Introduction
Η εμπειρική βιβλιογραφία που συντίθεται εδώ επικεντρώνεται στις τομές μεταξύ της διαταραχής μετατραυματικού στρες (PTSD), της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητας (ADHD) και των σύνθετων παρουσιάσεων που σχετίζονται με το τραύμα και συχνά συζητούνται ως «σύνθετο τραύμα», με τα περισσότερα άμεσα ποσοτικά στοιχεία σε αυτό το σώμα κειμένων να εστιάζουν στη συννοσηρότητα PTSD–ADHD παρά στο ICD-11 Σύνθετο PTSD (CPTSD).[1–3] Στις περιλαμβανόμενες μελέτες, το PTSD και η ADHD επιχειρησιακοποιούνται χρησιμοποιώντας διαγνωστικά κριτήρια βασισμένα στο DSM και διαστάσεις συμπτωμάτων (π.χ. διάγνωση PTSD και DSM-IV απρόσεκτα έναντι υπερκινητικών-παρορμητικών πεδίων συμπτωμάτων ADHD), επιτρέποντας συγκρίσεις του επιπολασμού, των συσχετίσεων σοβαρότητας των συμπτωμάτων και της επικάλυψης σε συγκεκριμένες συστάδες συμπτωμάτων, αντί να βασίζονται σε καθαρά θεωρητική ευθυγράμμιση μεταξύ των διαταραχών.[1, 4]
Ένα επαναλαμβανόμενο κλινικό κίνητρο σε όλα τα τεκμήρια είναι ότι το PTSD και η ADHD μπορούν να συγχέονται επειδή μοιράζονται επιφανειακά χαρακτηριστικά, όπως προβλήματα συγκέντρωσης, ωστόσο οι υποτιθέμενοι μηχανισμοί διαφέρουν (π.χ. εξασθένηση της συγκέντρωσης που σχετίζεται με το PTSD και προκύπτει από υπερεγρήγορση και παρεμβατικές αναμνήσεις έναντι της νευροαναπτυξιακής απροσεξίας που σχετίζεται με την ADHD).[5, 6] Αυτή η διαγνωστική ασάφεια είναι σημαντική διότι μπορεί να συμβάλει σε μεταβλητές εκτιμήσεις συννοσηρότητας μεταξύ των μελετών και μπορεί να οδηγήσει είτε σε παράβλεψη της παθολογίας που σχετίζεται με το τραύμα είτε σε λανθασμένη απόδοση των γνωστικών συμπτωμάτων που σχετίζονται με το τραύμα στην ADHD.[5, 7]
Παρόλο που η ειδική μέτρηση για το ICD-11 CPTSD είναι σπάνια στα παρεχόμενα στοιχεία, αρκετές περιλαμβανόμενες πηγές συνδέουν ρητά τις χρόνιες αντιξοότητες της παιδικής ηλικίας («σύνθετο τραύμα») με τη συμπτωματολογία της ADHD και με αναπτυξιακές διαδικασίες όπως η ψυχικοποίηση (mentalization), υποδηλώνοντας πιθανές εννοιολογικές γέφυρες προς τις δυσκολίες αυτο-οργάνωσης του CPTSD, ακόμη και όταν το CPTSD δεν αξιολογείται επίσημα.[2] Αντιστοίχως, η παρούσα σύνθεση αντιμετωπίζει το «CPTSD» ως ένα κλινικά σχετικό αλλά υπομετρημένο construct σε αυτό το πακέτο τεκμηρίων και προβάλλει όσα μπορούν να συναχθούν από μελέτες που εξετάζουν την έκθεση σε σύνθετο τραύμα, την αποσύνδεση και τη συναισθηματική απορρύθμιση ως πιθανούς μηχανισμούς σύνδεσης μεταξύ των προφίλ συμπτωμάτων PTSD και ADHD.[2, 8, 9]
Methods
Αυτή η ανασκόπηση δημιουργήθηκε χρησιμοποιώντας μια διοχέτευση τύπου PRISMA που ξεκίνησε με περίπου 600 εγγραφές που ανακτήθηκαν από 10 ευρεία ακαδημαϊκά ερωτήματα που κάλυπταν τη συννοσηρότητα PTSD–ADHD, την επικάλυψη συμπτωμάτων, τις αναπτυξιακές διαδρομές τραύματος, τη διαφορική διάγνωση, τη συναισθηματική απορρύθμιση και τους νευροβιολογικούς μηχανισμούς, με 343 εγγραφές να διατηρούνται μετά από έναν αρχικό έλεγχο συνάφειας, 196 μετά από έναν αυστηρότερο έλεγχο διασταύρωσης διαταραχών και 50 πλήρη κείμενα να αποτελούν το τελικό σύνολο σύνθεσης.[10] Η σύνθεση σε επίπεδο θεμάτων που παρουσιάζεται παρακάτω είναι επομένως μια δομημένη αφηγηματική ολοκλήρωση των εξαχθέντων ευρημάτων, δίνοντας έμφαση σε ποσοτικούς δείκτες συννοσηρότητας (λόγοι επιπολασμού, προσαρμοσμένοι λόγοι σχετικών πιθανοτήτων, λόγοι κινδύνου), συσχετίσεις σε επίπεδο συμπτωμάτων και μηχανιστικά μοντέλα (π.χ. διαμεσολάβηση αποσύνδεσης και επικάλυψη ανασταλτικού ελέγχου).[11–13]
Comorbidity and prevalence
Σε δείγματα ενηλίκων και στρατιωτικών/βετεράνων, η ADHD και το PTSD συνυπάρχουν σε κλινικά σημαντικά ποσοστά, με τις εκτιμήσεις να ποικίλλουν ουσιαστικά ανάλογα με το πλαίσιο δειγματοληψίας και τη διαπίστωση (κλινικά δείγματα επιλεγμένα για PTSD, κοόρτεις εκτεθειμένες σε μάχη, νοσοκομειακά πλαίσια χρήσης ουσιών και πληθυσμιακά μητρώα).[1, 11, 14] Σε ένα κλινικό δείγμα βετεράνων επιλεγμένο για PTSD, το 11.5% όσων πληρούσαν τα κριτήρια DSM-IV-TR για PTSD πληρούσαν επίσης τα κριτήρια DSM-IV-TR για τρέχουσα ADHD, υποδεικνύοντας μια σημαντική συννοσηρή υποομάδα ακόμη και εντός μιας κοόρτης που ορίζεται από το PTSD.[1] Σε ένα άλλο δείγμα βετεράνων (n=332), το 9.0% πληρούσε τα κριτήρια τόσο για ADHD όσο και για PTSD, ενώ το 44.3% είχε μόνο PTSD και το 3.6% είχε μόνο ADHD, καταδεικνύοντας ότι η «διπλή διάγνωση» δεν είναι σπάνια σε πληθυσμούς στρατιωτικών εκτεθειμένων σε τραύμα, αλλά και ότι οποιαδήποτε από τις δύο καταστάσεις μπορεί να εμφανιστεί μεμονωμένα στο ίδιο πλαίσιο.[11]
Αρκετές μελέτες υποδηλώνουν περαιτέρω ότι τα συμπτώματα ή το ιστορικό ADHD σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα διάγνωσης PTSD ή/και σοβαρότητας συμπτωμάτων, υποστηρίζοντας μια ερμηνεία «δείκτη κινδύνου» ή ευαλωτότητας σε ορισμένα πλαίσια.[11, 12, 15] Σε βετεράνους εκτεθειμένους σε μάχη, η πλήρωση των κριτηρίων για ADHD παιδικής ηλικίας στο WURS-25 συσχετίστηκε με υψηλότερο επιπολασμό PTSD εφ' όρου ζωής (PR=2.53, 95% CI [1.11, 7.28]) και τρέχοντος PTSD (PR=2.19, 95% CI [1.17, 4.38]).[11] Σε μια προοπτική κοόρτη στρατιωτών του Στρατού των Η.Π.Α., η ADHD πριν από την ανάπτυξη σχετιζόταν ισχυρά με μεταγενέστερο PTSD κατά τον τελευταίο μήνα μετά την ανάπτυξη, ακόμη και μετά από εκτεταμένη προσαρμογή (AOR=2.13, 95% CI [1.51, 3.00]) και προέβλεπε επίσης την επίπτωση PTSD μεταξύ εκείνων χωρίς PTSD εφ' όρου ζωής κατά την έναρξη (AOR=2.50, 95% CI [1.69, 3.69]).[12]
Στοιχεία από μεγάλα μητρώα και οικογενειακές συγκρίσεις υποστηρίζουν ομοίως τον αυξημένο επιπολασμό και την επίπτωση PTSD μεταξύ ατόμων με ADHD, ενώ υποδεικνύουν επίσης ότι οι οικογενειακοί παράγοντες δεν εξηγούν πλήρως τη συσχέτιση.[13] Στη μελέτη μητρώου που αναφέρεται, τα άτομα με ADHD είχαν επιπολασμό PTSD 15.02 (95% CI 14.19–15.9) σε σύγκριση με 1.62 (95% CI 1.56–1.67) μεταξύ ατόμων χωρίς ADHD, αποδίδοντας έναν λόγο επιπολασμού 9.30 (95% CI 8.70–9.93).[13] Σε έναν σχεδιασμό σύγκρισης αδελφών εντός της ίδιας πηγής, τα άτομα που διαγνώστηκαν με ADHD διέτρεχαν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης PTSD από τα μη διαγνωσμένα αδέλφια τους (HR=2.37, 95% CI 1.98–3.53), υποδηλώνοντας ότι το κοινό οικογενειακό υπόβαθρο από μόνο του δεν επαρκεί για να εξηγήσει την παρατηρούμενη συσχέτιση.[13]
Η κλινική συννοσηρότητα μπορεί να είναι ιδιαίτερα αυξημένη σε θεραπευτικά πλαίσια υψηλής σοβαρότητας και υψηλής συννοσηρότητας, όπου τα αποτελέσματα επιλογής και οι κοινοί παράγοντες κινδύνου μπορεί να συγκεντρώνουν τόσο την ADHD όσο και το PTSD.[14] Σε ένα νοσοκομειακό δείγμα διαταραχής χρήσης αλκοόλ (AUD), ο επιπολασμός του PTSD ήταν 84% μεταξύ των ασθενών με αυτοαναφερόμενη ADHD ενηλίκων έναντι 40% μεταξύ εκείνων χωρίς αυτοαναφερόμενη ADHD ενηλίκων (p<.001), και η αυτοαναφερόμενη ADHD ενηλίκων παρέμεινε ισχυρά συνδεδεμένη με τη διάγνωση PTSD μετά από προσαρμογή (Wald chi-square=46.8; p<.001).[14]
Η βιβλιογραφία υποδεικνύει επίσης ότι τα πρότυπα συννοσηρότητας ποικίλλουν ανάλογα με το φύλο, τουλάχιστον σε συγκεντρωτικές μετα-αναλυτικές περιλήψεις των πιθανοτήτων συννοσηρότητας ADHD/PTSD.[10] Μια μετα-ανάλυση σταθερών επιδράσεων (n=13,585) διαπίστωσε υψηλότερες πιθανότητες συννοσηρότητας ADHD/PTSD στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες συνολικά (OR=1.32, 95% CI [1.04, 1.66]) και σε μελέτες ενηλίκων (OR=1.41, 95% CI [1.08, 1.86]), ενώ οι παιδιατρικές μελέτες δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των φύλων (OR=1.08, 95% CI [0.67, 1.70]).[10]
Στο επίπεδο της σοβαρότητας των συμπτωμάτων, τα στοιχεία δείχνουν ότι η επιβάρυνση από τα συμπτώματα ADHD μπορεί να εξηγήσει την αυξητική διακύμανση στη σοβαρότητα του PTSD πέρα από την έκθεση στο τραύμα, γεγονός που συνάδει είτε με έναν κοινό μηχανισμό είτε με ένα μοντέλο επιδείνωσης σε συννοσηρές παρουσιάσεις.[15, 16] Συγκεκριμένα, μια μελέτη ανέφερε ότι η τρέχουσα σοβαρότητα της ADHD προέβλεπε τη σοβαρότητα του PTSD και εξηγούσε ένα επιπλέον 7% της διακύμανσης στην τρέχουσα σοβαρότητα του PTSD πέρα και πάνω από την έκθεση στο τραύμα.[15, 16]
Ο παρακάτω πίνακας ενοποιεί επιλεγμένα ποσοτικά ευρήματα συννοσηρότητας που αναφέρθηκαν στις περιλαμβανόμενες πηγές για να αναδείξει το μέγεθος και την ετερογένεια των παρατηρούμενων συσχετίσεων.
Symptom overlap
Ένα συνεπές θέμα σε μελέτες που εστιάζουν στην επικάλυψη είναι ότι το PTSD και η ADHD μπορεί να συνδέονται εν μέρει μέσω επικαλυπτόμενου περιεχομένου συμπτωμάτων και σχετικών διαδικασιών (π.χ. αποσύνδεση), παρά αποκλειστικά μέσω ανεξάρτητων συννοσηρών διαταραχών που εμφανίζονται μαζί τυχαία.[8, 17] Σε δείγματα κοινότητας επιζώντων από σεισμό, πολυπαραγοντικές αναλύσεις έδειξαν ότι οι σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ PTSD και ADHD «προέκυψαν από επικαλύψεις συμπτωμάτων» και η παθολογική αποσύνδεση διαμεσολάβησε τη σχέση μεταξύ των συμπτωμάτων PTSD και ADHD, υποδηλώνοντας ότι η αποσύνδεση είναι μια εύλογη διαδικασία γεφύρωσης σε πληθυσμούς εκτεθειμένους σε τραύμα που αναφέρουν επίσης συμπτώματα τύπου ADHD.[8] Παρόμοια ευρήματα αναφέρθηκαν σε ένα δεύτερο σύνολο δεδομένων με παρόμοιο αναλυτικό πλαίσιο, σημειώνοντας και πάλι σημαντικές συσχετίσεις των συμπτωμάτων ADHD και της αποσύνδεσης με το PTSD και τη διαμεσολάβηση των σχέσεων PTSD–ADHD από την παθολογική αποσύνδεση.[17]
Η επικάλυψη συμπτωμάτων είναι επίσης ορατή κατά την εξέταση των υποπεδίων συμπτωμάτων ADHD όπως παρουσιάζονται σε άτομα με διαγνώσεις PTSD, με ορισμένες μελέτες να αναφέρουν αυξημένη επιβεβαίωση προβλημάτων απροσεξίας/μνήμης και συναισθηματικής αστάθειας/παρορμητικότητας μεταξύ των περιπτώσεων PTSD.[18] Σε μια μελέτη, οι συμμετέχοντες που διαγνώστηκαν με PTSD επιβεβαίωσαν μεγαλύτερα προβλήματα απροσεξίας/μνήμης (F(1,93)=14.59, p<.01), υπερκινητικότητα/ανησυχία (F(1,93)=3.89, p=.05) και παρορμητικότητα/συναισθηματική αστάθεια (F(1,93)=10.13, p<.01) από εκείνους χωρίς PTSD.[18] Στην ίδια μελέτη, η σοβαρότητα του PTSD (CAPS-Total) προβλέφθηκε από προβλήματα απροσεξίας/μνήμης (β=.32, p<.01) και παρορμητικότητα/συναισθηματική αστάθεια (β=.23, p<.05) αλλά όχι από υπερκινητικότητα/ανησυχία (β=-.01, p=.92) μετά τον έλεγχο για την έκθεση σε μάχη, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι συσχετίσεις της σοβαρότητας του PTSD «τύπου ADHD» μπορεί να συγκεντρώνονται ισχυρότερα γύρω από την απροσεξία και τη συναισθηματική αστάθεια παρά γύρω από την κινητική υπερκινητικότητα σε ορισμένα δείγματα εκτεθειμένα σε τραύμα.[18]
Η επικάλυψη μπορεί επίσης να αντανακλά κοινούς ή τροποποιημένους μηχανισμούς γνωστικού ελέγχου που εκδηλώνονται ως διασπασιμότητα, αποδιοργάνωση και δυσκολία στην καταστολή παρεμβατικών σκέψεων, δημιουργώντας ασάφεια σχετικά με το αν τα συμπτώματα αντιπροσωπεύουν ADHD, PTSD, και τα δύο, ή μια κοινή δευτερογενή δυσλειτουργία γνωστικού ελέγχου.[19] Μια ερμηνεία που προσφέρεται στο πακέτο τεκμηρίων είναι ότι η απροσεξία στην ADHD και τα συμπτώματα αποφυγής στο PTSD μπορεί να αντανακλούν παρόμοιες αλλαγές στους μηχανισμούς γνωστικού ελέγχου, με τα προβλήματα διάσπασης/αποδιοργάνωσης στην ADHD και τη δυσκολία καταστολής παρεμβατικών σκέψεων στο PTSD να ευθυγραμμίζονται με αλλοιώσεις στον ανασταλτικό έλεγχο.[19]
Σημειωτέον, όταν είναι διαθέσιμες μετρήσεις συμπτωμάτων αξιολογημένες από κλινικούς, το πρότυπο μπορεί να διαφέρει ανάλογα με τη διάσταση της ADHD, με τα συμπτώματα απροσεξίας να δείχνουν μερικές φορές ισχυρότερη συσχέτιση με τη σοβαρότητα του PTSD από τα υπερκινητικά-παρορμητικά συμπτώματα.[20] Σε ένα δείγμα εφήβων εκτεθειμένων σε τραύμα, ο αριθμός των συμπτωμάτων απροσεξίας που αξιολογήθηκε από κλινικό συσχετίστηκε ισχυρά με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων PTSD που αξιολογήθηκε από κλινικό (Spearman’s ρ=.53, p=.030), ενώ ο αριθμός των υπερκινητικών-παρορμητικών συμπτωμάτων έδειξε μια ασθενή, μη σημαντική συσχέτιση με τη σοβαρότητα του PTSD (ρ=-.11, p=.689).[20]
Neurobiology
Τα νευροβιολογικά στοιχεία που είναι διαθέσιμα σε αυτό το πακέτο περιορίζονται σε μία μόνο ολοκληρωμένη ανασκόπηση, η οποία πλαισιώνει το PTSD και την ADHD ως μοιραζόμενα διαταραχές των εκτελεστικών λειτουργιών (EF) και αλλαγές στο μετωπιαίο-υποφλοιώδες κύκλωμα που σχετίζονται με ψυχοπαθολογικές διαδικασίες και στις δύο διαταραχές.[21] Εντός της σύνθεσης αυτής της ανασκόπησης, δίνεται έμφαση στα επικαλυπτόμενα νευρικά υποστρώματα για τη συμπτωματολογία ADHD και PTSD, ειδικά όσον αφορά τον ανασταλτικό έλεγχο ως βασικό συστατικό των EF που μπορεί να συμβάλει στη γνωστική και συναισθηματική απορρύθμιση και στις δύο διαταραχές.[21]
Η ίδια ανασκόπηση υποστηρίζει ότι οι ανωμαλίες στους νευρικούς μηχανισμούς σχετίζονται με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων τόσο στην ADHD όσο και στο PTSD και περιγράφονται συνολικά ως ελλείμματα στα συστήματα προσοχής, συνδέοντας την κλινική έκφραση των συμπτωμάτων με τη δυσλειτουργία της προσοχής σε επίπεδο συστήματος και όχι με έναν μοναδικό εντοπισμένο νευρικό δείκτη.[21] Η ανασκόπηση περιγράφει επίσης δομικές και λειτουργικές ανωμαλίες σε ένα ευρύ κύκλωμα που περιλαμβάνει μετωπιαίες και έσω περιοχές, την έλικα του προσαγωγίου και τον θάλαμο, τον σχηματισμό του ιπποκάμπου και το αμυγδαλοειδές σύμπλεγμα, το οποίο συλλογικά παρέχει ένα εύλογο πλαίσιο νευροκυκλωμάτων για την κατανόηση του πώς τα ελλείμματα προσοχής/εκτελεστικών λειτουργιών και η απορρύθμιση που σχετίζεται με την απειλή/το συναίσθημα θα μπορούσαν να συνυπάρχουν.[21]
Επειδή το θέμα της νευροβιολογίας αντιπροσωπεύεται από μία μόνο ανασκόπηση στα παρεχόμενα στοιχεία, η παρούσα σύνθεση αντιμετωπίζει αυτούς τους ισχυρισμούς ως υποθετικούς και ενοποιητικούς και όχι ως μια ποσοτική συναίνεση πολλαπλών μελετών εντός αυτού του συνόλου δεδομένων.[21]
Differential diagnosis
Η διαφορική διάγνωση αποτελεί κύριο μέλημα στη βιβλιογραφία για την τομή PTSD–ADHD, επειδή τα επικαλυπτόμενα συμπτώματα (ειδικά οι δυσκολίες συγκέντρωσης) μπορούν να οδηγήσουν σε εσφαλμένη ταξινόμηση, με την ADHD και το PTSD να περιγράφονται ως «αρκετά συχνά συγχεόμενα» σε τουλάχιστον μία συζήτηση διαγνωστικών προβλημάτων με επίκεντρο το παιδί.[6] Αυτή η πηγή πλαισιώνει ρητά το πρόβλημα ως ένα πρόβλημα στο οποίο οι κλινικοί σε όλη την ψυχολογία, την εκπαίδευση και την ψυχιατρική δυσκολεύονται να προσδιορίσουν τους παθομηχανισμούς που διέπουν τις συμπεριφορικές δυσκολίες των παιδιών, παρακινώντας τη συγκριτική χαρτογράφηση των συμπτωμάτων και τον εντοπισμό βασικών στοιχείων για τη διαφορική διάγνωση.[6]
Μια κλινικά εφαρμόσιμη αρχή στα περιλαμβανόμενα τεκμήρια είναι ότι παρόμοια επιφανειακά συμπτώματα μπορούν να αντανακλούν διαφορετικούς μηχανισμούς και επομένως διαφορετικές κλινικές επιπτώσεις, όπως συνοψίζεται από την παρατήρηση ότι οι δυσκολίες συγκέντρωσης εμφανίζονται τόσο στην ADHD όσο και στο PTSD, αλλά ότι η εξασθένηση της συγκέντρωσης που σχετίζεται με το PTSD προκύπτει συνήθως από υπερεγρήγορση και παρεμβατικές αναμνήσεις, ενώ η απροσεξία που σχετίζεται με την ADHD είναι νευροαναπτυξιακή.[5] Αυτή η διαφοροποίηση υποστηρίζει την ιδέα ότι η φαινομενική συννοσηρότητα μπορεί μερικές φορές να αντανακλά μίμηση συμπτωμάτων (διαταραχή της προσοχής που καθοδηγείται από το PTSD) και όχι δύο ανεξάρτητες διαταραχές που συνυπάρχουν, ακόμη και αν άλλα στοιχεία υποστηρίζουν γνήσιες διαδρομές συνύπαρξης και κινδύνου.[5, 6]
Εμπειρικά παιδιατρικά στοιχεία σε ένα δείγμα εκτεθειμένο σε πόλεμο καταδεικνύουν περαιτέρω πώς τα συμπτώματα που σχετίζονται με το τραύμα μπορούν να εξηγήσουν τα προβλήματα προσοχής με τρόπους που περιπλέκουν το συμπέρασμα για την ADHD όταν το τραύμα δεν αξιολογείται.[22] Σε αυτό το δείγμα, το 41% πληρούσε τα όρια για κλινικά σημαντικά συμπτώματα PTSD αναφερόμενα από τον εξεταστή και το 65.1% για κλινικά σημαντικά αυτοαναφερόμενα συμπτώματα PTSD, ενώ τα κλινικά σημαντικά προβλήματα προσοχής αξιολογημένα από τον δάσκαλο ήταν 5.2%, αναδεικνύοντας ένα πλαίσιο όπου τα συμπτώματα τραύματος είναι εκτεταμένα και τα προβλήματα προσοχής είναι λιγότερο διαδεδομένα σε κλινικό επίπεδο.[22] Τα παιδιά με κλινικά σημαντικά συμπτώματα PTSD αναφερόμενα από τον εξεταστή είχαν υψηλότερο επιπολασμό κλινικά σημαντικών προβλημάτων προσοχής (8%) από τα παιδιά χωρίς κλινικά σημαντικά συμπτώματα PTSD (2.5%), υποδεικνύοντας μια αύξηση των προβλημάτων προσοχής που συνδέεται με τα συμπτώματα τραύματος εντός του ίδιου δείγματος.[22] Όταν τα αναφερόμενα από τον εξεταστή συμπτώματα PTSD προστέθηκαν σε ένα μοντέλο, ο τυποποιημένος συντελεστής για τη σχέση έκθεσης–προσοχής μειώθηκε στο .02 και έγινε μη σημαντικός, υποστηρίζοντας την υπόθεση ότι τα συμπτώματα PTSD διαμεσολαβούν στις σχέσεις μεταξύ της έκθεσης σε τραύμα και των προβλημάτων προσοχής και ενισχύοντας τη σημασία της διαφορικής διάγνωσης για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων τραύματος όταν παρατηρούνται προβλήματα προσοχής.[22]
Σε συμφωνία με αυτό, προσφέρεται μια συγκεκριμένη σύσταση προσυμπτωματικού ελέγχου (screening): επειδή η σύνδεση έκθεσης σε τραύμα–προσοχής μπορεί να είναι «δυνητικά ψευδής», τα παιδιά με κακή συγκέντρωση και υπερκινητικότητα θα πρέπει να ελέγχονται για έκθεση σε τραύμα, και εκείνα με θετικό ιστορικό θα πρέπει να ελέγχονται για συμπτώματα τραύματος.[22]
Ταυτόχρονα, η διαφορική διάγνωση περιπλέκεται από στοιχεία ότι τα συμπτώματα ADHD μπορούν να προβλέψουν μεταγενέστερα αποτελέσματα συμπτωμάτων PTSD σε σύντομα χρονικά διαστήματα σε ένα πλαίσιο στρατιωτικής εκπαίδευσης, υποδηλώνοντας ότι η επιβάρυνση των συμπτωμάτων ADHD μπορεί μερικές φορές να λειτουργήσει ως δείκτης ευαλωτότητας και όχι απλώς ως τεχνούργημα της έκφρασης των συμπτωμάτων PTSD.[23] Σε εκείνη τη μελέτη, τα τρέχοντα συμπτώματα ADHD (OR=1.145, p=0.001) και τα παρελθόντα συμπτώματα ADHD (OR=1.049, p=0.028) ήταν σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για συμπτώματα PTSD κατά την πρώτη εβδομάδα της βασικής εκπαίδευσης, και τα συμπτώματα PTSD κατά την πρώτη εβδομάδα προέβλεπαν τα συμπτώματα PTSD μετά από πέντε εβδομάδες (OR=1.073, p=0.006).[23]
Developmental pathways
Η βιβλιογραφία για το αναπτυξιακό τραύμα σε αυτό το πακέτο τονίζει ότι οι πρώιμες χρόνιες αντιξοότητες («σύνθετο τραύμα») μπορεί να είναι στενά συνυφασμένες με τη συμπτωματολογία της ADHD και τις σχετικές αναπτυξιακές διαδικασίες, υποδηλώνοντας μια διαδρομή για τις παρατηρούμενες συσχετίσεις μεταξύ των συμπτωμάτων ADHD και μεταγενέστερων συνδρόμων που σχετίζονται με το τραύμα.[2] Μια περιλαμβανόμενη πηγή υποστηρίζει ότι οι χρόνιες δυσμενείς καταστάσεις της παιδικής ηλικίας (σύνθετο τραύμα) «δεν μπορούν να διαχωριστούν από τη συμπτωματολογία της ADHD» και συσχετίζονται ισχυρά με συμπεριφορές κοινές σε παιδιά με ελλείμματα σε ψυχολογικές διαδικασίες όπως η ψυχικοποίηση (mentalization), γεγονός που παρέχει ένα αναπτυξιακό πλαίσιο που συνδέει τις διαπροσωπικές αντιξοότητες, την αυτορρυθμιστική ανάπτυξη και τα συμπεριφορικά πρότυπα τύπου ADHD.[2] Σε νοσηλευόμενα παιδιά, τα γεγονότα σύνθετου τραύματος που σχετίζονται με τον δεσμό και το περιβάλλον αναφέρθηκαν ως πιο συχνά μεταξύ των παιδιών που διαγνώστηκαν με ADHD (97%) από ό,τι μεταξύ των παιδιών χωρίς ADHD (75%), υποστηρίζοντας τη συσχέτιση μεταξύ των πλαισίων πρώιμων αντιξοοτήτων και της διάγνωσης ADHD σε ένα κλινικό περιβάλλον υψηλής οξύτητας.[2]
Σε ενήλικες με ADHD, το σήμα της αναπτυξιακής αντιξοότητας αντανακλάται στις αυξημένες δυσμενείς εμπειρίες παιδικής ηλικίας (ACEs) και στη συνοδευτική αύξηση των συμπτωμάτων PTSD και αποσύνδεσης, υποδηλώνοντας ότι οι διαδικασίες που σχετίζονται με το τραύμα μπορεί να συμβάλλουν στα προφίλ ψυχοπαθολογίας ενηλίκων σε πληθυσμούς με ADHD.[9] Συγκεκριμένα, μία μελέτη αναφέρει ότι η ομάδα ADHD είχε υψηλότερες βαθμολογίες στο PTSD Checklist (PCL), στην Dissociative Experiences Scale (DES) και στα ACEs, και ότι τα αποσυνδετικά συμπτώματα και τα συμπτώματα που σχετίζονται με το PTSD ήταν πιο συχνά στην ομάδα ADHD.[9] Στο ίδιο σύνολο δεδομένων, η απροσεξία ASRS συσχετίστηκε με τη συναισθηματική κακοποίηση (CTQ), την αποσύνδεση (DES) και τα συμπτώματα PTSD (PCL), υποδεικνύοντας ότι τόσο τα συμπτώματα απροσεξίας όσο και οι διαστάσεις των συμπτωμάτων που συνδέονται με το τραύμα συνδιακυμαίνονται σε ενήλικες με ADHD.[9]
Αυτά τα δεδομένα ενηλίκων υποστηρίζουν επίσης μια μηχανιστική ερμηνεία στην οποία η αποσύνδεση και τα συμπτώματα PTSD μπορεί να εξηγούν τη διακύμανση στην ευρύτερη ψυχοπαθολογία που διαφορετικά θα μπορούσε να αποδοθεί αποκλειστικά στη σοβαρότητα της ADHD.[9] Στην αναφερόμενη ανάλυση παλινδρόμησης, η γενική ψυχοπαθολογία αυξανόταν με την αύξηση της υπερκινητικότητας/παρορμητικότητας ASRS, αλλά η συσχέτιση δεν ήταν πλέον σημαντική μετά την προσθήκη των βαθμολογιών DES και PCL, υποδηλώνοντας ότι η αποσύνδεση και τα συμπτώματα PTSD μπορούν να εξηγήσουν ένα μέρος της φαινομενικής σχέσης μεταξύ της υπερκινητικότητας/παρορμητικότητας της ADHD και των μέτρων γενικής ψυχοπαθολογίας.[9]
Πέρα από τη μεταγεννητική έκθεση σε τραύμα, η προγεννητική έκθεση της μητέρας σε PTSD σχετίζεται με τη διάγνωση ADHD στους απογόνους σε δεδομένα κοόρτης βασισμένα σε μητρώα, υποστηρίζοντας μια αναπτυξιακή διαδρομή κινδύνου που ξεκινά πριν από τη γέννηση και μπορεί να περιλαμβάνει βιολογικούς, περιβαλλοντικούς ή συνδυασμένους μηχανισμούς.[24] Στον συνολικό πληθυσμό, τα παιδιά που εκτέθηκαν σε προγεννητικό PTSD είχαν 79% υψηλότερη πιθανότητα διάγνωσης ADHD στο ακατέργαστο μοντέλο (OR=1.79, 95% CI 1.37–2.34), και η συσχέτιση παρέμεινε σημαντική μετά την προσαρμογή για το φύλο του παιδιού, το έτος γέννησης, τις ηλικίες των γονέων, την οικογενειακή κατάσταση, το εισόδημα και τη χώρα γέννησης των γονέων (OR=1.62, 95% CI 1.23–2.13).[24] Σε έναν υποπληθυσμό που εξαιρούσε την ADHD των γονέων και τις ψυχιατρικές διαγνώσεις της μητέρας εκτός του PTSD, η συσχέτιση παρέμεινε (ακατέργαστο OR=2.72, προσαρμοσμένο OR=2.32), υποστηρίζοντας την ερμηνεία ότι η συσχέτιση προγεννητικού PTSD–ADHD απογόνων επιμένει ακόμη και σε στρώματα που έχουν σχεδιαστεί για τη μείωση της συγχυτικής επίδρασης από την ADHD των γονέων ή άλλες ψυχιατρικές καταστάσεις της μητέρας.[24]
Τέλος, οι αναπτυξιακές διαδρομές και οι διαδρομές επικάλυψης μπορούν να τέμνονται μέσω της αποσύνδεσης, καθώς ορισμένες μελέτες κοινότητας εκτεθειμένες σε τραύμα υποδεικνύουν ότι η παθολογική αποσύνδεση διαμεσολαβεί στις συσχετίσεις PTSD–ADHD και ότι οι σημαντικές συσχετίσεις μπορεί να προκύπτουν από επικαλύψεις συμπτωμάτων και όχι από το ότι η ADHD αποτελεί πρωταρχικό παράγοντα ευαλωτότητας για την απόκριση στο μετατραυματικό στρες.[25] Σε μια μελέτη κοινότητας, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η συννοσηρότητα με ADHD δεν ήταν κυρίαρχος παράγοντας ευαλωτότητας για την ανάπτυξη απόκρισης σε μετατραυματικό στρες, αλλά μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα μετά την εμφάνιση του PTSD, υποδηλώνοντας μια αναπτυξιακή πορεία όπου τα χαρακτηριστικά τύπου ADHD εντείνουν την έκφραση των μετατραυματικών συμπτωμάτων χωρίς απαραίτητα να αυξάνουν την αρχική ευαλωτότητα σε όλα τα πλαίσια.[25]
Emotional dysregulation
Η συναισθηματική απορρύθμιση αναδεικνύεται ως μια διαδιαγνωστική έννοια στα παρεχόμενα στοιχεία μέσω μελετών που δείχνουν ότι η κατάσταση PTSD σχετίζεται με αυξημένη σοβαρότητα συμπτωμάτων ADHD και ότι η σοβαρότητα των συμπτωμάτων ADHD συμβάλλει με μοναδική διακύμανση στα αποτελέσματα της συναισθηματικής απορρύθμισης ακόμη και μετά τον συνυπολογισμό των συμπτωμάτων PTSD και της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής (MDD).[4] Σε ενήλικες καπνιστές, η ομάδα PTSD επιβεβαίωσε σημαντικά πιο σοβαρά συμπτώματα DSM-IV απροσεξίας και υπερκινητικότητας-παρορμητικότητας ADHD από εκείνους χωρίς PTSD, αναδεικνύοντας τη συνυπάρχουσα επιβάρυνση των συμπτωμάτων ADHD σε περιπτώσεις PTSD.[4, 26]
Κρίσιμης σημασίας είναι ότι μετά τον μερικό προσδιορισμό της διακύμανσης που εξηγείται από τα συμπτώματα PTSD και τη διάγνωση MDD, τα συμπτώματα ADHD εξακολουθούσαν να σχετίζονται σημαντικά με χαμηλότερο θετικό συναίσθημα, υψηλότερο αρνητικό συναίσθημα, υψηλότερη συναισθηματική απορρύθμιση, υψηλότερη ευαισθησία στο άγχος και υψηλότερες ορμές για κάπνισμα με σκοπό την αύξηση του θετικού συναισθήματος, με μια πρόσθετη συσχέτιση να πλησιάζει τη σημαντικότητα για ορμές για κάπνισμα με σκοπό τη βελτίωση του αρνητικού συναισθήματος.[4, 26] Στην ίδια μελέτη, τα μεγέθη επίδρασης για τις διαφορές της ομάδας PTSD στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων ADHD ήταν μεγάλα (η²=.28 για τα συμπτώματα απροσεξίας και η²=.23 για τα υπερκινητικά-παρορμητικά συμπτώματα), υποστηρίζοντας την κλινική σημασία της επιβάρυνσης από συμπτώματα ADHD σε πληθυσμούς με PTSD και την πιθανή συμβολή της στις δυσκολίες ρύθμισης του συναισθήματος.[4, 26]
Εντός των περιορισμών αυτού του πακέτου τεκμηρίων, αυτά τα ευρήματα υποστηρίζουν τη συναισθηματική απορρύθμιση ως έναν εύλογο κοινό μηχανισμό που συνδέει τα προφίλ συμπτωμάτων PTSD και ADHD, ενώ παράλληλα παρακινούν για πιο ρητές δοκιμές διαμεσολάβησης ή χρονικής αλληλουχίας σε μελλοντικές εργασίες (ιδιαίτερα για παρουσιάσεις CPTSD που χαρακτηρίζονται από διάχυτη συναισθηματική απορρύθμιση).[4]
CPTSD and ADHD
Άμεσες μελέτες συννοσηρότητας ICD-11 CPTSD–ADHD απουσιάζουν σε μεγάλο βαθμό από το παρεχόμενο πακέτο τεκμηρίων, και μεγάλο μέρος των διαθέσιμων στοιχείων αφορά αντ' αυτού τις τομές PTSD–ADHD και τις εκθέσεις σε «σύνθετο τραύμα» χωρίς επίσημη μέτρηση του CPTSD.[2, 3] Η σαφέστερη γέφυρα σχετική με το CPTSD εντός αυτού του πακέτου είναι το αναπτυξιακό πλαίσιο των χρόνιων αντιξοοτήτων («σύνθετο τραύμα») ως συνυφασμένων με τη συμπτωματολογία της ADHD και συνδεδεμένων με ελλείμματα που σχετίζονται με την ψυχικοποίηση, γεγονός που μοιάζει με τον ευρύτερο κλινικό προβληματισμό ότι το διάχυτο τραύμα μπορεί να διαμορφώσει την αυτορρύθμιση, την προσοχή και τη διαπροσωπική λειτουργία με τρόπους που μπορούν να εκληφθούν λανθασμένα ως ADHD ή να συνυπάρχουν με αυτήν.[2]
Μια δεύτερη γέφυρα σχετική με το CPTSD είναι η επανειλημμένη εμπλοκή της αποσύνδεσης ως διαμεσολαβητή των συσχετίσεων PTSD–ADHD, επειδή η αποσύνδεση συζητείται συχνά κλινικά σε σχέση με παρουσιάσεις σύνθετου τραύματος και μπορεί εύλογα να συμβάλλει σε διαταραχές της αυτο-οργάνωσης, παρόλο που αυτά τα ειδικά πεδία του CPTSD δεν μετρώνται εδώ.[8, 25] Σε μελέτες επιζώντων από σεισμό, η παθολογική αποσύνδεση διαμεσολάβησε τις σχέσεις μεταξύ των συμπτωμάτων PTSD και ADHD και οι συσχετίσεις PTSD–ADHD περιγράφηκαν ως προκύπτουσες από επικαλύψεις συμπτωμάτων, αναδεικνύοντας πώς η αποσύνδεση που συνδέεται με το τραύμα θα μπορούσε να συμβάλει σε παράπονα προσοχής/γνωστικής λειτουργίας τύπου ADHD σε άτομα εκτεθειμένα σε τραύμα.[8, 17]
Τέλος, η προειδοποίηση της βιβλιογραφίας για τη διαφορική διάγνωση ότι η εξασθένηση της συγκέντρωσης που σχετίζεται με το PTSD μπορεί να προκύπτει από υπερεγρήγορση και παρεμβατικές αναμνήσεις παρά από νευροαναπτυξιακή απροσεξία είναι πιθανότατα σχετική και με τις παρουσιάσεις CPTSD, εφόσον τα σύνδρομα χρόνιου τραύματος μπορούν να περιλαμβάνουν διάχυτη παρακολούθηση απειλών και παρεμβατικά φαινόμενα παράλληλα με τη συναισθηματική απορρύθμιση και τη διαταραχή της προσοχής.[5, 22] Ωστόσο, επειδή το ίδιο το CPTSD δεν επιχειρησιακοποιείται στις περιλαμβανόμενες μελέτες επικάλυψης και συννοσηρότητας, η συσχέτιση CPTSD–ADHD παραμένει ένα ανοιχτό εμπειρικό ερώτημα σε αυτό το πακέτο, απαιτώντας στοχευμένη αξιολόγηση ICD-11 CPTSD παράλληλα με διαγνωστικά μέτρα και μέτρα συμπτωμάτων ADHD.[3]
Synthesis and future directions
Σε όλα τα τεκμήρια που συντίθενται εδώ, το πιο συνεπές πρότυπο συσχέτισης είναι ότι η ADHD σχετίζεται με αυξημένο επιπολασμό PTSD, σοβαρότητα συμπτωμάτων PTSD ή/και προοπτικό κίνδυνο PTSD σε πλαίσια ενηλίκων και στρατιωτικών/βετεράνων, ενώ τα μεγέθη επίδρασης και οι εκτιμήσεις επιπολασμού ποικίλλουν αισθητά σε κλινικά και κοινοτικά πλαίσια.[1, 12, 13] Ποσοτικά ευρήματα που καλύπτουν βετεράνους επιλεγμένους για PTSD (11.5% ADHD μεταξύ των περιπτώσεων PTSD), βετεράνους εκτεθειμένους σε μάχη (PR > 2 για PTSD μεταξύ ατόμων θετικών για ADHD παιδικής ηλικίας), προοπτικές στρατιωτικές κοόρτεις (AOR ≈ 2–2.5), νοσηλευόμενους με AUD (επιπολασμός PTSD 84% έναντι 40% βάσει αυτοαναφοράς ADHD ενηλίκων) και εθνικά δεδομένα μητρώου (λόγος επιπολασμού PTSD 9.30, HR αδελφών 2.37) υποστηρίζουν συλλογικά μια μη αμελητέα συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων ADHD και PTSD που είναι απίθανο να εξηγηθεί μόνο από την τύχη σε δείγματα ενηλίκων.[1, 11–13]
Από μηχανιστική άποψη, αρκετές γραμμές τεκμηρίων εντός αυτού του πακέτου υποδηλώνουν ότι η επικάλυψη συμπτωμάτων και οι κοινές ρυθμιστικές διαδικασίες μπορεί να συμβάλλουν στις παρατηρούμενες συσχετίσεις, συμπεριλαμβανομένων (α) των σχέσεων PTSD–ADHD που διαμεσολαβούνται από την αποσύνδεση και των ρητών ισχυρισμών ότι οι συσχετίσεις μπορούν να προκύψουν από επικάλυψη συμπτωμάτων, (β) της κοινής διακύμανσης στη ρύθμιση της διέγερσης (υπερδιέγερση/υπερκινητικότητα και υποδιέγερση/συναισθηματικό μούδιασμα) και (γ) της επικάλυψης του ανασταλτικού ελέγχου και της εκτελεστικής λειτουργίας όπως περιγράφεται σε μια νευροβιολογική ανασκόπηση.[8, 27] Αυτά τα πρότυπα υποδηλώνουν ότι οι διαδιαγνωστικές έννοιες —ρύθμιση διέγερσης, αποσύνδεση, ανασταλτικός έλεγχος και συναισθηματική απορρύθμιση— μπορεί να είναι χρήσιμες για την εξήγηση του γιατί τα συμπτώματα ADHD και PTSD συσσωρεύονται σε ορισμένα άτομα και γιατί οι εκτιμήσεις συννοσηρότητας κυμαίνονται ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της μέτρησης και του πληθυσμού.[9, 21, 27]
Ταυτόχρονα, αναδεικνύονται σημαντικές οριακές συνθήκες, ιδιαίτερα σε παιδιατρικά δείγματα όπου η διάγνωση ADHD δεν αντιστοιχεί πάντα σε υψηλότερο επιπολασμό PTSD και όπου η διαφωνία των πληροφοριοδοτών σχετικά με τα κριτήρια PTSD μπορεί να είναι ακραία, υποδεικνύοντας προκλήσεις μέτρησης που πιθανότατα επηρεάζουν την εκτίμηση της συννοσηρότητας και τη διαφορική διάγνωση στους νέους.[7] Αυτό συνάδει με στοιχεία ότι τα συμπτώματα που σχετίζονται με το τραύμα μπορούν να διαμεσολαβήσουν τις συνδέσεις έκθεσης–προσοχής και με τη ρητή καθοδήγηση για προσυμπτωματικό έλεγχο για έκθεση σε τραύμα και συμπτώματα τραύματος όταν εμφανίζονται παράπονα προσοχής/υπερκινητικότητας, υπογραμμίζοντας ότι το PTSD μπορεί να μιμηθεί συμπτώματα τύπου ADHD και ότι το προσεκτικό ιστορικό και η αξιολόγηση του πλαισίου των συμπτωμάτων είναι κεντρικής σημασίας για τη διαγνωστική σαφήνεια.[22]
Η τομή CPTSD–ADHD παραμένει ελλιπώς τεκμηριωμένη στις παρεχόμενες μελέτες, παρά τις πολλαπλές πηγές που συνδέουν τις χρόνιες αντιξοότητες («σύνθετο τραύμα») με τη συμπτωματολογία της ADHD και τις αναπτυξιακές διαδικασίες όπως η ψυχικοποίηση, και παρά την επανειλημμένη εμφάνιση της αποσύνδεσης και της συναισθηματικής απορρύθμισης ως μηχανισμών γεφύρωσης που είναι κλινικά σημαντικοί για τα σύνδρομα σύνθετου τραύματος.[2, 4, 25] Οι μελλοντικές ερευνητικές προτεραιότητες που υποδηλώνονται από αυτό το πακέτο περιλαμβάνουν (1) άμεσες μελέτες που μετρούν το ICD-11 CPTSD παράλληλα με την ADHD (διάγνωση και διαστατικά συμπτώματα) για την εδραίωση του επιπολασμού και των συσχετίσεων ειδικά για το CPTSD, (2) διαχρονικούς σχεδιασμούς που δοκιμάζουν εάν τα χαρακτηριστικά της ADHD αυξάνουν προοπτικά τον κίνδυνο για PTSD/CPTSD έναντι της κυρίως επιδείνωσης των συμπτωμάτων μετά την έναρξη, και (3) μηχανιστικά μοντέλα που αξιολογούν ταυτόχρονα την αποσύνδεση, τη συναισθηματική απορρύθμιση και τη δυσλειτουργία του ανασταλτικού ελέγχου ως πιθανούς διαμεσολαβητές των παρατηρούμενων συσχετίσεων PTSD–ADHD.[21, 23, 25]
