Введение
Синтезированная здесь эмпирическая литература сосредоточена на пересечениях между посттравматическим стрессовым расстройством (PTSD), расстройством дефицита внимания и гиперактивности (ADHD) и комплексными проявлениями, связанными с травмой, которые часто обсуждаются как «комплексная травма»; при этом большинство прямых количественных доказательств в данном корпусе сфокусировано на коморбидности PTSD–ADHD, а не на Complex PTSD (CPTSD) по ICD-11.[1–3] В включенных исследованиях PTSD и ADHD операционализированы с использованием диагностических критериев и размерностей симптомов на базе DSM (например, диагноз PTSD и домены симптомов невнимательности против гиперактивности-импульсивности ADHD по DSM-IV), что позволяет сравнивать распространенность, ассоциации тяжести симптомов и перекрытие специфических кластеров симптомов, а не полагаться на чисто теоретическое сопоставление расстройств.[1, 4]
Повторяющейся клинической мотивацией во всех доказательствах является то, что PTSD и ADHD можно спутать, так как они имеют общие поверхностные признаки, такие как проблемы с концентрацией, однако предполагаемые механизмы различаются (например, нарушение концентрации, связанное с PTSD, возникающее из-за гипербдительности и интрузивных воспоминаний, против невнимательности, связанной с нейроразвивающим ADHD).[5, 6] Эта диагностическая двусмысленность важна, так как она может способствовать вариативности оценок коморбидности в разных исследованиях и приводить либо к пропуску патологии, связанной с травмой, либо к ошибочному отнесению когнитивных симптомов, связанных с травмой, к ADHD.[5, 7]
Хотя специфические измерения CPTSD по ICD-11 в представленных доказательствах встречаются редко, несколько включенных источников эксплицитно связывают хронические неблагоприятные условия детства («комплексную травму») с симптоматикой ADHD и процессами развития, такими как ментализация, что подразумевает потенциальные концептуальные мосты к трудностям самоорганизации при CPTSD, даже если CPTSD формально не оценивается.[2] Соответственно, данный синтез рассматривает «CPTSD» как клинически релевантный, но недостаточно измеряемый конструкт в этом пакете доказательств и выводит на первый план то, что можно извлечь из исследований, изучающих воздействие комплексной травмы, диссоциацию и эмоциональную дисрегуляцию как потенциальные связующие механизмы между профилями симптомов PTSD и ADHD.[2, 8, 9]
Методы
Этот обзор был подготовлен с использованием воронки в стиле PRISMA, которая началась с примерно 600 записей, извлеченных по 10 широким академическим запросам, охватывающим коморбидность PTSD–ADHD, перекрытие симптомов, пути развития травмы, дифференциальную диагностику, эмоциональную дисрегуляцию и нейробиологические механизмы; 343 записи были сохранены после первичного скрининга на релевантность, 196 — после более строгого скрининга пересечений расстройств, и 50 полнотекстовых статей составили финальный набор для синтеза.[10] Таким образом, представленный ниже тематический синтез является структурированной нарративной интеграцией извлеченных результатов, с акцентом на количественные показатели коморбидности (отношения распространенности, скорректированные отношения шансов, отношения рисков), ассоциации на уровне симптомов и механистические модели (например, медиация диссоциации и перекрытие ингибиторного контроля).[11–13]
Коморбидность и распространенность
В выборках взрослых и военнослужащих/ветеранов ADHD и PTSD сопутствуют друг другу на клинически значимых уровнях, при этом оценки существенно варьируются в зависимости от структуры выборки и методов установления (клинические выборки с отобранным PTSD, когорты, подвергшиеся боевым действиям, стационарные отделения для лечения зависимости от психоактивных веществ и популяционные регистры).[1, 11, 14] В клинической выборке ветеранов с отобранным PTSD 11.5% из тех, кто соответствовал критериям DSM-IV-TR для PTSD, также соответствовали критериям DSM-IV-TR для текущего ADHD, что указывает на значительную коморбидную подгруппу даже внутри когорты, определенной по PTSD.[1] В другой выборке ветеранов (n=332) 9.0% соответствовали критериям как ADHD, так и PTSD, в то время как у 44.3% было только PTSD, а у 3.6% — только ADHD, что иллюстрирует, что «двойной диагноз» не является редкостью в популяциях военных, подвергшихся травме, но также и то, что любое из этих состояний может возникать изолированно в тех же условиях.[11]
Несколько исследований дополнительно предполагают, что симптомы или анамнез ADHD связаны с повышенной вероятностью диагноза PTSD и/или тяжестью симптомов, поддерживая интерпретацию «маркера риска» или уязвимости в некоторых контекстах.[11, 12, 15] У ветеранов, подвергшихся боевым действиям, соответствие критериям детского ADHD по шкале WURS-25 было связано с более высокой распространенностью пожизненного PTSD (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) и текущего PTSD (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]).[11] В проспективной когорте солдат армии США наличие ADHD до развертывания было сильно связано с последующим PTSD (в течение последнего месяца) после возвращения из зоны боевых действий даже после обширной корректировки (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00]), а также предсказывало возникновение PTSD среди тех, у кого не было пожизненного PTSD на исходном уровне (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69]).[12]
Данные крупных регистров и сравнения семей также подтверждают повышенную распространенность и заболеваемость PTSD среди лиц с ADHD, указывая при этом, что семейные факторы не полностью объясняют эту ассоциацию.[13] В цитируемом регистровом исследовании распространенность PTSD у лиц с ADHD составляла 15.02 (95% CI 14.19–15.9) по сравнению с 1.62 (95% CI 1.56–1.67) у лиц без ADHD, что дает отношение распространенности 9.30 (95% CI 8.70–9.93).[13] В дизайне сравнения сибсов в рамках того же источника у лиц с диагнозом ADHD риск развития PTSD был выше, чем у недиагностированных сибсов (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53), что позволяет предположить недостаточность общего семейного фона для объяснения наблюдаемой ассоциации.[13]
Клиническая коморбидность может быть особенно высокой в условиях лечения с высокой степенью тяжести и высокой коморбидностью, где эффекты отбора и общие факторы риска могут концентрировать как ADHD, так и PTSD.[14] В стационарной выборке с расстройством употребления алкоголя (AUD) распространенность PTSD составляла 84% среди пациентов с самоотчетом о взрослом ADHD против 40% среди лиц без самоотчета о взрослом ADHD (p<.001), и самоотчет о взрослом ADHD оставался сильно связанным с диагнозом PTSD после корректировки (хи-квадрат Вальда=46.8; p<.001).[14]
Литература также указывает на то, что паттерны коморбидности варьируются в зависимости от биологического/социального пола, по крайней мере, в агрегированных метааналитических резюме шансов коморбидности ADHD/PTSD.[10] Метаанализ с фиксированными эффектами (n=13,585) выявил более высокие шансы коморбидного ADHD/PTSD у женщин по сравнению с мужчинами в целом (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66]) и в исследованиях на взрослых (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86]), в то время как педиатрические исследования не показали значимых половых различий (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70]).[10]
На уровне тяжести симптомов данные свидетельствуют о том, что бремя симптомов ADHD может объяснять инкрементную дисперсию тяжести PTSD помимо воздействия травмы, что согласуется либо с общим механизмом, либо с моделью обострения при коморбидных проявлениях.[15, 16] В частности, в одном исследовании сообщалось, что текущая тяжесть ADHD предсказывала тяжесть PTSD и объясняла дополнительные 7% дисперсии текущей тяжести PTSD сверх воздействия травмы.[15, 16]
В таблице ниже обобщены избранные количественные результаты коморбидности, представленные в включенных источниках, чтобы подчеркнуть масштаб и гетерогенность наблюдаемых ассоциаций.
Перекрытие симптомов
Неизменной темой исследований, сфокусированных на перекрытии, является то, что PTSD и ADHD могут быть связаны частично через перекрывающееся содержание симптомов и родственные процессы (например, диссоциацию), а не исключительно через независимые коморбидные расстройства, возникающие вместе случайно.[8, 17] В общинных выборках выживших после землетрясения многомерный анализ показал, что значимые ассоциации между PTSD и ADHD «были результатом перекрытия симптомов», а патологическая диссоциация медиировала связь между симптомами PTSD и ADHD, предполагая, что диссоциация является вероятным связующим процессом в популяциях, подвергшихся травме, которые также сообщают о симптомах, сходных с ADHD.[8] Параллельные результаты были получены во втором наборе данных с аналогичной аналитической структурой, где также отмечались значимые ассоциации симптомов ADHD и диссоциации с PTSD и медиация отношений PTSD–ADHD патологической диссоциацией.[17]
Перекрытие симптомов также заметно при изучении поддоменов симптомов ADHD в том виде, в каком они проявляются у людей с диагнозом PTSD; некоторые исследования сообщают о повышенной выраженности проблем с невнимательностью/памятью и эмоциональной лабильностью/импульсивностью в случаях PTSD.[18] В одном исследовании участники с диагнозом PTSD отмечали более выраженные проблемы с невнимательностью/памятью (F(1,93)=14.59, p<.01), гиперактивностью/беспокойством (F(1,93)=3.89, p=.05) и импульсивностью/эмоциональной лабильностью (F(1,93)=10.13, p<.01), чем участники без PTSD.[18] В том же исследовании тяжесть PTSD (CAPS-Total) предсказывалась проблемами с невнимательностью/памятью (β=.32, p<.01) и импульсивностью/эмоциональной лабильностью (β=.23, p<.05), но не гиперактивностью/беспокойством (β=-.01, p=.92) после контроля воздействия боевых действий, что подразумевает, что «ADHD-подобные» корреляты тяжести PTSD могут сильнее группироваться вокруг невнимательности и эмоциональной лабильности, чем вокруг моторной гиперактивности в некоторых выборках, подвергшихся травме.[18]
Перекрытие также может отражать общие или измененные механизмы когнитивного контроля, которые проявляются как отвлекаемость, дезорганизация и трудности с подавлением интрузивных мыслей, создавая двусмысленность в вопросе о том, представляют ли симптомы ADHD, PTSD, оба расстройства или общую нисходящую дисфункцию когнитивного контроля.[19] Одна из интерпретаций, предлагаемых в пакете доказательств, заключается в том, что невнимательность при ADHD и симптомы избегания при PTSD могут отражать сходные изменения в механизмах когнитивного контроля, при этом проблемы отвлекаемости/дезорганизации при ADHD и трудности с подавлением интрузивных мыслей при PTSD согласуются с изменениями в ингибиторном контроле.[19]
Примечательно, что при наличии оценок симптомов клиницистами паттерн может различаться в зависимости от дименсии ADHD: симптомы невнимательности иногда демонстрируют более сильную ассоциацию с тяжестью PTSD, чем гиперактивно-импульсивные симптомы.[20] В одной выборке подростков, подвергшихся травме, количество оцененных клиницистом симптомов невнимательности сильно коррелировало с оцененной клиницистом тяжестью симптомов PTSD (ρ Спирмена=.53, p=.030), тогда как количество гиперактивно-импульсивных симптомов показало слабую, незначимую корреляцию с тяжестью PTSD (ρ=-.11, p=.689).[20]
Нейробиология
Нейробиологические доказательства, доступные в этом пакете, ограничены одним интегративным обзором, в котором PTSD и ADHD рассматриваются как имеющие общие нарушения исполнительных функций (EF) и изменения фронтально-субкортикальных контуров, релевантные для психопатологических процессов при обоих расстройствах.[21] В рамках синтеза этого обзора подчеркиваются перекрывающиеся нейронные субстраты для симптоматики ADHD и PTSD, особенно в отношении ингибиторного контроля как ключевого компонента EF, который может способствовать когнитивной и эмоциональной дисрегуляции при обоих расстройствах.[21]
В том же обзоре утверждается, что нарушения нейронных механизмов связаны с тяжестью симптомов как при ADHD, так и при PTSD, и описываются глобально как дефициты в аттенционных системах, связывая клиническое выражение симптомов с системной аттенционной дисфункцией, а не с единичным локализованным нейронным маркером.[21] Обзор также описывает структурные и функциональные аномалии в широком контуре, включающем фронтальные и медиальные области, поясную извилину и таламус, гиппокампальную формацию и амигдалоидный комплекс, что в совокупности обеспечивает правдоподобную нейроциркуляторную базу для понимания того, как могут сопутствовать дефициты внимания/исполнительных функций и дисрегуляция, связанная с угрозой/эмоциями.[21]
Поскольку тема нейробиологии представлена в предоставленных доказательствах только одним обзором, настоящий синтез рассматривает эти утверждения как гипотетические и интегративные, а не как количественный консенсус множества исследований в рамках данного набора данных.[21]
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз является важной проблемой в литературе о пересечении PTSD–ADHD, поскольку перекрывающиеся симптомы (особенно трудности с концентрацией) могут привести к ошибочной классификации; при этом ADHD и PTSD описываются как «довольно часто путаемые», по крайней мере, в одном обсуждении диагностических проблем, ориентированном на детей.[6] Этот источник эксплицитно формулирует проблему как ситуацию, в которой клиницисты в области психологии, образования и психиатрии с трудом идентифицируют патомеханизмы, лежащие в основе поведенческих трудностей детей, что мотивирует сравнительное картирование симптомов и идентификацию существенных элементов для дифференциальной диагностики.[6]
Клинически применимым принципом в включенных доказательствах является то, что сходные поверхностные симптомы могут отражать разные механизмы и, следовательно, иметь разные клинические последствия, что резюмируется наблюдением о том, что трудности с концентрацией возникают как при ADHD, так и при PTSD, но нарушение концентрации, связанное с PTSD, обычно является результатом гипербдительности и интрузивных воспоминаний, тогда как невнимательность при ADHD имеет нейроразвивающий характер.[5] Эта дифференциация поддерживает мнение о том, что видимая коморбидность иногда может отражать мимикрию симптомов (аттенционное нарушение, вызванное PTSD), а не два независимых сопутствующих расстройства, даже если другие доказательства подтверждают подлинное сосуществование и пути риска.[5, 6]
Эмпирические педиатрические данные в выборке лиц, подвергшихся войне, дополнительно иллюстрируют, как симптомы, связанные с травмой, могут объяснять проблемы с вниманием способами, затрудняющими вывод о наличии ADHD, когда травма не оценивается.[22] В этой выборке 41% соответствовал пороговым значениям клинически значимых симптомов PTSD по сообщениям интервьюеров и 65.1% — по самоотчетам, в то время как клинически значимые проблемы с вниманием по оценке учителей составили 5.2%, что подчеркивает условия, в которых симптомы травмы широко распространены, а проблемы с вниманием на клиническом уровне встречаются реже.[22] У детей с клинически значимыми симптомами PTSD (по данным интервьюера) распространенность клинически значимых проблем с вниманием была выше (8%), чем у детей без таких симптомов (2.5%), что указывает на связанное с симптомами травмы повышение проблем с вниманием в рамках одной и той же выборки.[22] При включении симптомов PTSD (по данным интервьюера) в модель стандартизированный коэффициент связи между воздействием и вниманием снизился до .02 и стал статистически незначимым, что подтверждает гипотезу о том, что симптомы PTSD медиируют отношения между воздействием травмы и проблемами с вниманием, и подкрепляет дифференциально-диагностическую важность оценки симптомов травмы при обнаружении проблем с вниманием.[22]
В соответствии с этим предлагается конкретная рекомендация по скринингу: поскольку связь между воздействием травмы и вниманием может быть «потенциально ложной», дети с плохой концентрацией и гиперактивностью должны проходить скрининг на воздействие травмы, а дети с положительным анамнезом — на симптомы травмы.[22]
В то же время дифференциальная диагностика осложняется данными о том, что симптомы ADHD могут предсказывать последующие исходы симптомов PTSD в короткие промежутки времени в контексте военного обучения, что позволяет предположить, что бремя симптомов ADHD иногда может функционировать как маркер уязвимости, а не просто как артефакт проявления симптомов PTSD.[23] В этом исследовании текущие симптомы ADHD (OR=1.145, p=0.001) и симптомы ADHD в прошлом (OR=1.049, p=0.028) были значимыми факторами риска симптомов PTSD на первой неделе базовой подготовки, а симптомы PTSD на первой неделе предсказывали симптомы PTSD через пять недель (OR=1.073, p=0.006).[23]
Пути развития
Литература по травмам развития в этом пакете подчеркивает, что ранние хронические неблагоприятные условия («комплексная травма») могут быть тесно переплетены с симптоматикой ADHD и связанными с ней процессами развития, предлагая один из путей для наблюдаемых корреляций между симптомами ADHD и более поздними синдромами, связанными с травмой.[2] Один из включенных источников утверждает, что хронические неблагоприятные детские ситуации (комплексная травма) «не могут быть отделены от симптоматики ADHD» и сильно коррелируют с поведением, обычным для детей с дефицитом в таких психологических процессах, как ментализация; это дает структуру развития, которая связывает межличностные невзгоды, развитие саморегуляции и ADHD-подобные поведенческие паттерны.[2] У госпитализированных детей события, связанные с привязанностью и средовой комплексной травмой, чаще встречались среди детей с диагнозом ADHD (97%), чем среди детей без ADHD (75%), что подтверждает связь между контекстом ранних невзгод и диагнозом ADHD в клинических условиях высокой остроты.[2]
У взрослых с ADHD сигнал о неблагоприятных факторах развития отражается в повышенном количестве неблагоприятных детских событий (ACEs) и сопутствующем повышении симптомов PTSD и диссоциации, что позволяет предположить, что процессы, связанные с травмой, могут вносить вклад в профили взрослой психопатологии в популяциях с ADHD.[9] В частности, в одном исследовании сообщается, что в группе ADHD были выше показатели по контрольному списку PTSD (PCL), шкале диссоциативного опыта (DES) и баллам ACEs, а диссоциативные симптомы и симптомы, ассоциированные с PTSD, чаще встречались в группе ADHD.[9] В том же наборе данных невнимательность по ASRS была связана с эмоциональным насилием (CTQ), диссоциацией (DES) и симптомами PTSD (PCL), что указывает на то, что как симптомы невнимательности, так и связанные с травмой дименсии симптомов ковариируют у взрослых с ADHD.[9]
Эти данные по взрослым также подтверждают механистическую интерпретацию, согласно которой диссоциация и симптомы PTSD могут объяснять дисперсию в более широкой психопатологии, которая в противном случае могла бы быть приписана исключительно тяжести ADHD.[9] В цитируемом регрессионном анализе общая психопатология росла с увеличением гиперактивности/импульсивности по ASRS, но ассоциация перестала быть значимой после добавления баллов DES и PCL, что подразумевает, что диссоциация и симптомы PTSD могут объяснять часть видимой связи между гиперактивностью/импульсивностью ADHD и показателями общей психопатологии.[9]
Помимо постнатального воздействия травмы, пренатальное воздействие материнского PTSD связано с диагнозом ADHD у потомства согласно данным регистровых когорт, что поддерживает путь риска развития, который начинается до рождения и может включать биологические, средовые или комбинированные механизмы.[24] В общей популяции дети, подвергшиеся пренатальному PTSD, имели на 79% более высокую вероятность диагноза ADHD в исходной модели (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34), и ассоциация оставалась значимой после корректировки на пол ребенка, год рождения, возраст родителей, семейную ситуацию, доход и страну рождения родителей (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13).[24] В подпопуляции, исключающей родительский ADHD и исключающей материнские психиатрические диагнозы, отличные от PTSD, ассоциация сохранялась (исходное OR=2.72, скорректированное OR=2.32), что подтверждает интерпретацию, согласно которой ассоциация пренатального PTSD и ADHD у потомства сохраняется даже в стратах, предназначенных для уменьшения влияния смешивающих факторов, таких как родительский ADHD или другие психические состояния матери.[24]
Наконец, пути развития и перекрытия могут пересекаться через диссоциацию, так как некоторые общинные исследования лиц, подвергшихся травме, указывают на то, что патологическая диссоциация медиирует ассоциации PTSD–ADHD и что значимые ассоциации могут быть результатом перекрытия симптомов, а не того, что ADHD является первичным фактором уязвимости для посттравматического стрессового ответа.[25] В одном общинном исследовании авторы пришли к выводу, что коморбидность ADHD не была преобладающим фактором уязвимости для развития посттравматического стрессового ответа, но может усугублять симптомы после развития PTSD, предлагая курс развития, в котором черты, сходные с ADHD, усиливают выражение посттравматических симптомов без обязательного повышения начальной уязвимости во всех контекстах.[25]
Эмоциональная дисрегуляция
Эмоциональная дисрегуляция выступает как трансдиагностический конструкт в представленных доказательствах через исследования, показывающие, что статус PTSD связан с повышенной тяжестью симптомов ADHD и что тяжесть симптомов ADHD вносит уникальный вклад в дисперсию исходов аффективной дисрегуляции даже после учета симптомов PTSD и большого депрессивного расстройства (MDD).[4] У взрослых курильщиков группа PTSD отмечала значительно более тяжелые симптомы невнимательности и гиперактивности-импульсивности ADHD по DSM-IV, чем группа без PTSD, что подчеркивает сопутствующее бремя симптомов ADHD в случаях PTSD.[4, 26]
Критически важно, что после исключения дисперсии, объясняемой симптомами PTSD и диагнозом MDD, симптомы ADHD все еще были значимо связаны с более низким положительным аффектом, более высоким отрицательным аффектом, более высокой эмоциональной дисрегуляцией, более высокой тревожной чувствительностью и более сильными позывами к курению для повышения положительного аффекта, при этом дополнительная ассоциация приближалась к значимости для позывов к курению для уменьшения отрицательного аффекта.[4, 26] В том же исследовании размеры эффекта для различий в тяжести симптомов ADHD в группе PTSD были большими (η²=.28 для симптомов невнимательности и η²=.23 для гиперактивно-импульсивных симптомов), что подтверждает клиническую релевантность бремени симптомов ADHD в популяциях с PTSD и его потенциальный вклад в трудности регуляции аффекта.[4, 26]
В рамках ограничений этого пакета доказательств данные результаты поддерживают эмоциональную дисрегуляцию как вероятный общий механизм, связывающий профили симптомов PTSD и ADHD, а также мотивируют проведение более эксплицитных тестов медиации или временной последовательности в будущих работах (особенно для проявлений CPTSD, характеризующихся всепроникающей аффективной дисрегуляцией).[4]
CPTSD и ADHD
Прямые исследования коморбидности CPTSD по ICD-11 и ADHD в предоставленном пакете доказательств практически отсутствуют, и большая часть доступной информации касается пересечений PTSD–ADHD и воздействий «комплексной травмы» без формального измерения CPTSD.[2, 3] Наиболее четким мостом, релевантным для CPTSD, в данном пакете является рассмотрение хронических невзгод («комплексной травмы») в аспекте развития как переплетенных с симптоматикой ADHD и связанных с дефицитом ментализации, что напоминает более широкую клиническую проблему, согласно которой глубокая травма может формировать саморегуляцию, внимание и межличностное функционирование способами, которые можно ошибочно принять за ADHD или которые могут сопутствовать ему.[2]
Вторым мостом, релевантным для CPTSD, является неоднократное указание на диссоциацию как на медиатор ассоциаций PTSD–ADHD, поскольку диссоциация часто обсуждается клинически в связи с проявлениями комплексной травмы и может правдоподобно способствовать нарушениям самоорганизации, даже если эти специфические для CPTSD домены здесь не измеряются.[8, 25] В исследованиях выживших после землетрясения патологическая диссоциация медиировала отношения между симптомами PTSD и ADHD, а ассоциации PTSD–ADHD описывались как результат перекрытия симптомов, подчеркивая, как связанная с травмой диссоциация может способствовать жалобам на внимание/когнитивные функции, сходным с ADHD, у лиц, подвергшихся травме.[8, 17]
Наконец, предостережение из литературы по дифференциальной диагностике о том, что нарушение концентрации, связанное с PTSD, может возникать из-за гипербдительности и интрузивных воспоминаний, а не из-за нейроразвивающей невнимательности, вероятно, релевантно и для проявлений CPTSD, поскольку синдромы хронической травмы могут включать всепроникающий мониторинг угроз и интрузивные феномены наряду с эмоциональной дисрегуляцией и нарушением внимания.[5, 22] Однако, поскольку само CPTSD не операционализировано в включенных исследованиях перекрытия и коморбидности, корреляция CPTSD–ADHD остается открытым эмпирическим вопросом в данном пакете, требующим целевой оценки CPTSD по ICD-11 наряду с диагностическими и симптомными мерами ADHD.[3]
Синтез и будущие направления
Во всей синтезированной здесь доказательной базе наиболее последовательным корреляционным паттерном является то, что ADHD ассоциируется с повышенной распространенностью PTSD, тяжестью симптомов PTSD и/или проспективным риском PTSD в контексте взрослых и военнослужащих/ветеранов, в то время как размеры эффекта и оценки распространенности заметно варьируются в клинических и общинных условиях.[1, 12, 13] Количественные результаты, охватывающие ветеранов с PTSD (11.5% ADHD среди случаев PTSD), ветеранов, подвергшихся боевым действиям (PR > 2 для PTSD среди лиц с детским ADHD), проспективные военные когорты (AOR ≈ 2–2.5), стационарных пациентов с AUD (распространенность PTSD 84% против 40% по самоотчетам о взрослом ADHD) и данные национальных регистров (отношение распространенности PTSD 9.30; HR у сибсов 2.37), в совокупности подтверждают нетривиальную связь между ADHD и исходами PTSD, которую вряд ли можно объяснить одной лишь случайностью в выборках взрослых.[1, 11–13]
Механистически несколько линий доказательств в этом пакете подразумевают, что перекрытие симптомов и общие регуляторные процессы могут вносить вклад в наблюдаемые корреляции, включая (а) медиируемые диссоциацией отношения PTSD–ADHD и эксплицитные утверждения о том, что ассоциации могут быть результатом перекрытия симптомов, (б) общую дисперсию модуляции возбуждения (гипервозбуждение/гиперактивность и гиповозбуждение/эмоциональное онемение) и (в) перекрытие ингибиторного контроля и исполнительных функций, описанное в нейробиологическом обзоре.[8, 27] Эти паттерны предполагают, что трансдиагностические конструкты — регуляция возбуждения, диссоциация, ингибиторный контроль и эмоциональная дисрегуляция — могут быть полезны для объяснения того, почему симптомы ADHD и PTSD группируются у некоторых людей и почему оценки коморбидности колеблются в зависимости от характеристик измерения и популяции.[9, 21, 27]
В то же время выявляются важные граничные условия, особенно в педиатрических выборках, где диагноз ADHD не всегда соответствует более высокой распространенности PTSD и где расхождения между информантами по критериям PTSD могут быть экстремальными, что указывает на проблемы измерения, которые, вероятно, влияют на оценку коморбидности и дифференциальную диагностику у молодежи.[7] Это согласуется с данными о том, что симптомы, связанные с травмой, могут медиировать связи между воздействием и вниманием, а также с четким руководством проводить скрининг на воздействие травмы и симптомы травмы при возникновении жалоб на внимание/гиперактивность, подчеркивая, что PTSD может имитировать симптомы, сходные с ADHD, и что тщательный сбор анамнеза и оценка контекста симптомов имеют центральное значение для диагностической ясности.[22]
Пересечение CPTSD–ADHD остается недостаточно доказанным в предоставленных исследованиях, несмотря на многочисленные источники, связывающие хронические невзгоды («комплексную травму») с симптоматикой ADHD и процессами развития, такими как ментализация, и несмотря на неоднократное появление диссоциации и эмоциональной дисрегуляции в качестве связующих механизмов, которые клинически значимы для синдромов комплексной травмы.[2, 4, 25] Будущие исследовательские приоритеты, вытекающие из этого пакета, включают: (1) прямые исследования, измеряющие CPTSD по ICD-11 наряду с ADHD (диагноз и дименсиональные симптомы) для установления специфической для CPTSD распространенности и коррелятов, (2) лонгитюдные дизайны, проверяющие, повышают ли черты ADHD проспективно риск PTSD/CPTSD или же они преимущественно усугубляют симптомы после их возникновения, и (3) механистические модели, одновременно оценивающие диссоциацию, эмоциональную дисрегуляцию и дисфункцию ингибиторного контроля как потенциальных медиаторов наблюдаемых корреляций PTSD–ADHD.[21, 23, 25]
