Introduction
Literatura empirică sintetizată aici se concentrează pe intersecțiile dintre tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) și prezentările complexe legate de traumă, discutate adesea ca „traumă complexă”, majoritatea dovezilor cantitative directe din acest corpus fiind axate pe comorbiditatea PTSD–ADHD mai degrabă decât pe ICD-11 CPTSD.[1–3] În studiile incluse, PTSD și ADHD sunt operaționalizate utilizând criteriile de diagnostic bazate pe DSM și dimensiunile simptomatice (de exemplu, diagnosticul de PTSD și domeniile simptomatice de inatenție vs. hiperactivitate-impulsivitate din DSM-IV pentru ADHD), permițând comparații ale prevalenței, asocierilor de severitate a simptomelor și suprapunerii în clustere simptomatice specifice, mai degrabă decât bazându-se pe o aliniere pur teoretică între tulburări.[1, 4]
O motivație clinică recurentă în cadrul dovezilor este faptul că PTSD și ADHD pot fi confundate deoarece împărtășesc caracteristici de suprafață, cum ar fi problemele de concentrare, deși mecanismele putative diferă (de exemplu, afectarea concentrării legată de PTSD care rezultă din hipervigilență și amintiri intruzive vs. inatenția legată de ADHD neurodezvoltat).[5, 6] Această ambiguitate diagnostică contează deoarece poate contribui la estimări variabile ale comorbidității în cadrul studiilor și poate conduce fie la omiterea patologiei legate de traumă, fie la atribuirea eronată a simptomelor cognitive legate de traumă către ADHD.[5, 7]
Deși măsurarea specifică a ICD-11 CPTSD este rară în dovezile furnizate, câteva surse incluse conectează explicit adversitatea cronică din copilărie („trauma complexă”) de simptomatologia ADHD și de procesele de dezvoltare precum mentalizarea, implicând punți conceptuale potențiale către dificultățile de auto-organizare ale CPTSD chiar și atunci când CPTSD nu este evaluat formal.[2] În consecință, prezenta sinteză tratează „CPTSD” ca pe un construct relevant clinic, dar insuficient măsurat în acest pachet de dovezi, și evidențiază ceea ce se poate deduce din studiile care examinează expunerea la traume complexe, disocierea și disreglarea emoțională ca potențiale mecanisme de legătură între profilurile simptomatice ale PTSD și ADHD.[2, 8, 9]
Methods
Această revizuire a fost generată utilizând o metodologie de tip „pâlnie” în stil PRISMA, care a început cu aproximativ 600 de înregistrări recuperate prin 10 interogări academice largi care au acoperit comorbiditatea PTSD–ADHD, suprapunerea simptomelor, căile de traumă de dezvoltare, diagnosticul diferențial, disreglarea emoțională și mecanismele neurobiologice, cu 343 de înregistrări reținute după o selecție inițială de relevanță, 196 după o selecție mai strictă a intersecției între tulburări și 50 de lucrări cu text integral formând setul final de sinteză.[10] Sinteza la nivel de temă prezentată mai jos este, prin urmare, o integrare narativă structurată a constatărilor extrase, punând accent pe metricile cantitative de comorbiditate (rapoarte de prevalență, rapoarte de cote ajustate, rapoarte de risc), asocieri la nivel de simptom și modele mecaniciste (de exemplu, medierea disocierii și suprapunerea controlului inhibitor).[11–13]
Comorbidity and prevalence
În rândul eșantioanelor de adulți și militari/veterani, ADHD și PTSD coapar la rate semnificative din punct de vedere clinic, estimările variind substanțial în funcție de cadrul de eșantionare și modalitatea de constatare (eșantioane clinice selectate pentru PTSD, cohorte expuse la luptă, medii de spitalizare pentru consum de substanțe și registre populaționale).[1, 11, 14] Într-un eșantion clinic de veterani selectat pentru PTSD, 11.5% dintre cei care îndeplineau criteriile DSM-IV-TR pentru PTSD îndeplineau, de asemenea, criteriile DSM-IV-TR pentru ADHD curent, indicând un subgrup comorbid considerabil chiar și în cadrul unei cohorte definite prin PTSD.[1] Într-un alt eșantion de veterani (n=332), 9.0% au îndeplinit criteriile atât pentru ADHD, cât și pentru PTSD, în timp ce 44.3% au avut doar PTSD și 3.6% au avut doar ADHD, ilustrând faptul că „diagnosticul dublu” nu este rar în populațiile militare expuse la traumă, dar și că oricare dintre condiții poate apărea izolat în același cadru.[11]
Mai multe studii sugerează, de asemenea, că simptomele sau istoricul de ADHD sunt asociate cu o probabilitate crescută de diagnostic de PTSD și/sau de severitate a simptomelor, susținând o interpretare de „marcator de risc” sau vulnerabilitate în unele contexte.[11, 12, 15] La veteranii expuși la luptă, îndeplinirea criteriilor pentru ADHD în copilărie pe WURS-25 a fost asociată cu o prevalență mai mare a PTSD pe parcursul vieții (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) și a PTSD curent (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]).[11] Într-o cohortă prospectivă de soldați ai Armatei S.U.A., ADHD pre-dislocare a fost puternic asociat cu PTSD ulterior post-dislocare în ultima lună, chiar și după ajustări extinse (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00]) și a prezis, de asemenea, incidența PTSD în rândul celor fără PTSD pe parcursul vieții la momentul zero (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69]).[12]
Dovezile din registre mari și comparații familiale susțin, de asemenea, o prevalență și o incidență ridicată a PTSD în rândul persoanelor cu ADHD, indicând în același timp că factorii familiali nu explică pe deplin asociația.[13] În studiul de registru citat, persoanele cu ADHD au avut o prevalență a PTSD de 15.02 (95% CI 14.19–15.9) comparativ cu 1.62 (95% CI 1.56–1.67) în rândul persoanelor fără ADHD, rezultând un raport de prevalență de 9.30 (95% CI 8.70–9.93).[13] Într-un design de comparație între frați în cadrul aceleiași surse, persoanele diagnosticate cu ADHD au avut un risc mai mare de a dezvolta PTSD decât frații nediagnosticați (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53), sugerând că mediul familial comun singur este insuficient pentru a explica asociația observată.[13]
Comorbiditatea clinică poate fi deosebit de ridicată în mediile de tratament cu severitate și comorbiditate mare, unde efectele de selecție și factorii de risc comuni pot concentra atât ADHD, cât și PTSD.[14] Într-un eșantion de pacienți spitalizați pentru tulburarea consumului de alcool (AUD), prevalența PTSD a fost de 84% în rândul pacienților cu ADHD adult auto-raportat față de 40% în rândul celor fără ADHD adult auto-raportat (p<.001), iar ADHD adult auto-raportat a rămas puternic asociat cu diagnosticul de PTSD după ajustare (Wald chi-square=46.8; p<.001).[14]
Literatura indică, de asemenea, că modelele de comorbiditate variază în funcție de sex/gen, cel puțin în rezumatele meta-analitice agregate ale cotelor de comorbiditate ADHD/PTSD.[10] O meta-analiză cu efecte fixe (n=13,585) a constatat cote mai mari de comorbiditate ADHD/PTSD la femei comparativ cu bărbații în ansamblu (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66]) și în studiile pe adulți (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86]), în timp ce studiile pediatrice nu au arătat diferențe semnificative de sex (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70]).[10]
La nivelul severității simptomelor, dovezile indică faptul că povara simptomelor ADHD poate explica variația incrementală a severității PTSD dincolo de expunerea la traumă, ceea ce este consecvent fie cu un mecanism comun, fie cu un model de exacerbare în prezentările comorbide.[15, 16] Mai exact, un studiu a raportat că severitatea curentă a ADHD a prezis severitatea PTSD și a explicat o proporție suplimentară de 7% din varianța severității PTSD curente, peste expunerea la traumă.[15, 16]
Tabelul de mai jos consolidează constatările cantitative selectate privind comorbiditatea raportate în sursele incluse pentru a evidenția magnitudinea și eterogenitatea asociațiilor observate.
Symptom overlap
O temă constantă în studiile axate pe suprapunere este faptul că PTSD și ADHD pot fi legate parțial prin conținut simptomatic suprapus și procese conexe (de exemplu, disocierea), mai degrabă decât exclusiv prin tulburări comorbide independente care apar împreună din întâmplare.[8, 17] În eșantioanele comunitare de supraviețuitori ai cutremurelor, analizele multivariate au indicat că asociațiile semnificative între PTSD și ADHD „au rezultat din suprapuneri de simptome”, iar disocierea patologică a mediat relația dintre simptomele PTSD și ADHD, sugerând că disocierea este un proces de legătură plauzibil în populațiile expuse la traumă care raportează, de asemenea, simptome de tip ADHD.[8] Constatări paralele au fost raportate într-un al doilea set de date cu un cadru analitic similar, menționând din nou asociații semnificative ale simptomelor ADHD și disocierii cu PTSD și medierea relațiilor PTSD–ADHD de către disocierea patologică.[17]
Suprapunerea simptomelor este vizibilă și atunci când se examinează subdomeniile simptomatice ADHD așa cum se prezintă acestea în rândul persoanelor cu diagnostic de PTSD, unele studii raportând o rată ridicată de aprobare a problemelor de inatenție/memorie și a labilității emoționale/impulsivității în rândul cazurilor de PTSD.[18] Într-un studiu, participanții diagnosticați cu PTSD au raportat probleme mai mari de inatenție/memorie (F(1,93)=14.59, p<.01), hiperactivitate/neliniște (F(1,93)=3.89, p=.05) și impulsivitate/labilitate emoțională (F(1,93)=10.13, p<.01) decât cei fără PTSD.[18] În același studiu, severitatea PTSD (CAPS-Total) a fost prezisă de problemele de inatenție/memorie (β=.32, p<.01) și impulsivitate/labilitate emoțională (β=.23, p<.05), dar nu și de hiperactivitate/neliniște (β=-.01, p=.92) după controlul expunerii la luptă, ceea ce implică faptul că corelatele de „tip ADHD” ale severității PTSD se pot grupa mai puternic în jurul inatenției și labilității emoționale decât în jurul hiperactivității motorii în unele eșantioane expuse la traumă.[18]
Suprapunerea poate reflecta, de asemenea, mecanisme de control cognitiv partajate sau modificate care se manifestă ca distractibilitate, dezorganizare și dificultate în suprimarea gândurilor intruzive, creând ambiguitate cu privire la faptul dacă simptomele reprezintă ADHD, PTSD, ambele sau o disfuncție a controlului cognitiv partajată în aval.[19] O interpretare oferită în pachetul de dovezi este că inatenția în ADHD și simptomele de evitare în PTSD pot reflecta schimbări similare în mecanismele de control cognitiv, problemele de distragere/dezorganizare în ADHD și dificultatea de a suprima gândurile intruzive în PTSD aliniindu-se cu alterările în controlul inhibitor.[19]
De remarcat, atunci când sunt disponibile numărători de simptome evaluate de clinician, modelul poate diferi în funcție de dimensiunea ADHD, simptomele de inatenție prezentând uneori o asociere mai puternică cu severitatea PTSD decât simptomele de hiperactivitate-impulsivitate.[20] Într-un eșantion de adolescenți expuși la traumă, numărul simptomelor de inatenție evaluate de clinician a fost puternic corelat cu severitatea simptomelor PTSD evaluate de clinician (Spearman’s ρ=.53, p=.030), în timp ce numărul simptomelor de hiperactivitate-impulsivitate a arătat o corelație slabă, nesemnificativă cu severitatea PTSD (ρ=-.11, p=.689).[20]
Neurobiology
Dovezile neurobiologice disponibile în acest pachet sunt limitate la o singură revizuire integrativă, care încadrează PTSD și ADHD ca împărtășind deficiențe ale funcției executive (EF) și schimbări ale circuitului fronto-subcortical relevante pentru procesele psihopatologice în ambele tulburări.[21] În cadrul sintezei acelei revizuiri, se pune accent pe substraturile neuronale suprapuse pentru simptomatologia ADHD și PTSD, în special în ceea ce privește controlul inhibitor ca o componentă cheie a EF care poate contribui la disreglarea cognitivă și emoțională în ambele tulburări.[21]
Aceeași revizuire susține că neregularitățile în mecanismele neuronale sunt asociate cu severitatea simptomelor atât în ADHD, cât și în PTSD, fiind descrise global ca deficite în sistemele atenționale, legând expresia simptomelor clinice de disfuncția atențională la nivel de sistem, mai degrabă decât de un singur marcator neuronal localizat.[21] Revizuirea descrie, de asemenea, anomalii structurale și funcționale într-un circuit larg care include zone frontale și mediale, cortexul cingulat și talamusul, formațiunea hipocampică și complexul amigdalian, care colectiv oferă un cadru neurocircuitual plauzibil pentru înțelegerea modului în care deficitele de atenție/executive și disreglarea legată de amenințare/emoție ar putea co-apărea.[21]
Deoarece tema neurobiologiei este reprezentată de o singură revizuire în dovezile furnizate, prezenta sinteză tratează aceste afirmații ca fiind generatoare de ipoteze și integrative, mai degrabă decât ca pe un consens cantitativ multi-studiu în cadrul acestui set de date.[21]
Differential diagnosis
Diagnosticul diferențial este o preocupare majoră în literatura de intersecție PTSD–ADHD, deoarece simptomele suprapuse (în special dificultățile de concentrare) pot duce la o clasificare greșită, ADHD și PTSD fiind descrise ca fiind „destul de des confundate” în cel puțin o discuție axată pe copii despre problemele de diagnostic.[6] Acea sursă încadrează explicit problema ca fiind una în care clinicienii din psihologie, educație și psihiatrie se luptă să identifice patomecanismele care stau la baza dificultăților comportamentale ale copiilor, motivând cartografierea comparativă a simptomelor și identificarea elementelor esențiale pentru diagnosticul diferențial.[6]
Un principiu util din punct de vedere clinic în dovezile incluse este că simptome de suprafață similare pot reflecta mecanisme diferite și, prin urmare, implicații clinice diferite, rezumate prin observația că dificultățile de concentrare apar atât în ADHD, cât și în PTSD, dar că afectarea concentrării legată de PTSD rezultă de obicei din hipervigilență și amintiri intruzive, în timp ce inatenția legată de ADHD este de natură neurodezvoltată.[5] Această diferențiere susține ideea că aparenta comorbiditate poate reflecta uneori mimarea simptomelor (perturbarea atențională condusă de PTSD) mai degrabă decât două tulburări independente care apar simultan, chiar dacă alte dovezi susțin co-apariția autentică și căile de risc.[5, 6]
Dovezile pediatrice empirice dintr-un eșantion expus la război ilustrează în continuare modul în care simptomele legate de traumă pot explica problemele de atenție în moduri care complică deducția ADHD atunci când trauma nu este evaluată.[22] În acel eșantion, 41% au îndeplinit pragurile pentru simptome de PTSD raportate de intervievator semnificative clinic și 65.1% pentru simptome de PTSD auto-raportate semnificative clinic, în timp ce problemele de atenție evaluate de profesori semnificative clinic au fost de 5.2%, evidențiind un cadru în care simptomele de traumă sunt larg răspândite, iar problemele de atenție sunt mai puțin prevalente la un prag clinic.[22] Copiii cu simptome de PTSD raportate de intervievator semnificative clinic au avut o prevalență mai mare a problemelor de atenție semnificative clinic (8%) decât copiii fără simptome de PTSD raportate de intervievator semnificative clinic (2.5%), indicând o creștere a problemelor de atenție legată de simptomele de traumă în cadrul aceluiași eșantion.[22] Când simptomele de PTSD raportate de intervievator au fost adăugate la un model, coeficientul standardizat pentru relația expunere–atenție a scăzut la .02 și a devenit nesemnificativ, susținând ipoteza că simptomele de PTSD mediază relațiile între expunerea la traumă și problemele de atenție și întărind importanța diagnosticului diferențial al evaluării simptomelor de traumă atunci când sunt observate probleme de atenție.[22]
În concordanță cu aceasta, se oferă o recomandare specifică de screening: deoarece legătura expunere la traumă–atenție poate fi „potențial falsă”, copiii cu concentrare deficitară și hiperactivitate ar trebui să fie screenați pentru expunerea la traumă, iar cei cu istorice pozitive ar trebui screenați pentru simptome de traumă.[22]
În același timp, diagnosticul diferențial este complicat de dovezile că simptomele ADHD pot prezice rezultatele ulterioare ale simptomelor PTSD pe intervale scurte de timp într-un context de instruire militară, sugerând că povara simptomelor ADHD poate funcționa uneori ca un marcator de vulnerabilitate, mai degrabă decât doar ca un artefact al expresiei simptomelor PTSD.[23] În acel studiu, simptomele prezente de ADHD (OR=1.145, p=0.001) și simptomele trecute de ADHD (OR=1.049, p=0.028) au fost factori de risc semnificativi pentru simptomele de PTSD în prima săptămână de instruire de bază, iar simptomele de PTSD din prima săptămână au prezis simptomele de PTSD după cinci săptămâni (OR=1.073, p=0.006).[23]
Developmental pathways
Literatura despre trauma de dezvoltare din acest pachet subliniază că adversitatea cronică timpurie („trauma complexă”) poate fi strâns legată de simptomatologia ADHD și de procesele de dezvoltare aferente, sugerând o cale pentru corelațiile observate între simptomele ADHD și sindroamele ulterioare legate de traumă.[2] O sursă inclusă susține că situațiile cronice adverse din copilărie (trauma complexă) „nu pot fi extrase din simptomatologia ADHD” și sunt puternic corelate cu comportamente comune în rândul copiilor cu deficite în procesele psihologice, cum ar fi mentalizarea, ceea ce oferă un cadru de dezvoltare care leagă adversitatea interpersonală, dezvoltarea autoreglării și modelele comportamentale de tip ADHD.[2] La copiii spitalizați, atașamentul și evenimentele de traumă complexă ambientală au fost raportate ca fiind mai frecvente în rândul copiilor diagnosticați cu ADHD (97%) decât în rândul copiilor fără ADHD (75%), susținând asociația între contextele de adversitate timpurie și diagnosticul de ADHD într-un mediu clinic de înaltă acuitate.[2]
La adulții cu ADHD, semnalul de adversitate în dezvoltare se reflectă în experiențe adverse din copilărie (ACEs) crescute și co-elevarea PTSD și a simptomelor disociative, sugerând că procesele legate de traumă pot contribui la profilurile de psihopatologie ale adulților în populațiile cu ADHD.[9] Mai exact, un studiu raportează că grupul cu ADHD a avut scoruri mai mari la PTSD Checklist (PCL), Dissociative Experiences Scale (DES) și ACE, și că simptomele disociative și simptomele asociate cu PTSD au fost mai frecvente în grupul cu ADHD.[9] În același set de date, inatenția ASRS a fost asociată cu abuzul emoțional (CTQ), disocierea (DES) și simptomele PTSD (PCL), indicând faptul că atât simptomele de inatenție, cât și dimensiunile simptomatice legate de traumă covariază la adulții cu ADHD.[9]
Aceste date de la adulți susțin, de asemenea, o interpretare mecanicistă în care disocierea și simptomele PTSD pot explica varianța în psihopatologia mai largă care altfel ar putea fi atribuită doar severității ADHD.[9] În analiza de regresie citată, psihopatologia generală a crescut odată cu creșterea hiperactivității/impulsivității ASRS, dar asociația nu a mai fost semnificativă după adăugarea scorurilor DES și PCL, implicând faptul că disocierea și simptomele PTSD pot explica o parte din relația aparentă între hiperactivitatea/impulsivitatea ADHD și măsurile de psihopatologie generală.[9]
Dincolo de expunerea la traume postnatale, expunerea maternă prenatală la PTSD este asociată cu diagnosticul de ADHD la descendenți în datele de cohortă bazate pe registre, susținând o cale de risc de dezvoltare care începe înainte de naștere și poate implica mecanisme biologice, ambientale sau combinate.[24] În populația totală, copiii expuși la PTSD prenatal au avut o probabilitate cu 79% mai mare de diagnostic de ADHD în modelul brut (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34), iar asociația a rămas semnificativă după ajustarea pentru sexul copilului, anul nașterii, vârstele părinților, situația familială, venit și țara de naștere a părinților (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13).[24] Într-o subpopulație excluzând ADHD parental și excluzând diagnosticele psihiatrice materne altele decât PTSD, asociația s-a menținut (OR brut=2.72, OR ajustat=2.32), susținând interpretarea că asociația PTSD prenatal–ADHD descendenți persistă chiar și în straturi concepute pentru a reduce factorii de confuzie reprezentați de ADHD parental sau alte afecțiuni psihiatrice materne.[24]
În cele din urmă, căile de dezvoltare și de suprapunere se pot intersecta prin disociere, deoarece unele studii comunitare expuse la traumă indică faptul că disocierea patologică mediază asociațiile PTSD–ADHD și că asociațiile semnificative pot rezulta din suprapuneri de simptome mai degrabă decât din faptul că ADHD este un factor de vulnerabilitate primar pentru răspunsul la stres posttraumatic.[25] Într-un studiu comunitar, autorii au concluzionat că comorbiditatea ADHD nu a fost un factor de vulnerabilitate predominant pentru dezvoltarea răspunsului la stres posttraumatic, dar poate exacerba simptomele după ce se dezvoltă PTSD, sugerând un curs de dezvoltare unde trăsăturile de tip ADHD intensifică expresia simptomelor posttraumatice fără a crește neapărat vulnerabilitatea inițială în toate contextele.[25]
Emotional dysregulation
Disreglarea emoțională apare ca un construct transdiagnostic în dovezile furnizate prin studii care arată că statutul de PTSD este asociat cu severitatea ridicată a simptomelor ADHD și că severitatea simptomelor ADHD contribuie cu varianță unică la rezultatele de disreglare afectivă chiar și după luarea în considerare a simptomelor PTSD și a tulburării depresive majore (MDD).[4] La fumătorii adulți, grupul cu PTSD a raportat simptome de inatenție și hiperactivitate-impulsivitate DSM-IV pentru ADHD semnificativ mai severe decât cei fără PTSD, evidențiind povara simptomelor de ADHD co-ocurente în cazurile de PTSD.[4, 26]
În mod crucial, după extragerea varianței explicate de simptomele PTSD și diagnosticul de MDD, simptomele ADHD au fost încă asociate semnificativ cu un afect pozitiv mai scăzut, un afect negativ mai ridicat, o disreglare emoțională mai mare, o sensibilitate mai mare la anxietate și dorințe mai mari de a fuma pentru a crește afectul pozitiv, cu o asociere suplimentară care se apropie de semnificație pentru dorințele de a fuma pentru a îmbunătăți afectul negativ.[4, 26] În același studiu, dimensiunile efectului pentru diferențele grupului cu PTSD în severitatea simptomelor ADHD au fost mari (η²=.28 pentru simptomele de inatenție și η²=.23 pentru simptomele de hiperactivitate-impulsivitate), susținând relevanța clinică a poverii simptomelor ADHD în populațiile cu PTSD și contribuția sa potențială la dificultățile de reglare a afectului.[4, 26]
În limitele acestui pachet de dovezi, aceste constatări susțin disreglarea emoțională ca un mecanism comun plauzibil care leagă profilurile simptomatice ale PTSD și ADHD, motivând în același timp teste mai explicite de mediere sau secvențiere temporală în lucrările viitoare (în special pentru prezentările de CPTSD caracterizate prin disreglare afectivă pervasivă).[4]
CPTSD and ADHD
Studiile directe privind comorbiditatea ICD-11 CPTSD–ADHD lipsesc în mare măsură din pachetul de dovezi furnizat, și mare parte din ceea ce este disponibil abordează în schimb intersecțiile PTSD–ADHD și expunerile la „traumă complexă” fără o măsurare formală a CPTSD.[2, 3] Cea mai clară punte relevantă pentru CPTSD în cadrul acestui pachet este încadrarea de dezvoltare a adversității cronice („trauma complexă”) ca fiind împletită cu simptomatologia ADHD și legată de deficitele legate de mentalizare, ceea ce seamănă cu preocuparea clinică mai largă conform căreia trauma pervasivă poate modela autoreglarea, atenția și funcționarea interpersonală în moduri care pot fi confundate sau pot co-apărea cu ADHD.[2]
O a doua punte relevantă pentru CPTSD este implicarea repetată a disocierii ca mediator al asociațiilor PTSD–ADHD, deoarece disocierea este adesea discutată clinic în legătură cu prezentările de traumă complexă și poate contribui plauzibil la perturbări în auto-organizare chiar dacă acele domenii specifice CPTSD nu sunt măsurate aici.[8, 25] În studiile pe supraviețuitorii cutremurelor, disocierea patologică a mediat relațiile dintre simptomele de PTSD și ADHD, iar asociațiile PTSD–ADHD au fost descrise ca rezultând din suprapuneri de simptome, evidențiind modul în care disocierea legată de traumă ar putea contribui la acuzele atenționale/cognitive de tip ADHD la persoanele expuse la traumă.[8, 17]
În cele din urmă, avertismentul literaturii de diagnostic diferențial conform căruia afectarea concentrării legată de PTSD poate apărea din hipervigilență și amintiri intruzive, mai degrabă decât din inatenția neurodezvoltată, este probabil relevant și pentru prezentările de CPTSD, în măsura în care sindroamele de traumă cronică pot include monitorizarea pervasivă a amenințărilor și fenomene intruzive alături de disreglarea emoțională și perturbarea atențională.[5, 22] Cu toate acestea, deoarece CPTSD în sine nu este operaționalizat în studiile de suprapunere și comorbiditate incluse, corelația CPTSD–ADHD rămâne o întrebare empirică deschisă în acest pachet, necesitând o evaluare țintită a ICD-11 CPTSD alături de măsurile de diagnostic și simptome ADHD.[3]
Synthesis and future directions
În cadrul dovezilor sintetizate aici, cel mai constant model corelațional este acela că ADHD este asociat cu o prevalență ridicată a PTSD, cu severitatea simptomelor PTSD și/sau cu riscul prospectiv de PTSD în contextele de adulți și militari/veterani, în timp ce dimensiunile efectului și estimările prevalenței variază semnificativ între mediile clinice și cele comunitare.[1, 12, 13] Constatările cantitative care cuprind veterani selectați pentru PTSD (11.5% ADHD printre cazurile de PTSD), veterani expuși la luptă (PR-uri >2 pentru PTSD printre cei pozitivi pentru ADHD în copilărie), cohorte militare prospective (AOR-uri ≈2–2.5), pacienți AUD spitalizați (prevalența PTSD 84% vs 40% prin auto-raportarea ADHD la adult) și date din registrele naționale (raportul prevalenței PTSD 9.30; HR pentru frați 2.37) susțin colectiv o asociație non-trivială între ADHD și rezultatele PTSD, care este puțin probabil să fie explicată doar prin hazard în eșantioanele de adulți.[1, 11–13]
Din punct de vedere mecanicist, mai multe linii de dovezi din acest pachet implică faptul că suprapunerea simptomelor și procesele de reglare partajate pot contribui la corelațiile observate, inclusiv (a) relațiile PTSD–ADHD mediate de disociere și afirmațiile explicite că asociațiile pot rezulta din suprapunerea simptomelor, (b) varianța partajată a modulației excitării (hiperexcitare/hiperactivitate și hipoexcitare/amorțire emoțională) și (c) suprapunerea controlului inhibitor și a funcției executive, așa cum este descris într-o revizuire neurobiologică.[8, 27] Aceste modele sugerează că constructele transdiagnostice — reglarea excitării, disocierea, controlul inhibitor și disreglarea emoțională — pot fi utile în explicarea motivului pentru care simptomele ADHD și PTSD se grupează la unele persoane și de ce estimările comorbidității fluctuează în funcție de caracteristicile măsurătorilor și ale populației.[9, 21, 27]
În același timp, apar condiții limită importante, în special în eșantioanele pediatrice unde diagnosticul de ADHD nu corespunde întotdeauna unei prevalențe mai mari a PTSD și unde dezacordul informatorilor privind criteriile PTSD poate fi extrem, indicând provocări de măsurare care probabil afectează estimarea comorbidității și diagnosticul diferențial la tineri.[7] Acest lucru este în concordanță cu dovezile că simptomele legate de traumă pot media legăturile expunere–atenție și cu orientările explicite de screening pentru expunerea la traumă și simptomele de traumă atunci când apar plângeri de atenție/hiperactivitate, subliniind faptul că PTSD poate mima simptome de tip ADHD și că istoricul atent și evaluarea contextului simptomelor sunt centrale pentru claritatea diagnosticului.[22]
Intersecția CPTSD–ADHD rămâne insuficient evidențiată în studiile furnizate, în ciuda surselor multiple care leagă adversitatea cronică („trauma complexă”) de simptomatologia ADHD și de procesele de dezvoltare precum mentalizarea și în ciuda apariției repetate a disocierii și disreglării emoționale ca mecanisme de legătură care sunt saliente clinic pentru sindroamele de traumă complexă.[2, 4, 25] Prioritățile de cercetare viitoare sugerate de acest pachet includ (1) studii directe care măsoară ICD-11 CPTSD alături de ADHD (diagnostic și simptome dimensionale) pentru a stabili prevalența și corelatele specifice CPTSD, (2) modele longitudinale care testează dacă trăsăturile ADHD cresc prospectiv riscul de PTSD/CPTSD față de exacerbarea primară a simptomelor după debut și (3) modele mecaniciste care evaluează simultan disocierea, disreglarea emoțională și disfuncția controlului inhibitor ca potențiali mediatori ai corelațiilor PTSD–ADHD observate.[21, 23, 25]
