Johdanto
Tähän koottu empiirinen kirjallisuus keskittyy PTSD:n, ADHD:n ja traumaan liittyvien kompleksisten oirekuvien risteyskohtiin, joista käytetään usein nimitystä ”kompleksinen trauma”. Suurin osa tämän aineiston suorasta kvantitatiivisesta näytöstä keskittyy PTSD–ADHD-komorbiditeettiin pikemminkin kuin ICD-11:n mukaiseen kompleksiseen PTSD:hen (CPTSD).[1–3] Mukana olevissa tutkimuksissa PTSD ja ADHD on operationalisoitu DSM-pohjaisten diagnostisten kriteerien ja oireulottuvuuksien avulla (esim. PTSD-diagnoosi ja DSM-IV:n tarkkaamattomuus- vs. hyperaktiivisuus-impulsiivisuus-oirealueet ADHD:ssa), mikä mahdollistaa prevalenssin, oireiden vaikeusasteen ja päällekkäisten oireklustereiden vertailun pelkän häiriöiden välisen teoreettisen rinnastuksen sijaan.[1, 4]
Toistuva kliininen motiivi näytön taustalla on se, että PTSD ja ADHD voidaan sekoittaa keskenään, koska niillä on samankaltaisia ulkoisia piirteitä, kuten keskittymisvaikeuksia, vaikka oletetut mekanismit eroavat toisistaan (esim. PTSD-liitännäinen keskittymiskyvyn heikkeneminen, joka johtuu ylivireydestä ja tunkeutuvista muistoista vs. neurokehitykselliseen ADHD:hen liittyvä tarkkaamattomuus).[5, 6] Tällä diagnostisella epäselvyydellä on merkitystä, koska se voi vaikuttaa vaihteleviin komorbiditeettiarvioihin eri tutkimuksissa ja saattaa johtaa joko traumaan liittyvän patologian huomiotta jättämiseen tai traumaan liittyvien kognitiivisten oireiden virheelliseen lukemiseen ADHD:n syyksi.[5, 7]
Vaikka ICD-11:n mukaista CPTSD-spesifiä mittaamista on annetussa näytössä vähän, useat mukana olevat lähteet yhdistävät nimenomaisesti kroonisen lapsuuden vastoinkäymiset (”kompleksinen trauma”) ADHD-oireistoon ja kehityksellisiin prosesseihin, kuten mentalisaatioon. Tämä viittaa mahdollisiin käsitteellisiin siltoihin CPTSD:n itseorganisaation vaikeuksiin silloinkin, kun CPTSD:tä ei muodollisesti arvioida.[2] Näin ollen tässä synteesissä CPTSD:tä käsitellään kliinisesti merkittävänä mutta vähän mitattuna konstruktina, ja siinä korostetaan sitä, mitä voidaan päätellä tutkimuksista, joissa tarkastellaan kompleksista trauma-altistusta, dissosiaatiota ja emootioiden säätelyhäiriöitä mahdollisina PTSD- ja ADHD-oireprofiileja yhdistävinä mekanismeina.[2, 8, 9]
Menetelmät
Tämä katsaus tuotettiin PRISMA-tyyppisen suodatusprosessin avulla, joka alkoi noin 600 tietueesta kymmenestä laajasta akateemisesta hausta, jotka kattoivat PTSD–ADHD-komorbiditeetin, oireiden päällekkäisyyden, kehitykselliset traumapolut, erotusdiagnostiikan, emootioiden säätelyhäiriöt ja neurobiologiset mekanismit. Alkuseulonnan jälkeen mukaan jäi 343 tietuetta, tiukemman häiriöiden risteyskohtiin keskittyvän seulonnan jälkeen 196 ja lopulliseen synteesiin 50 kokotekstiartikkelia.[10] Alla esitetty teematasoinen synteesi on siten rakenteellinen narratiivinen integraatio uutetuista löydöksistä, painottaen kvantitatiivisia komorbiditeettimittareita (prevalenssisuhteet, vakioidut ristitulosuhteet, hasardisuhteet), oiretason yhteyksiä ja mekanistisia malleja (esim. dissosiaation välittävä vaikutus ja inhibitorisen kontrollin päällekkäisyys).[11–13]
Komorbiditeetti ja prevalenssi
Aikuisilla ja sotilas-/veteraaniaineistoissa ADHD ja PTSD esiintyvät rinnakkain kliinisesti merkittävillä tasoilla, vaikka arviot vaihtelevat huomattavasti otantakehyksen ja toteamistavan mukaan (PTSD-perusteiset kliiniset otokset, taisteluille altistuneet kohortit, päihdekuntoutuksen sairaalaosastot ja väestörekisterit).[1, 11, 14] PTSD-perusteisessa veteraanien kliinisessä otoksessa 11.5% niistä, jotka täyttivät PTSD:n DSM-IV-TR-kriteerit, täyttivät myös ajankohtaisen ADHD:n DSM-IV-TR-kriteerit, mikä osoittaa huomattavan komorbidin alaryhmän olemassaolon jopa PTSD-määritellyssä kohortissa.[1] Toisessa veteraaniotoksessa (n=332) 9.0% täytti sekä ADHD:n että PTSD:n kriteerit, kun taas 44.3%:lla oli vain PTSD ja 3.6%:lla vain ADHD, mikä osoittaa, että ”kaksoisdiagnoosi” ei ole harvinainen trauma-altistuneissa sotilasväestöissä, mutta myös sen, että kumpikin tila voi esiintyä erillään samassa ympäristössä.[11]
Useat tutkimukset viittaavat lisäksi siihen, että ADHD-oireet tai -historia liittyvät PTSD-diagnoosin suurempaan todennäköisyyteen ja/tai oireiden vaikeusasteeseen, mikä tukee ”riskimerkkiä” tai haavoittuvuustulkintaa joissakin yhteyksissä.[11, 12, 15] Taisteluille altistuneilla veteraaneilla lapsuuden ADHD-kriteerien täyttyminen WURS-25-mittarilla liittyi elinikäisen PTSD:n korkeampaan prevalenssiin (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) ja ajankohtaisen PTSD:n prevalenssiin (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]).[11] Yhdysvaltain armeijan sotilaiden prospektiivisessa kohortissa ennen komennusta todettu ADHD oli voimakkaasti yhteydessä myöhempään, komennuksen jälkeiseen edellisen kuukauden PTSD:hen jopa laajojen vakiointien jälkeen (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00]) ja ennusti myös PTSD:n ilmaantuvuutta niillä, joilla ei ollut elinikäistä PTSD:tä lähtötilanteessa (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69]).[12]
Laajat rekisteri- ja perhevertailuaineistot tukevat samoin kohonnutta PTSD-prevalenssia ja -ilmaantuvuutta ADHD-henkilöillä osoittaen samalla, etteivät perhetekijät selitä yhteyttä täysin.[13] Mainitussa rekisteritutkimuksessa ADHD-henkilöiden PTSD-prevalenssi oli 15.02 (95% CI 14.19–15.9) verrattuna 1.62:een (95% CI 1.56–1.67) henkilöillä, joilla ei ollut ADHD:ta, mikä antoi prevalenssisuhteeksi 9.30 (95% CI 8.70–9.93).[13] Saman lähteen sisarvertailuasetelmassa ADHD-diagnoosin saaneilla oli korkeampi riski sairastua PTSD:hen kuin diagnosoimattomilla sisaruksilla (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53), mikä viittaa siihen, ettei jaettu perhetausta yksin riitä selittämään havaittua yhteyttä.[13]
Kliininen komorbiditeetti voi olla erityisen korkea vaikeaoireisissa ja monisairaissa hoitoympäristöissä, joissa valikoitumisvaikutukset ja jaetut riskitekijät voivat keskittää sekä ADHD:ta että PTSD:tä.[14] Alkoholiriippuvuuden (AUD) vuoksi sairaalahoidossa olevassa otoksessa PTSD:n prevalenssi oli 84% potilailla, joilla oli itse raportoitu aikuisiän ADHD, verrattuna 40%:iin niillä, joilla ei ollut itse raportoitua aikuisiän ADHD:ta (p<.001). Itse raportoitu aikuisiän ADHD säilyi voimakkaassa yhteydessä PTSD-diagnoosiin vakioinnin jälkeen (Waldin khiin neliö=46.8; p<.001).[14]
Kirjallisuus osoittaa myös, että komorbiditeettimallit vaihtelevat sukupuolen mukaan, ainakin ADHD/PTSD-komorbiditeetin vedonlyöntisuhteiden (odds ratios) meta-analyyttisissä yhteenvedoissa.[10] Kiinteiden vaikutusten meta-analyysi (n=13,585) havaitsi naisilla miehiä korkeamman komorbidin ADHD/PTSD:n todennäköisyyden yleisesti (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66]) ja aikuistutkimuksissa (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86]), kun taas lapsitutkimuksissa ei havaittu merkittäviä sukupuolieroja (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70]).[10]
Oireiden vaikeusastetasolla näyttö osoittaa, että ADHD-oirekuorma saattaa selittää PTSD:n vaikeusasteen inkrementaalista varianssia trauma-altistuksen lisäksi, mikä on linjassa joko jaetun mekanismin tai pahenemismallin (exacerbation model) kanssa komorbideissa tiloissa.[15, 16] Erityisesti eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että ajankohtainen ADHD:n vaikeusaste ennusti PTSD:n vaikeusastetta ja selitti ylimääräiset 7% ajankohtaisen PTSD:n vaikeusasteen varianssista trauma-altistuksen lisäksi.[15, 16]
Alla oleva taulukko kokoaa valikoituja kvantitatiivisia komorbiditeettilöydöksiä mukana olevista lähteistä korostaen havaittujen yhteyksien suuruutta ja heterogeenisuutta.
Oireiden päällekkäisyys
Päällekkäisyyteen keskittyvissä tutkimuksissa johdonmukainen teema on, että PTSD ja ADHD voivat liittyä toisiinsa osittain päällekkäisen oirepitoisuuden ja siihen liittyvien prosessien (esim. dissosiaatio) kautta, eikä pelkästään toisistaan riippumattomina komorbideina häiriöinä, jotka esiintyvät yhdessä sattumalta.[8, 17] Maanjäristyksestä selviytyneiden yhteisöotoksissa monimuuttuja-analyysit osoittivat, että merkittävät yhteydet PTSD:n ja ADHD:n välillä ”johtuivat oireiden päällekkäisyydestä”, ja patologinen dissosiaatio välitti PTSD- ja ADHD-oireiden välistä suhdetta. Tämä viittaa siihen, että dissosiaatio on uskottava yhdistävä prosessi trauma-altistuneissa väestöissä, jotka raportoivat myös ADHD:n kaltaisia oireita.[8] Samansuuntaisia löydöksiä raportoitiin toisessa aineistossa, jossa todettiin jälleen ADHD-oireiden ja dissosiaation merkittävät yhteydet PTSD:hen ja se, että patologinen dissosiaatio välitti PTSD–ADHD-suhteita.[17]
Oireiden päällekkäisyys on nähtävissä myös tarkasteltaessa ADHD-oireiden alaoirealueita sellaisina kuin ne esiintyvät PTSD-diagnoosin saaneilla; joissakin tutkimuksissa raportoidaan kohonnutta tarkkaamattomuutta/muistiongelmia ja emotionaalista labiiliutta/impulsiivisuutta PTSD-tapauksissa.[18] Eräässä tutkimuksessa PTSD-diagnoosin saaneet osallistujat raportoivat enemmän tarkkaamattomuutta/muistiongelmia (F(1,93)=14.59, p<.01), hyperaktiivisuutta/levottomuutta (F(1,93)=3.89, p=.05) ja impulsiivisuutta/emotionaalista labiiliutta (F(1,93)=10.13, p<.01) kuin ne, joilla ei ollut PTSD:tä.[18] Samassa tutkimuksessa PTSD:n vaikeusastetta (CAPS-kokonaispistemäärä) ennustivat tarkkaamattomuus/muistiongelmat (β=.32, p<.01) ja impulsiivisuus/emotionaalinen labiilius (β=.23, p<.05) mutta ei hyperaktiivisuus/levottomuus (β=-.01, p=.92), kun taisteluille altistuminen vakioitiin. Tämä viittaa siihen, että PTSD:n vaikeusasteen ”ADHD-tyyppiset” korrelaatit saattavat joissakin trauma-altistuneissa otoksissa keskittyä voimakkaammin tarkkaamattomuuden ja emotionaalisen labiiliuden kuin motorisen hyperaktiivisuuden ympärille.[18]
Päällekkäisyys voi heijastaa myös jaettuja tai muuntuneita kognitiivisen kontrollin mekanismeja, jotka ilmenevät häiriöherkkyytenä, epäjärjestyksenä ja vaikeutena tukahduttaa tunkeutuvia ajatuksia. Tämä luo epäselvyyttä siitä, edustavatko oireet ADHD:ta, PTSD:tä, molempia vai jaettua kognitiivisen kontrollin häiriötä.[19] Eräs aineistossa esitetty tulkinta on, että ADHD:n tarkkaamattomuus ja PTSD:n välttämisoireet voivat heijastaa samanlaisia muutoksia kognitiivisen kontrollin mekanismeissa, jolloin ADHD:n häiriöherkkyys/epäjärjestys ja PTSD:n vaikeus tukahduttaa tunkeutuvia ajatuksia ovat linjassa inhibitorisen kontrollin muutosten kanssa.[19]
On huomattavaa, että kun käytettävissä on kliinikon arvioimia oirepistemääriä, malli voi vaihdella ADHD-ulottuvuuden mukaan: tarkkaamattomuusoireet osoittavat toisinaan vahvempaa yhteyttä PTSD:n vaikeusasteeseen kuin hyperaktiivisuus-impulsiivisuus-oireet.[20] Eräässä trauma-altistuneessa nuorisootoksessa kliinikon arvioima tarkkaamattomuusoireiden määrä korreloi voimakkaasti kliinikon arvioiman PTSD-oireiden vaikeusasteen kanssa (Spearmanin ρ=.53, p=.030), kun taas hyperaktiivisuus-impulsiivisuus-oireiden määrä osoitti heikkoa, ei-merkitsevää korrelaatiota PTSD:n vaikeusasteen kanssa (ρ=-.11, p=.689).[20]
Neurobiologia
Tässä aineistossa saatavilla oleva neurobiologinen näyttö rajoittuu yhteen integratiiviseen katsaukseen, jossa PTSD ja ADHD kehystetään jakaviksi toiminnanohjauksen (EF) heikentymistä ja frontosubkortikaalisten piirien muutoksia, jotka ovat merkityksellisiä molempien häiriöiden psykopatologisille prosesseille.[21] Kyseisen katsauksen synteesissä korostetaan ADHD- ja PTSD-oireiston päällekkäisiä neuraalisia substraatteja, erityisesti inhibitorista kontrollia keskeisenä EF-komponenttina, joka saattaa myötävaikuttaa kognitiiviseen ja emotionaaliseen säätelyhäiriöön kummassakin häiriössä.[21]
Sama katsaus esittää, että neuraalisten mekanismien epäsäännöllisyydet liittyvät oireiden vaikeusasteeseen sekä ADHD:ssa että PTSD:ssä, ja niitä kuvataan yleisesti tarkkaavaisuusjärjestelmien vajeiksi, mikä yhdistää kliinisen oireilun järjestelmätason tarkkaavaisuuden häiriöön pikemminkin kuin yhteen paikalliseen neuraaliseen merkkiaineeseen.[21] Katsauksessa kuvataan myös rakenteellisia ja toiminnallisia poikkeavuuksia laajassa piirissä, johon kuuluvat frontaaliset ja mediaaliset alueet, pihtipoimu ja talamus, hippokampusmuodostuma ja mantelitumakekompleksi. Tämä kokonaisuus tarjoaa uskottavan neurobiologisen viitekehyksen sen ymmärtämiseksi, miten tarkkaavaisuuden/toiminnanohjauksen vajeet ja uhkaan/emootioihin liittyvät säätelyhäiriöt voivat esiintyä samanaikaisesti.[21]
Koska neurobiologista teemaa edustaa tässä aineistossa vain yksi katsaus, synteesissä näitä väitteitä käsitellään hypoteeseja generoivina ja integroivina eikä monen tutkimuksen kvantitatiivisena konsensuksena.[21]
Erotusdiagnostiikka
Erotusdiagnostiikka on keskeinen huolenaihe PTSD–ADHD-rajapintaa käsittelevässä kirjallisuudessa, koska päällekkäiset oireet (erityisesti keskittymisvaikeudet) voivat johtaa virheluokitukseen. ADHD:ta ja PTSD:tä kuvataan ”hyvin usein sekoitetuiksi” ainakin yhdessä lapsikeskeisessä diagnostisia ongelmia käsittelevässä keskustelussa.[6] Kyseinen lähde kehystää ongelman nimenomaan siten, että psykologian, kasvatustieteen ja psykiatrian asiantuntijoiden on vaikea tunnistaa lasten käyttäytymisvaikeuksien taustalla olevia patomekanismeja, mikä motivoi vertailevaa oirekartoitusta ja erotusdiagnostiikan kannalta olennaisten elementtien tunnistamista.[6]
Kliinisesti hyödynnettävä periaate mukana olevassa näytössä on se, että samankaltaiset ulkoiset oireet voivat heijastaa eri mekanismeja ja siten erilaisia kliinisiä vaikutuksia. Tämä tiivistyy havaintoon, jonka mukaan keskittymisvaikeuksia esiintyy sekä ADHD:ssa että PTSD:ssä, mutta PTSD-liitännäinen keskittymiskyvyn heikkeneminen johtuu tyypillisesti ylivireydestä ja tunkeutuvista muistoista, kun taas ADHD:hen liittyvä tarkkaamattomuus on neurokehityksellistä.[5] Tämä erottelu tukee käsitystä, jonka mukaan ilmeinen komorbiditeetti voi toisinaan heijastaa oireiden matkimista (PTSD-vetoinen tarkkaavaisuuden häiriö) eikä kahden itsenäisen häiriön samanaikaista esiintymistä, vaikka muu näyttö tukeekin aitoa rinnakkaisesiintymistä ja riskiväyliä.[5, 6]
Empiirinen pediatrian näyttö sodalle altistuneessa otoksessa havainnollistaa edelleen, kuinka traumaan liittyvät oireet voivat selittää tarkkaavaisuusongelmia tavoilla, jotka vaikeuttavat ADHD-päätelmän tekemistä, jos traumaa ei arvioida.[22] Kyseisessä otoksessa 41% täytti kliinisesti merkitsevän haastattelijan raportoiman PTSD-oireilun kriteerit ja 65.1% kliinisesti merkitsevän itse raportoidun PTSD-oireilun kriteerit, kun taas opettajan arvioimia kliinisesti merkitseviä tarkkaavaisuusongelmia oli 5.2%. Tämä korostaa ympäristöä, jossa traumaoireet ovat yleisiä ja tarkkaavaisuusongelmat vähemmän yleisiä kliinisellä kynnysarvolla.[22] Lapsilla, joilla oli kliinisesti merkitseviä haastattelijan raportoimia PTSD-oireita, oli korkeampi kliinisesti merkitsevien tarkkaavaisuusongelmien prevalenssi (8%) kuin lapsilla ilman niitä (2.5%), mikä viittaa traumaoireisiin kytkeytyvään tarkkaavaisuusongelmien lisääntymiseen samassa otoksessa.[22] Kun haastattelijan raportoimat PTSD-oireet lisättiin malliin, altistuksen ja tarkkaavaisuuden välisen suhteen standardoitu kerroin laski .02:een ja muuttui ei-merkitseväksi. Tämä tukee hypoteesia, jonka mukaan PTSD-oireet välittävät trauma-altistuksen ja tarkkaavaisuusongelmien välisiä suhteita, ja vahvistaa traumaoireiden arvioinnin tärkeyttä erotusdiagnostiikassa tarkkaavaisuusongelmia havaittaessa.[22]
Tämän mukaisesti annetaan erityinen seulontasuositus: koska trauma-altistuksen ja tarkkaavaisuuden välinen yhteys voi olla ”mahdollisesti näennäinen”, lapset, joilla on huono keskittymiskyky ja hyperaktiivisuutta, tulisi seuloa trauma-altistuksen varalta, ja ne, joilla on positiivinen historia, tulisi seuloa traumaoireiden varalta.[22]
Samanaikaisesti erotusdiagnostiikkaa monimutkaistaa näyttö siitä, että ADHD-oireet voivat ennustaa myöhempiä PTSD-oireita lyhyellä aikavälillä sotilaskoulutusympäristössä. Tämä viittaa siihen, että ADHD-oirekuorma voi toisinaan toimia haavoittuvuustekijänä eikä pelkästään PTSD-oireilun artefaktina.[23] Kyseisessä tutkimuksessa nykyiset ADHD-oireet (OR=1.145, p=0.001) ja aiemmat ADHD-oireet (OR=1.049, p=0.028) olivat merkittäviä PTSD-oireiden riskitekijöitä peruskoulutuksen ensimmäisellä viikolla, ja ensimmäisen viikon PTSD-oireet ennustivat PTSD-oireita viiden viikon kuluttua (OR=1.073, p=0.006).[23]
Kehitykselliset polut
Tämän aineiston kehityksellistä traumaa käsittelevä kirjallisuus korostaa, että varhainen krooninen vastoinkäyminen (”kompleksinen trauma”) voi olla tiiviisti kietoutunut ADHD-oireistoon ja siihen liittyviin kehityksellisiin prosesseihin, mikä viittaa yhteen väylään ADHD-oireiden ja myöhempien traumaan liittyvien syndroomien välisissä korrelaatioissa.[2] Eräs mukana oleva lähde väittää, että kroonisia haitallisia lapsuuden tilanteita (kompleksinen trauma) ”ei voida erottaa ADHD-oireistosta” ja että ne korreloivat voimakkaasti sellaisten käyttäytymismallien kanssa, jotka ovat yleisiä lapsilla, joilla on puutteita psykologisissa prosesseissa, kuten mentalisaatiossa. Tämä tarjoaa kehityksellisen kehystyksen, joka yhdistää ihmissuhdevaikeudet, itsesäätelyn kehityksen ja ADHD:n kaltaiset käyttäytymismallit.[2] Sairaalahoidossa olevilla lapsilla kiintymyssuhteeseen ja ympäristöön liittyvät kompleksiset traumatapahtumat olivat raportoidusti yleisempiä ADHD-diagnoosin saaneilla lapsilla (97%) kuin lapsilla, joilla ei ollut ADHD:ta (75%), mikä tukee varhaisten vastoinkäymisten ja ADHD-diagnoosin välistä yhteyttä vaikeaoireisessa kliinisessä ympäristössä.[2]
ADHD-aikuisilla kehityksellinen vastoinkäymissignaali heijastuu kohonneina haitallisina lapsuudenkokemuksina (ACEs) sekä PTSD- ja dissosiaatio-oireiden samanaikaisena kohoamisena. Tämä viittaa siihen, että traumaan liittyvät prosessit voivat myötävaikuttaa aikuisiän psykopatologisiin profiileihin ADHD-väestössä.[9] Erityisesti yhdessä tutkimuksessa raportoidaan, että ADHD-ryhmällä oli korkeammat PTSD Checklist (PCL), Dissociative Experiences Scale (DES) ja ACE-pisteet, ja että dissosiaatio-oireet sekä PTSD-liitännäiset oireet olivat yleisempiä ADHD-ryhmässä.[9] Samassa aineistossa ASRS-tarkkaamattomuus liittyi emotionaaliseen hyväksikäyttöön (CTQ), dissosiaatioon (DES) ja PTSD-oireisiin (PCL), mikä osoittaa, että sekä tarkkaamattomuusoireet että traumaan kytkeytyvät oireulottuvuudet vaihtelevat samansuuntaisesti ADHD-aikuisilla.[9]
Nämä aikuisten tiedot tukevat myös mekanistista tulkintaa, jossa dissosiaatio ja PTSD-oireet saattavat selittää sellaista laajemman psykopatologian varianssia, joka muuten voitaisiin lukea pelkän ADHD:n vaikeusasteen syyksi.[9] Mainitussa regressioanalyysissä yleinen psykopatologia lisääntyi ASRS-hyperaktiivisuuden/impulsiivisuuden kasvaessa, mutta yhteys ei ollut enää merkitsevä DES- ja PCL-pisteiden lisäämisen jälkeen. Tämä viittaa siihen, että dissosiaatio ja PTSD-oireet voivat selittää osan ADHD-hyperaktiivisuuden/impulsiivisuuden ja yleisten psykopatologiamittareiden välisestä ilmeisestä suhteesta.[9]
Syntymän jälkeisen trauma-altistuksen lisäksi äidin raskaudenaikainen PTSD-altistus on yhteydessä jälkeläisen ADHD-diagnoosiin rekisteripohjaisessa kohorttiaineistossa. Tämä tukee kehityksellistä riskiväylää, joka alkaa jo ennen syntymää ja voi sisältää biologisia, ympäristöllisiä tai yhdistettyjä mekanismeja.[24] Koko väestössä lapsilla, jotka altistuivat sikiöaikana äidin PTSD:lle, oli 79% suurempi todennäköisyys ADHD-diagnoosiin perusmallissa (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34). Yhteys säilyi merkitsevänä lapsen sukupuolen, syntymävuoden, vanhempien iän, perhetilanteen, tulojen ja vanhempien syntymämaan vakioinnin jälkeen (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13).[24] Osapopulaatiossa, josta oli poistettu vanhempien ADHD ja äidin muut psykiatriset diagnoosit kuin PTSD, yhteys säilyi (perus-OR=2.72, vakioitu OR=2.32). Tämä tukee tulkintaa, jonka mukaan raskaudenaikaisen PTSD:n ja jälkeläisen ADHD:n välinen yhteys säilyy silloinkin, kun vanhempien ADHD:n tai muiden äidin psykiatristen sairauksien aiheuttamaa sekoittuneisuutta pyritään vähentämään.[24]
Lopuksi, kehitykselliset ja päällekkäiset polut voivat risteidä dissosiaation kautta, sillä jotkin trauma-altistuneet yhteisötutkimukset viittaavat siihen, että patologinen dissosiaatio välittää PTSD–ADHD-yhteyksiä ja että merkittävät yhteydet voivat johtua oireiden päällekkäisyydestä pikemminkin kuin siitä, että ADHD olisi ensisijainen haavoittuvuustekijä traumaperäiselle stressivasteelle.[25] Eräässä yhteisötutkimuksessa kirjoittajat totesivat, ettei ADHD-komorbiditeetti ollut hallitseva haavoittuvuustekijä traumaperäisen stressivasteen kehittymiselle, mutta se saattaa pahentaa oireita PTSD:n kehittymisen jälkeen. Tämä viittaa kehityskulkuun, jossa ADHD-tyyppiset piirteet voimistavat traumaperäisten oireiden ilmenemistä lisäämättä välttämättä alkuperäistä haavoittuvuutta kaikissa yhteyksissä.[25]
Emootioiden säätelyhäiriöt
Emootioiden säätelyhäiriö nousee esiin transdiagnostisena konstruktina annetussa näytössä tutkimusten kautta, jotka osoittavat, että PTSD-status liittyy kohonneeseen ADHD-oireiden vaikeusasteeseen ja että ADHD-oireiden vaikeusaste tuo uniikkia varianssia affektiivisiin säätelyhäiriöihin silloinkin, kun PTSD-oireet ja vakava masennus (MDD) on huomioitu.[4] Aikuisilla tupakoitsijoilla PTSD-ryhmä raportoi merkittävästi vaikeampia DSM-IV:n mukaisia tarkkaamattomuus- ja hyperaktiivisuus-impulsiivisuus-oireita ADHD:ssa kuin ne, joilla ei ollut PTSD:tä, mikä korostaa PTSD-tapauksissa esiintyvää ADHD-oirekuormaa.[4, 26]
Ratkaisevaa on, että kun PTSD-oireiden ja MDD-diagnoosin selittämä varianssi oli osioitu pois, ADHD-oireet olivat edelleen merkitsevästi yhteydessä vähäisempään positiiviseen affektiin, voimakkaampaan negatiiviseen affektiin, suurempaan emootioiden säätelyhäiriöön, korkeampaan ahdistusherkkyyteen ja voimakkaampaan himoon tupakoida positiivisen affektin lisäämiseksi. Lisäksi yhteys tupakointihimoon negatiivisen affektin lieventämiseksi oli lähellä merkitsevyyttä.[4, 26] Samassa tutkimuksessa PTSD-ryhmän erojen efektikoot ADHD-oireiden vaikeusasteessa olivat suuria (η²=.28 tarkkaamattomuusoireille ja η²=.23 hyperaktiivisuus-impulsiivisuus-oireille), mikä tukee ADHD-oirekuorman kliinistä merkitystä PTSD-väestössä ja sen mahdollista vaikutusta affektien säätelyn vaikeuksiin.[4, 26]
Tämän aineiston puitteissa nämä löydökset tukevat emootioiden säätelyhäiriötä uskottavana jaettuna mekanismina, joka yhdistää PTSD- ja ADHD-oireprofiileja, ja ne motivoivat myös suorempia välittäjävaikutusten tai ajallisen järjestyksen testauksia tulevassa työssä (erityisesti CPTSD-oirekuvissa, joille on ominaista läpitunkeva affektiivinen säätelyhäiriö).[4]
CPTSD ja ADHD
Suorat ICD-11:n mukaiset CPTSD–ADHD-komorbiditeettitutkimukset puuttuvat suurelta osin annetusta aineistosta. Sen sijaan suuri osa saatavilla olevasta tiedosta käsittelee PTSD–ADHD-risteyskohtia ja ”kompleksista trauma-altistusta” ilman muodollista CPTSD-mittausta.[2, 3] Selvin CPTSD-relevantti silta tässä aineistossa on kroonisten vastoinkäymisten (”kompleksinen trauma”) kehityksellinen kehystys ADHD-oireistoon kietoutuneena ja mentalisaatioon liittyviin vajeisiin kytkeytyvänä. Tämä muistuttaa laajempaa kliinistä huolta siitä, että läpitunkeva trauma voi muovata itsesäätelyä, tarkkaavaisuutta ja ihmissuhdetoimintaa tavoilla, jotka voidaan sekoittaa ADHD:hen tai jotka esiintyvät sen rinnalla.[2]
Toinen CPTSD-relevantti silta on dissosiaation toistuva esiintyminen PTSD–ADHD-yhteyksien välittäjänä, koska dissosiaatiosta keskustellaan usein kliinisesti kompleksisten traumojen yhteydessä ja se saattaa uskottavasti myötävaikuttaa itseorganisaation häiriöihin, vaikka noita CPTSD-spesifejä osa-alueita ei tässä mitatakaan.[8, 25] Maanjäristyksestä selviytyneiden tutkimuksissa patologinen dissosiaatio välitti PTSD- ja ADHD-oireiden välisiä suhteita, ja PTSD–ADHD-yhteyksien kuvattiin johtuvan oireiden päällekkäisyydestä. Tämä korostaa, kuinka traumaan kytkeytyvä dissosiaatio voi myötävaikuttaa ADHD:n kaltaisiin tarkkaavaisuus-/kognitiivisiin valituksiin trauma-altistuneilla henkilöillä.[8, 17]
Lopuksi erotusdiagnostiikkaa käsittelevän kirjallisuuden varoitus, jonka mukaan PTSD-liitännäinen keskittymiskyvyn heikkeneminen voi johtua ylivireydestä ja tunkeutuvista muistoista pikemminkin kuin neurokehityksellisestä tarkkaamattomuudesta, on todennäköisesti merkityksellinen myös CPTSD-oirekuvissa siltä osin kuin kroonisiin traumasyndroomiin voi kuulua läpitunkevaa uhan tarkkailua ja tunkeutuvia ilmiöitä emootioiden säätelyhäiriön ja tarkkaavaisuuden häiriintymisen ohella.[5, 22] Koska CPTSD:tä itseään ei kuitenkaan ole operationalisoitu mukana olevissa päällekkäisyys- ja komorbiditeettitutkimuksissa, CPTSD–ADHD-korrelaatio jää tässä aineistossa avoimeksi empiiriseksi kysymykseksi, joka vaatii kohdennettua ICD-11 CPTSD -arviointia ADHD-diagnostiikan ja -oiremittarien ohella.[3]
Synteesi ja tulevaisuuden suunnat
Tässä syntetisoidun näytön perusteella johdonmukaisin korrelatiivinen malli on, että ADHD liittyy kohonneeseen PTSD-prevalenssiin, PTSD-oireiden vaikeusasteeseen ja/tai prospektiiviseen PTSD-riskiin aikuisten sekä sotilas-/veteraaniaineistoissa, vaikka efektikoot ja prevalenssiarviot vaihtelevat merkittävästi kliinisten ja yhteisöympäristöjen välillä.[1, 12, 13] Kvantitatiiviset löydökset, jotka kattavat PTSD-perusteiset veteraanit (11.5% ADHD PTSD-tapauksista), taisteluille altistuneet veteraaneille (PR >2 PTSD:lle lapsuuden ADHD-positiivisilla), prospektiiviset sotilaskohortit (AOR ≈2–2.5), AUD-osastopotilaat (PTSD-prevalenssi 84% vs. 40% aikuisiän ADHD-itsearvioinnin mukaan) ja kansalliset rekisteritiedot (PTSD-prevalenssisuhde 9.30; sisarusten HR 2.37), tukevat kollektiivisesti merkittävää yhteyttä ADHD:n ja PTSD-lopputulemien välillä, mitä on epätodennäköistä selittää pelkällä sattumalla aikuisaineistoissa.[1, 11–13]
Mekanistisesti useat tämän aineiston näyttölinjat viittaavat siihen, että oireiden päällekkäisyys ja jaetut säätelyprosessit voivat myötävaikuttaa havaittuihin korrelaatioihin. Näitä ovat (a) dissosiaatiovälitteiset PTSD–ADHD-suhteet ja nimenomaiset väitteet, joiden mukaan yhteydet voivat johtua oireiden päällekkäisyydestä, (b) vireystilan modulaation jaettu varianssi (ylivireys/hyperaktiivisuus ja alivireys/emotionaalinen numbing) sekä (c) inhibitorisen kontrollin ja toiminnanohjauksen päällekkäisyys, kuten neurobiologisessa katsauksessa on kuvattu.[8, 27] Nämä mallit viittaavat siihen, että transdiagnostiset konstruktit — vireystilan säätely, dissosiaatio, inhibitorinen kontrolli ja emootioiden säätelyhäiriö — voivat olla hyödyllisiä selitettäessä, miksi ADHD- ja PTSD-oireet klusteroituvat joillakin yksilöillä ja miksi komorbiditeettiarviot vaihtelevat mittaustapojen ja väestönpiirteiden mukaan.[9, 21, 27]
Samalla esiin nousee tärkeitä reunaehtoja, erityisesti lapsiotoksissa, joissa ADHD-diagnoosi ei aina vastaa korkeampaa PTSD-prevalenssia ja joissa tiedonantajien epämieluavuus PTSD-kriteereistä voi olla äärimmäistä. Tämä viittaa mittaushaasteisiin, jotka todennäköisesti vaikuttavat komorbiditeetin arviointiin ja erotusdiagnostiikkaan nuorilla.[7] Tämä on linjassa sen näytön kanssa, että traumaan liittyvät oireet voivat välittää altistuksen ja tarkkaavaisuuden välisiä yhteyksiä, sekä sen nimenomaisen ohjeistuksen kanssa, että trauma-altistus ja traumaoireet tulisi seuloa, kun tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuusvalituksia esiintyy. Tämä korostaa, että PTSD voi matkia ADHD:n kaltaisia oireita ja että huolellinen anamneesi ja oireyhteyden arviointi on keskeistä diagnostiselle selvyydelle.[22]
CPTSD–ADHD-rajapinta on edelleen vähäisen näytön varassa mukana olevissa tutkimuksissa, vaikka useat lähteet yhdistävät krooniset vastoinkäymiset (”kompleksinen trauma”) ADHD-oireistoon ja kehityksellisiin prosesseihin, kuten mentalisaatioon, ja vaikka dissosiaatio ja emootioiden säätelyhäiriö esiintyvät toistuvasti yhdistävinä mekanismeina, jotka ovat kliinisesti merkittäviä kompleksisissa traumasyndroomissa.[2, 4, 25] Tämän aineiston implikoimia tulevaisuuden tutkimusprioriteetteja ovat: (1) suorat tutkimukset, joissa mitataan ICD-11 CPTSD:tä ADHD:n ohella (diagnoosi ja ulottuvuusperusteiset oireet) CPTSD-spesifin prevalenssin ja korrelaattien selvittämiseksi, (2) pitkittäisasetelmat, joissa testataan, lisäävätkö ADHD-piirteet prospektiivisesti PTSD/CPTSD-riskiä vai lähinnä pahentavatko ne oireita puhkeamisen jälkeen, ja (3) mekanistiset mallit, joissa arvioidaan samanaikaisesti dissosiaatiota, emootioiden säätelyhäiriötä ja inhibitorisen kontrollin häiriötä havaittujen PTSD–ADHD-korrelaatioiden mahdollisina välittäjinä.[21, 23, 25]
