Type de manuscrit : Revue narrative et perspective de développement clinique
Mots-clés : dénutrition liée au cancer ; cachexie cancéreuse ; compléments nutritionnels oraux ; aliments destinés à des fins médicales spéciales ; aliments médicaux ; mucosite orale ; Streptococcus salivarius K12
Résumé
La dénutrition liée au cancer est engendrée par une réduction des apports, la toxicité des traitements et des perturbations métaboliques liées à la tumeur et à l'hôte ; elle ne peut donc pas être prise en charge de manière adéquate par une approche générique « d'alimentation saine ». Les aliments destinés à des fins médicales spéciales (FSMP) dans l'Union européenne et les aliments médicaux (*medical foods*) aux États-Unis constituent des catégories réglementaires pour les produits formulés sur le plan nutritionnel utilisés sous contrôle médical pour gérer les besoins nutritionnels associés aux maladies. Cette revue établit un cadre cliniquement exploitable pour les produits en oncologie : dépister précocement ; établir si l'apport oral est adéquat ; utiliser d'abord le conseil nutritionnel et le contrôle des symptômes ; introduire un complément nutritionnel oral ou un FSMP lorsque l'apport oral reste insuffisant ; et intensifier le soutien entéral ou parentéral lorsque le tractus gastro-intestinal ou la fonction de déglutition rendent le soutien oral insuffisant.[1, 2]
Les données probantes étayent le soutien nutritionnel en tant que soin de support plutôt qu'en tant que thérapie anticancéreuse. Dans un essai de 8 semaines mené dans les cancers gastro-intestinaux, un complément nutritionnel oral enrichi en oméga-3 a amélioré l'évaluation nutritionnelle générée par le patient et plusieurs domaines de la qualité de vie, mais n'a pas amélioré les marqueurs nutritionnels biochimiques ; un taux d'abandon élevé et de faibles échantillons per-protocole limitent l'inférence.[3] Un essai multicentrique portant sur une formule hypercalorique et hyperprotéique enrichie en leucine, EPA/DHA, fibres et bêta-glucanes a rapporté un gain de masse musculaire uniquement dans le bras avec formule enrichie, mais seuls 37 des 57 participants inclus ont terminé l'intervention.[4] L'allégation produit la plus défendable est par conséquent la prise en charge diététique de la dénutrition liée au cancer ou du risque nutritionnel chez une population définie, étayée par des critères d'évaluation nutritionnels et fonctionnels cliniquement significatifs — et non une allégation visant à traiter le cancer, la biologie de la cachexie ou la toxicité des traitements.
Les patients recevant une radiothérapie de la tête et du cou constituent un sous-groupe à forte valeur ajoutée car la mucosite orale peut interrompre directement les apports oraux. Un essai en double aveugle mené auprès de 160 patients a révélé que les pastilles de Streptococcus salivarius K12 réduisaient la mucosite orale sévère de 54.2% à 36.6%, avec une durée plus courte ; les événements indésirables étaient similaires entre les groupes.[5] Il s'agit de données adjuvantes prometteuses pour la prise en charge des complications orales, mais le K12 n'est pas en soi un FSMP complet et ne doit pas être présenté comme un substitut au soutien nutritionnel énergéto-protéique. Un programme de co-développement nécessiterait une justification clinique et réglementaire distincte pour la formule FSMP et l'adjuvant probiotique.
1. Introduction
La prise en charge du cancer crée un risque nutritionnel par plusieurs voies convergentes : anorexie, dysphagie, nausées, vomissements, altération du goût, malabsorption, chirurgie, mucosite, inflammation liée au traitement, réduction de l'activité et modifications métaboliques cataboliques. Dans un essai de nutrition oncologique, les auteurs décrivent la mucosite, l'aversion gustative, les nausées et les vomissements associés au traitement du cancer comme des moteurs de la perte d'appétit, et identifient le statut nutritionnel comme pertinent pour l'efficacité thérapeutique.[3] La recommandation fondée sur des données probantes de l'ESPEN sur la nutrition en oncologie identifie de manière similaire la dénutrition et la perte de masse musculaire comme des caractéristiques fréquentes et cliniquement délétères du cancer, et recommande un dépistage régulier ainsi qu'une intervention nutritionnelle séquentielle.[1]
Ce contexte clinique distingue les FSMP et les aliments médicaux des aliments ordinaires, des compléments alimentaires et des produits de bien-être. Un produit de nutrition oncologique doit résoudre un problème spécifique de prise en charge nutritionnelle : par exemple, un patient ayant des apports réduits qui a besoin d'une formule orale hyperénergétique et hyperprotéique ; un patient souffrant de dysphagie qui a besoin d'une formulation à la texture adaptée et nutritionnellement complète ; ou un patient recevant une radiothérapie qui a besoin d'un soutien oral compatible avec une mucosite douloureuse. La formulation commerciale peut être sophistiquée, mais l'objectif thérapeutique central demeure l'adéquation nutritionnelle et la préservation de la fonction — et non le contrôle tumoral direct.[1, 6]
Cet article poursuit trois objectifs :
- définir les concepts de FSMP dans l'UE et d'aliments médicaux aux États-Unis pertinents en oncologie ;
- synthétiser la justification clinique et les limites du soutien nutritionnel oral ; et
- proposer un cadre de développement et de données probantes pour une plateforme de produits axée sur l'oncologie, incluant l'utilisation prudente du BLIS K12 en tant qu'adjuvant contre la mucosite orale étayé séparément.
2. Regulatory concepts: FSMP is not simply a fortified food
2.1 Union européenne
La législation de l'UE catégorise les FSMP en formules standards nutritionnellement complètes, formules adaptées à une pathologie nutritionnellement complètes, ou formules standards/adaptées à une pathologie nutritionnellement incomplètes. Les produits complets peuvent servir de source exclusive d'alimentation lorsqu'ils sont utilisés conformément aux instructions ; ils peuvent également compléter ou remplacer partiellement l'alimentation.[6] La formulation doit reposer sur des principes médicaux et nutritionnels solides, et son utilisation sûre, bénéfique et efficace pour les besoins nutritionnels spécifiques du groupe cible doit être démontrée par des données scientifiques généralement acceptées.[6]
Pour un FSMP d'oncologie adulte, l'étiquette doit mentionner que le produit doit être utilisé sous contrôle médical ; s'il convient comme source exclusive d'alimentation ; la tranche d'âge concernée ; et, le cas échéant, les précautions ou contre-indications. Elle doit également spécifier « Pour la prise en charge diététique de … » suivi de la maladie, du trouble ou de l'état pathologique, et décrire les propriétés de la formulation qui rendent le produit utile pour cette prise en charge diététique.[6] Les allégations nutritionnelles et de santé sont interdites pour les FSMP en vertu de ce règlement.[6]
Ces exigences ont une conséquence pratique : la mention « pour patients en oncologie » seule est généralement trop large pour constituer une indication nutritionnelle scientifiquement cohérente. Une indication plus défendable est liée à un phénotype nutritionnel et à un cadre de soins, telle que : « Pour la prise en charge diététique de la dénutrition liée à la maladie chez les adultes atteints de cancer ne pouvant couvrir leurs besoins énergétiques et protéiques par la seule alimentation. » Toute caractéristique adaptée à une pathologie — comme une distribution modifiée des macronutriments, le type de fibres, l'osmolalité, la source protéique, le profil en micronutriments ou la texture — doit avoir une justification clinique explicite.[6]
2.2 États-Unis
La définition américaine d'un aliment médical (*medical food*) est un aliment formulé pour être consommé ou administré par voie entérale sous le contrôle d'un médecin pour la prise en charge diététique spécifique d'une maladie ou d'un état pathologique ayant des besoins nutritionnels particuliers établis par évaluation médicale.[7] Cela chevauche substantiellement le concept européen, mais ne doit pas être considéré comme juridiquement interchangeable. Le développement de produits doit donc établir tôt la voie réglementaire visée et élaborer un dossier de preuves central unique, avec un examen des étiquettes, des notifications et des allégations spécifique à chaque juridiction.
2.3 Limites protégeant les patients et les programmes
Trois limites doivent être explicites dans tout dossier et matériel promotionnel :
- FSMP/aliment médical vs complément ordinaire. Le premier est utilisé sous contrôle clinique pour la prise en charge diététique d'une affection définie ayant des besoins nutritionnels particuliers ; il ne s'agit pas simplement d'un produit de grande consommation contenant des nutriments.[6, 7]
- Prise en charge diététique vs traitement du cancer. L'allégation clinique doit concerner l'apport en nutriments, le statut nutritionnel, la composition corporelle, la fonction ou la capacité à maintenir les apports oraux — et non la réponse tumorale, la survie ou le remplacement du traitement anticancéreux.
- Formule vs adjuvant. Une formule nutritionnelle complète ou incomplète et un adjuvant probiotique pour la santé orale ont des usages prévus, des ensembles de preuves, des risques et des considérations réglementaires différents. Les combiner dans une seule allégation produit sans données probantes dédiées créerait un risque de justification évitable.
3. Place clinique dans la prise en charge oncologique
L'ESPEN recommande que les établissements établissent des procédures pour dépister, prévenir, évaluer, surveiller et traiter la dénutrition, et que les besoins nutritionnels soient couverts de manière séquentielle — du conseil nutritionnel à la nutrition parentérale — sauf lorsque les objectifs de fin de vie modifient le rapport bénéfices/risques.[1] Un parcours oncologique pratique est donc :
- Dépister lors du diagnostic et de façon répétée pendant le traitement : enregistrer la trajectoire pondérale, les apports, les symptômes affectant les apports, les mesures musculaires/fonctionnelles lorsque cela est réalisable, ainsi que les symptômes d'impact nutritionnel rapportés par le patient.
- Traiter les obstacles réversibles : la douleur, les nausées/vomissements, la constipation, la diarrhée, la xérostomie, la dysgueusie, la dysphagie, la dépression, les affections dentaires et la mucosite nécessitent une prise en charge active parallèlement au soutien nutritionnel.
- Optimiser les apports oraux : le conseil diététique individualisé, l'enrichissement de l'alimentation, l'adaptation de l'horaire et de la texture des repas restent fondamentaux.
- Ajouter des ONS/FSMP lorsque l'alimentation reste insuffisante : choisir une formule correspondant aux besoins énergétiques/protéiques, à la tolérance, à la capacité d'ingestion, aux comorbidités et à la durée prévue.
- Intensifier la voie d'administration si nécessaire : la nutrition entérale est préférable lorsque le tube digestif est fonctionnel mais que les apports oraux sont insuffisants ; la nutrition parentérale est réservée aux situations dans lesquelles la nutrition entérale n'est pas réalisable ou adéquate.
- Surveiller la réponse et la charge : le poids seul est insuffisant. Suivre les apports, le fardeau des symptômes, l'observance, le statut fonctionnel, la composition corporelle si disponible, et la continuité du traitement.[1, 3]
Cette séquence évite un mode d'échec fréquent : traiter le produit comme l'intervention tout en laissant non traité le symptôme qui rend sa consommation impossible. Dans les cancers GI, la dysphagie et les vomissements rendent l'intervention diététique difficile, et les données probantes disponibles sont hétérogènes.[3]
4. Ce que montrent les essais sur les compléments nutritionnels oraux — et ce qu'ils ne montrent pas
4.1 Statut nutritionnel et qualité de vie
Dans une étude randomisée menée auprès de 58 patients atteints de cancers gastro-intestinaux de stade II–IV, 40 ont terminé 8 semaines de conseil de routine associé à un ONS enrichi en oméga-3 deux fois par jour ou à un conseil seul. L'intervention a augmenté les apports énergétiques et protéiques totaux, et des améliorations intra-bras ont été observées dans l'évaluation globale subjective générée par le patient et dans plusieurs mesures de la qualité de vie/des symptômes.[3] Aucune différence significative entre les groupes n'a été observée concernant les cytokines inflammatoires ou les marqueurs nutritionnels biochimiques conventionnels.[3] L'étude étaye la faisabilité et un bénéfice potentiel centré sur le patient, mais le taux d'abandon était de 31% et l'analyse a été effectuée per-protocole ; elle ne devrait pas servir de fondement à de larges allégations de réversion métabolique.[3]
L'essai multicentrique en double aveugle ALISENOC a comparé deux formulations isocaloriques/isoproteiques hyperénergétiques et hyperprotéiques pendant 8 semaines chez des patients cancéreux dénutris. La formule adaptée à la pathologie contenait de l'huile d'olive vierge extra, des EPA/DHA, des bêta-glucanes et de la leucine ; 37 des 57 participants inclus ont terminé l'intervention. Le bras formule enrichie a gagné environ 1.9 kg de masse musculaire en moyenne, tandis que le bras comparateur a perdu environ 0.7 kg, et la normalisation du statut nutritionnel n'est survenue que dans le bras enrichi.[4] Ce résultat est cliniquement intéressant, mais l'échantillon ayant terminé l'étude est réduit et les types de tumeurs étaient principalement GI et pulmonaires ; il nécessite une réplication avec des critères d'évaluation préspécifiés et pertinents pour les patients.
Une petite étude en double aveugle de 2025 portant sur un FSMP chez des patients ambulatoires en oncologie présentant un risque nutritionnel a révélé un risque nutritionnel post-intervention plus faible ainsi qu'une amélioration de la vitesse de marche, de la performance au test Timed Up and Go, de la force de préhension et de la masse musculaire des membres supérieurs après 8 semaines, mais n'a pas constaté de changement significatif dans la prévalence de la sarcopénie. Seuls 25 des 36 participants inclus ont terminé l'étude.[8] Ses conclusions sont cohérentes avec un objectif de soutien nutritionnel, mais ne suffisent pas à établir un effet produit à l'échelle de l'oncologie globale.
4.2 Implications pour la conception des formules
Les données probantes n'établissent pas une « meilleure » formule universelle pour le cancer. Elles étayent en revanche une approche de conception qui commence par l'apport d'une quantité suffisante d'énergie et de protéines de haute qualité dans un volume, une texture, un profil aromatique et un schéma posologique qu'un patient symptomatique peut réellement consommer. Les ingrédients adaptés à une pathologie doivent être justifiés individuellement et évalués dans le cadre d'un essai portant sur la formule globale ; l'ajout d'EPA/DHA, de leucine, de fibres ou d'actifs ne prouve pas automatiquement un bénéfice.[3, 4]
Pour un FSMP oral en oncologie, le dossier technique minimal doit traiter :
- l'énergie et les protéines fournies par portion et par dose journalière prévue ;
- la justification des acides aminés et de la source protéique, y compris la tolérance et les allergènes ;
- le profil en lipides, glucides et fibres, y compris les implications pour la gestion glycémique, la diarrhée/constipation et le retard de vidange gastrique ;
- l'apport en micronutriments sur l'ensemble de la plage de doses prévue, en évitant toute exposition excessive inutile ;
- l'osmolalité, la viscosité, la texture et les options d'arômes pertinentes pour la mucosite et la dysphagie ;
- la qualité microbiologique, la stabilité, la compatibilité avec l'administration orale/entérale et le stockage après ouverture ;
- les contre-indications et précautions, en particulier les affections rénales, hépatiques, métaboliques et liées à la déglutition.[6]
5. Cancers de la tête et du cou et mucosite orale : une population où soutien des apports et soins oraux se croisent
La mucosite orale provoque une inflammation et une ulcération douloureuses, altérant la déglutition, la prise de boissons et l'alimentation ; elle peut conduire à l'anorexie, à une perte de poids, à un risque d'infection et à l'interruption du traitement.[9] La revue systématique de 2019 sur les interventions probiotiques note que la mucosite peut devenir suffisamment sévère pour nécessiter une alimentation entérale ou parentérale, et qu'une mucosite sévère peut réduire l'intensité de la dose de traitement ou interrompre temporairement la thérapie.[10] Ainsi, la mucosite orale est à la fois une complication nécessitant des soins oraux et un déclencheur de prise en charge nutritionnelle.
Un pilote ouvert de petite taille (15 participants) portant sur un complément nutritionnel multi-ingrédients a rapporté une baisse substantielle du grade de toxicité orale selon l'OMS et un plus grand nombre de jours avec une prise alimentaire normale, mais la taille de son échantillon, sa conception ouverte, la mixité des traitements oncologiques et l'implication du fabricant en font une étude génératrice d'hypothèses uniquement.[9] De telles données ne doivent pas être utilisées pour justifier une allégation thérapeutique aboutie.
Les données probantes concernant S. salivarius K12 sont plus solides mais concernent un probiotique adjuvant, et non la complétude nutritionnelle. Dans un essai prospectif randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo mené auprès de 160 patients recevant une radiothérapie pour des tumeurs malignes de la tête et du cou, les pastilles de K12 ont été prises trois fois par jour pendant la radiothérapie. Une mucosite orale sévère est survenue chez 36.6% des patients du groupe K12 contre 54.2% des receveurs du placebo, et le groupe K12 présentait une durée de mucosite sévère plus courte ; les événements indésirables étaient similaires, deux réactions gastro-intestinales légères à modérées ayant été jugées associées aux pastilles.[5] Une méta-analyse de 2024 couvrant 12 études et 1 055 patients a également révélé moins d'événements de mucosite sévère avec les probiotiques de manière globale, bien que les effets aient varié selon le type de tumeur, le schéma thérapeutique et la région.[11]
L'interprétation scientifique appropriée doit être prudente. Un produit à base de K12 peut constituer un adjuvant de soins de support attractif dans la mucosite de la tête et du cou associée à la radiothérapie, en particulier lorsqu'il aide à préserver les apports oraux. Cela ne constitue pas la preuve que le K12 traite le cancer, inverse la cachexie ou peut remplacer un soutien nutritionnel. Chez les patients présentant une mucosite sévère, une neutropénie, une lésion de la barrière muqueuse, des voies centrales ou d'autres affections infectieuses à haut risque, l'utilisation du produit doit être évaluée par les équipes d'oncologie et d'infectiologie traitantes ; les données des essais disponibles n'éliminent pas la nécessité d'une évaluation individuelle des risques.[10]
6. Cadre de développement de produit pour une plateforme FSMP en oncologie
6.1 Définir précisément la population cible
Une première indication crédible ne devrait pas être « tous les patients en oncologie ». Une population de développement pratique est constituée d'adultes atteints de tumeurs solides présentant un risque nutritionnel ou dénutris, conservant un tube digestif fonctionnel et ne pouvant couvrir leurs besoins énergétiques/protéiques par la seule alimentation. Le premier sous-groupe de commercialisation peut être le cancer GI ou de la tête et du cou, car leurs obstacles nutritionnels sont tangibles et mesurables.[1, 3, 9]
6.2 Établir l'architecture produit
Une plateforme rationnelle pourrait inclure :
- FSMP oral complet central : formulation hyperénergétique/hyperprotéique pour un soutien nutritionnel partiel ou complet, avec une spécification en micronutriments fondée sur des données probantes et plusieurs formats sensoriels/de texture.
- Variante compatible avec la mucosite : arôme neutre, profil non acide, viscosité adaptée à la déglutition douloureuse et flexibilité posologique pour permettre des prises fréquentes de faible volume. Cette variante constitue une hypothèse de conception qui nécessite des données d'acceptabilité dans la population visée.
- Adjuvant BLIS K12 distinct : format pastille ou oral développé et étiqueté séparément, avec une stratégie de critère d'évaluation centrée sur la mucosite orale. Il ne doit pas être intégré dans une formule sans preuves de stabilité, de compatibilité, de sécurité et d'interaction clinique.[5, 6]
6.3 Plan de preuves cliniques
L'étude pivot doit être randomisée, contrôlée et suffisamment pragmatique pour refléter la prise en charge oncologique. Les caractéristiques essentielles comprennent :
- Population : types de tumeurs préspécifiés, cadre de traitement, définition du risque nutritionnel, déficit d'apport initial et critères d'exclusion.
- Comparateur : conseil diététique standardisé associé aux soins habituels, ou comparateur isocalorique/isoproteique lors du test d'une formule adaptée à une pathologie.
- Durée : au moins 8 à 12 semaines, avec un suivi suffisant pour distinguer les effets transitoires sur les apports d'un bénéfice fonctionnel durable.
- Critère d'évaluation principal : un critère nutritionnel cliniquement interprétable tel que la modification de la catégorie PG-SGA, l'atteinte des objectifs énergétiques/protéiques prescrits, ou un critère composite incluant le statut nutritionnel et la réalisation complète du traitement.
- Critères d'évaluation secondaires clés : masse maigre évaluée par une technique justifiée, force de préhension ou autre mesure fonctionnelle, interruptions de traitement/réductions de dose, hospitalisations, qualité de vie, fardeau des symptômes, observance, événements indésirables et utilisation des soins de santé.
- Sous-étude tête et cou : incidence et durée de la mucosite orale sévère, capacité à maintenir les apports oraux, instauration d'une sonde d'alimentation, utilisation d'opioïdes et interruptions de traitement non planifiées. Si le K12 est évalué, il doit être randomisé de façon indépendante ou factorielle afin que les effets de la formule et du probiotique puissent être séparés.[5, 9]
6.4 Ce qui modifierait la conclusion
L'incertitude pivotale est de savoir si une formule adaptée à une pathologie au-delà de l'énergie et des protéines améliore les résultats importants pour les patients et les équipes d'oncologie — fonction, tolérance au traitement, hospitalisation et qualité de vie — au-delà d'une formule standard appariée bien tolérée associée à des soins diététiques de haute qualité. Cela nécessite un essai comparatif d'une puissance statistique adéquate, et non une déduction tirée d'ingrédients individuels.[3, 4, 8]
7. Discussion
La recherche soutient une prise en charge nutritionnelle précoce et structurée en oncologie. Elle ne soutient pas une allégation monolithique selon laquelle une seule formule conviendrait à tous les types de tumeurs, schémas thérapeutique ou complexes de symptômes. L'enseignement opérationnel le plus fort est que les produits nutritionnels doivent être intégrés dans un parcours clinique : dépister, évaluer les obstacles aux apports, prescrire une formulation et une dose, surveiller l'observance et la réponse, et intensifier la voie d'administration lorsque le soutien oral échoue.[1, 3]
Les essais disponibles mettent en évidence des bénéfices sur l'évaluation nutritionnelle, les apports, certaines mesures de la qualité de vie, la masse musculaire et la performance physique, mais leurs limites sont substantielles : faibles échantillons, cancers hétérogènes, périodes d'intervention courtes, comparateurs variables et taux d'abandon.[3, 4, 8] Ces limites doivent orienter à la fois les allégations produits et les priorités de génération de preuves.
Le projet BLIS présente une opportunité particulièrement pertinente mais distincte. L'essai sur la radiothérapie avec le K12 fournit une justification centrée sur le patient pour explorer le soutien de la mucosite orale en oncologie de la tête et du cou.[5] Si la douleur orale et la mucosite empêchent les apports, prévenir ou raccourcir la mucosite sévère pourrait indirectement soutenir les objectifs nutritionnels. Cette chaîne causaliste est plausible, mais elle n'a pas encore été démontrée en tant que résultat d'une plateforme combinée FSMP plus K12. Une approche de développement par étapes — étayer d'abord séparément les effets du soutien nutritionnel et de l'adjuvant K12 dans la mucosite orale, puis tester le parcours de soins intégré — serait plus crédible sur le plan scientifique et plus robuste sur le plan réglementaire.
8. Conclusions
Les FSMP en oncologie et les aliments médicaux (*medical foods*) américains doivent être développés comme des outils sous contrôle clinique destinés à la prise en charge diététique d'un problème nutritionnel précisément défini, et non comme des thérapies contre le cancer ou des produits génériques de « soutien immunitaire ». La législation européenne sur les FSMP exige des principes médicaux et nutritionnels solides ainsi que des preuves scientifiques généralement acceptées démontrant que la formulation répond de manière sûre, bénéfique et efficace aux besoins nutritionnels spécifiques du groupe cible.[6] Les données probantes étayent le soutien nutritionnel oral en tant que composante d'une prise en charge séquentielle du cancer, les allégations les plus claires étant centrées sur l'adéquation des apports, le statut nutritionnel, la préservation fonctionnelle et la qualité de vie plutôt que sur l'efficacité anticancéreuse.[1, 3]
Une formule adaptée à une pathologie pour la dénutrition liée au cancer doit commencer par une acceptabilité élevée et un apport énergéto-protéique fiable, puis tester tout ingrédient ajouté dans le cadre d'un essai comparatif portant sur la formule globale. Le BLIS K12 dispose de données randomisées encourageantes en tant qu'adjuvant contre la mucosite orale sévère associée à la radiothérapie dans les cancers de la tête et du cou, mais il doit rester un composant de soins oraux distinct sous contrôle clinique jusqu'à ce que la sécurité, la stabilité et l'efficacité de la formulation combinée soient directement démontrées.[5]
Références sélectionnées
- Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition. 2021.[2]
- Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition. 2017.[1]
- European Commission. Commission Delegated Regulation (EU) 2016/128 as regards specific compositional and information requirements for foods for special medical purposes.[6]
- U.S. Food and Drug Administration. Medical Foods Guidance Documents & Regulatory Information.[7]
- Sim E-K, Kim J-M, Lee S, et al. The effect of omega-3 enriched oral nutrition supplement on nutritional indices and quality of life in gastrointestinal cancer patients: a randomized clinical trial. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2022.[3]
- Vidal Casariego A, García Luna PP, Villazón González F, et al. Impact of an oral nutritional supplement with bioactive compounds on improving nutritional status, body composition and quality of life in cancer patients: the ALISENOC study. Clinical Nutrition ESPEN. 2023.[4]
- Fu J, Yu K, Zhang Y, Bao Y-Y, Li S. Effects of FSMP on nutrition status and sarcopenia among nutritional-risk cancer patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. 2025.[8]
- Peng X-C, Li Z, Pei Y, et al. Streptococcus salivarius K12 alleviates oral mucositis in patients undergoing radiotherapy for malignant head and neck tumors: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology. 2024.[5]
- Zhu Z, Pan W, Ming X, et al. The effect of probiotics on severe oral mucositis in cancer patients undergoing chemotherapy and/or radiotherapy: a meta-analysis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2024.[11]
- Picó-Monllor JA, Mingot-Ascencao JM. Search and selection of probiotics that improve mucositis symptoms in oncologic patients: a systematic review. Nutrients. 2019.[10]
