Bevezetés
Az itt szintetizált empirikus szakirodalom a poszttraumás stressz zavar (PTSD), a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (ADHD) és a „komplex traumaként” említett traumával kapcsolatos komplex kórképek metszéspontjaira összpontosít, az ebben a korpuszban található közvetlen kvantitatív bizonyítékok többsége pedig inkább a PTSD–ADHD komorbiditásra, mintsem az ICD-11 szerinti komplex PTSD-re (CPTSD) fókuszál.[1–3] A bevont tanulmányokban a PTSD-t és az ADHD-t DSM-alapú diagnosztikai kritériumok és tünetdimenziók segítségével operacionalizálták (pl. PTSD-diagnózis és DSM-IV figyelemhiányos vs. hiperaktív-impulzív ADHD tüneti domének), ami lehetővé tette a prevalencia, a tünetek súlyossága közötti összefüggések és a specifikus tünetcsoportok átfedéseinek összehasonlítását, ahelyett, hogy csupán a zavarok közötti elméleti illeszkedésre hagyatkoztak volna.[1, 4]
A bizonyítékok mögött meghúzódó, visszatérő klinikai motiváció az, hogy a PTSD és az ADHD összetéveszthető, mivel olyan közös felszíni jellemzőkkel rendelkeznek, mint például a koncentrációs problémák, ugyanakkor a feltételezett mechanizmusok eltérnek (pl. a PTSD-vel összefüggő koncentrációs zavar a hipervigilanciából és a betolakodó emlékekből ered, szemben a neurodevelopmentális ADHD-val összefüggő figyelemhiánnyal).[5, 6] Ez a diagnosztikai kétértelműség azért lényeges, mert hozzájárulhat a tanulmányok közötti változó komorbiditási becslésekhez, és vagy a traumával kapcsolatos patológia figyelmen kívül hagyásához, vagy a traumával kapcsolatos kognitív tünetek tévesen az ADHD-nak való tulajdonításához vezethet.[5, 7]
Bár az ICD-11 CPTSD-specifikus mérések ritkák a rendelkezésre álló adatokban, több forrás is kifejezetten összekapcsolja a krónikus gyermekkori kedvezőtlen körülményeket („komplex trauma”) az ADHD szimptomatológiájával és olyan fejlődési folyamatokkal, mint a mentalizáció, ami potenciális koncepcionális hidat jelent a CPTSD önszerveződési nehézségeihez még akkor is, ha a CPTSD-t formálisan nem mérik.[2] Ennek megfelelően a jelen szintézis a „CPTSD”-t klinikailag releváns, de alulmért konstruktumként kezeli ebben a bizonyítékcsomagban, és előtérbe helyezi azokat a következtetéseket, amelyek a komplex traumának való kitettséget, a disszociációt és az érzelmi diszregulációt a PTSD és az ADHD tünetprofiljai közötti potenciális összekötő mechanizmusként vizsgáló tanulmányokból levonhatók.[2, 8, 9]
Módszerek
Ez az összefoglaló egy PRISMA-típusú tölcsér alkalmazásával készült, amely körülbelül 600 rekorddal indult, amelyeket 10 tág akadémiai lekérdezéssel hívtak le a PTSD–ADHD komorbiditás, a tüneti átfedés, a fejlődési trauma-útvonalak, a differenciáldiagnózis, az érzelmi diszreguláció és a neurobiológiai mechanizmusok területén. Az első relevanciaszűrés után 343 rekord maradt, a szigorúbb, zavarok közötti metszéspontokat vizsgáló szűrés után 196, a végső szintézis-készletet pedig 50 teljes szöveges tanulmány alkotta.[10] Az alább bemutatott témaszintű szintézis tehát a kinyert eredmények strukturált narratív integrációja, hangsúlyozva a kvantitatív komorbiditási mutatókat (prevalencia-arányok, korrigált esélyhányadosok, hazárdarányok), a tüneti szintű összefüggéseket és a mechanisztikus modelleket (pl. disszociációs mediáció és gátló kontroll átfedés).[11–13]
Komorbiditás és prevalencia
A felnőtt és a katonai/veterán mintákban az ADHD és a PTSD klinikailag jelentős mértékben fordul elő együttesen, bár a becslések jelentősen változnak a mintavételi keret és a megállapítás módja szerint (PTSD-alapján szelektált klinikai minták, harci cselekményeknek kitett kohorszok, fekvőbeteg szerhasználati egységek és populációs regiszterek).[1, 11, 14] Egy PTSD-alapján szelektált veterán klinikai mintában a DSM-IV-TR PTSD-kritériumoknak megfelelők 11.5%-a felelt meg az aktuális ADHD DSM-IV-TR kritériumainak is, ami jelentős komorbid alcsoportot jelez még egy PTSD-definíciójú kohorszon belül is.[1] Egy másik veterán mintában (n=332) 9.0% felelt meg mind az ADHD, mind a PTSD kritériumainak, míg 44.3%-uknak csak PTSD-je, 3.6%-uknak pedig csak ADHD-ja volt, ami azt illusztrálja, hogy a „kettős diagnózis” nem ritka a traumának kitett katonai populációkban, de azt is, hogy bármelyik állapot előfordulhat elkülönülten is ugyanabban a környezetben.[11]
Számos tanulmány utal továbbá arra, hogy az ADHD-tünetek vagy a kórtörténet összefüggésbe hozható a PTSD-diagnózis és/vagy a tünetek súlyosságának fokozott valószínűségével, ami bizonyos kontextusokban a „kockázati marker” vagy sebezhetőségi interpretációt támasztja alá.[11, 12, 15] Harci cselekményeknek kitett veteránoknál a WURS-25 skálán mért gyermekkori ADHD-kritériumoknak való megfelelés összefüggött az élethosszig tartó PTSD (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) és az aktuális PTSD (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]) magasabb prevalenciájával.[11] Az amerikai hadsereg katonáinak prospektív kohorszában a bevetés előtti ADHD erősen összefüggött a későbbi, bevetés utáni elmúlt havi PTSD-vel még kiterjedt korrekció után is (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00]), és bejósolta a PTSD incidenciáját azoknál is, akiknél alaphelyzetben nem állt fenn élethosszig tartó PTSD (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69]).[12]
Nagy regisztereken alapuló és családi összehasonlító bizonyítékok szintén alátámasztják a PTSD emelkedett prevalenciáját és incidenciáját az ADHD-val élő egyének körében, miközben azt is jelzik, hogy a családi tényezők nem magyarázzák meg teljes mértékben az összefüggést.[13] Az idézett regiszter-tanulmányban az ADHD-val rendelkező egyéneknél a PTSD prevalenciája 15.02 (95% CI 14.19–15.9) volt, szemben az ADHD-val nem rendelkező egyének 1.62 (95% CI 1.56–1.67) értékével, ami 9.30-as prevalencia-arányt eredményezett (95% CI 8.70–9.93).[13] Ugyanezen forrás testvér-összehasonlításos vizsgálatában az ADHD-val diagnosztizált egyéneknél nagyobb volt a PTSD kialakulásának kockázata, mint a nem diagnosztizált testvéreiknél (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53), ami arra utal, hogy a közös családi háttér önmagában nem elegendő a megfigyelt összefüggés magyarázatára.[13]
A klinikai komorbiditás különösen magas lehet a nagy súlyosságú, magas komorbiditású kezelési környezetekben, ahol a szelekciós hatások és a közös kockázati tényezők koncentrálhatják mind az ADHD-t, mind a PTSD-t.[14] Egy alkoholhasználati zavarral (AUD) kezelt fekvőbeteg mintában a PTSD prevalenciája 84% volt az önbevallásos felnőtt ADHD-val rendelkező betegek körében, szemben a felnőtt ADHD-val nem rendelkező betegek 40%-ával (p<.001), és az önbevallásos felnőtt ADHD a korrekció után is erősen összefüggött a PTSD-diagnózissal (Wald khi-négyzet=46.8; p<.001).[14]
A szakirodalom azt is jelzi, hogy a komorbiditási mintázatok nemenként változnak, legalábbis az ADHD/PTSD komorbiditási esélyek összesített meta-analitikus összefoglalói szerint.[10] Egy fix-hatású meta-analízis (n=13,585) magasabb komorbid ADHD/PTSD esélyt talált a nőknél a férfiakhoz képest összességében (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66]) és a felnőttkori tanulmányokban (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86]), míg a gyermekgyógyászati tanulmányok nem mutattak jelentős nemi különbségeket (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70]).[10]
A tünetek súlyosságának szintjén a bizonyítékok azt mutatják, hogy az ADHD tüneti terhelése a traumának való kitettségen túl is magyarázhatja a PTSD súlyosságának inkrementális varianciáját, ami vagy közös mechanizmussal, vagy a komorbid kórképek exacerbációs modelljével konzisztens.[15, 16] Konkrétan, egy tanulmány arról számolt be, hogy az aktuális ADHD súlyossága bejósolta a PTSD súlyosságát, és a traumának való kitettségen felül az aktuális PTSD súlyosságának varianciájából további 7%-ot magyarázott meg.[15, 16]
Az alábbi táblázat összefoglalja a bevont forrásokban jelentett válogatott kvantitatív komorbiditási eredményeket, kiemelve a megfigyelt összefüggések mértékét és heterogenitását.
Tüneti átfedés
Az átfedésekre fókuszáló tanulmányok következetes témája, hogy a PTSD és az ADHD részben az átfedő tüneti tartalom és a kapcsolódó folyamatok (pl. disszociáció) révén kapcsolódhat össze, nem pedig kizárólag a véletlen folytán együtt előforduló független komorbid zavarok révén.[8, 17] Földrengés-túlélők közösségi mintáiban végzett többváltozós elemzések azt mutatták, hogy a PTSD és az ADHD közötti szignifikáns összefüggések a „tüneti átfedésekből adódtak”, és a patológiás disszociáció mediálta a PTSD és az ADHD tünetei közötti kapcsolatot, ami arra utal, hogy a disszociáció plauzibilis összekötő folyamat a traumának kitett populációkban, akik ADHD-szerű tünetekről is beszámolnak.[8] Hasonló eredményekről számolt be egy második adatbázis is hasonló elemzési keretekkel, ismét megjegyezve az ADHD-tünetek és a disszociáció szignifikáns összefüggését a PTSD-vel, valamint a PTSD–ADHD kapcsolat patológiás disszociáció általi mediációját.[17]
A tüneti átfedés akkor is látható, ha az ADHD tüneti aldoménjeit vizsgáljuk PTSD-diagnózissal rendelkező személyeknél; egyes tanulmányok a figyelemhiány/emlékezeti problémák és az érzelmi labilitás/impulzivitás emelkedett jelenlétéről számolnak be PTSD-esetekben.[18] Egy tanulmányban a PTSD-vel diagnosztizált résztvevők nagyobb mértékű figyelemhiányról/emlékezeti problémákról (F(1,93)=14.59, p<.01), hiperaktivitásról/nyugtalanságról (F(1,93)=3.89, p=.05) és impulzivitásról/érzelmi labilitásról (F(1,93)=10.13, p<.01) számoltak be, mint a PTSD nélküliek.[18] Ugyanebben a tanulmányban a PTSD súlyosságát (CAPS-Total) a figyelemhiány/emlékezeti problémák (β=.32, p<.01) és az impulzivitás/érzelmi labilitás (β=.23, p<.05) jósolta meg, de a hiperaktivitás/nyugtalanság nem (β=-.01, p=.92), a harci cselekményeknek való kitettség kontrollálása után. Ez azt jelenti, hogy a PTSD súlyosságának „ADHD-szerű” korrelátumai egyes traumának kitett mintákban erősebben csoportosulhatnak a figyelemhiány és az érzelmi labilitás, mint a motoros hiperaktivitás köré.[18]
Az átfedés tükrözheti a közös vagy megváltozott kognitív kontrollmechanizmusokat is, amelyek elterelhetőségben, deorganizációban és a betolakodó gondolatok elfojtásának nehézségében nyilvánulnak meg, bizonytalanságot teremtve azzal kapcsolatban, hogy a tünetek az ADHD-t, a PTSD-t, mindkettőt, vagy egy közös, következményes kognitív kontrollfunkció-zavart képviselnek-e.[19] A bizonyítékcsomagban felkínált egyik interpretáció szerint az ADHD figyelemhiánya és a PTSD elkerülési tünetei a kognitív kontrollmechanizmusok hasonló változásait tükrözhetik, ahol az ADHD-ra jellemző elterelhetőség/deorganizáció és a PTSD-re jellemző betolakodó gondolatok elfojtásának nehézsége a gátló kontroll megváltozásával mutat rokonságot.[19]
Figyelemre méltó, hogy amikor klinikus által értékelt tünetek állnak rendelkezésre, a mintázat az ADHD-dimenziók szerint eltérhet: a figyelemhiányos tünetek néha erősebb összefüggést mutatnak a PTSD súlyosságával, mint a hiperaktív-impulzív tünetek.[20] Egy traumának kitett serdülő mintában a klinikus által értékelt figyelemhiányos tünetek száma erősen korrelált a klinikus által értékelt PTSD tüneti súlyossággal (Spearman-féle ρ=.53, p=.030), míg a hiperaktív-impulzív tünetek száma gyenge, nem szignifikáns korrelációt mutatott a PTSD súlyosságával (ρ=-.11, p=.689).[20]
Neurobiológia
A csomagban rendelkezésre álló neurobiológiai bizonyítékok egyetlen integratív áttekintésre korlátozódnak, amely a PTSD-t és az ADHD-t úgy keretezi, mint amelyek közös végrehajtó funkció (EF) károsodásokkal és frontális-szubkortikális körök változásaival rendelkeznek, amelyek mindkét zavar pszichopatológiai folyamataiban relevánsak.[21] Az áttekintés szintézisén belül hangsúlyozzák az ADHD és a PTSD szimptomatológiájának átfedő neurális szubsztrátjait, különös tekintettel a gátló kontrollra, mint kulcsfontosságú EF-komponensre, amely hozzájárulhat a kognitív és érzelmi diszregulációhoz mindkét zavarban.[21]
Ugyanez az áttekintés amellett érvel, hogy a neurális mechanizmusok szabálytalanságai mind az ADHD-ban, mind a PTSD-ben összefüggnek a tünetek súlyosságával, és globálisan a figyelmi rendszerek deficitjeként írhatók le, összekapcsolva a klinikai tünetek megjelenését a rendszerszintű figyelmi diszfunkcióval, nem pedig egyetlen lokalizált neurális markerrel.[21] Az áttekintés strukturális és funkcionális rendellenességeket is leír egy széles körben, amely magában foglalja a frontális és mediális területeket, a cinguláris kérget és a thalamust, a hippocampalis formációt és az amygdala-komplexumot, ami együttesen plauzibilis neurocircuitry-keretet biztosít annak megértéséhez, hogyan fordulhat elő együttesen a figyelmi/végrehajtó deficit és a fenyegetéssel/érzelmekkel kapcsolatos diszreguláció.[21]
Mivel a neurobiológiai témát egyetlen áttekintés képviseli a rendelkezésre álló bizonyítékokban, a jelen szintézis ezeket az állításokat hipotézisgenerálónak és integratívnak tekinti, nem pedig ebben az adatkészletben meglévő több tanulmányon alapuló kvantitatív konszenzusnak.[21]
Differenciáldiagnózis
A differenciáldiagnózis kiemelt kérdés a PTSD–ADHD metszéspontjait vizsgáló szakirodalomban, mivel az átfedő tünetek (különösen a koncentrációs nehézségek) félreosztályozáshoz vezethetnek; az ADHD-t és a PTSD-t „gyakran összetévesztik” legalább egy, a diagnosztikai problémákra fókuszáló, gyermek-központú vitában.[6] Ez a forrás kifejezetten úgy keretezi a problémát, mint amelyben a pszichológia, az oktatás és a pszichiátria területén dolgozó klinikusok küzdenek a gyermekek viselkedési nehézségei mögött meghúzódó patomechanizmusok azonosításával, ami motiválja az összehasonlító tünettérképezést és a differenciáldiagnózis alapvető elemeinek meghatározását.[6]
A bevont bizonyítékokban egy klinikailag alkalmazható alapelv az, hogy a hasonló felszíni tünetek különböző mechanizmusokat és ezáltal különböző klinikai következményeket tükrözhetnek. Ezt foglalja össze az a megfigyelés, miszerint koncentrációs nehézségek az ADHD-ban és a PTSD-ben is előfordulnak, de a PTSD-vel összefüggő koncentrációs zavar jellemzően a hipervigilanciából és a betolakodó emlékekből ered, míg az ADHD-val összefüggő figyelemhiány neurodevelopmentális eredetű.[5] Ez a megkülönböztetés alátámasztja azt az elképzelést, hogy a látszólagos komorbiditás néha tüneti mimikrit (PTSD-vezérelt figyelmi zavart) tükrözhet két független zavar együttes előfordulása helyett, még akkor is, ha más bizonyítékok a valódi együttjárást és a kockázati útvonalakat támogatják.[5, 6]
Egy háborús cselekményeknek kitett minta empirikus gyermekgyógyászati bizonyítékai tovább szemléltetik, hogyan magyarázhatják a traumával kapcsolatos tünetek a figyelmi problémákat oly módon, ami megnehezíti az ADHD következtetését, ha a traumát nem mérik.[22] Ebben a mintában 41% felelt meg az interjúztató által jelentett klinikailag szignifikáns PTSD-tünetek határértékeinek, és 65.1% az önbevallásos klinikailag szignifikáns PTSD-tüneteknek, miközben a tanárok által értékelt klinikailag szignifikáns figyelmi problémák aránya 5.2% volt. Ez olyan környezetet mutat, ahol a traumás tünetek széles körben elterjedtek, a figyelmi problémák pedig kevésbé prevalensek klinikai küszöbértéken.[22] Az interjúztató által jelentett klinikailag szignifikáns PTSD-tünetekkel rendelkező gyermekeknél magasabb volt a klinikailag szignifikáns figyelmi problémák prevalenciája (8%), mint a PTSD-tünetekkel nem rendelkező gyermekeknél (2.5%), ami a traumás tünetekhez kötődő emelkedést jelez a figyelmi problémák terén ugyanazon mintán belül.[22] Amikor az interjúztató által jelentett PTSD-tüneteket hozzáadták a modellhez, a kitettség és a figyelem közötti kapcsolat standardizált együtthatója .02-ra csökkent és nem szignifikánssá vált, ami alátámasztja azt a hipotézist, hogy a PTSD-tünetek mediálják a traumának való kitettség és a figyelmi problémák közötti kapcsolatot, és megerősíti a traumás tünetek felmérésének differenciáldiagnosztikai fontosságát figyelmi problémák észlelésekor.[22]
Ezzel összhangban egy specifikus szűrési ajánlást fogalmaztak meg: mivel a traumának való kitettség és a figyelem közötti kapcsolat „potenciálisan spurius” (ál-összefüggés), a gyenge koncentrációval és hiperaktivitással küzdő gyermekeket szűrni kell traumának való kitettségre, a pozitív anamnézissel rendelkezőket pedig traumás tünetekre.[22]
Ugyanakkor a differenciáldiagnózist bonyolítják azok a bizonyítékok, amelyek szerint az ADHD-tünetek katonai kiképzési kontextusban rövid időtávon bejósolhatják a későbbi PTSD-tüneteket, ami arra utal, hogy az ADHD tüneti terhelése néha sebezhetőségi markerként működhet, nem csupán a PTSD-tünetek megjelenésének artefaktumaként.[23] Ebben a tanulmányban a jelenlegi ADHD-tünetek (OR=1.145, p=0.001) és a múltbeli ADHD-tünetek (OR=1.049, p=0.028) a PTSD-tünetek szignifikáns kockázati tényezői voltak az alapkiképzés első hetében, az első heti PTSD-tünetek pedig bejósolták az öt hét utáni PTSD-tüneteket (OR=1.073, p=0.006).[23]
Fejlődési útvonalak
A csomagban található fejlődési traumával kapcsolatos szakirodalom hangsúlyozza, hogy a korai krónikus kedvezőtlen körülmények („komplex trauma”) szorosan összefonódhatnak az ADHD szimptomatológiájával és a kapcsolódó fejlődési folyamatokkal, ami egy lehetséges utat sugall az ADHD-tünetek és a későbbi traumával kapcsolatos szindrómák közötti megfigyelt korrelációkra.[2] Az egyik forrás amellett érvel, hogy a krónikus gyermekkori kedvezőtlen helyzetek (komplex trauma) „nem választhatók el az ADHD szimptomatológiájától”, és erősen korrelálnak olyan viselkedésekkel, amelyek gyakoriak a pszichológiai folyamatok, például a mentalizáció deficitjével küzdő gyermekeknél. Ez egy olyan fejlődési keretet ad, amely összeköti az interperszonális viszontagságokat, az önszabályozási fejlődést és az ADHD-szerű viselkedési mintákat.[2] Kórházban ápolt gyermekeknél a kötődési és környezeti komplex traumás események gyakoribbak voltak az ADHD-val diagnosztizált gyermekeknél (97%), mint a nem ADHD-s gyermekeknél (75%), alátámasztva a korai kedvezőtlen körülmények és az ADHD-diagnózis közötti összefüggést súlyos klinikai környezetben.[2]
Az ADHD-val élő felnőtteknél a fejlődési viszontagságok jele a gyermekkori káros élmények (ACEs) emelkedett számában, valamint a PTSD és a disszociatív tünetek együttes emelkedésében mutatkozik meg, ami arra utal, hogy a traumával kapcsolatos folyamatok hozzájárulhatnak az ADHD-populációk felnőttkori pszichopatológiai profiljához.[9] Konkrétan, egy tanulmány arról számol be, hogy az ADHD-csoport magasabb PTSD Checklist (PCL), Dissociative Experiences Scale (DES) és ACE pontszámokkal rendelkezett, és a disszociatív tünetek, valamint a PTSD-vel összefüggő tünetek gyakoribbak voltak az ADHD-csoportban.[9] Ugyanebben az adatbázisban az ASRS figyelemhiány összefüggött az érzelmi bántalmazással (CTQ), a disszociációval (DES) és a PTSD-tünetekkel (PCL), ami azt jelzi, hogy mind a figyelemhiányos tünetek, mind a traumához kötődő tünetdimenziók együtt változnak az ADHD-val élő felnőtteknél.[9]
Ezek a felnőtt adatok egy olyan mechanisztikus interpretációt is alátámasztanak, amelyben a disszociáció és a PTSD-tünetek magyarázhatják a szélesebb körű pszichopatológia varianciáját, amelyet egyébként kizárólag az ADHD súlyosságának tulajdonítanának.[9] Az idézett regressziós elemzésben az általános pszichopatológia mértéke az ASRS hiperaktivitás/impulzivitás növekedésével párhuzamosan nőtt, de az összefüggés már nem volt szignifikáns a DES és PCL pontszámok hozzáadása után, ami azt jelenti, hogy a disszociáció és a PTSD-tünetek magyarázatot adhatnak az ADHD hiperaktivitás/impulzivitás és az általános pszichopatológiai mutatók közötti látszólagos kapcsolat egy részére.[9]
A születés utáni traumának való kitettségen túl a prenatális anyai PTSD-nek való kitettség is összefügg az utódok ADHD-diagnózisával regiszter-alapú kohorszadatok szerint, alátámasztva egy olyan fejlődési kockázati utat, amely már a születés előtt megkezdődik, és biológiai, környezeti vagy kombinált mechanizmusokat foglalhat magában.[24] A teljes populációban a prenatális PTSD-nek kitett gyermekeknél 79%-kal magasabb volt az ADHD-diagnózis valószínűsége a nyers modellben (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34), és az összefüggés a gyermek neme, születési éve, a szülők életkora, a családi helyzet, a jövedelem és a szülők születési országa szerinti korrekció után is szignifikáns maradt (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13).[24] Egy olyan alpopulációban, amelyből kizárták a szülői ADHD-t és a PTSD-től eltérő anyai pszichiátriai diagnózisokat, az összefüggés továbbra is fennállt (nyers OR=2.72, korrigált OR=2.32), alátámasztva azt az interpretációt, hogy a prenatális PTSD–utód ADHD összefüggés még azokban a rétegekben is perzisztens marad, amelyeket a szülői ADHD vagy más anyai pszichiátriai állapotok zavaró hatásának (confounding) csökkentésére alakítottak ki.[24]
Végül a fejlődési és az átfedési útvonalak a disszociáció révén metszhetik egymást, mivel egyes traumának kitett közösségi tanulmányok jelzik, hogy a patológiás disszociáció mediálja a PTSD–ADHD összefüggéseket, és a szignifikáns összefüggések tüneti átfedésekből adódhatnak, nem pedig abból, hogy az ADHD a poszttraumás stresszválasz elsődleges sebezhetőségi tényezője lenne.[25] Egy közösségi tanulmányban a szerzők arra következtettek, hogy az ADHD-komorbiditás nem volt meghatározó sebezhetőségi tényező a poszttraumás stresszválasz kialakulásában, de súlyosbíthatja a tüneteket a PTSD kialakulása után, ami egy olyan fejlődési menetet sugall, ahol az ADHD-szerű vonások felerősítik a poszttraumás tünetek megjelenését anélkül, hogy minden kontextusban szükségszerűen növelnék a kezdeti sebezhetőséget.[25]
Érzelmi diszreguláció
Az érzelmi diszreguláció transzdiagnosztikus konstruktumként jelenik meg a rendelkezésre álló bizonyítékokban olyan tanulmányok révén, amelyek kimutatták, hogy a PTSD-státusz összefügg az ADHD-tünetek emelkedett súlyosságával, és hogy az ADHD-tünetek súlyossága egyedi varianciával járul hozzá az affektív diszregulációs kimenetelekhez még a PTSD-tünetek és a major depressziós zavar (MDD) figyelembevétele után is.[4] Felnőtt dohányosoknál a PTSD-csoport szignifikánsan súlyosabb DSM-IV szerinti figyelemhiányos és hiperaktív-impulzív ADHD-tünetekről számolt be, mint a PTSD nélküliek, kiemelve az együttesen előforduló ADHD-tüneti terhelést a PTSD-esetekben.[4, 26]
Döntő fontosságú, hogy a PTSD-tünetek és az MDD-diagnózis által magyarázott variancia elkülönítése után az ADHD-tünetek még mindig szignifikánsan összefüggtek az alacsonyabb pozitív affektussal, a magasabb negatív affektussal, a nagyobb érzelmi diszregulációval, a magasabb szorongásérzékenységgel és a pozitív affektus növelése érdekében érzett erősebb dohányzási késztetéssel, valamint egy további, a szignifikancia-határt súroló összefüggéssel a negatív affektus javítása érdekében érzett dohányzási késztetés terén.[4, 26] Ugyanebben a tanulmányban az ADHD-tünetek súlyosságában mutatkozó PTSD-csoport különbségek hatásmérete nagy volt (η²=.28 a figyelemhiányos tüneteknél és η²=.23 a hiperaktív-impulzív tüneteknél), ami alátámasztja az ADHD-tüneti terhelés klinikai relevanciáját a PTSD-populációkban és annak potenciális hozzájárulását az affektusszabályozási nehézségekhez.[4, 26]
E bizonyítékcsomag korlátain belül ezek az eredmények az érzelmi diszregulációt a PTSD és az ADHD tünetprofiljait összekötő plauzibilis közös mechanizmusként támasztják alá, miközben ösztönzik a mediáció vagy az időbeli sorrend kifejezettebb tesztelését a jövőbeni munkákban (különösen a kiterjedt affektív diszregulációval jellemzett CPTSD-kórképek esetében).[4]
CPTSD és ADHD
A közvetlen ICD-11 CPTSD–ADHD komorbiditási tanulmányok nagyrészt hiányoznak a rendelkezésre álló bizonyítékcsomagból, és a rendelkezésre álló adatok nagy része ehelyett a PTSD–ADHD metszéspontokkal és a „komplex traumának” való kitettséggel foglalkozik formális CPTSD-mérés nélkül.[2, 3] A legvilágosabb CPTSD-releváns híd ezen a csomagon belül a krónikus viszontagságok („komplex trauma”) fejlődési keretezése, amely összefonódik az ADHD szimptomatológiájával és a mentalizációval kapcsolatos deficitekhez kötődik; ez hasonlít ahhoz a szélesebb körű klinikai aggályhoz, miszerint a kiterjedt trauma oly módon alakíthatja az önszabályozást, a figyelmet és az interperszonális funkcionálást, ami összetéveszthető az ADHD-val vagy együtt járhat vele.[2]
Egy második CPTSD-releváns híd a disszociáció ismételt említése a PTSD–ADHD összefüggések mediátoraként, mivel a disszociációról gyakran esik szó klinikailag a komplex traumás kórképekkel összefüggésben, és plauzibilis módon hozzájárulhat az önszerveződés zavaraihoz még akkor is, ha ezeket a CPTSD-specifikus doméneket itt nem mérték.[8, 25] Földrengés-túlélők körében végzett vizsgálatokban a patológiás disszociáció mediálta a PTSD és az ADHD tünetei közötti kapcsolatot, a PTSD–ADHD összefüggéseket pedig tüneti átfedésekből eredőnek írták le, rávilágítva arra, hogyan járulhat hozzá a traumához köthető disszociáció az ADHD-szerű figyelmi/kognitív panaszokhoz a traumának kitett egyéneknél.[8, 17]
Végül a differenciáldiagnosztikai szakirodalom azon figyelmeztetése, miszerint a PTSD-vel összefüggő koncentrációs zavar a hipervigilanciából és a betolakodó emlékekből eredhet, nem pedig neurodevelopmentális figyelemhiányból, valószínűleg a CPTSD-kórképekre is releváns, amennyiben a krónikus traumás szindrómák kiterjedt fenyegetés-monitorozást és betolakodó jelenségeket is tartalmazhatnak az érzelmi diszreguláció és a figyelmi zavar mellett.[5, 22] Mivel azonban maga a CPTSD nem került operacionalizálásra a bevont átfedési és komorbiditási tanulmányokban, a CPTSD–ADHD korreláció nyitott empirikus kérdés marad ebben a csomagban, ami célzott ICD-11 CPTSD felmérést igényel az ADHD diagnosztikai és tüneti mérései mellett.[3]
Szintézis és jövőbeli irányok
Az itt szintetizált bizonyítékok alapján a legkövetkezetesebb korrelációs mintázat az, hogy az ADHD összefügg a PTSD emelkedett prevalenciájával, a PTSD tüneteinek súlyosságával és/vagy a prospektív PTSD-kockázattal felnőtt és katonai/veterán kontextusban, miközben a hatásméretek és a prevalencia-becslések jelentősen változnak a klinikai és közösségi környezetek között.[1, 12, 13] A PTSD-alapján szelektált veteránokat (11.5% ADHD a PTSD-esetek között), a harci cselekményeknek kitett veteránokat (PR >2 a PTSD-re a gyermekkori ADHD-pozitívak körében), a prospektív katonai kohorszokat (AOR ≈2–2.5), az AUD-fekvőbetegeket (PTSD prevalencia 84% vs. 40% felnőtt-ADHD önbevallás alapján) és a nemzeti regiszteradatokat (PTSD prevalencia-arány 9.30; testvér HR 2.37) felölelő kvantitatív eredmények együttesen alátámasztják az ADHD és a PTSD kimenetelei közötti nem triviális összefüggést, amely felnőtt mintákban valószínűtlen, hogy pusztán a véletlen műve lenne.[1, 11–13]
Mechanisztikusan a csomagban található több bizonyítékvonal arra utal, hogy a tüneti átfedés és a közös szabályozási folyamatok hozzájárulhatnak a megfigyelt korrelációkhoz, beleértve: (a) a disszociáció által mediált PTSD–ADHD kapcsolatokat és azokat a kifejezett állításokat, miszerint az összefüggések a tüneti átfedésből eredhetnek; (b) az arousal-moduláció közös varianciáját (hiper-arousal/hiperaktivitás és hipo-arousal/érzelmi eltompulás); valamint (c) a gátló kontroll és a végrehajtó funkciók átfedését, ahogyan azt egy neurobiológiai áttekintés leírja.[8, 27] Ezek a mintázatok azt sugallják, hogy a transzdiagnosztikus konstruktumok — az arousal-szabályozás, a disszociáció, a gátló kontroll és az érzelmi diszreguláció — hasznosak lehetnek annak magyarázatában, hogy az ADHD és a PTSD tünetei miért csoportosulnak bizonyos egyéneknél, és miért ingadoznak a komorbiditási becslések a méréstől és a populációs jellemzőktől függően.[9, 21, 27]
Ugyanakkor fontos peremfeltételek is megjelennek, különösen a gyermekgyógyászati mintákban, ahol az ADHD-diagnózis nem mindig felel meg a magasabb PTSD-prevalenciának, és ahol az adatszolgáltatók közötti nézeteltérés a PTSD-kritériumok tekintetében extrém lehet, ami olyan mérési kihívásokat jelez, amelyek valószínűleg befolyásolják a komorbiditási becslést és a differenciáldiagnózist a fiataloknál.[7] Ez összhangban van azokkal a bizonyítékokkal, amelyek szerint a traumával kapcsolatos tünetek mediálhatják a kitettség és a figyelem közötti kapcsolatot, valamint azzal a kifejezett útmutatással, hogy szűrni kell a traumának való kitettséget és a traumás tüneteket, ha figyelemhiányos/hiperaktivitási panaszok merülnek fel, hangsúlyozva, hogy a PTSD mimikálhatja az ADHD-szerű tüneteket, és hogy a diagnosztikai tisztánlátás kulcsa az alapos anamnézis és a tüneti kontextus értékelése.[22]
A CPTSD–ADHD metszéspont továbbra is alulbizonyított a rendelkezésre álló tanulmányokban, annak ellenére, hogy több forrás is összekapcsolja a krónikus viszontagságokat („komplex trauma”) az ADHD szimptomatológiájával és az olyan fejlődési folyamatokkal, mint a mentalizáció, valamint annak ellenére, hogy a disszociáció és az érzelmi diszreguláció ismételten megjelenik mint a komplex traumás szindrómák szempontjából klinikailag kiemelkedő összekötő mechanizmus.[2, 4, 25] A jelen csomag által sugallt jövőbeni kutatási prioritások közé tartoznak: (1) az ICD-11 szerinti CPTSD-t az ADHD-val (diagnózis és dimenzionális tünetek) együtt mérő közvetlen tanulmányok a CPTSD-specifikus prevalencia és korrelátumok meghatározására; (2) longitudinális elrendezések, amelyek tesztelik, hogy az ADHD-vonások prospektívan növelik-e a PTSD/CPTSD kockázatát, vagy elsősorban a kialakulás utáni tüneteket súlyosbítják; és (3) olyan mechanisztikus modellek, amelyek egyidejűleg értékelik a disszociációt, az érzelmi diszregulációt és a gátló kontroll diszfunkcióját, mint a megfigyelt PTSD–ADHD korrelációk potenciális mediátorait.[21, 23, 25]
