Introduction
此处合成的实证文献集中于创伤后应激障碍 (PTSD)、注意力缺陷/多动障碍 (ADHD) 以及通常被称为“复杂性创伤”的创伤相关复杂表现之间的交集，该语料库中大多数直接的定量证据关注的是 PTSD–ADHD 共病，而非 ICD-11 复杂性 PTSD (CPTSD)。[1–3] 在纳入的研究中，PTSD 和 ADHD 使用基于 DSM 的诊断标准和症状维度（例如，PTSD 诊断和 DSM-IV 注意缺陷型与多动-冲动型 ADHD 症状域）进行操作化处理，从而能够对患病率、症状严重程度关联以及特定症状群的重叠进行比较，而非仅仅依赖于疾病之间的理论一致性。[1, 4]
各证据中反复出现的临床动机是，PTSD 和 ADHD 可能会被混淆，因为它们具有共同的表面特征（如注意力集中问题），但其推定的机制却有所不同（例如，与 PTSD 相关的注意力集中受损源于高度警觉和侵入性记忆，而神经发育性 ADHD 相关的注意缺陷则不同）。[5, 6] 这种诊断歧义至关重要，因为它可能导致各项研究中共病评估结果出现波动，并可能导致漏诊创伤相关病理，或将创伤相关的认知症状错误地归因于 ADHD。[5, 7]
尽管所提供的证据中针对 ICD-11 CPTSD 特异性的测量较少，但一些纳入的来源明确将慢性童年逆境（“复杂性创伤”）与 ADHD 症状学以及心智化等发育过程联系起来，这意味着即使在未正式评估 CPTSD 的情况下，也存在通往 CPTSD 自我组织困难的潜在概念桥梁。[2] 因此，本综述将 “CPTSD” 视为该证据包中具有临床相关性但衡量不足的构念，并着重探讨从检查复杂创伤暴露、解离和情绪调节作为 PTSD 与 ADHD 症状概况之间潜在联系机制的研究中可以推断出的内容。[2, 8, 9]
Methods
本综述采用 PRISMA 式漏斗生成，初始检索了约 600 条记录，涵盖 PTSD–ADHD 共病、症状重叠、发育创伤路径、鉴别诊断、情绪调节障碍和神经生物学机制等 10 个广泛的学术查询；初步相关性筛选后保留了 343 条记录，更严格的跨障碍交集筛选后保留了 196 条，最终合成集由 50 篇全文论文组成。[10] 因此，下文呈现的主题级综合是对提取结果的结构化叙述整合，强调定量共病指标（患病率比、调整后优势比、风险比）、症状级关联和机制模型（例如，解离中介和抑制控制重叠）。[11–13]
Comorbidity and prevalence
在成人和军事/退伍军人样本中，ADHD 和 PTSD 以具有临床意义的比率共同发生，其评估值因抽样框架和确定方式（PTSD 筛选的临床样本、经历过战斗的队列、住院药物使用环境和人口登记处）而有很大差异。[1, 11, 14] 在一份经 PTSD 筛选的退伍军人临床样本中，符合 DSM-IV-TR 的 PTSD 标准的患者中，有 11.5% 同时也符合当前 ADHD 的 DSM-IV-TR 标准，这表明即使在 PTSD 定义的队列中，也存在相当大的共病亚群。[1] 在另一份退伍军人样本 (n=332) 中，9.0% 符合 ADHD 和 PTSD 的双重标准，而 44.3% 仅患有 PTSD，3.6% 仅患有 ADHD，这说明“双重诊断”在经历过创伤的军事人群中并不罕见，但也表明在同一背景下任何一种病症都可以单独发生。[11]
多项研究进一步表明，ADHD 症状或病史与 PTSD 诊断概率增加和/或症状严重程度相关，支持了某些背景下的“风险标志物”或易感性解释。[11, 12, 15] 在经历过战斗的退伍军人中，符合 WURS-25 儿童期 ADHD 标准与终生 PTSD (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) 和当前 PTSD (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]) 的较高患病率相关。[11] 在一项美国陆军士兵的前瞻性队列研究中，部署前的 ADHD 与部署后随后一个月内的 PTSD 密切相关，即使在进行广泛调整后也是如此 (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00])，并且还预测了基线时无终生 PTSD 者的 PTSD 发病率 (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69])。[12]
大型登记系统和家庭比较证据同样支持 ADHD 患者中 PTSD 的患病率和发病率升高，同时也表明家庭因素不能完全解释这种关联。[13] 在引用的登记研究中，ADHD 患者的 PTSD 患病率为 15.02 (95% CI 14.19–15.9)，而无 ADHD 者为 1.62 (95% CI 1.56–1.67)，得出的患病率比为 9.30 (95% CI 8.70–9.93)。[13] 在同一来源的同胞比较设计中，被诊断为 ADHD 的个体比未被诊断的兄弟姐妹面临更高的 PTSD 风险 (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53)，这表明仅靠共同的家庭背景不足以解释观察到的关联。[13]
临床共病在病情严重、共病率高的治疗环境中可能尤为显著，因为选择效应和共同的风险因素可能会使 ADHD 和 PTSD 集中发生。[14] 在一个酒精使用障碍 (AUD) 住院样本中，自我报告患有成人 ADHD 的患者中 PTSD 患病率为 84%，而自我报告没有成人 ADHD 的患者中为 40% (p<.001)；在调整后，自我报告的成人 ADHD 仍与 PTSD 诊断强相关 (Wald chi-square=46.8; p<.001)。[14]
文献还表明，共病模式因生理性别/性别而异，至少在 ADHD/PTSD 共病优势比的汇总元分析摘要中是这样。[10] 一项固定效应元分析 (n=13,585) 发现，女性中共伴 ADHD/PTSD 的几率总体高于男性 (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66])，且在成人研究中也是如此 (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86])，而儿科研究未显示出显著的性别差异 (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70])。[10]
在症状严重程度水平上，有证据表明 ADHD 症状负担可能在创伤暴露之外解释 PTSD 严重程度的增量方差，这与共病表现中的共同机制模型或恶化模型一致。[15, 16] 具体而言，一项研究报告称，当前的 ADHD 严重程度预测了 PTSD 的严重程度，并解释了在创伤暴露之上当前 PTSD 严重程度额外 7% 的方差。[15, 16]
下表整合了所包含来源中报告的选定定量共病发现，以突出观察到的关联幅度和异质性。
Symptom overlap
跨重叠研究的一个一致主题是，PTSD 和 ADHD 的联系可能部分通过重叠的症状内容和相关过程（如解离）实现，而不仅仅是通过偶然发生的独立共病障碍实现。[8, 17] 在地震幸存者的社区样本中，多变量分析表明，PTSD 和 ADHD 之间的显著关联“源于症状重叠”，并且病理性解离介导了 PTSD 和 ADHD 症状之间的关系，这表明对于同时报告 ADHD 样症状的创伤暴露人群，解离是一个合理的衔接过程。[8] 第二个具有相似分析框架的数据集也报告了平行的发现，再次注意到 ADHD 症状和解离与 PTSD 的显著关联，以及病理性解离对 PTSD–ADHD 关系的调节作用。[17]
在检查 PTSD 诊断者中出现的 ADHD 症状子域时，症状重叠也可见一斑，一些研究报告称 PTSD 病例中注意缺陷/记忆问题和情绪不稳/冲动的认可度升高。[18] 在一项研究中，诊断为 PTSD 的参与者比非 PTSD 患者更认可注意缺陷/记忆问题 (F(1,93)=14.59, p<.01)、多动/躁动 (F(1,93)=3.89, p=.05) 以及冲动/情绪不稳 (F(1,93)=10.13, p<.01)。[18] 在同一项研究中，在控制战斗暴露后，注意缺陷/记忆问题 (β=.32, p<.01) 和冲动/情绪不稳 (β=.23, p<.05) 预测了 PTSD 严重程度 (CAPS-Total)，但多动/躁动 (β=-.01, p=.92) 则不然，这暗示在某些创伤暴露样本中，PTSD 严重程度的“ADHD 样”相关因素可能更多地围绕注意缺陷和情绪不稳，而非运动性多动。[18]
重叠也可能反映了共同的或改变的认知控制机制，表现为分心、杂乱无章和难以抑制侵入性思想，从而导致这些症状是代表 ADHD、PTSD、两者兼有，还是共同的下游认知控制功能障碍产生了歧义。[19] 证据包中提供的一种解释是，ADHD 中的注意缺陷和 PTSD 中的回避症状可能反映了认知控制机制的类似变化，ADHD 中的分心/杂乱无章问题和 PTSD 中抑制侵入性思想的困难与抑制控制的改变相一致。[19]
值得注意的是，当可以使用临床医生评定的症状计数时，其模式可能因 ADHD 维度而异，注意缺陷症状有时比多动-冲动症状显示出与 PTSD 严重程度更强的关联。[20] 在一个经历过创伤的青少年样本中，临床医生评定的注意缺陷症状计数与临床医生评定的 PTSD 症状严重程度强相关 (Spearman’s ρ=.53, p=.030)，而多动-冲动症状计数与 PTSD 严重程度显示出弱且不显著的相关性 (ρ=-.11, p=.689)。[20]
Neurobiology
本证据包中提供的神经生物学证据仅限于单篇综合性综述，该综述将 PTSD 和 ADHD 描述为具有共同的执行功能 (EF) 障碍和额叶–皮层下环路变化，这些变化与两种疾病的病理生理过程相关。[21] 在该综述的合成中，重点强调了 ADHD 和 PTSD 症状的重叠神经底物，特别是作为关键 EF 组件的抑制控制，它可能导致跨障碍的认知和情绪调节障碍。[21]
该综述还认为，神经机制的不规则性与 ADHD 和 PTSD 的症状严重程度相关，并在全局上被描述为注意系统的缺陷，将临床症状表达与系统级注意力功能障碍而非单一的局部神经标记联系起来。[21] 该综述还描述了一个广泛环路的结构和功能异常，该环路包括额叶和内侧区域、扣带回皮层和丘脑、海马结构以及杏仁核复合体，这些共同提供了一个合理的神经回路框架，用于理解注意/执行缺陷和威胁/情绪相关调节障碍如何共同发生。[21]
由于神经生物学主题在提供的证据中由单一综述代表，本合成将这些主张视为假设生成和整合性的，而非该数据集内的多研究定量共识。[21]
Differential diagnosis
在 PTSD–ADHD 交叉文献中，鉴别诊断是一个突出的关注点，因为重叠的症状（尤其是注意力集中困难）可能导致错误分类，在至少一项关于诊断问题的以儿童为中心讨论中，ADHD 和 PTSD 被描述为“经常被混淆”。[6] 该来源明确将问题界定为心理学、教育学和精神病学领域的临床医生难以确定儿童行为困难背后的病理机制，从而激发了对比症状映射和确定鉴别诊断的基本要素。[6]
纳入证据中的一个临床可行原则是，相似的表面症状可以反映不同的机制，从而具有不同的临床意义，如以下观察结果所总结的：注意力集中困难在 ADHD 和 PTSD 中都会发生，但 PTSD 相关的注意力集中受损通常源于高度警觉和侵入性记忆，而 ADHD 相关的注意缺陷是神经发育性的。[5] 这种区分支持了这样一种观点，即明显的共病有时可能反映了症状模仿（PTSD 驱动的注意力中断）而非两种独立疾病的同时发生，尽管其他证据支持真实的共病和风险路径。[5, 6]
一个经历战争暴露样本的实证儿科证据进一步说明了在未评估创伤时，创伤相关症状如何解释注意力问题，从而使 ADHD 的推断变得复杂。[22] 在该样本中，41% 符合临床显著的访谈者报告 PTSD 症状的分界点，65.1% 符合临床显著的自我报告 PTSD 症状的分界点，而老师评定的临床显著注意力问题为 5.2%，这凸显了在这种环境下，创伤症状分布广泛，而处于临床阈值的注意力问题流行度较低。[22] 具有临床显著访谈者报告 PTSD 症状的儿童中，临床显著注意力问题的患病率 (8%) 高于没有临床显著访谈者报告 PTSD 症状的儿童 (2.5%)，表明同一样本中存在与创伤症状相关的注意力问题升高。[22] 当将访谈者报告的 PTSD 症状加入模型时，暴露–注意力关系的标准化系数降至 .02 并变得不显著，这支持了 PTSD 症状在创伤暴露与注意力问题之间起中介作用的假设，并加强了在观察到注意力问题时评估创伤症状的鉴别诊断重要性。[22]
与此一致，提出了一项具体的筛查建议：由于创伤暴露与注意力之间的联系可能具有“潜在的虚假性”，对于有注意力集中不良和多动的儿童，应筛查其创伤暴露史，对有阳性史的儿童应筛查其创伤症状。[22]
与此同时，鉴别诊断也因有证据表明 ADHD 症状可以预测军事训练背景下短时间内的后期 PTSD 症状结果而变得复杂，这表明 ADHD 症状负担有时可能作为一种易感性标志物，而非仅仅是 PTSD 症状表达的产物。[23] 在该研究中，当前的 ADHD 症状 (OR=1.145, p=0.001) 和过去的 ADHD 症状 (OR=1.049, p=0.028) 是基础训练第一周 PTSD 症状的显著风险因素，而第一周的 PTSD 症状预测了五周后的 PTSD 症状 (OR=1.073, p=0.006)。[23]
Developmental pathways
该证据包中的发育创伤文献强调，早期的慢性逆境（“复杂性创伤”）可能与 ADHD 症状学和相关的发育过程紧密交织，这为观察到的 ADHD 症状与后期创伤相关综合征之间的相关性提供了一条路径。[2] 一篇纳入的来源认为，慢性负面童年处境（复杂性创伤）“无法从 ADHD 症状学中解脱出来”，并且与在心智化等心理过程存在缺陷的儿童中常见的行为强相关，这提供了一个将人际逆境、自我调节发育和 ADHD 样行为模式联系起来的发育框架。[2] 在住院儿童中，据报道，诊断为 ADHD 的儿童 (97%) 比非 ADHD 儿童 (75%) 更常发生依恋和环境复杂创伤事件，支持了在高锐度临床环境中早期逆境背景与 ADHD 诊断之间的关联。[2]
在患有 ADHD 的成人中，发育逆境信号反映在不良童年经历 (ACEs) 的增加以及 PTSD 和解离症状的共同升高，这表明创伤相关过程可能导致 ADHD 人群的成年精神病理概况。[9] 具体而言，一项研究报告称，ADHD 组的 PTSD 检查表 (PCL)、解离经历量表 (DES) 和 ACE 评分较高，且解离症状和 PTSD 相关症状在 ADHD 组中更为常见。[9] 在同一数据集中，ASRS 注意缺陷与情感虐待 (CTQ)、解离 (DES) 和 PTSD 症状 (PCL) 相关，表明在患有 ADHD 的成人中，注意缺陷症状和创伤相关的症状维度呈协变关系。[9]
这些成人数据还支持一种机制解释，即解离和 PTSD 症状可能解释了更广泛精神病理中的方差，否则这些方差可能仅被归因于 ADHD 的严重程度。[9] 在引用的回归分析中，一般精神病理随着 ASRS 多动/冲动的增加而增加，但在加入 DES 和 PCL 评分后，这种关联不再显著，这暗示解离和 PTSD 症状可以解释 ADHD 多动/冲动与一般精神病理测量之间表观关系的一部分。[9]
除了出生后的创伤暴露，基于登记系统的队列数据显示，产前母体 PTSD 暴露与后代 ADHD 诊断相关，支持了在出生前就开始并可能涉及生物、环境或综合机制的发育风险路径。[24] 在总人口中，产前暴露于 PTSD 的儿童在粗模型中被诊断为 ADHD 的可能性高出 79% (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34)，在对儿童性别、出生年份、父母年龄、家庭状况、收入和父母出生国进行调整后，这种关联仍具有显著性 (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13)。[24] 在排除父母 ADHD 和排除除 PTSD 以外的母亲精神病诊断的子样本中，这种关联依然存在（粗 OR=2.72，调整后 OR=2.32），支持了即使在旨在减少父母 ADHD 或其他母亲精神病状况干扰的分层中，产前 PTSD 与后代 ADHD 之间的关联依然持续的解释。[24]
最后，发育和重叠路径可能通过解离而交织，因为一些创伤暴露的社区研究表明，病理性解离介导了 PTSD–ADHD 的关联，并且显著的关联可能源于症状重叠，而非 ADHD 是创伤后应激反应的主要易感因素。[25] 在一项社区研究中，作者得出结论，ADHD 共病并非创伤后应激反应发展的主要易感因素，但可能在 PTSD 发生后加剧症状，这表明在某些情况下，ADHD 样特质会强化创伤后症状的表达，而不一定增加初始的易感性。[25]
Emotional dysregulation
情绪调节障碍在所提供的证据中作为一个跨诊断构念出现，研究显示 PTSD 状态与 ADHD 症状严重程度升高相关，且即使在考虑了 PTSD 症状和重度抑郁障碍 (MDD) 后，ADHD 症状严重程度仍对情感调节障碍结果贡献了独特方差。[4] 在成年吸烟者中，PTSD 组认可的 DSM-IV 注意缺陷型和多动-冲动型 ADHD 症状严重程度明显高于非 PTSD 组，突显了 PTSD 病例中共存的 ADHD 症状负担。[4, 26]
至关重要的是，在对 PTSD 症状和 MDD 诊断所占的方差进行偏相关分析后，ADHD 症状仍与较低的正性情感、较高的负性情感、较高的情绪调节障碍、较高的焦虑敏感性以及较高的为了增加正性情感而吸烟的冲动显著相关，且为了改善负性情感而吸烟的冲动的关联也接近显著水平。[4, 26] 在同一项研究中，ADHD 症状严重程度在 PTSD 组差异中的效应量很大（注意缺陷症状的 η²=.28，多动-冲动症状的 η²=.23），支持了 ADHD 症状负担在 PTSD 人群中的临床相关性及其对情感调节困难的潜在贡献。[4, 26]
在本证据包的限制内，这些发现支持情绪调节障碍作为联系 PTSD 和 ADHD 症状概况的一个合理的共同机制，同时也激发了未来工作中更明确的中介或时间顺序测试（特别是针对以普遍情感调节障碍为特征的 CPTSD 表现）。[4]
CPTSD and ADHD
所提供的证据包中很大程度上缺乏对 ICD-11 CPTSD–ADHD 共病的直接研究，现有内容大多是在没有正式测量 CPTSD 的情况下探讨 PTSD–ADHD 的交集和“复杂性创伤”暴露。[2, 3] 本包中最清晰的 CPTSD 相关桥梁是关于慢性逆境（“复杂性创伤”）的发育构架，它被描述为与 ADHD 症状学交织并与心智化相关缺陷联系在一起，这与更广泛的临床担忧相似，即普遍的创伤可能会塑造自我调节、注意力和人际功能，其方式可能被误认为 ADHD 或与 ADHD 共存。[2]
第二个 CPTSD 相关的桥梁是解离作为 PTSD–ADHD 关联中介的反复暗示，因为解离在临床上经常与复杂创伤表现相关联，尽管此处未测量这些 CPTSD 特有的领域，但它可能在自我组织障碍中发挥作用。[8, 25] 在地震幸存者研究中，病理性解离介导了 PTSD 和 ADHD 症状之间的关系，PTSD–ADHD 关联被描述为源于症状重叠，突显了创伤相关的解离如何可能导致经历过创伤的个体产生 ADHD 样的注意力/认知投诉。[8, 17]
最后，鉴别诊断文献中关于 PTSD 相关的注意力集中受损可能源于高度警觉和侵入性记忆（而非神经发育性注意缺陷）的警示，可能同样适用于 CPTSD 表现，因为慢性创伤综合征可能包括普遍的威胁监测和侵入性现象，以及情绪调节障碍和注意力中断。[5, 22] 然而，由于 CPTSD 本身在纳入的重叠和共病研究中未被操作化处理，CPTSD–ADHD 的相关性在本包中仍是一个开放的实证问题，需要将针对性的 ICD-11 CPTSD 评估与 ADHD 诊断和症状测量相结合。[3]
Synthesis and future directions
在本文综合的证据中，最一致的相关模式是，在成年和军事/退伍军人背景下，ADHD 与 PTSD 患病率升高、PTSD 症状严重程度增加和/或前瞻性 PTSD 风险相关，尽管效应量和患病率估值在临床和社区环境中存在明显差异。[1, 12, 13] 涵盖 PTSD 筛选的退伍军人（PTSD 病例中 11.5% 患有 ADHD）、经历过战斗的退伍军人（童年期 ADHD 阳性者 PTSD 的 PRs >2）、前瞻性军事队列（AORs ≈2–2.5）、AUD 住院患者（通过成人 ADHD 自我报告，PTSD 患病率为 84% 对 40%）以及国家登记系统数据（PTSD 患病率比为 9.30；同胞 HR 为 2.37）的定量发现，共同支持了 ADHD 与 PTSD 结果之间存在非平凡的关联，这在成年样本中不太可能仅仅由巧合来解释。[1, 11–13]
从机制上讲，本包中的几条证据暗示症状重叠和共同的调节过程可能导致观察到的相关性，包括 (a) 解离介导的 PTSD–ADHD 关系以及明确声称关联可能源于症状重叠；(b) 觉醒调节的共同方差（高觉醒/多动和低觉醒/情感麻木）；以及 (c) 神经生物学综述中描述的抑制控制和执行功能重叠。[8, 27] 这些模式表明，跨诊断构念（觉醒调节、解离、抑制控制和情绪调节障碍）可能有助于解释为什么 ADHD 和 PTSD 症状在某些个体中聚集，以及为什么共病评估随测量方式和人群特征而波动。[9, 21, 27]
与此同时，出现了重要的边界条件，特别是在儿科样本中，ADHD 诊断并不总是对应于较高的 PTSD 患病率，且知情者对 PTSD 标准的评估差异可能极大，表明测量挑战可能会影响青少年中的共病估算和鉴别诊断。[7] 这与以下证据一致：创伤相关症状可以介导暴露–注意力之间的联系，并明确指导在出现注意力/多动投诉时应筛查创伤暴露和创伤症状，这强调了 PTSD 可以模拟 ADHD 样症状，而详细的病史和症状背景评估对于诊断清晰度至关重要。[22]
尽管有多个来源将慢性逆境（“复杂性创伤”）与 ADHD 症状学以及心智化等发育过程联系起来，且解离和情绪调节障碍作为对复杂创伤综合征具有临床意义的桥接机制反复出现，但 CPTSD–ADHD 的交叉在所提供的研究中仍然证据不足。[2, 4, 25] 本文包暗示的未来研究重点包括：(1) 直接测量 ICD-11 CPTSD 与 ADHD（诊断和维度症状）的研究，以确定 CPTSD 特异性的患病率和相关因素；(2) 测试 ADHD 特质是前瞻性地增加 PTSD/CPTSD 风险还是主要在发病后加剧症状的纵向设计；以及 (3) 同时评估解离、情绪调节障碍和抑制控制功能障碍作为观察到的 PTSD–ADHD 相关性潜在中介因素的机制模型。[21, 23, 25]
