อาหารทางการแพทย์เพื่อวัตถุประสงค์พิเศษทางมะเร็งวิทยา: การสนับสนุนด้านโภชนาการและการรักษาเสริมภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ

ประเภทบทความ: การทบทวนวรรณกรรมเชิงพรรณนาและมุมมองด้านการพัฒนาทางคลินิก

คำสำคัญ: ภาวะทุพโภชนาการในผู้ป่วยมะเร็ง; ภาวะซูบผอมจากโรคมะเร็ง; อาหารเสริมโภชนาการชนิดรับประทาน; อาหารสำหรับวัตถุประสงค์พิเศษทางการแพทย์; อาหารทางการแพทย์; ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ; Streptococcus salivarius K12

บทคัดย่อ

ภาวะทุพโภชนาการที่เกี่ยวเนื่องกับมะเร็งมีสาเหตุมาจากปริมาณการรับประทานอาหารที่ลดลง พิษจากการรักษา และความผิดปกติทางเมแทบอลิซึมที่สัมพันธ์กับตัวก้อนเนื้อร้ายและร่างกายของผู้ป่วย ด้วยเหตุนี้ แนวทางการรับประทาน "อาหารเพื่อสุขภาพ" แบบทั่วไปจึงไม่เพียงพอต่อการจัดการปัญหานี้ อาหารสำหรับวัตถุประสงค์พิเศษทางการแพทย์ (Foods for special medical purposes: FSMPs) ในสหภาพยุโรป และอาหารทางการแพทย์ (medical foods) ในสหรัฐอเมริกา จัดเป็นหมวดหมู่ตามข้อกำหนดกฎหมายสำหรับผลิตภัณฑ์ที่สูตรทางโภชนาการถูกออกแบบมาเพื่อใช้ภายใต้การดูแลของแพทย์ในการจัดการความต้องการทางโภชนาการที่เกี่ยวเนื่องกับโรค บททบทวนวรรณกรรมนี้ได้นำเสนอกรอบแนวคิดที่สามารถนำไปใช้ได้จริงทางคลินิกสำหรับผลิตภัณฑ์ด้านมะเร็งวิทยา: การคัดกรองตั้งแต่ระยะแรก; การประเมินว่าการรับประทานทางปากเพียงพอหรือไม่; การใช้คำปรึกษาและการควบคุมอาการเป็นอันดับแรก; การเริ่มใช้อาหารเสริมโภชนาการชนิดรับประทานหรือ FSMP เมื่อการรับประทานทางปากยังคงไม่เพียงพอ; และการเพิ่มระดับการสนับสนุนทางโภชนาการผ่านทางระบบทางเดินอาหาร (enteral) หรือทางหลอดเลือดดำ (parenteral) เมื่อการทำงานของระบบทางเดินอาหารหรือการกลืนทำให้การสนับสนุนทางปากไม่เพียงพอ[1, 2]

ฐานข้อมูลหลักฐานสนับสนุนว่าการดูแลสนับสนุนทางโภชนาการเป็นการดูแลเพื่อการประคบประคองมากกว่าการรักษาต้านมะเร็งโดยตรง ในการทดลองทางคลินิกระระยะเวลา 8 สัปดาห์ในผู้ป่วยมะเร็งระบบทางเดินอาหาร การใช้อาหารเสริมโภชนาการชนิดรับประทานเสริมโอเมก้า-3 ช่วยปรับปรุงการประเมินภาวะโภชนาการที่ประเมินโดยผู้ป่วยและมิติคุณภาพชีวิตหลายด้าน แต่ไม่ได้ปรับปรุงตัวชี้วัดทางโภชนาการทางชีวเคมี ทั้งนี้ อัตราการถอนตัวจากการทดลองที่สูงและขนาดตัวอย่างตามข้อกำหนดการรักษา (per-protocol) ที่มีขนาดเล็กได้จำกัดข้อสรุปเชิงอนุมาน[3] การทดลองแบบพหุศูนย์ของสูตรอาหารพลังงานสูงและโปรตีนสูงที่เสริมด้วยลิวซีน, EPA/DHA, ใยอาหาร และเบต้า-กลูแคน รายงานการเพิ่มขึ้นของมวลกล้ามเนื้อเฉพาะในกลุ่มที่ได้รับสูตรเสริมสารอาหารเท่านั้น แต่มีผู้เข้าร่วมเพียง 37 จาก 57 คนที่เข้าร่วมการศึกษาเสร็จสิ้นกระบวนการ[4] ดังนั้น ข้อกล่าวอ้างผลิตภัณฑ์ที่สมเหตุสมผลและปกป้องได้มากที่สุดคือ การจัดการทางโภชนาการสำหรับภาวะทุพโภชนาการหรือความเสี่ยงทางโภชนาการที่สัมพันธ์กับมะเร็งในประชากรที่กำหนดชัดเจน โดยได้รับการสนับสนุนจากตัวชี้วัดปลายทางทางโภชนาการและการทำงานของร่างกายที่มีความหมายทางคลินิก ไม่ใช่ข้อกล่าวอ้างในการรักษามะเร็ง ชีววิทยาของภาวะคักแคกเซีย หรือพิษจากการรักษา

ผู้ป่วยที่ได้รับการรังสีรักษาบริเวณศีรษะและลำคอจัดเป็นประชากรกลุ่มย่อยที่มีคุณค่าสูง เนื่องจากภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบสามารถขัดขวางการรับประทานอาหารทางปากโดยตรง การทดลองแบบสองทางซ่อนผู้สังเกตในผู้ป่วย 160 คนพบว่า ยาอม Streptococcus salivarius K12 ช่วยลดภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบรุนแรงลงจาก 54.2% เหลือ 36.6% พร้อมทั้งระยะเวลาของอาการที่สั้นลง โดยเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีความคล้ายคลึงกันระหว่างกลุ่ม[5] นี่เป็นหลักฐานเสริมที่มีความหวังสำหรับการจัดการภาวะแทรกซ้อนในช่องปาก แต่ K12 ไม่ใช่ FSMP ที่สมบูรณ์ในตัวเอง และไม่ควรนำเสนอทดแทนการสนับสนุนทางโภชนาการชนิดพลังงานและโปรตีน โปรแกรมการพัฒนาร่วมจะต้องมีการพิสูจน์ข้อกล่าวอ้างทางคลินิกและข้อกำหนดกฎหมายแยกกันสำหรับสูตร FSMP และโพรไบโอติกเสริม

1. บทนำ

การดูแลรักษาโรคมะเร็งก่อให้เกิดความเสี่ยงทางโภชนาการผ่านหลายเส้นทางที่เกี่ยวเนื่องกัน ได้แก่ ภาวะเบื่ออาหาร, ภาวะกลืนลำบาก, คลื่นไส้, อาเจียน, การรับรสเปลี่ยนไป, การดูดซึมบกพร่อง, การผ่าตัด, เยื่อบุอักเสบ, การอักเสบที่เกี่ยวเนื่องกับการรักษา, การเคลื่อนไหวลดลง และการเปลี่ยนแปลงทางเมแทบอลิซึมประเภทสลายสารอาหาร ในการทดลองทางโภชนาการในมะเร็งวิทยา ผู้เขียนได้อธิบายว่าภาวะเยื่อบุอักเสบ การเกลียดกลัวรสชาติอาหาร คลื่นไส้ และอาเจียนที่เกี่ยวเนื่องกับการรักษาโรคมะเร็งเป็นปัจจัยขับเคลื่อนการสูญเสียความอยากอาหาร และระบุว่าสถานะทางโภชนาการมีความสำคัญต่อประสิทธิผลของการรักษา[3] แนวทางเวชปฏิบัติอิงหลักฐานทางโภชนาการในโรคมะเร็งของ ESPEN ได้ระบุในทำนองเดียวกันว่า ภาวะทุพโภชนาการและการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อเป็นลักษณะที่พบได้บ่อยและเป็นอันตรายทางคลินิกในโรคมะเร็ง พร้อมแนะนำให้มีการคัดกรองอย่างสม่ำเสมอและการแทรกแซงทางโภชนาการแบบเป็นขั้นตอน[1]

บริบททางคลินิกนี้แยกความแตกต่างของ FSMPs และอาหารทางการแพทย์ออกจากอาหารทั่วไป อาหารเสริม และผลิตภัณฑ์เพื่อสุขภาพ ผลิตภัณฑ์โภชนาการทางมะเร็งวิทยาต้องแก้ปัญหาการจัดการทางโภชนาการที่เฉพาะเจาะจง ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่มีปริมาณการรับประทานลดลงและต้องการสูตรอาหารทางปากพลังงานสูงและโปรตีนสูง; ผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบากที่ต้องการสูตรอาหารที่มีเนื้อสัมผัสเหมาะสมและมีสารอาหารครบถ้วน; หรือผู้ป่วยที่ได้รับการรังสีรักษาที่ต้องการการสนับสนุนทางปากที่เข้ากันได้กับภาวะเยื่อบุอักเสบที่มีอาการเจ็บปวด สูตรตำรับเชิงพาณิชย์อาจมีความซับซ้อน แต่วัตถุประสงค์หลักทางการรักษายังคงเป็นการได้รับโภชนาการที่เพียงพอและการรักษาการทำงานของร่างกาย ไม่ใช่การควบคุมก้อนเนื้อร้ายโดยตรง[1, 6]

บทความนี้มีวัตถุประสงค์สามประการ:

1. ระบุนิยามแนวคิด FSMP ของสหภาพยุโรป และอาหารทางการแพทย์ของสหรัฐอเมริกาที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งวิทยา;
2. สังเคราะห์เหตุผลทางคลินิกและข้อจำกัดของการสนับสนุนโภชนาการทางปาก; และ
3. นำเสนอกรอบการพัฒนาและหลักฐานสำหรับแพลตฟอร์มผลิตภัณฑ์ที่เน้นโรคมะเร็ง รวมถึงการใช้ BLIS K12 อย่างระมัดระวังในฐานะสารเสริมสำหรับภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบที่ได้รับการพิสูจน์แยกต่างหาก

2. แนวคิดด้านกฎข้อบังคับ: FSMP ไม่ใช่แค่อาหารเสริมสารอาหารทั่วไป

2.1 สหภาพยุโรป

กฎหมายสหภาพยุโรปจัดหมวดหมู่ FSMPs เป็นสูตรมาตรฐานที่มีสารอาหารครบถ้วน สูตรปรับปรุงตามโรคที่มีสารอาหารครบถ้วน หรือสูตรมาตรฐาน/ปรับปรุงตามโรคที่มีสารอาหารไม่ครบถ้วน ผลิตภัณฑ์ที่มีสารอาหารครบถ้วนอาจใช้เป็นแหล่งโภชนาการเดียวเมื่อใช้ตามคำแนะนำ และยังอาจใช้เสริมหรือทดแทนอาหารบางส่วนได้ด้วย[6] สูตรตำรับต้องอิงตามหลักการทางการแพทย์และโภชนาการที่ถูกต้อง และต้องแสดงความปลอดภัย ประโยชน์ และประสิทธิผลในการใช้สำหรับความต้องการทางโภชนาการเฉพาะของกลุ่มเป้าหมายด้วยข้อมูลวิทยาศาสตร์ที่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป[6]

สำหรับ FSMP ด้านมะเร็งวิทยาในผู้ใหญ่ ฉลากต้องระบุว่าผลิตภัณฑ์ต้องใช้ภายใต้การดูแลของแพทย์; ระบุว่าเหมาะสมที่จะเป็นแหล่งโภชนาการเดียวหรือไม่; กลุ่มอายุที่เกี่ยวข้อง; และข้อระวังหรือข้อห้ามใช้หากมี นอกจากนี้ ต้องระบุคำว่า “สำหรับการจัดการทางโภชนาการสำหรับ…” ตามด้วยชื่อโรค ความผิดปกติ หรือสภาวะทางการแพทย์ และอธิบายคุณสมบัติของสูตรตำรับที่ทำให้ผลิตภัณฑ์มีประโยชน์สำหรับการจัดการทางโภชนาการนั้น[6] ทั้งนี้ กฎข้อบังคับนี้ห้ามการกล่าวอ้างทางโภชนาการและสุขภาพสำหรับ FSMPs[6]

ข้อกำหนดเหล่านี้ส่งผลในทางปฏิบัติ: ข้อความ “สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง” เพียงอย่างเดียวนั้นกว้างเกินไปที่จะเป็นข้อบ่งชี้ทางโภชนาการที่สอดคล้องทางวิทยาศาสตร์ ข้อบ่งชี้ที่สามารถปกป้องได้มากกว่าคือข้อบ่งชี้ที่ผูกกับฟีโนไทป์ทางโภชนาการและบริบทการดูแล เช่น: “สำหรับการจัดการทางโภชนาการของภาวะทุพโภชนาการที่สัมพันธ์กับโรคในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคมะเร็งที่ไม่สามารถได้รับพลังงานและโปรตีนเพียงพอจากการรับประทานอาหารปกติเพียงอย่างเดียว” คุณลักษณะใดๆ ที่ปรับให้เหมาะกับโรค เช่น การปรับสัดส่วนสารอาหารหลัก ชนิดของใยอาหาร ค่าออสโมลาลิตี แหล่งโปรตีน โปรไฟล์สารอาหารรอง หรือเนื้อสัมผัส ต้องมีเหตุผลทางคลินิกระบุไว้อย่างชัดเจน[6]

2.2 สหรัฐอเมริกา

คำนิยามของอาหารทางการแพทย์ตามกฎหมายสหรัฐอเมริกา คือ อาหารที่สูตรถูกออกแบบมาเพื่อการบริโภคหรือให้ทางระบบทางเดินอาหารภายใต้การดูแลของแพทย์ เพื่อการจัดการทางโภชนาการเฉพาะของโรคหรือสภาวะที่มีความต้องการทางโภชนาการเฉพาะซึ่งกำหนดโดยการประเมินทางการแพทย์[7] นิยามนี้มีความซ้อนทับอย่างมีนัยสำคัญกับแนวคิดของสหภาพยุโรป แต่ไม่ควรถือว่าสามารถทดแทนกันได้ทางกฎหมาย ดังนั้น การพัฒนาผลิตภัณฑ์จึงควรพิเคราะห์เส้นทางทางกฎหมายที่มุ่งหวังตั้งแต่เนิ่นๆ และสร้างชุดหลักฐานหลักชุดเดียวพร้อมการทบทวนฉลาก การแจ้งเตือน และข้อกล่าวอ้างที่สอดคล้องกับแต่ละเขตอำนาจกฎหมาย

2.3 ขอบเขตที่คุ้มครองผู้ป่วยและโปรแกรมการพัฒนา

ขอบเขตสามประการควรได้รับการระบุอย่างชัดเจนในแฟ้มข้อมูล (dossier) และสื่อส่งเสริมการขายใดๆ:

• FSMP/อาหารทางการแพทย์ กับ อาหารเสริมทั่วไป ผลิตภัณฑ์ประเภทแรกใช้ภายใต้การดูแลทางคลินิกสำหรับการจัดการทางโภชนาการในสภาวะที่กำหนดเฉพาะที่มีความต้องการทางโภชนาการโดดเด่น ไม่ใช่เพียงแค่ผลิตภัณฑ์อุปโภคบริโภคที่มีสารอาหาร[6, 7]
• การจัดการทางโภชนาการ กับ การรักษาโรคมะเร็ง ข้อกล่าวอ้างทางคลินิกควรเกี่ยวข้องกับการส่งมอบสารอาหาร สถานะทางโภชนาการ องค์ประกอบของร่างกาย การทำงานของร่างกาย หรือความสามารถในการรักษาการรับประทานทางปาก—ไม่ใช่การตอบสนองของก้อนเนื้อร้าย การรอดชีวิต หรือการใช้ทดแทนการรักษาต้านมะเร็ง
• สูตรอาหาร กับ สารเสริม สูตรอาหารที่มีสารอาหารครบถ้วนหรือไม่ครบถ้วน และโพรไบโอติกเสริมสุขภาพช่องปากมีวัตถุประสงค์การใช้ ชุดหลักฐาน ความเสี่ยง และข้อพิจารณาทางกฎหมายที่แตกต่างกัน การรวมสิ่งเหล่านี้ไว้ในข้อกล่าวอ้างผลิตภัณฑ์เดียวโดยไม่มีหลักฐานเฉพาะเจาะจงจะสร้างความเสี่ยงด้านการพิสูจน์ข้อกล่าวอ้างที่สามารถหลีกเลี่ยงได้

3. ตำแหน่งทางคลินิกในการดูแลรักษาโรคมะเร็ง

ESPEN แนะนำให้สถาบันทางการแพทย์จัดทำขั้นตอนปฏิบัติเพื่อคัดกรอง ป้องกัน ประเมิน ติดตาม และรักษาภาวะทุพโภชนาการ และควรตอบสนองความต้องการทางโภชนาการเป็นลำดับขั้นตอน—ตั้งแต่การให้คำปรึกษาไปจนถึงโภชนาการทางหลอดเลือดดำ—เว้นแต่เป้าหมายการดูแลช่วงระยะสุดท้ายจะเปลี่ยนสมดุลของประโยชน์และความสูญเสีย[1] ดังนั้น แนวทางการดูแลทางมะเร็งวิทยาที่นำไปใช้ได้จริงจึงเป็นดังนี้:

1. คัดกรองเมื่อได้รับการวินิจฉัยและสม่ำเสมอระหว่างการรักษา: บันทึกแนวโน้มน้ำหนักตัว ปริมาณอาหารที่รับประทาน อาการที่ส่งผลต่อการรับประทาน การวัดมวลกล้ามเนื้อ/การทำงานของร่างกายหากเป็นไปได้ และอาการที่มีผลกระทบต่อโภชนาการตามที่ผู้ป่วยรายงาน
2. รักษาอุปสรรคที่สามารถแก้ไขได้: อาการปวด, คลื่นไส้/อาเจียน, ท้องผูก, ท้องเสีย, ปากแห้ง, การรับรสผิดปกติ, กลืนลำบาก, ภาวะซึมเศร้า, โรคฟัน และเยื่อบุอักเสบ ต้องการการจัดการอย่างขันแข็งควบคู่ไปกับการสนับสนุนทางโภชนาการ
3. ปรับการรับประทานทางปากให้มีประสิทธิภาพสูงสุด: การให้คำปรึกษาทางโภชนาการเฉพาะบุคคล การเสริมสารอาหารในอาหาร การปรับเวลาและเนื้อสัมผัสของมื้ออาหารยังคงเป็นรากฐานสำคัญ
4. เพิ่ม ONS/FSMP เมื่อการรับประทานอาหารปกติยังคงไม่เพียงพอ: เลือกสูตรที่สอดคล้องกับความต้องการพลังงาน/โปรตีน ความทนทาน ความสามารถในการรับประทาน โรคร่วม และระยะเวลาที่มุ่งหวัง
5. เพิ่มระดับช่องทางการให้สารอาหารเมื่อจำเป็น: การให้อาหารทางสายเข้าสู่ระบบทางเดินอาหาร (enteral feeding) เป็นทางเลือกที่พึงประสงค์เมื่อลำไส้ยังใช้งานได้แต่การรับประทานทางปากไม่เพียงพอ; ส่วนโภชนาการทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition) สงวนไว้สำหรับสถานการณ์ที่โภชนาการทางระบบทางเดินอาหารไม่สามารถทำได้หรือไม่เพียงพอ
6. ติดตามการตอบสนองและภาระโรค: น้ำหนักตัวเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ ติดตามปริมาณอาหารที่รับประทาน ภาระอาการ ความร่วมมือในการใช้ การทำงานของร่างกาย องค์ประกอบของร่างกายหากมีข้อมูล และความต่อเนื่องของการรักษา[1, 3]

ลำดับขั้นนี้ช่วยป้องกันรูปแบบความล้มเหลวที่พบได้บ่อย: การมองผลิตภัณฑ์เป็นตัวแทรกแซงการรักษา โดยละเลยการจัดการอาการที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถดื่มผลิตภัณฑ์ได้ ในมะเร็งระบบทางเดินอาหาร (GI) ภาวะกลืนลำบากและอาการอาเจียนทำให้การแทรกแซงทางโภชนาการทำได้ยาก และหลักฐานที่มีอยู่มีความหลากหลายและไม่เป็นเนื้อเดียวกัน[3]

4. สิ่งที่การทดลองอาหารเสริมโภชนาการชนิดรับประทานแสดงให้เห็น—และสิ่งที่ไม่ได้แสดง

4.1 สถานะทางโภชนาการและคุณภาพชีวิต

ในการศึกษาแบบสุ่มในผู้ป่วย 58 คนที่เป็นมะเร็งระบบทางเดินอาหารระยะ II–IV มีผู้ป่วย 40 คนที่เสร็จสิ้นการศึกษาระยะเวลา 8 สัปดาห์ของการให้คำปรึกษาตามปกติร่วมกับ ONS เสริมโอเมก้า-3 วันละสองครั้ง หรือการให้คำปรึกษาเพียงอย่างเดียว การแทรกแซงดังกล่าวช่วยเพิ่มปริมาณพลังงานและโปรตีนรวม และพบการปรับปรุงภายในกลุ่มในการประเมินภาวะโภชนาการโดยรวมโดยผู้ป่วย (PG-SGA) และตัววัดคุณภาพชีวิต/อาการหลายประการ[3] ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มในไซโตไคน์ที่เกี่ยวกับการอักเสบหรือตัวชี้วัดทางโภชนาการทางชีวเคมีแบบดั้งเดิม[3] การศึกษานี้สนับสนุนความเป็นไปได้และประโยชน์ที่เป็นไปได้ที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง แต่อัตราการสูญหายของผู้ป่วยอยู่ที่ 31% และการวิเคราะห์เป็นแบบ per-protocol จึงไม่ควรถือเป็นหลักอ้างอิงสำหรับการกล่าวอ้างในวงกว้างเกี่ยวกับการย้อนกลับกระบวนการทางเมแทบอลิซึม[3]

การทดลองแบบพหุศูนย์ สองทางซ่อนผู้สังเกต ALISENOC ได้เปรียบเทียบสูตรอาหารพลังงานสูงและโปรตีนสูงที่มีพลังงานและโปรตีนเท่ากันสองสูตรเป็นเวลา 8 สัปดาห์ในผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะทุพโภชนาการ สูตรปรับปรุงตามโรคประกอบด้วยน้ำมันมะกอกบริสุทธิ์พิเศษ, EPA/DHA, เบต้า-กลูแคน และลิวซีน; ผู้ป่วย 37 จาก 57 คนที่ลงทะเบียนเข้าร่วมเสร็จสิ้นกระบวนการแทรกแซง กลุ่มที่ได้รับสูตรเสริมสารอาหารมีมวลกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นเฉลี่ยประมาณ 1.9 กก. ในขณะที่กลุ่มเปรียบเทียบมีมวลกล้ามเนื้อลดลงประมาณ 0.7 กก. และการฟื้นตัวของหมวดหมู่ทางโภชนาการเกิดขึ้นเฉพาะในกลุ่มที่ได้รับสูตรเสริมเท่านั้น[4] ผลลัพธ์นี้น่าสนใจทางคลินิก แต่ขนาดตัวอย่างที่เสร็จสิ้นมีขนาดเล็ก และประเภทก้อนเนื้อร้ายส่วนใหญ่เป็นมะเร็งระบบทางเดินอาหารและมะเร็งปอด จึงจำเป็นต้องได้รับการศึกษาซ้ำด้วยตัวชี้วัดปลายทางที่กำหนดไว้ล่วงหน้าและมีความสำคัญต่อผู้ป่วย

การศึกษาแบบสองทางซ่อนผู้สังเกตขนาดเล็กในปี 2025 ของ FSMP ในผู้ป่วยนอกโรคมะเร็งที่มีความเสี่ยงทางโภชนาการพบความเสี่ยงทางโภชนาการหลังการแทรกแซงที่ลดลง และความเร็วการเดิน สมรรถภาพการทดสอบ timed-up-and-go แรงบีบมือ และมวลกล้ามเนื้อแขนขาบนที่ปรับปรุงดีขึ้นหลังจาก 8 สัปดาห์ แต่ไม่พบการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในความชุกของภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย มีผู้เข้าร่วมเพียง 25 จาก 36 คนที่ลงทะเบียนเสร็จสิ้นการศึกษา[8] ข้อค้นพบนี้มีความสอดคล้องเชิงทิศทางกับวัตถุประสงค์การสนับสนุนทางโภชนาการ แต่ยังไม่เพียงพอที่จะสร้างผลของผลิตภัณฑ์ในวงกว้างระดับมะเร็งวิทยา

4.2 นัยต่อการออกแบบสูตรตำรับ

หลักฐานไม่ได้ชี้ชัดถึงสูตรอาหารมะเร็งที่ "ดีที่สุด" ในระดับสากล แต่ให้การสนับสนุนแนวทางการออกแบบที่เริ่มต้นจากการส่งมอบพลังงานและโปรตีนคุณภาพสูงที่เพียงพอในปริมาตร เนื้อสัมผัส กลิ่นรส และกำหนดการให้ยาที่ผู้ป่วยที่มีอาการสามารถรับประทานได้จริง ส่วนผสมที่ปรับตามโรคควรได้รับการอธิบายเหตุผลเป็นรายตัวและประเมินในการทดลองระดับสูตรตำรับ การเพิ่ม EPA/DHA, ลิวซีน, ใยอาหาร หรือสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพไม่ได้พิสูจน์ประโยชน์โดยอัตโนมัติ[3, 4]

สำหรับ FSMP ทางมะเร็งวิทยาชนิดรับประทาน แฟ้มข้อมูลทางเทคนิคขั้นต่ำควรครอบคลุม:

• พลังงานและโปรตีนที่ได้รับต่อหน่วยบริโภคและต่อขนาดการใช้ต่อวันที่มุ่งหวัง;
• เหตุผลในการเลือกกรดอะมิโนและแหล่งโปรตีน รวมถึงความทนทานของร่างกายและสารก่อภูมิแพ้;
• โปรไฟล์ไขมัน คาร์โบไฮเดรต และใยอาหาร รวมถึงผลกระทบต่อการควบคุมระดับน้ำตาล อาการท้องเสีย/ท้องผูก และการบีบตัวของกระเพาะอาหารที่ล่าช้า;
• การจัดสรรสารอาหารรองในช่วงขนาดการใช้ที่มุ่งหวัง โดยหลีกเลี่ยงการได้รับส่วนเกินที่ไม่จำเป็น;
• ค่าออสโมลาลิตี ความหนืด เนื้อสัมผัส และตัวเลือกกลิ่นรสที่เกี่ยวข้องกับภาวะเยื่อบุอักเสบและภาวะกลืนลำบาก;
• คุณภาพทางจุลชีววิทยา ความคงตัว ความเข้ากันได้กับการให้ทางปาก/ทางระบบทางเดินอาหาร และการเก็บรักษาหลังเปิดใช้;
• ข้อห้ามใช้และข้อระวัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสภาวะที่เกี่ยวข้องกับไต ตับ เมแทบอลิซึม และการกลืน[6]

5. มะเร็งศีรษะและลำคอและภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ: ประชากรที่การสนับสนุนการรับประทานและการดูแลช่องปากตัดผ่านกัน

ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบก่อให้เกิดการอักเสบและแผลเปื่อยที่มีอาการเจ็บปวด ส่งผลเสียต่อการกลืน การดื่ม และการรับประทานอาหาร ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะเบื่ออาหาร น้ำหนักลด ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ และการหยุดชะงักของการรักษา[9] การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในปี 2019 ของการแทรกแซงด้วยโพรไบโอติกระบุว่า ภาวะเยื่อบุอักเสบอาจรุนแรงจนจำเป็นต้องได้รับโภชนาการทางสายยางหรือทางหลอดเลือดดำ และภาวะเยื่อบุอักเสบรุนแรงสามารถลดความเข้มข้นของขนาดการรักษาหรือทำให้ต้องหยุดการรักษาชั่วคราว[10] ดังนั้น ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบจึงเป็นทั้งภาวะแทรกซ้อนด้านการดูแลช่องปากและตัวกระตุ้นการดูแลทางโภชนาการ

การศึกษาเบื้องต้นแบบเปิดเผยรายชื่อยาขนาดเล็กในผู้เข้าร่วม 15 คนของอาหารเสริมโภชนาการหลายส่วนประกอบ รายงานการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของระดับความเป็นพิษในช่องปากตามเกณฑ์ WHO และจำนวนวันที่รับประทานอาหารปกติได้มากขึ้น แต่ด้วยขนาดตัวอย่างที่เล็ก การออกแบบที่ไม่ซ่อนผู้สังเกต การรักษาทางมะเร็งวิทยาที่ปะปนกัน และการมีส่วนร่วมของผู้ผลิต ทำให้ข้อมูลนี้เหมาะสำหรับการสร้างสมมติฐานเท่านั้น[9] ข้อมูลดังกล่าวไม่ควรนำมาใช้เพื่อสนับสนุนข้อกล่าวอ้างทางการรักษาที่สมบูรณ์แล้ว

หลักฐานสำหรับ S. salivarius K12 มีความแข็งแกร่งกว่า แต่เกี่ยวข้องกับโพรไบโอติกเสริม ไม่ใช่ความสมบูรณ์ทางโภชนาการ ในการทดลองแบบเปรียบเทียบกับยาหลอก สองทางซ่อนผู้สังเกต แบบสุ่มและไปข้างหน้า ในผู้ป่วย 160 คนที่ได้รับการรังสีรักษาสำหรับก้อนเนื้อร้ายบริเวณศีรษะและลำคอ มีการใช้ยาอม K12 วันละสามครั้งระหว่างการรังสีรักษา ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบรุนแรงเกิดขึ้น 36.6% ในกลุ่ม K12 เปรียบเทียบกับ 54.2% ในกลุ่มที่ได้รับยาหลอก และกลุ่ม K12 มีระยะเวลาของภาวะเยื่อบุอักเสบรุนแรงที่สั้นกว่า; เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีความคล้ายคลึงกัน โดยมีปฏิกิริยาทางระบบทางเดินอาหารระดับเล็กน้อยถึงปานกลางสองรายการที่ได้รับการประเมินว่าสัมพันธ์กับยาอม[5] การวิเคราะห์อภิมานในปี 2024 ซึ่งครอบคลุม 12 การศึกษาและผู้ป่วย 1,055 คน ยังพบเหตุการณ์ภาวะเยื่อบุอักเสบรุนแรงที่น้อยลงเมื่อใช้โพรไบโอติกโดยรวม แม้ว่าผลกระทบจะแตกต่างกันไปตามประเภทก้อนเนื้อร้าย สูตรการรักษา และภูมิภาค[11]

การตีความทางวิทยาศาสตร์ที่เหมาะสมควรเป็นไปอย่างระมัดระวัง ผลิตภัณฑ์ K12 อาจเป็นสารเสริมการดูแลเพื่อการประคบประคองที่น่าดึงดูดในภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบที่เกี่ยวเนื่องกับรังสีรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ช่วยรักษาการรับประทานทางปาก นี่ไม่ใช่หลักฐานว่า K12 รักษามะเร็ง ย้อนกลับภาวะคักแคกเซีย หรือสามารถทดแทนการสนับสนุนทางโภชนาการ ผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุอักเสบรุนแรง ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำ การบาดเจ็บของปราการเยื่อบุ สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง หรือสภาวะติดเชื้อความเสี่ยงสูงอื่นๆ ควรได้รับการประเมินการใช้ผลิตภัณฑ์โดยทีมแพทย์โรคมะเร็งและโรคติดเชื้อผู้ดูแล; หลักฐานจากการทดลองที่มีอยู่ไม่ได้ขจัดความจำเป็นในการประเมินความเสี่ยงรายบุคคล[10]

6. กรอบการพัฒนาผลิตภัณฑ์สำหรับแพลตฟอร์ม FSMP ทางมะเร็งวิทยา

6.1 กำหนดประชากรเป้าหมายอย่างแคบและเฉพาะเจาะจง

ข้อบ่งชี้แรกที่มีความน่าเชื่อถือไม่ควรเป็น “ผู้ป่วยมะเร็งทั้งหมด” ประชากรสำหรับการพัฒนาที่นำไปใช้ได้จริงคือผู้ใหญ่ที่เป็นก้อนเนื้อร้ายที่มีความเสี่ยงทางโภชนาการหรือมีภาวะทุพโภชนาการ ซึ่งยังคงมีการทำงานของระบบทางเดินอาหาร และไม่สามารถได้รับพลังงาน/โปรตีนเพียงพอจากการรับประทานอาหารปกติเพียงอย่างเดียว ประชากรกลุ่มย่อยสำหรับการทำตลาดแรกอาจเป็นมะเร็งระบบทางเดินอาหาร หรือมะเร็งศีรษะและลำคอ เนื่องจากอุปสรรคทางโภชนาการของประชากรกลุ่มนี้มีความชัดเจนและสามารถวัดผลได้[1, 3, 9]

6.2 สถาปนาสถาปัตยกรรมผลิตภัณฑ์

แพลตฟอร์มที่มีความสมเหตุสมผลอาจประกอบด้วย:

• FSMP ชนิดรับประทานสูตรสมบูรณ์หลัก: สูตรพลังงานสูง/โปรตีนสูงสำหรับการสนับสนุนทางโภชนาการบางส่วนหรือทั้งหมด พร้อมข้อกำหนดสารอาหารรองที่อิงหลักฐานทางวิทยาศาสตร์และรูปแบบประสาทสัมผัส/เนื้อสัมผัสที่หลากหลาย
• รุ่นที่เข้ากันได้กับภาวะเยื่อบุอักเสบ: รสชาติเป็นกลาง โปรไฟล์ไม่เป็นกรด ความหนืดปรับให้เหมาะกับการกลืนที่มีอาการเจ็บปวด และความยืดหยุ่นในการแบ่งขนาดบรรจุเพื่อเปิดโอกาสให้รับประทานปริมาณน้อยแต่บ่อยครั้ง รุ่นนี้เป็นสมมติฐานการออกแบบที่ต้องการข้อมูลยอมรับได้ในประชากรเป้าหมาย
• สารเสริม BLIS K12 แยกต่างหาก: รูปแบบยาอมหรือชนิดรับประทานที่ได้รับการพัฒนาและติดฉลากแยกต่างหาก พร้อมกลยุทธ์ตัวชี้วัดปลายทางด้านภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ ไม่ควรนำไปผสมรวมในสูตรอาหารโดยไม่มีหลักฐานความคงตัว ความเข้ากันได้ ความปลอดภัย และอันตรกิริยาทางคลินิก[5, 6]

6.3 แผนหลักฐานทางคลินิก

การศึกษาสำคัญควรเป็นการศึกษาแบบสุ่ม มีกลุ่มควบคุม และมีความเป็นจริงในทางปฏิบัติพอที่จะสะท้อนการดูแลรักษาทางมะเร็งวิทยา คุณลักษณะสำคัญ ได้แก่:

• ประชากร: ชนิดของก้อนเนื้อร้ายที่กำหนดไว้ล่วงหน้า บริบทการรักษา นิยามความเสี่ยงทางโภชนาการ ปริมาณการรับประทานที่ขาดหายเริ่มต้น และเกณฑ์การคัดออก
• กลุ่มเปรียบเทียบ: การให้คำปรึกษาทางโภชนาการที่เป็นมาตรฐานร่วมกับการดูแลปกติ หรือกลุ่มเปรียบเทียบที่มีพลังงานและโปรตีนเท่ากันเมื่อทดสอบสูตรปรับปรุงตามโรค
• ระยะเวลา: อย่างน้อย 8–12 สัปดาห์ โดยมีการติดตามผลเพียงพอที่จะแยกความแตกต่างระหว่างผลกระทบการรับประทานชั่วคราวก่อนกับประโยชน์ทางฟังก์ชันที่ยั่งยืน
• ตัวชี้วัดปลายทางหลัก: ตัวชี้วัดปลายทางทางโภชนาการที่สามารถตีความทางคลินิกได้ เช่น การเปลี่ยนแปลงหมวดหมู่ PG-SGA การบรรลุเป้าหมายพลังงาน/โปรตีนที่กำหนด หรือตัวชี้วัดรวมถึงสถานะทางโภชนาการและการรักษาจนเสร็จสิ้น
• ตัวชี้วัดปลายทางรองที่สำคัญ: มวลกล้ามเนื้อที่ประเมินด้วยเทคนิคที่มีเหตุผลสนับสนุน แรงบีบมือหรือตัววัดการทำงานอื่น การหยุดชะงักการรักษา/การลดขนาดการรักษา การนอนโรงพยาบาล คุณภาพชีวิต ภาระอาการ ความร่วมมือในการใช้ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และการใช้ทรัพยากรระบบสุขภาพ
• การศึกษาย่อยในมะเร็งศีรษะและลำคอ: อุบัติการณ์และระยะเวลาของภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบรุนแรง ความสามารถในการรักษาการรับประทานทางปาก การเริ่มใช้สายยางให้อาหาร การใช้ยากลุ่มโอปิออยด์ และการหยุดพักการรักษาที่ไม่ได้รับการวางแผนไว้ หากมีการประเมิน K12 ควรทำการสุ่มแยกเป็นอิสระหรือแบบแฟกทอเรียล เพื่อให้สามารถแยกผลกระทบของสูตรอาหารและโพรไบโอติกออกจากกันได้[5, 9]

6.4 สิ่งที่จะเปลี่ยนแปลงข้อสรุปได้

ความไม่แน่นอนสำคัญคือ สูตรที่ปรับปรุงตามโรคนอกเหนือจากพลังงานและโปรตีน สามารถปรับปรุงผลลัพธ์ที่มีความสำคัญต่อผู้ป่วยและทีมผู้รักษาทางมะเร็งวิทยา—การทำงานของร่างกาย ความทนทานต่อการรักษา การนอนโรงพยาบาล และคุณภาพชีวิต—เหนือกว่าสูตรมาตรฐานคู่เปรียบเทียบที่ทนทานได้ดีร่วมกับการดูแลทางโภชนาการคุณภาพสูงหรือไม่ สิ่งนี้ต้องการการทดลองเปรียบเทียบที่มีกำลังทางสถิติเพียงพอ ไม่ใช่การอนุมานจากส่วนประกอบแต่ละชนิด[3, 4, 8]

7. บทวิจารณ์

งานวิจัยสนับสนุนการดูแลทางโภชนาการที่มีโครงสร้างและเริ่มต้นตั้งแต่ระยะแรกในโรคมะเร็ง แต่ไม่ได้สนับสนุนข้อกล่าวอ้างแบบครอบจักรวาลว่าสูตรอาหารเดียวเหมาะสำหรับทุกชนิดก้อนเนื้อร้าย สูตรการรักษา หรือกลุ่มอาการ ความเข้าใจเชิงปฏิบัติการที่แข็งแกร่งที่สุดคือ ผลิตภัณฑ์โภชนาการต้องถูกฝังอยู่ในแนวทางการดูแลทางคลินิก: คัดกรอง, ประเมินอุปสรรคต่อการรับประทาน, สั่งใช้สูตรอาหารและขนาดบรรจุ, ติดตามความร่วมมือและการตอบสนอง, และเพิ่มระดับช่องทางการให้สารอาหารเมื่อการสนับสนุนทางปากล้มเหลว[1, 3]

การทดลองที่มีอยู่ชี้ให้เห็นถึงประโยชน์ในการประเมินทางโภชนาการ ปริมาณการรับประทาน ตัววัดคุณภาพชีวิตที่ได้รับการเลือกสรร มวลกล้ามเนื้อ และสมรรถภาพทางกาย แต่ข้อจำกัดของการศึกษาก็มีความสำคัญอย่างยิ่ง: ขนาดตัวอย่างเล็ก ชนิดมะเร็งที่หลากหลาย ระยะเวลาการแทรกแซงสั้น ตัวเปรียบเทียบที่ไม่แน่นอน และการถอนตัวของผู้ป่วย[3, 4, 8] ข้อจำกัดเหล่านี้ควรเป็นตัวกำหนดทั้งข้อกล่าวอ้างผลิตภัณฑ์และลำดับความสำคัญในการสร้างหลักฐาน

โครงการ BLIS มีโอกาสที่เกี่ยวข้องโดยเฉพาะแต่แยกต่างหาก การทดลอง K12 ในรังสีรักษานำเสนอเหตุผลที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางสำหรับการสำรวจการสนับสนุนภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบในโรคมะเร็งศีรษะและลำคอ[5] หากอาการปวดในช่องปากและภาวะเยื่อบุอักเสบขัดขวางการรับประทาน การป้องกันหรือการทำให้ภาวะเยื่อบุอักเสบรุนแรงสั้นลงอาจสนับสนุนเป้าหมายทางโภชนาการทางอ้อม ห่วงโซ่เหตุและผลดังกล่าวมีความสมเหตุสมผล แต่ยังไม่ได้แสดงให้เห็นว่าเป็นผลลัพธ์ของแพลตฟอร์มผสมผสาน FSMP ร่วมกับ K12 แนวทางการพัฒนาแบบเป็นขั้นตอน—โดยพิสูจน์ผลกระทบของการสนับสนุนทางโภชนาการและสารเสริม K12 สำหรับภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบแยกกันก่อน แล้วจึงทดสอบแนวทางการดูแลแบบบูรณาการ—จะมีความน่าเชื่อถือทางวิทยาศาสตร์มากกว่าและมีความยืดหยุ่นทางกฎข้อบังคับมากกว่า

8. สรุปผลการศึกษา

FSMPs ด้านมะเร็งวิทยาและอาหารทางการแพทย์ของสหรัฐอเมริกาควรได้รับการพัฒนาในฐานะเครื่องมือภายใต้การดูแลทางคลินิกสำหรับการจัดการทางโภชนาการของปัญหาทางโภชนาการที่ระบุไว้อย่างแม่นยำ ไม่ใช่ในฐานะการรักษามะเร็งหรือผลิตภัณฑ์ “สนับสนุนภูมิคุ้มกัน” ทั่วไป กฎหมาย FSMP ของสหภาพยุโรปกำหนดให้ต้องอิงตามหลักการทางการแพทย์และโภชนาการที่ถูกต้อง และหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปว่าสูตรตำรับนั้นตอบสนองความต้องการทางโภชนาการเฉพาะของกลุ่มเป้าหมายได้อย่างปลอดภัย มีประโยชน์ และมีประสิทธิผล[6] หลักฐานสนับสนุนว่าการดูแลสนับสนุนทางโภชนาการทางปากเป็นส่วนประกอบหนึ่งของการดูแลมะเร็งแบบเป็นขั้นตอน โดยข้อกล่าวอ้างที่ชัดเจนที่สุดมุ่งเน้นไปที่ความเพียงพอของการรับประทาน สถานะทางโภชนาการ การรักษาการทำงานของร่างกาย และคุณภาพชีวิต มากกว่าประสิทธิผลในการต้านมะเร็ง[1, 3]

สูตรที่ปรับปรุงตามโรคสำหรับภาวะทุพโภชนาการที่สัมพันธ์กับมะเร็งควรเริ่มต้นด้วยการได้รับการยอมรับสูงและการส่งมอบพลังงาน-โปรตีนที่น่าเชื่อถือ จากนั้นจึงทดสอบส่วนประกอบที่เพิ่มเข้ามาในการทดลองเปรียบเทียบระดับสูตรตำรับ BLIS K12 มีหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีแนวโน้มที่ดีในฐานะสารเสริมสำหรับภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบรุนแรงที่เกี่ยวเนื่องกับรังสีรักษาในมะเร็งศีรษะและลำคอ แต่ควรยังคงเป็นส่วนประกอบการดูแลช่องปากแยกต่างหากภายใต้การดูแลทางคลินิก จนกว่าความปลอดภัย ความคงตัว และประสิทธิผลของสูตรผสมผสานจะได้รับการสาธิตโดยตรง[5]

เอกสารอ้างอิงคัดสรร

• Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition. 2021.[2]
• Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition. 2017.[1]
• European Commission. Commission Delegated Regulation (EU) 2016/128 as regards specific compositional and information requirements for foods for special medical purposes.[6]
• U.S. Food and Drug Administration. Medical Foods Guidance Documents & Regulatory Information.[7]
• Sim E-K, Kim J-M, Lee S, et al. The effect of omega-3 enriched oral nutrition supplement on nutritional indices and quality of life in gastrointestinal cancer patients: a randomized clinical trial. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2022.[3]
• Vidal Casariego A, García Luna PP, Villazón González F, et al. Impact of an oral nutritional supplement with bioactive compounds on improving nutritional status, body composition and quality of life in cancer patients: the ALISENOC study. Clinical Nutrition ESPEN. 2023.[4]
• Fu J, Yu K, Zhang Y, Bao Y-Y, Li S. Effects of FSMP on nutrition status and sarcopenia among nutritional-risk cancer patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. 2025.[8]
• Peng X-C, Li Z, Pei Y, et al. Streptococcus salivarius K12 alleviates oral mucositis in patients undergoing radiotherapy for malignant head and neck tumors: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology. 2024.[5]
• Zhu Z, Pan W, Ming X, et al. The effect of probiotics on severe oral mucositis in cancer patients undergoing chemotherapy and/or radiotherapy: a meta-analysis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2024.[11]
• Picó-Monllor JA, Mingot-Ascencao JM. Search and selection of probiotics that improve mucositis symptoms in oncologic patients: a systematic review. Nutrients. 2019.[10]