Managementul contemporan al tulburărilor de somn: Perspective diagnostice și terapeutice ICSD-3-TR

Rezumat

Context

Somnul este un biomarker cheie al sănătății fizice și mentale; durata insuficientă a somnului și fragmentarea acestuia sunt asociate cu riscuri crescute de hipertensiune arterială și tulburări cardiometabolice, cu o performanță cognitivă redusă și cu un bun-stare emoțională afectată.[1] În rândul populațiilor clinice, tulburările de somn sunt deosebit de prevalente în durerea cronică, estimările variind între 67% și 88%.[2]

Metode

Această trecere în revistă sintetizează dovezi clinic substanțiale care cuprind principalele grupuri de tulburări de somn aliniate ICSD reprezentate în sursele furnizate: insomnie, tulburări respiratorii legate de somn (cu accent pe OSA/OSAS), tulburări centrale de hipersomnolență (cu accent pe narcolepsie), tulburări ale ritmului circadian somn-veghe (cu accent pe DSWPD/DSPS și SWSD), parasomnii (cu accent pe RBD) și tulburări de mișcare legate de somn (cu accent pe RLS/PLMS).[3–8] Instrumentele de diagnostic și terapiile sunt sumarizate cu atenție la pragurile obiective (de exemplu, criteriile MSLT, regulile de scorare AHI, pragurile de modificare semnificativă clinic) și la aspectele emergente legate de implementare și biomarkeri (de exemplu, HSAT/dispozitive purtabile și limitările de validare).[1, 9–12]

Descoperiri cheie

Insomnia este cea mai prevalentă tulburare de somn, insomnia pe termen scurt afectând aproximativ 30% până la 50% dintre adulți, iar până la 10% îndeplinesc criteriile pentru insomnie cronică, care necesită simptome de cel puțin trei ori pe săptămână timp de cel puțin trei luni.[3, 13] OSA este comună și are consecințe importante, cu o povară globală estimată care afectează sute de milioane până la un miliard de oameni și asocieri cu somnolența diurnă și morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară crescute; OSAS netratat este legat de un risc de două până la trei ori mai mare de accident vascular cerebral și mortalitate de toate cauzele.[4, 12] Narcolepsia este rară, dar invalidantă, având de obicei debutul în adolescență sau la vârsta adultă tânără și o întârziere a diagnosticării de 8–12 ani; confirmarea diagnosticului se bazează pe PSG urmată de MSLT, NT1 fiind caracterizată prin cataplexie și hipocretină-1 în LCR <110 pg/mL.[5, 9, 14, 15] DSWPD afectează estimativ 7% până la 16% dintre adolescenți și adulți tineri și se distinge printr-o fază circadiană întârziată, pentru care DLMO întârziat este foarte sensibil și specific.[16, 17] RBD este o parasomnie asociată cu REM, având o prevalență în populația generală de aproximativ 0,5% până la 1% și o puternică semnificație prognostică: cohortele longitudinale indică faptul că 80% până la 90% dezvoltă o sinucleinopatie manifestă în decurs de 10–15 ani, iar ratele de conversie meta-analitice ajung la 97% în 14 ani în unele seturi de date.[18, 19] În ceea ce privește RLS, prevalența variază în funcție de metodă și regiune, dar studiile populaționale raportează aproximativ 10% cu simptome și aproximativ 2% până la 3% cu boală semnificativă clinic; fiziopatologia se concentrează pe deficitul de fier la nivelul creierului și pe disfuncția dopaminergică, iar ghidurile recente subliniază repleția fierului și liganizii α2δ, reducând în același timp prioritatea agoniștilor dopaminei din cauza riscului de augmentare.[8, 20, 21]

Concluzii

În toate categoriile, practica contemporană depinde din ce în ce mai mult de diagnostice bazate pe fenotip (de exemplu, modele de OSA informate de endotip; măsuri ale fazei circadiene ancorate în biomarkeri; hipocretina-1 în LCR pentru NT1; indici ai fierului și markeri emergenți ai fierului în LCR în RLS) și pe terapii dirijate de mecanisme (de exemplu, DORA în insomnie; terapie de slăbire bazată pe incretină pentru OSA asociată obezității; agonismul receptorilor de orexină-2 în conductele de dezvoltare a narcolepsiei).[9, 10, 12, 15, 17, 22, 23]

1. Introducere și cadru de clasificare

Tulburările de somn sunt din punct de vedere clinic eterogene, dar împărtășesc o semnătură comună pentru Sănătatea Publică: durata insuficientă a somnului și fragmentarea sunt asociate cu un risc crescut de hipertensiune arterială și tulburări cardiometabolice, precum și cu o cogniție și o stare emoțională afectate, poziționând somnul atât ca biomarker măsurabil, cât și ca țintă terapeutică.[1] Din punct de vedere clinic, tulburările de somn sunt frecvente în populațiile definite prin simptome, cum ar fi durerea cronică, unde estimările prevalenței variază de la 67% la 88%, subliniind necesitatea unor strategii de evaluare scalabile și precise în mediile de îngrijire de rutină.[2]

Clasificarea Internațională a Tulburărilor de Somn oferă o taxonomie pragmatică care este utilizată în sursele care stau la baza acestei revizuiri, inclusiv criteriile ICSD-3 pentru insomnia cronică și clasificarea narcolepsiei și cadrul de diagnostic ICSD-3-TR pentru RBD.[13, 15, 18] Pentru luarea deciziilor clinice, prezenta sinteză este organizată în jurul a șase grupuri aliniate ICSD reprezentate de dovezile disponibile: insomnie; tulburări respiratorii legate de somn; tulburări centrale de hipersomnolență; tulburări ale ritmului circadian somn-veghe; parasomnii; și tulburări de mișcare legate de somn.[3–8]

2. Insomnie

Definiție și epidemiologie

Insomnia este definită ca dificultatea de a iniția sau menține somnul, însoțită de manifestări diurne, iar diagnosticul de insomnie cronică necesită simptome de cel puțin trei ori pe săptămână, persistând timp de cel puțin trei luni.[3, 13] Simptomele de insomnie pe termen scurt apar la aproximativ 30% până la 50% dintre adulți, în timp ce până la 10% îndeplinesc criteriile pentru insomnia cronică, cu o prevalență mai mare la persoanele în vârstă.[3] În studiile globale, insomnia afectează aproximativ 10% până la 30% din populația generală, iar alte estimări indică faptul că 6% până la 15% dintre adulții de la nivel global îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru tulburarea de insomnie cronică, susținând o povară interculturală substanțială în ciuda variabilității determinării.[24, 25]

În asistența primară, insomnia este descrisă ca fiind extrem de prevalentă, dar subdiagnosticată și subtratată, iar un sondaj al Fundației Naționale pentru Somn (N=1.506 adulți din SUA) a raportat că 70% dintre respondenți au declarat că clinicienii nu au întrebat niciodată despre somn, evidențiind o oportunitate ratată sistematic pentru depistarea cazurilor și gestionarea unei afecțiuni comune și invalidante.[23]

Fiziopatologie

Insomnia este conceptualizată ca o tulburare de hiperactivare caracterizată prin hiperactivarea sistemului nervos central și autonom, cu o activitate corticală crescută, o rată metabolică crescută, ritm cardiac crescut și un tonus simpatic crescut în stările de hiperactivare.[26] Expunerea la stres cronic poate activa axa HPA cu o secreție crescută de CRH, ACTH și cortizol, întărind și perpetuând ciclurile de insomnie și hiperactivare.[26] Progresia de la insomnia acută la cea cronică este descrisă prin modelul 3P, în care factorii predispozanți, precipitanți și perpetuanți influențează centrii cerebrali care guvernează producția și persistența simptomelor de insomnie.[13]

Interesul mecanicist pentru sistemul orexinergic (hipocretinergic) reflectă rolul său în promovarea stării de veghe și controlul stării de vigilență: orexina este un neuropeptid cu doi receptori cuplați cu proteine G postsinaptice (OX1R și OX2R), iar neuronii hipotalamici de orexină coordonează tranzițiile somn-veghe și procesează semnalele metabolice, emoționale și circadiene.[3, 26] Întreruperea sau hiperactivitatea sistemului orexinergic a fost citată ca un factor major care contribuie la insomnia cronică, în principal prin creșterea stării de alertă și dificultatea de a adormi, oferind o justificare pentru terapiile care atenuează impulsul de veghe mediat de orexină, mai degrabă decât să îmbunătățească sedarea GABAergică.[23, 26]

Criterii de diagnostic și investigații

Diagnosticul de insomnie cronică necesită simptome de cel puțin trei ori pe săptămână timp de cel puțin trei luni în criteriile aliniate ICSD-3/DSM-5, iar evaluarea de rutină prioritizează un istoric structurat al tipului de tulburare de somn (debut întârziat al somnului, dificultăți în menținerea somnului, trezire matinală precoce, somn neodihnitor), rutinele de somn și obiceiurile maladaptive, funcționarea diurnă afectată și potențialele comorbidități contribuitoare.[13, 23] Deoarece alte tulburări pot perturba somnul, pot fi necesare instrumente suplimentare de screening și studii de laborator sau de somn pentru a exclude factori contributivi precum tulburările de dispoziție, durerea, sindromul picioarelor neliniștite sau apneea obstructivă în somn.[23]

Cuantificarea standardizată a simptomelor utilizează în mod obișnuit Indexul Severității Insomniei (ISI), un chestionar de autoevaluare cu 7 elemente care evaluează aspectele nocturne și diurne din ultima lună, rezultatele clasificând insomnia ca absentă, ușoară, moderată sau severă.[23] Polisomnografia nu este de obicei necesară și nu este recomandată pentru evaluarea obiectivă inițială a insomniei, reflectând primatul diagnosticului clinic și testarea țintită bazată pe considerații diferențiale.[23]

Tratament bazat pe dovezi

Ghidurile clinice ale societăților majore recomandă ferm CBT-I ca terapie de primă linie pentru insomnie, iar dovezile indică faptul că CBT-I singură oferă o eficacitate pe termen lung mai mare decât medicamentele pentru insomnie, cu puține efecte adverse.[23] Acolo unde este indicată farmacoterapia, antagoniștii duali ai receptorilor de orexină (DORA) au apărut ca o clasă cheie țintită mecanicist, care ameliorează insomnia prin vizarea sistemului de veghe și nu a sistemului GABA pentru a crește sedarea, cu relevanță potențială pentru selectarea contextelor de comorbiditate.[23]

DORA acționează prin blocarea atât a OX1R, cât și a OX2R, reducând starea de veghe și promovând somnul și, prin modularea unui sistem specific de promovare a stării de veghe, facilitează inițierea și menținerea somnului fără a perturba semnificativ echilibrul neurofiziologic general.[26, 27] În dovezile cumulate/de rețea, DORA au fost asociate cu îmbunătățirea rezultatelor de eficacitate analizate, iar o sinteză de rețea a raportat că lemborexant 10 mg și suvorexant 20/15 mg au produs cele mai mari reduceri ale stării de veghe după debutul somnului (WASO) la luna 1, cu diferențe medii standardizate de aproximativ -25 (cu intervale de încredere largi), deși certitudinea pentru WASO a fost evaluată ca moderată din cauza inconsecvenței.[3] Evenimentele adverse includ în mod obișnuit somnolență, nazofaringită și cefalee, cu rate raportate de până la 14,8% în analizele cumulate, subliniind necesitatea unei evaluări individualizate a raportului beneficiu-risc.[3]

Studiile clinice cu daridorexant ilustrează pragurile operaționale clinic și răspunsul la doză. În aceste studii, pragurile de semnificație clinică au fost specificate ca fiind de 20 de minute pentru WASO obiectiv (PSG/actigrafie) și 30 de minute pentru WASO subiectiv, în timp ce semnificația clinică pentru LPS a fost de 10 minute în mod obiectiv și de 20 de minute în mod subiectiv.[11] Daridorexant a redus WASO de la valoarea inițială la zilele 1 și 2 în mod dependent de doză cu 28,4, 32,3, 37,7 și 47,1 minute în grupurile de 5, 10, 25 și respectiv 50 mg (p<0,001).[11] Cel puțin un eveniment advers a fost raportat la 35%, 38%, 38%, 34%, 30% și 40% dintre participanții care au primit daridorexant 5, 10, 25, 50 mg, placebo și respectiv zolpidem, situând tolerabilitatea într-un cadru comparativ explicit.[11]

Tabelul de mai jos rezumă punctele selectate de eficacitate și dozare DORA raportate în mod explicit în sursele citate.

Ultimele progrese și controverse

Ghidurile europene caracterizează DORA ca fiind cea mai semnificativă dezvoltare recentă în tratamentul farmacologic al insomniei, subliniind în același timp că datele rămân să fie validate prin experiența practică în practica de zi cu zi, reflectând decalajul translațional dintre studiile controlate și populațiile de insomnie eterogene din lumea reală.[25] În cadrul studiilor DORA, dozarea pare să influențeze menținerea somnului, dozele mai mari corelând cu un timp total de somn mai lung pentru fiecare medicament în parte, susținând individualizarea dozelor ca o considerație practică esențială.[3]

Limitările dovezilor restrâng inferența între medicamente deoarece lipsesc comparațiile directe între diferite DORA, iar studiile existente includ adesea doar cohorte de insomnie la adulți, excluzând în același timp pacienții cu comorbidități importante, limitând astfel generalizabilitatea la multimorbiditatea complexă observată în clinicile de somn de rutină.[3] Rezultatele subiective raportate de pacienți privind somnul rămân vulnerabile la variabilitate și incertitudine, o preocupare care persistă chiar și atunci când astfel de măsurători sunt utilizate pe scară largă de comunitatea științifică.[3] Dezvoltarea timpurie a conductei (pipeline) continuă, incluzând TS-142, descris ca un nou și potent DORA conceput pentru o absorbție rapidă și un timp de înjumătățire plasmatică scurt, deși studiile timpurice au înregistrat rate mari de eșec la screening (>90%), limitând generalizabilitatea și inferența privind siguranța.[28]

Comorbiditate și consecințe

Insomnia este frecvent comorbidă cu afecțiuni medicale și psihiatrice și rămâne subdiagnosticată și subtratată în Asistența Medicală Primară, consolidând importanța screeningului sistematic și a managementului integrat, mai degrabă decât a prescrierii izolate în funcție de simptome.[23] Insomnia cronică este asociată cu consecințe asupra sănătății pe termen lung, incluzând incidența crescută a bolilor cardiace, diabetului, depresiei, anxietății și a unui sistem imunitar slăbit, și produce simptome diurne cum ar fi oboseala, dificultatea de concentrare și modificările dispoziției, care afectează direct funcționarea.[26] Tulburările de somn sunt extrem de prevalente în tulburarea depresivă majoră, peste 80% raportând tulburări semnificative de somn, iar insomnia precede frecvent epizodele depresive, prezicând atât dezvoltarea inițială, cât și recurența, în timp ce tulburarea persistentă de somn după remisiune se corelează cu un risc crescut de recidivă și o responsivitate terapeutică redusă.[27]

3. Tulburări respiratorii legate de somn

Definiție și epidemiologie

Apneea obstructivă în somn (OSA) este caracterizată prin episoade repetitive de colaps complet sau parțial al căilor aeriene superioare în timpul somnului, determinând hipoxie intermitentă și somn fragmentat.[4] Povara globală este mare: se estimează că OSA afectează un miliard de oameni, iar sindromul de apnee obstructivă în somn (OSAS) este descris ca afectând aproximativ 936 de milioane de adulți la nivel mondial, incluzând 425 de milioane cu boală moderată până la severă, cu o subdiagnosticare frecventă în ciuda consecințelor clinice substanțiale.[4, 12] Prevalența crește la bărbați, adulți vârstnici și persoane cu obezitate, aliniindu-se cu principalii factori demografici ai epidemiologiei contemporane a OSA.[4]

OSAS contribuie în mod substanțial la povara asupra sănătății publice prin asocierile cu somnolența diurnă, deficitul cognitiv, riscul de accidente, disfuncția metabolică și morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară crescute, iar studiile de cohortă pe termen lung leagă OSAS netratat de un risc de două până la trei ori mai mare de accident vascular cerebral și mortalitate de toate cauzele.[12]

Fiziopatologie

Fiziopatologia OSA reflectă interacțiunea factorilor anatomici și funcționali care duc la colapsul căilor aeriene superioare în timpul somnului.[4] Contribuitorii anatomici includ anatomia îngustă sau colababilă a căilor aeriene, amigdalele mărite, o limbă mare și anomalii craniofaciale, cum ar fi retrognathia și hipoplazia maxilară, care reduc permeabilitatea căilor aeriene.[4] Factorii funcționali includ controlul neuromuscular redus al mușchilor căilor aeriene, pragul de trezire scăzut și câștigul de buclă ridicat (loop gain), contribuind la instabilitatea respiratorie în stadiile somnului.[4]

Modelele conceptuale contemporane subliniază patru trăsături modifice – colabilitatea faringiană, compensarea neuromusculară, câștigul de buclă și pragul de trezire – care explică heterogenitatea în prezentare și prevăd răspunsul la tratamente, incluzând un răspuns mai mare la atele mecanice/chirurgie/stimularea nervului hipoglos (HNS) atunci când este prezent un colaps anatomic dominant și un beneficiu potențial al strategiilor de stabilizare respiratorie atunci când câștigul de buclă este ridicat.[12] Obstrucția repetitivă generează cicluri de hipoxie-reoxigenare care contribuie la stresul oxidativ și la inflamația sistemică, iar fragmentarea rezultată a somnului și hipoxia intermitentă afectează multiple sisteme de organe și cresc riscurile de afectare cardiovasculară, metabolică și neurocognitivă.[4]

Obezitatea amplifică riscul de OSA prin acumularea de grăsime în jurul căilor aeriene superioare, îngustând lumenul faringian și crescând propensiunea la colaps, precum și prin tonusul muscular redus care ajută la menținerea deschisă a căilor aeriene, în special în timpul somnului REM, când tonusul muscular este redus fiziologic.[29] Inflamația sistemică cronică de intensitate redusă asociată obezității poate influența suplimentar țesuturile căilor aeriene superioare și poate contribui la colaps, susținând o punte mecanică între boala metabolică și severitatea tulburărilor respiratorii în somn.[29]

Criterii de diagnostic și investigații

Identificarea cazurilor clinice utilizează în mod obișnuit instrumente de screening precum STOP-Bang, care are o sensibilitate ridicată pentru detectarea OSA moderată până la severă, dar o specificitate limitată, necesitând teste de confirmare, și NoSAS, care oferă o acuratețe diagnostică comparabilă cu mai puține elemente.[12] Polisomnografia nocturnă completă rămâne standardul de aur în diagnostic, oferind o evaluare cuprinzătoare a stadiilor de somn, trezirilor, evenimentelor respiratorii și tulburărilor de somn comorbide.[12] Pentru a îmbunătăți accesul, testarea la domiciliu pentru apneea în somn (HSAT) a câștigat acceptarea pentru adulții necomplicați cu suspiciune de OSA moderată până la severă, iar dovezile susțin o performanță fiabilă în populațiile cu probabilitate pre-test ridicată; cu toate acestea, HSAT este mai puțin sensibilă în OSA ușoară și poate subestima severitatea din cauza absenței stadializării EEG a somnului.[12]

În punctajul de grad de cercetare, hipopneele pot fi definite folosind regula 1B a Academiei Americane de Medicină a Somnului, care necesită o reducere ≥30% a fluxului de aer timp de ≥10 secunde cu desaturare de oxigen ≥4%, ilustrând operaționalizarea componentelor AHI în studiile clinice contemporane, inclusiv SURMOUNT-OSA.[10] În ciuda inovațiilor, rămân limitări privind variabilitatea definiției și clasificării apneei în somn între studii și acuratețea limitată a anumitor dispozitive în măsurarea tuturor stadiilor de somn, justificând prudența la extrapolarea metricilor portabile sau simplificate la fenotipare sau decizii de tratament.[30]

Tratament bazat pe dovezi

CPAP rămâne piatra de temelie și terapia standard de aur pentru OSA, studiile clinice randomizate de amploare și meta-analizele demonstrând eficacitatea în normalizarea AHI, îmbunătățirea somnolenței diurne și reducerea tensiunii arteriale, în special în hipertensiunea rezistentă.[4, 12] Protecția cardiovasculară a fost inconsecventă între studii, unele eșuând în a arăta reduceri ale unor obiective clinice majore (hard outcomes), cum ar fi infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral, iar meta-analizele datelor individuale ale pacienților indică faptul că beneficiul cardiovascular depinde puternic de aderență, efectele protectoare fiind observate la pacienții care utilizează CPAP mai mult de patru ore pe noapte.[12] Aderența rămâne o limitare principală deoarece disconfortul, zgomotul și inconvenientul măștii pot submina utilizarea susținută în ciuda eficacității obiective.[4]

Alternativele și adjuvantele includ dispozitive de avansare mandibulară, terapia pozițională, stimularea nervului hipoglos și chirurgia. Dispozitivele de avansare mandibulară sunt cea mai studiată alternativă la CPAP și îmbunătățesc somnolența diurnă și calitatea vieții în OSA ușoară până la moderată, dar produc de obicei reduceri mai mici ale AHI comparativ cu CPAP.[12] OSA pozițională afectează până la o treime dintre pacienți, iar intervențiile poziționale pot reduce AHI cu îmbunătățiri selectate ale somnolenței și calității vieții, deși aderența pe termen lung este dificilă, mulți pacienți renunțând după câteva luni.[12]

HNS a apărut ca o terapie promițătoare pentru pacienții intoleranți la presiunea pozitivă în căile aeriene (PAP) cu OSA moderată până la severă care nu prezintă un colaps palatal concentric complet, cu o reducere semnificativă raportată a AHI și o îmbunătățire a simptomelor, însă limitările includ invazivitatea chirurgicală, costul ridicat și criteriile de eligibilitate restrânse care limitează adoptarea pe scară largă.[12] Abordările chirurgicale au o eficacitate variabilă: uvulopalatofaringoplastia demonstrează eficacitate variabilă cu recăderi pe termen lung, în timp ce avansarea maxilomandibulară demonstrează cele mai mari rate de succes, meta-analizele confirmând îmbunătățiri pe termen lung ale AHI și oxigenării, în special la pacienții cu factori de risc craniofaciali.[12]

Farmacoterapia este utilizată în principal pentru somnolența reziduală sau pentru modificarea bolii prin scădere în greutate. Solriamfetolul și pitolisantul sunt aprobate pentru somnolența diurnă excesivă reziduală în ciuda PAP și îmbunătățesc rezultatele funcționale fără a reduce AHI, aliniind terapia farmacologică la țintele simptomatice, mai degrabă decât la mecanismele de colaps al căilor aeriene.[12] În datele pe termen lung, pitolisantul a redus somnolența pe parcursul unui an la adulții cu OSA, cu o diferență medie cumulată a scorului ESS de la momentul inițial până la un an de -8.0 (IC 95% -8.3 până la -7.5) și fără probleme de siguranță cardiovasculară raportate în analiza citată, în timp ce proporțiile generale ale TEAE au fost de 35.1%, iar evenimentele adverse grave de 2.0%.[31]

O dezvoltare recentă majoră este terapia cu incretine vizată pe obezitate pentru modificarea bolii în OSA. În studiul SCALE Sleep Apnea, liraglutida a produs o reducere mai mare a AHI mediu față de placebo (-12.2/h față de -6.1/h; IC 95% -11.0 la -1.2; p=0.015).[4] În SURMOUNT-OSA, tirzepatida a redus AHI la săptămâna 52 cu -25.3 evenimente/h față de -5.3 cu placebo (diferența de tratament -20.0; IC 95% -25.8 la -14.2; p<0.001) într-un studiu și cu -29.3 față de -5.5 (diferența de tratament -23.8; IC 95% -29.6 la -17.9; p<0.001) în altul, iar până la 50.2% au îndeplinit criteriile combinate ale pragurilor AHI și ESS ≤10 relevante pentru punctele de decizie clinică în care PAP poate să nu fie recomandată.[10] Tirzepatida a redus, de asemenea, povara hipoxică, concentrația hsCRP și tensiunea arterială sistolică și a îmbunătățit rezultatele raportate de pacienți legate de somn în raportul de studiu citat.[10] Evenimentele adverse au fost frecvente atât în grupurile cu tirzepatidă, cât și în cele cu placebo, dar au apărut mai frecvent cu tirzepatidă; cele mai frecvent raportate evenimente au fost în general gastrointestinale, evenimentele adverse grave au apărut la 7.5% în total și au existat două cazuri adjudecate confirmate de pancreatită acută într-un grup de studiu cu tirzepatidă, fără cazuri de cancer tiroidian medular raportate în textul furnizat.[10]

Ultimele progrese și controverse

Progresele recente în îngrijirea OSA includ atât inovația terapeutică, cât și redesignul furnizării asistenței medicale. SURMOUNT-OSA stabilește terapia bazată pe incretine ca o abordare cu impact ridicat, modificatoare a bolii pentru OSA asociată obezității, cu reduceri substanțiale ale AHI și rate de răspuns semnificative clinic la 52 de săptămâni.[10] În același timp, mecanismele prin care agonismul receptorului GLP-1 influențează controlul respirator și tonusul muscular al căilor aeriene superioare rămân neclare, iar datele pe termen lung privind eficacitatea și siguranța în populațiile cu OSA sunt limitate dincolo de orizonturile studiilor disponibile.[4]

Progresele în implementare includ telemonitorizarea aderenței la CPAP, care oferă feedback în timp real și îmbunătățește utilizarea pe termen lung, și căile de îngrijire virtuală care integrează chestionare de screening, HSAT, inițiere la distanță și suport digital pentru aderență, ceea ce poate atenua barierele de acces în medii cu resurse restrânse sau rurale.[12] Controversele persistente includ dovezile inconsecvente privind criteriile finale cardiovasculare pentru CPAP – atribuite parțial variabilității aderenței – și tendința HSAT, oximetriei și dispozitivelor portabile (wearables) de a subestima severitatea OSA comparativ cu PSG, în special în OSA ușoară sau la pacienții cu comorbidități.[12] Limitele de interpretare a studiilor se aplică și studiilor pe incretine, incluzând designuri de durată mai scurtă care nu susțin evaluarea rezultatelor cardiovasculare pe termen lung și praguri minime nesigure de schimbare semnificativă clinic pentru unele rezultate raportate de pacienți.[10]

Comorbiditate și consecințe

OSAS este asociat cu somnolența diurnă, afectarea cognitivă, riscul de accidente, disfuncția metabolică și creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare, iar OSAS netratat conferă un risc de două până la trei ori mai mare de accident vascular cerebral și mortalitate de toate cauzele în datele de cohortă pe termen lung.[12] Din punct de vedere mecanicist, ciclurile de hipoxie-reoxigenare contribuie la stresul oxidativ și inflamația sistemică, iar fragmentarea somnului și hipoxia intermitentă cresc riscul de tulburări cardiovasculare și metabolice și de afectare neurocognitivă, asigurând o punte mecanicistă către rezultatele epidemiologice observate.[4] Depunerea de grăsime la nivelul căilor aeriene asociată obezității și influențele inflamatorii asupra țesuturilor căilor aeriene superioare consolidează suplimentar raționamentul pentru managementul cardiometabolic integrat aliniat cu fenotipurile OSA.[29]

4. Tulburări centrale de hipersomnolență

Definiție și epidemiologie

Narcolepsia este o tulburare neurologică rară, dar invalidantă, care implică perturbarea ciclului somn-veghe și este adesea subdiagnosticată sau diagnosticată greșit, iar clasificarea ICSD-3 divide narcolepsia în tipul 1 și tipul 2.[5, 15] Debutul apare frecvent în adolescență sau la începutul vârstei adulte, totuși diagnosticul este de obicei întârziat cu 8–12 ani, reflectând bariere persistente în calea recunoașterii și accesului la testarea de confirmare.[14] Profilul clasic al simptomelor NT1 include somnolență diurnă excesivă, catapexie, somn nocturn perturbat, paralizie în somn și halucinații hipnagogice/hipnopompice.[15]

Fiziopatologie

Fiziopatologia narcolepsiei este asociată în principal cu pierderea neuronilor secretori de hipocretină (orexină), implicând factori de riscă autoimuni și genetici, în special pentru NT1.[5] Pierderea neuronilor cu hipocretină duce la o descărcare redusă și inconsistentă a neuronilor care promovează starea de veghe și la tranziții instabile între starea de veghe și somn, furnizând un substrat mecanicist pentru somnolența diurnă excesivă.[9] NT1 este caracterizată prin catapexie și niveluri de orexină în LCR semnificativ reduse, cu un prag citat al hipocretinei-1 în LCR <110 pg/mL.[15]

Sunt evidențiate susceptibilitatea genetică și mecanismele autoimune, inclusiv asocierea HLA-DQB1*06:02 și leziunile neuronale mediate de celule T specifice orexinei, cu factori declanșatori de mediu precum infecția cu gripa H1N1 sau vaccinarea; epidemiologia suport include o creștere marcată a incidenței narcolepsiei în rândul copiilor și adolescenților infectați cu H1N1 sau care au primit vaccinul Pandemrix.[9, 15] Catapexia este conceptualizată ca o intruziune a circuitelor de atonie REM în starea de veghe, aliniind fenomenologia clinică cu mecanismele de disociere a stării REM.[9]

Criterii de diagnostic și investigații

Somnolența diurnă excesivă persistentă și severă care durează mai mult de trei luni justifică o evaluare amănunțită pentru narcolepsie, evaluarea inițială incluzând măsurători subiective precum Scala de Somnolență Epworth și Scala de Somnolență Stanford.[9] Confirmarea diagnosticului implică polisomnografie peste noapte pentru a evalua arhitectura somnului și a exclude alte tulburări de somn care contribuie la somnolență, urmată de testul MSLT în ziua următoare.[9] Narcolepsia este confirmată atunci când latența medie a somnului este mai mică de opt minute și se observă cel puțin două perioade de somn REM la debut în cadrul a cinci oportunități de ațipire.[9]

Sensibilitatea MSLT este de aproximativ 85% la pacienții care prezintă catapexie, iar în cazurile neconcludente, testarea hipocretinei-1 în LCR poate susține diagnosticul: în narcolepsia cu catapexie, concentrațiile de hipocretină-1 în LCR ≤110 pg/mL sunt asociate cu o specificitate diagnostică ridicată (99%) și sensibilitate (87%) în sumarul citat.[9]

Tratament bazat pe dovezi

Obiectivul principal al tratamentului narcolepsiei este managementul simptomelor, permițând participarea la activitățile zilnice de acasă și profesionale, iar strategiile comportamentale precum ațipirile programate de aproximativ 20 de minute pot reduce semnificativ episoadele de somn în orele de veghe.[9] Abordările combinate care integrează terapia farmacologică cu două ațipiri programate de 15 minute pe zi și o igienă consecventă a somnului nocturn produc rezultate superioare în atenuarea somnolenței diurne excesive subiective și a atacurilor de somn, comparativ cu farmacoterapia singură.[9]

Pentru somnolența diurnă excesivă, agenții utilizați în mod obișnuit includ modafinil, armodafinil, metilfenidat și, mai recent, solriamfetol, pitolisantul fiind de asemenea aprobat pentru EDS sau catapexie la pacienții adulți cu narcolepsie.[5, 9] Dovezile din studiile randomizate rezumate pentru modafinil indică reduceri ale scorului ESS de 4–6 puncte (p<0,001) și o prelungire a latenței somnului MWT de 3–5 minute (p<0,001), doza pentru adulți fiind descrisă ca pornind de la 100 mg/zi și crescând la 200–400 mg/zi dacă este necesar.[15] Pentru solriamfetol, studiile de faza III au raportat creșteri medii ale MWT de 9,8 și 12,3 minute față de 2,1 pentru placebo și reduceri ale ESS de 5,4 și 6,4 puncte față de 1,6 pentru placebo la doze de 150 mg și, respectiv, 300 mg.[15]

Eficacitatea pitolisantului în catapexie și somnolență este susținută de rezultatele studiului Harmony-CTP: 36 mg/zi au redus semnificativ ESS cu 5–7 puncte (p<0,001), au prelungit MWT cu 4–6 minute (p<0,001) și au scăzut episoadele săptămânale de catapexie cu 75% (p<0,001).[15] Oxibatul de sodiu este descris ca fiind singurul agent care îmbunătățește simultan somnolența diurnă excesivă, catapexia și somnul nocturn perturbat, având o doză inițială pentru adulți de 4,5 g/noapte, titrată până la 9 g/noapte, iar utilizarea pe termen lung este asociată cu o încărcare semnificativă de sodiu de 1100–1640 mg/noapte, ceea ce prezintă riscuri cardiovasculare potențiale la pacienții sus-ceptibili.[15]

Ultimele progrese și controverse

O direcție centrală de dezvoltare farmacologică este înlocuirea orexinei bazată pe mecanism prin agonismul receptorului de orexină-2, poziționată ca o posibilă trecere de la promovarea simptomatică a stării de veghe către terapia orientată spre fiziopatologie în narcolepsia cu deficit de hipocretină, însă studiile clinice actuale nu dispun de comparații directe (head-to-head) cu agenți similari.[15] Siguranța hepatică rămâne un risc de dezvoltare proeminent pentru această clasă, un studiu citat fiind întrerupt prematur din cauza a cinci cazuri de creștere semnificativă a enzimelor hepatice și a trei cazuri care au îndeplinit criteriile legii lui Hy pentru leziunile hepatice induse de medicamente.[15]

Întârzierea diagnosticului rămâne o provocare clinică și socioeconomică persistentă: subdiagnosticarea și diagnosticul tardiv sau eronat pot extinde întârzierea diagnosticului până la 14 ani și sunt asociate cu o calitate redusă a vieții, suferință psihologică, șomaj crescut și un risc sporit de accidente rutiere în intervalul de întârziere.[32]

Comorbiditate și consecințe

Narcolepsia conferă un risc ridicat de accidente: se raportează că pacienții au o probabilitate de trei până la patru ori mai mare de a fi implicați în accidente rutiere comparativ cu populația generală.[9] În timpul întârzierii diagnosticului, consecințele negative includ o calitate mai scăzută a vieții și suferință psihologică, alături de un șomaj mai mare și un risc crescut de accidente rutiere, consolidând valoarea clinică a recunoașterii mai precoce și a trimiterii pentru confirmare prin PSG/MSLT atunci când somnolența diurnă excesivă persistă.[32] Comorbiditatea este frecventă în cohorte din lumea reală, un sumar raportând că 63,4% dintre pacienți s-au prezentat cu cel puțin o comorbiditate.[32]

5. Tulburări ale ritmului circadian somn-veghe

Definiție și epidemiologie

Tulburările ritmului circadian somn-veghe apar atunci când ceasul fiziologic intern nu este sincronizat cu stimulii externi, perturbând ciclul somn-veghe și alte activități reglate circadian.[33] Acestea pot fi clasificate ca endogene (inclusiv tulburarea de fază a somnului întârziată și avansată, tulburarea ritmului somn-veghe non-24 de ore și tulburarea neregulată a ritmului somn-veghe) sau exogene (asociate cu munca în schimburi sau jet lag).[6]

DSWPD este caracterizată printr-o întârziere a perioadei principale de somn, cu dificultate de adormire și trezire la ore adecvate din punct de vedere social, iar criteriile ICSD-3 specifică faptul că întârzierea este recurentă timp de cel puțin trei luni și nu este explicată mai bine de o altă tulburare de somn, mintală sau medicală.[17] Se estimează că între 7% și 16% dintre adolescenți și tineri adulți sunt afectați de DSPS/DSWPD, indicând o prevalență ridicată în ferestrele de dezvoltare cu constrângeri puternice de sincronizare socială.[16] SWSD este un subtip de tulburare a ritmului circadian al somnului cauzat de programul de lucru recurent care intră în conflict cu modelele naturale somn-veghe, iar până la o treime dintre lucrătorii în schimburi pot experimenta simptome persistente, inclusiv inițiere întârziată a somnului, somn fragmentat, oboseală excesivă în perioadele de veghe și performanță cognitivă compromisă.[34]

Fiziopatologie

Nucleul suprachiasmatic servește drept ceas principal care sincronizează procesele interne cu evenimentele externe și primește semnale luminoase prin ochi, stabilind un mecanism de antrenare condus de lumină care stă la baza atât a stabilității ritmului fiziologic, cât și a vulnerabilității la nealiniere.[6, 33] Secreția de melatonină este strâns legată de ciclul lumină-întuneric și este descrisă ca un regulator important al ceasului biologic uman, crescând după amurg și atingând vârful între orele 2:00 și 4:00 dimineața, cu supresie în timpul luminii zilei, furnizând o semnătură endocrină măsurabilă a fazei circadiene.[6]

În DSWPD, faza circadiană întârziată este evaluată prin markeri fiziologici, cum ar fi temperatura corporală centrală minimă sau debutul melatoninei în lumină slabă (DLMO), iar DLMO întârziat este descris ca fiind extrem de sensibil și specific pentru DSWPD și util pentru a o distinge de cauzele circadiene extrinseci sau necircadiene care se pot prezenta în mod similar, cum ar fi jet lag-ul sau insomniile primare.[17] DSWPD este asociată cu o durată totală a somnului și o eficiență a somnului scăzute, precum și cu o latență mai mare a instalării somnului, chiar și la orele preferate de culcare, iar răspunsurile homeostatice ale somnului diferă, pacienții având șanse mai mici de a avea un somn de recuperare diurn sau de a avansa perioada de somn după privarea de somn.[17]

La lucrătorii în schimburi, producția de melatonină este adesea nealiniată sau suprimată din cauza modelelor de expunere atipică la lumină, iar din punct de vedere mecanicist, melatonina interacționează cu receptorii MT1 și MT2 din NSC pentru a modula ceasul intern și a facilita realinierea circadiană, aliniind biologia receptorilor cu raționamentul terapeutic pentru administrarea cronometrată a melatoninei și managementul luminii.[34] Biologia receptorilor este diferențiată suplimentar în materialul citat: activarea receptorului MT1 este descrisă ca fiind implicată în principal în reglarea somnului REM, în timp ce receptorii MT2 influențează somnul NREM, susținând interesul farmacologic pentru abordările care vizează receptorii în anumite tulburări de somn.[6]

Criterii de diagnostic și investigații

Evaluarea clinică a DSWPD subliniază tiparele stabile de întârziere a programului de somn și trezire în raport cu așteptările sociale, durata somnului fiind altfel normală și calitatea somnului normală după instalarea somnului, persistând timp de cel puțin trei luni.[16] Evaluarea obiectivă a fazei întârziate se poate face prin înregistrarea somnului și a activității, prin autoevaluarea preferinței diurne sau prin măsurarea variabilelor fiziologice, cel mai adesea CTmin sau DLMO din creșterea de melatonină de seară.[17] DLMO este o măsurătoare utilizată în mod obișnuit, iar momentul său întârziat este evidențiat ca un discriminator de utilitate ridicată pentru DSWPD în comparație cu entitățile mimice, susținând fenotiparea ancorată în biomarkeri atunci când este disponibilă.[16, 17]

Monitorizarea longitudinală poate utiliza jurnale de somn, iar metodele bazate pe actigrafie pentru evaluarea tiparelor de somn și a ritmurilor circadiene în DSPS sunt în curs de dezvoltare și validare, în timp ce EEG și PSG au fost utilizate pentru a examina tranzițiile stadiilor de somn și fusurile de somn ca markeri neurofiziologici în DSPS, sprijinind evaluarea multimodală în cazurile selectate.[16]

Tratament bazat pe dovezi

Tratamentul circadian este direcționat în funcție de fază. Expunerea matinală la lumină puternică la scurt timp după CTmin face să avanseze faza circadiană și perioada de somn conform unei curbe de răspuns la fază, în timp ce lumina de seară poate suprima producția de melatonină și poate îngreuna adormirea, stabilind o bază mecanicistă pentru prescripțiile de moment al administrării luminii.[16, 17] Administrarea de melatonină exogenă este un tratament recomandat pentru DSWPD conform ghidurilor citate, iar melatonina deplasează faza conform unei curbe de răspuns la fază aproximativ inversă luminii, cu administrarea la începutul serii, înainte de DLMO, care avansează faza circadiană; dozele tipice variază de la 0,5 la 5 mg luate cu 30 de minute până la 2 ore înainte de culcare.[16, 17]

Pentru SWSD, s-a raportat în mod constant că calitatea subiectivă a somnului se îmbunătățește atunci când melatonina este administrată cu aproximativ 30 până la 60 de minute înainte de perioada de somn intenționată, cu doze cuprinse între 2 mg și 5 mg în formulări cu eliberare imediată și eliberare prelungită în sinteza citată, deși heterogenitatea a limitat meta-analiza formală în acel corpul de dovezi.[34] Terapia personalizată cu lumină ancorată la estimarea și confirmarea DLMO are susținerea unui studiu de dovadă a conceptului: participanții care au primit terapie personalizată cu lumină au obținut o întârziere de fază mai mare (medie 7,37 ore) decât controlul nepersonalizat (medie 0,84 ore) cu t(5)=2,501 și p=0,05, iar rezultatele preliminare sugerează că personalizarea poate corecta mai eficient nealinierea circadiană prin furnizarea tratamentului în funcție de faza circadiană individuală.[35]

Agenții hipnotici pot fi utilizați pentru a promova și menține somnul, dar există puține dovezi care susțin tratamentul DSWPD utilizând hipnotice, iar literatura menționează că, chiar dacă hipnoticele pot avansa debutul somnului, lipsesc studii privind efectele lor asupra fazei circadiene și homeostaziei somnului, întărind distincția dintre sedarea hipnotică și realinierea circadiană adevărată.[17]

Ultimele progrese și controverse

DLMO este evidențiat ca un biomarker sensibil și specific pentru DSWPD și ca instrument pentru diagnosticul diferențial, iar personalizarea ancorată în biomarkeri poate fi operaționalizată prin estimarea DLMO derivată din dispozitive portabile, confirmată cu DLMO de laborator, așa cum s-a demonstrat într-o intervenție randomizată cu program personalizat de lumină, utilizând date de activitate de la Apple Watch și protocoale livrate prin aplicație.[17, 35] Pentru melatonină în tulburarea de fază a somnului întârziat, recenziile au raportat o îmbunătățire a latenței debutului somnului și, în unele cazuri, avansarea timpului de debut al melatoninei, dar heterogenitatea în ceea ce privește momentul și rezultatele între studii a fost substanțială, iar necesitatea unor dovezi mai actualizate a fost identificată în mod explicit în evaluarea generală citată.[36]

Comorbiditate și consecințe

DSPS/DSWPD netratat poate avea consecințe severe, inclusiv funcție cognitivă afectată, tulburări de dispoziție și un risc crescut de probleme legate de somn, cum ar fi apneea în somn și insomnia, iar nealinierea circadiană este asociată cu insomnie și/sau somnolență diurnă care duc la afectarea funcției diurne.[16, 17] În cazul muncii în schimburi, perturbarea circadiană cronică a fost implicată în insulinorezistență, tulburări cardiovasculare, disreglare gastrointestinală și slăbirea apărării imune, iar vigilența redusă din cauza somnului inadecvat contribuie la creșterea erorilor la locul de muncă și a accidentelor în industriile critice pentru siguranță.[34] Studiile epidemiologice citate raportează că lucrătorii în schimburi au un risc cu aproximativ 40% mai mare de boli cardiace în comparație cu lucrătorii de zi, iar perturbarea circadiană afectează metabolismul glucozei și expresia citokinelor, inclusiv IL-6 și IL-10, cu asocieri suplimentare raportate privind reproducerea, imunitatea și cancerul, inclusiv clasificarea de către IARC a muncii în schimburi / perturbarii circadiene ca factori cancerigeni în 2007.[37]

6. Parasomnii

Definiție și epidemiologie

Parasomniile sunt tulburări de somn care implică comportamente motorii și vocale neobișnuite, însoțite de percepții emoționale sau senzoriale și asociate cu activitatea mentală din timpul viselor, iar RBD este o parasomnie legată de REM, caracterizată prin episoade de vis puse în scenă din cauza pierderii atoniei fiziologice REM.[7] RBD este descrisă suplimentar ca o afecțiune în care atonia generalizată a mușchilor scheletici din timpul somnului REM este compromisă, permițând punerea în scenă dăunătoare a viselor, plasând sindromul într-un cadru mecanicist de dezinhibiție motorie REM.[19]

Epidemiologic, prevalența în populația generală este estimată la aproximativ 0,5% până la 1%, cu o predominență masculin clară și o incidență maximă după vârsta de 50 de ani, iar literatura reunită descrie o reprezentare masculină de 87,2% și o vârstă medie de 63,6 ani în rapoartele incluse.[7, 18] Studiile polisomnografice bazate pe comunitate au raportat rate de prevalență a RBD idiopatice de 1,06% și 1,23% în Elveția și Japonia, cu estimări suplimentare de 1,34% într-o cohortă coreeană și 0,74% într-o cohortă de asistență primară spaniolă de adulți cu vârsta peste 60 de ani.[19] RBD și semnul său distinctiv în polisomnografie (pierderea atoniei REM) sunt comune în sinucleinopatii, apărând la 30%–70% din boala Parkinson, 70%–80% din demența cu corpuri Lewy și 70%–90% din atrofia multisistemică, iar în multe cazuri RBD precedă alte manifestări ale bolii și este apoi numită RBD idiopatică/izolată.[38]

Patofiziologie

Patofiziologia definitorie a RBD este pierderea atoniei REM, permițând punerea în scenă a viselor în timpul somnului REM.[7, 19] RBD este strâns legată de riscul de a-sinucleinopatie prodromală: studiile longitudinale pe iRBD au constatat că peste 90% dintre pacienți se fenoconvertează în cele din urmă la o a-sinucleinopatie manifestă, iar alte rezumate ale cohortelor longitudinale indică faptul că 80% până la 90% dezvoltă una dintre aceste tulburări în termen de 10 până la 15 ani.[18, 19]

Sinteza neuroimagistică susține un proces neurodegenerativ multisistemic, raportând modificări ale sistemelor dopaminergice și colinergice, perfuziei sanguine și metabolismului glucozei în RBD și BP cu RBD, cu modificări structurale și funcționale care implică rețelele nigrostriatale, limbice și corticale; un studiu longitudinal a sugerat o ordonare în iRBD în care disfuncția dopaminergică sinaptică striatală apare prima, urmată de metabolismul anormal al fierului în substantia nigra pars compacta cuplat cu modificări ale neuromelaninei.[39]

Criterii de diagnostic și investigații

Criteriile de diagnostic aliniate la ICSD-3-TR necesită episoade repetate de comportamente motorii sau vocale complexe asociate cu vise vii sau violente, confirmarea polisomnografică a somnului REM fără atonie, excluderea altor cauze potențiale și dovezi ale unor consecințe semnificative clinic, cum ar fi rănile sau somnul perturbat.[18] Criteriile de diagnostic operațional specifică faptul că episoadele repetate de vocalizare legată de somn sau comportamentele motorii complexe trebuie documentate prin videopolisomnografie în timpul somnului REM (sau somn REM presupus pe baza istoricului clinic), PSG demonstrând somn REM fără atonie și cu tulburări care nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare de somn sau mentală.[19]

În baza de dovezi citată, metodele de diagnostic au necesitat cel puțin o noapte de înregistrare vPSG, iar vPSG este descrisă drept standardul de aur pentru diagnosticul diferențial între RBD și alte tulburări de somn.[7] Din punct de vedere clinic, persoanele se pot trezi rapid și pot deveni rapid vigilente, cu o reamintire coerentă a viselor, dar colectarea retrospectivă a viselor este vulnerabilă la părtinirea de reamintire, reflectând o limitare metodologică în cercetarea conținutului oniric și în caracterizarea simptomelor.[7, 19] Diagnosticul diferențial include parasomniile NREM, apneea obstructivă în somn pseudo-RBD, tulburarea de mișcare periodică a membrelor legată de somn pseudo-RBD și crizele nocturne, întărind necesitatea vPSG în confirmarea diagnosticului și excluderea mimicelor.[19]

Tratament bazat pe dovezi

Managementul începe cu prevenirea leziunilor: menținerea unui mediu de dormit sigur este recomandată pentru prevenirea comportamentelor nocturne potențial dăunătoare.[19] Recomandările farmacoterapeutice pentru adulții cu iRBD sau RBD secundar includ clonazepamul, melatonina cu eliberare imediată și pramipexolul (pentru iRBD), AASM caracterizându le drept recomandări condiționate și accentuând judecata clinicianului și valorile și preferințele pacientului în selectarea terapiei.[19] Studiile longitudinale din sumarul citat sugerează că melatonina și clonazepamul reduc visele înfricoșătoare sau violente și coșmarurile în timpul tratamentului, susținând terapia axată pe simptome în paralel cu măsurile de siguranță.[7]

Ultimele progrese și controverse

RBD oferă o oportunitate de a testa potențiale tratamente în stadiile incipiente ale sinucleinopatiei, dar până în prezent toate terapiile neuroprotectoare care modifică boala pentru sinucleinopatii au eșuat, probabil deoarece modificările patologice la diagnosticul clinic sunt deja prea avansate sau nemodificabile.[40] O barieră centrală este absența biomarkerilor: nu există biomarkeri stabiliți sau utilizați pe scară largă pentru detectarea sinucleinopatiilor prodromale, motivând dezvoltarea intensivă a biomarkerilor și strategiile de stratificare a riscului în cohorte prodromale.[40]

Cuantificarea prognostică este tot mai rafinată. O declarație de consens a Movement Disorders Society a concluzionat că iRBD dovedit prin vPSG are cel mai mare raport de verosimilitudine pentru fenoconversia bolii Parkinson (LR = 130), iar ratele de conversie din meta-analiză au fost raportate ca fiind de 33%, 82% și 97% la 5, 10,5 și respectiv 14 ani, susținând iRBD ca populație cu randament ridicat pentru studiile de prevenție și pentru consilierea cu privire la riscul neurodegenerativ.[19] Heterogenitatea fenotipică rămâne nerezolvată, incluzând incertitudinea dacă RBD asociat antidepresivelor deconspiră același proces neuropatologic ca și RBD tipic sau reflectă o patofiziologie diferită, iar cercetarea frecvenței viselor este limitată de părtinirea retrospectivă de reamintire, existând apeluri pentru designuri experimentale prospective.[7, 40]

Comorbiditate și consecințe

iRBD prezintă un risc neurodegenerativ ridicat: peste 90% se fenoconvertează în studii longitudinale, iar conversia meta-analitică ajunge la 97% la 14 ani, susținând RBD ca un biomarker prodromal major al a-sinucleinopatiei în consilierea clinică și îmbogățirea cercetării.[19] Consecințele imediate includ, de asemenea, vătămarea potențială din cauza comportamentelor de punere în scenă a viselor, întărind intervențiile de siguranță ca management de primă linie.[19] În cohortele prodromale, disfuncția neurologică subtilă este frecventă, o cohortă raportând că 84% au prezentat o anomalie în cel puțin un domeniu neurologic, susținând evaluarea neurologică sistematică în evaluarea iRBD și urmărirea longitudinală.[40]

7. Tulburări de mișcare legate de somn

Definiție și epidemiologie

RLS este o tulburare neurologică cronică în care mulți indivizi experimentează, de asemenea, mișcări periodice ale membrelor în timpul somnului, descrise ca smucituri involuntare, ritmice ale picioarelor în timpul somnului, care apar la până la 80% până la 90% dintre pacienții cu RLS, contribuind la fragmentarea somnului, deși PLMS nu sunt specifice pentru RLS.[8] Studiile populaționale din America de Nord raportează că aproximativ 10% dintre adulți experimentează simptome de RLS, aproximativ 2% până la 3% având simptome semnificative clinic, suficient de frecvente sau severe încât să necesite tratament, în timp ce estimările de prevalență reunite variază în funcție de metodele de diagnostic și rigurozitatea criteriilor.[8, 20] O estimare corectată a prevalenței reunite a fost de 3% (IC 95% 1,4–3,8), cu o prevalență reunită mai mare la femei (4,7%) decât la bărbați (2,8%), în concordanță cu diferențele de sex și prevalența crescută odată cu vârsta descrise în surse.[20, 22] Sarcina este un factor precipitant puternic, aproximativ o treime dintre femei experimentând RLS în al treilea trimestru, iar paritatea mai mare este asociată cu un risc crescut, contribuind potențial la predominența feminină.[8]

Prevalența RLS este crescută în populațiile cu boală cronică de rinichi și dializă: majoritatea studiilor privind dializa raportează o prevalență între 15% și 30%, iar concluziile actualizate ale recenziilor indică faptul că RLS este de două-trei ori mai frecventă la pacienții cu CKD decât în populația generală; în ESRD, prevalența variază de la 15% la 45%, cu cele mai ridicate rate la pacienții aflați în hemodializă, iar RLS uremică este asociată cu insomnie cronică care afectează până la 70% din cazuri.[21, 41]

Patofiziologie

Sindromul picioarelor neliniștite (RLS) este încadrat ca o disfuncție circadiană a integrării senzoriomotorii, iar modelele actuale subliniază două mecanisme centrale interconectate: deficiența de fier la nivel cerebral și disfuncția dopaminergică.[8, 22] Deficiența de fier la nivelul creierului și anomaliile de neurotransmisie dopaminergică sunt descrise ca fiind centrale în patogeneză, iar agenții dopaminergici ameliorează simptomele, susținând o contribuție dopaminergică chiar și atunci când aceasta nu este atribuibilă exclusiv deficienței dopaminergice din SNC.[22, 41]

Indicatorii periferici ai fierului pot să nu surprindă deficiența centrală de fier: feritina serică și procentul de saturație a transferinei nu reflectă cu acuratețe rezervele de fier din creier, iar deficiența de fier seric este prezentă la doar 25% până la 44% dintre pacienții din sumarul citat, în timp ce modificările transferinei și feritinei din LCR pot fi conforme cu deficiența de fier din SNC chiar și atunci când indicatorii periferici sunt normali.[22] Încadrarea mecanicistă citată subliniază fierul sinaptic ca fiind factorul critic care corelează cu simptomele, motivând concentrarea terapeutică asupra refacerii rezervelor de fier chiar și atunci când indicii sistemici tradiționali par la limită.[22]

Predispoziția genetică este substanțială, raportându-se o concordanță de 83% la gemenii monozigoți, iar studiile de asociere la nivelul întregului genom au identificat cel puțin opt loci implicați; un studiu GWAS a identificat BTBD9, MEIS1, MAP2K5, PTPRD și TOX3 ca contribuind la creșterea riscului și reprezentând o proporție mare din riscul genetic populațional în raportul citat.[22] Mecanismele suplimentare propuse includ activarea în stare de hipoxie, cu factori induși de hipoxie și VEGF ridicați în microvasculatură, o stare hipoadenosinergică cu adenozină scăzută care promovează hiperactivarea și neurotransmisia hiperglutamatergică reflectată de glutamatul talamic crescut și susținută de efectele terapeutice ale liganzilor α2δ în sinteza mecanicistă citată.[8, 22, 42] Din punct de vedere neurofiziologic, miocloniile nocturne (PLMS) apar la până la 85% dintre pacienți, oferind o semnătură obiectivă a mișcărilor legate de somn care poate fi surprinsă prin polisomnografie (PSG) atunci când este indicată clinic pentru diagnosticul diferențial al fragmentării somnului.[42]

Criterii de diagnostic și evaluare

Diagnosticul RLS se bazează pe îndeplinirea a cinci criterii esențiale IRLSSG, iar revizuirea din 2012 a pus accentul pe diferențierea RLS adevărat de elemente mimetice comune, cum ar fi disconfortul pozițional, crampele la picioare, artrita și anxietatea, consolidând specificitatea diagnostică și influențând estimările de prevalență în diferite studii.[20, 22] Pentru o triere rapidă, IRLSSG recomandă o singură întrebare validată referitoare la senzațiile neplăcute și de neliniște la nivelul picioarelor în timpul relaxării de seară sau al somnului, care sunt ameliorate prin mișcare, cu o sensibilitate raportată de 100% și o specificitate de 96,8% în contexte de screening la scară largă.[22]

Managementul inițial include măsurarea feritinei serice și a procentului de saturație a transferinei, suplimentarea cu fier fiind indicată atunci când valorile sunt sub limita inferioară a normalului și recomandându-se creșterea feritinei peste 75 ng/mL, recunoscând totodată că markerii serici pot să nu reflecte cu acuratețe rezervele de fier din creier și că feritina și transferrina din LCR pot servi drept biomarkeri promițători pentru diagnostic și management.[22, 41, 42] Pentru evaluarea PLMS, actigrafia nu mai este recomandată din cauza problemelor legate de acuratețea diagnostică, polisomnografia fiind singura opțiune recomandată pentru evaluarea PLMS, deși nu face parte din procesul de diagnostic standard pentru RLS în sine.[42]

Tratament bazat pe dovezi

Tratamentul trebuie inițiat atunci când simptomele afectează calitatea vieții, funcționarea pe timp de zi, funcționarea socială sau somnul, iar deficiența de fier reprezintă un factor de risc major, studiile demonstrând că suplimentarea cu fier ameliorează simptomele neurologice caracteristice.[20, 42] Ghidurile clinice recomandă carboximaltoza ferică intravenoasă pentru adulții cu RLS moderat-sever, cu niveluri ale feritinei serice ≤300 μg/L și un TSAT sub 45%, și subliniază că atât administrarea orală, cât și cea intravenoasă de fier trebuie limitate la un TSAT <45% pentru a evita supradoza de fier.[22] Terapia cu fier intravenos, în special FCM, a demonstrat o eficacitate superioară în atenuarea simptomelor RLS, iar fierul administrat intravenos este descris ca fiind deosebit de eficient la pacienții cu niveluri ale feritinei serice care depășesc 75 μg/L, în timp ce fierul oral oferă beneficii reduse; eficacitatea fierului oral poate fi limitată de absorbția deficitară și de problemele de aderență, inclusiv disconfortul gastrointestinal.[22]

Farmacoterapia a suferit modificări din cauza riscului de augumentare. Agoniștii dopaminergici, considerați anterior terapie de primă linie, sunt acum recomandați condiționat din cauza augmentării simptomelor în timp, iar ratele de augmentare cresc odată cu durata studiului; ratele pe termen scurt raportate sunt <10%, iar estimările pe termen lung variază substanțial; în boala renală în stadiu terminal (ESRD)/uRLS, augmentarea se dezvoltă la 40%–70% dintre pacienții tratați cu agoniști dopaminergici și la până la 80% dintre cei tratați cu levodopa în sumarul citat.[20, 21, 42] Liganzii α2δ prezintă un risc minim de augmentare, iar în populațiile cu ESRD pregabalina menține un profil de siguranță favorabil, cu ajustarea facilă a dozei pentru clearance-ul renal.[21] Într-un studiu randomizat, controlat cu placebo, privind uRLS în contextul ESRD, pregabalina a produs o reducere mediană a severității de -5,0 puncte în săptămâna 6, față de 0,0 în cazul placebo (p≤0,001), și de -9,0 față de -2,0 în săptămâna 12 (p≤0,001), cu sedare ușoară raportată la 28% dintre pacienții tratați cu pregabalină și fără evenimente adverse grave atribuibile pregabalinei în raportul citat.[21]

Terapiile de linia a doua în RLS asociată cu boala cronică de rinichi (CKD) includ fierul administrat intravenos la pacienții intoleranți la fierul oral și/sau la cei cu augmentare și simptome severe, precum și opioide, inclusiv tramadol, oxicodonă și metadonă, reflectând căile de escaladare pentru boala refractară.[41] Datele pe termen lung privind siguranța și eficacitatea tratamentelor repetate, în special a administrărilor repetate de fier intravenos, sunt descrise ca fiind reduse, iar lipsa răspunsului în ciuda normalizării feritinei este documentată, aproape două treimi dintre femeile cu RLS cu deficit de fier continuând să prezinte simptome în ciuda normalizării într-un raport, susținând necesitatea unei stratificări mecaniciste dincolo de indicii periferici ai fierului.[22]

Cele mai recente progrese și controverse

Criteriile IRLSSG revizuite și diferența îmbunătățită față de elementele mimetice explică parțial estimările eterogene ale prevalenței, prevalența tinzând să fie mai mică în studiile care utilizează metode de diagnostic mai precise și în general mai scăzută în Asia de Est și de Sud-Est în comparație cu alte regiuni din sinteza citată.[20] Prevalența augmentării rămâne controversată și variază în funcție de medicament, doză, durată, tipul studiului și criteriile utilizate pentru evaluarea augmentării, complicând procesul decizional comparativ și motivând accentul pus de ghiduri pe strategiile de primă linie non-dopaminergice.[20, 42]

Progresele înregistrate în domeniul biomarkerilor și al mecanicismului includ interesul pentru feritina și transferrina din LCR ca markeri promițători pentru diagnosticul și managementul RLS, având în vedere discordanța dintre rezervele de fier serice și cele cerebrale, iar lucrările electrofiziologice sugerează că profilul oscilator cortical poate servi drept instrument rațional de screening preclinic pentru identificarea candidaților terapeutici promițători pentru RLS înainte de expunerea populațiilor cu risc înalt la studiile clinice.[21, 22] Studiile randomizate dublu-orb în curs de desfășurare privind RLS asociată cu CKD care evaluează ropinirolul și pramipexolul subliniază incertitudinea continuă a terapiei comparative în populațiile renale unde povara augmentării și a comorbidităților este ridicată.[41]

Comorbiditate și consecințe

În RLS asociată cu starea uremică/ESRD, arhitectura perturbată a somnului este proeminentă, insomnia cronică afectând până la 70% dintre pacienți, iar privarea de somn ducând în cascadă la oboseală diurnă, depresie, anxietate și deficiențe funcționale marcate în raportul citat.[21] Studiile de cohortă recente citate indică faptul că uRLS prezice în mod independent evenimentele cardiovasculare și creșterea mortalității în populațiile aflate în dializă, sugerând că uRLS tratat inadecvat poate accelera riscul de mortalitate deja crescut în ESRD.[21] În RLS asociată cu CKD, pacienții prezintă o mortalitate crescută și o incidență crescută a accidentului vascular cerebral, depresiei, insomniei și a calității vieții afectate în comparație cu pacienții cu CKD fără RLS, existând dovezi că RLS cronică predispună la accidente cardiace și cerebrovasculare, recunoscând în același timp necesitatea unor studii mai riguroase.[41]

8. Progrese transversale

Măsurarea și fenotiparea somnului sunt modelate din ce în ce mai mult de tensiunea dintre bogăția diagnostică a polisomnografiei (PSG) și limitele sale de scalabilitate. PSG rămâne standardul de aur, însă complexitatea sa, costul ridicat (1500–2000 USD pe noapte în Statele Unite), necesitatea de personal calificat și mediul clinic artificial limitează aplicarea sa extinsă, motivând dezvoltarea de soluții la domiciliu și purtabile.[1] Actigrafia deduce continuitatea somnului pe baza ipotezelor privind somnul într-un anumit interval de timp și utilizează praguri de mișcare pentru a indica trezirile, având o sensibilitate ridicată (>90%), dar o specificitate scăzută pentru starea de veghe (20%–70%), ceea ce îi limitează utilitatea în populațiile cu episoade frecvente de veghe pre- și mid-somn, cum ar fi pacienții cu durere cronică.[2]

Platformele EEG purtabile și cele de PSG purtabile sunt specificate din ce în ce mai mult în literatura de traducere clinică. Exemplele includ bentița Dreem Headband cu cinci electrozi uscați infuzați cu carbon la nivelul F7, F8, Fpz, O1 și O2, care eșantionează la 250 Hz și integrează accelerometria și pulsoximetria, precum și Sleep Profiler X4 care utilizează trei electrozi frontopolari (AF7, AF8, Fpz) cu transmisie în cloud și urmărire a mișcării bazată pe accelerometru.[1] Datele PSG purtabile pot evalua continuitatea somnului, stadiile somnului și spectrul de putere EEG cu o acuratețe similară (>80%) cu cea a PSG de laborator în rapoartele citate, totuși standardizarea validării este subliniată ca fiind insuficientă, iar discrepantele algoritmice, cum ar fi supraestimarea sistemică a somnului REM și subestimarea stadiului profund N3, pot distorsiona interpretarea clinică.[1, 2]

În cazul diferitelor tulburări, cadrele de comorbiditate bidirecțională sunt utilizate tot mai des pentru a interpreta grupurile de simptome și pentru a prioritiza căile de îngrijire integrată. Tulburările de somn și durerea cronică împărtășesc o relație bidirecțională în care somnul deficitar exacerbează durerea, iar durerea perturbă somnul; de asemenea, privarea de somn poate crește sensibilitatea la durere și poate împiedica modularea durerii, subliniind justificarea monitorizării obiective longitudinale atunci când este fezabil.[2]

9. Instrumente de diagnostic dintr-o privire

PSG rămâne standardul de aur pentru evaluarea cuprinzătoare a somnului, dar este limitată de costuri și bariere operaționale, susținând o utilizare selectivă, mai degrabă decât universală.[1] Studiul respirator la domiciliu (HSAT) îmbunătățește accesul pentru adulții necomplicați cu suspiciune de apnee în somn obstructivă (OSA) moderată-severă și are o performanță fiabilă la pacienții cu probabilitate pre-test ridicată, dar este mai puțin sensibil în OSA ușoară și poate subestima severitatea din cauza absenței stadializării EEG, o limită împărtășită de multe abordări simplificate și purtabile.[12] Pentru hipersomnolența centrală, PSG urmată de testul de latență multiplă a somnului (MSLT) oferă o confirmare obiectivă; criteriile pentru narcolepsie necesită o latență medie a somnului <8 minute și ≥2 episoade de debut REM legate de somn (SOREMPs) în cadrul a cinci oportunități de ațipire, iar nivelul de hipocretină-1 în LCR ≤110 pg/mL oferă un suport cu specificitate ridicată în narcolepsia de tip 1 (NT1) cu cataplexie.[9] Pentru tulburările de ritm circadian, jurnalele de somn/actigrafia și măsurătorile de fază ale biomarkerilor, cum ar fi marcatorul de debut al melatoninei în lumina dimineții (DLMO) și temperatura corporală minimă (CTmin), cuantifică întârzierea de fază și ajută la diferențierea sindromului de fază de somn întârziat (DSWPD) de afecțiunile mimetice; DLMO întârziat este descris ca fiind extrem de sensibil și specific pentru DSWPD.[16, 17] Pentru parasomnii, vPSG este standardul de aur pentru diagnosticul și diagnosticul diferențial al tulburării de comportament în somnul REM (RBD), necesitând documentarea somnului REM fără atonie și excluderea afecțiunilor mimetice, cum ar fi parasomniile NREM sau pseudo-RBD asociate cu OSA sau PLMS.[7, 19] Pentru RLS, diagnosticul este clinic prin intermediul criteriilor IRLSSG, studiile privind fierul reprezentând o componentă centrală a evaluării, iar PSG fiind rezervată pentru caracterizarea PLMS atunci când este necesar din punct de vedere clinic.[22, 41, 42]

10. Portofoliu terapeutic 2024–2025

Terapiile ghidate de mecanism vizează tot mai mult sisteme neurobiologice specifice implicate în reglarea somnului-veghei și în patogeneza tulburărilor. În insomnie, modulația sistemului orexinergic rămâne centrală: DORA blochează OX1R și OX2R pentru a reduce starea de veghe și a promova somnul, iar agenții din conductele timpurii, cum ar fi TS-142, sunt concepuți pentru o absorbție rapidă și un timp de înjumătățire plasmatică scurt, deși studiile timpurii se confruntă cu limite de generalizabilitate din cauza ratelor mari de eșec la screening.[26, 28] În OSA, modificarea bolii prin terapie cu incretine orientată spre obezitate are dovezi de fază 3 privind reduceri substanțiale ale AHI la 52 de săptămâni cu tirzepatid, în timp ce incertitudinea mecanicistă și datele limitate pe termen lung privind siguranța/rezultatele rămân întrebări active.[4, 10]

În narcolepsie, agonismul receptorului pentru orexină-2 reprezintă o abordare emergentă bazată pe mecanism, dar semnalele de siguranță hepatică au oprit cel puțin un program de dezvoltare și lipsesc dovezi comparative directe între agoniștii OX2R în studiile clinice actuale.[15] În RLS, programele conforme cu ghidurile subliniază strategiile de repletie a fierului, inclusiv carboximaltoza ferică IV acolo unde este indicat, și controlul simptomelor non-dopaminergice, având în vedere riscurile de augmentare asociate cu agoniștii dopaminergici, fiind în curs de desfășurare studii randomizate în RLS asociat cu BCK (boala cronică de rinichi) care abordează întrebări comparative nerezolvate în populațiile renale.[20, 22, 41]

11. Puncte de practică și lacune de cunoaștere

Practica clinică necesită un raționament diagnostic de înaltă specificitate asociat cu căi de acces pragmatice. Următoarele puncte sintetizează pași acționabili și întrebări nerezolvate bazate pe dovezile citate.

Insomnia cronică trebuie identificată utilizând criterii de frecvență și durată aliniate la ICSD-3/DSM-5 (≥3 ori/săptămână timp de ≥3 luni) și cuantificată cu benzi de severitate ISI, recunoscând în același timp că PSG nu este recomandată pentru evaluarea obiectivă inițială decât dacă este necesară pentru diagnosticul diferențial.[13, 23]

CBT-I ar trebui să fie prima linie pentru insomnie, având în vedere eficacitatea superioară pe termen lung și puținele efecte adverse, DORA fiind o opțiune farmacologică orientată mecanicist care îmbunătățește rezultatele eficacității și reduce WASO în sintezele studiilor, recunoscând în același timp certitudinea moderată pentru WASO și absența comparațiilor directe directe DORA.[3, 23]

Identificarea cazurilor de OSA poate utiliza STOP-Bang sau NoSAS, dar necesită teste de confirmare; PSG rămâne standardul de aur, în timp ce HSAT îmbunătățește accesul pentru OSA suspectată moderată până la severă, fără complicații, dar poate subestima severitatea în boala ușoară din cauza absenței stadializării somnului EEG.[12]

CPAP este extrem de eficient pentru normalizarea AHI și ameliorarea simptomelor, dar beneficiul cardiovascular este inconsecvent și pare dependent de aderență, beneficiul fiind observat >4 ore/noapte; telemonitorizarea și căile virtuale pot îmbunătăți utilizarea pe termen lung și accesul.[12]

Pentru OSA moderată până la severă asociată obezității, tirzepatidul are dovezi de fază 3 privind reduceri mari ale AHI la 52 de săptămâni și rate de răspuns semnificative clinic, dar durata studiului limitează evaluarea rezultatelor cardiovasculare pe termen lung, iar mecanismele dincolo de pierderea în greutate rămân incomplet definite.[4, 10]

Pentru narcolepsia suspectată, evaluarea ar trebui să urmeze EDS severă persistentă >3 luni cu PSG urmată de criteriile MSLT (latența medie a somnului <8 minute și ≥2 SOREMP), cu hypocretin-1 în LCR ≤110 pg/mL susținând diagnosticul NT1 cu specificitate/sensibilitate ridicată în cazurile de cataplexie; întârzierea diagnosticului rămâne o problemă majoră de calitate a vieții și de siguranță.[9, 32]

Diagnosticul DSWPD beneficiază de documentarea fazei prin DLMO sau CTmin, DLMO întârziat fiind descris ca fiind extrem de sensibil și specific; tratamentul ar trebui să acorde prioritate luminii matinale cronometrate și melatoninei cronometrate (0,5–5 mg cu 30 de minute până la 2 ore înainte de culcare) mai degrabă decât hipnoticelor, care au puține dovezi pentru deplasarea de fază.[16, 17]

RBD necesită documentarea vPSG a somnului REM fără atonie și excluderea mimicilor; consilierea ar trebui să abordeze riscul ridicat de fenoconversie la sinucleinopatie (de exemplu, conversie meta-analitică 33%, 82%, 97% la 5, 10,5, 14 ani) și prevenirea imediată a leziunilor prin mediu de somn sigur, cu opțiuni de farmacoterapie condiționată, inclusiv clonazepam și melatonină cu eliberare imediată.[7, 19]

Diagnosticul RLS trebuie să utilizeze criteriile IRLSSG și excluderea explicită a mimicilor, cu studii ale fierului (feritină și TSAT) în evaluarea inițială; tratamentul trebuie să sublinieze repletia fierului (inclusiv FCM IV sub pragurile de feritină/TSAT) și liganzi α2δ având în vedere riscurile de augmentare ale agoniștilor dopaminergici, recunoscând în același timp datele limitate pe termen lung pentru fierul IV repetat și potențialul lipsă de răspuns în ciuda normalizării feritinei.[20–22, 41]

Concluzii

În categoriile de tulburări aliniate la ICSD, medicina contemporană a somnului prioritizează din ce în ce mai mult specificitatea mecanicistă, diagnosticele conștiente de fenotip și strategiile de monitorizare scalabile. Modelele de insomnie subliniază hiperactivarea și impulsul de veghe mediat de orexină, cu CBT-I ca primă linie și DORA ca un avans farmacologic major care necesită o validare ulterioară în populații cu multimorbiditate din lumea reală.[23, 25, 26] Managementul OSA evoluează de la dependența exclusivă de atelare mecanică către cadre conștiente de endotip și modificarea bolii prin terapie metabolică, în timp ce inovațiile de implementare abordează constrângerile legate de aderență și acces, iar inovațiile de diagnostic necesită o validare prudentă împotriva PSG.[10, 12] Îngrijirea hipersomniei centrale păstrează diagnosticele centrate pe PSG-MSLT și terapeutica orientată spre simptome, în timp ce avansează către strategii de înlocuire a orexinei limitate de lacune de siguranță și dovezi comparative.[9, 15] Medicina circadiană se îndreaptă către personalizarea ancorată în biomarkeri utilizând prescripții de lumină și melatonină conduse de DLMO, iar cercetarea parasomniei utilizează din ce în ce mai mult iRBD ca o cohortă de sinucleinopatie prodromală cu risc ridicat, în ciuda lipsei de biomarkeri prodromali stabiliți.[17, 19, 35, 40] În tulburările de mișcare legate de somn, biologia fierului și prescrierea conștientă de augmentare au mutat practica către repletia fierului și liganzi α2δ cu o nevoie continuă de date privind rezultatele pe termen lung și stratificarea biomarkerilor dincolo de indicii de fier periferici.[20, 22]

Glosar de abrevieri

• AHI: indicele apnee-hipopnee.[10]
• AASM: Academia Americană de Medicină a Somnului.[10]
• ACTH: hormon adrenocorticotrop.[26]
• CBT-I: terapia cognitiv-comportamentală pentru insomnie.[23]
• CPAP: presiune pozitivă continuă în căile respiratorii.[12]
• CRH: hormon eliberator de corticotropină.[26]
• CRSWD: tulburări ale ritmului circadian somn-veghe.[6, 33]
• CTmin: momentul temperaturii corporale centrale minime.[17]
• DLMO: debutul melatoninei în lumină slabă.[16, 17]
• DORAs: antagoniști ai receptorilor duali de orexină.[23, 26]
• DSWPD sau DSPS: tulburarea de faza somn-veghe întârziată / sindromul de fază de somn întârziată.[16, 17]
• EDS: somnolență diurnă excesivă.[15]
• ESS: Scala de Somnolență Epworth.[9]
• FCM: carboximaltoză ferică.[22]
• HNS: stimularea nervului hipoglos.[12]
• HSAT: testarea apneei în somn la domiciliu.[12]
• Axa HPA: axa hipotalamo-hipofizo-suprarenaliană.[26]
• ICSD: Clasificarea Internațională a Tulburărilor de Somn.[7, 13, 15]
• IRLSSG: Grupul de Studiu al Sindromului Picioarelor Neliniștite Internațional.[22]
• ISI: Indicele de Severitate a Insomniei.[23]
• LPS: latența până la somnul persistent.[11]
• MAD: dispozitiv de avansare mandibulară.[12]
• MSLT: testul de latență multiplă a somnului.[9]
• MSA: atrofie multisistemică.[38]
• MT1/MT2: subtipurile de receptori de melatonină 1 și 2.[6, 34]
• MWT: testul de menținere a stării de veghe.[15]
• NT1/NT2: narcolepsie tip 1 / tip 2.[15]
• OSA sau OSAS: apnee obstructivă în somn / sindromul de apnee obstructivă în somn.[4, 12]
• OX1R/OX2R: receptorul de orexină 1 / receptorul de orexină 2.[3, 26]
• PD: boala Parkinson.[38]
• PLMS: mișcări periodice ale membrelor în somn.[8]
• PSG: polisomnografie.[1, 12]
• RBD: tulburarea de comportament în somnul REM.[7]
• RWA sau RSWA: somn REM fără atonie.[19]
• RLS: sindromul picioarelor neliniștite.[22]
• SOREMP: perioadă REM cu debut în somn.[9]
• SWSD: tulburarea de somn legată de munca în schimburi.[34]
• TEAE: eveniment advers emergent din tratament.[31]
• TST: timpul total de somn.[3]
• UPPP: uvulopalatofaringoplastie.[12]
• vPSG: video-polisomnografie.[7]
• WASO: starea de veghe după debutul somnului.[11]
• liganzi α2δ: liganzi alfa-2-delta (gabapentinoide).[21]