Úvod
Empirická literatura zde syntetizovaná se zaměřuje na průniky mezi posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD), poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a komplexními projevy souvisejícími s traumatem, které jsou často diskutovány jako „komplexní trauma“, přičemž většina přímých kvantitativních důkazů v tomto souboru se zaměřuje spíše na komorbiditu PTSD–ADHD než na komplexní PTSD (CPTSD) podle ICD-11.[1–3] V zahrnutých studiích jsou PTSD a ADHD operacionalizovány pomocí diagnostických kritérií a symptomových dimenzí založených na DSM (např. diagnóza PTSD a domény symptomů ADHD nepozornosti vs. hyperaktivity-impulsivity podle DSM-IV), což umožňuje srovnání prevalence, asociací závažnosti symptomů a překryvu v konkrétních klastrech symptomů, namísto spoléhání se na čistě teoretickou shodu mezi poruchami.[1, 4]
Opakující se klinickou motivací napříč důkazy je skutečnost, že PTSD a ADHD lze zaměnit, protože sdílejí povrchové rysy, jako jsou problémy s koncentrací, ačkoli předpokládané mechanismy se liší (např. narušení koncentrace související s PTSD pramenící z hypervigilance a vtíravých vzpomínek vs. nepozornost související s neurovývojovou ADHD).[5, 6] Tato diagnostická nejednoznačnost je významná, protože může přispívat k variabilním odhadům komorbidity napříč studiemi a může vést buď k přehlédnutí patologie související s traumatem, nebo k chybnému přisouzení kognitivních symptomů souvisejících s traumatem poruše ADHD.[5, 7]
Ačkoli je měření specifické pro CPTSD podle ICD-11 v poskytnutých důkazech vzácné, několik zahrnutých zdrojů explicitně spojuje chronickou nepřízeň v dětství („komplexní trauma“) se symptomatikou ADHD a s vývojovými procesy, jako je mentalizace, což naznačuje potenciální koncepční mosty k potížím se sebeorganizací u CPTSD, i když CPTSD není formálně posuzována.[2] V souladu s tím tato syntéza přistupuje k „CPTSD“ jako k klinicky relevantnímu, ale nedostatečně měřenému konstruktu v tomto souboru důkazů a upřednostňuje to, co lze vyvodit ze studií zkoumajících expozici komplexnímu traumatu, disociaci a emoční dysregulaci jako potenciální propojovací mechanismy mezi profily symptomů PTSD a ADHD.[2, 8, 9]
Metody
Tento přehled byl vytvořen pomocí funnelového modelu ve stylu PRISMA, který začal přibližně 600 záznamy získanými v rámci 10 širokých akademických dotazů zahrnujících komorbiditu PTSD–ADHD, překryv symptomů, vývojové cesty traumatu, diferenciální diagnostiku, emoční dysregulaci a neurobiologické mechanismy, přičemž 343 záznamů bylo ponecháno po úvodním screeningu relevance, 196 po přísnějším screeningu průniku poruch a 50 plnotextových článků tvoří konečný soubor pro syntézu.[10] Níže uvedená syntéza na úrovni témat je tedy strukturovanou narativní integrací extrahovaných nálezů, která klade důraz na kvantitativní metriky komorbidity (poměry prevalence, upravené poměry šancí, poměry rizik), asociace na úrovni symptomů a mechanistické modely (např. mediace disociace a překryv inhibiční kontroly).[11–13]
Komorbidita a prevalence
Napříč soubory dospělých a vojenských vzorků/veteránů se ADHD a PTSD vyskytují společně v klinicky významné míře, přičemž odhady se podstatně liší podle rámce výběru a zjišťování (klinické vzorky s PTSD, kohorty vystavené boji, lůžková zařízení pro užívání návykových látek a populační registry).[1, 11, 14] V klinickém vzorku veteránů s PTSD splňovalo 11.5% těch, kteří splňovali kritéria DSM-IV-TR pro PTSD, také kritéria DSM-IV-TR pro aktuální ADHD, což naznačuje značnou komorbidní podskupinu i v rámci kohorty definované PTSD.[1] V jiném vzorku veteránů (n=332) splňovalo 9.0% kritéria pro ADHD i PTSD, zatímco 44.3% mělo pouze PTSD a 3.6% mělo pouze ADHD, což ilustruje, že „dvojí diagnóza“ není v populacích vojáků vystavených traumatu vzácná, ale také to, že se obě podmínky mohou ve stejném prostředí vyskytovat izolovaně.[11]
Několik studií dále naznačuje, že symptomy nebo anamnéza ADHD jsou spojeny se zvýšenou pravděpodobností diagnózy PTSD a/nebo závažnosti symptomů, což v některých kontextech podporuje interpretaci „rizikového markeru“ nebo vulnerability.[11, 12, 15] U veteránů vystavených boji bylo splnění kritérií pro dětskou ADHD na škále WURS-25 spojeno s vyšší prevalencí celoživotní PTSD (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) a aktuální PTSD (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]).[11] V prospektivní kohortě vojáků americké armády byla ADHD před nasazením silně spojena s pozdější PTSD v posledním měsíci po nasazení i po rozsáhlé úpravě (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00]) a také predikovala incidenci PTSD u osob bez výchozí celoživotní PTSD (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69]).[12]
Důkazy z rozsáhlých registrů a rodinných srovnání rovněž podporují zvýšenou prevalenci a incidenci PTSD u jedinců s ADHD, přičemž zároveň naznačují, že rodinné faktory plně nevysvětlují tuto souvislost.[13] V citované studii z registru měli jedinci s ADHD prevalenci PTSD 15.02 (95% CI 14.19–15.9) ve srovnání s 1.62 (95% CI 1.56–1.67) u jedinců bez ADHD, což dává poměr prevalence 9.30 (95% CI 8.70–9.93).[13] V designu srovnávajícím sourozence v rámci stejného zdroje byli jedinci s diagnózou ADHD vystaveni vyššímu riziku vzniku PTSD než nediagnostikovaní sourozenci (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53), což naznačuje, že samotné sdílené rodinné zázemí nestačí k vysvětlení pozorované souvislosti.[13]
Klinická komorbidita může být zvláště zvýšena v léčebných zařízeních s vysokou závažností a vysokou komorbiditou, kde se v důsledku selekčních efektů a sdílených rizikových faktorů mohou koncentrovat jak ADHD, tak PTSD.[14] V lůžkovém souboru s poruchou užívání alkoholu (AUD) byla prevalence PTSD 84% u pacientů s dospělou ADHD uváděnou pacientem oproti 40% u pacientů bez dospělé ADHD uváděné pacientem (p<.001) a dospělá ADHD uváděná pacientem zůstala po úpravě silně spojena s diagnózou PTSD (Wald chi-square=46.8; p<.001).[14]
Literatura také naznačuje, že vzorce komorbidity se liší podle pohlaví, alespoň v agregovaných metaanalytických souhrnech šancí na komorbiditu ADHD/PTSD.[10] Metaanalýza s fixními efekty (n=13,585) zjistila vyšší šanci na komorbidní ADHD/PTSD u žen ve srovnání s muži celkově (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66]) a ve studiích u dospělých (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86]), zatímco pediatrické studie nevykazovaly významné rozdíly mezi pohlavími (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70]).[10]
Na úrovni závažnosti symptomů důkazy naznačují, že zátěž symptomy ADHD může vysvětlovat přírůstkový rozptyl v závažnosti PTSD nad rámec expozice traumatu, což je v souladu buď se sdíleným mechanismem, nebo s modelem exacerbace u komorbidních projevů.[15, 16] Konkrétně jedna studie uvádí, že aktuální závažnost ADHD predikovala závažnost PTSD a vysvětlovala dalších 7% rozptylu v aktuální závažnosti PTSD nad rámec expozice traumatu.[15, 16]
Níže uvedená tabulka konsoliduje vybrané kvantitativní nálezy o komorbiditě uváděné v zahrnutých zdrojích, aby zdůraznila rozsah a heterogenitu pozorovaných souvislostí.
Překryv symptomů
Konzistentním tématem napříč studiemi zaměřenými na překryv je, že PTSD a ADHD mohou být propojeny částečně prostřednictvím překrývajícího se obsahu symptomů a souvisejících procesů (např. disociace), nikoli pouze prostřednictvím nezávislých komorbidních poruch vyskytujících se společně náhodou.[8, 17] V komunitních souborech přeživších zemětřesení multivariační analýzy naznačily, že významné asociace mezi PTSD a ADHD „vyplynuly z překryvů symptomů“ a patologická disociace mediovala vztah mezi symptomy PTSD a ADHD, což naznačuje, že disociace je pravděpodobným propojovacím procesem v populacích vystavených traumatu, které také uvádějí symptomy podobné ADHD.[8] Paralelní nálezy byly hlášeny ve druhém souboru dat s podobným analytickým rámcem, který opět zaznamenal významné asociace symptomů ADHD a disociace s PTSD a mediaci vztahů PTSD–ADHD patologickou disociací.[17]
Překryv symptomů je patrný také při zkoumání subdomén symptomů ADHD, jak se projevují u osob s diagnózou PTSD, přičemž některé studie uvádějí zvýšený výskyt problémů s nepozorností/pamětí a emoční labilitou/impulsivitou u případů PTSD.[18] V jedné studii účastníci s diagnózou PTSD vykazovali větší problémy s nepozorností/pamětí (F(1,93)=14.59, p<.01), hyperaktivitou/neprasklidem (F(1,93)=3.89, p=.05) a impulsivitou/emoční labilitou (F(1,93)=10.13, p<.01) než osoby bez PTSD.[18] Ve stejné studii byla závažnost PTSD (CAPS-Total) predikována nepozorností/pamětí (β=.32, p<.01) a impulsivitou/emoční labilitou (β=.23, p<.05), ale nikoli hyperaktivitou/neprasklidem (β=-.01, p=.92) po kontrole expozice boji, což naznačuje, že koreláty závažnosti PTSD „podobné ADHD“ se mohou v některých vzorcích vystavených traumatu shlukovat spíše kolem nepozornosti a emoční lability než kolem motorické hyperaktivity.[18]
Překryv může také odrážet sdílené nebo pozměněné mechanismy kognitivní kontroly, které se projevují jako roztržitost, dezorganizace a potíže s potlačováním vtíravých myšlenek, což vytváří nejednoznačnost v tom, zda symptomy představují ADHD, PTSD, obojí nebo sdílenou následnou dysfunkci kognitivní kontroly.[19] Jedna z interpretací nabízených v souboru důkazů je, že nepozornost u ADHD a symptomy vyhýbání se u PTSD mohou odrážet podobné změny v mechanismech kognitivní kontroly, přičemž problémy s roztržitostí/dezorganizací u ADHD a potíže s potlačováním vtíravých myšlenek u PTSD jsou v souladu se změnami v inhibiční kontrole.[19]
Zejména pokud jsou k dispozici počty symptomů hodnocené klinickým lékařem, může se vzorec lišit podle dimenze ADHD, přičemž symptomy nepozornosti někdy vykazují silnější souvislost se závažností PTSD než symptomy hyperaktivity-impulsivity.[20] V jednom vzorku dospívajících vystavených traumatu počet symptomů nepozornosti hodnocený klinickým lékařem silně koreloval se závažností symptomů PTSD hodnocenou klinickým lékařem (Spearmanovo ρ=.53, p=.030), zatímco počet symptomů hyperaktivity-impulsivity vykazoval slabou, nevýznamnou korelaci se závažností PTSD (ρ=-.11, p=.689).[20]
Neurobiologie
Neurobiologické důkazy dostupné v tomto souboru jsou omezeny na jeden integrativní přehled, který PTSD a ADHD rámuje jako poruchy sdílející narušení exekutivních funkcí (EF) a změny ve frontálně-subkortikálních okruzích relevantní pro psychopatologické procesy u obou poruch.[21] V rámci syntézy tohoto přehledu jsou zdůrazněny překrývající se neurální substráty pro symptomatiku ADHD a PTSD, zejména s ohledem na inhibiční kontrolu jako klíčovou složku EF, která může přispívat k kognitivní a emoční dysregulaci u obou poruch.[21]
Stejný přehled tvrdí, že nepravidelnosti v neurálních mechanismech jsou spojeny se závažností symptomů u ADHD i PTSD a jsou globálně popsány jako deficity v systémech pozornosti, což propojuje klinický projev symptomů s dysfunkcí pozornosti na úrovni systému spíše než s jediným lokalizovaným neurálním markerem.[21] Přehled také popisuje strukturální a funkční abnormality v širokém okruhu, který zahrnuje frontální a mediální oblasti, cingulární kůru a thalamus, hippokampální formaci a amygdaloidní komplex, což kolektivně poskytuje pravděpodobný neurobiologický rámec pro pochopení toho, jak se mohou deficity pozornosti/exekutivy a dysregulace související s hrozbou/emocemi vyskytovat současně.[21]
Vzhledem k tomu, že téma neurobiologie je v poskytnutých důkazech zastoupeno jediným přehledem, tato syntéza považuje tato tvrzení za generující hypotézy a integrativní, nikoli za kvantitativní konsenzus více studií v rámci tohoto datového souboru.[21]
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika je prominentním tématem v literatuře o průniku PTSD–ADHD, protože překrývající se symptomy (zejména potíže s koncentrací) mohou vést k chybné klasifikaci, přičemž ADHD a PTSD jsou popsány jako „poměrně často zaměňované“ v nejméně jedné diskusi o diagnostických problémech zaměřené na děti.[6] Tento zdroj explicitně rámuje problém jako situaci, kdy kliničtí lékaři napříč psychologií, vzděláváním a psychiatrií bojují s identifikací patomechanismů, které jsou základem behaviorálních obtíží dětí, což motivuje ke komparativnímu mapování symptomů a identifikaci základních prvků pro diferenciální diagnostiku.[6]
Klinicky využitelným principem v zahrnutých důkazech je, že podobné povrchové symptomy mohou odrážet různé mechanismy, a proto mají různé klinické důsledky, což shrnuje pozorování, že potíže s koncentrací se vyskytují u ADHD i PTSD, ale že narušení koncentrace související s PTSD typicky vyplývá z hypervigilance a vtíravých vzpomínek, zatímco nepozornost u ADHD je neurovývojová.[5] Toto odlišení podporuje myšlenku, že zdánlivá komorbidita může někdy odrážet symptomatickou mimikry (narušení pozornosti řízené PTSD) spíše než souběžný výskyt dvou nezávislých poruch, i když jiné důkazy podporují skutečný souběžný výskyt a rizikové cesty.[5, 6]
Empirické pediatrické důkazy ve vzorku vystaveném válce dále ilustrují, jak symptomy související s traumatem mohou vysvětlovat problémy s pozorností způsoby, které komplikují vyvozování ADHD, pokud trauma není posouzeno.[22] V tomto vzorku 41% splňovalo hranice pro klinicky významné symptomy PTSD hlášené tazatelem a 65.1% pro klinicky významné symptomy PTSD hlášené samotným subjektem, zatímco klinicky významné problémy s pozorností hodnocené učitelem byly u 5.2%, což zdůrazňuje prostředí, kde jsou symptomy traumatu rozšířené a problémy s pozorností jsou méně časté na klinické hranici.[22] Děti s klinicky významnými symptomy PTSD hlášenými tazatelem měly vyšší prevalenci klinicky významných problémů s pozorností (8%) než děti bez klinicky významných symptomů PTSD hlášených tazatelem (2.5%), což naznačuje zvýšení problémů s pozorností spojené se symptomy traumatu v rámci stejného vzorku.[22] Když byly symptomy PTSD hlášené tazatelem přidány do modelu, standardizovaný koeficient pro vztah expozice–pozornost klesl na .02 a stal se nevýznamným, což podporuje hypotézu, že symptomy PTSD mediují vztahy mezi expozicí traumatu a problémy s pozorností, a posiluje diferenciálně diagnostický význam posuzování symptomů traumatu, když jsou pozorovány problémy s pozorností.[22]
V souladu s tím je nabízeno konkrétní screeningové doporučení: protože souvislost mezi expozicí traumatu a pozorností může být „potenciálně falešná“, děti se špatnou koncentrací a hyperaktivitou by měly být vyšetřeny na expozici traumatu a ty s pozitivní anamnézou by měly být vyšetřeny na symptomy traumatu.[22]
Diferenciální diagnostika je zároveň komplikována důkazy, že symptomy ADHD mohou predikovat pozdější výsledky symptomů PTSD v krátkých časových úsecích v kontextu vojenského výcviku, což naznačuje, že zátěž symptomy ADHD může někdy fungovat jako marker vulnerability, nikoli pouze jako artefakt projevů symptomů PTSD.[23] V této studii byly současné symptomy ADHD (OR=1.145, p=0.001) a minulé symptomy ADHD (OR=1.049, p=0.028) významnými rizikovými faktory pro symptomy PTSD v prvním týdnu základního výcviku a symptomy PTSD v prvním týdnu predikovaly symptomy PTSD po pěti týdnech (OR=1.073, p=0.006).[23]
Vývojové cesty
Literatura o vývojovém traumatu v tomto souboru zdůrazňuje, že raná chronická nepřízeň („komplexní trauma“) může být úzce propletena se symptomatikou ADHD a souvisejícími vývojovými procesy, což naznačuje jednu cestu pro pozorované korelace mezi symptomy ADHD a pozdějšími syndromy souvisejícími s traumatem.[2] Jeden zahrnutý zdroj uvádí, že chronické nepříznivé situace v dětství (komplexní trauma) „nelze vyjmout ze symptomatiky ADHD“ a jsou silně korelovány s chováním běžným u dětí s deficity v psychologických procesech, jako je mentalizace, což poskytuje vývojový rámec spojující interpersonální nepřízeň, rozvoj seberegulace a behaviorální vzorce podobné ADHD.[2] U hospitalizovaných dětí byly události související s vazbou a environmentálním komplexním traumatem uváděny jako častější u dětí s diagnózou ADHD (97%) než u dětí bez ADHD (75%), což podporuje souvislost mezi kontexty rané nepřízně a diagnózou ADHD v klinickém prostředí s vysokou akutností.[2]
U dospělých s ADHD se signál vývojové nepřízně odráží ve zvýšeném počtu nepříznivých zkušeností v dětství (ACEs) a současném zvýšení PTSD a disociativních symptomů, což naznačuje, že procesy související s traumatem mohou přispívat k profilům psychopatologie dospělých v populacích s ADHD.[9] Konkrétně jedna studie uvádí, že skupina s ADHD měla vyšší skóre v PTSD Checklist (PCL), Dissociative Experiences Scale (DES) a ACE, a že disociativní symptomy a symptomy spojené s PTSD byly ve skupině s ADHD častější.[9] Ve stejném datovém souboru byla nepozornost podle ASRS spojena s emočním zneužíváním (CTQ), disociací (DES) a symptomy PTSD (PCL), což naznačuje, že u dospělých s ADHD se symptomy nepozornosti i dimenze symptomů spojené s traumatem mění společně.[9]
Tato data u dospělých také podporují mechanistickou interpretaci, v níž disociace a symptomy PTSD mohou vysvětlovat rozptyl v širší psychopatologii, který by jinak mohl být přisouzen pouze závažnosti ADHD.[9] V citované regresní analýze se obecná psychopatologie zvyšovala s rostoucí hyperaktivitou/impulsivitou podle ASRS, ale tato souvislost již nebyla významná po přidání skóre DES a PCL, což naznačuje, že disociace a symptomy PTSD mohou vysvětlit část zdánlivého vztahu mezi hyperaktivitou/impulsivitou u ADHD a měřítky obecné psychopatologie.[9]
Kromě postnatální expozice traumatu je prenatální expozice PTSD u matky spojena s diagnózou ADHD u potomků v údajích z registračních kohort, což podporuje vývojovou rizikovou cestu, která začíná před narozením a může zahrnovat biologické, environmentální nebo kombinované mechanismy.[24] V celkové populaci měly děti vystavené prenatální PTSD o 79% vyšší pravděpodobnost diagnózy ADHD v hrubém modelu (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34) a tato souvislost zůstala významná i po úpravě na pohlaví dítěte, rok narození, věk rodičů, rodinnou situaci, příjem a zemi narození rodičů (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13).[24] V subpopulaci vylučující ADHD u rodičů a vylučující jiné psychiatrické diagnózy u matky než PTSD tato souvislost přetrvala (hrubý OR=2.72, upravený OR=2.32), což podporuje interpretaci, že asociace mezi prenatální PTSD a ADHD u potomků přetrvává i ve vrstvách navržených tak, aby omezily zkreslení způsobené ADHD u rodičů nebo jinými psychiatrickými stavy u matky.[24]
A konečně, vývojové cesty a cesty překryvu se mohou protínat prostřednictvím disociace, jak naznačují některé komunitní studie vystavené traumatu, podle nichž patologická disociace mediuje asociace PTSD–ADHD a významné asociace mohou vyplývat z překryvů symptomů spíše než z toho, že ADHD je primárním faktorem vulnerability pro posttraumatickou stresovou reakci.[25] V jedné komunitní studii autoři dospěli k závěru, že komorbidita ADHD nebyla převažujícím faktorem vulnerability pro rozvoj posttraumatické stresové reakce, ale může exacerbovat symptomy po vzniku PTSD, což naznačuje vývojový průběh, kde rysy podobné ADHD zintenzivňují expresi posttraumatických symptomů, aniž by nutně zvyšovaly počáteční vulnerabilitu ve všech kontextech.[25]
Emoční dysregulace
Emoční dysregulace se v poskytnutých důkazech jeví jako transdiagnostický konstrukt prostřednictvím studií, které ukazují, že status PTSD je spojen se zvýšenou závažností symptomů ADHD a že závažnost symptomů ADHD přispívá k jedinečnému rozptylu ve výsledcích afektivní dysregulace i po zohlednění symptomů PTSD a velké depresivní poruchy (MDD).[4] U dospělých kuřáků vykazovala skupina s PTSD významně závažnější symptomy ADHD nepozornosti a hyperaktivity-impulsivity podle DSM-IV než osoby bez PTSD, což zdůrazňuje souběžnou zátěž symptomy ADHD u případů PTSD.[4, 26]
Zásadní je, že po odfiltrování rozptylu vysvětleného symptomy PTSD a diagnózou MDD byly symptomy ADHD stále významně spojeny s nižším pozitivním afektem, vyšším negativním afektem, vyšší emoční dysregulací, vyšší anxiózní senzitivitou a vyšším nutkáním kouřit pro zvýšení pozitivního afektu, přičemž další asociace blížící se významnosti byla zaznamenána u nutkání kouřit pro zlepšení negativního afektu.[4, 26] Ve stejné studii byly velikosti účinku pro rozdíly mezi skupinami s PTSD v závažnosti symptomů ADHD velké (η²=.28 pro symptomy nepozornosti a η²=.23 pro symptomy hyperaktivity-impulsivity), což podporuje klinickou relevanci zátěže symptomy ADHD v populacích s PTSD a její potenciální příspěvek k potížím s regulací afektu.[4, 26]
V rámci omezení tohoto souboru důkazů tyto nálezy podporují emoční dysregulaci jako pravděpodobný sdílený mechanismus propojující profily symptomů PTSD a ADHD a zároveň motivují k explicitnějšímu testování mediace nebo časové posloupnosti v budoucí práci (zejména u projevů CPTSD charakterizovaných všudypřítomnou afektivní dysregulací).[4]
CPTSD a ADHD
Studie přímo zaměřené na komorbiditu CPTSD–ADHD podle ICD-11 v poskytnutém souboru důkazů v podstatě chybí a velká část toho, co je k dispozici, se místo toho zabývá průniky PTSD–ADHD a expozicí „komplexnímu traumatu“ bez formálního měření CPTSD.[2, 3] Nejjasnějším mostem relevantním pro CPTSD v tomto souboru je vývojové rámování chronické nepřízně („komplexní trauma“) jako propletené se symptomatikou ADHD a spojené s deficity souvisejícími s mentalizací, což se podobá širšímu klinickému zájmu o to, že všudypřítomné trauma může formovat seberegulaci, pozornost a interpersonální fungování způsoby, které lze zaměnit za ADHD nebo se s ADHD mohou vyskytovat současně.[2]
Druhým mostem relevantním pro CPTSD je opakovaná implikace disociace jako mediátora asociací PTSD–ADHD, protože disociace je často klinicky diskutována v souvislosti s projevy komplexního traumatu a může pravděpodobně přispívat k poruchám sebeorganizace, i když tyto specifické domény CPTSD zde nejsou měřeny.[8, 25] Ve studiích s přeživšími zemětřesení patologická disociace mediovala vztahy mezi symptomy PTSD a ADHD a asociace PTSD–ADHD byly popsány jako vyplývající z překryvů symptomů, což zdůrazňuje, jak by disociace spojená s traumatem mohla přispívat ke stížnostem na pozornost/kognici podobným ADHD u osob vystavených traumatu.[8, 17]
A konečně, varování literatury o diferenciální diagnostice, že narušení koncentrace související s PTSD může pramenit z hypervigilance a vtíravých vzpomínek spíše než z neurovývojové nepozornosti, je pravděpodobně relevantní i pro projevy CPTSD, pokud syndromy chronického traumatu mohou zahrnovat všudypřítomné monitorování hrozeb a vtíravé jevy spolu s emoční dysregulací a narušením pozornosti.[5, 22] Protože však samotná CPTSD není v zahrnutých studiích o překryvu a komorbiditě operacionalizována, zůstává korelace CPTSD–ADHD v tomto souboru otevřenou empirickou otázkou, která vyžaduje cílené posouzení CPTSD podle ICD-11 spolu s diagnostickými a symptomovými měřítky ADHD.[3]
Syntéza a budoucí směry
Napříč zde syntetizovanými důkazy je nejkonzistentnějším korelačním vzorcem to, že ADHD je spojena se zvýšenou prevalencí PTSD, závažností symptomů PTSD a/nebo prospektivním rizikem PTSD v kontextech dospělých a vojáků/veteránů, zatímco velikosti účinku a odhady prevalence se výrazně liší napříč klinickými a komunitními prostředími.[1, 12, 13] Kvantitativní nálezy zahrnující veterány s PTSD (11.5% ADHD u případů PTSD), veterány vystavené boji (PR > 2 pro PTSD u osob s pozitivní anamnézou dětské ADHD), prospektivní vojenské kohorty (AOR ≈ 2–2.5), lůžkové pacienty s AUD (prevalence PTSD 84% vs. 40% podle vlastního hlášení dospělé ADHD) a data z národních registrů (poměr prevalence PTSD 9.30; HR u sourozenců 2.37) kolektivně podporují netriviální souvislost mezi ADHD a výsledky PTSD, kterou je nepravděpodobné vysvětlit samotnou náhodou ve vzorcích dospělých.[1, 11–13]
Z hlediska mechanismů několik linií důkazů v tomto souboru naznačuje, že překryv symptomů a sdílené regulační procesy mohou přispívat k pozorovaným korelacím, včetně (a) vztahů PTSD–ADHD mediovaných disociací a explicitních tvrzení, že asociace mohou vyplývat z překryvu symptomů, (b) sdíleného rozptylu modulace vzrušení (hyperarousal/hyperaktivita a hypoarousal/emoční otupělost) a (c) překryvu inhibiční kontroly a exekutivních funkcí popsaného v neurobiologickém přehledu.[8, 27] Tyto vzorce naznačují, že transdiagnostické konstrukty — regulace vzrušení, disociace, inhibiční kontrola a emoční dysregulace — mohou být užitečné při vysvětlování toho, proč se symptomy ADHD a PTSD u některých jedinců shlukují a proč odhady komorbidity kolísají v závislosti na měření a charakteristikách populace.[9, 21, 27]
Zároveň se objevují důležité hraniční podmínky, zejména v pediatrických souborech, kde diagnóza ADHD ne vždy odpovídá vyšší prevalenci PTSD a kde neshoda informátorů ohledně kritérií PTSD může být extrémní, což naznačuje výzvy v měření, které pravděpodobně ovlivňují odhad komorbidity a diferenciální diagnostiku u mládeže.[7] To je v souladu s důkazy, že symptomy související s traumatem mohou mediovat souvislosti mezi expozicí a pozorností, a s explicitním doporučením provádět screening na expozici traumatu a symptomy traumatu, když se objeví stížnosti na pozornost/hyperaktivitu, což zdůrazňuje, že PTSD může napodobovat symptomy podobné ADHD a že pečlivá anamnéza a hodnocení kontextu symptomů jsou klíčové pro diagnostickou jasnost.[22]
Průnik CPTSD–ADHD zůstává v poskytnutých studiích nedostatečně podložen důkazy, navzdory více zdrojům spojujícím chronickou nepřízeň („komplexní trauma“) se symptomatikou ADHD a vývojovými procesy, jako je mentalizace, a navzdory opakovanému výskytu disociace a emoční dysregulace jako propojovacích mechanismů, které jsou klinicky významné pro syndromy komplexního traumatu.[2, 4, 25] Budoucí výzkumné priority vyplývající z tohoto souboru zahrnují (1) přímé studie měřící CPTSD podle ICD-11 spolu s ADHD (diagnóza a dimenzionální symptomy) pro stanovení prevalence a korelátů specifických pro CPTSD, (2) longitudinální designy, které testují, zda rysy ADHD prospektivně zvyšují riziko PTSD/CPTSD oproti primární exacerbaci symptomů po jejich vzniku, a (3) mechanistické modely, které současně vyhodnocují disociaci, emoční dysregulaci a dysfunkci inhibiční kontroly jako potenciální mediátory pozorovaných korelací PTSD–ADHD.[21, 23, 25]
