Wprowadzenie
Literatura empiryczna poddana tutaj syntezie koncentruje się na punktach styku między zespołem stresu pourazowego (PTSD), zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) oraz złożonymi prezentacjami klinicznymi związanymi z traumą, często omawianymi jako „trauma złożona”. Większość bezpośrednich dowodów ilościowych w tym korpusie skupia się na współchorobowości PTSD–ADHD, a nie na złożonym PTSD (CPTSD) według ICD-11.[1–3] W uwzględnionych badaniach PTSD i ADHD są operacjonalizowane przy użyciu kryteriów diagnostycznych i wymiarów objawów opartych na DSM (np. diagnoza PTSD oraz domeny objawów nieuwagi vs. nadpobudliwości-impulsywności w ADHD według DSM-IV), co umożliwia porównanie rozpowszechnienia, powiązań między nasileniem objawów oraz nakładania się konkretnych klastrów objawów, zamiast opierania się na czysto teoretycznym dopasowaniu zaburzeń.[1, 4]
Powracającą motywacją kliniczną w zgromadzonych dowodach jest fakt, że PTSD i ADHD mogą być ze sobą mylone, ponieważ dzielą cechy powierzchniowe, takie jak problemy z koncentracją, mimo że ich przypuszczalne mechanizmy są odmienne (np. upośledzenie koncentracji związane z PTSD wynikające z nadmiernej czujności i intruzywnych wspomnień vs. neurorozwojowa nieuwaga związana z ADHD).[5, 6] Ta niejednoznaczność diagnostyczna ma znaczenie, ponieważ może przyczyniać się do zmiennych szacunków współchorobowości w badaniach i prowadzić albo do pominięcia patologii związanej z traumą, albo do błędnego przypisywania poznawczych objawów traumy do ADHD.[5, 7]
Chociaż pomiary specyficzne dla CPTSD według ICD-11 są rzadkie w dostarczonych dowodach, kilka uwzględnionych źródeł wyraźnie łączy przewlekłe niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa („traumę złożoną”) z symptomatologią ADHD oraz procesami rozwojowymi, takimi jak mentalizacja. Sugeruje to potencjalne mosty koncepcyjne do trudności w samoorganizacji charakterystycznych dla CPTSD, nawet jeśli CPTSD nie jest formalnie oceniane.[2] W związku z tym niniejsza synteza traktuje „CPTSD” jako klinicznie istotny, ale niedostatecznie mierzony konstrukt w tym zestawie danych i wysuwa na pierwszy plan to, co można wywnioskować z badań analizujących ekspozycję na traumę złożoną, dysocjację i dysregulację emocji jako potencjalne mechanizmy łączące profile objawów PTSD i ADHD.[2, 8, 9]
Metody
Niniejszy przegląd został wygenerowany przy użyciu lejka w stylu PRISMA, który rozpoczął się od około 600 rekordów pobranych w ramach 10 szerokich zapytań akademickich obejmujących współchorobowość PTSD–ADHD, nakładanie się objawów, ścieżki traumy rozwojowej, diagnostykę różnicową, dysregulację emocjonalną i mechanizmy neurobiologiczne. Po wstępnej selekcji pod kątem trafności zachowano 343 rekordy, 196 po bardziej rygorystycznym screeningu przecięcia zaburzeń, a 50 pełnotekstowych prac utworzyło końcowy zestaw do syntezy.[10] Przedstawiona poniżej synteza na poziomie tematycznym jest zatem ustrukturyzowaną integracją narracyjną wyekstrahowanych wyników, kładącą nacisk na ilościowe wskaźniki współchorobowości (współczynniki rozpowszechnienia, skorygowane ilorazy szans, hazardy względne), powiązania na poziomie objawów oraz modele mechanistyczne (np. mediacja dysocjacji i nakładanie się kontroli hamującej).[11–13]
Współchorobowość i rozpowszechnienie
W próbach dorosłych oraz wojskowych/weteranów, ADHD i PTSD współwystępują na poziomach istotnych klinicznie, przy czym szacunki różnią się znacznie w zależności od ram prókowania i sposobu ustalania (próby kliniczne dobrane pod kątem PTSD, kohorty narażone na walkę, ośrodki stacjonarne leczenia uzależnień i rejestry populacyjne).[1, 11, 14] W klinicznej próbie weteranów dobranej pod kątem PTSD, 11.5% osób spełniających kryteria DSM-IV-TR dla PTSD spełniało również kryteria DSM-IV-TR dla aktualnego ADHD, co wskazuje na znaczną podgrupę współchorobową nawet w kohorcie zdefiniowanej przez PTSD.[1] W innej próbie weteranów (n=332), 9.0% spełniało kryteria zarówno dla ADHD, jak i PTSD, podczas gdy 44.3% miało tylko PTSD, a 3.6% tylko ADHD, co ilustruje, że „podwójna diagnoza” nie jest rzadkością w populacjach wojskowych narażonych na traumę, ale także, że każde z tych schorzeń może występować w izolacji w tym samym środowisku.[11]
Kilka badań sugeruje ponadto, że objawy lub historia ADHD wiążą się ze zwiększonym prawdopodobieństwem diagnozy PTSD i/lub nasileniem objawów, co wspiera interpretację ADHD jako „markera ryzyka” lub czynnika podatności w niektórych kontekstach.[11, 12, 15] U weteranów narażonych na działania bojowe spełnienie kryteriów ADHD w dzieciństwie według WURS-25 wiązało się z wyższym rozpowszechnieniem PTSD w ciągu całego życia (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) oraz aktualnego PTSD (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]).[11] W prospektywnej kohorcie żołnierzy Armii USA, ADHD przed misją było silnie powiązane z późniejszym PTSD w ostatnim miesiącu po powrocie z misji, nawet po szerokiej korekcie (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00]), a także przewidywało zapadalność na PTSD wśród osób bez wyjściowego PTSD w ciągu całego życia (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69]).[12]
Dowody z dużych rejestrów i porównań rodzinnych również potwierdzają podwyższone rozpowszechnienie i zapadalność na PTSD wśród osób z ADHD, wskazując jednocześnie, że czynniki rodzinne nie wyjaśniają w pełni tego powiązania.[13] W cytowanym badaniu rejestrowym osoby z ADHD miały rozpowszechnienie PTSD wynoszące 15.02 (95% CI 14.19–15.9) w porównaniu do 1.62 (95% CI 1.56–1.67) wśród osób bez ADHD, co daje współczynnik rozpowszechnienia wynoszący 9.30 (95% CI 8.70–9.93).[13] W badaniu porównawczym rodzeństwa w ramach tego samego źródła, osoby z zdiagnozowanym ADHD były narażone na wyższe ryzyko rozwoju PTSD niż ich niezdiagnozowane rodzeństwo (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53), co sugeruje, że wspólne środowisko rodzinne samo w sobie nie wystarcza do wyjaśnienia obserwowanej zależności.[13]
Współchorobowość kliniczna może być szczególnie wysoka w ośrodkach leczenia o wysokim stopniu ciężkości i złożoności, gdzie efekty selekcji i wspólne czynniki ryzyka mogą koncentrować zarówno ADHD, jak i PTSD.[14] W próbie pacjentów stacjonarnych z zaburzeniami używania alkoholu (AUD), rozpowszechnienie PTSD wynosiło 84% wśród pacjentów z dorosłym ADHD (według samoopisu) w porównaniu do 40% wśród osób bez ADHD (p<.001), a ADHD u dorosłych pozostawało silnie powiązane z diagnozą PTSD po skorygowaniu danych (Wald chi-square=46.8; p<.001).[14]
Literatura wskazuje również, że wzorce współchorobowości różnią się w zależności od płci, przynajmniej w zbiorczych podsumowaniach metaanalitycznych szans współchorobowości ADHD/PTSD.[10] Metaanaliza efektów stałych (n=13,585) wykazała wyższe szanse współchorobowości ADHD/PTSD u kobiet w porównaniu z mężczyznami ogółem (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66]) oraz w badaniach dorosłych (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86]), podczas gdy badania pediatryczne nie wykazały istotnych różnic między płciami (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70]).[10]
Na poziomie nasilenia objawów dowody wskazują, że obciążenie objawami ADHD może odpowiadać za przyrostową wariancję nasilenia PTSD wykraczającą poza ekspozycję na traumę, co jest zgodne z modelem wspólnego mechanizmu lub modelu zaostrzenia w prezentacjach współchorobowych.[15, 16] Konkretnie, jedno badanie wykazało, że aktualne nasilenie ADHD przewidywało nasilenie PTSD i odpowiadało za dodatkowe 7% wariancji aktualnego nasilenia PTSD ponad ekspozycję na traumę.[15, 16]
Poniższa tabela konsoliduje wybrane ilościowe wyniki dotyczące współchorobowości raportowane w uwzględnionych źródłach, aby podkreślić wielkość i heterogeniczność obserwowanych powiązań.
Nakładanie się objawów
Spójnym tematem w badaniach skupiających się na nakładaniu się objawów jest to, że PTSD i ADHD mogą być częściowo powiązane poprzez wspólną treść objawów i powiązane procesy (np. dysocjację), a nie wyłącznie poprzez niezależne zaburzenia współistniejące występujące razem przez przypadek.[8, 17] W próbach społecznościowych osób ocalałych z trzęsień ziemi analizy wielowymiarowe wykazały, że istotne powiązania między PTSD a ADHD „wynikały z nakładania się objawów”, a patologiczna dysocjacja pośredniczyła w relacji między objawami PTSD i ADHD. Sugeruje to, że dysocjacja jest prawdopodobnym procesem pomostowym w populacjach narażonych na traumę, które zgłaszają również objawy podobne do ADHD.[8] Równoległe wyniki raportowano w drugim zestawie danych o podobnej strukturze analitycznej, ponownie odnotowując istotne powiązania objawów ADHD i dysocjacji z PTSD oraz mediację relacji PTSD–ADHD przez patologiczną dysocjację.[17]
Nakładanie się objawów jest również widoczne przy badaniu subdomen objawów ADHD występujących u osób z diagnozą PTSD, przy czym niektóre badania wykazują podwyższone wskaźniki problemów z uwagą/pamięcią oraz chwiejności emocjonalnej/impulsywności w przypadkach PTSD.[18] W jednym z badań uczestnicy z diagnozą PTSD zgłaszali większe problemy z uwagą/pamięcią (F(1,93)=14.59, p<.01), nadpobudliwość/niepokój (F(1,93)=3.89, p=.05) oraz impulsywność/chwiejność emocjonalną (F(1,93)=10.13, p<.01) niż osoby bez PTSD.[18] W tym samym badaniu nasilenie PTSD (CAPS-Total) było przewidywane przez problemy z uwagą/pamięcią (β=.32, p<.01) oraz impulsywność/chwiejność emocjonalną (β=.23, p<.05), ale nie przez nadpobudliwość/niepokój (β=-.01, p=.92) po skontrolowaniu ekspozycji na walkę. Implikuje to, że korelaty nasilenia PTSD „podobne do ADHD” mogą w niektórych próbach narażonych na traumę silniej skupiać się wokół nieuwagi i chwiejności emocjonalnej niż wokół nadpobudliwości motorycznej.[18]
Nakładanie się może również odzwierciedlać wspólne lub zmienione mechanizmy kontroli poznawczej, które manifestują się jako rozpraszalność, dezorganizacja i trudności w tłumieniu intruzywnych myśli. Tworzy to niejednoznaczność co do tego, czy objawy reprezentują ADHD, PTSD, oba zaburzenia, czy też wspólną wtórną dysfunkcję kontroli poznawczej.[19] Jedna z interpretacji oferowanych w pakiecie dowodów sugeruje, że nieuwaga w ADHD i objawy unikania w PTSD mogą odzwierciedlać podobne zmiany w mechanizmach kontroli poznawczej, gdzie problemy z rozpraszalnością/dezorganizacją w ADHD i trudności z tłumieniem intruzywnych myśli w PTSD korelują ze zmianami w kontroli hamującej.[19]
Co istotne, gdy dostępne są oceny objawów dokonane przez klinicystów, wzorzec może różnić się w zależności od wymiaru ADHD – objawy nieuwagi wykazują niekiedy silniejszy związek z nasileniem PTSD niż objawy nadpobudliwości-impulsywności.[20] W jednej próbie młodzieży narażonej na traumę liczba objawów nieuwagi oceniana przez klinicystę była silnie skorelowana z ocenianym przez klinicystę nasileniem objawów PTSD (Spearman ρ=.53, p=.030), podczas gdy liczba objawów nadpobudliwości-impulsywności wykazywała słabą, nieistotną korelację z nasileniem PTSD (ρ=-.11, p=.689).[20]
Neurobiologia
Dowody neurobiologiczne dostępne w tym pakiecie ograniczają się do jednego przeglądu integracyjnego, który przedstawia PTSD i ADHD jako zaburzenia dzielące upośledzenia funkcji wykonawczych (EF) oraz zmiany w obwodach czołowo-podkorowych istotne dla procesów psychopatologicznych w obu schorzeniach.[21] W ramach syntezy tego przeglądu kładzie się nacisk na nakładające się podłoża neuronalne dla symptomatologii ADHD i PTSD, szczególnie w odniesieniu do kontroli hamującej jako kluczowego komponentu EF, który może przyczyniać się do dysregulacji poznawczej i emocjonalnej w obu zaburzeniach.[21]
Ten sam przegląd argumentuje, że nieprawidłowości w mechanizmach neuronalnych są powiązane z nasileniem objawów zarówno w ADHD, jak i PTSD, i są opisywane globalnie jako deficyty w systemach uwagi, łącząc ekspresję objawów klinicznych z dysfunkcją uwagi na poziomie systemowym, a nie z pojedynczym, zlokalizowanym markerem neuronalnym.[21] Przegląd opisuje również anomalie strukturalne i funkcjonalne w szerokim obwodzie obejmującym obszary czołowe i przyśrodkowe, zakręt obręczy i wzgórze, formację hipokampa oraz kompleks ciał migdałowatych, co wspólnie tworzy wiarygodne ramy neurocircuitry dla zrozumienia, w jaki sposób deficyty uwagi/funkcji wykonawczych oraz dysregulacja związana z zagrożeniem/emocjami mogą współwystępować.[21]
Ponieważ temat neurobiologii jest reprezentowany przez jeden przegląd w dostarczonych dowodach, niniejsza synteza traktuje te twierdzenia jako generujące hipotezy i integracyjne, a nie jako wielobadaniowy konsensus ilościowy w ramach tego zestawu danych.[21]
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa jest istotnym zagadnieniem w literaturze dotyczącej punktów styku PTSD–ADHD, ponieważ nakładające się objawy (zwłaszcza trudności z koncentracją) mogą prowadzić do błędnej klasyfikacji. ADHD i PTSD opisywane są jako „dość często mylone” w przynajmniej jednej dyskusji na temat problemów diagnostycznych u dzieci.[6] Źródło to wyraźnie przedstawia problem jako wyzwanie dla klinicystów z zakresu psychologii, edukacji i psychiatrii, którzy starają się zidentyfikować mechanizmy patofizjologiczne leżące u podłoża trudności behawioralnych u dzieci, co motywuje do porównawczego mapowania objawów i identyfikacji elementów niezbędnych do diagnostyki różnicowej.[6]
Zasada przydatna klinicznie płynąca z uwzględnionych dowodów głosi, że podobne objawy powierzchniowe mogą odzwierciedlać różne mechanizmy i tym samym nieść inne implikacje kliniczne. Podsumowuje to obserwacja, że trudności z koncentracją występują zarówno w ADHD, jak i PTSD, ale upośledzenie koncentracji związane z PTSD zazwyczaj wynika z nadmiernej czujności i intruzywnych wspomnień, podczas gdy nieuwaga w ADHD ma charakter neurorozwojowy.[5] To rozróżnienie wspiera pogląd, że pozorna współchorobowość może czasami odzwierciedlać mimikrę objawową (zaburzenia uwagi wywołane przez PTSD), a nie współwystępowanie dwóch niezależnych zaburzeń, mimo że inne dowody potwierdzają autentyczne współwystępowanie i ścieżki ryzyka.[5, 6]
Empiryczne dowody pediatryczne w próbie narażonej na wojnę dodatkowo ilustrują, w jaki sposób objawy związane z traumą mogą odpowiadać za problemy z uwagą w sposób komplikujący wnioskowanie o ADHD, gdy trauma nie jest oceniana.[22] W tej próbie 41% spełniło progi dla istotnych klinicznie objawów PTSD raportowanych przez ankietera, a 65.1% dla objawów PTSD raportowanych przez samych badanych, podczas gdy istotne klinicznie problemy z uwagą oceniane przez nauczycieli wynosiły 5.2%. Podkreśla to sytuację, w której objawy traumy są powszechne, a problemy z uwagą na poziomie klinicznym występują rzadziej.[22] Dzieci z istotnymi klinicznie objawami PTSD raportowanymi przez ankietera miały wyższe rozpowszechnienie istotnych klinicznie problemów z uwagą (8%) niż dzieci bez takich objawów (2.5%), co wskazuje na powiązany z objawami traumy wzrost problemów z uwagą w tej samej próbie.[22] Gdy objawy PTSD raportowane przez ankietera dodano do modelu, standaryzowany współczynnik dla relacji ekspozycja–uwaga spadł do .02 i stał się nieistotny, co wspiera hipotezę, że objawy PTSD pośredniczą w relacjach między ekspozycją na traumę a problemami z uwagą i wzmacnia znaczenie diagnostyki różnicowej polegającej na ocenie objawów traumy, gdy obserwowane są problemy z uwagą.[22]
Zgodnie z tym sformułowano konkretne zalecenie przesiewowe: ponieważ związek między ekspozycją na traumę a uwagą może być „potencjalnie pozorny”, dzieci ze słabą koncentracją i nadpobudliwością powinny być badane pod kątem ekspozycji na traumę, a te z pozytywną historią – pod kątem objawów traumy.[22]
Jednocześnie diagnostykę różnicową komplikują dowody wskazujące, że objawy ADHD mogą przewidywać późniejsze wyniki w zakresie objawów PTSD w krótkich przedziałach czasowych w kontekście szkolenia wojskowego. Sugeruje to, że obciążenie objawami ADHD może czasami funkcjonować jako marker podatności, a nie tylko jako artefakt ekspresji objawów PTSD.[23] W tym badaniu obecne objawy ADHD (OR=1.145, p=0.001) oraz objawy ADHD w przeszłości (OR=1.049, p=0.028) były istotnymi czynnikami ryzyka dla objawów PTSD w pierwszym tygodniu szkolenia podstawowego, a objawy PTSD w pierwszym tygodniu przewidywały objawy PTSD po pięciu tygodniach (OR=1.073, p=0.006).[23]
Ścieżki rozwojowe
Literatura dotycząca traumy rozwojowej w tym pakiecie podkreśla, że wczesne przewlekłe niepowodzenia („trauma złożona”) mogą być ściśle powiązane z symptomatologią ADHD i powiązanymi procesami rozwojowymi, co sugeruje jedną ze ścieżek dla obserwowanych korelacji między objawami ADHD a późniejszymi zespołami związanymi z traumą.[2] Jedno z uwzględnionych źródeł argumentuje, że przewlekłych niekorzystnych sytuacji w dzieciństwie (traumy złożonej) „nie da się oddzielić od symptomatologii ADHD” i są one silnie skorelowane z zachowaniami powszechnymi u dzieci z deficytami w procesach psychologicznych, takich jak mentalizacja. Tworzy to ramy rozwojowe łączące niepowodzenia interpersonalne, rozwój samoregulacji i wzorce behawioralne typu ADHD.[2] U dzieci hospitalizowanych zdarzenia związane z traumą złożoną w obszarze przywiązania i środowiska były częstsze u dzieci z diagnozą ADHD (97%) niż u dzieci bez ADHD (75%), co potwierdza związek między kontekstami wczesnych niepowodzeń a diagnozą ADHD w placówkach klinicznych o wysokiej intensywności opieki.[2]
U dorosłych z ADHD sygnał niepowodzeń rozwojowych znajduje odzwierciedlenie w podwyższonych wskaźnikach niekorzystnych doświadczeń z dzieciństwa (ACEs) oraz współwystępującym podwyższeniu objawów PTSD i dysocjacyjnych. Sugeruje to, że procesy związane z traumą mogą przyczyniać się do profili psychopatologii dorosłych w populacjach z ADHD.[9] Konkretnie, jedno badanie raportuje, że grupa z ADHD miała wyższe wyniki w skali PTSD Checklist (PCL), Dissociative Experiences Scale (DES) i ACE, a objawy dysocjacyjne oraz objawy powiązane z PTSD były częstsze w grupie z ADHD.[9] W tym samym zestawie danych nieuwaga mierzona skalą ASRS była powiązana z przemocą emocjonalną (CTQ), dysocjacją (DES) i objawami PTSD (PCL), co wskazuje, że zarówno objawy nieuwagi, jak i wymiary objawów powiązanych z traumą współwystępują u dorosłych z ADHD.[9]
Te dane dotyczące dorosłych wspierają również interpretację mechanistyczną, w której dysocjacja i objawy PTSD mogą odpowiadać za wariancję w szerszej psychopatologii, która w przeciwnym razie mogłaby być przypisana wyłącznie nasileniu ADHD.[9] W cytowanej analizie regresji ogólna psychopatologia wzrastała wraz ze wzrostem nadpobudliwości/impulsywności w skali ASRS, ale powiązanie to przestało być istotne po dodaniu wyników DES i PCL. Implikuje to, że dysocjacja i objawy PTSD mogą wyjaśniać część pozornego związku między nadpobudliwością/impulsywnością w ADHD a ogólnymi miarami psychopatologii.[9]
Poza postnatalną ekspozycją na traumę, prenatalna ekspozycja na PTSD u matki wiąże się z diagnozą ADHD u potomstwa w danych kohortowych opartych na rejestrach. Wspiera to ścieżkę ryzyka rozwojowego, która rozpoczyna się przed urodzeniem i może obejmować mechanizmy biologiczne, środowiskowe lub ich kombinację.[24] W całej populacji dzieci narażone na prenatalne PTSD miały o 79% wyższe prawdopodobieństwo diagnozy ADHD w modelu surowym (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34), a związek ten pozostał istotny po skorygowaniu o płeć dziecka, rok urodzenia, wiek rodziców, sytuację rodzinną, dochód i kraj urodzenia rodziców (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13).[24] W subpopulacji wykluczającej ADHD u rodziców oraz inne diagnozy psychiatryczne u matki niż PTSD, związek ten nadal się utrzymywał (surowy OR=2.72, skorygowany OR=2.32). Wspiera to interpretację, że powiązanie prenatalnego PTSD z ADHD u potomstwa utrzymuje się nawet w grupach zaprojektowanych tak, aby zredukować wpływ czynników zakłócających, takich jak ADHD u rodziców lub inne stany psychiatryczne matki.[24]
Wreszcie, ścieżki rozwojowe i ścieżki nakładania się objawów mogą przecinać się poprzez dysocjację, ponieważ niektóre badania społecznościowe osób narażonych na traumę wskazują, że patologiczna dysocjacja pośredniczy w powiązaniach PTSD–ADHD. Sugerują one również, że istotne powiązania mogą wynikać z nakładania się objawów, a nie z faktu, że ADHD jest pierwotnym czynnikiem podatności na reakcję na stres traumatyczny.[25] W jednym z badań społecznościowych autorzy wyciągnęli wniosek, że współchorobowość ADHD nie była dominującym czynnikiem podatności na rozwój reakcji na stres traumatyczny, ale może zaostrzać objawy po wystąpieniu PTSD. Sugeruje to przebieg rozwojowy, w którym cechy typu ADHD nasilają ekspresję objawów pourazowych, niekoniecznie zwiększając początkową podatność w każdym kontekście.[25]
Dysregulacja emocjonalna
Dysregulacja emocjonalna wyłania się jako konstrukt transdiagnostyczny w dostarczonych dowodach poprzez badania wykazujące, że status PTSD wiąże się z podwyższonym nasileniem objawów ADHD, a nasilenie objawów ADHD wnosi unikalną wariancję do wyników dysregulacji afektywnej, nawet po uwzględnieniu objawów PTSD i epizodu ciężkiej depresji (MDD).[4] U dorosłych palaczy grupa z PTSD zgłaszała znacznie poważniejsze objawy ADHD (nieuwagi oraz nadpobudliwości-impulsywności) według DSM-IV niż osoby bez PTSD, co podkreśla współwystępujące obciążenie objawami ADHD w przypadkach PTSD.[4, 26]
Co kluczowe, po wyłączeniu wariancji, za którą odpowiadały objawy PTSD i diagnoza MDD, objawy ADHD nadal były istotnie powiązane z niższym afektem pozytywnym, wyższym afektem negatywnym, większą dysregulacją emocji, wyższą wrażliwością na lęk oraz silniejszą chęcią zapalenia papierosa w celu zwiększenia afektu pozytywnego. Dodatkowy związek bliski istotności odnotowano dla chęci zapalenia papierosa w celu poprawy afektu negatywnego.[4, 26] W tym samym badaniu wielkości efektu dla różnic między grupami PTSD w nasileniu objawów ADHD były duże (η²=.28 dla objawów nieuwagi i η²=.23 dla objawów nadpobudliwości-impulsywności). Potwierdza to kliniczne znaczenie obciążenia objawami ADHD w populacjach z PTSD i jego potencjalny udział w trudnościach z regulacją afektu.[4, 26]
W granicach tego pakietu dowodów wyniki te wspierają dysregulację emocjonalną jako prawdopodobny wspólny mechanizm łączący profile objawów PTSD i ADHD, motywując jednocześnie do bardziej wyraźnych testów mediacji lub sekwencji czasowej w przyszłych pracach (szczególnie w przypadku prezentacji CPTSD charakteryzujących się wszechobecną dysregulacją afektywną).[4]
CPTSD i ADHD
W dostarczonym pakiecie dowodów w dużej mierze brakuje bezpośrednich badań nad współchorobowością CPTSD według ICD-11 i ADHD. Znaczna część dostępnych informacji dotyczy zamiast tego punktów styku PTSD–ADHD oraz ekspozycji na „traumę złożoną” bez formalnego pomiaru CPTSD.[2, 3] Najwyraźniejszym pomostem istotnym dla CPTSD w tym pakiecie jest rozwojowe ujęcie przewlekłych niepowodzeń („traumy złożonej”) jako splecionych z symptomatologią ADHD i powiązanych z deficytami w zakresie mentalizacji. Przypomina to szersze obawy kliniczne, że wszechobecna trauma może kształtować samoregulację, uwagę i funkcjonowanie interpersonalne w sposób, który może być mylony z ADHD lub współwystępować z nim.[2]
Drugim pomostem istotnym dla CPTSD jest wielokrotne wskazywanie na dysocjację jako mediatora powiązań PTSD–ADHD, ponieważ dysocjacja jest często omawiana klinicznie w relacji do prezentacji traumy złożonej i może prawdopodobnie przyczyniać się do zaburzeń w samoorganizacji, nawet jeśli te specyficzne dla CPTSD domeny nie są tutaj mierzone.[8, 25] W badaniach ocalałych z trzęsień ziemi patologiczna dysocjacja pośredniczyła w relacjach między objawami PTSD i ADHD, a powiązania PTSD–ADHD opisywano jako wynikające z nakładania się objawów. Podkreśla to, w jaki sposób powiązana z traumą dysocjacja może przyczyniać się do skarg na uwagę/poznanie typu ADHD u osób narażonych na traumę.[8, 17]
Wreszcie, przestroga z literatury dotyczącej diagnostyki różnicowej, mówiąca że upośledzenie koncentracji związane z PTSD może wynikać z nadmiernej czujności i intruzywnych wspomnień, a nie z neurorozwojowej nieuwagi, jest prawdopodobnie istotna również dla prezentacji CPTSD, o ile zespoły przewlekłej traumy mogą obejmować wszechobecne monitorowanie zagrożeń i zjawiska intruzywne obok dysregulacji emocji i zaburzeń uwagi.[5, 22] Jednakże, ponieważ samo CPTSD nie jest operacjonalizowane w uwzględnionych badaniach nad nakładaniem się i współchorobowością, korelacja CPTSD–ADHD pozostaje otwartym pytaniem empirycznym w tym pakiecie, wymagającym celowanej oceny CPTSD według ICD-11 obok pomiarów diagnostycznych i objawowych ADHD.[3]
Synteza i przyszłe kierunki
W całej zsyntezowanej tutaj literaturze najbardziej spójnym wzorcem korelacyjnym jest to, że ADHD wiąże się z podwyższonym rozpowszechnieniem PTSD, nasileniem objawów PTSD i/lub prospektywnym ryzykiem PTSD w kontekstach dorosłych oraz wojskowych/weteranów, przy czym wielkości efektu i szacunki rozpowszechnienia różnią się znacznie w zależności od ustawień klinicznych i społecznościowych.[1, 12, 13] Ilościowe wyniki obejmujące weteranów dobranych pod kątem PTSD (11.5% ADHD wśród przypadków PTSD), weteranów narażonych na walkę (PR >2 dla PTSD wśród osób z ADHD w dzieciństwie), prospektywne kohorty wojskowe (AOR ≈2–2.5), pacjentów stacjonarnych z AUD (rozpowszechnienie PTSD 84% vs 40% według samoopisu dorosłego ADHD) oraz dane z krajowych rejestrów (współczynnik rozpowszechnienia PTSD 9.30; HR u rodzeństwa 2.37) wspierają zbiorczo niebagatelny związek między ADHD a wynikami PTSD, którego w próbach dorosłych nie da się wyjaśnić samym przypadkiem.[1, 11–13]
Pod względem mechanistycznym kilka linii dowodowych w tym pakiecie sugeruje, że nakładanie się objawów i wspólne procesy regulacyjne mogą przyczyniać się do obserwowanych korelacji. Obejmuje to (a) relacje PTSD–ADHD mediowane przez dysocjację i wyraźne twierdzenia, że powiązania mogą wynikać z nakładania się objawów, (b) wspólną wariancję modulacji pobudzenia (nadmierne pobudzenie/nadpobudliwość i obniżone pobudzenie/stępienie emocjonalne) oraz (c) nakładanie się kontroli hamującej i funkcji wykonawczych, jak opisano w przeglądzie neurobiologicznym.[8, 27] Wzorce te sugerują, że konstrukty transdiagnostyczne — regulacja pobudzenia, dysocjacja, kontrola hamująca i dysregulacja emocji — mogą być przydatne w wyjaśnianiu, dlaczego objawy ADHD i PTSD skupiają się u niektórych osób i dlaczego szacunki współchorobowości wahają się w zależności od pomiaru i charakterystyki populacji.[9, 21, 27]
Jednocześnie wyłaniają się ważne warunki brzegowe, szczególnie w próbach pediatrycznych, gdzie diagnoza ADHD nie zawsze koresponduje z wyższym rozpowszechnieniem PTSD, a brak zgody między informatorami co do kryteriów PTSD może być ekstremalny. Wskazuje to na wyzwania pomiarowe, które prawdopodobnie wpływają na szacowanie współchorobowości i diagnostykę różnicową u młodzieży.[7] Jest to zgodne z dowodami, że objawy związane z traumą mogą pośredniczyć w powiązaniach ekspozycja–uwaga oraz z wyraźnymi wytycznymi, aby badać ekspozycję na traumę i objawy traumy, gdy występują skargi na uwagę/nadpobudliwość. Podkreśla to, że PTSD może imitować objawy typu ADHD, a staranna ocena historii i kontekstu objawów jest kluczowa dla jasności diagnostycznej.[22]
Punkt styku CPTSD–ADHD pozostaje niedostatecznie udokumentowany w dostarczonych badaniach, pomimo wielu źródeł łączących przewlekłe niepowodzenia („traumę złożoną”) z symptomatologią ADHD i procesami rozwojowymi, takimi jak mentalizacja, oraz mimo wielokrotnego pojawiania się dysocjacji i dysregulacji emocji jako mechanizmów pomostowych istotnych klinicznie dla zespołów traumy złożonej.[2, 4, 25] Przyszłe priorytety badawcze wynikające z tego pakietu obejmują: (1) bezpośrednie badania mierzące CPTSD według ICD-11 obok ADHD (diagnoza i wymiary objawów) w celu ustalenia specyficznego dla CPTSD rozpowszechnienia i korelatów, (2) projekty podłużne testujące, czy cechy ADHD prospektywnie zwiększają ryzyko PTSD/CPTSD, czy też głównie zaostrzają objawy po ich wystąpieniu, oraz (3) modele mechanistyczne jednocześnie oceniające dysocjację, dysregulację emocji i dysfunkcję kontroli hamującej jako potencjalne mediatory obserwowanych korelacji PTSD–ADHD.[21, 23, 25]
