Introducción
La literatura empírica aquí sintetizada se centra en las intersecciones entre el trastorno de estrés postraumático (PTSD), el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD) y las presentaciones complejas relacionadas con el trauma que a menudo se analizan como “trauma complejo”, con la mayor parte de la evidencia cuantitativa directa en este corpus enfocada en la comorbilidad PTSD–ADHD en lugar del PTSD complejo (CPTSD) de la ICD-11.[1–3] En los estudios incluidos, el PTSD y el ADHD se operacionalizan utilizando criterios diagnósticos y dimensiones sintomáticas basados en el DSM (por ejemplo, el diagnóstico de PTSD y los dominios de síntomas de ADHD de tipo inatento frente a hiperactivo-impulsivo del DSM-IV), lo que permite comparaciones de prevalencia, asociaciones de severidad de los síntomas y solapamiento en grupos de síntomas específicos, en lugar de depender de una alineación puramente teórica entre los trastornos.[1, 4]
Una motivación clínica recurrente a través de la evidencia es que el PTSD y el ADHD pueden confundirse porque comparten características superficiales como problemas de concentración; sin embargo, los mecanismos presuntos difieren (por ejemplo, el deterioro de la concentración relacionado con el PTSD que surge de la hipervigilancia y las memorias intrusivas frente a la inatención relacionada con el ADHD de origen neurodesarrollal).[5, 6] Esta ambigüedad diagnóstica es relevante porque puede contribuir a estimaciones de comorbilidad variables entre los estudios y puede derivar en una patología relacionada con el trauma no detectada o en la atribución errónea de síntomas cognitivos relacionados con el trauma al ADHD.[5, 7]
Aunque la medición específica del CPTSD de la ICD-11 es escasa en la evidencia proporcionada, varias fuentes incluidas conectan explícitamente la adversidad crónica en la infancia (“trauma complejo”) con la sintomatología del ADHD y con procesos de desarrollo como la mentalización, lo que implica posibles puentes conceptuales con las dificultades de autoorganización del CPTSD, incluso cuando el CPTSD no se evalúa formalmente.[2] En consecuencia, la presente síntesis trata al “CPTSD” como un constructo clínicamente relevante pero submedido en este paquete de evidencia y destaca lo que se puede inferir de los estudios que examinan la exposición al trauma complejo, la disociación y la desregulación emocional como posibles mecanismos de vinculación entre los perfiles de síntomas de PTSD y ADHD.[2, 8, 9]
Métodos
Esta revisión se generó utilizando un embudo al estilo PRISMA que comenzó con aproximadamente 600 registros recuperados a través de 10 consultas académicas amplias que abarcaron la comorbilidad PTSD–ADHD, el solapamiento de síntomas, las vías del trauma del desarrollo, el diagnóstico diferencial, la desregulación emocional y los mecanismos neurobiológicos, con 343 registros retenidos tras un cribado inicial de relevancia, 196 tras un cribado más estricto de intersección entre trastornos y 50 artículos de texto completo que formaron el conjunto de síntesis final.[10] La síntesis a nivel temático presentada a continuación es, por tanto, una integración narrativa estructurada de los hallazgos extraídos, enfatizando las métricas cuantitativas de comorbilidad (ratios de prevalencia, odds ratios ajustados, hazard ratios), las asociaciones a nivel de síntomas y los modelos mecanísticos (por ejemplo, la mediación de la disociación y el solapamiento del control inhibitorio).[11–13]
Comorbilidad y prevalencia
En muestras de adultos y de militares/veteranos, el ADHD y el PTSD coexisten a tasas clínicamente significativas, con estimaciones que varían sustancialmente según el marco de muestreo y la determinación (muestras clínicas seleccionadas por PTSD, cohortes expuestas a combate, entornos de hospitalización por consumo de sustancias y registros poblacionales).[1, 11, 14] En una muestra clínica de veteranos seleccionada por PTSD, el 11.5% de aquellos que cumplían los criterios del DSM-IV-TR para PTSD también cumplían los criterios del DSM-IV-TR para ADHD actual, lo que indica un subgrupo comórbido considerable incluso dentro de una cohorte definida por PTSD.[1] En otra muestra de veteranos (n=332), el 9.0% cumplía los criterios tanto para ADHD como para PTSD, mientras que el 44.3% presentaba solo PTSD y el 3.6% solo ADHD, lo que ilustra que el “doble diagnóstico” no es raro en poblaciones militares expuestas a traumas, pero también que cualquiera de las dos condiciones puede ocurrir de forma aislada en el mismo entorno.[11]
Varios estudios sugieren además que los síntomas o antecedentes de ADHD están asociados con una mayor probabilidad de diagnóstico de PTSD y/o severidad de los síntomas, lo que respalda una interpretación de “marcador de riesgo” o vulnerabilidad en algunos contextos.[11, 12, 15] En veteranos expuestos a combate, cumplir con los criterios de ADHD infantil en el WURS-25 se asoció con una mayor prevalencia de PTSD de por vida (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) y PTSD actual (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]).[11] En una cohorte prospectiva de soldados del U.S. Army, el ADHD previo al despliegue se asoció fuertemente con un PTSD posterior al despliegue en el último mes, incluso después de un ajuste extenso (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00]) y también predijo la incidencia de PTSD entre aquellos sin PTSD de por vida al inicio (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69]).[12]
La evidencia de grandes registros y comparaciones familiares también respalda una elevada prevalencia e incidencia de PTSD entre individuos con ADHD, al tiempo que indica que los factores familiares no explican completamente la asociación.[13] En el estudio de registro citado, los individuos con ADHD tuvieron una prevalencia de PTSD de 15.02 (95% CI 14.19–15.9) en comparación con 1.62 (95% CI 1.56–1.67) entre individuos sin ADHD, lo que resultó en una ratio de prevalencia de 9.30 (95% CI 8.70–9.93).[13] En un diseño de comparación entre hermanos dentro de la misma fuente, los individuos diagnosticados con ADHD tenían un mayor riesgo de desarrollar PTSD que sus hermanos no diagnosticados (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53), lo que sugiere que el entorno familiar compartido por sí solo es insuficiente para explicar la asociación observada.[13]
La comorbilidad clínica puede ser particularmente elevada en entornos de tratamiento de alta severidad y alta comorbilidad, donde los efectos de selección y los factores de riesgo compartidos pueden concentrar tanto el ADHD como el PTSD.[14] En una muestra de pacientes hospitalizados por trastorno por consumo de alcohol (AUD), la prevalencia de PTSD fue del 84% entre los pacientes con ADHD adulto autoinformado frente al 40% entre aquellos sin ADHD adulto autoinformado (p<.001), y el ADHD adulto autoinformado permaneció fuertemente asociado con el diagnóstico de PTSD tras el ajuste (Wald chi-square=46.8; p<.001).[14]
La literatura también indica que los patrones de comorbilidad varían según el sexo/género, al menos en los resúmenes metaanalíticos agregados de las probabilidades de comorbilidad ADHD/PTSD.[10] Un metaanálisis de efectos fijos (n=13,585) encontró mayores probabilidades de comorbilidad ADHD/PTSD en mujeres en comparación con hombres a nivel global (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66]) y en estudios de adultos (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86]), mientras que los estudios pediátricos no mostraron diferencias significativas por sexo (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70]).[10]
A nivel de severidad de los síntomas, la evidencia indica que la carga de síntomas de ADHD puede explicar la varianza incremental en la severidad del PTSD más allá de la exposición al trauma, lo cual es consistente con un mecanismo compartido o un modelo de exacerbación en presentaciones comórbidas.[15, 16] Específicamente, un estudio informó que la severidad actual del ADHD predijo la severidad del PTSD y explicó un 7% adicional de la varianza en la severidad actual del PTSD por encima de la exposición al trauma.[15, 16]
La siguiente tabla consolida hallazgos cuantitativos seleccionados de comorbilidad reportados en las fuentes incluidas para resaltar la magnitud y heterogeneidad de las asociaciones observadas.
Solapamiento de síntomas
Un tema consistente en los estudios centrados en el solapamiento es que el PTSD y el ADHD pueden estar vinculados en parte a través del contenido sintomático solapado y procesos relacionados (por ejemplo, la disociación), en lugar de deberse únicamente a trastornos comórbidos independientes que ocurren juntos por azar.[8, 17] En muestras comunitarias de sobrevivientes de terremotos, los análisis multivariados indicaron que las asociaciones significativas entre PTSD y ADHD “resultaron de solapamientos de síntomas”, y la disociación patológica medió la relación entre los síntomas de PTSD y ADHD, sugiriendo que la disociación es un proceso puente plausible en poblaciones expuestas a traumas que también reportan síntomas similares al ADHD.[8] Se informaron hallazgos paralelos en un segundo conjunto de datos con un marco analítico similar, señalando nuevamente asociaciones significativas de los síntomas de ADHD y la disociación con el PTSD y la mediación de las relaciones PTSD–ADHD por la disociación patológica.[17]
El solapamiento de síntomas también es visible al examinar los subdominios de síntomas de ADHD tal como se presentan entre personas con diagnósticos de PTSD, con algunos estudios informando un elevado respaldo a problemas de inatención/memoria y labilidad emocional/impulsividad entre los casos de PTSD.[18] En un estudio, los participantes diagnosticados con PTSD respaldaron mayores problemas de inatención/memoria (F(1,93)=14.59, p<.01), hiperactividad/inquietud (F(1,93)=3.89, p=.05) e impulsividad/labilidad emocional (F(1,93)=10.13, p<.01) que aquellos sin PTSD.[18] En el mismo estudio, la severidad del PTSD (CAPS-Total) fue predicha por los problemas de inatención/memoria (β=.32, p<.01) y la impulsividad/labilidad emocional (β=.23, p<.05) pero no por la hiperactividad/inquietud (β=-.01, p=.92) tras controlar la exposición al combate, lo que implica que los correlatos de severidad del PTSD “similares al ADHD” pueden agruparse más fuertemente en torno a la inatención y la labilidad emocional que en torno a la hiperactividad motora en algunas muestras expuestas a traumas.[18]
El solapamiento también puede reflejar mecanismos de control cognitivo compartidos o alterados que se manifiestan como distractibilidad, desorganización y dificultad para suprimir pensamientos intrusivos, creando ambigüedad sobre si los síntomas representan ADHD, PTSD, ambos, o una disfunción del control cognitivo compartida.[19] Una interpretación ofrecida en el paquete de evidencia es que la inatención en el ADHD y los síntomas de evitación en el PTSD pueden reflejar cambios similares en los mecanismos de control cognitivo, con problemas de distracción/desorganización en el ADHD y dificultad para suprimir pensamientos intrusivos en el PTSD alineándose con alteraciones en el control inhibitorio.[19]
Cabe destacar que, cuando se dispone de recuentos de síntomas evaluados por clínicos, el patrón puede diferir según la dimensión del ADHD, con los síntomas inatentos mostrando a veces una asociación más fuerte con la severidad del PTSD que los síntomas hiperactivo-impulsivos.[20] En una muestra de adolescentes expuestos a traumas, el recuento de síntomas inatentos evaluado por clínicos se correlacionó fuertemente con la severidad de los síntomas de PTSD evaluada por clínicos (ρ de Spearman=.53, p=.030), mientras que el recuento de síntomas hiperactivo-impulsivos mostró una correlación débil y no significativa con la severidad del PTSD (ρ=-.11, p=.689).[20]
Neurobiología
La evidencia neurobiológica disponible en este paquete se limita a una única revisión integradora, que enmarca al PTSD y al ADHD compartiendo deterioros en la función ejecutiva (EF) y cambios en el circuito frontal-subcortical relevantes para los procesos psicopatológicos en ambos trastornos.[21] Dentro de la síntesis de esa revisión, se enfatizan los sustratos neurales solapados para la sintomatología del ADHD y el PTSD, especialmente con respecto al control inhibitorio como un componente clave de la EF que puede contribuir a la desregulación cognitiva y emocional en ambos trastornos.[21]
La misma revisión argumenta que las irregularidades en los mecanismos neurales están asociadas con la severidad de los síntomas tanto en el ADHD como en el PTSD y se describen globalmente como déficits en los sistemas atencionales, vinculando la expresión clínica de los síntomas con una disfunción atencional a nivel de sistema en lugar de un único marcador neural localizado.[21] La revisión también describe anomalías estructurales y funcionales en un circuito amplio que incluye áreas frontales y mediales, la corteza cingulada y el tálamo, la formación hipocampal y el complejo amigdalino, lo que colectivamente proporciona un marco de neurocircuitos plausible para comprender cómo podrían coexistir los déficits atencionales/ejecutivos y la desregulación relacionada con la amenaza/emoción.[21]
Debido a que el tema de la neurobiología está representado por una sola revisión en la evidencia proporcionada, la presente síntesis trata estas afirmaciones como generadoras de hipótesis e integradoras, más que como un consenso cuantitativo de múltiples estudios dentro de este conjunto de datos.[21]
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es una preocupación prominente en la literatura sobre la intersección PTSD–ADHD porque los síntomas solapados (especialmente las dificultades de concentración) pueden llevar a una clasificación errónea, describiéndose el ADHD y el PTSD como “frecuentemente confundidos” en al menos una discusión sobre problemas diagnósticos centrada en la infancia.[6] Esa fuente enmarca explícitamente el problema como uno en el que los clínicos de psicología, educación y psiquiatría luchan por identificar los patomecanismos subyacentes a las dificultades conductuales de los niños, motivando el mapeo comparativo de síntomas y la identificación de elementos esenciales para el diagnóstico diferencial.[6]
Un principio clínicamente aplicable en la evidencia incluida es que síntomas superficiales similares pueden reflejar mecanismos diferentes y, por lo tanto, diferentes implicaciones clínicas, como se resume en la observación de que las dificultades de concentración ocurren tanto en el ADHD como en el PTSD, pero que el deterioro de la concentración relacionado con el PTSD suele ser el resultado de la hipervigilancia y las memorias intrusivas, mientras que la inatención relacionada con el ADHD es de origen neurodesarrollal.[5] Esta diferenciación respalda la noción de que la comorbilidad aparente puede reflejar a veces un mimetismo sintomático (disrupción atencional impulsada por el PTSD) en lugar de la coexistencia de dos trastornos independientes, aun cuando otras evidencias respalden una coexistencia genuina y vías de riesgo.[5, 6]
La evidencia pediátrica empírica en una muestra expuesta a la guerra ilustra además cómo los síntomas relacionados con el trauma pueden explicar los problemas de atención de maneras que complican la inferencia del ADHD cuando no se evalúa el trauma.[22] En esa muestra, el 41% cumplía con los puntos de corte para síntomas de PTSD clínicamente significativos informados por el entrevistador y el 65.1% para síntomas de PTSD autoinformados, mientras que los problemas de atención clínicamente significativos evaluados por los maestros fueron del 5.2%, destacando un entorno donde los síntomas de trauma están extendidos y los problemas de atención son menos prevalentes en un umbral clínico.[22] Los niños con síntomas de PTSD clínicamente significativos informados por el entrevistador tuvieron una mayor prevalencia de problemas de atención clínicamente significativos (8%) que los niños sin dichos síntomas (2.5%), indicando una elevación de los problemas de atención vinculada a los síntomas de trauma dentro de la misma muestra.[22] Cuando se agregaron los síntomas de PTSD informados por el entrevistador a un modelo, el coeficiente estandarizado para la relación exposición-atención disminuyó a .02 y dejó de ser significativo, respaldando la hipótesis de que los síntomas de PTSD median las relaciones entre la exposición al trauma y los problemas de atención, y reforzando la importancia diagnóstica diferencial de evaluar los síntomas de trauma cuando se observan problemas de atención.[22]
En consonancia con esto, se ofrece una recomendación de cribado específica: debido a que el vínculo entre la exposición al trauma y la atención puede ser “potencialmente espurio”, los niños con falta de concentración e hiperactividad deben ser evaluados para detectar exposición al trauma, y aquellos con antecedentes positivos deben ser evaluados para detectar síntomas de trauma.[22]
Al mismo tiempo, el diagnóstico diferencial se complica por la evidencia de que los síntomas de ADHD pueden predecir resultados posteriores de síntomas de PTSD en periodos cortos en un contexto de entrenamiento militar, lo que sugiere que la carga de síntomas de ADHD puede funcionar a veces como un marcador de vulnerabilidad más que simplemente como un artefacto de la expresión de los síntomas de PTSD.[23] En ese estudio, los síntomas presentes de ADHD (OR=1.145, p=0.001) y los síntomas pasados de ADHD (OR=1.049, p=0.028) fueron factores de riesgo significativos para los síntomas de PTSD en la primera semana de entrenamiento básico, y los síntomas de PTSD en la primera semana predijeron los síntomas de PTSD después de cinco semanas (OR=1.073, p=0.006).[23]
Vías del desarrollo
La literatura sobre trauma del desarrollo en este paquete enfatiza que la adversidad crónica temprana (“trauma complejo”) puede estar estrechamente entrelazada con la sintomatología del ADHD y los procesos de desarrollo relacionados, sugiriendo una vía para las correlaciones observadas entre los síntomas de ADHD y los síndromes relacionados con el trauma posteriores.[2] Una fuente incluida sostiene que las situaciones crónicas adversas en la infancia (trauma complejo) “no pueden desvincularse de la sintomatología del ADHD” y están fuertemente correlacionadas con comportamientos comunes entre niños con déficits en procesos psicológicos como la mentalización, lo que proporciona un marco de desarrollo que vincula la adversidad interpersonal, el desarrollo autorregulatorio y los patrones conductuales similares al ADHD.[2] En niños hospitalizados, los eventos de apego y de trauma complejo ambiental se reportaron como más comunes entre los niños diagnosticados con ADHD (97%) que entre los niños sin ADHD (75%), respaldando la asociación entre contextos de adversidad temprana y el diagnóstico de ADHD en un entorno clínico de alta agudeza.[2]
En adultos con ADHD, la señal de adversidad en el desarrollo se refleja en una elevación de las experiencias infantiles adversas (ACEs) y una coelevación de los síntomas de PTSD y disociativos, lo que sugiere que los procesos relacionados con el trauma pueden contribuir a los perfiles de psicopatología adulta en poblaciones con ADHD.[9] Específicamente, un estudio informa que el grupo con ADHD tuvo puntuaciones más altas en la Checklist de PTSD (PCL), la Escala de Experiencias Disociativas (DES) y puntuaciones de ACEs, y que los síntomas disociativos y los síntomas asociados al PTSD eran más comunes en el grupo con ADHD.[9] En el mismo conjunto de datos, la inatención de la ASRS se asoció con el abuso emocional (CTQ), la disociación (DES) y los síntomas de PTSD (PCL), indicando que tanto los síntomas inatentos como las dimensiones sintomáticas vinculadas al trauma covarían en adultos con ADHD.[9]
Estos datos en adultos también respaldan una interpretación mecanística en la que la disociación y los síntomas de PTSD pueden explicar la varianza en la psicopatología general que de otro modo podría atribuirse únicamente a la severidad del ADHD.[9] En el análisis de regresión citado, la psicopatología general aumentó con el incremento de la hiperactividad/impulsividad de la ASRS, pero la asociación dejó de ser significativa después de que se agregaron las puntuaciones de DES y PCL, lo que implica que la disociación y los síntomas de PTSD pueden explicar una parte de la relación aparente entre la hiperactividad/impulsividad del ADHD y las medidas de psicopatología general.[9]
Más allá de la exposición al trauma postnatal, la exposición prenatal al PTSD materno se asocia con el diagnóstico de ADHD en la descendencia en datos de cohortes basados en registros, lo que respalda una vía de riesgo en el desarrollo que comienza antes del nacimiento y puede involucrar mecanismos biológicos, ambientales o combinados.[24] En la población total, los niños expuestos a PTSD prenatal tuvieron un 79% más de probabilidad de diagnóstico de ADHD en el modelo crudo (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34), y la asociación permaneció significativa tras el ajuste por sexo del niño, año de nacimiento, edades parentales, situación familiar, ingresos y país de nacimiento de los padres (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13).[24] En una subpoblación que excluyó el ADHD parental y los diagnósticos psiquiátricos maternos distintos al PTSD, la asociación se mantuvo (OR crudo=2.72, OR ajustado=2.32), respaldando la interpretación de que la asociación entre PTSD prenatal y ADHD en la descendencia persiste incluso en estratos diseñados para reducir la confusión por ADHD parental u otras condiciones psiquiátricas maternas.[24]
Finalmente, las vías del desarrollo y del solapamiento pueden intersectarse a través de la disociación, ya que algunos estudios comunitarios expuestos a traumas indican que la disociación patológica media las asociaciones PTSD–ADHD y que las asociaciones significativas pueden resultar de solapamientos de síntomas en lugar de ser el ADHD un factor de vulnerabilidad primario para la respuesta al estrés postraumático.[25] En un estudio comunitario, los autores concluyeron que la comorbilidad de ADHD no era un factor de vulnerabilidad predominante para el desarrollo de la respuesta al estrés postraumático, pero puede exacerbar los síntomas después de que se desarrolla el PTSD, sugiriendo un curso de desarrollo donde los rasgos similares al ADHD intensifican la expresión de los síntomas postraumáticos sin aumentar necesariamente la vulnerabilidad inicial en todos los contextos.[25]
Desregulación emocional
La desregulación emocional emerge como un constructo transdiagnóstico en la evidencia proporcionada a través de estudios que muestran que el estado de PTSD se asocia con una elevada severidad de los síntomas de ADHD y que la severidad de los síntomas de ADHD aporta una varianza única a los resultados de desregulación afectiva, incluso después de contabilizar los síntomas de PTSD y el trastorno depresivo mayor (MDD).[4] En fumadores adultos, el grupo con PTSD respaldó síntomas de ADHD inatentos e hiperactivo-impulsivos del DSM-IV significativamente más severos que aquellos sin PTSD, destacando la carga de síntomas de ADHD coexistente en los casos de PTSD.[4, 26]
De manera crucial, tras parcializar la varianza explicada por los síntomas de PTSD y el diagnóstico de MDD, los síntomas de ADHD seguían estando significativamente asociados con un menor afecto positivo, un mayor afecto negativo, una mayor desregulación emocional, una mayor sensibilidad a la ansiedad y mayores impulsos de fumar para aumentar el afecto positivo, con una asociación adicional acercándose a la significación para los impulsos de fumar para mejorar el afecto negativo.[4, 26] En el mismo estudio, los tamaños del efecto para las diferencias del grupo con PTSD en la severidad de los síntomas de ADHD fueron grandes (η²=.28 para los síntomas inatentos y η²=.23 para los síntomas hiperactivo-impulsivos), respaldando la relevancia clínica de la carga de síntomas de ADHD en poblaciones con PTSD y su contribución potencial a las dificultades de regulación del afecto.[4, 26]
Dentro de las limitaciones de este paquete de evidencia, estos hallazgos respaldan la desregulación emocional como un posible mecanismo compartido que vincula los perfiles de síntomas de PTSD y ADHD, al tiempo que motivan pruebas más explícitas de mediación o secuenciación temporal en trabajos futuros (particularmente para las presentaciones de CPTSD caracterizadas por una desregulación afectiva generalizada).[4]
CPTSD y ADHD
Los estudios directos de comorbilidad entre CPTSD de la ICD-11 y ADHD están mayoritariamente ausentes del paquete de evidencia proporcionado, y gran parte de lo que está disponible aborda en su lugar las intersecciones PTSD–ADHD y las exposiciones a “trauma complejo” sin una medición formal de CPTSD.[2, 3] El puente más claro relevante para el CPTSD dentro de este paquete es el marco de desarrollo de la adversidad crónica (“trauma complejo”) como entrelazado con la sintomatología del ADHD y vinculado a déficits relacionados con la mentalización, lo que se asemeja a la preocupación clínica más amplia de que el trauma generalizado puede moldear la autorregulación, la atención y el funcionamiento interpersonal de maneras que pueden confundirse con el ADHD o coexistir con él.[2]
Un segundo puente relevante para el CPTSD es la implicación repetida de la disociación como mediador de las asociaciones PTSD–ADHD, porque la disociación se analiza a menudo clínicamente en relación con las presentaciones de trauma complejo y puede contribuir plausiblemente a las perturbaciones en la autoorganización, aunque esos dominios específicos del CPTSD no se midan aquí.[8, 25] En estudios de sobrevivientes de terremotos, la disociación patológica medió las relaciones entre los síntomas de PTSD y ADHD, y las asociaciones PTSD–ADHD se describieron como resultantes de solapamientos de síntomas, resaltando cómo la disociación vinculada al trauma podría contribuir a las quejas atencionales/cognitivas similares al ADHD en individuos expuestos a traumas.[8, 17]
Finalmente, la advertencia de la literatura sobre diagnóstico diferencial de que el deterioro de la concentración relacionado con el PTSD puede surgir de la hipervigilancia y las memorias intrusivas en lugar de la inatención neurodesarrollal es probablemente relevante también para las presentaciones de CPTSD, en la medida en que los síndromes de trauma crónico pueden incluir un monitoreo constante de amenazas y fenómenos intrusivos junto con la desregulación emocional y la disrupción atencional.[5, 22] Sin embargo, dado que el CPTSD en sí mismo no está operacionalizado en los estudios de solapamiento y comorbilidad incluidos, la correlación CPTSD–ADHD sigue siendo una cuestión empírica abierta en este paquete, lo que requiere una evaluación específica del CPTSD de la ICD-11 junto con medidas diagnósticas y sintomáticas del ADHD.[3]
Síntesis y direcciones futuras
A través de la evidencia aquí sintetizada, el patrón correlacional más consistente es que el ADHD se asocia con una elevada prevalencia de PTSD, severidad de los síntomas de PTSD y/o riesgo prospectivo de PTSD en contextos de adultos y militares/veteranos, mientras que los tamaños del efecto y las estimaciones de prevalencia varían notablemente entre los entornos clínicos y comunitarios.[1, 12, 13] Los hallazgos cuantitativos que abarcan a veteranos seleccionados por PTSD (11.5% de ADHD entre los casos de PTSD), veteranos expuestos a combate (PRs >2 para PTSD entre positivos para ADHD infantil), cohortes militares prospectivas (AORs ≈2–2.5), pacientes hospitalizados con AUD (prevalencia de PTSD del 84% frente al 40% según autoinforme de ADHD adulto) y datos de registros nacionales (ratio de prevalencia de PTSD de 9.30; HR en hermanos de 2.37) respaldan colectivamente una asociación no trivial entre el ADHD y los resultados de PTSD que es poco probable que se explique únicamente por el azar en muestras de adultos.[1, 11–13]
Mecanísticamente, varias líneas de evidencia dentro de este paquete implican que el solapamiento de síntomas y los procesos regulatorios compartidos pueden contribuir a las correlaciones observadas, incluyendo (a) las relaciones PTSD–ADHD mediadas por la disociación y las afirmaciones explícitas de que las asociaciones pueden resultar del solapamiento de síntomas, (b) la varianza compartida de la modulación de la activación (hiperactivación/hiperactividad e hipoactivación/embotamiento emocional), y (c) el solapamiento del control inhibitorio y la función ejecutiva según se describe en una revisión neurobiológica.[8, 27] Estos patrones sugieren que los constructos transdiagnósticos —regulación de la activación, disociación, control inhibitorio y desregulación emocional— pueden ser útiles para explicar por qué los síntomas de ADHD y PTSD se agrupan en algunos individuos y por qué las estimaciones de comorbilidad fluctúan con las características de la medición y de la población.[9, 21, 27]
Al mismo tiempo, emergen condiciones límite importantes, particularmente en muestras pediátricas donde el diagnóstico de ADHD no siempre se corresponde con una mayor prevalencia de PTSD y donde el desacuerdo entre informantes sobre los criterios de PTSD puede ser extremo, indicando desafíos de medición que probablemente afecten la estimación de la comorbilidad y el diagnóstico diferencial en jóvenes.[7] Esto es consistente con la evidencia de que los síntomas relacionados con el trauma pueden mediar los vínculos entre exposición y atención y con la guía explícita de evaluar la exposición al trauma y los síntomas de trauma cuando ocurren quejas de atención/hiperactividad, subrayando que el PTSD puede imitar síntomas similares al ADHD y que una historia clínica cuidadosa y la evaluación del contexto de los síntomas es fundamental para la claridad diagnóstica.[22]
La intersección CPTSD–ADHD sigue estando insuficientemente evidenciada en los estudios proporcionados, a pesar de las múltiples fuentes que vinculan la adversidad crónica (“trauma complejo”) con la sintomatología del ADHD y los procesos de desarrollo como la mentalización, y a pesar de la aparición repetida de la disociación y la desregulación emocional como mecanismos puente que son clínicamente destacados para los síndromes de trauma complejo.[2, 4, 25] Las prioridades de investigación futura implicadas por este paquete incluyen (1) estudios directos que midan el CPTSD de la ICD-11 junto con el ADHD (diagnóstico y síntomas dimensionales) para establecer la prevalencia y correlatos específicos del CPTSD, (2) diseños longitudinales que prueben si los rasgos de ADHD aumentan prospectivamente el riesgo de PTSD/CPTSD frente a la exacerbación primaria de los síntomas después del inicio, y (3) modelos mecanísticos que evalúen simultáneamente la disociación, la desregulación emocional y la disfunción del control inhibitorio como posibles mediadores de las correlaciones observadas entre PTSD y ADHD.[21, 23, 25]
