Sumário Executivo
Evidências emergentes implicam cada vez mais o eixo intestino-cérebro – uma complexa rede de comunicação bidirecional entre a microbiota intestinal e o sistema nervoso central – na fisiopatologia do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (ADHD) [1–4]. Esta revisão sintetiza as descobertas atuais sobre o papel do microbioma intestinal no ADHD, abrangendo mecanismos biológicos, evidências observacionais e intervencionais, e implicações clínicas.
Mecanicamente, os microrganismos intestinais são propostos para influenciar o ADHD através de várias vias, incluindo a produção de metabólitos neuroativos como os ácidos graxos de cadeia curta (SCFAs), a modulação dos sistemas de neurotransmissores (dopamina, serotonina), a regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e a sinalização através do nervo vago [5–20]. A disbiose – um desequilíbrio na comunidade microbiana intestinal – está associada ao aumento da permeabilidade intestinal, levando à inflamação sistêmica e neuroinflamação, que também estão implicadas no ADHD [4, 10, 17, 21–27].
Estudos observacionais relatam consistentemente diferenças na microbiota intestinal de indivíduos com ADHD em comparação com controles neurotípicos, embora os achados sejam frequentemente heterogêneos [4, 6, 10, 15, 16, 20, 28–30]. Padrões comuns incluem diversidade microbiana alterada e mudanças na abundância de táxons bacterianos específicos, como níveis reduzidos de bactérias anti-inflamatórias como Faecalibacterium e relatos conflitantes sobre gêneros como Bifidobacterium [4, 6–8, 10, 16, 17, 28, 29, 31, 32]. Estudos pré-clínicos usando transplante de microbiota fecal (FMT) de doadores humanos com ADHD para animais germ-free demonstraram uma ligação causal entre o microbioma e fenótipos comportamentais e neurobiológicos semelhantes ao ADHD [3, 4, 33, 34]. Intervenções direcionadas ao microbioma intestinal, incluindo probióticos, prebióticos, simbióticos e padrões dietéticos específicos, produziram resultados promissores, mas inconsistentes, na modulação dos sintomas de ADHD [20, 35–37]. Alguns ensaios clínicos randomizados (RCTs) mostram melhorias nos sintomas, qualidade de vida ou funções neurocognitivas, particularmente com cepas probióticas específicas como Lactobacillus rhamnosus GG e Bifidobacterium bifidum [4, 12, 17, 20, 28, 29, 31, 36–40].
Clinicamente, estas descobertas abrem potenciais avenidas para novos biomarcadores (por exemplo, SCFAs fecais, táxons microbianos específicos) e terapias adjuvantes [17, 22, 24, 27, 29, 41–48]. No entanto, o campo é limitado por fatores como pequenos tamanhos de amostra, heterogeneidade metodológica e falta de compreensão dos mecanismos causais [4, 7, 8, 16, 20, 23, 25, 30, 42, 49–51]. Pesquisas futuras exigem estudos multiômicos longitudinais e em larga escala e RCTs bem-sucedidos para validar biomarcadores, estabelecer causalidade e determinar a eficácia e segurança de intervenções direcionadas ao microbioma para o ADHD [2, 6–11, 17, 25, 28, 29, 31, 35, 43, 48, 51–53].
Introdução
O Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (ADHD) é um transtorno do neurodesenvolvimento comum caracterizado por padrões persistentes de desatenção, hiperatividade e impulsividade que interferem no funcionamento e desenvolvimento. Embora sua etiologia seja multifatorial, envolvendo fatores genéticos e ambientais, pesquisas emergentes têm se concentrado no eixo microbiota-intestino-cérebro como um potencial contribuinte [1–4, 13, 38, 54]. Este eixo representa um sistema de comunicação complexo e bidirecional que liga o microbioma intestinal ao sistema nervoso central através de vias neurais, endócrinas e imunológicas [6, 7, 10, 14–16, 20, 55, 56].
A microbiota intestinal, uma vasta comunidade de microrganismos que reside no trato gastrointestinal, pode produzir uma ampla gama de moléculas neuroativas, incluindo neurotransmissores e seus precursores, ácidos graxos de cadeia curta (SCFAs) e outros metabólitos que podem influenciar a função cerebral e o comportamento [1, 2, 6, 8, 15, 16, 20, 27–29, 31, 46, 52, 57–62]. Alterações na composição e função deste ecossistema microbiano, um estado conhecido como disbiose, têm sido associadas a várias condições neuropsiquiátricas [10, 17, 22, 24, 25, 27, 55, 63]. A justificativa para estudar este eixo no ADHD é apoiada por observações de perfis microbianos intestinais alterados em indivíduos afetados e pelos mecanismos biológicos plausíveis pelos quais esses microrganismos poderiam influenciar o neurodesenvolvimento, a inflamação e os sistemas de neurotransmissores conhecidos por serem desregulados no ADHD [42, 58]. A compreensão dessa relação promete o desenvolvimento de novos marcadores diagnósticos e estratégias terapêuticas, incluindo intervenções como probióticos, prebióticos e modificações dietéticas projetadas para modular o microbioma intestinal e, por sua vez, melhorar os sintomas de ADHD [6, 22, 27, 28, 35].
Mecanismos que Ligam a Microbiota Intestinal ao ADHD
Ácidos graxos de cadeia curta (acetato, propionato, butirato) e sinalização de energia/dopaminérgica
Os ácidos graxos de cadeia curta (SCFAs), principalmente acetato, propionato e butirato, são os principais metabólitos produzidos pela fermentação bacteriana de fibras dietéticas no cólon [7, 20, 22, 24, 25, 27, 48, 58, 64, 65]. Essas moléculas não são apenas uma fonte chave de energia para as células intestinais, mas também atuam como moléculas de sinalização cruciais dentro do eixo intestino-cérebro [17, 43, 65, 66]. Os SCFAs podem atravessar a barreira hematoencefálica e exercer efeitos neuroativos e anti-inflamatórios [9, 11, 47]. Suas funções incluem a manutenção da integridade das barreiras intestinal e hematoencefálica, a regulação da maturação microglial e a modulação das respostas imunes [6, 12, 16, 31, 47, 48, 67]. Em modelos animais, os SCFAs demonstraram afetar o metabolismo energético mitocondrial [7].
Vários estudos ligaram diretamente os níveis de SCFA aos sintomas de ADHD. As concentrações fecais de ácido acético, propiônico e butírico foram encontradas significativamente mais baixas em crianças com ADHD [29, 31, 48, 64] e, em alguns casos, esses níveis são ainda mais baixos em crianças medicadas em comparação com colegas não medicados [41, 43, 66]. Em particular, o ácido propiônico mostrou uma forte correlação negativa com a gravidade da desatenção, hiperatividade e sintomas combinados [29, 41, 43, 45, 66]. Mecanicamente, o ácido propiônico pode regular a síntese de dopamina influenciando enzimas chave como a tirosina hidroxilase [41, 43, 45, 66], e também pode modular outros neurotransmissores como a serotonina [41, 43, 45]. Isso sugere que deficiências na produção de SCFA devido à disbiose intestinal poderiam contribuir para os desequilíbrios de neurotransmissores observados no ADHD [24, 41, 43].
Triptofano/quinurenina e vias serotoninérgicas
A microbiota intestinal desempenha um papel significativo no metabolismo do triptofano, que é o precursor do neurotransmissor serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) [6, 14, 15, 19, 42]. Uma porção substancial da serotonina do corpo é produzida no intestino por células enterocromafins, um processo influenciado pelo microbioma [22, 24, 25, 62]. Embora a serotonina em si não atravesse facilmente a barreira hematoencefálica, seu precursor triptofano pode, tornando sua disponibilidade crucial para a síntese central de serotonina [6, 14]. Algumas bactérias, como Clostridium perfringens, podem modular diretamente a síntese de serotonina expressando a enzima limitante da taxa triptofano hidroxilase-1 [7].
Além da produção de serotonina, cerca de 90% do triptofano é catabolizado através da via da quinurenina, um processo também influenciado pelo microbioma intestinal [9, 11, 13]. Essa via produz vários metabólitos neuroativos, como ácido quinurênico (KA) e ácido quinolínico, que podem influenciar a neurotransmissão e a neuroinflamação [7, 13, 20]. A disbiose pode alterar o equilíbrio dessa via, potencialmente contribuindo para os sintomas neurológicos e comportamentais do ADHD [68]. Pesquisas recentes em uma coorte de nascimento vincularam um metabólito microbiano derivado do triptofano, ácido indol-3-lático (ILA), tanto aos níveis neonatais de Bifidobacterium quanto ao desenvolvimento posterior de ADHD, sugerindo uma ligação mecanicista específica durante o neurodesenvolvimento precoce [32, 69].
Precursores de catecolaminas (fenilalanina/tirosina) e síntese de dopamina
A fisiopatologia central do ADHD está fortemente ligada à desregulação dos neurotransmissores catecolaminérgicos, particularmente dopamina e norepinefrina [22]. A microbiota intestinal pode influenciar esses sistemas metabolizando precursores de aminoácidos como fenilalanina e tirosina [57, 61, 70]. A fenilalanina é um aminoácido essencial que pode ser convertido em tirosina, que é o precursor direto da dopamina [13, 42, 71]. Certas bactérias, notadamente espécies do gênero Bifidobacterium, possuem a enzima ciclohexadienil desidratase (CDT), que está envolvida na síntese de fenilalanina [13, 16, 18, 19, 72, 73]. Estudos descobriram que uma abundância aumentada de Bifidobacterium em algumas coortes de ADHD está associada a uma maior capacidade microbiana prevista para produzir este precursor de dopamina [45, 70, 72]. Esse potencial aumentado para a síntese de fenilalanina no intestino tem sido associado a respostas alteradas de antecipação de recompensa no cérebro, uma característica neural chave do ADHD [61, 70, 72].
Alterações Neurobiológicas Associadas a Mudanças Comportamentais
Essas mudanças comportamentais foram acompanhadas por alterações neurobiológicas. Por exemplo, camundongos colonizados com microbiota de ADHD mostraram integridade estrutural comprometida em regiões cerebrais como o hipocampo e diminuição da conectividade funcional em estado de repouso entre as áreas cerebrais [3, 34]. Esses estudos fornecem fortes evidências pré-clínicas de que uma microbiota intestinal alterada pode ser um fator causal no desenvolvimento de fenótipos cerebrais e comportamentais relevantes para o ADHD [3, 34].
Achados Metabolômicos e Multi-Ômicos
A integração de dados do microbioma com outros tipos de dados biológicos, como a metabolômica (o estudo de pequenas moléculas), fornece uma visão mais funcional do eixo intestino-cérebro. Vários estudos ligaram as mudanças microbianas no ADHD a alterações nos metabólitos.
- Níveis de SCFA: Um achado recorrente é a alteração nos níveis de SCFA, com alguns estudos relatando menores SCFAs fecais ou plasmáticos em indivíduos com ADHD [31, 46, 48, 64]. Os níveis de ácido propiônico, em particular, foram negativamente correlacionados com a gravidade dos sintomas [29, 41, 43, 66], sugerindo que poderia ser um potencial biomarcador [41, 43, 45, 66].
- Vias de Neurotransmissores: Níveis reduzidos de Bifidobacterium em crianças com ADHD foram correlacionados com a desregulação de metabólitos envolvidos nas vias precursoras de neurotransmissores, incluindo aqueles para dopamina, serotonina e glutamato [23, 26, 42].
- Nicotinamida: Níveis reduzidos de nicotinamida, um precursor de NAD+, que é crítico para a energia celular e a saúde neuronal, foram identificados em indivíduos com ADHD [33, 71, 94, 95].
- Ácido Indol-3-Lático (ILA): Um estudo prospectivo de coorte de nascimento identificou o ILA em amostras de sangue neonatal como um mediador da ligação entre a maior abundância neonatal de Bifidobacterium e o aumento do risco de ADHD aos 10 anos de idade [32, 69].
Esses achados destacam que não é apenas a presença de certas bactérias, mas seu resultado funcional que é provavelmente crítico na conexão do eixo intestino-cérebro no ADHD.
Intervenções
Probióticos
Probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem um benefício à saúde. Vários RCTs investigaram os efeitos de cepas probióticas específicas nos sintomas de ADHD, com resultados mistos [8, 12, 20, 36, 37, 108].
- Lactobacillus rhamnosus GG (LGG): Esta é uma das cepas mais estudadas. Um acompanhamento de longo prazo de um RCT infantil descobriu que a suplementação precoce de LGG foi associada a um risco significativamente menor de desenvolver ADHD ou síndrome de Asperger aos 13 anos; nenhuma criança no grupo probiótico recebeu um diagnóstico em comparação com 17,1% no grupo placebo [9, 11–14, 17–19, 40, 51, 81, 102]. No entanto, outro RCT em crianças e adolescentes com ADHD descobriu que três meses de suplementação de LGG melhoraram a qualidade de vida autoavaliada e reduziram algumas citocinas pró-inflamatórias, mas não alteraram significativamente os sintomas centrais de ADHD conforme avaliado por pais ou professores [7, 28, 29, 31, 37, 48, 51, 79].
- Bifidobacterium bifidum Bf-688: Ensaios abertos desta cepa relataram melhorias nos sintomas de desatenção e hiperatividade em crianças com ADHD [29, 31, 54, 109]. Essas melhorias clínicas foram acompanhadas por mudanças na composição da microbiota intestinal, como uma diminuição na razão Firmicutes-to-Bacteroidetes [38, 54, 110].
- Formulações Multi-Cepa: Alguns estudos usaram combinações de diferentes cepas probióticas. Um RCT descobriu que um probiótico multi-cepa diminuiu significativamente as pontuações da escala de avaliação de ADHD em comparação com o placebo [27]. Outro ensaio em estudantes universitários relatou que um suplemento multi-cepa reduziu a hiperatividade [76]. No entanto, uma meta-análise de sete ensaios concluiu que, no geral, não houve diferença significativa na eficácia terapêutica entre probióticos e placebos para os sintomas totais de ADHD [108].
A evidência para probióticos é promissora, mas inconsistente, provavelmente devido a diferenças nas cepas usadas, dosagem, duração do tratamento e características das populações estudadas [7, 108].
Prebióticos e Simbióticos
Prebióticos são substratos que são seletivamente utilizados por microrganismos hospedeiros, conferindo um benefício à saúde, enquanto simbióticos são uma combinação de probióticos e prebióticos. Menos estudos avaliaram estes no ADHD.
- Um RCT de uma fórmula simbiótica (Synbiotic 2000 Forte) em crianças e adultos não encontrou efeito significativo nos sintomas centrais de ADHD em comparação com o placebo [7, 20, 37, 48], embora houvesse uma tendência para a redução dos sintomas autistas [7, 20] e uma melhoria na regulação emocional em um subgrupo de adultos [6, 16].
- Esta intervenção foi sugerida para atuar aumentando os níveis de SCFA, particularmente butirato [22, 24, 27, 44, 112].
A evidência para prebióticos e simbióticos é atualmente muito limitada e requer investigação adicional [36, 37].
Transplante de Microbiota Fecal
O transplante de microbiota fecal (FMT) envolve a transferência de material fecal de um doador saudável para um receptor para restaurar um equilíbrio microbiano saudável [46].
- A evidência para FMT no ADHD é extremamente preliminar e consiste principalmente em relatos de caso [28, 29]. Um relatório descreveu uma mulher de 22 anos cujos sintomas comórbidos de ADHD e ansiedade melhoraram após receber FMT para uma infecção recorrente por Clostridioides difficile [4, 6, 15, 28, 29, 48].
- Embora estudos pré-clínicos em animais sugiram que o FMT pode reverter comportamentos semelhantes ao ADHD e normalizar as vias de neurotransmissores, atualmente não há RCTs avaliando o FMT para ADHD em humanos, particularmente em crianças, onde a segurança é uma consideração importante [15, 31, 46, 48].
Padrões Dietéticos
Várias intervenções dietéticas foram exploradas no ADHD [44, 56, 77, 109, 113].
- Dietas de Eliminação: Dietas que eliminam certos alimentos, como corantes e conservantes artificiais (por exemplo, a Dieta de Feingold), ou dietas oligoantigênicas (dietas de poucos alimentos), demonstraram em alguns ensaios clínicos reduzir os sintomas de ADHD [24, 25, 27].
- Ácidos Graxos Ômega-3: A suplementação com ácidos graxos poliinsaturados (PUFAs) ômega-3 foi associada a melhorias nos sintomas de ADHD em múltiplos RCTs e revisões sistemáticas [9, 13, 14, 17, 18, 102].
- Padrões Dietéticos Gerais: Dietas ricas em alimentos processados foram associadas a um perfil de microbiota ligado a pontuações mais altas de ADHD, incluindo redução da diversidade alfa e menos bactérias benéficas [78, 80]. Por outro lado, dietas ricas em fibras que podem aumentar a produção de SCFA são sugeridas como uma abordagem potencialmente benéfica [9, 13, 17, 19, 100, 101].
Implicações Clínicas
Biomarcadores Candidatos
Várias características microbianas e metabólicas surgiram como potenciais biomarcadores para ADHD, embora nenhuma ainda esteja validada para uso clínico.
- Táxons Microbianos: Faecalibacterium tem sido consistentemente relatado como reduzido no ADHD e tem sido proposto como um potencial biomarcador [8, 35].
- Metabólitos: Os níveis de SCFA fecal, particularmente ácido propiônico, mostram-se promissores como biomarcadores funcionais devido à sua correlação negativa com a gravidade dos sintomas de ADHD [29, 41, 43, 45, 48, 66].
Potencial para Psiquiatria de Precisão
A heterogeneidade tanto na apresentação do ADHD quanto nos perfis do microbioma intestinal sugere que uma abordagem "tamanho único para todos" pode não ser eficaz. A estratificação de pacientes com base em sua composição do microbioma, perfis metabólicos ou marcadores inflamatórios pode levar a tratamentos mais personalizados e eficazes [16, 68].
Considerações para Terapia com Estimulantes e Interações com a Microbiota
Evidências emergentes sugerem que medicamentos psicoestimulantes como o metilfenidato podem, por si mesmos, impactar a microbiota intestinal e a produção de SCFA [45]. Isso levanta questões sobre os efeitos de longo prazo desses medicamentos na saúde intestinal e sugere que o monitoramento e o suporte à saúde intestinal podem ser um componente valioso do manejo abrangente do ADHD [41, 43, 45, 118].
Considerações de Segurança
Embora as intervenções dietéticas, probióticos e prebióticos sejam geralmente considerados seguros, seu uso em populações clínicas requer cuidado. As dietas de eliminação, por exemplo, devem ser cuidadosamente monitoradas para evitar deficiências nutricionais [119]. Para intervenções mais invasivas como o FMT, a segurança é uma preocupação primordial, especialmente em populações pediátricas, e atualmente não existem protocolos estabelecidos para seu uso no ADHD [15, 46, 47, 51].
Limitações e Lacunas de Conhecimento
Apesar dos achados promissores, a pesquisa sobre o eixo intestino-cérebro no ADHD está repleta de limitações e lacunas significativas de conhecimento. As principais limitações incluem:
- Heterogeneidade de estudos [4, 6, 16, 20, 25, 27, 44].
- Pequenos tamanhos de amostra [2, 8, 23, 33, 42].
- Fatores de confusão como dieta, medicação, genética ou estilo de vida [8, 37].
- Desafios no estabelecimento da causalidade [1, 40, 99, 107].
Direções Futuras
Pesquisas futuras devem focar nas seguintes áreas:
- Coortes longitudinais e multi-ômicas para entender o desenvolvimento do microbioma intestinal desde a infância e sua conexão com o ADHD [5, 8, 43].
- RCTs bem-sucedidos para avaliar rigorosamente as intervenções direcionadas ao microbioma [6, 12, 22].
- Trabalho translacional mecanicista para entender a ligação biológica entre microrganismos e a neurobiologia relacionada ao ADHD [1, 42, 59].
Conclusão
O estudo do eixo intestino-cérebro representa uma fronteira promissora na pesquisa sobre ADHD. Embora as evidências ainda sejam preliminares, o crescente corpo de dados sugere um ambiente microbiano intestinal alterado em indivíduos com ADHD. Pesquisas futuras e ensaios clínicos são necessários para abordar as limitações existentes e avançar o campo em direção a terapias personalizadas baseadas no microbioma para o manejo do ADHD.
