Současný management spánkových poruch: Diagnostické a terapeutické poznatky dle ICSD-3-TR

Abstrakt

Východiska

Spánek je klíčovým biomarkerem fyzického a duševního zdraví, přičemž nedostatečná doba spánku a jeho fragmentace jsou spojeny se zvýšeným rizikem hypertenze a kardiometabolických poruch, sníženým kognitivním výkonem a narušenou emoční pohodou.[1] V rámci klinických populací jsou poruchy spánku obzvláště časté u chronické bolesti, kde se odhady prevalence pohybují od 67 % do 88 %.[2]

Metodika

Tento přehled syntetizuje klinicky závažné důkazy pokrývající hlavní skupiny poruch spánku odpovídající ICSD zastoupené v poskytnutých zdrojích: nespavost (insomnie), poruchy dýchání v spánku (s důrazem na OSA/OSAS), centrální poruchy hypersomnolence (s důrazem na narkolepsii), poruchy cirkadiánního rytmu spánku a bdění (s důrazem na DSWPD/DSPS a SWSD), parasomnie (s důrazem na RBD) a poruchy pohybu související se spánkem (s důrazem na RLS/PLMS).[3–8] Diagnostické nástroje a terapeutické postupy jsou shrnuty s ohledem na objektivní prahy (např. kritéria MSLT, pravidla bodování AHI, prahy klinicky smysluplné změny) a na nově vznikající problémy s implementací a biomarkery (např. HSAT/nositelná elektronika a limity validace).[1, 9–12]

Klíčová zjištění

Nespavost je nejčastější poruchou spánku, přičemž krátkodobá nespavost postihuje přibližně 30 % až 50 % dospělých a až 10 % splňuje kritéria pro chronickou nespavost, která vyžaduje přítomnost příznaků nejméně třikrát týdně po dobu nejméně tří měsíců.[3, 13] OSA je častá a závažná, s odhadovanou celosvětovou zátěží postihující stovky milionů až jednu miliardu lidí a se spojitostí s denní spavostí a zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou; neléčená OSAS je spojena s dvou- až trojnásobně vyšším rizikem cévní mozkové příhody a úmrtnosti z jakékoli příčiny.[4, 12] Narkolepsie je vzácná, ale invalidizující, obvykle s nástupem v dětství nebo rané dospělosti a diagnostickou prodlevou 8–12 let; potvrzení diagnózy se opírá o PSG následovanou MSLT, přičemž NT1 je charakterizována kataplexií a hladinou hypokretinu-1 v likvoru <110 pg/ml.[5, 9, 14, 15] DSWPD postihuje odhadem 7 % až 16 % dospívajících a mladých dospělých a vyznačuje se zpožděnou fází cirkadiánního rytmu, pro kterou je zpožděná DLMO vysoce citlivá a specifická.[16, 17] RBD je parasomnie související s REM spánkem s prevalencí v běžné populaci přibližně 0,5 % až 1 % a silným prognostickým významem: longitudinální kohorty ukazují, že u 80 % až 90 % pacientů se během 10–15 let rozvine zjevná synukleinopatie a míry konverze v metaanalýzách dosahují v některých souborech dat až 97 % za 14 let.[18, 19] V případě RLS se prevalence liší podle metody a regionu, avšak populační studie uvádějí zhruba 10 % osob s příznaky a přibližně 2 % až 3 % s klinicky významným onemocněním; patofyziologie se zaměřuje na deficit železa v mozku a dopaminergní dysfunkci a nedávné doporučení kladou důraz na doplnění železa a ligandy α2δ, přičemž upouštějí od dopaminových agonistů kvůli riziku augmentace.[8, 20, 21]

Závěry

Napříč kategoriemi se současná klinická praxe stále více opírá o diagnostiku zohledňující fenotyp (např. modely OSA informované o endotypu; opatření fáze cirkadiánního rytmu ukotvená v biomarkerech; hypokretin-1 v likvoru u NT1; ukazatele železa a nově vznikající markery železa v likvoru u RLS) a o terapii cílenou na mechanismus (např. DORA u nespavosti; léčba hubnutí na bázi inkretinů u OSA spojené s obezitou; agonismus receptoru orexinu-2 v rámci vývojových programů pro léčbu narkolepsie).[9, 10, 12, 15, 17, 22, 23]

1. Úvod a klasifikační rámec

Poruchy spánku jsou klinicky heterogenní, avšak sdílejí společný dopad na veřejné zdraví: nedostatečná doba spánku a jeho fragmentace jsou spojeny se zvýšeným rizikem hypertenze a kardiometabolických poruch a s narušenou kognitivní funkcí a emoční pohodou, což staví spánek do pozice měřitelného biomarkeru i terapeutického cíle.[1] Klinicky jsou poruchy spánku časté v populacích definovaných příznaky, jako je chronická bolest, kde se odhady prevalence pohybují od 67 % do 88 %, což podtrhuje potřebu škálovatelných a přesných hodnotících strategií napříč běžnými prostředími péče.[2]

Mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD) poskytuje pragmatickou taxonomii, která se používá ve zdrojích tvořících základ tohoto přehledu, včetně kritérií ICSD-3 pro chronickou nespavost a klasifikaci narkolepsie a diagnostického rámce ICSD-3-TR pro RBD.[13, 15, 18] Pro klinické rozhodování je tato syntéza uspořádána kolem šesti skupin odpovídajících ICSD zastoupených dostupnými důkazy: nespavost; poruchy dýchání v spánku; centrální poruchy hypersomnolence; poruchy cirkadiánního rytmu spánku a bdění; parasomnie; a poruchy pohybu související se spánkem.[3–8]

2. Porucha nespavosti

Definice a epidemiologie

Nespavost je definována jako potíže s usínáním nebo udržením spánku provázené projevy během dne, přičemž diagnóza chronické nespavosti vyžaduje přítomnost příznaků nejméně třikrát týdně trvajících po dobu nejméně tří měsíců.[3, 13] Krátkodobé příznaky nespavosti se vyskytují u přibližně 30 % až 50 % dospělých, zatímco až 10 % splňuje kritéria pro chronickou nespavost, přičemž vyšší prevalence je u starších osob.[3] Napříč globálními studiemi postihuje nespavost přibližně 10 % až 30 % běžné populace a další odhady uvádějí, že 6 % až 15 % dospělých celosvětově splňuje diagnostická kritéria pro chronickou poruchu nespavosti, což podporuje podstatnou mezikulturní zátěž navzdory variabilitě v zjišťování.[24, 25]

V primární péči je nespavost popisována jako vysoce prevalentní, avšak nedostatečně diagnostikovaná a léčená, a průzkum Národní spánkové nadace (N=1 506 dospělých v USA) ukázal, že 70 % respondentů uvedlo, že se jich lékaři nikdy neptali na spánek, což poukazuje na systematicky zmeškanou příležitost pro vyhledávání případů a zvládání běžného, invalidizujícího stavu.[23]

Patofyziologie

Nespavost je koncepčně chápána jako porucha hyperaktivace (hyperarousal) charakterizovaná hyperaktivací centrálního a autonomního nervového systému, se zvýšenou kortikální aktivitou, zvýšenou metabolickou rychlostí, zvýšenou srdeční frekvencí a zvýšeným sympatickým tonem během stavů hyperaktivace.[26] Vystavení chronickému stresu může aktivovat HPA osu se zvýšenou sekrecí CRH, ACTH a kortizolu, což posiluje a udržuje cykly nespavosti a hyperaktivace.[26] Přechod od akutní k chronické nespavosti popisuje model 3P, ve kterém predisponující, precipitující a udržující faktory ovlivňují mozková centra, jež řídí vznik a přetrvávání příznaků nespavosti.[13]

Mechanistický zájem o orexinový (hypokretinový) systém odráží jeho roli v podpoře bdění a řízení stavu bdělosti: orexin je neuropeptid se dvěma postsynaptickými receptory spojenými s G-proteinem (OX1R a OX2R) a hypotalamické orexinové neurony koordinují přechody mezi spánkem a bděním a zpracovávají metabolické, emoční a cirkadiánní signály.[3, 26] Narušení nebo hyperaktivita orexinového systému byla označena za silný přispívající faktor k chronické nespavosti, zejména prostřednictvím zvýšeného buzení a obtíží s usínáním, což poskytuje opodstatnění pro terapie, které zeslabují orexinem zprostředkovanou hnací sílu bdění namísto posilování GABAergní sedace.[23, 26]

Diagnostická kritéria a vyšetřovací postup

Diagnóza chronické nespavosti vyžaduje přítomnost příznaků nejméně třikrát týdně po dobu nejméně tří měsíců v kritériích odpovídajících ICSD-3/DSM-5 a rutinní hodnocení upřednostňuje strukturovanou anamnézu typu poruchy spánku (zpožděný nástup spánku, potíže s udržením spánku, časné ranní probouzení, nedehonestující/neposilující spánek), spánkových rutin a maladaptivních návyků, zhoršené denní fungování a potenciálně přispívající komorbidity.[13, 23] Protože jiné poruchy mohou narušit spánek, mohou být vyžadovány další screeningové nástroje a laboratorní nebo spánkové studie k vyloučení přispívajících faktorů, jako jsou poruchy nálady, bolest, syndrom neklidných nohou nebo obstrukční spánková apnoe.[23]

Standardizovaná kvantifikace příznaků běžně využívá index závažnosti nespavosti (Insomnia Severity Index – ISI), což je 7položkový dotazník vyplňovaný pacientským self-reportem hodnotící noční a denní aspekty za poslední měsíc, přičemž výsledky klasifikují nespavost jako nepřítomnou, mírnou, středně závažnou nebo závažnou.[23] Polysomnografie obvykle není nutná a nedoporučuje se pro počáteční objektivní hodnocení nespavosti, což odráží primární význam klinické diagnózy a cíleného testování na základě diferenciálních úvah.[23]

Evidencí podložená léčba

Klinická doporučení od majoritních společností důrazně doporučují kognitivně-behaviorální terapii nespavosti (CBT-I) jako lék první volby pro nespavost a důkazy ukazují, že samotná CBT-I nabízí větší dlouhodobou účinnost než léky na nespavost s minimem nežádoucích účinků.[23] Tam, kde je indikována farmakoterapie, se duální antagonisté orexinových receptorů (DORA) ukázali jako klíčová třída cílená na mechanismus, která zlepšuje nespavost zacílením na systém bdělosti namísto systému GABA za účelem zvýšení sedace, s potenciálním významem pro vybrané kontexty komorbidit.[23]

DORA působí tak, že blokují OX1R i OX2R, čímž snižují bdělost a podporují spánek, a modulací specifického systému podporujícího bdění usnadňují zahájení a udržení spánku, aniž by výrazně narušovaly celkovou neurofyziologickou rovnováhu.[26, 27] V souhrnných/síťových důkazech byly DORA spojeny se zlepšením napříč analyzovanými ukazateli účinnosti a síťová syntéza ukázala, že lemborexant 10 mg a suvorexant 20/15 mg přinesly největší snížení doby bdění po usnutí (WASO) v 1. měsíci, se standardizovanými průměrnými rozdíly přibližně -25 (s širokými intervaly spolehlivosti), ačkoli jistota pro WASO byla kvůli nekonzistenci hodnocena jako mírná.[3] Mezi nežádoucí účinky obvykle patří somnolence, faryngitida/nasofaryngitida a bolest hlavy s hlášenou frekvencí až 14,8 % v souhrnných analýzách, což podtrhuje potřebu individualizovaného posouzení přínosů a rizik.[3]

Studie s daridorexantem ilustrují klinicky operační prahy a vztah mezi dávkou a odpovědí. V těchto studiích byly prahy klinické významnosti stanoveny na 20 minut pro objektivní WASO (PSG/aktigrafie) a 30 minut pro subjektivní WASO, zatímco klinická významnost LPS činila 10 minut objektivně a 20 minut subjektivně.[11] Daridorexant snížil WASO oproti východisku v 1. a 2. dni závisle na dávce o 28,4; 32,3; 37,7 a 47,1 minuty ve skupinách s dávkou 5, 10, 25 a 50 mg (p<0,001).[11] Alespoň jedna nežádoucí příhoda byla hlášena u 35 %, 38 %, 38 %, 34 %, 30 % a 40 % účastníků užívajících v uvedeném pořadí daridorexant v dávce 5, 10, 25, 50 mg, placebo a zolpidem, což zasazuje snášenlivost do explicitního srovnávacího rámce.[11]

Následující tabulka shrnuje vybrané body účinnosti a dávkování DORA výslovně uváděné v citovaných zdrojích.

Nejnovější pokroky a kontroverze

Evropská doporučení charakterizují DORA jako nejvýznamnější nedávný pokrok ve farmakologické léčbě nespavosti a zároveň zdůrazňují, že data je dosud nutno validovat praktickými zkušenostmi v každodenní praxi, což odráží translační mezeru mezi kontrolovanými studiemi a heterogenními populacemi s nespavostí v reálném světě.[25] Napříč studiemi s DORA se zdá, že dávkování ovlivňuje udržení spánku, přičemž vyšší dávky korelují s delší celkovou dobou spánku u každého jednotlivého léčiva, což podporuje individualizaci dávkování jako základní praktické hledisko.[3]

Omezení důkazů omezují vzájemné srovnávání léků, protože chybí přímá srovnání mezi různými DORA a stávající studie často zahrnují pouze dospělé kohorty nespavosti a zároveň vylučují pacienty s významnými komorbiditami, což omezuje obecnou platnost na komplexní multimorbiditu pozorovanou na běžných spánkových klinikách.[3] Subjektivní výsledky spánku hlášené pacienty nadále podléhají variabilitě a nejistotě, což je obava, která přetrvává i přesto, že vědecká komunita taková měření široce využívá.[3] Vývoj v rané fázi pipeline nadále pokračuje, včetně látky TS-142, popisované jako nový, potentní DORA navržený pro rychlou absorpci a krátký poločas v plazmě, ačkoliv rané studie vykazovaly vysokou míru selhání screeningu (>90%), což omezuje obecnou platnost a vyvození závěrů o bezpečnosti.[28]

Komorbidita a důsledky

Nespavost se často vyskytuje komorbidně s medicínskými a psychiatrickými onemocněními a v primární péči zůstává poddiagnostikovaná a nedostatečně léčená, což podtrhuje význam systematického screeningu a integrovaného managementu namísto předpisu léků zaměřeného izolovaně na symptomy.[23] Chronická nespavost je spojena s následnými zdravotními důsledky včetně zvýšeného výskytu srdečních onemocnění, diabetu, deprese, úzkosti a oslabeného imunitního systému a produkuje denní příznaky, jako je únava, potíže s koncentrací a změny nálady, které přímo zhoršují fungování.[26] Poruchy spánku jsou vysoce prevalence u závažné depresivní poruchy, přičemž více než 80 % pacientů hlásí významnou poruchu spánku a nespavost často předchází depresivním epizodám, což predikuje jak počáteční rozvoj, tak recidivu, zatímco přetrvávající porucha spánku po remisi koreluje se zvýšeným rizikem relapsu a sníženou terapeutickou odpovědí.[27]

3. Poruchy dýchání související se spánkem

Definice a epidemiologie

OSA je charakterizována opakovanými epizodami úplného nebo částečného kolapsu horních cest dýchacích během spánku, což způsobuje intermitentní hypoxii a fragmentovaný spánek.[4] Celosvětová zátěž je vysoká: odhaduje se, že OSA postihuje jednu miliardu lidí, a OSAS je popisován tak, že postihuje přibližně 936 milionů dospělých celosvětově, včetně 425 milionů s mírným až závažným onemocněním, s častým poddiagnostikováním navzdory závažným klinickým důsledkům.[4, 12] Prevalence roste u mužů, starších osob a jedinců s obezitou, což odpovídá hlavním demografickým faktorům současné epidemiologie OSA.[4]

OSAS významně přispívá k zátěži veřejného zdraví prostřednictvím asociací s denní spavostí, kognitivním poškozením, rizikem nehod, metabolickou dysfunkcí a zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou a dlouhodobé kohortové studie spojují neléčený OSAS se dvěma- až třikrát vyšším rizikem cévní mozkové příhody a úmrtnosti ze všech příčin.[12]

Patofyziologie

Patofyziologie OSA odráží interakci anatomických a funkčních faktorů vedoucích ke kolapsu horních cest dýchacích během spánku.[4] Anatomické přispívající faktory zahrnují úzkou nebo kolabovatelnou anatomii dýchacích cest, zvětšené mandle, velký jazyk a kraniofaciální abnormality, jako je retrognacie a maxilární hypoplazie, které snižují průchodnost dýchacích cest.[4] Funkční faktory zahrnují sníženou neuromuskulární kontrolu svalů dýchacích cest, nízký práh probuzení a vysoký poměr zisku smyčky (loop gain), což přispívá k respirační nestabilitě napříč spánkovými stadii.[4]

Současné koncepční modely zdůrazňují čtyři modifikovatelné znaky – faryngeální kolapsibilitu, neuromuskulární kompenzaci, zisk smyčky a práh probuzení – které vysvětlují heterogenitu v klinickém obraze a predikují odpověď na léčbu, včetně větší odpovědi na mechanické dlahy/chirurgický zákrok/HNS, pokud je přítomen dominantní anatomický kolaps, a potenciálního přínosu strategií stabilizujících dýchání při vysokém zisku smyčky.[12] Opakovaná obstrukce vyvolává cykly hypoxie-reoxygenace, které přispívají k oxidačnímu stresu a systémovému zánětu, a výsledná fragmentace spánku a intermitentní hypoxie ovlivňují více orgánových systémů a zvyšují rizika kardiovaskulárního, metabolického a neurokognitivního poškození.[4]

Obezita zvyšuje riziko OSA prostřednictvím hromadění tuku kolem horních cest dýchacích, což zužuje faryngeální lumen a zvyšuje náchylnost ke kolapsu, a prostřednictvím sníženého svalového tonusu, který pomáhá udržovat dýchací cesty otevřené, zejména během REM spánku, kdy je svalový tonus fyziologicky snížen.[29] Chronický mírný systémový zánět spojený s obezitou může dále ovlivňovat tkáně horních cest dýchacích a přispívat ke kolapsu, což podporuje mechanistický most mezi metabolickým onemocněním a závažností poruch dýchání ve spánku.[29]

Diagnostická kritéria a vyšetření

Klinické vyhledávání případů běžně využívá screeningové nástroje, jako je STOP-Bang, který má vysokou citlivost pro detekci mírné až závažné OSA, ale omezenou specifitu, což vyžaduje potvrzující testování, a NoSAS, který nabízí srovnatelnou diagnostickou přesnost s menším počtem položek.[12] Úplná noční polysomnografie zůstává diagnostickým zlatým standardem, který poskytuje komplexní hodnocení spánkových stadií, probouzení, respiračních příhod a komorbidních poruch spánku.[12] S cílem zlepšit dostupnost si HSAT získala přijetí u nekomplikovaných dospělých s podezřením na mírnou až závažnou OSA a důkazy podporují spolehlivou výkonnost v populacích s vysokou pretestovou pravděpodobností; HSAT je však méně citlivá u mírné OSA a může podhodnocovat závažnost kvůli absenci EEG stadií spánku.[12]

Při bodování výzkumné kvality mohou být hypopnee definovány pomocí pravidla 1B Americké akademie spánkové medicíny (American Academy of Sleep Medicine), které vyžaduje pokles průtoku vzduchu o ≥30 % po dobu ≥10 sekund s desaturací kyslíku o ≥4 %, což ilustruje operationalizaci složek AHI v současných studiích včetně SURMOUNT-OSA.[10] Navzdory inovacím přetrvávají omezení v podobě variability definice a klasifikace spánkové apnoe napříč studiemi a v omezené přesnosti některých zařízení při měření všech spánkových stadií, což vyžaduje opatrnost při extrapolaci nositelných nebo zjednodušených metrik na fenotypování nebo rozhodování o léčbě.[30]

Léčba založená na důkazech

CPAP zůstává základním kamenem a zlatým standardem léčby OSA, přičemž rozsáhlé randomizované studie a metaanalýzy prokázaly účinnost při normalizaci AHI, zlepšení denní spavosti a snížení krevního tlaku, zejména u rezistentní hypertenze.[4, 12] Kardiovaskulární ochrana byla napříč studiemi nekonzistentní, přičemž některé studie neprokázaly snížení tvrdých ukazatelů, jako je infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda, a metaanalýzy individuálních dat pacientů ukazují, že kardiovaskulární přínos silně závisí na dodržování režimu, přičemž ochranné účinky byly pozorovány u pacientů používajících CPAP déle než čtyři hodiny za noc.[12] Dodržování režimu zůstává hlavním omezením, protože nepohodlí, hluk a nepraktičnost masky mohou podkopat dlouhodobé používání navzdory objektivní účinnosti.[4]

Alternativy a doplňkové postupy zahrnují mandibulární posunovací zařízení, polohovou terapii, stimulaci podjazykového nervu a chirurgický zákrok. Mandibulární posunovací zařízení jsou nejširší studovanou alternativou k CPAP a zlepšují denní spavost a kvalitu života u mírné až středně závažné OSA, ale obvykle přinášejí menší snížení AHI ve srovnání s CPAP.[12] Polohová OSA postihuje až třetinu pacientů a polohové intervence mohou snížit AHI s vybraným zlepšením spavosti a kvality života, ačkoliv dlouhodobá adheze je náročná a mnoho pacientů léčbu po několika měsících ukončuje.[12]

HNS se objevila jako slibná terapie pro pacienty netolerující PAP s mírnou až závažnou OSA, u nichž chybí úplný koncentrický kolaps patra, s hlášeným významným snížením AHI a zlepšením symptomů, mezi omezení však patří chirurgická invazivnost, vysoká cena a omezená kritéria způsobilosti, která omezují široké zavádění.[12] Chirurgické přístupy mají proměnlivou účinnost: uvulopalatofaryngoplastika vykazuje proměnlivou účinnost s dlouhodobým relapsem, zatímco maxillomandibulární posun vykazuje nejvyšší úspěšnost, přičemž metaanalýzy potvrzují dlouhodobé zlepšení AHI a oxygenace, zejména u pacientů s kraniofaciálními rizikovými faktory.[12]

Farmakoterapie se používá primárně k řešení reziduální spavosti nebo k modifikaci onemocnění prostřednictvím úbytku hmotnosti. Solriamfetol a pitolisant jsou schváleny pro reziduální nadměrnou denní spavost navzdory léčbě PAP a zlepšují funkční výsledky bez snížení AHI, čímž slaďují farmakologickou terapii s cílemi v podobě symptomů namísto mechanismů kolapsu dýchacích cest.[12] V dlouhodobých datech pitolisant snížil spavost během jednoho roku u dospělých s OSA, přičemž souhrnný průměrný rozdíl v ESS od počátečního stavu do jednoho roku činil -8,0 (95% CI -8,3 až -7,5) a v citované analýze nebyly hlášeny žádné problémy s kardiovaskulární bezpečností, zatímco celkový podíl TEAE činil 35,1 % a závažných nežádoucích účinků 2,0 %.[31]

Hlavním nedávným vývojem je inkretinová terapie zaměřená na obezitu pro modifikaci onemocnění u OSA. Ve studii SCALE Sleep Apnea vedl liraglutid k většímu snížení průměrného AHI oproti placebu (-12,2/h oproti -6,1/h; 95% CI -11,0 až -1,2; p=0,015).[4] Ve studii SURMOUNT-OSA snížil tirzepatid AHI v 52. týdnu o -25,3 příhod/h oproti -5,3 u placeba (rozdíl v léčbě -20,0; 95% CI -25,8 až -14,2; p<0,001) v jedné studii a o -29,3 oproti -5,5 (rozdíl v léčbě -23,8; 95% CI -29,6 až -17,9; p<0,001) v jiné, přičemž až 50,2 % splnilo kombinovaná kritéria prahových hodnot AHI a ESS ≤10 relevantní pro body klinického rozhodování, kde PAP nemusí být doporučena.[10] Tirzepatid rovněž snížil hypoxickou zátěž, koncentraci hsCRP a systolický krevní tlak a zlepšil výsledky spánku hlášené pacienty v citované zprávě o studii.[10] Nežádoucí účinky byly časté ve skupinách s tirzepatidem i placebem, ale vyskytovaly se častěji s tirzepatidem; nejčastěji hlášené příhody byly obecně gastrointestinálního charakteru, závažné nežádoucí účinky se objevily u 7,5 % celkově a v jedné skupině léčené tirzepatidem byly zaznamenány dva posouzené potvrzené případy akutní pankreatitidy, přičemž v poskytnutém textu nebyly hlášeny žádné případy medulárního karcinomu štítné žlázy.[10]

Nejnovější pokroky a kontroverze

Nedávné pokroky v péči o OSA zahrnují jak terapeutické inovace, tak redesign poskytování péče. Studie SURMOUNT-OSA staví terapii na bázi inkretinů do pozice vysoce účinného přístupu modifikujícího průběh onemocnění u OSA spojené s obezitou, s podstatným snížením AHI a klinicky smysluplnou mírou odpovědi v 52. týdnu.[10] Zároveň zůstávají mechanismy, jimiž agonismus receptoru GLP-1 ovlivňuje respirační kontrolu a svalový tonus horních cest dýchacích, nejasné a data o dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti v populacích s OSA jsou za hranicemi dostupných horizontů studií omezená.[4]

Pokroky v implementaci zahrnují telemonitoring dodržování režimu CPAP, který poskytuje zpětnou vazbu v reálném čase a zlepšuje dlouhodobé používání, a cesty virtuální péče integrující screeningové dotazníky, HSAT, vzdálené zahájení léčby a podporu digitální adheze, což může zmírnit překážky přístupu v oblastech s omezenými zdroji nebo ve venkovském prostředí.[12] Přetrvávající kontroverze zahrnují nekonzistentní důkazy o kardiovaskulárních ukazatelích pro CPAP – částečně přisuzované variabilitě v dodržování režimu – a tendenci HSAT, oximetrie a nositelných zařízení podhodnocovat závažnost OSA ve srovnání s PSG, zejména u mírné OSA nebo u pacientů s komorbiditami.[12] Omezení interpretace studií se vztahují i na studie s inkretiny, včetně návrhů s kratší dobou trvání, které neumožňují posouzení dlouhodobých kardiovaskulárních výsledků, a nejistých prahových hodnot minimální klinicky významné změny pro některé výsledky hlášené pacienty.[10]

Komorbidita a důsledky

Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS) je spojen s denní spavostí, kognitivním poškozením, rizikem nehod, metabolickou dysfunkcí a zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. Neléčený OSAS přináší dvakrát až třikrát vyšší riziko cévní mozkové příhody a celkové mortality v datech z dlouhodobých kohortových studií.[12] Mechanisticky přispívají cykly hypoxie a reoxygenace k oxidačnímu stresu a systémové zánětlivé odpovědi, přičemž fragmentace spánku a intermitentní hypoxie zvyšují riziko kardiovaskulárních a metabolických poruch a neurokognitivního poškození, čímž poskytují mechanistický most k pozorovaným epidemiologickým výsledkům.[4] Depozice tuku v dýchacích cestách asociovaná s obezitou a zánětlivé vlivy na tkáně horních cest dýchacích dále posilují opodstatnění integrovaného kardiometabolického managementu sladěného s fenotypy OSA.[29]

4. Centrální poruchy hypersomnolence

Definice a epidemiologie

Narkolepsie je vzácná, ale invalidizující neurologická porucha zahrnující narušení cyklu spánku a bdění, která je často poddiagnostikovaná nebo nesprávně diagnostikovaná, přičemž klasifikace ICSD-3 dělí narkolepsii na typ 1 a typ 2.[5, 15] Nástup obvykle nastává v dětství, dospívání nebo včasné dospělosti, avšak diagnóza bývá typicky zpožděna o 8–12 let, což odráží přetrvávající překážky v rozpoznání a přístupu k potvrzujícím vyšetřením.[14] Klasický profil příznaků NT1 zahrnuje nadměrnou denní spavost, kataplexii, narušený noční spánek, spánkovou paralýzu a hypnagogické či hypnopompické halucinace.[15]

Patofyziologie

Patofyziologie narkolepsie je primárně spojena se ztrátou hypokretinových (orexinových) neuronů, což zahrnuje autoimunitní a genetické rizikové faktory, zejména u NT1.[5] Ztráta hypokretinových neuronů vede ke snížené a nestabilní aktivitě neuronů podporujících bdění a k nestabilním přechodům mezi bděním a spánkem, což poskytuje patofyziologický podklad pro nadměrnou denní spavost.[9] NT1 je charakterizována kataplexií a významně sníženou hladinou orexinu v mozkomíšním moku (CSF), přičemž uváděný práh CSF hypokretinu-1 je <110 pg/mL.[15]

Je kladen důraz na genetickou predispozici a autoimunitní mechanismy, včetně asociace s HLA-DQB1*06:02 a poškození neuronů zprostředkovaného T-lymfocyty specifickými pro orexin, s environmentálními spouštěči, jako je infekce virem chřipky H1N1 nebo očkování; podpůrná epidemiologie zahrnuje výrazný nárůst incidence narkolepsie u dětí a dospívajících infikovaných virem H1N1 nebo těch, které obdržely vakcínu Pandemrix.[9, 15] Kataplexie je koncepčně pojímána jako vniknutí mechanismů REM atonie do bdělého stavu, což sjednocuje klinickou fenomenologii s mechanismy disociace stavu REM.[9]

Diagnostická kritéria a vyšetření

Přetrvávající a závažná nadměrná denní spavost trvající déle než tři měsíce odůvodňuje důkladné vyšetření zaměřené na narkolepsii, přičemž počáteční hodnocení zahrnuje subjektivní metriky, jako je Epworthská škála spavosti a Stanfordova škála spavosti.[9] Diagnostické potvrzení zahrnuje noční polysomnografii k posouzení spánkové architektury a vyloučení jiných poruch spánku přispívajících k ospalosti, po níž následuje MSLT následující den.[9] Narkolepsie je potvrzena, pokud je průměrná spánková latence kratší než osm minut a během pěti příležitostí ke šlofíku jsou pozorovány alespoň dva epizody nástupu spánku do REM fáze (SOREMP).[9]

Senzitivita MSLT je přibližně 85 % u pacientů vykazujících kataplexii a v nejednoznačných případech může stanovení hypokretinu-1 v CSF podpořit diagnózu: u narkolepsie s kataplexií jsou koncentrace hypokretinu-1 v CSF ≤110 pg/mL v citovaném souhrnu spojeny s vysokou diagnostickou specifitou (99 %) a senzitivitou (87%).[9]

Léčba založená na důkazech

Primárním cílem léčby narkolepsie je zvládání příznaků umožňující účast na každodenních domácích i pracovních aktivitách, přičemž behaviorální strategie, jako jsou plánované šlofíky v délce přibližně 20 minut, mohou významně snížit epizody spánku během bdělých hodin.[9] Kombinované přístupy integrující farmakologickou terapii se dvěma naplánovanými 15minutovými šlofíky denně a důslednou noční spánkovou hygienou přinášejí lepší výsledky při mírnění subjektivní nadměrné denní spavosti a spánkových záchvatů ve srovnání se samotnou farmakoterapií.[9]

Pro nadměrnou denní spavost zahrnují často používané přípravky modafinil, armodafinil, methylfenidát a v poslední době solriamfetol, přičemž pitolisant je rovněž schválen pro EDS nebo kataplexii u dospělých pacientů s narkolepsií.[5, 9] Důkazy z randomizovaných studií shrnuté pro modafinil ukazují na snížení ESS o 4–6 bodů (p<0,001) a prodloužení spánkové latence v MWT o 3–5 minut (p<0,001), přičemž dávkování pro dospělé je popsáno jako začínající na 100 mg/den a v případě potřeby zvyšované na 200–400 mg/den.[15] V případě solriamfetolu studie fáze III uváděly průměrné nárůsty v MWT o 9,8 a 12,3 minuty oproti 2,1 minutám u placeba a snížení ESS o 5,4 a 6,4 bodu oproti 1,6 bodu u placeba při dávkách 150 mg a 300 mg.[15]

Účinnost pitolisantu při kataplexii a ospalosti je podpořena zjištěními studie Harmony-CTP: dávka 36 mg/den významně snížila ESS o 5–7 bodů (p<0,001), prodloužila MWT o 4–6 minut (p<0,001) a snížila týdenní epizody kataplexie o 75 % (p<0,001).[15] Oxybát sodný je popsán jako jediný přípravek, který současně zlepšuje nadměrnou denní spavost, kataplexii a narušený noční spánek, přičemž počáteční dávka pro dospělé činí 4,5 g/noc s možností titrace až na 9 g/noc a dlouhodobé užívání je spojeno s významnou zátěží sodíkem ve výši 1100–1640 mg/noc, což představuje potenciální kardiovaskulární rizika u vnímavých pacientů.[15]

Nejnovější pokroky a kontroverze

Hlavním směrem farmakologického vývoje je náhrada orexinu založená na mechanismu prostřednictvím agonismu orexinových receptorů typu 2, což je prezentováno jako potenciální posun od symptomatické podpory bdělosti k terapii cílící na patofyziologii u narkolepsie s deficitem hypokretinu, avšak současné klinické studie postrádají přímá srovnání s porovnatelnými přípravky.[15] Jaterní bezpečnost zůstává významným vývojovým rizikem pro tuto třídu, přičemž byla citována studie předčasně ukončená kvůli pěti případům významného zvýšení jaterních enzymů a třem případům splňujícím kritéria Hyova pravidla pro léky indukované poškození jater.[15]

Diagnostické zpoždění zůstává přetrvávající klinickou a socioekonomickou výzvou: poddiagnostikování a pozdní či nesprávná diagnóza mohou prodloužit diagnostickou prodlevu až na 14 let a jsou spojeny se sníženou kvalitou života, psychickou tísní, vyšší nezaměstnaností a zvýšeným rizikem dopravních nehod během tohoto intervalu.[32]

Komorbidita a důsledky

Narkolepsie nese zvýšené riziko nehod: u pacientů je uváděna třikrát až čtyřikrát vyšší pravděpodobnost účasti na dopravních nehodách ve srovnání s běžnou populací.[9] Během diagnostického zpoždění mezi negativní důsledky patří nižší kvalita života a psychická tísnivost spolu s vyšší nezaměstnaností a zvýšeným rizikem silničních nehod, což posiluje klinický přínos včasnějšího rozpoznání a odeslání k potvrzení pomocí PSG/MSLT, pokud nadměrná denní spavost přetrvává.[32] Komorbidita je v reálných kohortách běžná, přičemž jeden souhrn uvádí, že 63,4 % pacientů se prezentovalo s alespoň jednou komorbiditou.[32]

5. Poruchy cirkadiánního rytmu spánku a bdění

Definice a epidemiologie

Poruchy cirkadiánního rytmu spánku a bdění vznikají tehdy, když vnitřní fyziologické hodiny nejsou synchronizovány s vnějšími podněty, což narušuje cyklus spánku a bdění a další cirkadiánně regulované aktivity.[33] Lze je klasifikovat jako endogenní (včetně syndromu zpožděné a předčasné fáze spánku a bdění, poruchy rytmu spánku a bdění nerespektující 24hodinový cyklus a nepravidelného rytmu spánku a bdění) nebo exogenní (spojené se směnnou prací nebo pásmovou nemocí neboli jet lagem).[6]

DSWPD je charakterizován zpožděním hlavního spánkového období s obtížemi usnout a probudit se v sociálně vhodnou dobu, přičemž kritéria ICSD-3 specifikují, že zpoždění je opakované po dobu nejméně tří měsíců a nelze jej lépe vysvětlit jinou poruchou spánku, duševní poruchou nebo somatickým onemocněním.[17] Odhaduje se, že 7 % až 16 % dospívajících a mladých dospělých je postiženo poruchou DSPS/DSWPD, což ukazuje na vysokou prevalenci v období vývoje se silnými omezeními v oblasti sociálního načasování.[16] SWSD je podtypem poruchy cirkadiánního rytmu spánku způsobeným opakujícími se pracovními rozvrhy, které jsou v konfliktu s přirozenými vzorci spánku a bdění, přičemž až jedna třetina pracovníků na směny může pociťovat přetrvávající příznaky včetně opožděného usínání, fragmentovaného spánku, nadměrné únavy během bdělých období a narušeného kognitivního výkonu.[34]

Patofyziologie

Suprachiasmatické jádro slouží jako hlavní hodiny synchronizující vnitřní procesy s vnějšími událostmi a přijímá světelné signály prostřednictvím očí, čímž vytváří entrainový mechanismus řízený světlem, který podmiňuje jak stabilitu fyziologického rytmu, tak zranitelnost vůči desynchronizaci.[6, 33] Sekrece melatoninu úzce souvisí se světelným cyklem a je popsána jako významný regulátor lidských biologických hodin, stoupající po soumraku a dosahující vrcholu mezi 2:00 a 4:00 hodinou ranní s potlačením během denního světla, což poskytuje měřitelný endokrinní podpis cirkadiánní fáze.[6]

U DSWPD je zpožděná cirkadiánní fáze hodnocena prostřednictvím fyziologických markerů, jako je minimum tělesného jádrového teplotního rytmu nebo začátek produkce melatoninu za sníženého osvětlení (DLMO), přičemž opožděná DLMO je popsána jako vysoce citlivá a specifická pro DSWPD a užitečná k jejímu odlišení od extrinzických cirkadiánních nebo necirkadiánních příčin, které se mohou projevovat podobně, jako je jet lag nebo primární nespavost.[17] DSWPD je spojena se sníženou celkovou dobou spánku a spánkovou efektivitou a delší latencí usínání dokonce i v preferované době uložení ke spánku, přičemž homeopatické spánkové reakce se liší a u pacientů je menší pravděpodobnost denního zotavného spánku nebo posunu spánkového období po spánkové deprivaci.[17]

U pracovníků na směny je tvorba melatoninu často desynchronizovaná nebo potlačená v důsledku atypických vzorců vystavení světlu a mechanisticky melatonin interaguje s receptory MT1 a MT2 v suprachiasmatickém jádru za účelem modulace vnitřních hodin a usnadnění cirkadiánní realignace, což propojuje biologii receptorů s terapeutickým opodstatněním pro načasované podávání melatoninu a management světla.[34] Biologie receptorů je v citovaném materiálu dále diferencována: aktivace receptoru MT1 je popsána jako primárně zapojená do regulace REM spánku, zatímco receptory MT2 ovlivňují NREM spánek, což podporuje farmakologický zájem o přístupy cílící na receptory u specifických poruch spánku.[6]

Diagnostická kritéria a vyšetření

Klinické hodnocení DSWPD klade důraz na stabilní vzorce zpožděného načasování spánku a bdění vzhledem k sociálním očekáváním, přičemž délka spánku je jinak normální a kvalita spánku po usnutí je normální, přičemž tento stav přetrvává po dobu nejméně tří měsíců.[16] Objektivní posouzení zpožděné fáze lze provést záznamem spánku a aktivity, sebehodnocením denní preference nebo měřením fyziologických proměnných, nejčastěji minimálního tělesného teplotního rytmu nebo DLMO z večerního nárůstu melatoninu.[17] DLMO je často používanou metrikou a její zpožděné načasování je zdůrazněno jako vysoce užitečný diskriminátor pro DSWPD ve srovnání s napodobujícími stavy, což v případě dostupnosti podporuje fenotypizaci ukotvenou v biomarkerech.[16, 17]

Pro longitudinální sledování lze využít spánkové deníky a metody hodnocení spánkových vzorců a cirkadiánních rytmů u DSPS založené na aktigrafii jsou ve fázi vývoje a validace, zatímco EEG a PSG byly použity k zkoumání přechodů spánkových stadií a vřeten jako neurofyziologických markerů u DSPS, což u vybraných případů podporuje multimodální hodnocení.[16]

Léčba založená na důkazech

Cirkadiánní léčba je řízena fázově. Ranní expozice jasnému světlu krátce po CTmin posouvá cirkadiánní fázi a spánkovou periodu podle křivky fázové odpovědi, zatímco večerní světlo může potlačit produkci melatoninu a ztížit usínání, což zakládá mechanistický základ pro preskripce načasování světla.[16, 17] Podávání exogenního melatoninu je doporučenou léčbou pro DSWPD podle citovaných směrnic a melatonin posouvá fázi podle křivky fázové odpovědi zhruba inverzně k světlu, přičemž dávkování v 1. polovině večera před DLMO posouvá cirkadiánní fázi; typické dávkování se pohybuje od 0,5 do 5 mg užitých 30 minut až 2 hodiny před spaním.[16, 17]

U SWSD bylo soustavně hlášeno zlepšení subjektivní kvality spánku, když byl melatonin užíván přibližně 30 až 60 minut před zamýšlenou spánkovou periodou, s dávkami v rozsahu od 2 mg do 5 mg napříč formulacemi s okamžitým a prodlouženým uvolňováním v citované syntéze, ačkoliv heterogenita omezila formální metaanalýzu v tomto souboru důkazů.[34] Personalizovaná světelná terapie ukotvená v odhadu a potvrzení DLMO má podporu v klinických studiích typu proof-of-concept: účastníci užívající personalizovanou světelnou terapii dosáhli většího fázového zpoždění (průměr 7,37 hodiny) než nepersonalizovaná kontrola (průměr 0,84 hodiny) s t(5)=2,501 a p=0,05, a předběžné výsledky naznačují, že personalizace může účinněji korigovat cirkadiánní desynchronizaci dodáváním léčby podle individuální cirkadiánní fáze.[35]

Hypnotika mohou být použita k navození a udržení spánku, existuje však jen málo důkazů podporujících léčbu DSWPD pomocí hypnotik a literatura poznamenává, že i když hypnotika mohou urychlit nástup spánku, chybí studie o jejich účincích na cirkadiánní fázi a spánkovou homeostázu, což posiluje rozlišení mezi hypnotickou sedací a skutečným cirkadiánním zarovnáním.[17]

Nejnovější pokroky a kontroverze

DLMO je zdůrazňován jako citlivý a specifický biomarker pro DSWPD a nástroj pro diferenciální diagnózu a personalizace ukotvená v biometrikách může být operacionalizována prostřednictvím odhadu DLMO z nositelných zařízení potvrzeného laboratorním DLMO, jak bylo demonstrováno v randomizované intervenci s personalizovaným světelným harmonogramem využívající data o aktivitě z Apple Watch a protokoly doručované aplikací.[17, 35] U melatoninu u syndromu zpožděné fáze spánku přehledy zaznamenaly zlepšení latence nástupu spánku a v některých případech posun v čase nástupu melatoninu, avšak heterogenita v načasování a výsledcích napříč studiemi byla značná a v citovaném souhrnném přehledu byla výslovně identifikována potřeba aktuálnějších důkazů.[36]

Komorbidita a důsledky

Neléčená DSPS/DSWPD může mít závažné důsledky včetně poruchy kognitivních funkcí, poruch nálady a zvýšeného rizika problémů souvisejících se spánkem, jako je spánková apnoe a nespavost, přičemž cirkadiánní desynchronizace je spojena s nespavostí a/nebo denní spavostí vedoucí k zhoršení denních funkcí.[16, 17] U práce na směny byla chronická cirkadiánní disrupce dávána do souvislosti s inzulínovou rezistencí, kardiovaskulárními poruchami, gastrointestinální dysregulací a oslabenou obranyschopností organismu a snížená ostražitost v důsledku nedostatečného spánku přispívá k nárůstu chyb na pracovišti a nehod v průmyslových odvětvích kritických z hlediska bezpečnosti.[34] Citované epidemiologické studie uvádějí, že pracovníci na směny mají přibližně o 40 % vyšší riziko srdečních onemocnění ve srovnání s pracovníky s denní směnami a cirkadiánní disrupce ovlivňuje metabolismus glukózy a expresi cytokinů včetně IL-6 a IL-10, s dalšími uváděnými reprodukčními, imunitními a rakovinnými asociacemi včetně klasifikace práce na směny/cirkadiánní poruchy IARC jako karcinogenních faktorů v roce 2007.[37]

6. Parasomnie

Definice a epidemiologie

Parasomnie jsou spánkové poruchy zahrnující neobvyklé motorické a vokální projevy provázené emocionálními nebo senzory vjemy a spojené s mentální činností ve snu, přičemž RBD je parasomnie související s REM spánkem charakterizovaná prožívanými snovými epizodami v důsledku ztráty fyziologické REM atonie.[7] RBD je dále popsána jako stav, kdy je generalizovaná atonie skeletálního svalstva během REM spánku narušena, což umožňuje poškozující prožívání snů, čímž se syndrom zasazuje do mechanistického rámce REM motorické disinhibice.[19]

Epidemiologicky se prevalence v běžné populaci odhaduje na přibližně 0,5 % až 1 %, s jasnou převahou mužů a vrcholem výskytu po 50. roce věku a souhrnná literatura uvádí 87,2 % zastoupení mužů a průměrný věk 63,6 let napříč zahrnutými zprávami.[7, 18] Komunitní polysomnografické studie uvádějí prevalence idiopatické RBD ve výši 1,06 % a 1,23 % ve Švýcarsku a Japonsku, s dalšími odhady 1,34 % v korejské kohortě a 0,74 % ve španělské kohortě primární péče dospělých starších 60 let.[19] RBD a její hlavní znak na polysomnografii (ztráta REM atonie) jsou časté u synukleinopatií, vyskytují se u 30 % až 70 % pacientů s Parkinsonovou chorobou, 70 % až 80 % s demencí s Lewyho tělísky a 70 % až 90 % s multisystémovou atrofií, přičemž v mnoha případech RBD předchází jiným projevům onemocnění a je pak označována jako idiopatická/izolovaná RBD.[38]

Patofyziologie

Definující patofyziologií RBD je ztráta REM atonie, která umožňuje realizaci snů během REM spánku.[7, 19] RBD je úzce spjata s prodromálním rizikem α-synukleinopatie: podélné studie u iRBD zjistily, že více než 90 % pacientů nakonec fenokonvertuje v zjevnou α-synukleinopatii a další souhrny podélných kohort uvádějí, že 80 % až 90 % vyvine jedno z těchto onemocnění během 10 až 15 let.[18, 19]

Neurozobrazovací syntéza podporuje multisystémový neurodegenerativní proces, uvádí alterace v dopaminergních a cholinergních systémech, krevní perfuzi a metabolismu glukózy u RBD a PD s RBD, se strukturálními a funkčními změnami zahrnujícími nigrostriatální, limbické a kortikální sítě; podélná studie naznačila sled u iRBD, kde nejprve dochází ke striatální synaptické dopaminergní dysfunkci, následované abnormálním metabolismem železa v substantia nigra pars compacta spojeným se změnami neuromelaninu.[39]

Diagnostická kritéria a vyšetření

Diagnostická kritéria sladěná s ICSD-3-TR vyžadují opakované epizody komplexních motorických nebo vokálních projevů spojených s živými nebo násilnými sny, polysomnografické potvrzení REM spánku bez atonie, vyloučení jiných potenciálních příčin a důkazy o klinicky významných důsledcích, jako jsou zranění nebo narušený spánek.[18] Provozní diagnostická kritéria specifikují, že opakované epizody vokálních projevů souvisejících se spánkem nebo komplexních motorických projevů musí být zdokumentovány videopolysomnografií během REM spánku (nebo předpokládaného REM spánku na základě klinické anamnézy), přičemž PSG prokazuje REM spánek bez atonie a s poruchami, které nelze lépe vysvětlit jinou spánkovou nebo duševní poruchou.[19]

V citované bázi důkazů vyžadovaly diagnostické metody alespoň jednu noc vPSG registrace a vPSG je popsána jako zlatý standard pro diferenciální diagnózu mezi RBD a jinými spánkovými poruchami.[7] Klinicky se jednotlivci mohou rychle probudit a stát se rychle bdělými s koherentním vybavením snů, avšak retrospektivní sběr snů je náchylný k zkreslení paměti, což odráží metodologické omezení ve výzkumu oneirického obsahu a charakterizaci příznaků.[7, 19] Diferenciální diagnóza zahrnuje NREM parasomnie, pseudo-RBD při syndromu obstrukční spánkové apnoe, pseudo-RBD při poruše periodických pohybů končetin ve spánku a noční záchvaty, což posiluje potřebu vPSG při diagnostickém potvrzení a vyloučení napodobujících stavů.[19]

Léčba založená na důkazech

Léčba začíná prevencí úrazů: udržování bezpečného prostředí pro spánek se doporučuje k prevenci potenciálně škodlivých nočních projevů.[19] Doporučení farmakoterapie pro dospělé s iRBD nebo sekundární RBD zahrnují klonazepam, melatonin s okamžitým uvolňováním a pramipeksol (u iRBD), přičemž AASM je charakterizuje jako podmíněná doporučení a klade důraz na úsudek klinického lékaře a hodnoty a preference pacienta při volbě terapie.[19] Podélné studie v citovaném souhrnu naznačují, že melatonin a klonazepam během léčby snižují děsivé nebo násilné sny a noční můry, což podporuje terapii cílící na příznaky paralelně s bezpečnostními opatřeními.[7]

Nejnovější pokroky a kontroverze

RBD poskytuje příležitost testovat potenciální léčbu v nejčasnějších stadiích synukleinopatie, doposud však všechny neuroprotektivní terapie modifikující onemocnění u synukleinopatií selhaly, potenciálně proto, že patologické změny v době klinické diagnózy jsou již příliš pokročilé nebo neovlivnitelné.[40] Centrální bariérou je absence biomarkerů: neexistují žádné zavedené nebo široce používané biomarkery pro detekci prodromálních synukleinopatií, což motivuje k intenzivnímu vývoji biomarkerů a strategiím stratifikace rizika v prodromálních kohortách.[40]

Prognostická kvantifikace je stále propracovanější. Konsenzus Movement Disorders Society dospěl k závěru, že iRBD ověřená vPSG má nejvyšší pravděpodobnostní poměr pro fenokonverzi Parkinsonovy choroby (LR = 130) a míry konverze v metaanalýze byly hlášeny jako 33 %, 82 % a 97 % po 5, 10,5 a 14 letech, což podporuje iRBD jako populaci s vysokým výtěžkem pro preventivní studie a pro poradenství ohledně neurodegenerativního rizika.[19] Fenotypová heterogenita zůstává nevyřešena, včetně nejistoty, zda RBD spojená s antidepresivy odhaluje stejný neuropatologický proces jako typická RBD nebo odráží odlišnou patofyziologii, a výzkum frekvence snů je omezen retrospektivním zkreslením paměti s výzvami k prospektivním experimentálním designům.[7, 40]

Komorbidita a důsledky

iRBD s sebou nese vysoké neurodegenerativní riziko: v podélných studiích fenokonvertuje více než 90 % a metaanalytická konverze dosahuje 97 % po 14 letech, což podporuje RBD jako hlavní prodromální marker α-synukleinopatie v klinickém poradenství a obohacování výzkumu.[19] Mezi bezprostřední důsledky patří také potenciální zranění z projevů realizace snů, což posiluje bezpečnostní intervence jako management první linie.[19] V prodromálních kohortách je častá nenápadná neurologická dysfunkce, přičemž jedna kohorta uvádí, že 84 % má abnormalitu v alespoň jedné neurologické doméně, což podporuje systematické neurologické hodnocení při vyšetření iRBD a podélném sledování.[40]

7. Poruchy pohybu související se spánkem

Definice a epidemiologie

RLS je chronické neurologické onemocnění, při kterém mnoho jedinců rovněž pociťuje periodické pohyby končetin ve spánku, popsané jako nedobrovolné, rytmické záškuby nohou během spánku vyskytující se až u 80 % až 90 % pacientů s RLS, což přispívá k fragmentaci spánku, ačkoliv PLMS nejsou specifické pro RLS.[8] Populační studie v Severní Americe uvádějí, že přibližně 10 % dospělých pociťuje příznaky RLS, přičemž asi 2 % až 3 % mají klinicky významné příznaky dostatečně časté nebo závažné na to, aby vyžadovaly léčbu, zatímco souhrnné odhady prevalence se liší podle diagnostických metod a přísnosti kritérií.[8, 20] Jeden opravený souhrnný odhad prevalence byl 3 % (95 % CI 1,4–3,8), s vyšší souhrnnou prevalencí u žen (4,7 %) než u mužů (2,8 %), což odpovídá pohlavním rozdílům a zvýšené prevalenci s věkem popsané napříč zdroji.[20, 22] Těhotenství je silným spouštěčem, přičemž přibližně třetina žen pociťuje RLS ve třetím trimestru a vyšší parita je spojena se zvýšeným rizikem, což potenciálně přispívá k převaze žen.[8]

Prevalence RLS je zvýšená u chronického onemocnění ledvin a dialyzovaných populací: většina dialyzačních studií uvádí prevalenci mezi 15 % a 30 % a závěry aktualizovaných přehledů naznačují, že RLS je dvakrát až třikrát častější u pacientů s CKD než v běžné populaci; u ESRD se prevalence pohybuje od 15 % do 45 % s nejvyššími sazbami u pacientů na hemodialýze a uremická RLS je spojena s chronickou nespavostí postihující až 70 % případů.[21, 41]

Patofyziologie

SNN (syndrom neklidných nohou) je chápán jako cirkadiánní dysfunkce senzomotorické integrace a současné modely zdůrazňují dva vzájemně propojené centrální mechanismy: deficit železa v mozku a dopaminergní dysfunkci.[8, 22] Deficit železa v mozku a abnormality dopaminergní neurotransmise jsou popisovány jako ústřední v patogenezi a dopaminergní látky mírní příznaky, což podporuje dopaminergní podíl i tehdy, kdy jej nelze připsat výhradně deficitu dopaminu v CNS.[22, 41]

Měření periferního železa nemusí zachytit centrální deficit železa: feritin v séru a procento saturace transferinu přesně neodrážejí zásoby železa v mozku a deficit železa v séru je přítomen pouze u 25 % až 44 % pacientů v citovaném souhrnu, zatímco změny transferinu a feritinu v likvoru mohou odpovídat deficitu železa v CNS, i když jsou periferní hodnoty normální.[22] Citované mechanistické rámování zdůrazňuje synaptické železo jako kritický faktor korelující s příznaky, což motivuje k terapeutickému zaměření na doplnění železa, i když se tradiční systémové ukazatele zdají být na hranici normy.[22]

Genetická predispozice je značná, u monozygotních dvojčat byla hlášena 83% konkordance a celogenomové asociační studie identifikovaly nejméně osm inkorporovaných lokusů, přičemž jedna GWAS identifikovala BTBD9, MEIS1, MAP2K5, PTPRD a TOX3 jako přispívající k zvýšenému riziku a zodpovídající za velký podíl populačního genetického rizika v citované zprávě.[22] Mezi další navrhované mechanismy patří aktivace hypoxického stavu se zvýšenými faktory inducibilními hypoxií a VEGF v mikrovasculatuře, hypo-adenosinergní stav s nízkým adenosinem podporujícím hyperaktivaci a hyperglutamatergní neurotransmise odražená zvýšeným thalamickým glutamátem a podpořená terapeutickými účinky α2δ ligandů v citované mechanistické syntéze.[8, 22, 42] Neurofyziologicky se PLMS vyskytují až u 85 % pacientů, což poskytuje objektivní podpis pohybů spojený se spánkem, který lze zachytit pomocí PSG, pokud je klinicky indikována pro diferenční diagnostiku spánkové fragmentace.[42]

Diagnostická kritéria a vyšetření

Diagnóza SNN se opírá o splnění pěti základních kritérií IRLSSG a revize z roku 2012 kladla důraz na odlišení pravého SNN od běžných napodobitelů, jako jsou polohové nepohodlí, křeče v nohách, artritida a úzkost, což posílilo diagnostickou specifitu a ovlivnilo odhady prevalence napříč studiemi.[20, 22] Pro rychlý screening doporučuje IRLSSG jednu ověřenou otázku ohledně nepříjemných pocitů neklidných nohou během večerní relaxace nebo spánku, které se uleví pohybem, přičemž v kontextu rozsáhlého screeningu byla vykázána citlivost 100 % a specifita 96,8 %.[22]

Úvodní management zahrnuje měření sérového feritinu a procentuální saturace transferinu, přičemž náhrada železa je indikována, pokud jsou hodnoty pod nízkou až normální hranicí, s doporučeními zvýšit feritin nad 75 ng/ml, přičemž se uznává, že sérové markery nemusí přesně odrážet zásoby železa v mozku a že feritin a transferitin v likvoru mohou sloužit jako slibné biomarkery pro diagnostiku a management.[22, 41, 42] Pro hodnocení PLMS se aktigrafie již nedoporučuje kvůli obavám o diagnostickou přesnost a polysomnografie je jedinou doporučenou možností pro hodnocení PLMS, ačkoli není součástí standardního diagnostického procesu pro samotný SNN.[42]

Léčba založená na důkazech

Léčba by měla být zahájena, když příznaky zhoršují kvalitu života, denní fungování, sociální fungování nebo spánek, přičemž deficit železa je silným rizikovým faktorem a studie prokazují, že suplementace železa zlepšuje charakteristické neurologické příznaky.[20, 42] Klinické guideliny doporučují intravenózní ferrikarboxymaltózu pro dospělé s mírným až těžkým SNN s hladinami feritinu v séru ≤300 μg/l a TSAT pod 45 % a zdůrazňují, že jak perorální, tak intravenózní železo by mělo být omezeno na TSAT <45 %, aby se zabránilo přetížení železem.[22] Intravenózní terapie železem, zejména FCM, prokázala superiorní účinnost při zmírňování příznaků SNN a intravenózní železo je popisováno jako obzvláště účinné u pacientů s hladinami feritinu v séru přesahujícími 75 μg/l, zatímco perorální železo přináší jen malý přínos; účinnost perorálního železa může být omezena špatnou absorpcí a problémy s dodržováním léčby včetně gastrointestinálních potíží.[22]

Farmakoterapie se posunula kvůli riziku augmentace. Dopaminergní agonisty, dříve považované za terapii první volby, jsou nyní podmíněně doporučovány kvůli augmentaci příznaků v čase a míra augmentace roste s trváním studie, přičemž v citovaném souhrnu byla hlášena krátkodobá míra <10 % a odhady pro delší období se značně liší; u ESRD/uRLS se augmentace rozvíjí u 40 %–70 % na dopaminergních agonistech a až u 80 % na levodopě.[20, 21, 42] Ligandy α2δ vykazují minimální riziko augmentace a v populacích s ESRD si pregabalin udržuje příznivý bezpečnostní profil s jednoduchou úpravou dávky pro renální clearance.[21] V randomizované placebem kontrolované studii ESRD uRLS vedl pregabalin k mediánu snížení závažnosti o -5,0 bodů v týdnu 6 oproti 0,0 u placeba (p≤0,001) a o -9,0 oproti -2,0 v týdnu 12 (p≤0,001), přičemž u 28 % pacientů léčených pregabalinem byla hlášena mírná sedace a v citované zprávě nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky přisouditelné pregabalinu.[21]

Terapie druhé volby u SNN spojeného s CHON zahrnují intravenózní železo u pacientů nesnášejících perorální železo a/nebo u těch s augmentací a těžkými příznaky a opioidy včetně tramadolu, oxymodonu a methadonu, což odráží eskalační dráhy pro refrakterní onemocnění.[41] Dlouhodobé údaje o bezpečnosti a účinnosti opakovaných léčeb, zejména opakovaného intravenózního železa, jsou popisovány jako řídké a je zdokumentována neodpověď navzdory normalizaci feritinu, přičemž téměř dvě třetiny žen se SNN z nedostatku železa nadále pociťují příznaky navzdory normalizaci v jedné zprávě, což podporuje potřebu mechanistické stratifikace nad rámec periferních ukazatelů železa.[22]

Nejnovější pokroky a kontroverze

Revidovaná kritéria IRLSSG a lepší odlišení od napodobitelů částečně vysvětlují heterogenní odhady prevalence, přičemž prevalence bývá nižší ve studiích využívajících přesnější diagnostické metody a obecně nižší ve východní a jihovýchodní Asii ve srovnání s ostatními regiony v citované syntéze.[20] Prevalence augmentace zůstává kontroverzní a liší se podle léku, dávky, trvání, typu studie a kritérií použitých k hodnocení augmentace, což komplikuje srovnávací rozhodování a motivuje důraz guidelinů na nedopaminergní strategie první volby.[20, 42]

Pokroky v oblasti biomarkerů a mechanismů zahrnují zájem o feritin a transferin v likvoru jako slibné markery pro diagnostiku a management SNN vzhledem k nesouladu mezi sérovými a mozkovými zásobami železa a elektrofyziologická práce naznačuje, že kortikální oscilační profilování může sloužit jako racionální preklinický screeningový nástroj pro identifikaci slibných terapeutických kandidátů SNN před vystavením vysoce rizikových populací klinickým studiím.[21, 22] Probíhající randomizované dvojitě zaslepené studie u SNN spojeného s CHON hodnotící ropinirol a pramipexol podtrhují přetrvávající nejistotu v oblasti srovnávací terapie v renálních populacích, kde je augmentace a zátěž komorbidit vysoká.[41]

Komorbidita a důsledky

U SNN spojeného s uremií/ESRD je narušená architektura spánku nápadná, přičemž chronická nespavost postihuje až 70 % a spánková deprivace přechází v denní únavu, depresi, úzkost a výrazné funkční postižení v citované zprávě.[21] Nedávné citované kohortové studie ukazují, že uRLS nezávisle předpovídá kardiovaskulární příhody a zvýšenou úmrtnost v dialyzačních populacích, což naznačuje, že nedostatečně léčený uRLS může urychlit již tak zvýšené riziko úmrtnosti při ESRD.[21] U SNN spojeného s CHON vykazují pacienti zvýšenou úmrtnost a zvýšený výskyt cévní mozkové příhody, deprese, nespavosti a zhoršené kvality života ve srovnání s CHON bez SNN a existují důkazy, že chronický SNN predisponuje ke srdečním a cerebrovaskulárním příhodám, přičemž se uznává potřeba pečlivějších studií.[41]

8. Průřezové pokroky

Měření a fenotypizace spánku jsou stále více utvářeny napětím mezi diagnostickou bohatostí PSG a jejími limity škálovatelnosti. PSG zůstává zlatým standardem, ale její složitost, vysoké náklady (1500–2000 USD za noc ve Spojených státech), potřeba kvalifikovaného personálu a umělé klinické prostředí omezují její široké použití, což motivuje vývoj domácích a nositelných řešení.[1] Aktigrafie usuzuje na kontinuitu spánku na základě předpokladů spánku v daném časovém rámci a využívá prahové hodnoty pohybu k označení probuzení, s vysokou citlivostí (>90 %), ale nízkou specifitou pro bdělost (20 %–70 %), což omezuje její užitečnost v populacích s častou předspánkovou a mimospánkovou bdělostí, jako je chronická bolest.[2]

Nositelná EEG a nositelná PSG zařízení jsou stále častěji specifikována v literatuře o klinickém přenosu. Příklady zahrnují čelenku Dreem Headband s pěti suchými elektrodami s příměsí uhlíku na F7, F8, Fpz, O1 a O2 vzorkujícími při 250 Hz a integrujícími akcelerometrii a pulzní oxymetrii a Sleep Profiler X4 využívající tři frontopolární elektrody (AF7, AF8, Fpz) s cloudovým přenosem a sledováním pohybu na bázi akcelerometru.[1] Údaje z nositelné PSG mohou hodnotit kontinuitu spánku, spánková stadia a spektrum výkonu EEG s podobnou přesností (>80 %) jako laboratorní PSG v citovaných zprávách, přesto je standardizace validace zdůrazněna jako nedostatečná a algoritmické nesrovnalosti, jako je systematické nadhodnocení REM a podhodnocení hlubokého stadia N3, mohou zkreslit klinickou interpretaci.[1, 2]

Napříč poruchami se stále častěji využívají rámce obousměrné komorbidity k interpretaci shluků příznaků a k upřednostnění integrovaných cest péče. Poruchy spánku a chronická bolest sdílejí obousměrný vztah, ve kterém špatný spánek zhoršuje bolest a bolest narušuje spánek, a spánková deprivace může zvýšit citlivost na bolest a bránit modulaci bolesti, což podtrhuje racionální základ pro longitudinální objektivní sledování, je-li to proveditelné.[2]

9. Diagnostické nástroje v přehledu

PSG zůstává zlatým standardem pro komplexní hodnocení spánku, ale je omezena náklady a provozními překážkami, což podporuje selektivní spíše než univerzální nasazení.[1] HSAT zlepšuje dostupnost pro nekomplikované dospělé s podezřením na mírnou až těžkou OSA a funguje spolehlivě u pacientů s vysokou pretestovou pravděpodobností, ale je méně citlivá u mírné OSA a může podhodnotit závažnost kvůli absenci stagingu EEG, což je omezení sdílené mnoha zjednodušenými a nositelnými přístupy.[12] U centrální hypersomnolence poskytuje PSG následovaná MSLT objektivní potvrzení, přičemž kritéria narkolepsie vyžadují průměrnou latenci spánku <8 minut a ≥2 SOREMP v průběhu pěti příležitostí ke šlofíku a hypocretin-1 v likvoru ≤110 pg/ml poskytuje vysokou specifitu v podporu NT1 s kataplexií.[9] U poruch cirkadiánního rytmu spánkové deníky/aktigrafie a míry fáze biomarkerů, jako jsou DLMO a CTmin, kvantifikují zpoždění fáze a pomáhají odlišit DSWPD od napodobitelů; zpožděné DLMO je popsáno jako vysoce citlivé a specifické pro DSWPD.[16, 17] U parasomnií je vPSG zlatým standardem pro diagnózu RBD a diferenční diagnostiku, což vyžaduje dokumentaci REM spánku bez atonie a vyloučení napodobitelů, jako jsou NREM parasomnie nebo pseudo-RBD z OSA nebo PLMS.[7, 19] U SNN je diagnóza klinická prostřednictvím kritérií IRLSSG se studiemi železa jakožto základní složkou vyšetření a PSG vyhrazenou pro charakterizaci PLMS, je-li to klinicky nutné.[22, 41, 42]

10. Pipeline terapeutik 2024–2025

Terapeutické přípravky cílené na mechanismus účinku stále častěji zaměřují specifické neurobiologické systémy zapojené do regulace spánku a bdění a patogeneze poruch. U nespavosti zůstává klíčová modulace orexinového systému: DORA blokují OX1R a OX2R za účelem snížení bdělosti a podpory spánku a přípravky v počáteční fázi vývoje, jako je TS-142, jsou navrženy pro rychlou absorpci a krátký poločas rozpadu v plazmě, ačkoliv časné studie čelí omezením obecné platnosti kvůli vysoké míře selhání při screeningu.[26, 28] U OSA má modifikace onemocnění prostřednictvím inkretinové terapie zacílené na obezitu oporu v datech fáze 3 pro podstatné snížení AHI po 52 týdnech léčby tirzepatidem, přičemž mechanistická nejistota a omezená data o dlouhodobé bezpečnosti a výsledcích zůstávají aktuálními otázkami.[4, 10]

U narkolepsie představuje agonismus orexinových receptorů 2 nově se rozvíjející přístup založený na mechanismu, ale signály jaterní bezpečnosti ukončily nejméně jeden vývojový program a v současných klinických studiích chybí přímá srovnávací data mezi agonisty OX2R.[15] U RLS směrnice doporučují postupy zdůrazňující strategie doplňování železa, včetně intravenózní ferrikarboxymaltózy tam, kde je indikována, a kontrolu příznaků bez dopaminergního působení vzhledem k rizikům augmentace spojeným s dopaminovými agonisty, přičemž probíhající randomizované studie u RLS spojené s CKD řeší nevyřešené srovnávací otázky v renálních populacích.[20, 22, 41]

11. Praktické poznatky a mezery v poznání

Klinická praxe vyžaduje vysoce specifické diagnostické uvažování spojené s pragmatickými přístupovými cestami. Následující body shrnují akční kroky a nevyřešené otázky podložené citovanými důkazy.

Chronická nespavost by měla být identifikována pomocí kritérií frekvence a trvání odpovídajících ICSD-3/DSM-5 (≥3krát týdně po dobu ≥3 měsíců) a kvantifikována pomocí pásem závažnosti ISI, přičemž je nutné vzít v úvahu, že PSG se nedoporučuje pro počáteční objektivní hodnocení, pokud to není nutné pro diferenciální diagnostiku.[13, 23]

KBT-I by měla být první volbou při nespavosti vzhledem k vynikající dlouhodobé účinnosti a minimu nežádoucích účinků, přičemž DORA představují mechanisticky cílenou farmakologickou možnost, která v syntézách studií zlepšuje výsledky účinnosti a snižuje WASO, při současném uznání střední jistoty pro WASO a absenci přímých srovnávacích studií DORA „head-to-head“.[3, 23]

Při vyhledávání případů OSA lze použít dotazníky STOP-Bang nebo NoSAS, je však nutné potvrzení testováním; PSG zůstává zlatým standardem, zatímco HSAT zlepšuje dostupnost pro nekomplikovanou suspektní OSA střední až těžké závažnosti, přesto může podcenit závažnost u mírného onemocnění kvůli absenci stanovení spánkových stadií pomocí EEG.[12]

CPAP je vysoce účinný pro normalizaci AHI a zlepšení příznaků, ale kardiovaskulární přínos je nekonzistentní a zdá se být závislý na adherenci, přičemž přínos je pozorován při použití >4 hodiny za noc; telemonitoring a virtuální cesty mohou zlepšit dlouhodobé používání a dostupnost.[12]

U středně těžké až těžké OSA spojené s obezitou má tirzepatid v datech fáze 3 prokázané velké snížení AHI po 52 týdnech a klinicky významnou míru odpovědi, ale trvání studie omezuje hodnocení dlouhodobých kardiovaskulárních výsledků a mechanismy přesahující úbytek hmotnosti zůstávají neúplně definovány.[4, 10]

U podozření na narkolepsii by mělo hodnocení následovat po přetrvávající těžké EDS trvající >3 měsíce pomocí PSG a následně kritérií MSLT (průměrná spánková latence <8 minut a ≥2 SOREMP), přičemž hladina hypokretinu-1 v CSF ≤110 pg/ml podporuje diagnózu NT1 s vysokou specifitou/citlivostí v případech kataplexie; diagnostické zpoždění zůstává hlavním problémem kvality života a bezpečnosti.[9, 32]

Diagnóza DSWPD těží z dokumentace fáze prostřednictvím DLMO nebo CTmin, přičemž opožděná DLMO je popsána jako vysoce citlivá a specifická; léčba by měla upřednostňovat načasované ranní světlo a načasovaný melatonin (0,5–5 mg 30 minut až 2 hodiny před spaním) namísto hypnotik, která mají jen malou oporu v důkazech pro fázový posun.[16, 17]

RBD vyžaduje dokumentaci pomocí vPSG o přítomnosti REM spánku bez atonie a vyloučení mimetických projevů; poradenství by se mělo týkat vysokého rizika fenokonverze v synukleinopatii (např. meta-analytická konverze 33 %, 82 %, 97 % po 5, 10,5, 14 letech) a okamžité prevence úrazů prostřednictvím bezpečného spánkového prostředí, přičemž podmíněné možnosti farmakoterapie zahrnují klonazepam a melatonin s okamžitým uvolňováním.[7, 19]

Diagnóza RLS by měla využívat kritéria IRLSSG a explicitní vyloučení mimetik, přičemž v počátečním vyšetření je třeba provést odběry na železo (feritin a TSAT); léčba by měla zdůrazňovat doplňování železa (včetně IV FCM pod prahovými hodnotami feritinu/TSAT) a α2δ ligandy vzhledem k rizikům augmentace u dopaminových agonistů, při současném zohlednění omezených dlouhodobých dat pro opakované podávání intravenózního železa a potenciální neodpovědi na léčbu navzdory normalizaci feritinu.[20–22, 41]

Závěry

Napříč kategoriemi poruch dle klasifikace ICSD současná spánková medicína stále více upřednostňuje mechanistickou specifiku, diagnostiku citlivou na fenotyp a škálovatelné monitorovací strategie. Modely nespavosti zdůrazňují hyperaktivitu a orexinem zprostředkovanou hnací sílu bdění, přičemž KBT-I slouží jako první volba a DORA představují významný farmakologický pokrok vyžadující další ověření v reálných populacích s multimorbiditou.[23, 25, 26] Management OSA se vyvíjí od výhradního spoléhání se na mechanickou podporu směrem k rámcům zohledňujícím endotypy a modifikaci onemocnění prostřednictvím metabolické terapie, zatímco inovace v implementaci řeší omezení adherence a dostupnosti a diagnostické inovace vyžadují obezřetné ověření oproti PSG.[10, 12] Péče o centrální hypersomnie zachovává diagnostiku zaměřenou na PSG–MSLT a terapii cílenou na příznaky a zároveň postupuje směrem ke strategiím náhrady orexinu, které jsou omezeny bezpečnostními mezerami a mezerami v srovnávacích důkazech.[9, 15] Cirkadiánní medicína směřuje k personalizaci ukotvené v biomarcerech za použití předpisu světla a melatoninu řízeného pomocí DLMO a výzkum parasomnií stále více využívá iRBD jako vysoce rizikovou prodromální kohortu synukleinopatií navzdory absenci stanovených prodromálních biomarkerů.[17, 19, 35, 40] U poruch pohybu souvisejících se spánkem posunula biologie železa a předepisování s ohledem na augmentaci praxi směrem k doplňování železa a α2δ ligandům s přetrvávající potřebou údajů o dlouhodobých výsledcích a stratifikace biomarkerů nad rámec periferních ukazatelů železa.[20, 22]

Slovník zkratek

• AHI: apnoicko-hypopnoický index.[10]
• AASM: Americká spánková akademie (American Academy of Sleep Medicine).[10]
• ACTH: adrenokortikotropní hormon.[26]
• CBT-I: kognitivně-behaviorální terapie nespavosti.[23]
• CPAP: přetlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure).[12]
• CRH: hormon uvolňující kortikotropin.[26]
• CRSWD: poruchy cirkadiánního rytmu spánku a bdění.[6, 33]
• CTmin: časování minimální vnitřní tělesné teploty.[17]
• DLMO: začátek vyplavování melatoninu při slabém světle.[16, 17]
• DORAs: duální antagonisté orexinových receptorů.[23, 26]
• DSWPD nebo DSPS: syndrom zpožděné fáze spánku a bdění / syndrom zpožděné fáze spánku.[16, 17]
• EDS: nadměrná denní spavost.[15]
• ESS: Epworthská škála spavosti.[9]
• FCM: ferrikarboxymaltóza.[22]
• HNS: stimulace podjazykového nervu.[12]
• HSAT: domácí vyšetření spánkové apnoe.[12]
• HPA osa: hypotalamicko-hypofyzárně-nadledvinková osa.[26]
• ICSD: Mezinárodní klasifikace spánkových poruch.[7, 13, 15]
• IRLSSG: Mezinárodní studijní skupina pro syndrom neklidných nohou.[22]
• ISI: Index závažnosti nespavosti.[23]
• LPS: latence do trvalého spánku.[11]
• MAD: mandibulosunulární/mandibulární posunovací zařízení.[12]
• MSLT: test usínání s vícenásobnou latencí.[9]
• MSA: multisystémová atrofie.[38]
• MT1/MT2: melatoninové receptory podtypu 1 a 2.[6, 34]
• MWT: test udržení bdělosti.[15]
• NT1/NT2: narkolepsie 1. typu / 2. typu.[15]
• OSA nebo OSAS: obstrukční spánková apnoe / syndrom obstrukční spánkové apnoe.[4, 12]
• OX1R/OX2R: orexinový receptor 1 / orexinový receptor 2.[3, 26]
• PD: Parkinsonova choroba.[38]
• PLMS: periodické pohyby končetin ve spánku.[8]
• PSG: polysomnografie.[1, 12]
• RBD: porucha chování v REM spánku.[7]
• RWA nebo RSWA: REM spánek bez atonie.[19]
• RLS: syndrom neklidných nohou.[22]
• SOREMP: REM fáze s časným nástupem ve spánku.[9]
• SWSD: porucha spánku spojená s prácí na směny.[34]
• TEAE: nežádoucí účinek vzniklý v průběhu léčby.[31]
• TST: celková doba spánku.[3]
• UPPP: uvulopalatofaryngoplastika.[12]
• vPSG: videopolysomnografie.[7]
• WASO: bdění po usnutí.[11]
• α2δ ligandy: alfa-2-delta ligandy (gabapentinoidy).[21]