliniske anprisning bør vedrøre næringsstoftilførsel, ernæringsstatus, kropssammensætning, funktion eller evne til at opretholde oralt indtag — ikke tumorrespons, overlevelse eller erstatning af antikræftbehandling.
• Formel vs. supplement. En komplet eller ufuldstændig ernæringsformel og et probiotisk oralt sundhedssupplement har forskellige tilsigtede formål, evidenspakker, risici og regulatoriske overvejelser. At kombinere dem i én enkelt produktanprisning uden dedikeret evidens ville skabe uhensigtsmæssig risikoprofil ved dokumentation.

3. Klinisk placering i onkologisk pleje

ESPEN anbefaler, at institutioner etablerer procedurer til screening, forebyggelse, vurdering, overvågning og behandling af underernæring, og at ernæringsbehov dækkes trinvist — fra rådgivning til parenteral ernæring — undtagen hvor mål for livets afslutning ændrer balancen mellem fordele og belastninger.[1] Et praktisk onkologisk forløb er derfor:

1. Screen ved diagnose og gentagne gange under behandling: registrer vægtudvikling, indtag, symptomer der påvirker indtaget, muskel-/funktionsmålinger hvor muligt, samt patientrapporterede ernæringspåvirkende symptomer.
2. Behandl reversible barrierer: smerter, kvalme/opkastning, forstoppelse, diarre, xerostomi, dysgeusi, dysfagi, depression, tandsygdom og mucositis kræver aktiv håndtering sideløbende med ernæringsstøtte.
3. Optimer det orale indtag: individuel diætistrådgivning, berigelse af maden, måltidstiming og konsistenstilpasning forbliver grundlæggende.
4. Tilføj ONS/FSMP, når kosten fortsat er utilstrækkelig: vælg en formel, der matcher energi-/proteinbehov, tolerance, indtagskapacitet, komorbiditet og tilsigtet varighed.
5. Opskaler indgivelsesvejen om nødvendigt: enteral ernæring foretrækkes, når tarmen kan anvendes, men det orale indtag er utilstrækkeligt; parenteral ernæring er forbeholdt situationer, hvor enteral ernæring ikke er mulig eller tilstrækkelig.
6. Overvåg respons og belastning: vægt alene er utilstrækkelig. Følg indtag, symptombyrde, adhærens, funktionel status, kropssammensætning (når tilgængelig) og behandlingskontinuitet.[1, 3]

Denne sekvens forebygger en hyppig fejlmekanisme: at behandle produktet som selve interventionen, mens man lader det symptom, der gør indtagelsen umulig, stå ubehandlet hen. Ved mave-tarm-kræft gør dysfagi og opkastning kostintervention vanskelig, og den tilgængelige evidens er heterogen.[3]

4. Hvad forsøg med orale ernæringssupplementer viser — og hvad de ikke viser

4.1 Ernæringsstatus og livskvalitet

I et randomiseret studie af 58 patienter med stadie II–IV mave-tarm-kræft gennemførte 40 patienter 8 ugers rutinerådgivning plus omega-3-beriget ONS to gange dagligt eller rådgivning alene. Interventionen øgede det totale energi- og proteinindtag, og der blev observeret forbedringer internt i grupperne i patientgenereret subjektiv global vurdering samt adskillige livskvalitets-/symptommål.[3] Der blev ikke set signifikante gruppeforskelle i inflammatoriske cytokiner eller konventionelle biokemiske ernæringsmarkører.[3] Studiet støtter gennemførlighed og en mulig patientcentreret fordel, men frafaldet var 31 %, og analysen var per-protokol; det bør ikke danne grundlag for brede anprisninger om metabolisk reversering.[3]

Det multicentriske, dobbeltblindede ALISENOC-forsøg sammenlignede to isokaloriske/isoproteine energirige og proteinrige formuleringer i 8 uger hos underernærede kræftpatienter. Den sygdomstilpassede formel indeholdt ekstra jomfruolivenolie, EPA/DHA, beta-glucaner og leucin; 37 ud af 57 inkluderede patienter gennemførte interventionen. Armen med den berigede formel øgede muskelmassen med i gennemsnit ca. 1,9 kg, hvorimod sammenligningsarmen tabte ca. 0,7 kg, og bedring i ernæringskategori forekom udelukkende i den berigede arm.[4] Dette resultat er klinisk interessant, men den gennemførte stikprøve er lille, og tumortyperne var overvejende GI og lunge; det kræver replikation med foruddefinerede, patientrelevante endemål.

Et lille dobbeltblindet studie fra 2025 af en FSMP hos onkologiske ambulante patienter i ernæringsmæssig risiko fandt lavere ernæringsrisiko efter interventionen samt forbedret ganghastighed, timed-up-and-go-præstation, gribestyrke og muskelmasse i overekstremiteterne efter 8 uger, men fandt ikke en signifikant ændring i sarkopeniprævalens. Kun 25 ud af 36 inkluderede deltagere gennemførte studiet.[8] Resultaterne peger i retning af et ernæringsstøttende formål, men er ikke tilstrækkelige til at fastslå en generel onkologisk produkteffekt.

4.2 Implikationer for formeldesign

Evidensen fastslår ikke én universel "bedste" cancerformel. Den støtter derimod en designtilgang, der begynder med tilførsel af tilstrækkelig energi og proteiner af høj kvalitet i en volumen, konsistens, smagsprofil og doseringsplan, som en symptomramt patient rent faktisk kan indtage. Sygdomstilpassede ingredienser bør begrundes individuelt og evalueres i et forsøg på formelniveau; tilføjelse af EPA/DHA, leucin, fibre eller bioaktive stoffer beviser ikke automatisk en fordel.[3, 4]

For en oral onkologisk FSMP bør det minimale tekniske dossier adressere:

• energi og protein leveret pr. portion og pr. tilsigtet dagsdosis;
• begrundelse for aminosyre- og proteinkilde, herunder tolerabilitet og allergener;
• fedt-, kulhydrat- og fiberprofil, herunder implikationer for glykæmisk kontrol, diarre/forstoppelse og forsinket mavesækstømning;
• mikronæringsstoftilførsel over det tilsigtede dosisinterval, så unødvendig overskydende eksponering undgås;
• osmolalitet, viskositet, konsistens og smagsvarianter relevante for mucositis og dysfagi;
• mikrobiologisk kvalitet, stabilitet, kompatibilitet med oral/enteral tilførsel samt opbevaring efter åbning;
• kontraindikationer og forholdsregler, især vedrørende nyre-, lever-, metaboliske og synkerelaterede tilstande.[6]

5. Hoved- og halskræft samt oral mucositis: en population hvor ernæringsstøtte og oral pleje mødes

Oral mucositis forårsager smertefuld inflammation og ulceration, hvilket forringer synkning, indtag af drikke og mad; det kan føre til anoreksi, vægttab, infektionsrisiko og afbrydelse af behandlingen.[9] Det systematiske review fra 2019 af probiotiske interventioner bemærker, at mucositis kan blive så alvorlig, at enteral eller parenteral ernæring er påkrævet, og at svær mucositis kan reducere behandlingens dosisintensitet eller midlertidigt afbryde terapien.[10] Oral mucositis er således både en oral plejekomplikation og en udløser af ernæringsmæssig pleje.

Et lille åbent pilotforsøg med 15 deltagere vedrørende et ernæringssupplement med flere ingredienser rapporterede et væsentligt fald i WHO-graden for oral toksicitet og flere dage med normalt madindtag, men dets stikprøvestørrelse, ublindede design, blandede onkologiske behandlinger og producentinvolvering gør det udelukkende hypotesegenererende.[9] Sådanne data bør ikke anvendes til at begrunde en moden terapeutisk anprisning.

Evidensen for S. salivarius K12 er stærkere, men vedrører et supplerende probiotikum, ikke ernæringsmæssig komplethed. I et prospektivt randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg med 160 patienter, der modtog strålebehandling for maligne hoved- og halstumorer, blev K12-sugetabletter taget tre gange dagligt under strålebehandlingen. Svær oral mucositis forekom hos 36,6 % i K12-gruppen mod 54,2 % af placebomodtagerne, og K12-gruppen havde kortere varighed af svær mucositis; uønskede hændelser var ens, hvor to milde til moderate mave-tarm-reaktioner blev vurderet som værende relateret til sugetabletterne.[5] En metaanalyse fra 2024, der omfattede 12 studier og 1.055 patienter, fandt ligeledes færre tilfælde af svær mucositis med probiotika samlet set, selvom effekterne varierede efter tumortype, behandlingsregime og region.[11]

Den korrekte videnskabelige fortolkning er forsigtig. Et K12-produkt kan være et attraktivt understøttende supplement ved strålebehandlingsassocieret hoved- og halsmucositis, især hvor det hjælper med at bevare det orale indtag. Det er ikke evidens for, at K12 behandler kræft, reverserer kakeksi eller kan erstatte ernæringsstøtte. Patienter med svær mucositis, neutropeni, slimhindebarriereskade, katetre i centrale vener eller andre højrisiko-infektionstilstande bør få produktanvendelsen vurderet af de behandlende onkologiske og infektionsmedicinske teams; den tilgængelige forsøgsevidens fjerner ikke behovet for individuel risikovurdering.[10]

6. En produktudviklingsramme for en onkologisk FSMP-platform

6.1 Definer målgruppen snævert

En troværdig første indikation bør ikke være "alle onkologiske patienter". En praktisk udviklingspopulation er voksne med solide tumorer, som er i ernæringsmæssig risiko eller underernærede, opretholder en fungerende mave-tarm-kanal og ikke kan dække deres energi-/proteinbehov gennem kosten alene. Den første kommercialiseringsundergruppe kan være mave-tarm- eller hoved- og halskræft, fordi deres ernæringsmæssige barrierer er konkrete og målbare.[1, 3, 9]

6.2 Fastlæg produktarkitekturen

En rationel platform kunne omfatte:

• Komplet oral kerne-FSMP: energirig/proteinrig formulering til delvis eller komplet ernæringsstøtte med evidensbaseret mikronæringsstofspecifikation og adskillige sensoriske/konsistensmæssige formater.
• Mucositis-kompatibel variant: neutral smag, ikke-sur profil, viskositet tilpasset smertefuld synkning samt dosisfleksibilitet for at muliggøre hyppigt indtag af små volumener. Denne variant er en designhypotese, der kræver acceptdata i målgruppen.
• Separat BLIS K12-supplement: sugetablet eller oralt format udviklet og mærket separat med en endemålsstrategi for oral mucositis. Det bør ikke indbygges i en formel uden evidens for stabilitet, kompatibilitet, sikkerhed og klinisk interaktion.[5, 6]

6.3 Klinisk evidensplan

Det afgørende studie bør være randomiseret, kontrolleret og tilstrækkeligt pragmatisk til at afspejle den onkologiske pleje. Essentielle elementer omfatter:

• Population: foruddefinerede tumortyper, behandlingskontekst, definition af ernæringsrisiko, baseline-indtagsunderskud og eksklusionskriterier.
• Sammenligningsgrundlag: standardiseret diætistrådgivning plus sædvanlig pleje eller et isokalorisk/isoproteint sammenligningsgrundlag ved test af en sygdomstilpasset formel.
• Varighed: mindst 8–12 uger med tilstrækkelig opfølgning til at adskille forbigående indtagseffekter fra vedvarende funktionelle fordele.
• Primært endemål: et klinisk fortolkeligt ernæringsendemål såsom ændring i PG-SGA-kategori, opnåelse af ordinerede energi-/proteinmål eller et sammensat endemål inklusiv ernæringsstatus og gennemførelse af behandling.
• Vigtige sekundære endemål: fedtfri masse vurderet med en begrundet teknik, håndgribestyrke eller andet funktionsmål, behandlingsafbrydelser/dosisreduktioner, hospitalsindlæggelser, livskvalitet, symptombyrde, adhærens, uønskede hændelser og sundhedsøkonomisk ressourceforbrug.
• Understudie vedrørende hoved og hals: incidens og varighed af svær oral mucositis, evne til at opretholde oralt indtag, anlæggelse af ernæringssonde, opioidforbrug og utilsigtede pauser i behandlingen. Hvis K12 evalueres, bør det randomiseres uafhængigt eller faktorielt, så effekterne af formel og probiotikum kan adskilles.[5, 9]

6.4 Hvad der ville ændre konklusionen

Den afgørende usikkerhed er, om en formel, der er sygdomstilpasset ud over energi og protein, forbedrer resultater, som betyder noget for patienter og onkologiske teams — funktion, behandlingstolerance, hospitalsindlæggelse og livskvalitet — i forhold til en veltolereret matchet standardformel plus diætistpleje af høj kvalitet. Dette kræver et sammenlignende forsøg med tilstrækkelig statistisk styrke, ikke følgeslutninger fra enkeltingredienser.[3, 4, 8]

7. Diskussion

Forskningen støtter tidlig, struktureret ernæringspleje i onkologien. Den støtter ikke en monolitisk anprisning af, at én formel passer til enhver tumortype, behandlingsregime eller symptomkompleks. Den stærkeste operationelle indsigt er, at ernæringsprodukter skal integreres i et klinisk forløb: screen, vurder barrierer for indtag, ordiner en formulering og dosis, overvåg adhærens og respons, og opskaler indgivelsesvejen, når oral støtte svigter.[1, 3]

De tilgængelige forsøg peger på fordele ved ernæringsvurdering, indtag, udvalgte livskvalitetsmål, muskelmasse og fysisk præstationsevne, men deres begrænsninger er væsentlige: små stikprøver, heterogene kræftformer, korte interventionsperioder, varierende sammenligningsgrundlag og frafald.[3, 4, 8] Disse begrænsninger bør forme både produktanprisninger og prioriteter for evidensgenerering.

BLIS-projektet har en særlig relevant, men separat mulighed. Strålebehandlingsforsøget med K12 giver en patientcentreret begrundelse for at udforske støtte mod oral mucositis ved hoved- og halskræft.[5] Hvis orale smerter og mucositis forhindrer indtag, kan forebyggelse eller afkortning af svær mucositis indirekte understøtte ernæringsmæssige mål. Denne kausalkæde er sandsynlig, men er endnu ikke blevet demonstreret som et samlet FSMP-plus-K12-platformresultat. En etapevis udviklingstilgang — hvor man først dokumenterer henholdsvis ernæringsstøtte og supplerende K12-effekter mod oral mucositis separat og derefter tester det integrerede plejeforløb — vil være mere videnskabeligt troværdig og mere regulatorisk robust.

8. Konklusion

Onkologiske FSMP'er og amerikanske medical foods bør udvikles som klinisk overvågede redskaber til ernæringsmæssig håndtering af et præcist defineret ernæringsproblem, ikke som kræftbehandlinger eller generiske "immunstøttende" produkter. EU-lovgivningen om FSMP kræver sundhedsvidenskabelige og ernæringsmæssige principper samt almindeligt accepteret videnskabelig evidens for, at formuleringen sikkert, gavnligt og effektivt opfylder målgruppens specifikke ernæringsbehov.[6] Evidensen støtter oral ernæringsstøtte som én komponent i en trinvis kræftpleje, hvor de klareste anprisninger samler sig om tilstrækkelighed i indtag, ernæringsstatus, bevarelse af funktion og livskvalitet snarere end antikræfteffekt.[1, 3]

En sygdomstilpasset formel til kræftrelateret underernæring bør starte med høj acceptabilitet og pålidelig energi- og proteintilførsel og derefter teste eventuelle tilsatte ingredienser i et sammenlignende forsøg på formelniveau. BLIS K12 har opmuntrende randomiseret evidens som et supplement ved strålebehandlingsassocieret svær oral mucositis ved hoved- og halskræft, men det bør forblive en særskilt, klinisk overvåget oral plejekomponent, indtil den samlede formulerings sikkerhed, stabilitet og effekt er direkte demonstreret.[5]

Udvalgte referencer

• Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition. 2021.[2]
• Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition. 2017.[1]
• European Commission. Commission Delegated Regulation (EU) 2016/128 as regards specific compositional and information requirements for foods for special medical purposes.[6]
• U.S. Food and Drug Administration. Medical Foods Guidance Documents & Regulatory Information.[7]
• Sim E-K, Kim J-M, Lee S, et al. The effect of omega-3 enriched oral nutrition supplement on nutritional indices and quality of life in gastrointestinal cancer patients: a randomized clinical trial. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2022.[3]
• Vidal Casariego A, García Luna PP, Villazón González F, et al. Impact of an oral nutritional supplement with bioactive compounds on improving nutritional status, body composition and quality of life in cancer patients: the ALISENOC study. Clinical Nutrition ESPEN. 2023.[4]
• Fu J, Yu K, Zhang Y, Bao Y-Y, Li S. Effects of FSMP on nutrition status and sarcopenia among nutritional-risk cancer patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. 2025.[8]
• Peng X-C, Li Z, Pei Y, et al. Streptococcus salivarius K12 alleviates oral mucositis in patients undergoing radiotherapy for malignant head and neck tumors: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology. 2024.[5]
• Zhu Z, Pan W, Ming X, et al. The effect of probiotics on severe oral mucositis in cancer patients undergoing chemotherapy and/or radiotherapy: a meta-analysis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2024.[11]
• Picó-Monllor JA, Mingot-Ascencao JM. Search and selection of probiotics that improve mucositis symptoms in oncologic patients: a systematic review. Nutrients. 2019.[10]