บทนำ
วรรณกรรมเชิงประจักษ์ที่รวบรวมไว้ ณ ที่นี้มุ่งเน้นไปที่จุดตัดระหว่าง posttraumatic stress disorder (PTSD), attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) และลักษณะอาการที่เกี่ยวข้องกับบาดแผลทางจิตใจที่ซับซ้อนซึ่งมักถูกกล่าวถึงในชื่อ “complex trauma” โดยหลักฐานเชิงปริมาณโดยตรงส่วนใหญ่ในชุดข้อมูลนี้จะมุ่งเน้นไปที่ภาวะโรคร่วมของ PTSD–ADHD มากกว่า ICD-11 CPTSD [1–3] ในการศึกษาที่รวบรวมมานี้ PTSD และ ADHD ถูกกำหนดนิยามโดยใช้เกณฑ์การวินิจฉัยและมิติของอาการตามเกณฑ์ DSM (เช่น การวินิจฉัย PTSD และขอบเขตอาการ ADHD แบบขาดสมาธิ (inattentive) เทียบกับแบบอยู่ไม่นิ่ง/หุนหันพลันแล่น (hyperactive-impulsive) ตาม DSM-IV) ซึ่งช่วยให้สามารถเปรียบเทียบความชุก ความสัมพันธ์ของความรุนแรงของอาการ และความซ้อนทับกันในกลุ่มอาการเฉพาะ แทนที่จะพึ่งพาเพียงความสอดคล้องทางทฤษฎีระหว่างความผิดปกติเพียงอย่างเดียว [1, 4]
แรงจูงใจทางคลินิกที่พบบ่อยในหลักฐานต่างๆ คือ PTSD และ ADHD อาจทำให้เกิดความสับสนได้เนื่องจากมีลักษณะอาการภายนอกที่เหมือนกัน เช่น ปัญหาด้านสมาธิ ทว่ากลไกที่สันนิษฐานไว้นั้นแตกต่างกัน (เช่น ความบกพร่องด้านสมาธิที่เกี่ยวข้องกับ PTSD ซึ่งเกิดจากการระแวดระวังมากเกินไปและความทรงจำที่แทรกซ้อน เทียบกับความไม่แน่วแน่ที่เกี่ยวข้องกับ ADHD ซึ่งมีสาเหตุมาจากพัฒนาการทางระบบประสาท) [5, 6] ความคลุมเครือในการวินิจฉัยนี้มีความสำคัญเนื่องจากอาจส่งผลต่อการประมาณค่าโรคร่วมที่แปรปรวนในการศึกษาต่างๆ และอาจนำไปสู่การมองข้ามพยาธิสภาพที่เกี่ยวข้องกับบาดแผลทางจิตใจ หรือการระบุสาเหตุของอาการทางพุทธิปัญญาที่เกี่ยวข้องกับบาดแผลทางจิตใจผิดว่าเป็น ADHD [5, 7]
แม้ว่าการวัดผลที่เฉพาะเจาะจงสำหรับ ICD-11 CPTSD จะมีอยู่อย่างจำกัดในหลักฐานที่ให้ไว้ แต่แหล่งข้อมูลหลายแห่งที่รวมอยู่นี้ได้เชื่อมโยงสภาวะเลวร้ายเรื้อรังในวัยเด็ก (“complex trauma”) เข้ากับอาการของ ADHD และกระบวนการทางพัฒนาการ เช่น mentalization อย่างชัดเจน ซึ่งบ่งชี้ถึงสะพานเชื่อมเชิงแนวคิดที่อาจนำไปสู่ปัญหาการจัดระบบตนเอง (self-organization) ของ CPTSD แม้ว่า CPTSD จะไม่ได้ถูกประเมินอย่างเป็นทางการก็ตาม [2] ดังนั้น การสังเคราะห์ข้อมูลในปัจจุบันจึงถือว่า “CPTSD” เป็นโครงสร้างที่มีความสำคัญทางคลินิกแต่มีการวัดผลที่ยังไม่เพียงพอในชุดหลักฐานนี้ และให้ความสำคัญกับสิ่งที่สามารถอนุมานได้จากการศึกษาที่ตรวจสอบการเผชิญกับ complex trauma, dissociation และ emotion dysregulation ในฐานะกลไกเชื่อมโยงที่อาจเกิดขึ้นระหว่างอาการของ PTSD และ ADHD [2, 8, 9]
วิธีการ
การทบทวนวรรณกรรมนี้จัดทำขึ้นโดยใช้กระบวนการคัดกรองแบบ PRISMA-style funnel ซึ่งเริ่มต้นด้วยบันทึกประมาณ 600 รายการที่สืบค้นจากการสอบถามทางวิชาการในวงกว้าง 10 รายการ ครอบคลุมเรื่องโรคร่วมของ PTSD–ADHD, ความซ้อนทับของอาการ, เส้นทางพัฒนาการของบาดแผลทางจิตใจ, การวินิจฉัยแยกโรค, ความผิดปกติในการกำกับอารมณ์ และกลไกทางประสาทชีววิทยา โดยมีบันทึก 343 รายการที่ถูกเก็บไว้หลังการคัดกรองความเกี่ยวข้องในเบื้องต้น 196 รายการหลังการคัดกรองจุดตัดข้ามโรคที่เข้มงวดขึ้น และบทความฉบับเต็ม 50 ฉบับที่นำมาสู่ชุดการสังเคราะห์ขั้นสุดท้าย [10] การสังเคราะห์ในระดับหัวข้อที่นำเสนอด้านล่างนี้จึงเป็นการบูรณาการเชิงพรรณนาที่มีโครงสร้างจากผลการวิจัยที่คัดเลือกมา โดยเน้นที่ตัวชี้วัดโรคร่วมเชิงปริมาณ (prevalence ratios, adjusted odds ratios, hazard ratios) ความสัมพันธ์ในระดับอาการ และแบบจำลองกลไก (เช่น dissociation mediation และ inhibitory-control overlap) [11–13]
ภาวะโรคร่วมและความชุก
ในกลุ่มตัวอย่างผู้ใหญ่และทหาร/ทหารผ่านศึก พบว่า ADHD และ PTSD เกิดร่วมกันในอัตราที่มีนัยสำคัญทางคลินิก โดยค่าประมาณจะแตกต่างกันอย่างมากตามกรอบการสุ่มตัวอย่างและการตรวจหา (กลุ่มตัวอย่างทางคลินิกที่เลือกจาก PTSD, กลุ่มทหารที่เผชิญกับการรบ, สถานบำบัดผู้ป่วยในที่ใช้สารเสพติด และทะเบียนราษฎร์) [1, 11, 14] ในกลุ่มตัวอย่างทางคลินิกของทหารผ่านศึกที่เลือกจาก PTSD พบว่า 11.5% ของผู้ที่เข้าเกณฑ์ DSM-IV-TR สำหรับ PTSD เข้าเกณฑ์ DSM-IV-TR สำหรับ ADHD ในปัจจุบันด้วย ซึ่งบ่งชี้ถึงกลุ่มย่อยที่มีโรคร่วมขนาดใหญ่แม้ในกลุ่มที่กำหนดโดย PTSD [1] ในกลุ่มตัวอย่างทหารผ่านศึกอีกกลุ่ม (n=332) พบว่า 9.0% เข้าเกณฑ์สำหรับทั้ง ADHD และ PTSD ในขณะที่ 44.3% มี PTSD เพียงอย่างเดียว และ 3.6% มี ADHD เพียงอย่างเดียว ซึ่งแสดงให้เห็นว่า “การวินิจฉัยควบคู่” ไม่ใช่เรื่องแปลกในประชากรทหารที่เผชิญกับบาดแผลทางจิตใจ แต่ในขณะเดียวกันสภาวะใดสภาวะหนึ่งก็สามารถเกิดขึ้นแยกกันได้ในสภาพแวดล้อมเดียวกัน [11]
การศึกษาหลายชิ้นยังบ่งชี้ว่าอาการหรือประวัติของ ADHD มีความสัมพันธ์กับโอกาสที่เพิ่มขึ้นในการวินิจฉัย PTSD และ/หรือความรุนแรงของอาการ ซึ่งสนับสนุนการตีความว่าเป็น “เครื่องบ่งชี้ความเสี่ยง” หรือความเปราะบางในบางบริบท [11, 12, 15] ในทหารผ่านศึกที่เผชิญกับการรบ การเข้าเกณฑ์ ADHD ในวัยเด็กตามแบบประเมิน WURS-25 มีความสัมพันธ์กับความชุกที่สูงขึ้นของ PTSD ตลอดช่วงชีวิต (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) และ PTSD ในปัจจุบัน (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]) [11] ในการศึกษาแบบติดตามผลระยะยาวของทหารบกสหรัฐฯ พบว่า ADHD ก่อนการส่งประจำการมีความสัมพันธ์อย่างมากกับ PTSD ในช่วงเดือนที่ผ่านมาหลังการส่งประจำการ แม้จะมีการปรับแก้ปัจจัยต่างๆ อย่างกว้างขวาง (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00]) และยังพยากรณ์การอุบัติของ PTSD ในกลุ่มที่ไม่มี PTSD พื้นฐานตลอดช่วงชีวิต (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69]) [12]
หลักฐานจากทะเบียนราษฎร์ขนาดใหญ่และการเปรียบเทียบภายในครอบครัวยังสนับสนุนความชุกและการอุบัติของ PTSD ที่สูงขึ้นในบุคคลที่มี ADHD ในขณะเดียวกันก็บ่งชี้ว่าปัจจัยทางครอบครัวไม่สามารถอธิบายความสัมพันธ์นี้ได้ทั้งหมด [13] ในการศึกษาจากทะเบียนราษฎร์ที่อ้างถึง บุคคลที่มี ADHD มีความชุกของ PTSD อยู่ที่ 15.02 (95% CI 14.19–15.9) เมื่อเทียบกับ 1.62 (95% CI 1.56–1.67) ในบุคคลที่ไม่มี ADHD ซึ่งส่งผลให้มีอัตราส่วนความชุกเท่ากับ 9.30 (95% CI 8.70–9.93) [13] ในการออกแบบการเปรียบเทียบระหว่างพี่น้องภายในแหล่งข้อมูลเดียวกัน บุคคลที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ADHD มีความเสี่ยงต่อการพัฒนา PTSD สูงกว่าพี่น้องที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53) ซึ่งบ่งชี้ว่าพื้นฐานครอบครัวที่ใช้ร่วมกันเพียงอย่างเดียวนั้นไม่เพียงพอที่จะอธิบายความสัมพันธ์ที่สังเกตได้ [13]
โรคร่วมทางคลินิกอาจสูงเป็นพิเศษในสถานพยาบาลที่มีความรุนแรงสูงและมีโรคร่วมสูง ซึ่งผลจากการคัดเลือกและปัจจัยเสี่ยงร่วมกันอาจทำให้ทั้ง ADHD และ PTSD มารวมตัวกัน [14] ในกลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยในที่เป็นโรคติดสุรา (AUD) ความชุกของ PTSD อยู่ที่ 84% ในกลุ่มผู้ป่วยที่รายงานว่าตนเองเป็น ADHD ในวัยผู้ใหญ่ เทียบกับ 40% ในกลุ่มที่ไม่ได้รายงานว่าเป็น ADHD ในวัยผู้ใหญ่ (p<.001) และการรายงานว่าเป็น ADHD ในวัยผู้ใหญ่ยังคงมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการวินิจฉัย PTSD หลังจากการปรับแก้ปัจจัย (Wald chi-square=46.8; p<.001) [14]
วรรณกรรมยังระบุด้วยว่ารูปแบบของโรคร่วมนั้นแปรผันตามเพศ อย่างน้อยก็ตามข้อสรุปจากการวิเคราะห์อภิมานของค่า odds ของโรคร่วม ADHD/PTSD [10] การวิเคราะห์อภิมานแบบ fixed-effects (n=13,585) พบค่า odds ของโรคร่วม ADHD/PTSD ในเพศหญิงสูงกว่าเพศชายโดยรวม (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66]) และในการศึกษาในผู้ใหญ่ (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86]) ในขณะที่การศึกษาในเด็กไม่พบความแตกต่างทางเพศที่นัยสำคัญ (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70]) [10]
ในระดับความรุนแรงของอาการ หลักฐานบ่งชี้ว่าภาระอาการของ ADHD อาจอธิบายความแปรปรวนที่เพิ่มขึ้นของความรุนแรงของ PTSD นอกเหนือจากการเผชิญกับบาดแผลทางจิตใจ ซึ่งสอดคล้องกับทั้งแบบจำลองกลไกร่วมหรือแบบจำลองการทำให้รุนแรงขึ้นในลักษณะอาการที่มีโรคร่วม [15, 16] โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มีการศึกษาหนึ่งรายงานว่าความรุนแรงของ ADHD ในปัจจุบันสามารถพยากรณ์ความรุนแรงของ PTSD และอธิบายความแปรปรวนเพิ่มเติม 7% ในความรุนแรงของ PTSD ในปัจจุบัน นอกเหนือจากการเผชิญกับบาดแผลทางจิตใจ [15, 16]
ตารางด้านล่างรวบรวมผลการวิจัยโรคร่วมเชิงปริมาณที่คัดเลือกมาซึ่งรายงานในแหล่งข้อมูลที่รวมอยู่ เพื่อเน้นย้ำถึงขนาดและความหลากหลายของความสัมพันธ์ที่สังเกตได้
ความซ้อนทับกันของอาการ
ประเด็นที่สอดคล้องกันในการศึกษาที่มุ่งเน้นความซ้อนทับกันคือ PTSD และ ADHD อาจเชื่อมโยงกันส่วนหนึ่งผ่านเนื้อหาของอาการที่ทับซ้อนกันและกระบวนการที่เกี่ยวข้อง (เช่น dissociation) แทนที่จะเป็นเพียงความผิดปกติร่วมที่เป็นอิสระต่อกันซึ่งเกิดขึ้นพร้อมกันโดยบังเอิญ [8, 17] ในกลุ่มตัวอย่างชุมชนของผู้รอดชีวิตจากแผ่นดินไหว การวิเคราะห์พหุตัวแปรบ่งชี้ว่าความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่าง PTSD และ ADHD “เป็นผลมาจากความซ้อนทับกันของอาการ” และ pathological dissociation เป็นตัวกลางในความสัมพันธ์ระหว่างอาการ PTSD และ ADHD ซึ่งบ่งชี้ว่า dissociation เป็นกระบวนการเชื่อมโยงที่มีความเป็นไปได้ในประชากรที่เผชิญกับบาดแผลทางจิตใจซึ่งรายงานอาการที่คล้ายกับ ADHD ด้วย [8] ผลการวิจัยที่ขนานกันได้รับการรายงานในชุดข้อมูลที่สองที่มีกรอบการวิเคราะห์ที่คล้ายคลึงกัน โดยสังเกตอีกครั้งถึงความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญของอาการ ADHD และ dissociation กับ PTSD และการที่ pathological dissociation เป็นตัวกลางของความสัมพันธ์ระหว่าง PTSD–ADHD [17]
ความซ้อนทับกันของอาการยังปรากฏให้เห็นเมื่อตรวจสอบขอบเขตย่อยของอาการ ADHD ตามที่ปรากฏในกลุ่มผู้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PTSD โดยบางการศึกษารายงานว่ามีการตอบรับเรื่องปัญหาการขาดสมาธิ/ความจำ และความไม่คงที่ทางอารมณ์/ความหุนหันพลันแล่นที่สูงขึ้นในกลุ่มผู้ป่วย PTSD [18] ในการศึกษาหนึ่ง ผู้เข้าร่วมที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PTSD ยอมรับว่ามีปัญหาการขาดสมาธิ/ความจำ (F(1,93)=14.59, p<.01), การอยู่ไม่นิ่ง/ความกระสับกระส่าย (F(1,93)=3.89, p=.05) และความหุนหันพลันแล่น/ความไม่คงที่ทางอารมณ์ (F(1,93)=10.13, p<.01) มากกว่าผู้ที่ไม่มี PTSD [18] ในการศึกษาเดียวกัน ความรุนแรงของ PTSD (CAPS-Total) ถูกพยากรณ์โดยปัญหาการขาดสมาธิ/ความจำ (β=.32, p<.01) และความหุนหันพลันแล่น/ความไม่คงที่ทางอารมณ์ (β=.23, p<.05) แต่ไม่ใช่การอยู่ไม่นิ่ง/ความกระสับกระส่าย (β=-.01, p=.92) หลังจากควบคุมตัวแปรการเผชิญกับการรบ ซึ่งบ่งบอกว่าลักษณะที่ “คล้าย ADHD” ซึ่งสัมพันธ์กับความรุนแรงของ PTSD อาจรวมกลุ่มกันอย่างหนาแน่นรอบๆ การขาดสมาธิและความไม่คงที่ทางอารมณ์ มากกว่าการอยู่ไม่นิ่งทางกายภาพในกลุ่มตัวอย่างที่เผชิญกับบาดแผลทางจิตใจบางกลุ่ม [18]
ความซ้อนทับกันยังอาจสะท้อนถึงกลไกการควบคุมทางพุทธิปัญญาที่ใช้ร่วมกันหรือที่เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งแสดงออกมาเป็นการวอกแวก การขาดระเบียบ และความยากลำบากในการยับยั้งความคิดที่แทรกซ้อน ทำให้เกิดความคลุมเครือว่าอาการเหล่านั้นเป็นตัวแทนของ ADHD, PTSD, ทั้งสองอย่าง หรือเป็นความบกพร่องในการควบคุมทางพุทธิปัญญาส่วนปลายที่ใช้ร่วมกัน [19] การตีความหนึ่งที่เสนอในชุดหลักฐานคือ การขาดสมาธิใน ADHD และอาการหลีกเลี่ยงใน PTSD อาจสะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงที่คล้ายกันในกลไกการควบคุมทางพุทธิปัญญา โดยปัญหาการวอกแวก/การขาดระเบียบใน ADHD และความยากลำบากในการยับยั้งความคิดที่แทรกซ้อนใน PTSD นั้นสอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงในการควบคุมการยับยั้ง (inhibitory control) [19]
เป็นที่น่าสังเกตว่า เมื่อมีการประเมินจำนวนอาการโดยแพทย์ รูปแบบอาจแตกต่างกันตามมิติของ ADHD โดยอาการขาดสมาธิบางครั้งแสดงความสัมพันธ์กับความรุนแรงของ PTSD ที่แข็งแกร่งกว่าอาการอยู่ไม่นิ่ง-หุนหันพลันแล่น [20] ในกลุ่มตัวอย่างวัยรุ่นที่เผชิญกับบาดแผลทางจิตใจกลุ่มหนึ่ง จำนวนอาการขาดสมาธิที่ประเมินโดยแพทย์มีความสัมพันธ์อย่างมากกับความรุนแรงของอาการ PTSD ที่ประเมินโดยแพทย์ (Spearman’s ρ=.53, p=.030) ในขณะที่จำนวนอาการอยู่ไม่นิ่ง-หุนหันพลันแล่นแสดงความสัมพันธ์ที่อ่อนแอและไม่มีนัยสำคัญกับความรุนแรงของ PTSD (ρ=-.11, p=.689) [20]
ประสาทชีววิทยา
หลักฐานทางประสาทชีววิทยาที่มีอยู่ในชุดข้อมูลนี้จำกัดอยู่เพียงการทบทวนแบบบูรณาการเพียงฉบับเดียว ซึ่งตีกรอบ PTSD และ ADHD ว่ามีความบกพร่องในด้าน executive function (EF) ร่วมกัน และมีการเปลี่ยนแปลงของวงจร frontal–subcortical ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิสภาพของทั้งสองโรค [21] ภายในการสังเคราะห์ของการทบทวนนั้น ได้เน้นย้ำถึงพื้นฐานทางประสาทที่ซ้อนทับกันสำหรับอาการของ ADHD และ PTSD โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่อง inhibitory control ซึ่งเป็นองค์ประกอบหลักของ EF ที่อาจส่งผลต่อความผิดปกติทางพุทธิปัญญาและอารมณ์ในทั้งสองโรค [21]
การทบทวนฉบับเดียวกันโต้แย้งว่าความไม่เป็นปกติในกลไกทางประสาทมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการในทั้ง ADHD และ PTSD และถูกอธิบายในภาพรวมว่าเป็นความบกพร่องในระบบสมาธิ โดยเชื่อมโยงการแสดงออกของอาการทางคลินิกกับความผิดปกติของระบบสมาธิมากกว่าเครื่องบ่งชี้ทางประสาทเฉพาะจุดเพียงจุดเดียว [21] นอกจากนี้ การทบทวนยังอธิบายถึงความผิดปกติเชิงโครงสร้างและเชิงหน้าที่ในวงจรขนาดกว้าง ซึ่งรวมถึงพื้นที่ frontal และ medial, cingulate cortex และ thalamus, hippocampal formation และ amygdaloid complex ซึ่งร่วมกันสร้างกรอบการทำงานของวงจรประสาทที่มีความเป็นไปได้ในการทำความเข้าใจว่าความบกพร่องด้านสมาธิ/บริหารจัดการ และความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับภัยคุกคาม/อารมณ์ สามารถเกิดขึ้นร่วมกันได้อย่างไร [21]
เนื่องจากหัวข้อประสาทชีววิทยาถูกนำเสนอโดยการทบทวนเพียงฉบับเดียวในหลักฐานที่ให้มา การสังเคราะห์ปัจจุบันจึงถือว่าข้ออ้างเหล่านี้เป็นลักษณะของการสร้างสมมติฐานและการบูรณาการ มากกว่าที่จะเป็นฉันทามติเชิงปริมาณจากการศึกษาหลายชิ้นภายในชุดข้อมูลนี้ [21]
การวินิจฉัยแยกโรค
การวินิจฉัยแยกโรคเป็นประเด็นสำคัญในวรรณกรรมที่ศึกษาจุดตัดระหว่าง PTSD–ADHD เนื่องจากอาการที่ทับซ้อนกัน (โดยเฉพาะความยากลำบากในการมีสมาธิ) สามารถนำไปสู่การจัดประเภทที่ผิดพลาดได้ โดย ADHD และ PTSD ถูกอธิบายว่า “มักจะสับสนกันบ่อยครั้ง” ในการอภิปรายเรื่องปัญหาการวินิจฉัยที่เน้นในเด็กอย่างน้อยหนึ่งแหล่ง [6] แหล่งข้อมูลนั้นตีกรอบปัญหาอย่างชัดเจนว่าเป็นปัญหาที่นักคลินิกในสายจิตวิทยา การศึกษา และจิตเวชศาสตร์ ประสบความยากลำบากในการระบุพยาธิกลไกที่เป็นพื้นฐานของพฤติกรรมที่เป็นปัญหาของเด็ก ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการจับคู่แผนผังอาการเชิงเปรียบเทียบและการระบุองค์ประกอบที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยแยกโรค [6]
หลักการที่สามารถนำไปปฏิบัติได้ทางคลินิกในหลักฐานที่รวบรวมมาคือ อาการภายนอกที่คล้ายกันสามารถสะท้อนถึงกลไกที่แตกต่างกันและส่งผลต่อการรักษาที่แตกต่างกัน ดังที่สรุปจากการสังเกตว่าความยากลำบากในการมีสมาธิเกิดขึ้นทั้งใน ADHD และ PTSD แต่ความบกพร่องด้านสมาธิที่เกี่ยวข้องกับ PTSD มักเป็นผลมาจากการระแวดระวังมากเกินไปและความทรงจำที่แทรกซ้อน ในขณะที่การขาดสมาธิใน ADHD มีสาเหตุมาจากพัฒนาการทางระบบประสาท [5] การแยกความแตกต่างนี้สนับสนุนแนวคิดที่ว่าการเป็นโรคร่วมที่ปรากฏนั้นในบางครั้งอาจสะท้อนถึงการเลียนแบบอาการ (การรบกวนสมาธิที่ขับเคลื่อนโดย PTSD) แทนที่จะเป็นความผิดปกติสองอย่างที่เป็นอิสระต่อกันที่เกิดขึ้นร่วมกัน แม้ว่าหลักฐานอื่นๆ จะสนับสนุนการเกิดขึ้นร่วมกันอย่างแท้จริงและเส้นทางความเสี่ยงก็ตาม [5, 6]
หลักฐานเชิงประจักษ์ในเด็กจากกลุ่มตัวอย่างที่เผชิญกับสงครามแสดงให้เห็นเพิ่มเติมว่าอาการที่เกี่ยวข้องกับบาดแผลทางจิตใจสามารถอธิบายปัญหาด้านสมาธิในลักษณะที่ทำให้การอนุมานว่าเป็น ADHD นั้นซับซ้อนขึ้นเมื่อไม่มีการประเมินบาดแผลทางจิตใจ [22] ในกลุ่มตัวอย่างนั้น 41% เข้าเกณฑ์สำหรับอาการ PTSD ที่มีนัยสำคัญทางคลินิกตามรายงานของผู้สัมภาษณ์ และ 65.1% ตามรายงานของตนเอง ในขณะที่ปัญหาด้านสมาธิที่มีนัยสำคัญทางคลินิกตามการประเมินของครูอยู่ที่ 5.2% ซึ่งเน้นย้ำถึงสภาพแวดล้อมที่อาการจากบาดแผลทางจิตใจแพร่หลายและปัญหาด้านสมาธิมีความชุกน้อยกว่าในระดับเกณฑ์ทางคลินิก [22] เด็กที่มีอาการ PTSD ที่มีนัยสำคัญทางคลินิกตามรายงานของผู้สัมภาษณ์มีความชุกของปัญหาด้านสมาธิที่มีนัยสำคัญทางคลินิกสูงกว่า (8%) เมื่อเทียบกับเด็กที่ไม่มีอาการ PTSD ที่มีนัยสำคัญทางคลินิกตามรายงานของผู้สัมภาษณ์ (2.5%) ซึ่งบ่งชี้ถึงปัญหาด้านสมาธิที่เพิ่มขึ้นซึ่งเชื่อมโยงกับอาการจากบาดแผลทางจิตใจภายในกลุ่มตัวอย่างเดียวกัน [22] เมื่อเพิ่มอาการ PTSD ตามรายงานของผู้สัมภาษณ์เข้าไปในแบบจำลอง ค่าสัมประสิทธิ์มาตรฐานสำหรับความสัมพันธ์ระหว่างการเผชิญเหตุ–สมาธิ ลดลงเหลือ .02 และกลายเป็นไม่มีนัยสำคัญ ซึ่งสนับสนุนสมมติฐานที่ว่าอาการ PTSD เป็นตัวกลางในความสัมพันธ์ระหว่างการเผชิญกับบาดแผลทางจิตใจและปัญหาด้านสมาธิ และตอกย้ำความสำคัญของการวินิจฉัยแยกโรคในการประเมินอาการ PTSD เมื่อสังเกตพบปัญหาด้านสมาธิ [22]
เพื่อให้สอดคล้องกับสิ่งนี้ จึงมีการเสนอคำแนะนำในการคัดกรองที่เฉพาะเจาะจง: เนื่องจากความเชื่อมโยงระหว่างการเผชิญกับบาดแผลทางจิตใจและสมาธิอาจเป็น "ความสัมพันธ์ที่ลวง" (potentially spurious) เด็กที่มีสมาธิสั้นและอยู่ไม่นิ่งควรได้รับการคัดกรองการเผชิญกับบาดแผลทางจิตใจ และผู้ที่มีประวัติเป็นบวกควรได้รับการคัดกรองอาการจากบาดแผลทางจิตใจ [22]
ในขณะเดียวกัน การวินิจฉัยแยกโรคก็ซับซ้อนขึ้นด้วยหลักฐานที่ว่าอาการ ADHD สามารถพยากรณ์ผลลัพธ์ของอาการ PTSD ในภายหลังในช่วงเวลาสั้นๆ ในบริบทของการฝึกทหาร ซึ่งบ่งชี้ว่าภาระอาการ ADHD ในบางครั้งอาจทำหน้าที่เป็นเครื่องบ่งชี้ความเปราะบางมากกว่าที่จะเป็นเพียงผลพลอยได้จากการแสดงอาการของ PTSD [23] ในการศึกษานั้น อาการ ADHD ในปัจจุบัน (OR=1.145, p=0.001) และอาการ ADHD ในอดีต (OR=1.049, p=0.028) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับอาการ PTSD ในสัปดาห์แรกของการฝึกขั้นพื้นฐาน และอาการ PTSD ในสัปดาห์แรกสามารถพยากรณ์อาการ PTSD หลังจากผ่านไปห้าสัปดาห์ (OR=1.073, p=0.006) [23]
เส้นทางพัฒนาการ
วรรณกรรมเรื่องบาดแผลทางจิตใจเชิงพัฒนาการในชุดข้อมูลนี้เน้นย้ำว่าสภาวะเลวร้ายเรื้อรังในช่วงต้นของชีวิต (“complex trauma”) อาจพันผูกอย่างแน่นแฟ้นกับอาการของ ADHD และกระบวนการทางพัฒนาการที่เกี่ยวข้อง ซึ่งบ่งชี้ถึงเส้นทางหนึ่งสำหรับความสัมพันธ์ที่สังเกตพบระหว่างอาการ ADHD และกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับบาดแผลทางจิตใจในภายหลัง [2] แหล่งข้อมูลหนึ่งที่รวมอยู่โต้แย้งว่าสถานการณ์เลวร้ายเรื้อรังในวัยเด็ก (complex trauma) “ไม่สามารถแยกออกจากอาการของ ADHD ได้” และมีความสัมพันธ์อย่างมากกับพฤติกรรมที่พบบ่อยในเด็กที่มีความบกพร่องในกระบวนการทางจิตวิทยา เช่น mentalization ซึ่งให้กรอบการทำงานเชิงพัฒนาการที่เชื่อมโยงความเลวร้ายในความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล พัฒนาการด้านการกำกับตนเอง และรูปแบบพฤติกรรมที่คล้าย ADHD [2] ในเด็กที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล พบว่าเหตุการณ์บาดแผลทางจิตใจที่ซับซ้อนด้านความผูกพันและสิ่งแวดล้อมนั้นพบได้บ่อยในเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ADHD (97%) มากกว่าเด็กที่ไม่ได้เป็น ADHD (75%) ซึ่งสนับสนุนความสัมพันธ์ระหว่างบริบทของความเลวร้ายในช่วงต้นกับการวินิจฉัย ADHD ในสถานพยาบาลที่มีความรุนแรงสูง [2]
ในผู้ใหญ่ที่มี ADHD สัญญาณความเลวร้ายเชิงพัฒนาการสะท้อนออกมาในรูปของประสบการณ์เลวร้ายในวัยเด็ก (ACEs) ที่สูงขึ้น และการเพิ่มขึ้นของอาการ PTSD และอาการแยกตัว (dissociative symptoms) ร่วมกัน ซึ่งบ่งชี้ว่ากระบวนการที่เกี่ยวข้องกับบาดแผลทางจิตใจอาจส่งผลต่อลักษณะพยาธิสภาพทางจิตในผู้ใหญ่ในประชากร ADHD [9] โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การศึกษาหนึ่งรายงานว่ากลุ่ม ADHD มีคะแนน PTSD Checklist (PCL), Dissociative Experiences Scale (DES) และ ACE ที่สูงกว่า และอาการแยกตัวรวมถึงอาการที่เกี่ยวข้องกับ PTSD นั้นพบได้บ่อยกว่าในกลุ่ม ADHD [9] ในชุดข้อมูลเดียวกัน ความไม่แน่วแน่ตามเกณฑ์ ASRS มีความสัมพันธ์กับการล่วงละเมิดทางอารมณ์ (CTQ), dissociation (DES) และอาการ PTSD (PCL) ซึ่งบ่งชี้ว่าทั้งอาการขาดสมาธิและมิติอาการที่เชื่อมโยงกับบาดแผลทางจิตใจนั้นมีความแปรปรวนร่วมกันในผู้ใหญ่ที่เป็น ADHD [9]
ข้อมูลในผู้ใหญ่เหล่านี้ยังสนับสนุนการตีความเชิงกลไกที่ว่า dissociation และอาการ PTSD อาจอธิบายความแปรปรวนในพยาธิสภาพทางจิตในวงกว้างที่อาจถูกระบุว่าเป็นความรุนแรงของ ADHD เพียงอย่างเดียว [9] ในการวิเคราะห์การถดถอยที่อ้างถึง พยาธิสภาพทางจิตทั่วไปเพิ่มขึ้นตามการเพิ่มขึ้นของความหุนหันพลันแล่น/การอยู่ไม่นิ่งตามเกณฑ์ ASRS แต่ความสัมพันธ์นั้นไม่มีนัยสำคัญอีกต่อไปหลังจากเพิ่มคะแนน DES และ PCL เข้าไป ซึ่งบ่งบอกว่า dissociation และอาการ PTSD สามารถอธิบายส่วนหนึ่งของความสัมพันธ์ที่ปรากฏระหว่างความหุนหันพลันแล่น/การอยู่ไม่นิ่งของ ADHD และมาตรวัดพยาธิสภาพทางจิตทั่วไป [9]
นอกเหนือจากการเผชิญกับบาดแผลทางจิตใจหลังคลอด การเผชิญกับ PTSD ของมารดาก่อนคลอดมีความสัมพันธ์กับการวินิจฉัย ADHD ของบุตรในข้อมูลการศึกษาตามรุ่นจากทะเบียนราษฎร์ ซึ่งสนับสนุนเส้นทางความเสี่ยงเชิงพัฒนาการที่เริ่มต้นก่อนการเกิดและอาจเกี่ยวข้องกับกลไกทางชีวภาพ สิ่งแวดล้อม หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน [24] ในประชากรทั้งหมด เด็กที่เผชิญกับ PTSD ก่อนคลอดมีโอกาสได้รับการวินิจฉัย ADHD สูงกว่า 79% ในแบบจำลองพื้นฐาน (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34) และความสัมพันธ์ยังคงมีนัยสำคัญหลังจากการปรับแก้ปัจจัยด้านเพศเด็ก ปีเกิด อายุบิดามารดา สถานการณ์ครอบครัว รายได้ และประเทศที่เกิดของบิดามารดา (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13) [24] ในกลุ่มประชากรย่อยที่คัดพ่อแม่ที่เป็น ADHD ออก และคัดมารดาที่ได้รับการวินิจฉัยทางจิตเวชอื่นๆ นอกเหนือจาก PTSD ออก พบว่าความสัมพันธ์ยังคงอยู่ (OR พื้นฐาน=2.72, OR ที่ปรับแก้=2.32) ซึ่งสนับสนุนการตีความว่าความสัมพันธ์ระหว่าง PTSD ก่อนคลอดและ ADHD ของบุตรนั้นยังคงอยู่แม้ในกลุ่มที่ออกแบบมาเพื่อลดปัจจัยกวนจาก ADHD ของบิดามารดาหรือสภาวะทางจิตเวชอื่นๆ ของมารดา [24]
ท้ายที่สุด เส้นทางเชิงพัฒนาการและเส้นทางความซ้อนทับกันสามารถบรรจบกันผ่าน dissociation ดังที่การศึกษาในชุมชนที่เผชิญกับบาดแผลทางจิตใจบางแห่งระบุว่า pathological dissociation เป็นตัวกลางของความสัมพันธ์ระหว่าง PTSD–ADHD และความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญอาจเป็นผลมาจากความซ้อนทับกันของอาการมากกว่าที่ ADHD จะเป็นปัจจัยความเปราะบางหลักสำหรับการตอบสนองต่อความเครียดหลังเหตุการณ์สะเทือนขวัญ [25] ในการศึกษาชุมชนหนึ่ง ผู้เขียนสรุปว่าโรคร่วม ADHD ไม่ใช่ปัจจัยความเปราะบางที่เด่นชัดสำหรับการพัฒนาการตอบสนองต่อความเครียดหลังเหตุการณ์สะเทือนขวัญ แต่อาจทำให้อาการรุนแรงขึ้นหลังจากที่ PTSD พัฒนาขึ้นแล้ว ซึ่งบ่งชี้ถึงกระบวนการทางพัฒนาการที่ลักษณะคล้าย ADHD จะเพิ่มความเข้มข้นของการแสดงออกของอาการหลังเหตุการณ์สะเทือนขวัญ โดยไม่จำเป็นต้องเพิ่มความเปราะบางในตอนเริ่มต้นในทุกบริบท [25]
ความผิดปกติในการกำกับอารมณ์
ความผิดปกติในการกำกับอารมณ์ (Emotional dysregulation) ปรากฏขึ้นในฐานะโครงสร้างข้ามการวินิจฉัย (transdiagnostic construct) ในหลักฐานที่ให้มา ผ่านการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าสถานะ PTSD มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการ ADHD ที่เพิ่มขึ้น และความรุนแรงของอาการ ADHD นั้นส่งผลต่อความแปรปรวนที่เป็นเอกลักษณ์ของผลลัพธ์ความผิดปกติทางอารมณ์ (affective dysregulation) แม้หลังจากพิจารณาอาการ PTSD และโรคซึมเศร้า (MDD) แล้วก็ตาม [4] ในกลุ่มผู้สูบบุหรี่ที่เป็นผู้ใหญ่ กลุ่ม PTSD ยอมรับว่ามีอาการ ADHD แบบขาดสมาธิและแบบอยู่ไม่นิ่ง-หุนหันพลันแล่นตาม DSM-IV ที่รุนแรงกว่ากลุ่มที่ไม่มี PTSD อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งเน้นย้ำถึงภาระอาการ ADHD ที่เกิดขึ้นร่วมกันในกรณี PTSD [4, 26]
ที่สำคัญคือ หลังจากแยกความแปรปรวนที่เกิดจากอาการ PTSD และการวินิจฉัย MDD ออกไปแล้ว อาการ ADHD ยังคงมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับอารมณ์บวกที่ต่ำกว่า อารมณ์ลบที่สูงกว่า ความผิดปกติในการกำกับอารมณ์ที่สูงกว่า ความไวต่อความวิตกกังวลที่สูงกว่า และความอยากสูบบุหรี่ที่สูงขึ้นเพื่อเพิ่มอารมณ์บวก โดยมีความสัมพันธ์เพิ่มเติมที่เกือบจะถึงเกณฑ์นัยสำคัญสำหรับความอยากสูบบุหรี่เพื่อปรับปรุงอารมณ์ลบ [4, 26] ในการศึกษาเดียวกัน ขนาดของผลกระทบ (effect sizes) สำหรับความแตกต่างของกลุ่ม PTSD ในความรุนแรงของอาการ ADHD นั้นมีขนาดใหญ่ (η²=.28 สำหรับอาการขาดสมาธิ และ η²=.23 สำหรับอาการอยู่ไม่นิ่ง-หุนหันพลันแล่น) ซึ่งสนับสนุนความเกี่ยวข้องทางคลินิกของภาระอาการ ADHD ในประชากร PTSD และการมีส่วนร่วมที่อาจเกิดขึ้นต่อความยากลำบากในการกำกับอารมณ์ [4, 26]
ภายใต้ข้อจำกัดของชุดหลักฐานนี้ ผลการวิจัยเหล่านี้สนับสนุนว่า emotional dysregulation เป็นกลไกร่วมที่มีความเป็นไปได้ในการเชื่อมโยงอาการของ PTSD และ ADHD ในขณะเดียวกันก็กระตุ้นให้มีการทดสอบที่ชัดเจนยิ่งขึ้นเกี่ยวกับความเป็นตัวกลาง (mediation) หรือลำดับทางเวลาในงานวิจัยในอนาคต (โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับลักษณะอาการ CPTSD ที่โดดเด่นด้วยความผิดปกติทางอารมณ์ที่แผ่ซ่าน) [4]
CPTSD และ ADHD
การศึกษาโรคร่วมระหว่าง ICD-11 CPTSD–ADHD โดยตรงนั้นแทบไม่มีปรากฏในชุดข้อมูลหลักฐานที่จัดเตรียมไว้ และสิ่งที่พอมีอยู่นั้นมักจะกล่าวถึงจุดตัดระหว่าง PTSD–ADHD และการเผชิญกับ “complex trauma” โดยไม่มีการวัดผล CPTSD อย่างเป็นทางการ [2, 3] สะพานเชื่อมที่เกี่ยวข้องกับ CPTSD ที่ชัดเจนที่สุดในชุดข้อมูลนี้คือกรอบการทำงานเชิงพัฒนาการของสภาวะเลวร้ายเรื้อรัง (“complex trauma”) ซึ่งมีความพันผูกกับอาการของ ADHD และเชื่อมโยงกับความบกพร่องที่เกี่ยวข้องกับ mentalization ซึ่งคล้ายกับข้อกังวลทางคลินิกในวงกว้างที่ว่าบาดแผลทางจิตใจที่แผ่ซ่านอาจหล่อหลอมการกำกับตนเอง สมาธิ และการทำงานร่วมกับผู้อื่นในลักษณะที่อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นหรือเกิดร่วมกับ ADHD [2]
สะพานเชื่อมที่เกี่ยวข้องกับ CPTSD ประการที่สองคือการที่ dissociation ถูกระบุซ้ำว่าเป็นตัวกลางของความสัมพันธ์ระหว่าง PTSD–ADHD เนื่องจาก dissociation มักถูกอภิปรายในทางคลินิกในความสัมพันธ์กับลักษณะอาการบาดแผลทางจิตใจที่ซับซ้อน และอาจมีส่วนช่วยต่อความรบกวนในการจัดระบบตนเอง (self-organization) แม้ว่าขอบเขตเฉพาะของ CPTSD เหล่านั้นจะไม่ได้ถูกวัดที่นี่ก็ตาม [8, 25] ในการศึกษาผู้รอดชีวิตจากแผ่นดินไหว pathological dissociation เป็นตัวกลางของความสัมพันธ์ระหว่างอาการ PTSD และ ADHD และความสัมพันธ์ระหว่าง PTSD–ADHD ถูกอธิบายว่าเป็นผลมาจากความซ้อนทับกันของอาการ ซึ่งเน้นย้ำว่า dissociation ที่เชื่อมโยงกับบาดแผลทางจิตใจอาจส่งผลต่อการร้องเรียนเรื่องสมาธิ/พุทธิปัญญาที่คล้ายกับ ADHD ในบุคคลที่เผชิญกับบาดแผลทางจิตใจ [8, 17]
ท้ายที่สุด ข้อควรระวังในวรรณกรรมเรื่องการวินิจฉัยแยกโรคที่ว่าความบกพร่องด้านสมาธิที่เกี่ยวข้องกับ PTSD อาจเกิดจากการระแวดระวังมากเกินไปและความทรงจำที่แทรกซ้อน มากกว่าการขาดสมาธิเชิงพัฒนาการทางระบบประสาทนั้น น่าจะเกี่ยวข้องกับลักษณะอาการของ CPTSD เช่นกัน ตราบเท่าที่กลุ่มอาการบาดแผลทางจิตใจเรื้อรังสามารถรวมถึงการเฝ้าระวังภัยคุกคามที่แผ่ซ่านและปรากฏการณ์การแทรกซ้อน ควบคู่ไปกับความผิดปกติในการกำกับอารมณ์และการรบกวนสมาธิ [5, 22] อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก CPTSD เองไม่ได้ถูกกำหนดนิยามในการศึกษาความซ้อนทับกันและโรคร่วมที่รวมมานี้ ความสัมพันธ์ระหว่าง CPTSD–ADHD จึงยังคงเป็นคำถามเชิงประจักษ์ที่เปิดกว้างในชุดข้อมูลนี้ ซึ่งจำเป็นต้องมีการประเมิน ICD-11 CPTSD ที่ตรงเป้าหมายควบคู่ไปกับมาตรวัดการวินิจฉัยและอาการของ ADHD [3]
การสังเคราะห์และทิศทางในอนาคต
จากหลักฐานที่รวบรวมไว้ที่นี่ รูปแบบความสัมพันธ์ที่สอดคล้องกันมากที่สุดคือ ADHD มีความเกี่ยวข้องกับความชุกของ PTSD ที่สูงขึ้น ความรุนแรงของอาการ PTSD และ/หรือความเสี่ยงต่อ PTSD ในอนาคต ในบริบทของผู้ใหญ่และทหาร/ทหารผ่านศึก ในขณะที่ขนาดของผลกระทบและการประมาณค่าความชุกนั้นแตกต่างกันอย่างชัดเจนตามสถานพยาบาลและชุมชน [1, 12, 13] ผลการวิจัยเชิงปริมาณที่ครอบคลุมทหารผ่านศึกที่เลือกจาก PTSD (11.5% เป็น ADHD ในบรรดากรณี PTSD), ทหารผ่านศึกที่เผชิญกับการรบ (PRs >2 สำหรับ PTSD ในบรรดาผู้ที่มีประวัติ ADHD ในวัยเด็ก), การศึกษาตามรุ่นของทหารในอนาคต (AORs ≈2–2.5), ผู้ป่วยในที่เป็น AUD (ความชุกของ PTSD 84% เทียบกับ 40% ตามรายงานตนเองว่าเป็น ADHD ในวัยผู้ใหญ่) และข้อมูลจากทะเบียนราษฎร์ระดับชาติ (อัตราส่วนความชุกของ PTSD 9.30; พี่น้อง HR 2.37) ร่วมกันสนับสนุนความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่างผลลัพธ์ของ ADHD และ PTSD ซึ่งไม่น่าจะอธิบายได้ด้วยความบังเอิญเพียงอย่างเดียวในกลุ่มตัวอย่างผู้ใหญ่ [1, 11–13]
ในเชิงกลไก หลักฐานหลายสายในชุดข้อมูลนี้ชี้ให้เห็นว่าความซ้อนทับกันของอาการและกระบวนการกำกับดูแลที่ใช้ร่วมกันอาจส่งผลต่อความสัมพันธ์ที่สังเกตได้ รวมถึง (ก) ความสัมพันธ์ระหว่าง PTSD–ADHD ที่มี dissociation เป็นตัวกลาง และการกล่าวอ้างอย่างชัดเจนว่าความสัมพันธ์สามารถเกิดจากความซ้อนทับกันของอาการ, (ข) ความแปรปรวนร่วมของการปรับระดับการตื่นตัว (hyperarousal/hyperactivity และ hypoarousal/emotional numbing) และ (ค) ความซ้อนทับกันของ inhibitory-control และ executive-function ตามที่อธิบายไว้ในการทบทวนทางประสาทชีววิทยา [8, 27] รูปแบบเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าโครงสร้างข้ามการวินิจฉัย—การกำกับการตื่นตัว, dissociation, inhibitory control และ emotion dysregulation—อาจมีประโยชน์ในการอธิบายว่าทำไมอาการของ ADHD และ PTSD จึงรวมกลุ่มกันในบุคคลบางคน และทำไมการประมาณค่าโรคร่วมจึงผันผวนตามมาตรวัดและลักษณะของประชากร [9, 21, 27]
ในขณะเดียวกัน ก็ปรากฏเงื่อนไขขอบเขตที่สำคัญ โดยเฉพาะในกลุ่มตัวอย่างเด็กซึ่งการวินิจฉัย ADHD ไม่ได้สอดคล้องกับความชุกของ PTSD ที่สูงขึ้นเสมอไป และความไม่ลงรอยกันของผู้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับเกณฑ์ PTSD อาจรุนแรงมาก ซึ่งบ่งบอกถึงความท้าทายในการวัดผลที่น่าจะส่งผลต่อการประมาณค่าโรคร่วมและการวินิจฉัยแยกโรคในเยาวชน [7] สิ่งนี้สอดคล้องกับหลักฐานที่ว่าอาการที่เกี่ยวข้องกับบาดแผลทางจิตใจสามารถเป็นตัวกลางของความเชื่อมโยงระหว่างการเผชิญเหตุ–สมาธิ และกับคำแนะนำที่ชัดเจนให้คัดกรองการเผชิญกับบาดแผลทางจิตใจและอาการจากบาดแผลทางจิตใจเมื่อมีการร้องเรียนเรื่องสมาธิ/การอยู่ไม่นิ่ง ซึ่งตอกย้ำว่า PTSD สามารถเลียนแบบอาการที่คล้าย ADHD ได้ และการประเมินประวัติอย่างรอบคอบรวมถึงการประเมินบริบทของอาการเป็นหัวใจสำคัญของความชัดเจนในการวินิจฉัย [22]
จุดตัดระหว่าง CPTSD–ADHD ยังคงขาดหลักฐานที่เพียงพอในการศึกษาที่ให้ไว้ แม้ว่าแหล่งข้อมูลหลายแห่งจะเชื่อมโยงสภาวะเลวร้ายเรื้อรัง (“complex trauma”) เข้ากับอาการของ ADHD และกระบวนการทางพัฒนาการ เช่น mentalization และแม้จะมีการปรากฏซ้ำๆ ของ dissociation และ emotion dysregulation ในฐานะกลไกเชื่อมโยงที่มีความสำคัญทางคลินิกสำหรับกลุ่มอาการบาดแผลทางจิตใจที่ซับซ้อนก็ตาม [2, 4, 25] ลำดับความสำคัญของการวิจัยในอนาคตที่บ่งชี้โดยชุดข้อมูลนี้ ได้แก่ (1) การศึกษาโดยตรงที่วัด ICD-11 CPTSD ควบคู่ไปกับ ADHD (ทั้งการวินิจฉัยและมิติอาการ) เพื่อสร้างค่าความชุกและปัจจัยสัมพันธ์ที่เฉพาะเจาะจงสำหรับ CPTSD, (2) การออกแบบการศึกษาเชิงติดตามผล (longitudinal designs) ที่ทดสอบว่าลักษณะของ ADHD ช่วยเพิ่มความเสี่ยงต่อ PTSD/CPTSD ในอนาคต หรือส่วนใหญ่จะทำให้อาการรุนแรงขึ้นหลังจากการเกิดโรค และ (3) แบบจำลองเชิงกลไกที่ประเมิน dissociation, emotion dysregulation และ inhibitory-control dysfunction ไปพร้อมๆ กัน ในฐานะตัวกลางที่เป็นไปได้ของความสัมพันธ์ระหว่าง PTSD–ADHD ที่สังเกตพบ [21, 23, 25]
