Giriş
Burada sentezlenen ampirik literatür; travma sonrası stres bozukluğu (PTSD), dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (ADHD) ve sıklıkla “kompleks travma” olarak tartışılan travmayla ilişkili kompleks sunumlar arasındaki kesişim noktalarına odaklanmaktadır; bu derlemedeki çoğu doğrudan kantitatif kanıt, ICD-11 Kompleks PTSD (CPTSD) yerine PTSD–ADHD komorbiditesine odaklanmıştır.[1–3] Dahil edilen çalışmalarda PTSD ve ADHD, DSM tabanlı tanı kriterleri ve semptom boyutları (örneğin, PTSD tanısı ve DSM-IV dikkatsizliğe karşı hiperaktif-dürtüsel ADHD semptom alanları) kullanılarak operasyonelleştirilmiş olup, bu durum bozukluklar arasındaki saf teorik uyuma dayanmak yerine prevalans, semptom şiddeti ilişkileri ve belirli semptom kümelerindeki örtüşmelerin karşılaştırılmasına olanak tanımıştır.[1, 4]
Kanıtlar genelinde tekrarlayan bir klinik motivasyon, PTSD ve ADHD'nin konsantrasyon sorunları gibi yüzeysel özellikleri paylaşmaları nedeniyle karıştırılabilmesidir; ancak varsayılan mekanizmalar farklılık göstermektedir (örneğin, hipervijilans ve müdahaleci anılardan kaynaklanan PTSD ile ilişkili konsantrasyon bozukluğuna karşı nörogelişimsel ADHD ile ilişkili dikkatsizlik).[5, 6] Bu tanısal belirsizlik önemlidir; çünkü çalışmalar arasında değişken komorbidite tahminlerine katkıda bulunabilir ve travmayla ilişkili patolojinin gözden kaçırılmasına veya travmayla ilişkili bilişsel semptomların hatalı bir şekilde ADHD'ye atfedilmesine neden olabilir.[5, 7]
Sunulan kanıtlarda ICD-11 CPTSD'ye özgü ölçümler kısıtlı olsa da, dahil edilen birkaç kaynak kronik çocukluk çağı olumsuzluklarını (“kompleks travma”) açıkça ADHD semptomatolojisine ve mentalizasyon gibi gelişimsel süreçlere bağlamaktadır; bu da CPTSD resmi olarak değerlendirilmediğinde bile CPTSD'nin öz-organizasyon zorluklarına yönelik potansiyel kavramsal köprüler kurmaktadır.[2] Buna göre, mevcut sentez “CPTSD”yi bu kanıt paketinde klinik olarak ilgili ancak yetersiz ölçülmüş bir yapı olarak ele almakta ve kompleks travmaya maruz kalma, disosiasyon ve duygu disregülasyonunu PTSD ile ADHD semptom profilleri arasındaki potansiyel bağlantı mekanizmaları olarak inceleyen çalışmalardan çıkarılabilecekleri ön plana çıkarmaktadır.[2, 8, 9]
Yöntemler
Bu inceleme, PTSD–ADHD komorbiditesi, semptom örtüşmesi, gelişimsel travma yolları, ayırıcı tanı, duygusal disregülasyon ve nörobiyolojik mekanizmaları kapsayan 10 geniş akademik sorgu üzerinden elde edilen yaklaşık 600 kayıtla başlayan PRISMA tarzı bir huni kullanılarak oluşturulmuştur; ilk alaka düzeyi taramasından sonra 343 kayıt, daha katı bir bozukluklar arası kesişim taramasından sonra 196 kayıt ve nihai sentez setini oluşturan 50 tam metin makale tutulmuştur.[10] Aşağıda sunulan tema düzeyindeki sentez, bu nedenle, kantitatif komorbidite metriklerini (prevalans oranları, düzeltilmiş odds oranları, hazard oranları), semptom düzeyindeki ilişkileri ve mekanistik modelleri (örneğin, disosiasyon aracılığı ve inhibitör kontrol örtüşmesi) vurgulayan yapılandırılmış bir anlatı entegrasyonudur.[11–13]
Komorbidite ve prevalans
Yetişkin ve askeri/gazi örneklemlerinde, ADHD ve PTSD klinik olarak anlamlı oranlarda birlikte görülmektedir; tahminler örnekleme çerçevesine ve saptama yöntemine (PTSD odaklı klinik örneklemler, çatışmaya maruz kalmış kohortlar, yatan hasta madde kullanım ortamları ve popülasyon kayıtları) göre önemli ölçüde değişmektedir.[1, 11, 14] PTSD odaklı bir gazi klinik örnekleminde, PTSD için DSM-IV-TR kriterlerini karşılayanların %11,5'i mevcut ADHD için de DSM-IV-TR kriterlerini karşılamıştır; bu durum PTSD tanımlı bir kohort içinde bile hatırı sayılır bir komorbid alt grubun varlığına işaret etmektedir.[1] Başka bir gazi örnekleminde (n=332), %9,0'ı hem ADHD hem de PTSD kriterlerini karşılarken, %44,3'ü sadece PTSD ve %3,6'sı sadece ADHD'ye sahipti; bu da travmaya maruz kalmış askeri popülasyonlarda “çifte tanının” nadir olmadığını, ancak her iki durumun da aynı ortamda tek başına ortaya çıkabileceğini göstermektedir.[11]
Çeşitli çalışmalar ayrıca, ADHD semptomlarının veya öyküsünün artmış PTSD tanısı olasılığı ve/veya semptom şiddeti ile ilişkili olduğunu göstermekte ve bazı bağlamlarda bir “risk belirteci” veya savunmasızlık yorumunu desteklemektedir.[11, 12, 15] Çatışmaya maruz kalmış gazilerde, WURS-25 üzerinde çocukluk çağı ADHD kriterlerini karşılamak, yaşam boyu PTSD (PR=2,53, %95 CI [1,11, 7,28]) ve mevcut PTSD (PR=2,19, %95 CI [1,17, 4,38]) prevalansının daha yüksek olmasıyla ilişkilendirilmiştir.[11] ABD Ordusu askerlerinden oluşan prospektif bir kohortta, konuşlanma öncesi ADHD, kapsamlı düzeltmelerden sonra bile daha sonraki konuşlanma sonrası son bir aylık PTSD ile güçlü bir şekilde ilişkili bulunmuş (AOR=2,13, %95 CI [1,51, 3,00]) ve ayrıca başlangıçta yaşam boyu PTSD'si olmayanlar arasında PTSD insidansını öngörmüştür (AOR=2,50, %95 CI [1,69, 3,69]).[12]
Geniş kapsamlı kayıt ve aile karşılaştırma kanıtları da benzer şekilde ADHD'li bireyler arasında yüksek PTSD prevalansını ve insidansını desteklerken, ailesel faktörlerin bu ilişkiyi tam olarak açıklamadığını göstermektedir.[13] Atıfta bulunulan kayıt çalışmasında, ADHD'li bireylerde PTSD prevalansı 15,02 (%95 CI 14,19–15,9) iken ADHD'si olmayan bireylerde 1,62 (%95 CI 1,56–1,67) olup, bu durum 9,30 (%95 CI 8,70–9,93) prevalans oranı sağlamıştır.[13] Aynı kaynak içindeki bir kardeş karşılaştırma tasarımında, ADHD tanısı konan bireylerin PTSD geliştirme riski, tanı konmamış kardeşlerine göre daha yüksekti (HR=2,37, %95 CI 1,98–3,53); bu da gözlemlenen ilişkiyi açıklamak için paylaşılan ailesel geçmişin tek başına yetersiz olduğunu düşündürmektedir.[13]
Klinik komorbidite, seçim etkilerinin ve paylaşılan risk faktörlerinin hem ADHD hem de PTSD'yi yoğunlaştırabildiği yüksek şiddetli, yüksek komorbiditeli tedavi ortamlarında özellikle yüksek olabilir.[14] Bir alkol kullanım bozukluğu (AUD) yatan hasta örnekleminde, PTSD prevalansı yetişkin ADHD'sini kendi bildiren hastalar arasında %84 iken, yetişkin ADHD'sini kendi bildirmeyenler arasında %40 idi (p<.001) ve kendi bildirilen yetişkin ADHD'si, düzeltme yapıldıktan sonra bile PTSD tanısı ile güçlü bir şekilde ilişkili kalmaya devam etti (Wald chi-square=46,8; p<.001).[14]
Literatür ayrıca, en azından ADHD/PTSD komorbidite olasılıklarının toplu meta-analitik özetlerinde, komorbidite paternlerinin cinsiyete göre değiştiğini göstermektedir.[10] Sabit etkili bir meta-analiz (n=13.585), genel olarak kadınlarda erkeklere kıyasla (OR=1,32, %95 CI [1,04, 1,66]) ve yetişkin çalışmalarında (OR=1,41, %95 CI [1,08, 1,86]) komorbid ADHD/PTSD olasılığının daha yüksek olduğunu bulurken, pediatrik çalışmalar anlamlı cinsiyet farklılıkları göstermemiştir (OR=1,08, %95 CI [0,67, 1,70]).[10]
Semptom şiddeti düzeyinde kanıtlar, ADHD semptom yükünün, travmaya maruz kalmanın ötesinde PTSD şiddetindeki artımlı varyansı açıklayabileceğini göstermektedir; bu durum komorbid sunumlarda ya paylaşılan bir mekanizma ya da bir alevlenme modeli ile uyumludur.[15, 16] Spesifik olarak, bir çalışma mevcut ADHD şiddetinin PTSD şiddetini öngördüğünü ve travmaya maruz kalmanın ötesinde mevcut PTSD şiddetindeki varyansın ek %7'sini açıkladığını bildirmiştir.[15, 16]
Aşağıdaki tablo, gözlemlenen ilişkilerin büyüklüğünü ve heterojenliğini vurgulamak için dahil edilen kaynaklarda bildirilen seçilmiş kantitatif komorbidite bulgularını bir araya getirmektedir.
Symptom overlap
Örtüşme odaklı çalışmalar genelinde tutarlı bir tema, PTSD ve ADHD'nin yalnızca şans eseri birlikte ortaya çıkan bağımsız komorbid bozukluklar yoluyla değil, kısmen örtüşen semptom içeriği ve ilgili süreçler (örneğin, disosiasyon) yoluyla bağlantılı olabileceğidir.[8, 17] Depremden kurtulan topluluk örneklemlerinde yapılan çok değişkenli analizler, PTSD ve ADHD arasındaki anlamlı ilişkilerin “semptom örtüşmelerinden kaynaklandığını” ve patolojik disosiasyonun PTSD ile ADHD semptomları arasındaki ilişkiye aracılık ettiğini göstermiştir; bu da disosiasyonun, aynı zamanda ADHD benzeri semptomlar bildiren travmaya maruz kalmış popülasyonlarda makul bir köprü süreci olduğunu düşündürmektedir.[8] Benzer analiz çerçevesine sahip ikinci bir veri setinde de paralel bulgular bildirilmiş; ADHD semptomlarının ve disosiasyonun PTSD ile anlamlı ilişkileri ve PTSD–ADHD ilişkilerinde patolojik disosiasyonun aracılık ettiği yeniden not edilmiştir.[17]
Semptom örtüşmesi, PTSD tanısı alan kişilerde ortaya çıkan ADHD semptom alt alanları incelendiğinde de görülmektedir; bazı çalışmalar PTSD vakaları arasında dikkatsizlik/hafıza sorunları ve duygusal labilite/dürtüsellik oranlarının daha yüksek olduğunu bildirmektedir.[18] Bir çalışmada, PTSD tanısı konan katılımcılar, PTSD'si olmayanlara göre daha fazla dikkatsizlik/hafıza sorunu (F(1,93)=14,59, p<.01), hiperaktivite/huzursuzluk (F(1,93)=3,89, p=.05) ve dürtüsellik/duygusal labilite (F(1,93)=10,13, p<.01) bildirmişlerdir.[18] Aynı çalışmada, çatışmaya maruz kalma kontrol edildikten sonra PTSD şiddeti (CAPS-Total), dikkatsizlik/hafıza sorunları (β=.32, p<.01) ve dürtüsellik/duygusal labilite (β=.23, p<.05) tarafından öngörülmüş ancak hiperaktivite/huzursuzluk (β=-.01, p=.92) tarafından öngörülmemiştir; bu da bazı travmaya maruz kalmış örneklemlerde PTSD şiddetinin “ADHD benzeri” korelatlarının, motorik hiperaktiviteden ziyade dikkatsizlik ve duygusal labilite etrafında daha güçlü bir şekilde kümelenebileceği anlamına gelmektedir.[18]
Örtüşme ayrıca, dikkat dağınıklığı, düzensizlik ve müdahaleci düşünceleri bastırmada zorluk olarak kendini gösteren paylaşılan veya değişmiş bilişsel kontrol mekanizmalarını yansıtabilir ve semptomların ADHD'yi mi, PTSD'yi mi, her ikisini mi yoksa paylaşılan bir aşağı akış bilişsel-kontrol disfonksiyonunu mu temsil ettiği konusunda belirsizlik yaratabilir.[19] Kanıt paketinde sunulan bir yorum, ADHD'deki dikkatsizlik ve PTSD'deki kaçınma semptomlarının bilişsel kontrol mekanizmalarındaki benzer değişiklikleri yansıtabileceği; ADHD'deki dikkat dağınıklığı/düzensizlik sorunlarının ve PTSD'deki müdahaleci düşünceleri bastırma güçlüğünün inhibitör kontroldeki değişikliklerle uyumlu olduğudur.[19]
Özellikle, klinisyen tarafından değerlendirilen semptom sayıları mevcut olduğunda patern ADHD boyutuna göre farklılık gösterebilir; dikkatsizlik semptomları bazen PTSD şiddeti ile hiperaktif-dürtüsel semptomlardan daha güçlü bir ilişki göstermektedir.[20] Travmaya maruz kalmış bir ergen örnekleminde, klinisyen tarafından değerlendirilen dikkatsizlik semptom sayısı, klinisyen tarafından değerlendirilen PTSD semptom şiddeti ile güçlü bir korelasyon gösterirken (Spearman ρ=.53, p=.030), hiperaktif-dürtüsel semptom sayısı PTSD şiddeti ile zayıf ve anlamlı olmayan bir korelasyon göstermiştir (ρ=-.11, p=.689).[20]
Nörobiyoloji
Bu pakette mevcut olan nörobiyolojik kanıtlar, PTSD ve ADHD'yi her iki bozukluktaki psikopatolojik süreçlerle ilgili yürütücü işlev (EF) bozukluklarını ve frontal-subkortikal devre değişikliklerini paylaşan durumlar olarak çerçeveleyen tek bir bütünleştirici inceleme ile sınırlıdır.[21] Bu incelemenin sentezi dahilinde, özellikle bozukluklar genelinde bilişsel ve duygusal disregülasyona katkıda bulunabilecek temel bir EF bileşeni olan inhibitör kontrolle ilgili olarak, ADHD ve PTSD semptomatolojisi için örtüşen sinirsel substratlar vurgulanmaktadır.[21]
Aynı inceleme, sinirsel mekanizmalardaki düzensizliklerin hem ADHD hem de PTSD'de semptom şiddeti ile ilişkili olduğunu ve küresel olarak dikkat sistemlerindeki eksiklikler olarak tanımlandığını, klinik semptom ifadesini tek bir lokalize sinirsel belirteç yerine sistem düzeyindeki dikkat disfonksiyonuna bağladığını savunmaktadır.[21] İnceleme ayrıca; frontal ve medial alanlar, singulat korteks ve talamus, hipokampal oluşum ve amigdaloid kompleksi içeren geniş bir devredeki yapısal ve fonksiyonel anormallikleri tanımlamakta ve bu devre kolektif olarak dikkat/yürütücü eksikliklerin ve tehdit/duygu ile ilgili disregülasyonun nasıl birlikte ortaya çıkabileceğini anlamak için makul bir nörodeure çerçevesi sunmaktadır.[21]
Nörobiyoloji teması sunulan kanıtlarda tek bir inceleme ile temsil edildiğinden, mevcut sentez bu iddiaları bu veri seti içindeki çok çalışmalı kantitatif bir fikir birliğinden ziyade hipotez üreten ve bütünleştirici olarak ele almaktadır.[21]
Ayırıcı tanı
Ayırıcı tanı, PTSD–ADHD kesişim literatüründe öne çıkan bir konudur çünkü örtüşen semptomlar (özellikle konsantrasyon güçlüğü) yanlış sınıflandırmaya yol açabilir; ADHD ve PTSD, tanısal sorunlara odaklanan en az bir çocuk odaklı tartışmada “oldukça sık karıştırılan” durumlar olarak tanımlanmıştır.[6] Bu kaynak, sorunu açıkça psikoloji, eğitim ve psikiyatri alanlarındaki klinisyenlerin çocukların davranışsal zorluklarının altında yatan patomekanizmaları belirlemede zorlandıkları bir sorun olarak çerçevelemekte, karşılaştırmalı semptom haritalama ve ayırıcı tanı için temel unsurların belirlenmesini teşvik etmektedir.[6]
Dahil edilen kanıtlardaki klinik olarak uygulanabilir bir ilke, benzer yüzeysel semptomların farklı mekanizmaları ve dolayısıyla farklı klinik etkileri yansıtabileceğidir; bu durum konsantrasyon güçlüklerinin hem ADHD hem de PTSD'de görüldüğü ancak PTSD ile ilgili konsantrasyon bozukluğunun tipik olarak hipervijilans ve müdahaleci anılardan kaynaklandığı, ADHD ile ilgili dikkatsizliğin ise nörogelişimsel olduğu gözlemiyle özetlenmektedir.[5] Bu farklılaşma, diğer kanıtlar gerçek birlikte oluşum ve risk yollarını desteklese bile, görünürdeki komorbiditenin bazen iki bağımsız bozukluğun birlikte ortaya çıkmasından ziyade semptom taklidini (PTSD kaynaklı dikkat bozulması) yansıtabileceği fikrini desteklemektedir.[5, 6]
Savaşa maruz kalmış bir örneklemdeki ampirik pediatrik kanıtlar, travma değerlendirilmediğinde travmayla ilişkili semptomların ADHD çıkarımını zorlaştıracak şekilde dikkat sorunlarını nasıl açıklayabileceğini daha ayrıntılı olarak göstermektedir.[22] Bu örneklemde, %41'i görüşmeci tarafından bildirilen klinik olarak anlamlı PTSD semptomları ve %65,1'i kendi bildirdiği klinik olarak anlamlı PTSD semptomları için eşik değerleri karşılarken, öğretmen tarafından değerlendirilen klinik olarak anlamlı dikkat sorunları %5,2 idi; bu da travma semptomlarının yaygın olduğu ancak dikkat sorunlarının klinik bir eşikte daha az yaygın olduğu bir ortamı vurgulamaktadır.[22] Görüşmeci tarafından bildirilen klinik olarak anlamlı PTSD semptomları olan çocuklarda, bu semptomları olmayan çocuklara (%2,5) göre klinik olarak anlamlı dikkat sorunları prevalansı (%8) daha yüksekti; bu da aynı örneklem içinde dikkat sorunlarında travma semptomu bağlantılı bir artışa işaret etmektedir.[22] Görüşmeci tarafından bildirilen PTSD semptomları bir modele eklendiğinde, maruz kalma–dikkat ilişkisi için standartlaştırılmış katsayı 0,02'ye düşmüş ve anlamsız hale gelmiştir; bu durum PTSD semptomlarının travmaya maruz kalma ile dikkat sorunları arasındaki ilişkilere aracılık ettiği hipotezini desteklemekte ve dikkat sorunları gözlemlendiğinde travma semptomlarını değerlendirmenin ayırıcı tanısal önemini pekiştirmektedir.[22]
Buna uygun olarak, spesifik bir tarama önerisi sunulmaktadır: travmaya maruz kalma–dikkat bağlantısı “potansiyel olarak sahte” olabileceğinden, konsantrasyon bozukluğu ve hiperaktivitesi olan çocuklar travmaya maruz kalma açısından taranmalı ve pozitif öyküsü olanlar travma semptomları açısından değerlendirilmelidir.[22]
Aynı zamanda ayırıcı tanı, askeri eğitim bağlamında ADHD semptomlarının kısa zaman dilimlerinde daha sonraki PTSD semptom çıktılarını öngörebildiğine dair kanıtlarla karmaşıklaşmaktadır; bu da ADHD semptom yükünün bazen yalnızca PTSD semptom ifadesinin bir yapay ürünü olmaktan ziyade bir savunmasızlık belirteci olarak işlev görebileceğini düşündürmektedir.[23] Bu çalışmada, mevcut ADHD semptomları (OR=1,145, p=0,001) ve geçmiş ADHD semptomları (OR=1,049, p=0,028), temel eğitimin ilk haftasındaki PTSD semptomları için anlamlı risk faktörleriydi ve ilk haftadaki PTSD semptomları beş hafta sonraki PTSD semptomlarını öngörmüştü (OR=1,073, p=0,006).[23]
Gelişimsel yollar
Bu paketteki gelişimsel travma literatürü, erken dönem kronik olumsuzlukların (“kompleks travma”) ADHD semptomatolojisi ve ilgili gelişimsel süreçlerle yakından bağlantılı olabileceğini vurgulamakta ve ADHD semptomları ile sonraki travmayla ilişkili sendromlar arasında gözlemlenen korelasyonlar için bir yol önermektedir.[2] Dahil edilen bir kaynak, kronik olumsuz çocukluk durumlarının (kompleks travma) “ADHD semptomatolojisinden ayrılamayacağını” ve mentalizasyon gibi psikolojik süreçlerde eksikliği olan çocuklar arasında yaygın olan davranışlarla güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu savunmaktadır; bu da kişilerarası olumsuzlukları, öz-düzenleme gelişimini ve ADHD benzeri davranış paternlerini birbirine bağlayan gelişimsel bir çerçeve sunmaktadır.[2] Hastanede yatan çocuklarda, bağlanma ve çevresel kompleks travma olaylarının, ADHD tanısı konan çocuklar arasında (%97), ADHD'si olmayan çocuklara (%75) göre daha yaygın olduğu bildirilmiş; bu da yüksek akut klinik bir ortamda erken olumsuzluk bağlamları ile ADHD tanısı arasındaki ilişkiyi desteklemiştir.[2]
ADHD'li yetişkinlerde, gelişimsel olumsuzluk sinyali, artmış çocukluk çağı olumsuz deneyimleri (ACEs) ve PTSD ile disosiyatif semptomların eş zamanlı yükselmesinde yansıtılmaktadır; bu da travmayla ilişkili süreçlerin ADHD popülasyonlarındaki yetişkin psikopatoloji profillerine katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir.[9] Spesifik olarak bir çalışma, ADHD grubunun daha yüksek PTSD Kontrol Listesi (PCL), Disosiyatif Yaşantılar Ölçeği (DES) ve ACE skorlarına sahip olduğunu ve disosiyatif semptomlar ile PTSD ile ilişkili semptomların ADHD grubunda daha yaygın olduğunu bildirmektedir.[9] Aynı veri setinde, ASRS dikkatsizliği; duygusal istismar (CTQ), disosiasyon (DES) ve PTSD semptomları (PCL) ile ilişkili bulunmuştur; bu da ADHD'li yetişkinlerde hem dikkatsizlik semptomlarının hem de travma bağlantılı semptom boyutlarının birlikte değiştiğini göstermektedir.[9]
Bu yetişkin verileri ayrıca, disosiasyon ve PTSD semptomlarının, aksi takdirde yalnızca ADHD şiddetine atfedilebilecek olan daha geniş psikopatolojideki varyansı açıklayabildiği mekanistik bir yorumu da desteklemektedir.[9] Atıfta bulunulan regresyon analizinde, genel psikopatoloji artan ASRS hiperaktivite/dürtüsellik ile artmış, ancak DES ve PCL skorları eklendikten sonra ilişki artık anlamlı kalmamıştır; bu da disosiasyon ve PTSD semptomlarının, ADHD hiperaktivite/dürtüsellik ile genel psikopatoloji ölçümleri arasındaki görünür ilişkinin bir kısmını açıklayabileceği anlamına gelmektedir.[9]
Doğum sonrası travmaya maruz kalmanın ötesinde, prenatal maternal PTSD maruziyeti, kayıt temelli kohort verilerinde çocukta ADHD tanısı ile ilişkilendirilmiştir; bu da doğumdan önce başlayan ve biyolojik, çevresel veya birleşik mekanizmaları içerebilen gelişimsel bir risk yolunu desteklemektedir.[24] Toplam popülasyonda, prenatal PTSD'ye maruz kalan çocukların ham modelde ADHD tanısı alma olasılığı %79 daha yüksekti (OR=1,79, %95 CI 1,37–2,34) ve ilişki; çocuk cinsiyeti, doğum yılı, ebeveyn yaşları, aile durumu, gelir ve ebeveyn doğum ülkesi için düzeltme yapıldıktan sonra da anlamlı kalmıştır (OR=1,62, %95 CI 1,23–2,13).[24] Ebeveyn ADHD'sinin ve PTSD dışındaki maternal psikiyatrik tanıların dışlandığı bir alt popülasyonda ilişki devam etmiş (ham OR=2,72, düzeltilmiş OR=2,32), bu da prenatal PTSD–çocuk ADHD ilişkisinin, ebeveyn ADHD'si veya diğer maternal psikiyatrik durumlardan kaynaklanan karıştırıcı etkileri azaltmak için tasarlanan tabakalarda bile sürdüğü yorumunu desteklemiştir.[24]
Son olarak, gelişimsel ve örtüşme yolları disosiasyon yoluyla kesişebilir; çünkü travmaya maruz kalmış bazı topluluk çalışmaları, patolojik disosiasyonun PTSD–ADHD ilişkilerine aracılık ettiğini ve anlamlı ilişkilerin ADHD'nin travma sonrası stres yanıtı için birincil bir savunmasızlık faktörü olmasından ziyade semptom örtüşmelerinden kaynaklanabileceğini belirtmektedir.[25] Bir topluluk çalışmasında yazarlar, ADHD komorbiditesinin travma sonrası stres yanıtı gelişimi için baskın bir savunmasızlık faktörü olmadığı, ancak PTSD geliştikten sonra semptomları alevlendirebileceği sonucuna varmışlardır; bu da ADHD benzeri özelliklerin, her bağlamda başlangıçtaki savunmasızlığı mutlaka artırmadan travma sonrası semptom ifadesini yoğunlaştırdığı gelişimsel bir süreci düşündürmektedir.[25]
Duygusal disregülasyon
Duygusal disregülasyon, PTSD durumunun artmış ADHD semptom şiddeti ile ilişkili olduğunu ve ADHD semptom şiddetinin, PTSD semptomları ve majör depresif bozukluk (MDD) hesaba katıldıktan sonra bile affektif disregülasyon çıktılarına benzersiz bir varyans kattığını gösteren çalışmalar aracılığıyla sunulan kanıtlarda transdiagnostik bir yapı olarak ortaya çıkmaktadır.[4] Yetişkin sigara içenlerde, PTSD grubu, PTSD'si olmayanlara göre anlamlı düzeyde daha şiddetli DSM-IV dikkatsiz ve hiperaktif-dürtüsel ADHD semptomları bildirmiş, bu da PTSD vakalarında birlikte görülen ADHD semptom yükünü vurgulamıştır.[4, 26]
Daha da önemlisi, PTSD semptomları ve MDD tanısı tarafından açıklanan varyans ayrıştırıldıktan sonra, ADHD semptomları hala daha düşük pozitif affekt, daha yüksek negatif affekt, daha yüksek duygu disregülasyonu, daha yüksek anksiyete duyarlılığı ve pozitif affekti artırmak için daha yüksek sigara içme dürtüsü ile anlamlı şekilde ilişkili bulunmuştur; negatif affekti iyileştirmek için sigara içme dürtüsü ile de anlamlılığa yaklaşan ek bir ilişki görülmüştür.[4, 26] Aynı çalışmada, ADHD semptom şiddetindeki PTSD grubu farklılıkları için etki büyüklükleri genişti (dikkatsizlik semptomları için η²=.28 ve hiperaktif-dürtüsel semptomlar için η²=.23); bu durum PTSD popülasyonlarındaki ADHD semptom yükünün klinik önemini ve affekt düzenleme güçlüklerine potansiyel katkısını desteklemektedir.[4, 26]
Bu kanıt paketinin kısıtlılıkları dahilinde, bu bulgular duygusal disregülasyonu PTSD ve ADHD semptom profillerini birbirine bağlayan makul bir paylaşılan mekanizma olarak desteklerken, aynı zamanda gelecekteki çalışmalarda (özellikle yaygın affektif disregülasyon ile karakterize edilen CPTSD sunumları için) aracılık veya zamansal sıralama ile ilgili daha açık testlerin yapılmasına zemin hazırlamaktadır.[4]
CPTSD ve ADHD
Doğrudan ICD-11 CPTSD–ADHD komorbidite çalışmaları sunulan kanıt paketinde büyük ölçüde eksiktir ve mevcut olanların çoğu bunun yerine resmi CPTSD ölçümü olmaksızın PTSD–ADHD kesişimlerini ve “kompleks travma” maruziyetlerini ele almaktadır.[2, 3] Bu paketteki en net CPTSD ile ilgili köprü, kronik olumsuzlukların (“kompleks travma”) gelişimsel olarak ADHD semptomatolojisi ile iç içe geçmiş ve mentalizasyonla ilgili eksikliklerle bağlantılı olarak çerçevelenmesidir; bu durum, yaygın travmanın öz-düzenleme, dikkat ve kişilerarası işlevselliği ADHD ile karıştırılabilecek veya ADHD ile birlikte ortaya çıkabilecek şekilde şekillendirebileceğine dair geniş klinik endişeye benzemektedir.[2]
İkinci bir CPTSD ile ilgili köprü, disosiasyonun PTSD–ADHD ilişkilerinin bir aracısı olarak tekrar tekrar ima edilmesidir; çünkü disosiasyon genellikle kompleks travma sunumlarıyla ilişkili olarak klinik olarak tartışılmaktadır ve buradaki CPTSD'ye özgü alanlar ölçülmemiş olsa bile öz-organizasyondaki bozulmalara makul bir şekilde katkıda bulunabilir.[8, 25] Depremden kurtulanlarla yapılan çalışmalarda, patolojik disosiasyon PTSD ve ADHD semptomları arasındaki ilişkilere aracılık etmiş ve PTSD–ADHD ilişkilerinin semptom örtüşmelerinden kaynaklandığı tanımlanmıştır; bu da travma bağlantılı disosiasyonun, travmaya maruz kalmış bireylerde ADHD benzeri dikkat/bilişsel şikayetlere nasıl katkıda bulunabileceğini vurgulamaktadır.[8, 17]
Son olarak, ayırıcı tanı literatürünün PTSD ile ilişkili konsantrasyon bozukluğunun nörogelişimsel dikkatsizlikten ziyade hipervijilans ve müdahaleci anılardan kaynaklanabileceği yönündeki uyarısı, kronik travma sendromlarının duygu disregülasyonu ve dikkat bozulmasının yanı sıra yaygın tehdit izleme ve müdahaleci fenomenleri de içerebildiği ölçüde, muhtemelen CPTSD sunumları için de geçerlidir.[5, 22] Bununla birlikte, dahil edilen örtüşme ve komorbidite çalışmalarında CPTSD'nin kendisi operasyonelleştirilmediğinden, CPTSD–ADHD korelasyonu bu pakette açık bir ampirik soru olarak kalmaya devam etmektedir ve ADHD tanısal ve semptom ölçümlerinin yanı sıra hedeflenmiş ICD-11 CPTSD değerlendirmesini gerektirmektedir.[3]
Sentez ve gelecek yönelimler
Burada sentezlenen kanıtlar genelinde, en tutarlı korelasyon paterni, ADHD'nin yetişkin ve askeri/gazi bağlamlarında artmış PTSD prevalansı, PTSD semptom şiddeti ve/veya prospektif PTSD riski ile ilişkili olmasıdır; etki büyüklükleri ve prevalans tahminleri ise klinik ve topluluk ortamları arasında belirgin şekilde değişmektedir.[1, 12, 13] PTSD odaklı gazileri (%11,5 PTSD vakaları arasında ADHD), çatışmaya maruz kalmış gazileri (çocukluk çağı ADHD pozitifleri arasında PTSD için PR >2), prospektif askeri kohortları (AOR ≈2–2,5), AUD yatan hastalarını (yetişkin-ADHD öz-bildirimine göre PTSD prevalansı %84'e karşı %40) ve ulusal kayıt verilerini (PTSD prevalans oranı 9,30; kardeş HR 2,37) kapsayan kantitatif bulgular kolektif olarak, yetişkin örneklemlerinde ADHD ve PTSD çıktıları arasında tek başına şansla açıklanması muhtemel olmayan önemsiz bir ilişkiyi desteklemektedir.[1, 11–13]
Mekanistik olarak, bu paketteki birkaç kanıt hattı, semptom örtüşmesinin ve paylaşılan düzenleyici süreçlerin gözlemlenen korelasyonlara katkıda bulunabileceğini ima etmektedir; bunlar arasında (a) disosiasyonun aracılık ettiği PTSD–ADHD ilişkileri ve ilişkilerin semptom örtüşmesinden kaynaklanabileceğine dair açık iddialar, (b) uyarılma-modülasyonu paylaşılan varyansı (hiperuyarılma/hiperaktivite ve hipouyarılma/duygusal uyuşma) ve (c) nörobiyolojik bir incelemede tanımlanan inhibitör kontrol ve yürütücü işlev örtüşmesi yer almaktadır.[8, 27] Bu paternler; uyarılma düzenlemesi, disosiasyon, inhibitör kontrol ve duygu disregülasyonu gibi transdiagnostik yapıların, ADHD ve PTSD semptomlarının neden bazı bireylerde kümelendiğini ve komorbidite tahminlerinin ölçüm ve popülasyon özelliklerine göre neden dalgalandığını açıklamada yararlı olabileceğini düşündürmektedir.[9, 21, 27]
Aynı zamanda, özellikle ADHD tanısının her zaman daha yüksek PTSD prevalansına karşılık gelmediği ve PTSD kriterleri üzerindeki katılımcı-kaynak anlaşmazlığının aşırı olabildiği pediatrik örneklemlerde önemli sınır koşulları ortaya çıkmakta, bu da muhtemelen gençlerde komorbidite tahminini ve ayırıcı tanıyı etkileyen ölçüm zorluklarına işaret etmektedir.[7] Bu durum, travmayla ilişkili semptomların maruz kalma–dikkat bağlantılarına aracılık edebileceğine dair kanıtlarla ve dikkat/hiperaktivite şikayetleri ortaya çıktığında travmaya maruz kalma ve travma semptomları için tarama yapılmasına yönelik açık rehberlikle uyumludur; bu da PTSD'nin ADHD benzeri semptomları taklit edebileceğini ve dikkatli bir öykü ile semptom-bağlam değerlendirmesinin tanısal netlik için merkezi olduğunu vurgulamaktadır.[22]
Kronik olumsuzlukları (“kompleks travma”) ADHD semptomatolojisine ve mentalizasyon gibi gelişimsel süreçlere bağlayan birden fazla kaynağa rağmen ve kompleks travma sendromları için klinik olarak belirgin olan köprü mekanizmaları olarak disosiasyon ve duygu disregülasyonunun tekrar tekrar ortaya çıkmasına rağmen, CPTSD–ADHD kesişimi sunulan çalışmalarda yetersiz kanıtlanmış durumdadır.[2, 4, 25] Bu paket tarafından ima edilen gelecekteki araştırma öncelikleri şunları içermektedir: (1) CPTSD'ye özgü prevalansı ve korelatları belirlemek için ADHD (tanı ve boyutsal semptomlar) ile birlikte ICD-11 CPTSD'yi ölçen doğrudan çalışmalar, (2) ADHD özelliklerinin prospektif olarak PTSD/CPTSD riskini mi artırdığını yoksa birincil olarak başlangıçtan sonra semptomları mı alevlendirdiğini test eden boylamsal tasarımlar ve (3) gözlemlenen PTSD–ADHD korelasyonlarının potansiyel aracıları olarak disosiasyon, duygu disregülasyonu ve inhibitör-kontrol disfonksiyonunu eş zamanlı olarak değerlendiren mekanistik modeller.[21, 23, 25]
