Οι τοπικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται στη φλεβολογία κυρίως για τη στόχευση τοπικών συμπτωμάτων της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης/επιπολής θρομβοφλεβίτιδας (SVT), της φλεβικής μικροαγγειοπάθειας που σχετίζεται με την κιρσοειδή νόσο και της επούλωσης των φλεβικών ελκών των κάτω άκρων ως συμπλήρωμα στη φροντίδα που βασίζεται στη συμπίεση[1–4]. Στα στοιχεία που συνοψίζονται εδώ, το ισχυρότερο κλινικό σήμα για τη βελτίωση των συμπτωμάτων στην SVT παρατηρείται με τις τοπικές γέλες heparin (π.χ. 1000 IU/g και 2400 IU/g) έναντι εικονικού φαρμάκου, με πρόσθετη υποστήριξη από κατά μέτωπο συγκρίσεις έναντι κρεμών heparinoid και από δεδομένα παρατήρησης από μητρώα για συνδυασμούς heparin[3, 5, 6]. Για τα δερματικά συμπτώματα της χρόνιας φλεβικής νόσου (CVD) σε στάδια CEAP C2–C3, μια κρέμα polysaccharide glycosaminoglycan plus hyaluronic acid (PSGAG+HA) έδειξε βελτιώσεις στους δείκτες οιδήματος και στα αναφερόμενα από τους ασθενείς συμπτώματα σε μια προοπτική μελέτη παρατήρησης[7]. Για τα φλεβικά έλκη των κάτω άκρων, η sulodexide επέδειξε μετα-αναλυτικά στοιχεία βελτιωμένων αποτελεσμάτων επούλωσης όταν προστίθεται στη φροντίδα τραύματος και στη θεραπεία συμπίεσης[4, 8]. Συνολικά, το σύνολο δεδομένων υποστηρίζει ένα πλαίσιο πρακτικής στο οποίο τα τοπικά σκευάσματα είναι συμπληρωματικά: σκευάσματα heparin/heparinoid και τοπικά NSAIDs για τον έλεγχο των συμπτωμάτων SVT, συνδυαστικές γέλες που στοχεύουν στη μικροκυκλοφορία για τη φλεβική μικροαγγειοπάθεια και sulodexide ως συμπλήρωμα επούλωσης στα φλεβικά έλκη[2–4].
Εισαγωγή
Οι τοπικοί παράγοντες που αξιολογούνται συστηματικότερα στην παρεχόμενη βάση αποδεικτικών στοιχείων αφορούν τρεις τομείς φλεβικής φροντίδας: (1) SVT/επιπολής θρομβοφλεβίτιδα, συμπεριλαμβανομένων των εκδηλώσεων μετά από σκληροθεραπεία, (2) μικροαγγειοπάθεια σχετιζόμενη με κιρσούς και σχετικά συμπτώματα, και (3) επούλωση φλεβικών ελκών κάτω άκρων ως συμπλήρωμα στη διαχείριση που επικεντρώνεται στη συμπίεση[2, 4, 9]. Στο πλαίσιο της CVD, τοπικά ενυδατικά σκευάσματα τύπου ιατροτεχνολογικού προϊόντος και σκευάσματα glycosaminoglycan έχουν αξιολογηθεί σε πληθυσμούς με φλεβική νόσο CEAP C2–C3 για δερματικές εκδηλώσεις και σχετικά συμπτώματα χωρίς αναμενόμενες αλλαγές στην ταξινόμηση CEAP κατά τη διάρκεια βραχείας παρακολούθησης[7, 9]. Για την κιρσοειδή νόσο, μια γέλη με βάση την escin (escin + diethylaminosalicylate) έχει δοκιμαστεί με τυχαιοποιημένο, ελεγχόμενο με εικονικό φάρμακο, διπλά τυφλό τρόπο σε κιρσούς της σαφηνούς φλέβας σταδίων 2–3, χρησιμοποιώντας τον χρόνο φλεβικής επαναπλήρωσης ως λειτουργικό καταληκτικό σημείο[10].
Μέθοδοι
Αυτό το άρθρο αποτελεί μια εστιασμένη αφηγηματική σύνθεση που βασίζεται αυστηρά στα κλινικά και μηχανιστικά αποσπάσματα που παρέχονται για συγκεκριμένα τοπικά προϊόντα που χρησιμοποιούνται σε φλεβικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένων των heparinoids (mucopolysaccharide polysulfate), των τοπικών γελών heparin (1000–2400 IU/g), της λιποσωμικής γέλης heparin σε μορφή σπρέι, των συνδυαστικών γελών heparin/aescinate/phospholipid, της κρέμας PSGAG+HA, των σκευασμάτων γέλης με βάση την escin, της τοπικής γέλης diclofenac και της sulodexide σε φλεβικά έλκη[1, 4, 5, 9–11]. Τα σχέδια μελετών που περιγράφονται στα αποσπάσματα περιλαμβάνουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές (συμπεριλαμβανομένων διπλά τυφλών σχεδίων), συγκριτικές μελέτες, προοπτικές μελέτες παρατήρησης και συγκεντρωτικές/μετα-αναλυτικές συνόψεις στα αποτελέσματα επούλωσης φλεβικών ελκών[1, 3, 4, 9, 10].
Φαρμακολογικές κατηγορίες
Heparinoids και γέλες heparin
Η κρέμα heparinoid mucopolysaccharide polysulfate (MPS) περιγράφεται ως απορροφούμενη στην κυκλοφορία μετά από τοπική εφαρμογή και ως έχουσα δράση παρόμοια με τη heparin στην πήξη του αίματος[1]. Μηχανιστικά και κλινικά, το heparinoid (Hirudoid) περιγράφεται ως μειωτικό του πόνου και της φλεγμονής και ως έχον αντιπηκτικές και αποσυμφορητικές ιδιότητες που ενισχύουν την τοπική ροή του αίματος και βοηθούν στην επαναρρόφηση του θρόμβου ελαχιστοποιώντας ταυτόχρονα το οίδημα[9, 11]. Για τις τοπικές γέλες sodium heparin, η κύρια δράση στην μη επιπλεγμένη SVT περιγράφεται ως αντιφλεγμονώδης, και η τοπική heparin περιγράφεται ως βοηθητική στην ελαχιστοποίηση του εντοπισμένου σχηματισμού θρόμβων, συμπεριλαμβανομένων των πλαισίων μετά από επεμβατικές πράξεις, όπως η σκληροθεραπεία ή η ενδοφλεβική θεραπεία με laser[9, 12].
Συνδυαστικές φλεβικές γέλες
Η γέλη Essaven περιγράφεται ως ένα συνδυαστικό σκεύασμα που περιέχει heparin 100 IU/g, aescinate 0.01 g/g και essential phospholipids 0.01 g/g[9]. Το αναφερόμενο μηχανιστικό πλαίσιο συνδέει τα παρατηρούμενα ευρήματα της μικροκυκλοφορίας με τις αντιοιδηματικές και φλεβοδραστικές ιδιότητες της aescin και με τις επιδράσεις των essential phospholipids στη συσσώρευση των αιμοπεταλίων και στο ιξώδες του αίματος/μικροκυκλοφορία[13].
Φυτοθεραπευτικά και φλεβοδραστικές σαπωνίνες
Η escin από την αγριοκαστανιά περιγράφεται ότι έχει διακριτές μορφές, με την -escin να είναι δραστική από του στόματος και την -escin να είναι τοπικά δραστική[14]. Οι φαρμακολογικές δράσεις της escin περιγράφονται ως περιλαμβάνουσες αντιοιδηματικές/αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις, επιδράσεις στον φλεβικό τόνο και προστασία της υποξικής ενδοθηλιακής βλάβης[10]. Οι κλινικές ενδείξεις για ένα σκεύασμα γέλης με βάση την escin αναφέρεται ότι περιλαμβάνουν εντοπισμένο οίδημα, αμβλείες κακώσεις, αιμάτωμα και επιπολής θρομβοφλεβίτιδα[10].
Ενυδατικά σκευάσματα glycosaminoglycan εστιασμένα στο δέρμα
Η κρέμα Xioglican περιγράφεται ως ένα τοπικό σκεύασμα που αποτελείται κυρίως από galactosaminoglycan polysulfate (PSGAG) και το άλας νατρίου του hyaluronic acid, με ισχυρές υδρόφιλες, ενυδατικές και καταπραϋντικές ιδιότητες[7, 9]. Στον παρεχόμενο πληθυσμό μελέτης, αξιολογήθηκε στη φλεβική νόσο CEAP C2–C3 και συσχετίστηκε με σταθεροποίηση ή μείωση των δερματικών σημείων και συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη φλεβική νόσο (συμπεριλαμβανομένου του οιδήματος, του κνησμού, του πόνου και του πρηξίματος)[9, 11].
Συμπληρώματα επούλωσης τραυμάτων σε φλεβικά έλκη κάτω άκρων
Η sulodexide αναφέρεται ως αποτελεσματικό συμπλήρωμα στη φροντίδα τραύματος και στη θεραπεία συμπίεσης στη διαχείριση φλεβικών ελκών εντός δύο μηνών από τη χρήση[4]. Συγκεντρωτικές αναλύσεις και μια ανασκόπηση Cochrane που περιλαμβάνονται στο σύνολο δεδομένων αναφέρουν βελτιωμένα αποτελέσματα επούλωσης όταν η sulodexide προστίθεται στη συμβατική φροντίδα που επικεντρώνεται στη συμπίεση[4, 8].
Υποστηρικτικοί αντιφλεγμονώδεις παράγοντες
Σε περιπτώσεις SVT/φλεβίτιδας, αναφέρεται σημαντική βελτίωση στην τοπική συμπτωματολογία με γέλη diclofenac, παράλληλα με τη γέλη Essaven στο ίδιο αφηγηματικό απόσπασμα[5]. Μια τυχαιοποιημένη σύγκριση που περιγράφεται σε απόσπασμα στην ισπανική γλώσσα αξιολόγησε τοπική diclofenac 1% εφαρμοζόμενη τρεις φορές ημερησίως έναντι diclofenac 75 mg από του στόματος δύο φορές ημερησίως και μιας ομάδας ελέγχου χωρίς θεραπεία, υποδεικνύοντας μια βάση αποδεικτικών στοιχείων για τη χρήση τοπικών NSAID σε περιβάλλοντα επιπολής φλεβίτιδας[15].
Σύνθεση βάσει ενδείξεων
Χρόνια φλεβική νόσο και συμπτώματα κιρσών
Για τη φλεβική νόσο CEAP C2–C3, η κρέμα Xioglican μελετήθηκε προοπτικά σε ασθενείς με CVD (n=30) και συσχετίστηκε με μειώσεις των δερματικών εκδηλώσεων και συμπτωμάτων που σχετίζονται με την CVD, συμπεριλαμβανομένων στατιστικά σημαντικών μειώσεων στην περιφέρεια του ποδιού και στους δείκτες τοπικού οιδήματος στα αποτελέσματα των αποσπασμάτων[7]. Τα αναφερόμενα από τους ασθενείς αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένου του δερματικού καύσου, του πόνου, του άλγους/κόπωσης και της ποιότητας ζωής, βελτιώθηκαν επίσης σημαντικά στην ίδια έκθεση[7]. Το ίδιο σύνολο δεδομένων σημειώνει ότι, όπως αναμενόταν, η ταξινόμηση CEAP δεν άλλαξε κατά την περίοδο της θεραπείας[7].
Για κιρσούς της σαφηνούς φλέβας σταδίων 2–3, μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, διπλά τυφλή κλινική μελέτη συνέκρινε γέλη 1% escin + 5% diethylaminosalicylate έναντι εικονικού φαρμάκου[10]. Μετά από δύο εβδομάδες, ο χρόνος φλεβικής επαναπλήρωσης αυξήθηκε σημαντικά στην ομάδα που έλαβε θεραπεία με escin (από 10.2 σε 24.4 δευτερόλεπτα) ενώ μειώθηκε στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, ένα μοτίβο που ερμηνεύτηκε στο απόσπασμα ως αποκατάσταση του φλεβικού τόνου[10].
Φλεβικά έλκη κάτω άκρων
Για τα φλεβικά έλκη των κάτω άκρων, η sulodexide περιγράφεται ως αποτελεσματικό συμπλήρωμα στη φροντίδα τραύματος και στη θεραπεία συμπίεσης εντός δύο μηνών[4]. Ένα απόσπασμα συγκεντρωτικής ανάλυσης αναφέρει ότι η sulodexide συσχετίστηκε με σημαντική μείωση της ατελούς επούλωσης, με αναλογίες κινδύνου που αναφέρθηκαν στον έναν μήνα και στους τρεις μήνες (συμπεριλαμβανομένου του RR 0.66 στους τρεις μήνες στο συνοπτικό απόσπασμα)[4]. Ένα απόσπασμα ανασκόπησης Cochrane αναφέρει συνδυασμένα ποσοστά πλήρους επούλωσης ελκών 49.4% με συμβατική θεραπεία συν sulodexide έναντι 29.8% μόνο με συμβατική θεραπεία συμπίεσης (RR 1.66; 95% CI 1.30–2.12)[8].
Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα και επιπολής φλεβική θρόμβωση
Για την κρέμα heparinoid (MPS), μια τυχαιοποιημένη διπλά τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή σε θρομβοφλεβίτιδα από θεραπεία έγχυσης ανέφερε συντομότερο μέσο χρόνο ανακούφισης των τοπικών συμπτωμάτων/σημείων με την κρέμα heparinoid (58 ώρες) έναντι του εικονικού φαρμάκου (126 ώρες), με στατιστικά σημαντική διαφορά στο απόσπασμα[1]. Στο ίδιο πρόγραμμα δοκιμών, η ραδιενέργεια στο σημείο της θρομβοφλεβίτιδας (σημασμένο με 125I fibrinogen) εξαφανίστηκε σημαντικά ταχύτερα με τη θεραπεία heparinoid από ό,τι με το εικονικό φάρμακο (P<0.001), και το απόσπασμα αναφέρει ότι οι αλλαγές των συμπτωμάτων ακολούθησαν στενά τις αλλαγές της ραδιενέργειας[1, 16].
Για την τοπική γέλη heparin 1000 IU/g, μια ανάλυση πρόθεσης θεραπείας (ITT) σε μια τυχαιοποιημένη διπλά τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή ανέφερε μεγαλύτερη επούλωση από το εικονικό φάρμακο (34.4% έναντι 21.5%), με σχετικό πλεονέκτημα 1.69 (95% CI: 1.03–2.78) και NNT 6 για την επίτευξη κλινικής επούλωσης στα αποτελέσματα των αποσπασμάτων[3]. Μια ξεχωριστή σύνοψη αποδεικτικών στοιχείων αναφέρει ότι η γέλη heparin 1000 IU/g (συμπεριλαμβανομένων προϊόντων που αναφέρονται ως Lioton 1000 gel και Menaven 1000 gel) ήταν πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο στη μείωση των σημείων και συμπτωμάτων της επιπολής θρομβοφλεβίτιδας[17]. Σε μια μελέτη που περιγράφεται ότι περιελάμβανε 32 ασθενείς με επιπολής θρομβοφλεβίτιδα (συμπεριλαμβανομένων επιπλοκών μετά από σκληροθεραπεία), η γέλη heparin 1000 IU/g που εφαρμόστηκε επί τέσσερις εβδομάδες συσχετίστηκε με βελτιώσεις από την αρχική τιμή στη σκλήρυνση, τον πόνο, το πρήξιμο και τη λειτουργία των άκρων στη συνοπτική παρουσίαση του αποσπάσματος[9].
Για την υψηλότερης δόσης τοπική heparin (2400 IU/g), διεξήχθη μια μη παρεμβατική μελέτη για την αντιμετώπιση της έλλειψης δεδομένων σχετικά με τη μη λιποσωμική γέλη heparin σε αυτή τη δόση, και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων μειώθηκε σημαντικά μετά από 14 ημέρες στη σύνοψη του αποσπάσματος[5]. Τα αποτελέσματα του αποσπάσματος αναφέρουν μειωμένη ένταση πόνου στο 95.7% των ασθενών και βελτιώσεις στη φλεβική ερυθρότητα (88.4%) και το οίδημα (92.8%) μετά από 14 ημέρες[5]. Για ένα σκεύασμα λιποσωμικής γέλης heparin στα 2400 IU/g (LipoHep Forte), ένα απόσπασμα κλινικής σύγκρισης αναφέρει ότι ήταν εξίσου αποτελεσματική με την υποδόρια heparin χαμηλού μοριακού βάρους στην ανακούφιση των τοπικών συμπτωμάτων της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης[17].
Συγκριτικά στοιχεία που συνοψίζονται στο σύνολο δεδομένων υποδεικνύουν ότι η γέλη sodium heparin (1000 IU/g) ήταν ανώτερη από τις κρέμες heparinoid στην ανακούφιση του πόνου στα πόδια, του πρηξίματος και του βάρους στην αναφερόμενη συγκριτική σύνοψη[5]. Μια συνδυαστική γέλη heparin/aescinate/phospholipid (Essaven) περιγράφεται επίσης σε συγκριτικό πλαίσιο, με αμφότερες τις θεραπείες να βελτιώνουν το οίδημα, τον πόνο, το ερύθημα, το αιμάτωμα και το βάρος, αλλά με τις διαφορές μεταξύ των θεραπειών να μην είναι στατιστικά σημαντικές στο απόσπασμα[9].
Για μια αλοιφή heparin + benzyl nicotinate (Thrombophob), η μηχανιστική περιγραφή στο απόσπασμα αναφέρει ότι η heparin συνδέεται με την antithrombin III για να απενεργοποιήσει τη thrombin και τον factor Xa, ενώ η benzyl nicotinate προκαλεί αγγειοδιαστολή και αυξάνει την τοπική απορρόφηση της heparin, και μαζί διαστέλλουν τα αγγεία και διαλύουν ή σταματούν τον σχηματισμό θρόμβων[18]. Σε ένα πολυκεντρικό μητρώο παρατήρησης (n=2002) με θεραπεία για περίπου επτά ημέρες, ο βαθμός φλεβίτιδας, το μήκος της βλάβης, ο πόνος VAS και η ευαισθησία VAS μειώθηκαν σημαντικά μέχρι την 3η και την 7η ημέρα στα αποτελέσματα των αποσπασμάτων, και η συνολική αποτελεσματικότητα αξιολογήθηκε ως εξαιρετική στο 72% και καλή στο 23%[6].
Η τοπική γέλη diclofenac συνδέεται επίσης με σημαντική βελτίωση της τοπικής συμπτωματολογίας στο πλαίσιο της SVT/φλεβίτιδας στη σύνοψη του αποσπάσματος, και το σύνολο δεδομένων περιλαμβάνει μια τυχαιοποιημένη σύγκριση που αξιολογεί την τοπική diclofenac 1% τρεις φορές ημερησίως έναντι της diclofenac από του στόματος και μιας ομάδας ελέγχου χωρίς θεραπεία σε 40 ασθενείς ανά ομάδα[5, 15].
Φροντίδα μετά από επεμβατικές πράξεις και εκχυμώσεις
Εντός των παρεχόμενων στοιχείων, η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα μετά από σκληροθεραπεία περιλαμβάνεται ρητά στον πληθυσμό που μελετήθηκε για την τοπική γέλη heparin 1000 IU/g σε μια μελέτη 32 ασθενών που περιελάμβανε επιπλοκές μετά από σκληροθεραπεία[9]. Η εγκεκριμένη σήμανση για το Lioton Gel αναφέρει ότι ενδείκνυται ως υποστηρικτική θεραπεία σε καταστάσεις οξέος πρηξίματος μετά από αμβλείες κακώσεις (μώλωπες ή αθλητικές κακώσεις) και σε επιπολής φλεβικές παθήσεις όταν η συμπίεση δεν είναι δυνατή, υποστηρίζοντας τη χρήση του σε σενάρια πρηξίματος/μωλώπων και σε φλεβικές παθήσεις όπου δεν μπορεί να εφαρμοστεί συμπίεση[19]. Σε ένα απόσπασμα εστιασμένο στην escin, το αιμάτωμα αναφέρεται μεταξύ των κλινικών ενδείξεων για ένα σκεύασμα γέλης με βάση την escin, μαζί με το εντοπισμένο οίδημα και την επιπολής θρομβοφλεβίτιδα[10].
Ποιότητα συγκριτικών στοιχείων
Σε όλο το σύνολο δεδομένων, η υψηλότερη εσωτερική εγκυρότητα αντιπροσωπεύεται από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο και διπλά τυφλές μελέτες για την κρέμα heparinoid (MPS) στη θρομβοφλεβίτιδα από θεραπεία έγχυσης και για τη γέλη escin στους κιρσούς της σαφηνούς φλέβας σταδίων 2–3[1, 10]. Η τοπική heparin 1000 IU/g υποστηρίζεται από στοιχεία τυχαιοποιημένης διπλά τυφλής ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο δοκιμής που αναφέρουν ανώτερα αποτελέσματα επούλωσης και μια εκτίμηση NNT, παρέχοντας ένα άλλο σήμα υψηλότερου βαθμού σε αυτόν τον τοπικό τομέα[3]. Για τα φλεβικά έλκη των κάτω άκρων, η sulodexide υποστηρίζεται από συγκεντρωτικά/μετα-αναλυτικά αποτελέσματα και ένα απόσπασμα ανασκόπησης Cochrane που αναφέρει βελτιωμένα ποσοστά πλήρους επούλωσης όταν προστίθεται στη συμβατική φροντίδα συμπίεσης[4, 8]. Αντιθέτως, αρκετές τοπικές επιλογές στην SVT υποστηρίζονται κυρίως από στοιχεία παρατήρησης/μη παρεμβατικά (π.χ. βελτίωση συμπτωμάτων heparin 2400 IU/g σε 14 ημέρες, αποτελέσματα μητρώου Thrombophob σε περίπου επτά ημέρες), γεγονός που ενισχύει την αληθοφάνεια στον πραγματικό κόσμο, αλλά δεν τεκμηριώνει από μόνο του την αποτελεσματικότητα έναντι εικονικού φαρμάκου[5, 6].
Για να βοηθηθεί η κλινική ερμηνεία, ο παρακάτω πίνακας συνοψίζει τους κύριους τοπικούς υποψηφίους σε αυτό το σύνολο δεδομένων και τις καλύτερα υποστηριζόμενες περιπτώσεις χρήσης.
Ασφάλεια και ανεκτικότητα
Για το heparinoid MPS (Hirudoid), οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιγράφονται ως σπάνιες και συνήθως περιορίζονται σε ήπιες τοπικές αντιδράσεις όπως κνησμός ή ερεθισμός στο απόσπασμα της ανασκόπησης, και η τοπική χρήση παρουσιάζεται ως έχουσα χαμηλότερη συχνότητα παρενεργειών από τη συστηματική LMWH[9]. Σε ένα συγκριτικό απόσπασμα μεταξύ τοπικής γέλης sodium heparin και κρεμών heparinoid, δεν σημειώθηκαν ανεπιθύμητες δερματικές αντιδράσεις σε καμία από τις ομάδες θεραπείας, και κανένα από τα προϊόντα δεν επηρέασε τις παραμέτρους της συστηματικής πήξης, υποστηρίζοντας την τοπική ασφάλεια σε αυτό το πλαίσιο[2]. Στο μεγάλο μητρώο παρατήρησης της αλοιφής heparin + benzyl nicotinate, πολύ λίγοι συμμετέχοντες εμφάνισαν ανεπιθύμητες ενέργειες (0.25% την 3η ημέρα και 0.05% την 7η ημέρα) στα αποτελέσματα ασφάλειας του αποσπάσματος[6]. Για τα συγκριτικά στοιχεία της τοπικής γέλης heparin 2400 IU/g που συνοψίζονται στο σύνολο δεδομένων, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις στην ομάδα της λιποσωμικής γέλης heparin, ενώ παρατηρήθηκε μία σοβαρή αλλεργική αντίδραση στην ομάδα της LMWH στη συγκριτική δήλωση του αποσπάσματος[5].
Πρακτικές συστάσεις
Ο όρος «βέλτιστο» ερμηνεύεται εδώ ως «αυτό που υποστηρίζεται καλύτερα από τα παρεχόμενα αποσπάσματα αποδεικτικών στοιχείων», με τις συστάσεις να ευθυγραμμίζονται με τα κλινικά καταληκτικά σημεία που πράγματι αναφέρθηκαν (ανακούφιση συμπτωμάτων, λειτουργικά μέτρα και αποτελέσματα συμπληρωματικής επούλωσης ελκών)[3, 8, 10]. Στην πράξη, η επιλογή καθοδηγείται από την ένδειξη και το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων που είναι διαθέσιμα για αυτήν την ένδειξη στο σύνολο δεδομένων[3, 4].
Για την ανακούφιση των συμπτωμάτων SVT/επιπολής θρομβοφλεβίτιδας
Η τοπική γέλη heparin 1000 IU/g διαθέτει στοιχεία RCT ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο που δείχνουν ανώτερη επούλωση έναντι του εικονικού φαρμάκου και ένα ποσοτικοποιημένο NNT, και οι συγκριτικές συνόψεις υποδεικνύουν ότι μπορεί να υπερέχει των κρεμών heparinoid όσον αφορά τον πόνο, το πρήξιμο και το βάρος[3, 5]. Για τους ασθενείς με SVT που αντιμετωπίζονται με υψηλότερης δόσης τοπική heparin 2400 IU/g, τα στοιχεία παρατήρησης υποστηρίζουν τη βελτίωση του πόνου, της ερυθρότητας και του οιδήματος σε διάστημα 14 ημερών, και η λιποσωμική γέλη heparin 2400 IU/g διαθέτει συγκριτικά στοιχεία που υποδηλώνουν ανακούφιση των συμπτωμάτων συγκρίσιμη με την υποδόρια LMWH στη δήλωση του αποσπάσματος[5, 17]. Για τη θρομβοφλεβίτιδα που σχετίζεται με έγχυση, η κρέμα heparinoid MPS διαθέτει στοιχεία τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο δοκιμής για ταχύτερη επίλυση των συμπτωμάτων και ταχύτερη μείωση της ραδιενέργειας που σχετίζεται με το ινώδες στο σημείο της θρομβοφλεβίτιδας[1].
Για τα δερματικά συμπτώματα της CVD σε στάδια CEAP C2–C3
Το PSGAG+HA (Xioglican) υποστηρίζεται από προοπτικά στοιχεία παρατήρησης που δείχνουν μειώσεις στην περιφέρεια του ποδιού/τοπικό οίδημα και βελτιώσεις στα συμπτώματα και την QoL, χωρίς αλλαγή στην ταξινόμηση CEAP κατά την περίοδο της θεραπείας[7]. Για τη λειτουργική έκπτωση των κιρσών στα στάδια 2–3 της σαφηνούς φλέβας, η γέλη escin + DEAS διαθέτει τυχαιοποιημένα, ελεγχόμενα με εικονικό φάρμακο, διπλά τυφλά στοιχεία για βελτιωμένο χρόνο φλεβικής επαναπλήρωσης μετά από δύο εβδομάδες[10].
Για τα φλεβικά έλκη κάτω άκρων
Η sulodexide διαθέτει στοιχεία από συγκεντρωτικές/μετα-αναλυτικές μελέτες και αποσπάσματα ανασκόπησης Cochrane που υποστηρίζουν βελτιωμένα αποτελέσματα επούλωσης όταν προστίθεται στη φροντίδα τραύματος και στη θεραπεία συμπίεσης, καθιστώντας την το «καλύτερα υποστηριζόμενο» συμπλήρωμα για την επούλωση ελκών εντός αυτού του συνόλου δεδομένων[4, 8].
Για τον έλεγχο των τοπικών φλεγμονωδών συμπτωμάτων σε πλαίσια επιπολής φλεβίτιδας/SVT
Η γέλη diclofenac υποστηρίζεται από ένα απόσπασμα που σημειώνει σημαντική βελτίωση στην τοπική συμπτωματολογία και από μια περιγραφή δοκιμής που συγκρίνει την τοπική diclofenac 1% με την diclofenac από του στόματος και μια ομάδα ελέγχου χωρίς θεραπεία[5, 15].
Περιορισμοί και ερευνητικά κενά
Τα αποσπάσματα αποδεικτικών στοιχείων περιλαμβάνουν ρητή αναγνώριση της προηγούμενης έλλειψης δεδομένων για τη μη λιποσωμική γέλη heparin στα 2400 IU/g, η οποία παρακίνησε μια μεταγενέστερη μελέτη παρατήρησης, υποδεικνύοντας ότι υπάρχουν κενά αποδεικτικών στοιχείων ειδικά για τη δόση και το σκεύασμα ακόμη και εντός των ευρέως χρησιμοποιούμενων κατηγοριών τοπικής heparin[5]. Αρκετοί κλινικά σχετικοί τομείς που ζητούνται στην ευρεία φλεβολογική πρακτική (π.χ. μετα-σκληροθεραπευτική υπερμελάγχρωση και «matting», ή δηλώσεις θέσης κατευθυντήριων οδηγιών) δεν υποστηρίζονται άμεσα από το παρεχόμενο σύνολο παραθέσεων πέραν της συμπερίληψης της SVT μετά από σκληροθεραπεία σε έναν πληθυσμό μελέτης γέλης heparin και των γενικών δηλώσεων ένδειξης προϊόντος για πρήξιμο/μώλωπες και φλεβικές παθήσεις όταν η συμπίεση δεν είναι δυνατή[9, 19].
Συμπέρασμα
Εντός της παρεχόμενης βάσης αποδεικτικών στοιχείων, οι πιο τεκμηριωμένες τοπικές προσεγγίσεις στη φλεβολογία είναι:
- οι τοπικές γέλες heparin (1000 IU/g) για την SVT/επιπολής θρομβοφλεβίτιδα με στοιχεία RCT ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο συμπεριλαμβανομένης μιας εκτίμησης NNT,
- η sulodexide ως συμπλήρωμα στη φροντίδα τραύματος και στη συμπίεση για την επούλωση φλεβικών ελκών κάτω άκρων υποστηριζόμενη από συγκεντρωτικά/μετα-αναλυτικά στοιχεία και στοιχεία ανασκόπησης Cochrane, και
- η γέλη με βάση την escin σε κιρσούς της σαφηνούς φλέβας σταδίων 2–3 υποστηριζόμενη από τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο διπλά τυφλή βελτίωση λειτουργικού καταληκτικού σημείου[3, 8, 10].
Η κρέμα heparinoid MPS παραμένει υποστηριζόμενη στη θρομβοφλεβίτιδα που σχετίζεται με έγχυση για ταχύτερη επίλυση των συμπτωμάτων σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, ενώ τα δεδομένα παρατήρησης υποστηρίζουν τις υψηλότερης δόσης γέλες heparin και τις συνδυαστικές αλοιφές heparin για βελτίωση των συμπτωμάτων στον πραγματικό κόσμο με χαμηλά αναφερόμενα ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών στις συνοπτικές εκθέσεις ασφάλειας των αποσπασμάτων[1, 5, 6].
