Uvod
Empirijska literatura ovdje sintetizirana usredotočuje se na sjecišta između posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSD), poremećaja pažnje s hiperaktivnošću (ADHD) i kompleksnih kliničkih slika povezanih s traumom o kojima se često raspravlja kao o „kompleksnoj traumi”, pri čemu je većina izravnih kvantitativnih dokaza u ovom korpusu usmjerena na komorbiditet PTSD–ADHD, a ne na ICD-11 kompleksni PTSD (CPTSD).[1–3] U uključenim studijama, PTSD i ADHD su operacionalizirani korištenjem dijagnostičkih kriterija utemeljenih na DSM-u i dimenzija simptoma (npr. dijagnoza PTSD i DSM-IV domene nepažnje naspram hiperaktivno-impulzivnih simptoma ADHD), što omogućuje usporedbu prevalencije, povezanosti težine simptoma i preklapanja u specifičnim klasterima simptoma, umjesto oslanjanja na isključivo teorijsku usklađenost između poremećaja.[1, 4]
Učestala klinička motivacija kroz dokaze je da se PTSD i ADHD mogu zamijeniti jer dijele površinska obilježja kao što su problemi s koncentracijom, no pretpostavljeni mehanizmi se razlikuju (npr. oštećenje koncentracije povezano s PTSD-om koje proizlazi iz hipervigilancije i intruzivnih sjećanja naspram neurorazvojne nepažnje povezane s ADHD-om).[5, 6] Ova dijagnostička neodređenost je važna jer može pridonijeti varijabilnim procjenama komorbiditeta u različitim studijama i može dovesti ili do previda patologije povezane s traumom ili do pogrešnog pripisivanja kognitivnih simptoma povezanih s traumom ADHD-u.[5, 7]
Iako je mjerenje specifično za ICD-11 CPTSD rijetko u pruženim dokazima, nekoliko uključenih izvora eksplicitno povezuje kronične nedaće u djetinjstvu („kompleksnu traumu”) sa simptomatologijom ADHD-a i razvojnim procesima kao što je mentalizacija, što implicira potencijalne konceptualne mostove prema poteškoćama u samoorganizaciji kod CPTSD-a čak i kada se CPTSD formalno ne procjenjuje.[2] Sukladno tome, ova sinteza tretira „CPTSD” kao klinički relevantan, ali nedovoljno mjeren konstrukt u ovom paketu dokaza te u prvi plan stavlja ono što se može zaključiti iz studija koje ispituju izloženost kompleksnoj traumi, disocijaciju i emocionalnu disregulaciju kao potencijalne povezujuće mehanizme između profila simptoma PTSD-a i ADHD-a.[2, 8, 9]
Metode
Ovaj pregled generiran je korištenjem lijevka nalik PRISMA modelu koji je započeo s približno 600 zapisa prikupljenih kroz 10 širokih akademskih upita koji su obuhvaćali komorbiditet PTSD–ADHD, preklapanje simptoma, razvojne putove traume, diferencijalnu dijagnozu, emocionalnu disregulaciju i neurobiološke mehanizme, pri čemu su 343 zapisa zadržana nakon početne provjere relevantnosti, 196 nakon strože provjere sjecišta između poremećaja, a 50 radova u punom tekstu činilo je konačni skup za sintezu.[10] Sinteza na razini tema prikazana u nastavku stoga je strukturirana narativna integracija ekstrahiranih nalaza, s naglaskom na kvantitativne pokazatelje komorbiditeta (omjeri prevalencije, prilagođeni omjeri šansi, omjeri hazarda), povezanost na razini simptoma i mehanističke modele (npr. medijacija disocijacijom i preklapanje inhibitorne kontrole).[11–13]
Komorbiditet i prevalencija
U uzorcima odraslih i vojnih osoba/veterana, ADHD i PTSD se pojavljuju zajedno u klinički značajnim stopama, uz procjene koje znatno variraju ovisno o okviru uzorkovanja i načinu utvrđivanja (klinički uzorci s odabranim PTSD-om, kohorte izložene borbi, stacionarni uvjeti za liječenje ovisnosti o supstancama i populacijski registri).[1, 11, 14] U kliničkom uzorku veterana s odabranim PTSD-om, 11.5% onih koji su zadovoljili DSM-IV-TR kriterije za PTSD također je zadovoljilo DSM-IV-TR kriterije za trenutni ADHD, što ukazuje na značajnu komorbidnu podskupinu čak i unutar kohorte definirane PTSD-om.[1] U drugom uzorku veterana (n=332), 9.0% je zadovoljilo kriterije i za ADHD i za PTSD, dok je 44.3% imalo samo PTSD, a 3.6% samo ADHD, što ilustrira da „dvostruka dijagnoza” nije rijetka u vojnim populacijama izloženim traumi, ali i da se svako stanje može pojaviti izolirano u istom okruženju.[11]
Nekoliko studija dodatno sugerira da su simptomi ili povijest ADHD-a povezani s povećanom vjerojatnošću dijagnoze PTSD-a i/ili težinom simptoma, podržavajući interpretaciju „markera rizika” ili ranjivosti u nekim kontekstima.[11, 12, 15] Kod veterana izloženih borbi, zadovoljavanje kriterija za ADHD u djetinjstvu na WURS-25 bilo je povezano s višom prevalencijom doživotnog PTSD-a (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) i trenutnog PTSD-a (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]).[11] U prospektivnoj kohorti vojnika američke vojske, ADHD prije raspoređivanja (predeployment) bio je snažno povezan s kasnijim PTSD-om u proteklom mjesecu nakon raspoređivanja, čak i nakon opsežnog prilagođavanja (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00]), te je također predvidio incidenciju PTSD-a među onima bez početnog doživotnog PTSD-a (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69]).[12]
Veliki registri i dokazi temeljeni na usporedbi unutar obitelji također podržavaju povišenu prevalenciju i incidenciju PTSD-a među pojedincima s ADHD-om, istovremeno ukazujući na to da obiteljski čimbenici ne objašnjavaju u potpunosti ovu povezanost.[13] U navedenoj studiji registra, pojedinci s ADHD-om imali su prevalenciju PTSD-a 15.02 (95% CI 14.19–15.9) u usporedbi s 1.62 (95% CI 1.56–1.67) među pojedincima bez ADHD-a, što daje omjer prevalencije od 9.30 (95% CI 8.70–9.93).[13] U dizajnu usporedbe braće i sestara unutar istog izvora, pojedinci s dijagnozom ADHD-a bili su pod većim hazardom od razvoja PTSD-a nego nedijagnosticirana braća i sestre (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53), što sugerira da samo zajedničko obiteljsko podrijetlo nije dovoljno da objasni opaženu povezanost.[13]
Klinički komorbiditet može biti osobito povišen u uvjetima liječenja s visokom težinom i visokim komorbiditetom, gdje selekcijski učinci i zajednički čimbenici rizika mogu koncentrirati i ADHD i PTSD.[14] U stacionarnom uzorku s poremećajem uporabe alkohola (AUD), prevalencija PTSD-a bila je 84% među pacijentima sa samoprocijenjenim ADHD-om kod odraslih u usporedbi s 40% među onima bez samoprocijenjenog ADHD-a kod odraslih (p<.001), a samoprocijenjeni ADHD kod odraslih ostao je snažno povezan s dijagnozom PTSD-a nakon prilagođavanja (Wald chi-square=46.8; p<.001).[14]
Literatura također ukazuje na to da obrasci komorbiditeta variraju prema spolu/rodu, barem u agregiranim meta-analitičkim sažecima šansi za komorbiditet ADHD/PTSD.[10] Meta-analiza s fiksnim učincima (n=13,585) utvrdila je veće šanse za komorbidni ADHD/PTSD kod žena u usporedbi s muškarcima ukupno (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66]) i u studijama na odraslima (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86]), dok pedijatrijske studije nisu pokazale značajne spolne razlike (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70]).[10]
Na razini težine simptoma, dokazi ukazuju na to da opterećenje simptomima ADHD-a može objasniti inkrementalnu varijancu u težini PTSD-a povrh izloženosti traumi, što je u skladu ili sa zajedničkim mehanizmom ili s modelom egzacerbacije u komorbidnim slikama.[15, 16] Specifično, jedna studija je izvijestila da trenutna težina ADHD-a predviđa težinu PTSD-a i objašnjava dodatnih 7% varijance u trenutnoj težini PTSD-a povrh izloženosti traumi.[15, 16]
Tablica u nastavku objedinjuje odabrane kvantitativne nalaze o komorbiditetu prijavljene u uključenim izvorima kako bi se istaknula magnituda i heterogenost opaženih povezanosti.
Preklapanje simptoma
Dosljedna tema kroz studije usmjerene na preklapanje je da PTSD i ADHD mogu biti povezani dijelom kroz preklapajući sadržaj simptoma i srodne procese (npr. disocijaciju), a ne isključivo kroz neovisne komorbidne poremećaje koji se pojavljuju zajedno slučajno.[8, 17] U uzorcima preživjelih nakon potresa u zajednici, multivarijatne analize ukazale su na to da su značajne povezanosti između PTSD-a i ADHD-a „proizašle iz preklapanja simptoma”, a patološka disocijacija je posredovala u odnosu između simptoma PTSD-a i ADHD-a, sugerirajući da je disocijacija uvjerljiv proces povezivanja u populacijama izloženim traumi koje također prijavljuju simptome nalik ADHD-u.[8] Paralelni nalazi prijavljeni su u drugom skupu podataka sa sličnim analitičkim okvirom, ponovno uočavajući značajne povezanosti simptoma ADHD-a i disocijacije s PTSD-om te medijaciju odnosa PTSD–ADHD patološkom disocijacijom.[17]
Preklapanje simptoma vidljivo je i pri ispitivanju poddomena simptoma ADHD-a kako se pojavljuju kod osoba s dijagnozama PTSD-a, pri čemu neke studije izvještavaju o povišenoj potvrdi problema s pažnjom/pamćenjem i emocionalne labilnosti/impulzivnosti među slučajevima PTSD-a.[18] U jednoj studiji, sudionici s dijagnozom PTSD-a potvrdili su veće probleme s pažnjom/pamćenjem (F(1,93)=14.59, p<.01), hiperaktivnost/nemir (F(1,93)=3.89, p=.05) i impulzivnost/emocionalnu labilnost (F(1,93)=10.13, p<.01) nego oni bez PTSD-a.[18] U istoj studiji, težina PTSD-a (CAPS-Total) bila je predviđena problemima s pažnjom/pamćenjem (β=.32, p<.01) i impulzivnošću/emocionalnom labilnošću (β=.23, p<.05), ali ne i hiperaktivnošću/nemirom (β=-.01, p=.92) nakon kontrole izloženosti borbi, što implicira da se korelati težine PTSD-a „nalik ADHD-u” mogu snažnije grupirati oko nepažnje i emocionalne labilnosti nego oko motoričke hiperaktivnosti u nekim uzorcima izloženim traumi.[18]
Preklapanje također može odražavati zajedničke ili izmijenjene mehanizme kognitivne kontrole koji se manifestiraju kao distraktibilnost, dezorganizacija i poteškoće u potiskivanju intruzivnih misli, stvarajući dvosmislenost o tome predstavljaju li simptomi ADHD, PTSD, oboje ili zajedničku kognitivno-kontrolnu disfunkciju proizašlu iz toga.[19] Jedna interpretacija ponuđena u paketu dokaza je da nepažnja kod ADHD-a i simptomi izbjegavanja kod PTSD-a mogu odražavati slične promjene u mehanizmima kognitivne kontrole, pri čemu se problemi distrakcije/dezorganizacije kod ADHD-a i poteškoće u potiskivanju intruzivnih misli kod PTSD-a usklađuju s promjenama u inhibitornoj kontroli.[19]
Značajno je da se, kada su dostupni brojevi simptoma procijenjeni od strane kliničara, obrazac može razlikovati prema dimenziji ADHD-a, pri čemu simptomi nepažnje ponekad pokazuju jaču povezanost s težinom PTSD-a nego hiperaktivno-impulzivni simptomi.[20] U jednom uzorku adolescenata izloženih traumi, broj simptoma nepažnje procijenjen od strane kliničara bio je snažno koreliran s težinom simptoma PTSD-a procijenjenom od strane kliničara (Spearmanov ρ=.53, p=.030), dok je broj hiperaktivno-impulzivnih simptoma pokazao slabu, neznačajnu korelaciju s težinom PTSD-a (ρ=-.11, p=.689).[20]
Neurobiologija
Neurobiološki dokazi dostupni u ovom paketu ograničeni su na jedan integrativni pregled, koji PTSD i ADHD postavlja kao poremećaje koji dijele oštećenja izvršnih funkcija (EF) i promjene u frontalno-supkortikalnim krugovima relevantne za psihopatološke procese u oba poremećaja.[21] Unutar sinteze tog pregleda, naglašeni su preklapajući neuralni supstrati za simptomatologiju ADHD-a i PTSD-a, osobito u pogledu inhibitorne kontrole kao ključne komponente EF-a koja može pridonijeti kognitivnoj i emocionalnoj disregulaciji u oba poremećaja.[21]
Isti pregled tvrdi da su nepravilnosti u neuralnim mehanizmima povezane s težinom simptoma i kod ADHD-a i kod PTSD-a te se opisuju globalno kao deficiti u sustavima pažnje, povezujući kliničku ekspresiju simptoma s disfunkcijom pažnje na razini sustava, a ne s jednim lokaliziranim neuralnim markerom.[21] Pregled također opisuje strukturne i funkcionalne abnormalnosti u širokom krugu koji uključuje frontalna i medijalna područja, cingulatni korteks i talamus, hipokampalnu formaciju i amigdaloidni kompleks, što kolektivno pruža uvjerljiv okvir neurokrugova za razumijevanje načina na koji se deficiti pažnje/izvršnih funkcija i disregulacija povezana s prijetnjom/emocijama mogu pojaviti zajedno.[21]
Budući da je tema neurobiologije u pruženim dokazima predstavljena jednim pregledom, ova sinteza te tvrdnje tretira kao generiranje hipoteza i integraciju, a ne kao kvantitativni konsenzus više studija unutar ovog skupa podataka.[21]
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza je istaknuto pitanje u literaturi o sjecištu PTSD–ADHD-a jer preklapajući simptomi (osobito poteškoće s koncentracijom) mogu dovesti do pogrešne klasifikacije, pri čemu se ADHD i PTSD opisuju kao „prilično često zamijenjeni” u barem jednoj raspravi o dijagnostičkim problemima usmjerenoj na djecu.[6] Taj izvor eksplicitno postavlja problem kao onaj u kojem se kliničari u psihologiji, obrazovanju i psihijatriji bore identificirati patomehanizme koji leže u pozadini dječjih bihevioralnih poteškoća, što motivira komparativno mapiranje simptoma i identifikaciju bitnih elemenata za diferencijalnu dijagnozu.[6]
Klinički primjenjivo načelo u uključenim dokazima je da slični površinski simptomi mogu odražavati različite mehanizme i stoga različite kliničke implikacije, što je sažeto zapažanjem da se poteškoće s koncentracijom javljaju i kod ADHD-a i kod PTSD-a, ali da oštećenje koncentracije povezano s PTSD-om tipično proizlazi iz hipervigilancije i intruzivnih sjećanja, dok je nepažnja povezana s ADHD-om neurorazvojna.[5] Ova diferencijacija podržava ideju da prividni komorbiditet ponekad može odražavati oponašanje simptoma (poremećaj pažnje potaknut PTSD-om), a ne supojavljivanje dva neovisna poremećaja, čak i dok drugi dokazi podržavaju istinsko supojavljivanje i putove rizika.[5, 6]
Empirijski pedijatrijski dokazi u uzorku izloženom ratu dodatno ilustriraju kako simptomi povezani s traumom mogu objasniti probleme s pažnjom na načine koji kompliciraju zaključivanje o ADHD-u kada se trauma ne procjenjuje.[22] U tom uzorku, 41% je zadovoljilo granične vrijednosti za klinički značajne simptome PTSD-a prema izvješću ispitivača, a 65.1% za klinički značajne simptome PTSD-a prema samoprocjeni, dok su klinički značajni problemi s pažnjom prema ocjeni učitelja bili 5.2%, što naglašava okruženje u kojem su simptomi traume rašireni, a problemi s pažnjom manje učestali na kliničkom pragu.[22] Djeca s klinički značajnim simptomima PTSD-a prema izvješću ispitivača imala su višu prevalenciju klinički značajnih problema s pažnjom (8%) nego djeca bez klinički značajnih simptoma PTSD-a prema izvješću ispitivača (2.5%), što ukazuje na povišenje problema s pažnjom povezano sa simptomima traume unutar istog uzorka.[22] Kada su simptomi PTSD-a prema izvješću ispitivača dodani modelu, standardizirani koeficijent za odnos izloženost–pažnja smanjio se na .02 i postao neznačajan, što podupire hipotezu da simptomi PTSD-a posreduju u odnosima između izloženosti traumi i problema s pažnjom te pojačava diferencijalnu dijagnostičku važnost procjene simptoma traume kada se uoče problemi s pažnjom.[22]
U skladu s tim, ponuđena je specifična preporuka za probir: budući da veza između izloženosti traumi i pažnje može biti „potencijalno neprava”, djecu sa slabom koncentracijom i hiperaktivnošću treba testirati na izloženost traumi, a onu s pozitivnom anamnezom na simptome traume.[22]
Istovremeno, diferencijalna dijagnoza je komplicirana dokazima da simptomi ADHD-a mogu predvidjeti kasnije ishode simptoma PTSD-a u kratkim vremenskim okvirima u kontekstu vojne obuke, sugerirajući da opterećenje simptomima ADHD-a ponekad može funkcionirati kao marker ranjivosti, a ne samo kao artefakt ekspresije simptoma PTSD-a.[23] U toj studiji, prisutni simptomi ADHD-a (OR=1.145, p=0.001) i prošli simptomi ADHD-a (OR=1.049, p=0.028) bili su značajni čimbenici rizika za simptome PTSD-a u prvom tjednu temeljne obuke, a simptomi PTSD-a u prvom tjednu predvidjeli su simptome PTSD-a nakon pet tjedana (OR=1.073, p=0.006).[23]
Razvojni putovi
Literatura o razvojnoj traumi u ovom paketu naglašava da rana kronična nedaća („kompleksna trauma”) može biti usko isprepletena sa simptomatologijom ADHD-a i srodnim razvojnim procesima, sugerirajući jedan put za opažene korelacije između simptoma ADHD-a i kasnijih sindroma povezanih s traumom.[2] Jedan uključeni izvor tvrdi da se kronične nepovoljne situacije u djetinjstvu (kompleksna trauma) „ne mogu izvući iz simptomatologije ADHD-a” i da su snažno korelirane s ponašanjima uobičajenim kod djece s deficitima u psihološkim procesima kao što je mentalizacija, što pruža razvojni okvir koji povezuje interpersonalnu nedaću, samoregulacijski razvoj i obrasce ponašanja nalik ADHD-u.[2] Kod hospitalizirane djece, događaji vezani uz privrženost i okolinsku kompleksnu traumu prijavljeni su kao češći među djecom s dijagnozom ADHD-a (97%) nego među djecom bez ADHD-a (75%), što podržava povezanost između konteksta rane nedaće i dijagnoze ADHD-a u kliničkom okruženju visokog intenziteta.[2]
Kod odraslih s ADHD-om, signal razvojne nedaće odražava se u povišenim nepovoljnim iskustvima u djetinjstvu (ACEs) i istovremenom povišenju simptoma PTSD-a i disocijacije, sugerirajući da procesi povezani s traumom mogu pridonijeti profilima psihopatologije odraslih u populacijama s ADHD-om.[9] Specifično, jedna studija izvještava da je grupa s ADHD-om imala više rezultate na PCL (PTSD Checklist), DES (Dissociative Experiences Scale) i ACE upitnicima, te da su disocijativni simptomi i simptomi povezani s PTSD-om bili češći u ADHD grupi.[9] U istom skupu podataka, ASRS nepažnja bila je povezana s emocionalnim zlostavljanjem (CTQ), disocijacijom (DES) i simptomima PTSD-a (PCL), što ukazuje na to da i simptomi nepažnje i dimenzije simptoma povezane s traumom kovariiraju kod odraslih s ADHD-om.[9]
Ovi podaci o odraslima također podupiru mehanističku interpretaciju u kojoj disocijacija i simptomi PTSD-a mogu objasniti varijancu u široj psihopatologiji koja bi se inače mogla pripisati isključivo težini ADHD-a.[9] U navedenoj regresijskoj analizi, opća psihopatologija rasla je s povećanjem ASRS hiperaktivnosti/impulzivnosti, ali povezanost više nije bila značajna nakon što su dodani rezultati DES i PCL, implicirajući da disocijacija i simptomi PTSD-a mogu objasniti dio prividnog odnosa između ADHD hiperaktivnosti/impulzivnosti i mjera opće psihopatologije.[9]
Osim postnatalne izloženosti traumi, prenatalna izloženost majčinom PTSD-u povezana je s dijagnozom ADHD-a kod potomstva u podacima iz kohorti temeljenih na registrima, podržavajući razvojni put rizika koji počinje prije rođenja i može uključivati biološke, okolinske ili kombinirane mehanizme.[24] U ukupnoj populaciji, djeca izložena prenatalnom PTSD-u imala su 79% veću vjerojatnost dijagnoze ADHD-a u sirovom modelu (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34), a povezanost je ostala značajna nakon prilagođavanja za spol djeteta, godinu rođenja, dob roditelja, obiteljsku situaciju, prihod i zemlju rođenja roditelja (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13).[24] U subpopulaciji koja isključuje ADHD roditelja i isključuje majčine psihijatrijske dijagnoze osim PTSD-a, povezanost je ostala (sirovi OR=2.72, prilagođeni OR=2.32), što podupire interpretaciju da povezanost prenatalnog PTSD-a i ADHD-a kod potomstva perzistira čak i u stratumu dizajniranom da smanji zbunjujuće čimbenike poput ADHD-a roditelja ili drugih majčinih psihijatrijskih stanja.[24]
Konačno, razvojni putovi i putovi preklapanja mogu se sijeći putem disocijacije, jer neke studije u zajednici izloženoj traumi ukazuju na to da patološka disocijacija posreduje u povezanostima PTSD–ADHD te da značajne povezanosti mogu proizaći iz preklapanja simptoma, a ne iz toga da je ADHD primarni čimbenik ranjivosti za posttraumatski stresni odgovor.[25] U jednoj studiji u zajednici, autori su zaključili da komorbiditet ADHD-a nije bio prevladavajući čimbenik ranjivosti za razvoj posttraumatskog stresnog odgovora, ali može pogoršati simptome nakon što se PTSD razvije, sugerirajući razvojni tijek u kojem osobine nalik ADHD-u intenziviraju ekspresiju posttraumatskih simptoma bez nužnog povećanja početne ranjivosti u svim kontekstima.[25]
Emocionalna disregulacija
Emocionalna disregulacija pojavljuje se kao transdijagnostički konstrukt u pruženim dokazima kroz studije koje pokazuju da je status PTSD-a povezan s povišenom težinom simptoma ADHD-a i da težina simptoma ADHD-a pridonosi jedinstvenoj varijanci u ishodima afektivne disregulacije čak i nakon uzimanja u obzir simptoma PTSD-a i velikog depresivnog poremećaja (MDD).[4] Kod odraslih pušača, grupa s PTSD-om potvrdila je značajno teže DSM-IV nepažljive i hiperaktivno-impulzivne simptome ADHD-a nego oni bez PTSD-a, naglašavajući istovremeno opterećenje simptomima ADHD-a u slučajevima PTSD-a.[4, 26]
Ključno je da su, nakon parcijalizacije varijance objašnjene simptomima PTSD-a i dijagnozom MDD-a, simptomi ADHD-a i dalje bili značajno povezani s nižim pozitivnim afektom, višim negativnim afektom, višom emocionalnom disregulacijom, višom anksioznom osjetljivošću i većom žudnjom za pušenjem radi povećanja pozitivnog afekta, uz dodatnu povezanost koja se približava značajnosti za žudnju za pušenjem radi poboljšanja negativnog afekta.[4, 26] U istoj studiji, veličine učinka za razlike u težini simptoma ADHD-a među grupama s PTSD-om bile su velike (η²=.28 za simptome nepažnje i η²=.23 za hiperaktivno-impulzivne simptome), što podržava kliničku relevantnost opterećenja simptomima ADHD-a u populacijama s PTSD-om i njegov potencijalni doprinos poteškoćama u regulaciji afekta.[4, 26]
Unutar ograničenja ovog paketa dokaza, ovi nalazi podupiru emocionalnu disregulaciju kao uvjerljiv zajednički mehanizam koji povezuje profile simptoma PTSD-a i ADHD-a, istovremeno motivirajući eksplicitnije testove medijacije ili vremenskog slijeda u budućem radu (osobito za kliničke slike CPTSD-a karakterizirane prožimajućom afektivnom disregulacijom).[4]
CPTSD i ADHD
Izravne studije komorbiditeta ICD-11 CPTSD–ADHD uglavnom nedostaju u pruženom paketu dokaza, a velik dio onoga što je dostupno umjesto toga bavi se sjecištima PTSD–ADHD i izloženostima „kompleksnoj traumi” bez formalnog mjerenja CPTSD-a.[2, 3] Najjasniji most relevantan za CPTSD unutar ovog paketa je razvojno postavljanje kronične nedaće („kompleksne traume”) kao isprepletene sa simptomatologijom ADHD-a i povezane s deficitima vezanim uz mentalizaciju, što nalikuje široj kliničkoj zabrinutosti da prožimajuća trauma može oblikovati samoregulaciju, pažnju i interpersonalno funkcioniranje na načine koji se mogu zamijeniti za ADHD ili se pojaviti zajedno s njim.[2]
Drugi most relevantan za CPTSD je ponovljena implikacija disocijacije kao medijatora povezanosti PTSD–ADHD, jer se o disocijaciji često klinički raspravlja u vezi s manifestacijama kompleksne traume i ona može vjerojatno pridonijeti poremećajima u samoorganizaciji, iako te specifične domene CPTSD-a ovdje nisu mjerene.[8, 25] U studijama preživjelih nakon potresa, patološka disocijacija posredovala je u odnosima između simptoma PTSD-a i ADHD-a, a povezanosti PTSD–ADHD opisane su kao rezultat preklapanja simptoma, ističući kako disocijacija povezana s traumom može pridonijeti pritužbama na pažnju/kogniciju nalik onima kod ADHD-a u osoba izloženih traumi.[8, 17]
Konačno, upozorenje iz literature o diferencijalnoj dijagnozi da oštećenje koncentracije povezano s PTSD-om može proizaći iz hipervigilancije i intruzivnih sjećanja, a ne iz neurorazvojne nepažnje, vjerojatno je relevantno i za kliničke slike CPTSD-a, utoliko što sindromi kronične traume mogu uključivati prožimajuće praćenje prijetnji i intruzivne fenomene uz emocionalnu disregulaciju i poremećaj pažnje.[5, 22] Međutim, budući da CPTSD sam po sebi nije operacionaliziran u uključenim studijama o preklapanju i komorbiditetu, korelacija CPTSD–ADHD ostaje otvoreno empirijsko pitanje u ovom paketu, što zahtijeva ciljanu procjenu ICD-11 CPTSD-a uz dijagnostičke mjere i mjere simptoma ADHD-a.[3]
Sinteza i budući smjerovi
Kroz ovdje sintetizirane dokaze, najdosljedniji korelacijski obrazac je da je ADHD povezan s povišenom prevalencijom PTSD-a, težinom simptoma PTSD-a i/ili prospektivnim rizikom od PTSD-a u kontekstima odraslih i vojnih osoba/veterana, dok veličine učinka i procjene prevalencije znatno variraju u kliničkim postavkama i postavkama u zajednici.[1, 12, 13] Kvantitativni nalazi koji obuhvaćaju veterane s odabranim PTSD-om (11.5% ADHD među slučajevima PTSD-a), veterane izložene borbi (PR-ovi >2 za PTSD među pozitivnima na ADHD u djetinjstvu), prospektivne vojne kohorte (AOR-ovi ≈2–2.5), pacijente na stacionarnom liječenju AUD-a (prevalencija PTSD-a 84% naspram 40% prema samoprocjeni ADHD-a kod odraslih) i podatke iz nacionalnih registara (omjer prevalencije PTSD-a 9.30; HR kod braće i sestara 2.37) kolektivno podupiru netrivijalnu povezanost između ADHD-a i ishoda PTSD-a koja se vjerojatno ne može objasniti samom slučajnošću u uzorcima odraslih.[1, 11–13]
Mehanistički, nekoliko linija dokaza unutar ovog paketa implicira da preklapanje simptoma i zajednički regulacijski procesi mogu pridonijeti opaženim korelacijama, uključujući (a) povezanosti PTSD–ADHD posredovane disocijacijom i eksplicitne tvrdnje da povezanosti mogu proizaći iz preklapanja simptoma, (b) zajedničku varijancu modulacije uzbuđenja (hiperpobuđenost/hiperaktivnost i hipopobuđenost/emocionalna otupljenost) te (c) preklapanje inhibitorne kontrole i izvršnih funkcija kako je opisano u neurobiološkom pregledu.[8, 27] Ovi obrasci sugeriraju da transdijagnostički konstrukti—regulacija uzbuđenja, disocijacija, inhibitorna kontrola i emocionalna disregulacija—mogu biti korisni u objašnjavanju zašto se simptomi ADHD-a i PTSD-a grupiraju kod nekih pojedinaca i zašto procjene komorbiditeta fluktuiraju s karakteristikama mjerenja i populacije.[9, 21, 27]
Istovremeno, pojavljuju se važni granični uvjeti, osobito u pedijatrijskim uzorcima gdje dijagnoza ADHD-a ne odgovara uvijek višoj prevalenciji PTSD-a i gdje neslaganje informanata o kriterijima PTSD-a može biti ekstremno, što ukazuje na izazove mjerenja koji vjerojatno utječu na procjenu komorbiditeta i diferencijalnu dijagnozu u mladih.[7] To je u skladu s dokazima da simptomi povezani s traumom mogu posredovati u vezama izloženost–pažnja i s eksplicitnim uputama za provođenje probira na izloženost traumi i simptome traume kada se pojave pritužbe na pažnju/hiperaktivnost, naglašavajući da PTSD može oponašati simptome nalik ADHD-u te da je pažljiva evaluacija povijesti i konteksta simptoma ključna za dijagnostičku jasnoću.[22]
Sjecište CPTSD–ADHD ostaje s nedovoljno dokaza u pruženim studijama, unatoč višestrukim izvorima koji povezuju kronične nedaće („kompleksnu traumu”) sa simptomatologijom ADHD-a i razvojnim procesima kao što je mentalizacija te unatoč ponovljenom pojavljivanju disocijacije i emocionalne disregulacije kao mehanizama povezivanja koji su klinički bitni za sindrome kompleksne traume.[2, 4, 25] Prioriteti budućih istraživanja implicirani ovim paketom uključuju (1) izravne studije koje mjere ICD-11 CPTSD uz ADHD (dijagnozu i dimenzionalne simptome) kako bi se utvrdila prevalencija i korelati specifični za CPTSD, (2) longitudinalne dizajne koji testiraju povećavaju li osobine ADHD-a prospektivno rizik za PTSD/CPTSD naspram primarnog pogoršanja simptoma nakon nastanka, te (3) mehanističke modele koji istovremeno procjenjuju disocijaciju, emocionalnu disregulaciju i disfunkciju inhibitorne kontrole kao potencijalne medijatore opaženih korelacija PTSD–ADHD.[21, 23, 25]
