Livsmedel för speciella medicinska ändamål inom onkologi: Näringsstöd & adjuvant behandling vid oral mukosit

Manuskripttyp: Narrativ översikt och kliniskt utvecklingsperspektiv

Nyckelord: cancerrelaterad undernäring; cancerkakexi; orala näringstillskott; livsmedel för speciella medicinska ändamål; medicinska livsmedel; oral mukosit; Streptococcus salivarius K12

Sammanfattning

Cancerrelaterad undernäring drivs av minskat intag, behandlingstoxicitet samt tumör- och värdrelaterade metabola rubbningar; den hanteras därför inte adekvat genom ett generiskt ”hälsosam mat”-tillvägagångssätt. Livsmedel för speciella medicinska ändamål (FSMP) i Europeiska unionen och medicinska livsmedel i USA utgör regulatoriska kategorier för näringsmässigt sammansatta produkter som används under klinisk övervakning för att hantera sjukdomsrelaterade näringsbehov. Denna översikt presenterar ett kliniskt användbart ramverk för onkologiska produkter: screening i ett tidigt skede; fastställ om det orala intaget är adekvat; använd rådgivning och symtomkontroll i första hand; introducera ett oralt näringstillskott eller FSMP när det orala intaget förblir otillräckligt; och trappa upp enteralt eller parenteralt stöd när mag-tarmkanalen eller sväljfunktionen gör oralt stöd otillräckligt.[1, 2]

Evidensbasen stödjer näringsstöd som stödjande vård snarare än som antikancerterapi. I en 8-veckors studie på mag-tarmcancer förbättrade ett omega-3-berikat oralt näringstillskott patientgenererad näringsvärdering och flera livskvalitetsdomäner, men förbättrade inte biokemiska markörer för näringsstatus; högt bortfall och små per-protokoll-urval begränsar slutsatserna.[3] En multicenterstudie av en hyperkalorisk, proteinrik formulering berikad med leucin, EPA/DHA, fiber och betaglukaner rapporterade ökning av muskelmassa endast i armen med den berikade formuleringen, men endast 37 av 57 rekryterade deltagare fullföljde interventionen.[4] Det mest försvarbara produktpåståendet är följaktligen kostbehandling av cancerrelaterad undernäring eller näringsmässig risk i en definierad population, stödd av kliniskt meningsfulla näringsmässiga och funktionella slutpunkter — inte ett påstående om att behandla cancer, kakexibiologi eller behandlingstoxicitet.

Patienter som genomgår strålbehandling av huvud och hals utgör en högvärdig undergrupp eftersom oral mukosit direkt kan avbryta det orala intaget. En dubbelblind studie på 160 patienter visade att sugtabletter med Streptococcus salivarius K12 minskade svår oral mukosit från 54,2% till 36,6%, med kortare varaktighet; biverkningar var likvärdiga mellan grupperna.[5] Detta är lovande stödjande evidens för hantering av orala komplikationer, men K12 är inte i sig en fullständig FSMP och bör inte framställas som en ersättning för energi- och proteinrikt näringsstöd. Ett gemensamt utvecklingsprogram skulle kräva separat klinisk och regulatorisk bevisning för FSMP-formuleringen och det probiotiska komplementet.

1. Introduktion

Cancervård skapar näringsmässig risk via flera samverkande vägar: anorexi, dysfagi, illamående, kräkningar, förändrat smaksinne, malabsorption, kirurgi, mukosit, behandlingsrelaterad inflammation, minskad aktivitet och katabola metabola förändringar. I en studie om onkologisk nutrition beskriver författarna cancerbehandlingsassocierad mukosit, smakaversion, illamående och kräkningar som drivkrafter bakom aptitförlust, samt identifierar näringsstatus som relevant för terapeutisk effekt.[3] ESPEN:s evidensbaserade riktlinje för cancernutrition identifierar på liknande sätt undernäring och förlust av muskelmassa som vanliga, kliniskt skadliga inslag vid cancer och rekommenderar regelbunden screening och stegvis näringsintervention.[1]

Detta kliniska kontext skiljer FSMP och medicinska livsmedel från vanliga livsmedel, kosttillskott och wellnessprodukter. En onkologisk näringsprodukt måste lösa ett specifikt problem inom näringshanteringen: till exempel en patient med minskat intag som behöver en energirik och proteinrik oral formulering; en patient med dysfagi som behöver en näringsmässigt fullständig formulering med anpassad konsistens; eller en patient som genomgår strålbehandling och behöver oralt stöd kompatibelt med smärtsam mukosit. Den kommersiella formuleringen kan vara sofistikerad, men det centrala terapeutiska målet förblir näringsmässig adekvans och bevarande av funktion — inte direkt tumörkontroll.[1, 6]

Denna artikel har tre syften:

1. definiera begreppen EU FSMP och medicinska livsmedel i USA med relevans för onkologi;
2. syntetisera det kliniska motivet och begränsningarna för oralt näringsstöd; och
3. föreslå ett utvecklings- och evidensramverk för en onkologifokuserad produktplattform, inklusive försiktig användning av BLIS K12 som ett separat underbyggt komplement vid oral mukosit.

2. Regulatoriska begrepp: FSMP är inte bara ett berikat livsmedel

2.1 Europeiska unionen

EU-lagstiftningen kategoriserar FSMP som näringsmässigt fullständiga standardformuleringar, näringsmässigt fullständiga sjukdomsanpassade formuleringar eller näringsmässigt ofullständiga standard-/sjukdomsanpassade formuleringar. Fullständiga produkter kan tjäna som enda näringskälla när de används enligt anvisningarna; de kan också komplettera eller delvis ersätta kosten.[6] Formuleringen måste baseras på välgrundade medicinska och näringsmässiga principer, och dess säkra, gynnsamma och effektiva användning för målgruppens specifika näringsbehov måste påvisas genom allmänt accepterade vetenskapliga data.[6]

För en FSMP för vuxenonkologi måste märkningen ange att produkten ska användas under medicinsk övervakning; om den är lämplig som enda näringskälla; relevant åldersgrupp; samt i förekommande fall försiktighetsmått eller kontraindikationer. Den måste också ange ”För kostbehandling av ...” följt av sjukdomen, störningen eller det medicinska tillståndet, och beskriva de formuleringsegenskaper som gör produkten användbar för denna kostbehandling.[6] Närings- och hälsopåståenden är förbjudna för FSMP enligt denna förordning.[6]

Dessa krav har en praktisk konsekvens: enbart ”för onkologipatienter” är i allmänhet för brett för att utgöra en vetenskapligt sammanhängande näringsindikation. En mer försvarbar indikation är en som är kopplad till en näringsmässig fenotyp och vårdmiljö, såsom: ”För kostbehandling av sjukdomsrelaterad undernäring hos vuxna med cancer som inte kan tillgodose sitt energi- och proteinbehov enbart genom kosten.” Alla sjukdomsanpassade egenskaper — såsom ändrad makronäringsämnesfördelning, fibertyp, osmolalitet, proteinkälla, mikronäringsämnesprofil eller konsistens — måste ha ett uttalat kliniskt motiv.[6]

2.2 USA

Den amerikanska definitionen av ett medicinskt livsmedel (medical food) är ett livsmedel sammansatt för att intas eller administreras enteralt under läkarövervakning för specifik kostbehandling av en sjukdom eller ett tillstånd med distinkta näringsbehov fastställda genom medicinsk utvärdering.[7] Detta överlappar i väsentlig grad med EU-konceptet men bör inte behandlas som juridiskt utbytbart. Produktutvecklingen bör därför tidigt fastställa den avsedda regulatoriska vägen och bygga ett kärnevidenspaket med jurisdiktionsspecifik märkning, anmälan och granskning av påståenden.

2.3 Gränsdragningar som skyddar patienter och program

Tre gränsdragningar bör vara uttryckliga i varje underlag och marknadsföringsmaterial:

• FSMP/medicinskt livsmedel jämfört med vanligt kosttillskott. Det förstnämnda används under klinisk övervakning för kostbehandling av ett definierat tillstånd med distinkta näringsbehov; det är inte bara en konsumentprodukt som innehåller näringsämnen.[6, 7]
• Kostbehandling jämfört med behandling av cancer. Det kliniska påståendet bör avse näringstillförsel, näringsstatus, kroppssammansättning, funktion eller förmåga att upprätthålla oralt intag — inte tumörrespons, överlevnad eller ersättning av antikancerterapi.
• Formulering jämfört med komplement. En fullständig eller ofullständig näringsformulering och ett probiotiskt komplement för oral hälsa har olika avsedda ändamål, evidenspaket, risker och regulatoriska överväganden. Att kombinera dem i ett enda produktpåstående utan dedikerad evidens skulle skapa en undvikbar bevisningsrisk.

3. Klinisk plats i cancervården

ESPEN rekommenderar att institutioner upprättar rutiner för att screena, förebygga, bedöma, övervaka och behandla undernäring, samt att näringsbehov tillgodoses stegvis — från rådgivning till parenteral nutrition — utom då mål i livets slutskede förändrar balansen mellan nytta och belastning.[1] En praktisk onkologisk vårdkedja är därför:

1. Screena vid diagnos och upprepat under behandling: registrera viktutveckling, intag, symtom som påverkar intaget, mått på muskelmassa/funktion när det är möjligt, samt patientrapporterade symtom med näringspåverkan.
2. Behandla reversibla hinder: smärta, illamående/kräkningar, förstoppning, diarré, xerostomi, dysgeusi, dysfagi, depression, tandsjukdom och mukosit kräver aktiv hantering parallellt med näringsstöd.
3. Optimera det orala intaget: individualiserad dietistrådgivning, berikning av maten, måltidstiming och anpassning av konsistens förblir grundläggande.
4. Lägg till ONS/FSMP när kosten förblir otillräcklig: välj en formulering som matchar energi-/proteinbehov, tolerans, intagskapacitet, samsjuklighet och avsedd varaktighet.
5. Trappa upp tillförselvägen vid behov: enteral nutrition föredras när tarmen fungerar men det orala intaget är otillräckligt; parenteral nutrition reserveras för situationer där enteral nutrition inte är möjlig eller adekvat.
6. Övervaka respons och belastning: enbart vikt är otillräckligt. Följ intag, symtombörda, följsamhet, funktionell status, kroppssammansättning när tillgängligt samt kontinuitet i behandlingen.[1, 3]

Denna sekvens förhindrar ett vanligt felsätt: att behandla produkten som interventionen medan man lämnar det symtom som gör det omöjligt att dricka den obehandlat. Vid mag-tarmcancer gör dysfagi och kräkningar kostinterventioner svåra, och den tillgängliga evidensen är heterogen.[3]

4. Vad studier på orala näringstillskott visar — och vad de inte visar

4.1 Näringsstatus och livskvalitet

I en randomiserad studie på 58 patienter med mag-tarmcancer i stadium II–IV fullföljde 40 patienter 8 veckor av rutinmässig rådgivning plus omega-3-berikat ONS två gånger dagligen eller enbart rådgivning. Interventionen ökade det totala energi- och proteinintaget, och förbättringar inom studiearmarna observerades i patientgenererad subjektiv global bedömning (PG-SGA) och flera livskvalitets-/symtommått.[3] Inga signifikanta gruppskillnader sågs för inflammatoriska cytokiner eller konventionella biokemiska markörer för näringsstatus.[3] Studien stödjer genomförbarhet och en möjlig patientcentrerad nytta, men bortfallet var 31% och analysen utfördes per protokoll; den bör inte utgöra grund för breda påståenden om metabol återställning.[3]

Den dubbelblinda multicenterstudien ALISENOC jämförde två isokaloriska/isoproteina energirika och proteinrika formuleringar under 8 veckor hos undernärda cancerpatienter. Den sjukdomsanpassade formuleringen innehöll extra jungfruolivolja, EPA/DHA, betaglukaner och leucin; 37 av 57 rekryterade patienter fullföljde interventionen. Armen med den berikade formuleringen ökade i genomsnitt med cirka 1,9 kg i muskelmassa, medan jämförelsearmen förlorade cirka 0,7 kg, och återhämtning i näringskategori skedde endast i den berikade armen.[4] Detta resultat är kliniskt intressant, men det fullföljda urvalet är litet och tumörtyperna var främst mag-tarm och lunga; det kräver replikering med förutbestämda, patientrelevanta slutpunkter.

En liten dubbelblind studie från 2025 av en FSMP hos onkologiska öppenvårdspatienter med näringsmässig risk fann lägre näringsmässig risk efter interventionen samt förbättrad gånghastighet, timed-up-and-go-prestation, greppstyrka och muskelmassa i överarmarna efter 8 veckor, men fann ingen signifikant förändring i prevalensen av sarkopeni. Endast 25 av 36 rekryterade deltagare fullföljde studien.[8] Dess resultat ligger i linje med syftet för näringsstöd men är inte tillräckliga för att fastställa en produktoffekt som gäller för hela onkologiområdet.

4.2 Implikationer för formuleringsdesign

Evidensen fastställer inte en universellt ”bästa” cancerformulering. Den stödjer dock ett designkoncept som börjar med tillförsel av tillräckligt med energi och högvärdigt protein i en volym, konsistens, smakprofil och doseringsschema som en symtomatisk patient faktiskt kan inta. Sjukdomsanpassade ingredienser bör motiveras individuellt och utvärderas i en studie på formuleringsnivå; att tillsätta EPA/DHA, leucin, fiber eller bioaktiva ämnen bevisar inte automatiskt nytta.[3, 4]

För en oral FSMP inom onkologi bör det tekniska minimiunderlaget behandla:

• energi och protein tillförda per portion och per avsedd dagsdos;
• aminosyre- och proteinkällans motiv, inklusive tolerabilitet och allergener;
• fett-, kolhydrat- och fiberprofil, inklusive implikationer för glykemisk kontroll, diarré/förstoppning och fördröjd magsäckstömning;
• mikronäringsämnessammanställning över det avsedda dosintervallet, med undvikande av onödigt överdrivet intag;
• osmolalitet, viskositet, konsistens och smakalternativ av relevans för mukosit och dysfagi;
• mikrobiologisk kvalitet, stabilitet, kompatibilitet med oral/enteral tillförsel samt förvaring efter öppnande;
• kontraindikationer och försiktighetsmått, särskilt njur-, lever-, metabola och sväljningsrelaterade tillstånd.[6]

5. Huvud- och halscancer samt oral mukosit: en population där intagsstöd och oral vård möts

Oral mukosit orsakar smärtsam inflammation och ulceration som försämrar förmågan att svälja, dricka och äta; det kan leda till anorexi, viktminskning, infektionsrisk och avbrott i behandlingen.[9] Den systematiska översikten från 2019 av probiotiska interventioner noterar att mukosit kan bli så svår att enteral eller parenteral nutrition krävs, samt att svår mukosit kan minska behandlingens dosintensitet eller tillfälligt avbryta terapin.[10] Således är oral mukosit både en oral vårdkomplikation och en utlösande faktor för näringsvård.

En liten öppen pilotstudie på 15 deltagare med ett sammansatt näringstillskott rapporterade ett betydande fall i WHO:s grad av oral toxicitet och fler dagar med normalt matintag, men dess urvalsstorlek, obblindade design, blandade onkologiska behandlingar och tillverkarens medverkan gör den endast hypotesgenererande.[9] Sådana data bör inte användas för att motivera ett färdigt terapeutiskt påstående.

Evidensen för S. salivarius K12 är starkare men avser ett probiotiskt komplement, inte näringsmässig fullständighet. I en prospektiv, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie på 160 patienter som genomgick strålbehandling för maligna huvud- och halstumörer togs sugtabletter med K12 tre gånger dagligen under strålbehandlingen. Svår oral mukosit uppstod hos 36,6% i K12-gruppen jämfört med 54,2% hos placebomottagarna, och K12-gruppen hade kortare varaktighet av svår mukosit; biverkningar var likvärdiga, med två milda till måttliga mag-tarmreaktioner som bedömdes ha samband med sugtabletterna.[5] En metaanalys från 2024 omfattande 12 studier och 1 055 patienter fann också färre fall av svår mukosit med probiotika totalt sett, även om effekterna varierade beroende på tumörtyp, behandlingsregim och region.[11]

Den lämpliga vetenskapliga tolkningen är försiktig. En K12-produkt kan vara ett attraktivt komplement i den stödjande vården vid strålningsassocierad huvud- och halsslemhinneinflammation, särskilt där den hjälper till att bevara det orala intaget. Det är inte ett bevis för att K12 behandlar cancer, återställer kakexi eller kan ersätta näringsstöd. Hos patienter med svår mukosit, neutropeni, skador på slemhinnebarriären, centrala venkatetrar eller andra infektionsförhållanden med hög risk bör produktanvändningen utvärderas av behandlande onkolog- och infektionsteam; den tillgängliga studieevidensen eliminerar inte behovet av individuell riskbedömning.[10]

6. Ett ramverk för produktutveckling av en onkologisk FSMP-plattform

6.1 Definiera målgruppen snävt

En trovärdig första indikation bör inte vara ”alla onkologipatienter”. En praktisk utvecklingspopulation är vuxna med solida tumörer som löper näringsmässig risk eller är undernärda, har en fungerande mag-tarmkanal och inte kan tillgodose sitt energi-/proteinbehov enbart via kosten. Den första kommersialiseringsundergruppen kan vara mag-tarm- eller huvud- och halscancer, eftersom deras näringsmässiga hinder är påtagliga och mätbara.[1, 3, 9]

6.2 Fastställ produktarkitekturen

En rationell plattform skulle kunna inkludera:

• Fullständig oral kärn-FSMP: energirik/proteinrik formulering för partiellt eller fullständigt näringsstöd, med evidensbaserad mikronäringsämnesspecifikation och flera sensoriska/konsistensmässiga format.
• Mukositkompatibel variant: neutral smak, icke-sur profil, viskositet anpassad till smärtsam sväljning och dosflexibilitet för att möjliggöra frekvent intag av små volymer. Denna variant är en designhypotes som kräver data om acceptans i den avsedda populationen.
• Separat BLIS K12-komplement: sugtablett eller oralt format utvecklat och märkt separat, med en slutpunktsstrategi för oral mukosit. Det bör inte byggas in i en formulering utan evidens om stabilitet, kompatibilitet, säkerhet och klinisk interaktion.[5, 6]

6.3 Klinisk evidensplan

Den avgörande studien bör vara randomiserad, kontrollerad och tillräckligt pragmatisk för att återspegla cancervården. Viktiga inslag inkluderar:

• Population: i förväg specificerade tumörtyper, vårdmiljö, definition av näringsmässig risk, initialt intagsunderskott och exklusionskriterier.
• Jämförelsealternativ: standardiserad dietistrådgivning plus gängse vård, eller ett isokaloriskt/isoproteint jämförelsealternativ vid testning av en sjukdomsanpassad formulering.
• Varaktighet: minst 8–12 veckor, med tillräcklig uppföljning för att skilja övergående intagseffekter från bestående funktionell nytta.
• Primär slutpunkt: en kliniskt tolkningsbar näringsslutpunkt såsom förändring i PG-SGA-kategori, uppnående av ordinerade energi-/proteinmål, eller ett sammansatt mått inkluderande näringsstatus och fullföljd behandling.
• Viktiga sekundära slutpunkter: mager kroppsmassa utvärderad med en motiverad teknik, handgreppsstyrka eller annat funktionsmått, behandlingsavbrott/dosreduktioner, sjukhusinläggningar, livskvalitet, symtombörda, följsamhet, biverkningar och sjukvårdsnyttjande.
• Substudie för huvud och hals: incidens och varaktighet av svår oral mukosit, förmåga att upprätthålla oralt intag, insättande av sondmatning, opioidanvändning och oplanerade behandlingsuppehåll. Om K12 utvärderas bör det randomiseras självständigt eller faktoriellt så att formulerings- och probiotikaeffekter kan separeras.[5, 9]

6.4 Vad som skulle ändra slutsatsen

Den avgörande osäkerheten är om en formulering som är sjukdomsanpassad utöver energi och protein förbättrar utfall som är av betydelse för patienter och onkologiteam — funktion, behandlingstolerans, sjukhusinläggning och livskvalitet — utöver en väl tolererad matchad standardformulering plus högkvalitativ dietistvård. Detta kräver en jämförande studie med tillräcklig statistisk styrka, inte slutsatser dras från enskilda ingredienser.[3, 4, 8]

7. Diskussion

Forskningen stödjer tidig, strukturerad näringsvård inom onkologi. Den stödjer inte ett monolitiskt påstående om att en formulering passar varje tumörtyp, behandlingsregim eller symtomkomplex. Den starkaste operativa insikten är att näringsprodukter måste vara inbäddade i en klinisk vårdkedja: screena, bedöm hinder för intag, ordinera formulering och dos, övervaka följsamhet och respons samt trappa upp tillförselvägen när oralt stöd misslyckas.[1, 3]

De tillgängliga studierna pekar på fördelar avseende näringsbedömning, intag, utvalda livskvalitetsmått, muskelmassa och fysisk prestationsförmåga, men deras begränsningar är väsentliga: små urval, heterogena cancertyper, korta interventionsperioder, varierande jämförelsealternativ samt bortfall.[3, 4, 8] Dessa begränsningar bör forma både produktpåståenden och prioriteringar för evidensgenerering.

BLIS-projektet har en särskilt relevant men separat möjlighet. K12-strålbehandlingsstudien ger ett patientcentrerat motiv för att utforska stöd vid oral mukosit inom huvud- och halsonkologi.[5] Om oral smärta och mukosit förhindrar intag kan förebyggande eller förkortning av svår mukosit indirekt stödja näringsmässiga mål. Den orsaks-verkan-kedjan är rimlig, men den har ännu inte visats som ett sammanhållet plattformsresultat för FSMP plus K12. Ett etappvis utvecklingssätt — att först underbygga effekterna av näringsstöd respektive K12-komplement vid oral mukosit separat, och därefter testa den integrerade vårdkedjan — skulle vara mer trovärdigt vetenskapligt och mer robust regulatoriskt.

8. Slutsatser

Onkologiska FSMP och medicinska livsmedel i USA bör utvecklas som kliniskt övervakade verktyg för kostbehandling av ett precis definierat näringsproblem, inte som cancerterapier eller generiska produkter för ”immunstöd”. EU:s FSMP-lagstiftning kräver välgrundade medicinska och näringsmässiga principer samt allmänt accepterad vetenskaplig evidens för att formuleringen säkert, gynnsamt och effektivt uppfyller målgruppens specifika näringsbehov.[6] Evidensen stödjer oralt näringsstöd som en komponent i en stegvis cancervård, där de tydligaste påståendena kretsar kring intagets adekvans, näringsstatus, bevarande av funktion och livskvalitet snarare än antikancereffekt.[1, 3]

En sjukdomsanpassad formulering för cancerrelaterad undernäring bör börja med hög acceptans och tillförlitlig energi- och proteinleverans, för att därefter utvärdera eventuella tillagda ingredienser i en jämförande studie på formuleringsnivå. BLIS K12 har uppmuntrande randomiserad evidens som komplement vid strålningsassocierad svår oral mukosit vid huvud- och halscancer, men bör förbli en separat, kliniskt övervakad oral vårdkomponent tills säkerhet, stabilitet och effekt för en kombinerad formulering har påvisats direkt.[5]

Utvalda referenser

• Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition. 2021.[2]
• Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition. 2017.[1]
• European Commission. Commission Delegated Regulation (EU) 2016/128 as regards specific compositional and information requirements for foods for special medical purposes.[6]
• U.S. Food and Drug Administration. Medical Foods Guidance Documents & Regulatory Information.[7]
• Sim E-K, Kim J-M, Lee S, et al. The effect of omega-3 enriched oral nutrition supplement on nutritional indices and quality of life in gastrointestinal cancer patients: a randomized clinical trial. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2022.[3]
• Vidal Casariego A, García Luna PP, Villazón González F, et al. Impact of an oral nutritional supplement with bioactive compounds on improving nutritional status, body composition and quality of life in cancer patients: the ALISENOC study. Clinical Nutrition ESPEN. 2023.[4]
• Fu J, Yu K, Zhang Y, Bao Y-Y, Li S. Effects of FSMP on nutrition status and sarcopenia among nutritional-risk cancer patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. 2025.[8]
• Peng X-C, Li Z, Pei Y, et al. Streptococcus salivarius K12 alleviates oral mucositis in patients undergoing radiotherapy for malignant head and neck tumors: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology. 2024.[5]
• Zhu Z, Pan W, Ming X, et al. The effect of probiotics on severe oral mucositis in cancer patients undergoing chemotherapy and/or radiotherapy: a meta-analysis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2024.[11]
• Picó-Monllor JA, Mingot-Ascencao JM. Search and selection of probiotics that improve mucositis symptoms in oncologic patients: a systematic review. Nutrients. 2019.[10]