Introdução
A literatura empírica aqui sintetizada centra-se nas interseções entre a perturbação de stress pós-traumático (PTSD), a perturbação de défice de atenção/hiperatividade (ADHD) e as apresentações complexas relacionadas com o trauma que são frequentemente discutidas como “trauma complexo”, com a evidência quantitativa mais direta neste corpus focada na comorbilidade PTSD–ADHD em vez da PTSD Complexa (CPTSD) da ICD-11.[1–3] Nos estudos incluídos, a PTSD e a ADHD são operacionalizadas utilizando critérios diagnósticos e dimensões de sintomas baseados no DSM (por exemplo, diagnóstico de PTSD e domínios de sintomas de ADHD desatento vs. hiperativo-impulsivo do DSM-IV), permitindo comparações de prevalência, associações de gravidade de sintomas e sobreposição em clusters de sintomas específicos, em vez de depender de um alinhamento puramente teórico entre as perturbações.[1, 4]
Uma motivação clínica recorrente em toda a evidência é que a PTSD e a ADHD podem ser confundidas porque partilham características superficiais, tais como problemas de concentração, embora os mecanismos putativos difiram (por exemplo, o compromisso da concentração relacionado com a PTSD decorrente de hipervigilância e memórias intrusivas vs. a desatenção relacionada com a ADHD neurodesenvolvimental).[5, 6] Esta ambiguidade diagnóstica é importante porque pode contribuir para estimativas de comorbilidade variáveis entre estudos e pode levar à omissão de patologia relacionada com o trauma ou à atribuição errónea de sintomas cognitivos relacionados com o trauma à ADHD.[5, 7]
Embora a medição específica da CPTSD da ICD-11 seja escassa na evidência fornecida, várias fontes incluídas ligam explicitamente a adversidade crónica na infância (“trauma complexo”) à sintomatologia de ADHD e a processos de desenvolvimento como a mentalização, implicando potenciais pontes concetuais para as dificuldades de auto-organização da CPTSD, mesmo quando a CPTSD não é formalmente avaliada.[2] Consequentemente, a presente síntese trata a “CPTSD” como um construto clinicamente relevante, mas sub-medido neste pacote de evidências, e destaca o que pode ser inferido de estudos que examinam a exposição a traumas complexos, a dissociação e a desregulação emocional como potenciais mecanismos de ligação entre os perfis de sintomas de PTSD e ADHD.[2, 8, 9]
Métodos
Esta revisão foi gerada utilizando um funil ao estilo PRISMA que começou com aproximadamente 600 registos recuperados através de 10 consultas académicas amplas abrangendo a comorbilidade PTSD–ADHD, sobreposição de sintomas, vias de trauma de desenvolvimento, diagnóstico diferencial, desregulação emocional e mecanismos neurobiológicos, com 343 registos retidos após um rastreio de relevância inicial, 196 após um rastreio mais rigoroso de interseção entre perturbações, e 50 artigos de texto completo formando o conjunto final de síntese.[10] A síntese ao nível temático apresentada abaixo é, portanto, uma integração narrativa estruturada das conclusões extraídas, enfatizando métricas quantitativas de comorbilidade (prevalence ratios, adjusted odds ratios, hazard ratios), associações ao nível dos sintomas e modelos mecanísticos (por exemplo, mediação por dissociação e sobreposição no controlo inibitório).[11–13]
Comorbilidade e prevalência
Em amostras de adultos e militares/veteranos, a ADHD e a PTSD coocorrem a taxas clinicamente significativas, com estimativas que variam substancialmente de acordo com o quadro de amostragem e verificação (amostras clínicas selecionadas por PTSD, coortes expostas a combate, contextos de internamento por uso de substâncias e registos populacionais).[1, 11, 14] Numa amostra clínica de veteranos selecionada por PTSD, 11.5% daqueles que preenchiam os critérios do DSM-IV-TR para PTSD também preenchiam os critérios do DSM-IV-TR para ADHD atual, indicando um subgrupo comórbido considerável mesmo dentro de uma coorte definida por PTSD.[1] Noutra amostra de veteranos (n=332), 9.0% preenchiam critérios para ADHD e PTSD, enquanto 44.3% tinham apenas PTSD e 3.6% tinham apenas ADHD, ilustrando que o “duplo diagnóstico” não é raro em populações militares expostas a traumas, mas também que qualquer uma das condições pode ocorrer isoladamente no mesmo contexto.[11]
Vários estudos sugerem ainda que os sintomas ou o historial de ADHD estão associados a uma probabilidade aumentada de diagnóstico de PTSD e/ou gravidade dos sintomas, apoiando uma interpretação de “marcador de risco” ou vulnerabilidade nalguns contextos.[11, 12, 15] Em veteranos expostos a combate, preencher os critérios para ADHD na infância na WURS-25 foi associado a uma maior prevalência de PTSD ao longo da vida (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) e PTSD atual (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]).[11] Numa coorte prospetiva de soldados do Exército dos EUA, a ADHD pré-desdobramento foi fortemente associada a PTSD posterior no mês passado pós-desdobramento, mesmo após um ajuste extensivo (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00]) e também previu a incidência de PTSD entre aqueles sem PTSD ao longo da vida no baseline (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69]).[12]
Evidências de grandes registos e de comparação familiar apoiam igualmente uma prevalência e incidência elevadas de PTSD entre indivíduos com ADHD, indicando também que os fatores familiares não explicam totalmente a associação.[13] No estudo de registo citado, os indivíduos com ADHD apresentaram uma prevalência de PTSD de 15.02 (95% CI 14.19–15.9) em comparação com 1.62 (95% CI 1.56–1.67) entre indivíduos sem ADHD, resultando numa razão de prevalência de 9.30 (95% CI 8.70–9.93).[13] Num design de comparação entre irmãos dentro da mesma fonte, os indivíduos diagnosticados com ADHD apresentavam um risco mais elevado de desenvolver PTSD do que os irmãos não diagnosticados (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53), sugerindo que o historial familiar partilhado por si só é insuficiente para justificar a associação observada.[13]
A comorbilidade clínica pode ser particularmente elevada em contextos de tratamento de elevada gravidade e elevada comorbilidade, onde os efeitos de seleção e os fatores de risco partilhados podem concentrar tanto a ADHD como a PTSD.[14] Numa amostra de internamento com perturbação por uso de álcool (AUD), a prevalência de PTSD foi de 84% entre os pacientes com ADHD de adulto autorreportada versus 40% entre aqueles sem ADHD de adulto autorreportada (p<.001), e a ADHD de adulto autorreportada permaneceu fortemente associada ao diagnóstico de PTSD após ajuste (qui-quadrado de Wald=46.8; p<.001).[14]
A literatura indica também que os padrões de comorbilidade variam de acordo com o sexo/género, pelo menos em resumos meta-analíticos agregados de odds de comorbilidade ADHD/PTSD.[10] Uma meta-análise de efeitos fixos (n=13,585) encontrou odds mais elevadas de ADHD/PTSD comórbida em mulheres em comparação com homens no geral (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66]) e em estudos com adultos (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86]), enquanto os estudos pediátricos não mostraram diferenças significativas entre sexos (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70]).[10]
Ao nível da gravidade dos sintomas, a evidência indica que a carga de sintomas de ADHD pode explicar a variância incremental na gravidade da PTSD para além da exposição ao trauma, o que é consistente com um mecanismo partilhado ou um modelo de exacerbação em apresentações comórbidas.[15, 16] Especificamente, um estudo relatou que a gravidade atual da ADHD previu a gravidade da PTSD e representou 7% adicionais de variância na gravidade atual da PTSD, para além da exposição ao trauma.[15, 16]
A tabela abaixo consolida conclusões quantitativas selecionadas de comorbilidade relatadas nas fontes incluídas para destacar a magnitude e a heterogeneidade das associações observadas.
Sobreposição de sintomas
Um tema consistente nos estudos focados na sobreposição é que a PTSD e a ADHD podem estar ligadas, em parte, através de um conteúdo sintomático sobreposto e processos relacionados (por exemplo, dissociação), em vez de apenas através de perturbações comórbidas independentes que ocorrem em conjunto por acaso.[8, 17] Em amostras comunitárias de sobreviventes de sismos, as análises multivariadas indicaram que associações significativas entre PTSD e ADHD “resultaram de sobreposições de sintomas”, e a dissociação patológica mediou a relação entre os sintomas de PTSD e ADHD, sugerindo que a dissociação é um processo de ponte plausível em populações expostas a traumas que também relatam sintomas do tipo ADHD.[8] Conclusões paralelas foram relatadas num segundo conjunto de dados com um enquadramento analítico semelhante, observando novamente associações significativas de sintomas de ADHD e dissociação com a PTSD e a mediação das relações PTSD–ADHD pela dissociação patológica.[17]
A sobreposição de sintomas também é visível ao examinar os subdomínios de sintomas de ADHD tal como se apresentam entre pessoas com diagnósticos de PTSD, com alguns estudos a relatarem uma elevada adesão a problemas de desatenção/memória e labilidade emocional/impulsividade entre os casos de PTSD.[18] Num estudo, os participantes diagnosticados com PTSD manifestaram mais problemas de desatenção/memória (F(1,93)=14.59, p<.01), hiperatividade/inquietação (F(1,93)=3.89, p=.05) e impulsividade/labilidade emocional (F(1,93)=10.13, p<.01) do que aqueles sem PTSD.[18] No mesmo estudo, a gravidade da PTSD (CAPS-Total) foi prevista por problemas de desatenção/memória (β=.32, p<.01) e impulsividade/labilidade emocional (β=.23, p<.05), mas não pela hiperatividade/inquietação (β=-.01, p=.92) após o controlo da exposição ao combate, o que implica que os correlatos “tipo ADHD” da gravidade da PTSD podem agrupar-se mais fortemente em torno da desatenção e da labilidade emocional do que em torno da hiperatividade motora nalgumas amostras expostas a traumas.[18]
A sobreposição pode também refletir mecanismos de controlo cognitivo partilhados ou alterados que se manifestam como distratibilidade, desorganização e dificuldade em suprimir pensamentos intrusivos, criando ambiguidade sobre se os sintomas representam ADHD, PTSD, ambos ou uma disfunção de controlo cognitivo a jusante partilhada.[19] Uma interpretação oferecida no pacote de evidências é que a desatenção na ADHD e os sintomas de evitamento na PTSD podem refletir alterações semelhantes nos mecanismos de controlo cognitivo, com problemas de distração/desorganização na ADHD e dificuldade em suprimir pensamentos intrusivos na PTSD alinhando-se com alterações no controlo inibitório.[19]
Notavelmente, quando estão disponíveis contagens de sintomas avaliadas por médicos, o padrão pode diferir consoante a dimensão da ADHD, com os sintomas de desatenção a mostrarem por vezes uma associação mais forte com a gravidade da PTSD do que os sintomas hiperativo-impulsivos.[20] Numa amostra de adolescentes expostos a trauma, a contagem de sintomas de desatenção avaliada pelo médico correlacionou-se fortemente com a gravidade dos sintomas de PTSD avaliada pelo médico (ρ de Spearman=.53, p=.030), enquanto a contagem de sintomas hiperativo-impulsivos mostrou uma correlação fraca e não significativa com a gravidade da PTSD (ρ=-.11, p=.689).[20]
Neurobiologia
A evidência neurobiológica disponível neste pacote limita-se a uma única revisão integrativa, que enquadra a PTSD e a ADHD como partilhando compromissos da função executiva (EF) e alterações nos circuitos frontais-subcorticais relevantes para processos psicopatológicos em ambas as perturbações.[21] Na síntese dessa revisão, são enfatizados substratos neurais sobrepostos para a sintomatologia de ADHD e PTSD, especialmente no que diz respeito ao controlo inibitório como um componente chave da EF que pode contribuir para a desregulação cognitiva e emocional em ambas as perturbações.[21]
A mesma revisão argumenta que irregularidades nos mecanismos neurais estão associadas à gravidade dos sintomas tanto na ADHD como na PTSD e são descritas globalmente como défices nos sistemas de atenção, ligando a expressão de sintomas clínicos a uma disfunção atencional ao nível do sistema em vez de a um único marcador neural localizado.[21] A revisão descreve também anomalias estruturais e funcionais num circuito amplo que inclui áreas frontais e mediais, o córtex cingulado e o tálamo, a formação hipocampal e o complexo amigdalóide, que coletivamente fornecem um quadro de neurocircuitaria plausível para compreender como os défices de atenção/executivos e a desregulação relacionada com a ameaça/emoção podem coocorrer.[21]
Uma vez que o tema da neurobiologia é representado por uma única revisão na evidência fornecida, a presente síntese trata estas afirmações como integrativas e geradoras de hipóteses, e não como um consenso quantitativo de vários estudos dentro deste conjunto de dados.[21]
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial é uma preocupação proeminente na literatura de interseção PTSD–ADHD porque os sintomas sobrepostos (especialmente as dificuldades de concentração) podem levar a uma classificação errónea, sendo a ADHD e a PTSD descritas como “frequentemente confundidas” em pelo menos uma discussão de problemas diagnósticos focada na criança.[6] Essa fonte enquadra explicitamente o problema como um em que os clínicos de psicologia, educação e psiquiatria lutam para identificar os patomecanismos subjacentes às dificuldades comportamentais das crianças, motivando o mapeamento comparativo de sintomas e a identificação de elementos essenciais para o diagnóstico diferencial.[6]
Um princípio clinicamente acionável na evidência incluída é que sintomas superficiais semelhantes podem refletir mecanismos diferentes e, portanto, implicações clínicas diferentes, como resumido pela observação de que as dificuldades de concentração ocorrem tanto na ADHD como na PTSD, mas que o compromisso da concentração relacionado com a PTSD resulta tipicamente de hipervigilância e memórias intrusivas, enquanto a desatenção relacionada com a ADHD é neurodesenvolvimental.[5] Esta diferenciação apoia a noção de que a aparente comorbilidade pode, por vezes, refletir um mimetismo sintomático (perturbação atencional impulsionada pela PTSD) em vez de duas perturbações independentes que coocorrem, embora outras evidências apoiem a coocorrência genuína e vias de risco.[5, 6]
A evidência pediátrica empírica numa amostra exposta à guerra ilustra ainda como os sintomas relacionados com o trauma podem explicar problemas de atenção de formas que complicam a inferência de ADHD quando o trauma não é avaliado.[22] Nessa amostra, 41% preenchiam os limites para sintomas de PTSD clinicamente significativos relatados pelo entrevistador e 65.1% para sintomas de PTSD autorreportados clinicamente significativos, enquanto os problemas de atenção clinicamente significativos avaliados pelos professores foram de 5.2%, destacando um contexto onde os sintomas de trauma são generalizados e os problemas de atenção são menos prevalentes num limiar clínico.[22] As crianças com sintomas de PTSD clinicamente significativos relatados pelo entrevistador tiveram uma prevalência mais elevada de problemas de atenção clinicamente significativos (8%) do que as crianças sem sintomas de PTSD clinicamente significativos relatados pelo entrevistador (2.5%), indicando uma elevação de problemas de atenção ligada aos sintomas de trauma dentro da mesma amostra.[22] Quando os sintomas de PTSD relatados pelo entrevistador foram adicionados a um modelo, o coeficiente padronizado para a relação exposição-atenção diminuiu para .02 e tornou-se não significativo, apoiando a hipótese de que os sintomas de PTSD medeiam as relações entre a exposição ao trauma e os problemas de atenção e reforçando a importância do diagnóstico diferencial da avaliação dos sintomas de trauma quando são observados problemas de atenção.[22]
Consistente com isto, é oferecida uma recomendação específica de rastreio: dado que a ligação entre exposição ao trauma e atenção pode ser “potencialmente espúria”, as crianças com fraca concentração e hiperatividade devem ser rastreadas quanto à exposição ao trauma, e aquelas com antecedentes positivos devem ser rastreadas quanto a sintomas de trauma.[22]
Ao mesmo tempo, o diagnóstico diferencial é dificultado pela evidência de que os sintomas de ADHD podem prever resultados posteriores de sintomas de PTSD em curtos períodos de tempo num contexto de treino militar, sugerindo que a carga de sintomas de ADHD pode, por vezes, funcionar como um marcador de vulnerabilidade e não apenas como um artefacto da expressão de sintomas de PTSD.[23] Nesse estudo, os sintomas de ADHD presentes (OR=1.145, p=0.001) e os sintomas de ADHD passados (OR=1.049, p=0.028) foram fatores de risco significativos para sintomas de PTSD na primeira semana de treino básico, e os sintomas de PTSD na primeira semana previram sintomas de PTSD após cinco semanas (OR=1.073, p=0.006).[23]
Vias de desenvolvimento
A literatura sobre trauma de desenvolvimento neste pacote enfatiza que a adversidade crónica precoce (“trauma complexo”) pode estar estreitamente interligada com a sintomatologia de ADHD e processos de desenvolvimento relacionados, sugerindo uma via para as correlações observadas entre sintomas de ADHD e síndromes posteriores relacionadas com o trauma.[2] Uma fonte incluída argumenta que situações crónicas adversas na infância (trauma complexo) “não podem ser dissociadas da sintomatologia de ADHD” e estão fortemente correlacionadas com comportamentos comuns entre crianças com défices em processos psicológicos como a mentalização, o que fornece um enquadramento de desenvolvimento que liga a adversidade interpessoal, o desenvolvimento autorregulatório e padrões comportamentais do tipo ADHD.[2] Em crianças hospitalizadas, eventos de trauma complexo ambiental e de vinculação foram relatados como sendo mais comuns entre crianças diagnosticadas com ADHD (97%) do que entre crianças sem ADHD (75%), apoiando a associação entre contextos de adversidade precoce e o diagnóstico de ADHD num contexto clínico de elevada acuidade.[2]
Em adultos com ADHD, o sinal de adversidade no desenvolvimento reflete-se em experiências adversas na infância (ACEs) elevadas e na co-elevação de PTSD e sintomas dissociativos, sugerindo que processos relacionados com o trauma podem contribuir para perfis de psicopatologia do adulto em populações com ADHD.[9] Especificamente, um estudo relata que o grupo com ADHD teve pontuações mais elevadas na PTSD Checklist (PCL), na Dissociative Experiences Scale (DES) e na ACE, e que os sintomas dissociativos e os sintomas associados à PTSD eram mais comuns no grupo com ADHD.[9] No mesmo conjunto de dados, a desatenção na ASRS foi associada a abuso emocional (CTQ), dissociação (DES) e sintomas de PTSD (PCL), indicando que tanto os sintomas de desatenção como as dimensões de sintomas ligadas ao trauma covariam em adultos com ADHD.[9]
Estes dados em adultos também apoiam uma interpretação mecanística na qual a dissociação e os sintomas de PTSD podem explicar a variância na psicopatologia mais ampla que, de outra forma, poderia ser atribuída apenas à gravidade da ADHD.[9] Na análise de regressão citada, a psicopatologia geral aumentou com o aumento da hiperatividade/impulsividade na ASRS, mas a associação deixou de ser significativa após a adição das pontuações DES e PCL, implicando que a dissociação e os sintomas de PTSD podem explicar uma parte da relação aparente entre a hiperatividade/impulsividade da ADHD e as medidas de psicopatologia geral.[9]
Para além da exposição a traumas pós-natais, a exposição pré-natal a PTSD materno está associada ao diagnóstico de ADHD na descendência em dados de coorte baseados em registos, apoiando uma via de risco de desenvolvimento que começa antes do nascimento e que pode envolver mecanismos biológicos, ambientais ou combinados.[24] Na população total, as crianças expostas a PTSD pré-natal tiveram uma probabilidade 79% maior de diagnóstico de ADHD no modelo bruto (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34), e a associação permaneceu significativa após ajuste para o sexo da criança, ano de nascimento, idade dos pais, situação familiar, rendimento e país de nascimento dos pais (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13).[24] Numa subpopulação excluindo ADHD parental e excluindo diagnósticos psiquiátricos maternos que não PTSD, a associação manteve-se (OR bruto=2.72, OR ajustado=2.32), apoiando a interpretação de que a associação entre PTSD pré-natal e ADHD na descendência persiste mesmo em estratos concebidos para reduzir a confusão por ADHD parental ou outras condições psiquiátricos maternas.[24]
Finalmente, as vias de desenvolvimento e sobreposição podem cruzar-se através da dissociação, uma vez que alguns estudos comunitários expostos a traumas indicam que a dissociação patológica medeia as associações PTSD–ADHD e que associações significativas podem resultar de sobreposições de sintomas, em vez de a ADHD ser um fator de vulnerabilidade primário para a resposta ao stress pós-traumático.[25] Num estudo comunitário, os autores concluíram que a comorbilidade com ADHD não era um fator de vulnerabilidade predominante para o desenvolvimento de resposta ao stress pós-traumático, mas pode exacerbar os sintomas após o desenvolvimento da PTSD, sugerindo um curso de desenvolvimento onde traços do tipo ADHD intensificam a expressão dos sintomas pós-traumáticos sem necessariamente aumentar a vulnerabilidade inicial em todos os contextos.[25]
Desregulação emocional
A desregulação emocional emerge como um construto transdiagnóstico na evidência fornecida através de estudos que mostram que o estado de PTSD está associado a uma gravidade elevada de sintomas de ADHD e que a gravidade dos sintomas de ADHD contribui com uma variância única para os resultados de desregulação afetiva, mesmo após contabilizar os sintomas de PTSD e a perturbação depressiva major (MDD).[4] Em fumadores adultos, o grupo com PTSD manifestou sintomas de ADHD desatentos e hiperativo-impulsivos do DSM-IV significativamente mais graves do que aqueles sem PTSD, destacando a carga de sintomas de ADHD coocorrentes em casos de PTSD.[4, 26]
Crucialmente, após a parcialização da variância explicada pelos sintomas de PTSD e pelo diagnóstico de MDD, os sintomas de ADHD continuaram significativamente associados a um menor afeto positivo, maior afeto negativo, maior desregulação emocional, maior sensibilidade à ansiedade e maiores impulsos para fumar para aumentar o afeto positivo, com uma associação adicional aproximando-se da significância para impulsos para fumar para melhorar o afeto negativo.[4, 26] No mesmo estudo, os tamanhos de efeito para as diferenças do grupo PTSD na gravidade dos sintomas de ADHD foram grandes (η²=.28 para sintomas de desatenção e η²=.23 para sintomas hiperativo-impulsivos), apoiando a relevância clínica da carga de sintomas de ADHD em populações com PTSD e a sua potencial contribuição para dificuldades de regulação do afeto.[4, 26]
Dentro das limitações deste pacote de evidências, estas conclusões apoiam a desregulação emocional como um mecanismo partilhado plausível que liga os perfis de sintomas de PTSD e ADHD, ao mesmo tempo que motivam testes mais explícitos de mediação ou sequenciação temporal em trabalhos futuros (particularmente para apresentações de CPTSD caracterizadas por desregulação afetiva generalizada).[4]
CPTSD e ADHD
Estudos diretos de comorbilidade CPTSD–ADHD da ICD-11 estão largamente ausentes do pacote de evidências fornecido, e muito do que está disponível aborda, em vez disso, as interseções PTSD–ADHD e exposições a “trauma complexo” sem medição formal de CPTSD.[2, 3] A ponte mais clara relevante para a CPTSD neste pacote é o enquadramento de desenvolvimento da adversidade crónica (“trauma complexo”) como estando interligado com a sintomatologia de ADHD e ligado a défices relacionados com a mentalização, o que se assemelha à preocupação clínica mais ampla de que o trauma generalizado possa moldar a autorregulação, a atenção e o funcionamento interpessoal de formas que podem ser confundidas com ou coocorrer com a ADHD.[2]
Uma segunda ponte relevante para a CPTSD é a implicação repetida da dissociação como mediadora das associações PTSD–ADHD, uma vez que a dissociação é frequentemente discutida clinicamente em relação a apresentações de trauma complexo e pode plausivelmente contribuir para perturbações na auto-organização, embora esses domínios específicos da CPTSD não sejam medidos aqui.[8, 25] Em estudos de sobreviventes de sismos, a dissociação patológica mediou as relações entre os sintomas de PTSD e ADHD, e as associações PTSD–ADHD foram descritas como resultantes de sobreposições de sintomas, destacando como a dissociação ligada ao trauma poderia contribuir para queixas atencionais/cognitivas do tipo ADHD em indivíduos expostos a trauma.[8, 17]
Finalmente, a cautela da literatura de diagnóstico diferencial de que o compromisso da concentração relacionado com a PTSD pode advir de hipervigilância e memórias intrusivas em vez de desatenção neurodesenvolvimental é provavelmente relevante também para as apresentações de CPTSD, na medida em que as síndromes de trauma crónico podem incluir monitorização persistente de ameaças e fenómenos intrusivos juntamente com desregulação emocional e perturbação atencional.[5, 22] No entanto, como a própria CPTSD não é operacionalizada nos estudos de sobreposição e comorbilidade incluídos, a correlação CPTSD–ADHD permanece uma questão empírica aberta neste pacote, exigindo uma avaliação direcionada da CPTSD da ICD-11 juntamente com medidas de diagnóstico e sintomas de ADHD.[3]
Síntese e direções futuras
Ao longo da evidência aqui sintetizada, o padrão correlacional mais consistente é que a ADHD está associada a uma prevalência elevada de PTSD, gravidade dos sintomas de PTSD e/ou risco prospetivo de PTSD em contextos de adultos e militares/veteranos, enquanto as estimativas de tamanho de efeito e prevalência variam marcadamente entre contextos clínicos e comunitários.[1, 12, 13] Conclusões quantitativas abrangendo veteranos selecionados por PTSD (11.5% de ADHD entre casos de PTSD), veteranos expostos a combate (PRs >2 para PTSD entre positivos para ADHD na infância), coortes militares prospetivas (AORs ≈2–2.5), doentes internados com AUD (prevalência de PTSD de 84% vs. 40% por autorrelato de ADHD de adulto) e dados de registos nacionais (razão de prevalência de PTSD de 9.30; HR entre irmãos de 2.37) apoiam coletivamente uma associação não trivial entre os resultados de ADHD e PTSD que é improvável que seja explicada apenas pelo acaso em amostras de adultos.[1, 11–13]
Mecanisticamente, várias linhas de evidência neste pacote implicam que a sobreposição de sintomas e os processos regulatórios partilhados podem contribuir para as correlações observadas, incluindo (a) relações PTSD–ADHD mediadas por dissociação e afirmações explícitas de que as associações podem resultar da sobreposição de sintomas, (b) variância partilhada na modulação do arousal (hiperarousal/hiperatividade e hipoarousal/entorpecimento emocional), e (c) sobreposição no controlo inibitório e na função executiva conforme descrito numa revisão neurobiológica.[8, 27] Estes padrões sugerem que construtos transdiagnósticos — regulação do arousal, dissociação, controlo inibitório e desregulação emocional — podem ser úteis para explicar por que os sintomas de ADHD e PTSD se agrupam nalguns indivíduos e por que as estimativas de comorbilidade flutuam com as características da medição e da população.[9, 21, 27]
Ao mesmo tempo, surgem condições de fronteira importantes, particularmente em amostras pediátricas onde o diagnóstico de ADHD nem sempre corresponde a uma maior prevalência de PTSD e onde o desacordo entre informadores sobre os critérios de PTSD pode ser extremo, indicando desafios de medição que provavelmente afetam a estimativa de comorbilidade e o diagnóstico diferencial em jovens.[7] Isto é consistente com a evidência de que os sintomas relacionados com o trauma podem mediar as ligações exposição-atenção e com a orientação explícita para rastrear a exposição ao trauma e os sintomas de trauma quando ocorrem queixas de atenção/hiperatividade, sublinhando que a PTSD pode mimetizar sintomas do tipo ADHD e que uma história cuidadosa e uma avaliação do contexto dos sintomas são fundamentais para a clareza diagnóstica.[22]
A interseção CPTSD–ADHD permanece sub-evidenciada nos estudos fornecidos, apesar de múltiplas fontes ligarem a adversidade crónica (“trauma complexo”) à sintomatologia de ADHD e a processos de desenvolvimento como a mentalização, e apesar do aparecimento repetido da dissociação e da desregulação emocional como mecanismos de ponte que são clinicamente salientes para as síndromes de trauma complexo.[2, 4, 25] As prioridades de investigação futura implicadas por este pacote incluem (1) estudos diretos que meçam a CPTSD da ICD-11 juntamente com a ADHD (diagnóstico e sintomas dimensionais) para estabelecer a prevalência e correlatos específicos da CPTSD, (2) designs longitudinais que testem se os traços de ADHD aumentam prospetivamente o risco de PTSD/CPTSD versus se exacerbam principalmente os sintomas após o início, e (3) modelos mecanísticos que avaliem simultaneamente a dissociação, a desregulação emocional e a disfunção do controlo inibitório como potenciais mediadores das correlações observadas entre PTSD e ADHD.[21, 23, 25]
