Gestion contemporaine des troubles du sommeil : perspectives diagnostiques et thérapeutiques de l'ICSD-3-TR

Résumé

Contexte

Le sommeil est un biomarqueur clé de la santé physique et mentale. Une durée de sommeil insuffisante et sa fragmentation sont associées à des risques accrus d'hypertension et de troubles cardiométaboliques, à une baisse des performances cognitives et à une altération du bien-être émotionnel.[1] Au sein des populations cliniques, les troubles du sommeil sont particulièrement fréquents dans le cadre de la douleur chronique, avec des estimations allant de 67 % à 88 %.[2]

Méthodes

Cette revue synthétise des données probantes cliniquement substantielles couvrant les principaux groupes de troubles du sommeil alignés sur l'ICSD et représentés dans les sources fournies : le trouble insomnie, les troubles respiratoires liés au sommeil (avec un accent sur le SAOS/SAS), les troubles centraux de l'hypersomnolence (avec un accent sur la narcolepsie), les troubles du rythme circadien veille-sommeil (avec un accent sur le DSWPD/DSPS et le SWSD), les parasomnies (avec un accent sur le TBNR), et les troubles du mouvement liés au sommeil (avec un accent sur le SJA/PLMS).[3–8] Les outils diagnostiques et thérapeutiques sont résumés en prêtant attention aux seuils objectifs (par exemple, les critères du MSLT, les règles de cotation de l'IAH, les seuils de modification cliniquement significatifs) ainsi qu'aux questions émergentes relatives à la mise en œuvre et aux biomarqueurs (par exemple, le HSAT/dispositifs connectés et les limites de validation).[1, 9–12]

Principaux résultats

Le trouble insomnie est le trouble du sommeil le plus prévalent, l'insomnie à court terme affectant environ 30 % à 50 % des adultes et jusqu'à 10 % répondant aux critères de l'insomnie chronique, ce qui nécessite des symptômes au moins trois fois par semaine pendant au moins trois mois.[3, 13] Le SAOS est fréquent et lourd de conséquences, avec une charge mondiale estimée touchant des centaines de millions à un milliard de personnes et des associations avec la somnolence diurne ainsi qu'une morbidité et une mortalité cardiovasculaires accrues ; le SAS non traité est lié à un risque de 2 à 3 fois plus élevé d'accident vasculaire cérébral et de mortalité de toutes causes.[4, 12] La narcolepsie est rare mais invalidante, débutant généralement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte et présentant un retard diagnostique de 8 à 12 ans ; la confirmation du diagnostic repose sur la PSG suivie du MSLT, le NT1 étant caractérisé par une cataplexie et une hypocrétine-1 dans le LCR <110 pg/mL.[5, 9, 14, 15] Le DSWPD affecte environ 7 % à 16 % des adolescents et des jeunes adultes et se distingue par une phase circadienne retardée, pour laquelle un DLMO retardé présente une sensibilité et une spécificité élevées.[16, 17] Le TBNR est une parasomnie liée au sommeil paradoxal dont la prévalence dans la population générale est d'environ 0,5 % à 1 % avec une forte signification pronostique : les cohortes longitudinales indiquent que 80 % à 90 % développent une synucléinopathie avérée en l'espace de 10 à 15 ans et les taux de conversion méta-analytiques atteignent 97 % à 14 ans dans certains jeux de données.[18, 19] Concernant le SJA, la prévalence varie selon la méthode et la région, mais les études en population rapportent environ 10 % de personnes présentant des symptômes et environ 2 % à 3 % souffrant d'une maladie cliniquement significative ; la pathophysiologie est centrée sur la carence en fer cérébrale et le dysfonctionnement dopaminergique, et les recommandations récentes insistent sur la replenishment en fer (supplémentation en fer) et les ligands α2δ tout en dépriorisant les agonistes de la dopamine en raison du risque d'augmentation.[8, 20, 21]

Conclusions

Dans toutes les catégories, la pratique contemporaine repose de plus en plus sur des diagnostics sensibles au phénotype (par exemple, modèles de SAOS informés par l'endotype ; mesures de la phase circadienne ancrées sur des biomarqueurs ; hypocrétine-1 dans le LCR pour le NT1 ; indices du fer et marqueurs émergents du fer dans le LCR pour le SJA) et sur des thérapies dirigées par le mécanisme (par exemple, les DORA dans l'insomnie ; traitement de perte de poids à base d'incrétines pour le SAOS associé à l'obésité ; agonisme des récepteurs de l'orexine-2 dans les pipelines de développement de la narcolepsie).[9, 10, 12, 15, 17, 22, 23]

1. Introduction et cadre de classification

Les troubles du sommeil sont cliniquement hétérogènes tout en partageant une signature commune de santé publique : une durée de sommeil insuffisante et sa fragmentation sont associées à un risque accru d'hypertension et de troubles cardiométaboliques ainsi qu'à une altération de la cognition et du bien-être émotionnel, positionnant le sommeil à la fois comme un biomarqueur mesurable et comme une cible thérapeutique.[1] Sur le plan clinique, les perturbations du sommeil sont fréquentes dans les populations définies par des symptômes telles que la douleur chronique, où les estimations de prévalence varient de 67 % à 88 %, soulignant la nécessité de stratégies d'évaluation évolutives et précises dans les contextes de soins de routine.[2]

La classification internationale des troubles du sommeil fournit une taxonomie pragmatique qui est utilisée dans les sources sous-tendant cette revue, incluant les critères de l'ICSD-3 pour l'insomnie chronique et la classification de la narcolepsie, ainsi que le cadre diagnostique de l'ICSD-3-TR pour le TBNR.[13, 15, 18] Pour la prise de décision clinique, la présente synthèse est organisée autour de six groupes alignés sur l'ICSD et représentés par les données probantes disponibles : le trouble insomnie ; les troubles respiratoires liés au sommeil ; les troubles centraux de l'hypersomnolence ; les troubles du rythme circadien veille-sommeil ; les parasomnies ; et les troubles du mouvement liés au sommeil.[3–8]

2. Trouble insomnie

Définition et épidémiologie

L'insomnie est définie comme une difficulté à initier ou à maintenir le sommeil, accompagnée de manifestations diurnes, et le diagnostic d'insomnie chronique nécessite des symptômes présents au moins trois fois par semaine et persistant pendant au moins trois mois.[3, 13] Des symptômes d'insomnie à court terme surviennent chez environ 30 % à 50 % des adultes, tandis que jusqu'à 10 % répondent aux critères de l'insomnie chronique, avec une prévalence plus élevée chez les personnes âgées.[3] À travers les études mondiales, l'insomnie affecte environ 10 % à 30 % de la population générale, et d'autres estimations indiquent que 6 % à 15 % des adultes dans le monde remplissent les critères diagnostiques du trouble insomnie chronique, ce qui étaye une charge transetculturelle substantielle malgré la variabilité de la détermination.[24, 25]

En soins primaires, l'insomnie est décrite comme hautement prévalente mais sous-diagnostiquée et sous-traitée, et une enquête de la National Sleep Foundation (N=1 506 adultes américains) a rapporté que 70 % des répondants ont déclaré que les cliniciens ne s'étaient jamais enquis de leur sommeil, mettant en évidence une opportunité manquée systématique pour le repérage des cas et la prise en charge d'une affection courante et invalidante.[23]

Physiopathologie

L'insomnie est conceptualisée comme un trouble d'hyperactivation caractérisé par une hyperactivation du système nerveux central et autonome, avec une activité corticale accrue, un taux métabolique augmenté, une fréquence cardiaque élevée et un tonus sympathique accru pendant les états d'hyperactivation.[26] L'exposition au stress chronique peut activer l'axe HPA avec une sécrétion accrue de CRH, d'ACTH et de cortisol, renforçant et perpétuant les cycles d'insomnie et d'hyperactivation.[26] La progression de l'insomnie aiguë à l'insomnie chronique est décrite par le modèle des 3P, dans lequel les facteurs prédisposants, précipitants et perpétuatifs influencent les centres cérébraux qui régissent la production et la persistance des symptômes d'insomnie.[13]

L'intérêt mécanistique pour le système de l'orexine (hypocrétine) reflète son rôle dans la promotion de l'éveil et le contrôle de l'état de vigilance : l'orexine est un neuropeptide doté de deux récepteurs couplés aux protéines G postsynaptiques (OX1R et OX2R), et les neurones à orexine hypothalamiques coordonnent les transitions veille-sommeil et traitent les signaux métaboliques, émotionnels et circadiens.[3, 26] La perturbation ou l'hyperactivité du système de l'orexine a été citée comme un contributeur majeur à l'insomnie chronique, principalement par une augmentation de l'éveil et des difficultés d'endormissement, fournissant une justification pour des thérapies qui atténuent la pulsion d'éveil médiée par l'orexine plutôt que d'amplifier la sédation GABAergique.[23, 26]

Critères diagnostiques et bilan

Le diagnostic d'insomnie chronique requiert des symptômes au moins trois fois par semaine pendant au moins trois mois selon les critères alignés sur l'ICSD-3/DSM-5, et l'évaluation de routine privilégie une anamnèse structurée du type de trouble du sommeil (endormissement retardé, difficulté à maintenir le sommeil, réveil matinal précoce, sommeil non réparateur), des routines de sommeil et des habitudes inadaptées, de l'altération du fonctionnement diurne et des comorbidités potentiellement contributives.[13, 23] Étant donné que d'autres troubles peuvent perturber le sommeil, des outils de dépistage supplémentaires et des examens de laboratoire ou des études du sommeil peuvent s'avérer nécessaires pour écarter des facteurs contributifs tels que les troubles de l'humeur, la douleur, le syndrome des jambes sans repos ou l'apnée obstructive du sommeil.[23]

La quantification standardisée des symptômes utilise couramment l'Insomnia Severity Index (ISI), un auto-questionnaire en 7 points évaluant les aspects nocturnes et diurnes au cours du dernier mois, les résultats classant l'insomnie comme absente, légère, modérée ou sévère.[23] La polysomnographie n'est généralement pas nécessaire et n'est pas recommandée pour l'évaluation objective initiale de l'insomnie, ce qui reflète la primauté du diagnostic clinique et des examens ciblés fondés sur des considérations différentielles.[23]

Traitement fondé sur les données probantes

Les recommandations cliniques des principales sociétés savantes recommandent fortement la TCC-I en tant que traitement de première intention de l'insomnie, et les données probantes indiquent que la TCC-I seule offre une plus grande efficacité à long terme que les médicaments contre l'insomnie avec peu d'effets indésirables.[23] Lorsque la pharmacothérapie est indiquée, les antagonistes des récepteurs doubles de l'orexine (DORA) ont émergé comme une classe clé ciblée sur le plan mécanistique qui améliore l'insomnie en ciblant le système d'éveil plutôt que le système GABA pour accroître la sédation, avec une pertinence potentielle pour certains contextes de comorbidité.[23]

Les DORA agissent en bloquant à la fois OX1R et OX2R, réduisant l'éveil et favorisant le sommeil, et en modulant un système spécifique promouvant l'éveil, ils facilitent l'initiation et le maintien du sommeil sans perturber significativement l'équilibre neurophysiologique global.[26, 27] Dans les données poolées/en réseau, les DORA ont été associés à une amélioration de l'ensemble des critères d'efficacité analysés, et une synthèse en réseau a rapporté que le lemborexant 10 mg et le suvorexant 20/15 mg produisaient les plus fortes réductions de l'éveil après l'endormissement (WASO) au mois 1, avec des différences moyennes standardisées d'environ -25 (avec de larges intervalles de confiance), bien que la certitude pour le WASO ait été évaluée comme modérée en raison de l'incohérence.[3] Les événements indésirables incluent communément la somnolence, la nasopharyngite et les céphalées, avec des taux signalés atteignant 14,8 % dans les analyses poolées, soulignant la nécessité d'une évaluation individualisée du rapport bénéfice-risque.[3]

Les essais sur le daridoréxant illustrent des seuils cliniquement opérationnels et une relation dose-réponse. Dans ces essais, les seuils de signification clinique ont été spécifiés à 20 minutes pour le WASO objectif (PSG/actigraphie) et à 30 minutes pour le WASO subjectif, tandis que la signification clinique de la LPS était de 10 minutes sur le plan objectif et de 20 minutes sur le plan subjectif.[11] Le daridoréxant a réduit le WASO de la valeur initiale aux jours 1 et 2 de manière dose-dépendante de 28,4, 32,3, 37,7 et 47,1 minutes dans les groupes 5, 10, 25 et 50 mg (p<0,001).[11] Au moins un événement indésirable a été rapporté chez 35 %, 38 %, 38 %, 34 %, 30 % et 40 % des participants recevant respectivement le daridoréxant 5, 10, 25, 50 mg, le placebo et le zolpidem, situant la tolérabilité dans un cadre comparatif explicite.[11]

Le tableau ci-dessous résume certains points d'efficacité et de posologie des DORA explicitement rapportés dans les sources citées.

Dernières avancées et controverses

Les recommandations européennes caractérisent les DORA comme le développement récent le plus significatif dans le traitement pharmacologique de l'insomnie tout en soulignant que les données restent à valider par l'expérience pratique en vie réelle, reflétant le fossé translationnel entre les essais contrôlés et les populations hétérogènes d'insomniaques en pratique quotidienne.[25] À travers les essais sur les DORA, la posologie semble influencer le maintien du sommeil, des doses plus élevées étant corrélées à une durée totale de sommeil plus longue pour chaque médicament individuel, ce qui étaye l'individualisation de la posologie en tant que considération pratique fondamentale.[3]

Les limitations des données probantes restreignent les inférences entre les différents médicaments, car les comparaisons directes entre les différents DORA font défaut, et les études existantes incluent souvent des cohortes d'insomnie composées uniquement d'adultes tout en excluant les patients présentant des comorbidités importantes, ce qui limite la généralisabilité à la multimorbidité complexe observée dans les cliniques du sommeil de routine.[3] Les résultats de sommeil subjectifs rapportés par les patients restent vulnérables à la variabilité et à l'incertitude, une préoccupation qui persiste même lorsque ces mesures sont largement utilisées par la communauté scientifique.[3] Le développement de phase précoce se poursuit, notamment avec le TS-142, décrit comme un nouveau DORA puissant conçu pour une absorption rapide et une courte demi-vie plasmatique, bien que les études précoces aient présenté des taux d'échec au dépistage élevés (>90%), ce qui limite la généralisabilité et l'inférence sur la sécurité.[28]

Comorbidité et conséquences

L'insomnie est fréquemment comorbide avec des maladies médicales et psychiatriques et reste sous-diagnostiquée et sous-traitée en soins primaires, ce qui renforce l'importance d'un dépistage systématique et d'une prise en charge intégrée plutôt que d'une prescription isolée des symptômes.[23] L'insomnie chronique est associée à des conséquences sanitaires ultérieures, notamment une augmentation de l'incidence des maladies cardiaques, du diabète, de la dépression, de l'anxiété et un affaiblissement du système immunitaire, et elle produit des symptômes diurnes tels que la fatigue, des difficultés de concentration et des changements d'humeur qui altèrent directement le fonctionnement.[26] Les troubles du sommeil sont très prévalents dans le trouble dépressif majeur, avec plus de 80% des patients signalant des perturbations significatives du sommeil, et l'insomnie précède fréquemment les épisodes dépressifs, prédisant à la fois le développement initial et la récurrence, tandis qu'une perturbation persistante du sommeil après la rémission est corrélée à un risque élevé de rechute et à une réduction de la réactivité thérapeutique.[27]

3. Troubles respiratoires liés au sommeil

Définition et épidémiologie

Le SAOS se caractérise par des épisodes répétés de collapsus complet ou partiel des voies aériennes supérieures pendant le sommeil, provoquant une hypoxie intermittente et un sommeil fragmenté.[4] La charge mondiale est importante : on estime que le SAOS touche un milliard de personnes, et le SAOS est décrit comme affectant environ 936 millions d'adultes dans le monde, dont 425 millions atteints d'une forme modérée à sévère, avec un sous-diagnostic fréquent malgré des conséquences cliniques substantielles.[4, 12] La prévalence augmente chez les hommes, les adultes âgés et les personnes souffrant d'obésité, ce qui correspond aux principaux moteurs démographiques de l'épidémiologie contemporaine du SAOS.[4]

Le SAOS contribue de manière substantielle au fardeau de santé publique en raison de ses associations avec la somnolence diurne, les déficits cognitifs, le risque d'accidents, le dysfonctionnement métabolique et l'augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire, et les études de cohorte à long terme relient un SAOS non traité à un risque de 2 à 3 fois plus élevé d'accident vasculaire cérébral et de mortalité de toutes causes.[12]

Physiopathologie

La physiopathologie du SAOS reflète l'interaction de facteurs anatomiques et fonctionnels conduisant au collapsus des voies aériennes supérieures pendant le sommeil.[4] Les facteurs anatomiques contributifs comprennent une anatomie des voies aériennes étroite ou collapsible, des amygdales hypertrophiées, une langue volumineuse et des anomalies cranio-faciales telles que la rétrognathie et l'hypoplasie maxillaire qui réduisent la perméabilité des voies aériennes.[4] Les facteurs fonctionnels comprennent un contrôle neuromusculaire réduit des muscles des voies aériennes, un seuil d'éveil bas et un gain de boucle élevé, contribuant à l'instabilité respiratoire tout au long des stades du sommeil.[4]

Les modèles conceptuels contemporains mettent l'accent sur quatre traits modifiables — la collapsibilité pharyngée, la compensation neuromusculaire, le gain de boucle et le seuil d'éveil — qui expliquent l'hétérogénéité de la présentation clinique et prédisent la réponse aux traitements, notamment une meilleure réponse aux orthèses mandibulaires/à la chirurgie/à la SHG en présence d'un collapsus anatomique dominant et un bénéfice potentiel des stratégies de stabilisation respiratoire lorsque le gain de boucle est élevé.[12] L'obstruction répétée entraîne des cycles d'hypoxie-réoxygénation qui contribuent au stress oxydatif et à l'inflammation systémique, et la fragmentation du sommeil ainsi que l'hypoxie intermittente qui en résultent affectent de multiples systèmes d'organes et augmentent les risques d'altération cardiovasculaire, métabolique et neurocognitive.[4]

L'obésité amplifie le risque de SAOS par l'accumulation de graisse autour des voies aériennes supérieures, ce qui rétrécit la lumière pharyngée et augmente la propension au collapsus, ainsi que par une réduction du tonus musculaire qui aide à maintenir les voies aériennes ouvertes, en particulier pendant le sommeil paradoxal où le tonus musculaire est physiologiquement réduit.[29] L'inflammation systémique chronique de faible intensité associée à l'obésité peut en outre influencer les tissus des voies aériennes supérieures et contribuer au collapsus, soutenant un pont mécanistique entre la maladie métabolique et la sévérité des troubles respiratoires du sommeil.[29]

Critères diagnostiques et bilan

La recherche de cas cliniques utilise couramment des instruments de dépistage tels que le STOP-Bang, qui présente une sensibilité élevée pour la détection du SAOS modéré à sévère mais une spécificité limitée, nécessitant des tests de confirmation, ainsi que le NoSAS, qui offre une précision diagnostique comparable avec un nombre d'éléments réduit.[12] La polysomnographie nocturne complète demeure l'étalon-or diagnostique, fournissant une évaluation complète des stades du sommeil, des micro-éveils, des événements respiratoires et des troubles du sommeil comorbides.[12] Pour améliorer l'accès, l'enregistrement polygraphique respiratoire à domicile a gagné en acceptation pour les adultes non compliqués suspectés d'un SAOS modéré à sévère, et les données probantes soutiennent une performance fiable dans les populations à forte probabilité pré-test ; cependant, l'enregistrement polygraphique respiratoire à domicile est moins sensible dans le SAOS léger et peut sous-estimer la sévérité en raison de l'absence de stadification électroencéphalographique du sommeil.[12]

Dans le cadre du scoring de recherche, les hypopnées peuvent être définies selon la règle 1B de l'American Academy of Sleep Medicine, exigeant une réduction ≥30% du débit aérien pendant ≥10 secondes avec une désaturation en oxygène ≥4%, illustrant l'opérationnalisation des composantes de l'IHA dans les essais contemporains, y compris SURMOUNT-OSA.[10] Malgré les innovations, des limitations subsistent quant à la variabilité de la définition et de la classification de l'apnée du sommeil entre les études et quant à la précision limitée de certains dispositifs dans la mesure de tous les stades du sommeil, ce qui justifie la prudence lors de l'extrapolation de métriques de capteurs portables ou simplifiées à la classification phénotypique ou aux décisions thérapeutiques.[30]

Traitement fondé sur les données probantes

La CPAP reste la pierre angulaire et le traitement de référence (étalon-or) du SAOS, de grands essais randomisés et méta-analyses démontrant son efficacité pour normaliser l'IHA, améliorer la somnolence diurne et réduire la pression artérielle, en particulier dans l'hypertension résistante.[4, 12] La protection cardiovasculaire s'est révélée inconsistante d'un essai à l'autre, certains ne parvenant pas à montrer de réductions des critères d'évaluation durs tels que l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral, et les méta-analyses sur données individuelles de patients indiquent que le bénéfice cardiovasculaire dépend fortement de l'observance, des effets protecteurs étant observés chez les patients utilisant la CPAP plus de quatre heures par nuit.[12] L'observance demeure une limitation principale car l'inconfort, le bruit et les désagréments liés au masque peuvent compromettre l'utilisation prolongée malgré l'efficacité objective.[4]

Les solutions alternatives et adjuvantes comprennent les orthèses d'avancée mandibulaire, la thérapie positionnelle, la stimulation du nerf hypoglosse et la chirurgie. Les orthèses d'avancée mandibulaire sont l'alternative à la CPAP la plus largement étudiée et améliorent la somnolence diurne ainsi que la qualité de vie dans le SAOS léger à modéré, mais produisent généralement des réductions de l'IHA plus faibles que la CPAP.[12] Le SAOS positionnel affecte jusqu'un tiers des patients, et les interventions positionnelles peuvent réduire l'IHA avec des améliorations ciblées de la somnolence et de la qualité de vie, bien que l'observance à long terme soit difficile, de nombreux patients abandonnant le traitement après plusieurs mois.[12]

La SHG s'est imposée comme un traitement prometteur pour les patients intolérants à la PPC atteints d'un SAOS modéré à sévère ne présentant pas de collapsus vélopharyngé concentrique complet, avec une réduction significative rapportée de l'IHA et une amélioration des symptômes, mais les limitations incluent le caractère invasif de la chirurgie, le coût élevé et des critères d'éligibilité restreints qui limitent son adoption à grande échelle.[12] Les approches chirurgicales ont une efficacité variable : l'uvulopalatopharyngoplastie démontre une efficacité variable avec des rechutes à long terme, tandis que l'avancée maxillo-mandibulaire démontre les taux de réussite les plus élevés, des méta-analyses confirmant des améliorations à long terme de l'IHA et de l'oxygénation, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque cranio-faciaux.[12]

La pharmacothérapie est utilisée principalement pour la somnolence résiduelle ou pour la modification de la maladie par la perte de poids. Le solriamfétol et le pitolisant sont approuvés pour la somnolence diurne excessive résiduelle malgré la PPC et améliorent les résultats fonctionnels sans réduire l'IHA, alignant la thérapie pharmacologique sur les cibles symptomatiques plutôt que sur les mécanismes de collapsus des voies aériennes.[12] Dans les données à long terme, le pitolisant a réduit la somnolence sur un an chez les adultes atteints de SAOS, avec une différence moyenne regroupée de l'échelle ESS entre l'inclusion et un an de -8,0 (IC à 95% de -8,3 à -7,5), et aucun problème de sécurité cardiovasculaire rapporté dans l'analyse citée, tandis que les proportions globales d'événements indésirables émergents du traitement étaient de 35,1% et les événements indésirables graves de 2,0%.[31]

Un développement récent majeur est la thérapie par incrétines ciblée sur l'obésité pour la modification de la maladie dans le SAOS. Dans l'étude SCALE Sleep Apnea, le liraglutide a produit une réduction plus importante de l'IHA moyen par rapport au placebo (-12,2/h contre -6,1/h ; IC à 95% de -11,0 à -1,2 ; p=0,015).[4] Dans SURMOUNT-OSA, le tirzépatide a réduit l'IHA à la semaine 52 de -25,3 événements/h contre -5,3 avec le placebo (différence de traitement de -20,0 ; IC à 95% de -25,8 à -14,2 ; p<0,001) dans un essai et de -29,3 contre -5,5 (différence de traitement de -23,8 ; IC à 95% de -29,6 à -17,9 ; p<0,001) dans un autre, et jusqu'à 50,2% des patients ont satisfait aux critères combinés de seuils d'IHA et d'ESS ≤10 pertinents pour les points de décision clinique où la PPC peut ne pas être recommandée.[10] Le tirzépatide a également réduit la charge hypoxique, la concentration de hsCRP et la pression artérielle systolique, et a amélioré les résultats rapportés par les patients liés au sommeil dans le rapport d'essai cité.[10] Les événements indésirables étaient fréquents dans les groupes tirzépatide et placebo mais sont survenus plus fréquemment avec le tirzépatide ; les événements les plus fréquemment signalés étaient généralement gastro-intestinaux, des événements indésirables graves sont survenus chez 7,5% des patients au total, et il y a eu deux cas confirmés par adjudication de pancréatite aiguë dans un groupe d'essai sous tirzépatide, aucun cas de cancer médullaire de la thyroïde n'étant rapporté dans le texte fourni.[10]

Dernières avancées et controverses

Les avancées récentes dans la prise en charge du SAOS comprennent à la fois l'innovation thérapeutique et la refonte de la prestation des soins. SURMOUNT-OSA établit la thérapie à base d'incrétines comme une approche à fort impact modifiant la maladie pour le SAOS associé à l'obésité, avec des réductions substantielles de l'IHA et des taux de réponse cliniquement significatifs à 52 semaines.[10] Parallèlement, les mécanismes par lesquels l'agonisme des récepteurs du GLP-1 influence le contrôle respiratoire et le tonus musculaire des voies aériennes supérieures restent incertains, et les données d'efficacité et de sécurité à long terme dans les populations atteintes de SAOS sont limitées au-delà des horizons des essais disponibles.[4]

Les progrès de la mise en œuvre comprennent la télésurveillance de l'observance de la CPAP, qui fournit un retour d'information en temps réel et améliore l'utilisation à long terme, ainsi que les parcours de soins virtuels intégrant des questionnaires de dépistage, l'enregistrement polygraphique respiratoire à domicile, l'initiation à distance et le soutien numérique à l'observance, ce qui peut atténuer les obstacles à l'accès dans les environnements aux ressources limitées ou en zones rurales.[12] Les controverses persistantes incluent les données inconsistantes sur les critères d'évaluation cardiovasculaires de la CPAP — attribuables en partie à la variabilité de l'observance — et la tendance de l'enregistrement polygraphique respiratoire à domicile, de l'oxymétrie et des capteurs portables à sous-estimer la sévérité du SAOS par rapport à la polysomnographie, en particulier dans le SAOS léger ou chez les patients présentant des comorbidités.[12] Les limites d'interprétation des essais s'appliquent également aux essais sur les incrétines, notamment des conceptions de plus courte durée ne permettant pas l'évaluation des résultats cardiovasculaires à long terme et des seuils de modification minimale cliniquement importante incertains pour certains résultats rapportés par les patients.[10]

Comorbidité et conséquences

Le SAOS est associé à une somnolence diurne, à des troubles cognitifs, à un risque d'accident, à un dysfonctionnement métabolique, ainsi qu'à une morbidité et à une mortalité cardiovasculaires accrues. En outre, le SAOS non traité confère un risque de 2 à 3 fois plus élevé d'accident vasculaire cérébral et de mortalité toutes causes confondues dans les données de cohorte à long terme.[12] Sur le plan mécanistique, les cycles d'hypoxie-réoxygénation contribuent au stress oxydatif et à l'inflammation systémique, tandis que la fragmentation du sommeil et l'hypoxie intermittente augmentent le risque de troubles cardiovasculaires et métaboliques ainsi que de troubles neurocognitifs, fournissant ainsi un pont mécanistique vers les résultats épidémiologiques observés.[4] Le dépôt de graisse des voies aériennes associé à l'obésité et les influences inflammatoires sur les tissus des voies aériennes supérieures renforcent davantage la justification d'une prise en charge cardiométabolique intégrée alignée sur les phénotypes du SAOS.[29]

4. Troubles centraux de l'hypersomnolence

Définition et épidémiologie

La narcolepsie est un trouble neurologique rare mais invalidant impliquant une perturbation du cycle veille-sommeil. Elle est souvent sous-diagnostiquée ou mal diagnostiquée, et la classification ICSD-3 divise la narcolepsie en type 1 et type 2.[5, 15] L'apparition survient généralement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, pourtant le diagnostic est généralement retardé de 8 à 12 ans, ce qui reflète des obstacles persistants à la reconnaissance et à l'accès aux tests de confirmation.[14] Le profil des symptômes classiques de la NT1 comprend une somnolence diurne excessive, une cataplexie, un sommeil nocturne perturbé, une paralysie du sommeil et des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques.[15]

Physiopathologie

La physiopathologie de la narcolepsie est principalement associée à la perte de neurones à hypocrétine (orexine), impliquant des facteurs de risque auto-immuns et génétiques, en particulier pour la NT1.[5] La perte de neurones à hypocrétine entraîne une activité diminuée et inconstante des neurones favorisant l'éveil ainsi que des transitions instables entre l'éveil et le sommeil, fournissant un substrat mécanistique à la somnolence diurne excessive.[9] La NT1 est caractérisée par une cataplexie et des taux d'orexine dans le LCR considérablement réduits, avec un seuil cité de hypocrétine-1 dans le LCR < 110 pg/mL.[15]

La susceptibilité génétique et les mécanismes auto-immuns sont soulignés, notamment l'association HLA-DQB1*06:02 et les dommages neuronaux médiés par les lymphocytes T spécifiques de l'orexine, avec des déclencheurs environnementaux tels que l'infection par la grippe H1N1 ou la vaccination ; l'épidémiologie à l'appui comprend une augmentation marquée de l'incidence de la narcolepsie chez les enfants et les adolescents infectés par le virus H1N1 ou ayant reçu le vaccin Pandemrix.[9, 15] La cataplexie est conceptualisée comme l'intrusion des circuits d'atonie du sommeil paradoxal dans l'éveil, alignant la phénoménologie clinique sur les mécanismes de dissociation de l'état de sommeil paradoxal.[9]

Critères diagnostiques et bilan

Une somnolence diurne excessive persistante et sévère d'une durée supérieure à trois mois justifie une évaluation approfondie de la narcolepsie, l'évaluation initiale comprenant des mesures subjectives telles que l'échelle de somnolence d'Epworth et l'échelle de somnolence de Stanford.[9] La confirmation diagnostique implique une polysomnographie de nuit pour évaluer l'architecture du sommeil et exclure d'autres troubles du sommeil contribuant à la somnolence, suivie d'un test multiple de latence d'endormissement (TMLE) le lendemain.[9] La narcolepsie est confirmée lorsque la latence moyenne d'endormissement est inférieure à huit minutes et qu'au moins deux périodes de sommeil paradoxal à l'endormissement sont observées sur cinq opportunités de sieste.[9]

La sensibilité du TMLE est d'environ 85 % chez les patients présentant une cataplexie, et dans les cas non concluants, le dosage de l'hypocrétine-1 dans le LCR peut étayer le diagnostic : dans la narcolepsie avec cataplexie, des concentrations d'hypocrétine-1 dans le LCR ≤ 110 pg/mL sont associées à une spécificité diagnostique élevée (99 %) et à une sensibilité élevée (87 %) dans le résumé cité.[9]

Traitement fondé sur des données probantes

L'objectif principal du traitement de la narcolepsie est la gestion des symptômes permettant la participation aux activités quotidiennes à domicile et professionnelles, et les stratégies comportementales telles que des siestes programmées d'environ 20 minutes peuvent réduire considérablement les épisodes de sommeil pendant les heures d'éveil.[9] Les approches combinées intégrant un traitement pharmacologique à deux siestes programmées de 15 minutes par jour et à une hygiène de sommeil nocturne cohérente donnent de meilleurs résultats pour atténuer la somnolence diurne excessive subjective et les attaques de sommeil par rapport à la pharmacothérapie seule.[9]

Pour la somnolence diurne excessive, les agents couramment utilisés comprennent le modafinil, l'armodafinil, le méthylphénidate et, plus récemment, le solriamféthol, le pitolisant étant également approuvé pour la SDE ou la cataplexie chez les patients adultes atteints de narcolepsie.[5, 9] Les données des essais cliniques randomisés résumées pour le modafinil indiquent des réductions de l'échelle d'Epworth de 4 à 6 points (p < 0,001) et une prolongation de la latence d'endormissement au TMLE de 3 à 5 minutes (p < 0,001), avec une posologie chez l'adulte décrite comme débutant à 100 mg/jour et pouvant être augmentée à 200–400 mg/jour si nécessaire.[15] Pour le solriamféthol, les essais de phase III ont rapporté des augmentations moyennes au TMLE de 9,8 et 12,3 minutes contre 2,1 pour le placebo et des réductions de l'échelle d'Epworth de 5,4 et 6,4 points contre 1,6 pour le placebo aux doses de 150 mg et 300 mg, respectivement.[15]

L'efficacité du pitolisant dans la cataplexie et la somnolence est étayée par les résultats de l'étude Harmony-CTP : 36 mg/jour ont réduit de manière significative la SDE de 5 à 7 points (p < 0,001), ont prolongé la latence au TMLE de 4 à 6 minutes (p < 0,001) et ont diminué les épisodes hebdomadaires de cataplexie de 75 % (p < 0,001).[15] L'oxybate de sodium est décrit comme le seul agent qui améliore simultanément la somnolence diurne excessive, la cataplexie et le sommeil nocturne perturbé, avec une dose initiale chez l'adulte de 4,5 g/nuit pouvant être augmentée jusqu'à 9 g/nuit et une utilisation à long terme associée à une charge sodique importante de 1 100 à 1 640 mg/nuit, ce qui présente des risques cardiovasculaires potentiels chez les patients sensibles.[15]

Dernières avancées et controverses

Une orientation centrale du développement pharmacologique est le remplacement de l'orexine basé sur le mécanisme par le biais d'un agonisme des récepteurs de l'orexine de type 2, positionné comme un passage potentiel de la promotion symptomatique de l'éveil vers une thérapie ciblée sur la physiopathologie dans la narcolepsie par déficit en hypocrétine, mais les études cliniques actuelles manquent de comparaisons directes avec des agents comparables.[15] La sécurité hépatique reste un risque de développement important pour cette classe, avec un essai cité arrêté prématurément en raison de cinq cas d'élévation significative des enzymes hépatiques et de trois cas répondant aux critères de la loi de Hy pour les lésions hépatiques induites par les médicaments.[15]

Le retard diagnostique reste un défi clinique et socio-économique persistant : le sous-diagnostic et le diagnostic tardif ou erroné peuvent prolonger le retard diagnostique jusqu'à 14 ans et sont associés à une qualité de vie réduite, à une détresse psychologique, à un chômage plus élevé et à un risque accru d'accident de la route pendant l'intervalle de retard.[32]

Comorbidité et conséquences

La narcolepsie confère un risque d'accident élevé : il est rapporté que les patients sont trois à quatre fois plus susceptibles d'être impliqués dans des accidents de la circulation par rapport à la population générale.[9] Pendant le retard diagnostique, les conséquences négatives comprennent une qualité de vie inférieure et une détresse psychologique ainsi qu'un chômage plus élevé et un risque accru d'accident de la route, renforçant la valeur clinique d'une reconnaissance et d'une orientation précoces pour une confirmation par PSG/TMLE en cas de persistance d'une somnolence diurne excessive.[32] La comorbidité est fréquente dans les cohortes du monde réel, un résumé rapportant que 63,4 % des patients présentaient au moins une comorbidité.[32]

5. Troubles du rythme veille-sommeil circadien

Définition et épidémiologie

Les troubles du rythme veille-sommeil circadien surviennent lorsque l'horloge physiologique interne n'est pas synchronisée avec les stimuli externes, ce qui perturbe le cycle veille-sommeil et d'autres activités régulées par le rythme circadien.[33] Ils peuvent être classés comme endogènes (notamment le syndrome de retard de phase du sommeil, le syndrome d'avance de phase du sommeil, le trouble du rythme veille-sommeil non de 24 heures et le trouble du rythme veille-sommeil irrégulier) ou exogènes (associés au travail posté ou au décalage horaire).[6]

Le DSWPD est caractérisé par un retard de la période principale de sommeil avec des difficultés à s'endormir et à se réveiller à des heures socialement appropriées, et les critères de l'ICSD-3 précisent que le retard est récurrent pendant au moins trois mois et ne s'explique pas mieux par un autre trouble du sommeil, mental ou médical.[17] On estime que 7 % à 16 % des adolescents et des jeunes adultes sont touchés par le DSPS/DSWPD, ce qui indique une forte prévalence dans les fenêtres de développement présentant de fortes contraintes de temps social. Le SWSD est un sous-type de trouble du rythme circadien du sommeil causé par des horaires de travail récurrents qui entrent en conflit avec les schémas naturels veille-sommeil, et jusqu'un tiers des travailleurs postés peuvent éprouver des symptômes persistants, notamment un retard d'endormissement, un sommeil fragmenté, une fatigue excessive pendant les périodes d'éveil et une altération des performances cognitives.[16][34]

Physiopathologie

Le noyau suprachiasmatique sert d'horloge principale synchronisant les processus internes avec les événements externes et reçoit des signaux lumineux à travers les yeux, établissant un mécanisme d'entraînement piloté par la lumière qui sous-tend à la fois la stabilité du rythme physiologique et la vulnérabilité au désalignement.[6, 33] La sécrétion de mélatonine est étroitement liée au cycle clair-obscur et est décrite comme un régulateur important de l'horloge biologique humaine, augmentant après le crépuscule et atteignant un pic entre 2 h 00 et 4 h 00 du matin avec une suppression pendant la lumière du jour, fournissant une signature endocrinienne mesurable de la phase circadienne.[6]

Dans le DSWPD, la phase circadienne retardée est évaluée par des marqueurs physiologiques tels que le minimum de la température corporelle centrale ou le début de la sécrétion de mélatonine en faible lumière (DLMO), et le DLMO retardé est décrit comme très sensible et spécifique pour le DSWPD et utile pour le distinguer des causes circadiennes extrinsèques ou non circadiennes qui peuvent se présenter de la même manière, telles que le décalage horaire ou l'insomnie primaire.[17] Le DSWPD est associé à une diminution du temps de sommeil total et de l'efficacité du sommeil ainsi qu'à une plus longue latence d'endormissement, même aux heures de coucher préférées, et les réponses homéostatiques du sommeil diffèrent, les patients étant moins susceptibles d'avoir un sommeil de récupération diurne ou d'avancer la période de sommeil après une privation de sommeil.[17]

Chez les travailleurs postés, la production de mélatonine est souvent désalignée ou supprimée en raison de schémas d'exposition à la lumière atypiques, et sur le plan mécanistique, la mélatonine interagit avec les récepteurs MT1 et MT2 dans le NSC pour moduler l'horloge interne et faciliter le réalignement circadien, alignant la biologie des récepteurs sur la justification thérapeutique de l'administration chronométrée de mélatonine et de la gestion de la lumière.[34] La biologie des récepteurs est en outre différenciée dans le document cité : l'activation du récepteur MT1 est décrite comme étant principalement impliquée dans la régulation du sommeil paradoxal, tandis que les récepteurs MT2 influencent le sommeil non paradoxal, ce qui soutient l'intérêt pharmacologique pour les approches ciblant les récepteurs dans des troubles du sommeil spécifiques.[6]

Critères diagnostiques et bilan

L'évaluation clinique du DSWPD met l'accent sur des schémas stables de retard de sommeil et d'éveil par rapport aux attentes sociales, la durée du sommeil étant par ailleurs normale et la qualité du sommeil normale après l'endormissement, persistant pendant au moins trois mois.[16] L'évaluation objective de la phase retardée peut être effectuée en enregistrant le sommeil et l'activité, par auto-évaluation de la préférence diurne ou en mesurant des variables physiologiques, le plus souvent le CTmin ou le DLMO à partir de la poussée de mélatonine du soir.[17] Le DLMO est une mesure couramment utilisée, et son timing retardé est souligné comme un discriminateur à haute utilité pour le DSWPD par rapport aux mimétiques, soutenant le phénotypage ancré sur les biomarqueurs lorsqu'il est disponible.[16, 17]

Le suivi longitudinal peut utiliser des agendas de sommeil, et les méthodes basées sur l'actigraphie pour évaluer les schémas de sommeil et les rythmes circadiens dans le DSPS sont en cours de développement et de validation, tandis que l'EEG et la PSG ont été utilisés pour examiner les transitions de stade de sommeil et les fuseaux en tant que marqueurs neurophysiologiques dans le DSPS, soutenant une évaluation multimodale dans des cas sélectionnés.[16]

Traitement fondé sur des données probantes

Le traitement circadien est orienté par la phase. L'exposition matinale à une lumière vive peu de temps après le CTmin fait avancer la phase circadienne et la période de sommeil selon une courbe de réponse de phase, tandis que la lumière du soir peut supprimer la production de mélatonine et rendre l'endormissement plus difficile, établissant une base mécanistique pour les prescriptions de timing de la lumière.[16, 17] L'administration de mélatonine exogène est un traitement recommandé pour le DSWPD selon les directives citées, et la mélatonine décale la phase selon une courbe de réponse de phase approximativement inverse à celle de la lumière, une administration en début de soirée avant le DLMO faisant avancer la phase circadienne ; les dosages typiques varient de 0,5 à 5 mg pris 30 minutes à 2 heures avant le coucher.[16, 17]

Pour le SWSD, il a été constamment rapporté que la qualité subjective du sommeil s'améliore lorsque la mélatonine est prise environ 30 à 60 minutes avant la période de sommeil prévue, avec des doses allant de 2 mg à 5 mg dans des formulations à libération immédiate et prolongée dans la synthèse citée, bien que l'hétérogénéité ait limité la méta-analyse formelle dans ce corpus de données.[34] La luminothérapie personnalisée ancrée sur l'estimation et la confirmation du DLMO bénéficie du soutien d'un essai de preuve de concept : les participants recevant une luminothérapie personnalisée ont atteint un retard de phase plus important (moyenne de 7,37 heures) que le groupe témoin non personnalisé (moyenne de 0,84 heure) avec t(5)=2,501 et p=0,05, et les résultats préliminaires suggèrent que la personnalisation pourrait corriger plus efficacement le désalignement circadien en administrant le traitement en fonction de la phase circadienne individuelle.[35]

Des agents hypnotiques peuvent être utilisés pour favoriser et maintenir le sommeil, mais il existe peu de données probantes soutenant le traitement du DSWPD à l'aide d'hypnotiques, et la littérature note que même si les hypnotiques peuvent avancer l'endormissement, les études manquent quant à leurs effets sur la phase circadienne et l'homéostasie du sommeil, renforçant la distinction entre sédation hypnotique et véritable réalignement circadien.[17]

Dernières avancées et controverses

Le DLMO est souligné comme un biomarqueur sensible et spécifique du DSWPD et un outil de diagnostic différentiel, et la personnalisation ancrée sur les biomarqueurs peut être opérationnalisée par l'estimation du DLMO dérivée d'objets connectés confirmée par un DLMO en laboratoire, comme l'a démontré une intervention randomisée par calendrier lumineux personnalisé utilisant les données d'activité de l'Apple Watch et des protocoles fournis par application.[17, 35] Pour la mélatonine dans le trouble de la phase du sommeil retardée, les revues ont fait état d'une amélioration de la latence d'endormissement et, dans certains cas, d'une avance de l'heure de début de la mélatonine, mais l'hétérogénéité du timing et des résultats entre les essais était substantielle et la nécessité de données plus actualisées a été explicitement identifiée dans la revue globale citée.[36]

Comorbidité et conséquences

Un DSPS/DSWPD non traité peut avoir de graves conséquences, notamment une altération de la fonction cognitive, des troubles de l'humeur et un risque accru de problèmes liés au sommeil tels que l'apnée du sommeil et l'insomnie, et le désalignement circadien est associé à l'insomnie et/ou à une somnolence diurne entraînant une altération de la fonction diurne.[16, 17] En ce qui concerne le travail posté, la perturbation circadienne chronique a été mise en cause dans la résistance à l'insuline, les troubles cardiovasculaires, la dysrégulation gastro-intestinale et l'affaiblissement des défenses immunitaires, et la baisse de la vigilance due à un sommeil inadéquat contribue à l'augmentation des erreurs et des accidents professionnels dans les industries à risque critique.[34] Les études épidémiologiques citées rapportent que les travailleurs postés présentent un risque de maladie cardiaque supérieur d'environ 40 % à celui des travailleurs de jour, et la perturbation circadienne affecte le métabolisme du glucose et l'expression des cytokines, notamment l'IL-6 et l'IL-10, avec d'autres associations signalées sur le plan reproductif, immunitaire et cancéreux, y compris la classification par le CIRC du travail posté/de la perturbation circadienne comme facteurs cancérigènes en 2007.[37]

6. Parasomnies

Définition et épidémiologie

Les parasomnies sont des troubles du sommeil impliquant des comportements moteurs et vocaux inhabituels accompagnés de perceptions émotionnelles ou sensorielles et associés à l'activité onirique, et le RBD est une parasomnie liée au sommeil paradoxal caractérisée par des épisodes de rêves agis en raison d'une perte d'atonie physiologique du sommeil paradoxal.[7] Le RBD est en outre décrit comme une affection dans laquelle l'atonie squelettique musculaire généralisée du sommeil paradoxal est compromise, permettant une mise en acte dommageable des rêves, situant le syndrome dans un cadre mécanistique de désinhibition motrice du sommeil paradoxal.[19]

Sur le plan épidémiologique, la prévalence dans la population générale est estimée à environ 0,5 % à 1 %, avec une nette prédominance masculine et un pic d'incidence au-delà de 50 ans, et la littérature regroupée décrit une représentation masculine de 87,2 % et un âge moyen de 63,6 ans dans l'ensemble des rapports inclus.[7, 18] Des études polysomnographiques en population générale ont fait état de taux de prévalence de RBD idiopathique de 1,06 % et 1,23 % en Suisse et au Japon, avec des estimations supplémentaires de 1,34 % dans une cohorte coréenne et 0,74 % dans une cohorte de soins primaires espagnols d'adultes de plus de 60 ans.[19] Le RBD et sa caractéristique majeure en polysomnographie (perte d'atonie en sommeil paradoxal) sont fréquents dans les synucléinopathies, survenant chez 30 % à 70 % des patients atteints de la maladie de Parkinson, 70 % à 80 % de la démence à corps de Lewy et 70 % à 90 % de l'atrophie multisystématisée, et dans de nombreux cas, le RBD précède les autres manifestations de la maladie et est alors qualifié de RBD idiopathique/isolé.[38]

Physiopathologie

La physiopathologie déterminante du RBD est la perte d'atonie en sommeil paradoxal, permettant la mise en acte des rêves pendant le sommeil paradoxal.[7, 19] Le RBD est étroitement lié au risque de synucléinopathie prodromique : des études longitudinales sur l'iRBD ont montré que plus de 90 % des patients finissent par faire une phénoconversion vers une synucléinopathie avérée, et d'autres résumés de cohortes longitudinales indiquent que 80 % à 90 % développent l'un de ces troubles en 10 à 15 ans.[18, 19]

La synthèse en neuro-imagerie soutient un processus neurodégénératif multisystémique, signalant des altérations des systèmes dopaminergiques et cholinergiques, de la perfusion sanguine et du métabolisme du glucose dans le RBD et la MP avec RBD, avec des modifications structurelles et fonctionnelles impliquant les réseaux nigrostriés, limbiques et corticaux ; une étude longitudinale a suggéré un ordre chronologique dans l'iRBD où le dysfonctionnement dopaminergique synaptique striatal se produit en premier, suivi d'un métabolisme anormal du fer dans la substantia nigra pars compacta associé à des changements de neuromélanine.[39]

Critères diagnostiques et bilan

Les critères diagnostiques alignés sur l'ICSD-3-TR exigent des épisodes répétés de comportements moteurs ou vocaux complexes associés à des rêves vivides ou violents, la confirmation polysomnographique d'un sommeil paradoxal sans atonie, l'exclusion d'autres causes potentielles et la preuve de conséquences cliniquement significatives telles que des blessures ou un sommeil perturbé.[18] Les critères diagnostiques opérationnels précisent que des épisodes répétés de vocalisation liée au sommeil ou de comportements moteurs complexes doivent être documentés par vidéo-polysomnographie pendant le sommeil paradoxal (ou un sommeil paradoxal présumé sur la base des antécédents cliniques), la PSG démontrant un sommeil paradoxal sans atonie et des perturbations non mieux expliquées par un autre trouble du sommeil ou mental.[19]

Dans la base de données probantes citée, les méthodes diagnostiques exigeaient au moins une nuit d'enregistrement en vPSG, et la vPSG est décrite comme l'étalon-or pour le diagnostic différentiel entre le RBD et d'autres troubles du sommeil.[7] Sur le plan clinique, les individus peuvent s'éveiller rapidement et devenir rapidement alertes avec un souvenir cohérent de leurs rêves, mais le recueil rétrospectif des rêves est vulnérable au biais de mémorisation, reflétant une limitation méthodologique dans la recherche sur le contenu onirique et la caractérisation des symptômes.[7, 19] Le diagnostic différentiel comprend les parasomnies NREM, le pseudo-RBD lié à l'apnée obstructive du sommeil, le pseudo-RBD lié au trouble des mouvements périodiques des membres pendant le sommeil et les crises nocturnes, renforçant la nécessité de la vPSG pour la confirmation diagnostique et l'exclusion des mimiques.[19]

Traitement fondé sur les données probantes

La prise en charge commence par la prévention des blessures : il est recommandé de maintenir un environnement de sommeil sûr pour prévenir les comportements nocturnes potentiellement dommageables.[19] Les recommandations pharmacologiques pour les adultes atteints d'iRBD ou de RBD secondaire comprennent le clonazépam, la mélatonine à libération immédiate et le pramipexole (pour l'iRBD), l'AASM qualifiant ces recommandations de conditionnelles et soulignant le jugement du clinicien ainsi que les valeurs et préférences du patient dans le choix du traitement.[19] Les études longitudinales du résumé cité suggèrent que la mélatonine et le clonazépam réduisent les rêves effrayants ou violents et les cauchemars pendant le traitement, soutenant un traitement ciblé sur les symptômes parallèlement aux mesures de sécurité.[7]

Dernières avancées et controverses

Le RBD offre l'opportunité de tester des traitements potentiels aux stades les plus précoces de la synucléinopathie, mais à ce jour, toutes les thérapies neuroprotectrices modifiant l'évolution de la maladie pour les synucléinopathies ont échoué, potentiellement parce que les modifications pathologiques au moment du diagnostic clinique sont déjà trop avancées ou non modifiables.[40] Un obstacle central est l'absence de biomarqueur : il n'existe pas de biomarqueurs établis ou largement utilisés pour détecter les synucléinopathies prodromiques, ce qui motive un développement intensif de biomarqueurs et des stratégies de stratification du risque dans les cohortes prodromiques.[40]

La quantification pronostique est de plus en plus affinée. Une déclaration de consensus de la Movement Disorders Society a conclu que l'iRBD prouvé par vPSG présente le rapport de vraisemblance le plus élevé pour la phénoconversion de la maladie de Parkinson (RV = 130), et les taux de conversion des méta-analyses ont été rapportés à 33 %, 82 % et 97 % à 5, 10,5 et 14 ans respectivement, ce qui fait de l'iRBD une population à haut rendement pour les essais de prévention et pour le conseil sur le risque neurodégénératif.[19] L'hétérogénéité phénotypique reste non résolue, notamment l'incertitude quant à savoir si le RBD associé aux antidépresseurs masque le même processus neuropathologique que le RBD typique ou reflète une physiopathologie différente, et la recherche sur la fréquence des rêves est limitée par le biais de mémorisation rétrospective, avec des appels en faveur de conceptions expérimentales prospectives.[7, 40]

Comorbidité et conséquences

L'iRBD comporte un risque neurodégénératif élevé : plus de 90 % subissent une phénoconversion dans les études longitudinales, et la conversion méta-analytique atteint 97 % à 14 ans, ce qui conforte le RBD en tant que marqueur prodromique majeur de la synucléinopathie dans le conseil clinique et l'enrichissement de la recherche.[19] Les conséquences immédiates comprennent également un risque potentiel de blessure lié aux comportements de mise en acte des rêves, renforçant les interventions de sécurité en tant que prise en charge de première ligne.[19] Dans les cohortes prodromiques, un dysfonctionnement neurologique subtil est fréquent, une cohorte rapportant que 84 % des sujets présentent une anomalie dans au moins un domaine neurologique, ce qui plaide en faveur d'une évaluation neurologique systématique lors de l'évaluation de l'iRBD et du suivi longitudinal.[40]

7. Troubles du mouvement liés au sommeil

Définition et épidémiologie

Le RLS est un trouble neurologique chronique dans lequel de nombreux individus souffrent également de mouvements périodiques des membres au cours du sommeil, décrits comme des secousses involontaires et rythmiques des jambes pendant le sommeil survenant chez jusqu'à 80 % à 90 % des patients atteints de RLS, contribuant à la fragmentation du sommeil bien que les PLMS ne soient pas spécifiques au RLS.[8] Des études de population en Amérique du Nord rapportent qu'environ 10 % des adultes éprouvent des symptômes de RLS, environ 2 % à 3 % présentant des symptômes cliniquement significatifs suffisamment fréquents ou graves pour nécessiter un traitement, tandis que les estimations de prévalence regroupées varient selon les méthodes diagnostiques et la rigueur des critères.[8, 20] Une estimation corrigée de la prévalence regroupée était de 3 % (IC à 95 % 1,4–3,8), avec une prévalence regroupée plus élevée chez les femmes (4,7 %) que chez les hommes (2,8 %), ce qui est cohérent avec les différences entre les sexes et l'augmentation de la prévalence avec l'âge décrites dans toutes les sources.[20, 22] La grossesse est un facteur déclenchant puissant, environ un tiers des femmes éprouvant le RLS au troisième trimestre, et une parité plus élevée est associée à un risque accru, contribuant potentiellement à la prédominance féminine.[8]

La prévalence du RLS est accrue dans les populations atteintes de maladie rénale chronique et de dialyse : la majorité des études sur la dialyse rapportent une prévalence comprise entre 15 % et 30 %, et les conclusions des revues actualisées indiquent que le RLS est deux à trois fois plus fréquent chez les patients atteints de MRC que dans la population générale ; dans l'ESRD, la prévalence varie de 15 % à 45 % avec les taux les plus élevés chez les patients sous hémodialyse, et le RLS urémique est associé à une insomnie chronique affectant jusqu'à 70 % des cas.[21, 41]

Physiopathologie

Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est présenté comme un dysfonctionnement circadien de l'intégration sensorimotrice, et les modèles actuels soulignent deux mécanismes centraux interconnectés : la carence en fer cérébral et le dysfonctionnement dopaminergique.[8, 22] La carence en fer cérébral et les anomalies de la neurotransmission dopaminergique sont décrites comme centrales dans la pathogenèse, et les agents dopaminergiques améliorent les symptômes, ce qui étaye une contribution dopaminergique même lorsqu'elle n'est pas uniquement attribuable à une carence dopaminergique du SNC.[22, 41]

Les mesures du fer périphérique peuvent ne pas refléter la carence en fer cérébral : la ferritinémie et le pourcentage de saturation de la transferrine ne reflètent pas avec précision les réserves de fer cérébral, et la carence en fer sérique n'est présente que chez 25 % à 44 % des patients dans le résumé cité, tandis que les modifications de la transferrine et de la ferritinémie dans le LCR peuvent correspondre à une carence en fer du SNC même lorsque les mesures périphériques sont normales.[22] Le cadre mécanistique cité souligne que le fer synaptique est le facteur critique corrélé aux symptômes, ce qui motive l'accent thérapeutique mis sur la restitution du fer même lorsque les indices systémiques traditionnels apparaissent limites.[22]

La prédisposition génétique est substantielle, avec une concordance de 83 % rapportée chez les jumeaux monozygotes et des études d'association pangénomique (GWAS) identifiant au moins huit locus impliqués, une GWAS identifiant BTBD9, MEIS1, MAP2K5, PTPRD et TOX3 comme contribuant à l'augmentation du risque et représentant une grande proportion du risque génétique dans la population selon le rapport cité.[22] Parmi les autres mécanismes proposés figurent l'activation de l'état d'hypoxie avec des facteurs inductibles par l'hypoxie élevés et le VEGF dans la microvasculature, un état hypo-adénosinergique avec un faible taux d'adénosine favorisant l'hyperéveil, ainsi qu'une neurotransmission hyperglutamatergique reflétée par un glutamate thalamique élevé et soutenue par les effets thérapeutiques des ligands α2δ dans la synthèse mécanistique citée.[8, 22, 42] D'un point de vue neurophysiologique, des mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil (PLMS) surviennent chez jusqu'à 85 % des patients, fournissant une signature objective de mouvement liée au sommeil qui peut être capturée par PSG lorsqu'elle est cliniquement indiquée pour le diagnostic différentiel de la fragmentation du sommeil.[42]

Critères diagnostiques et bilan

Le diagnostic du SJSR repose sur la satisfaction de cinq critères essentiels de l'IRLSSG, et la révision de 2012 a mis l'accent sur la différenciation du véritable SJSR des imitateurs courants tels que l'inconfort postural, les crampes aux jambes, l'arthrite et l'anxiété, renforçant la spécificité diagnostique et influençant les estimations de prévalence à travers les études.[20, 22] Pour un dépistage rapide, l'IRLSSG recommande une seule question validée concernant des sensations désagréables et impérieuses de bouger les jambes pendant la relaxation vespérale ou le sommeil, qui sont soulagées par le mouvement, avec une sensibilité rapportée de 100 % et une spécificité de 96,8 % dans des contextes de dépistage à grande échelle.[22]

La prise en charge initiale comprend la mesure de la ferritinémie et du pourcentage de saturation de la transferrine, le remplacement du fer étant indiqué lorsque les mesures sont inférieures à la limite inférieure de la normale et avec des recommandations visant à élever la ferritinémie au-dessus de 75 ng/mL, tout en reconnaissant que les marqueurs sériques peuvent ne pas refléter avec précision les réserves de fer cérébral et que la ferritine et la transferrine du LCR peuvent servir de biomarqueurs prometteurs pour le diagnostic et la prise en charge.[22, 41, 42] Pour l'évaluation des PLMS, l'actigraphie n'est plus recommandée en raison de préoccupations concernant la précision diagnostique, et la polysomnographie est la seule option recommandée pour l'évaluation des PLMS, bien qu'elle ne fasse pas partie du processus diagnostique standard du SJSR en soi.[42]

Traitement fondé sur les données probantes

Le traitement doit être instauré lorsque les symptômes altèrent la qualité de vie, le fonctionnement diurne, le fonctionnement social ou le sommeil, et la carence en fer constitue un facteur de risque important, des études démontrant que la supplémentation en fer améliore les symptômes neurologiques caractéristiques.[20, 42] Les directives cliniques recommandent la carboxymaltose ferrique intraveineuse pour les adultes atteints d'un SJSR modéré à sévère avec des taux de ferritine sérique ≤300 μg/L et une TSAT inférieure à 45 %, et soulignent que le fer oral et intraveineux doit être limité à une TSAT <45 % pour éviter une surcharge en fer.[22] La thérapie par fer IV, en particulier la FCM, a démontré une efficacité supérieure pour soulager les symptômes du SJSR, et le fer IV est décrit comme particulièrement efficace chez les patients dont les taux de ferritine sérique dépassent 75 μg/L, tandis que le fer oral n'offre qu'un faible bénéfice ; l'efficacité du fer oral peut être limitée par une mauvaise absorption et des problèmes d'observance, notamment l'inconfort gastro-intestinal.[22]

La pharmacothérapie a évolué en raison du risque d'augmentation. Les agonistes dopaminergiques, auparavant considérés comme un traitement de première intention, sont désormais recommandés sous condition en raison de l'augmentation des symptômes au fil du temps, et les taux d'augmentation augmentent avec la durée de l'étude, avec des taux à court terme <10 % rapportés et des estimations à plus long terme variant considérablement ; en cas d'ESRD/uRLS, l'augmentation se développe chez 40 % à 70 % des patients sous agonistes dopaminergiques et jusqu'à 80 % sous lève-dopa dans le résumé cité.[20, 21, 42] Les ligands α2δ présentent un risque d'augmentation minimal, et dans les populations atteintes d'ESRD, la prégabaline maintient un profil de sécurité favorable avec un ajustement posologique simple pour la clairance rénale.[21] Dans un essai randomisé contrôlé par placebo portant sur l'uRLS au stade de l'ESRD, la prégabaline a produit une réduction médiane de la sévérité de -5,0 points à la semaine 6 contre 0,0 avec le placebo (p≤0,001) et de -9,0 contre -2,0 à la semaine 12 (p≤0,001), avec une sédation légère rapportée chez 28 % des patients traités par prégabaline et aucun effet indésirable grave attribuable à la prégabaline dans le rapport cité.[21]

Les thérapies de seconde intention dans le SJSR associé à la MRC comprennent le fer IV chez les patients intolérants au fer oral et/ou présentant une augmentation et des symptômes graves, ainsi que les opioïdes, notamment le tramadol, l'oxycodone et la méthadone, ce qui reflète les voies d'escalade pour la maladie réfractaire.[41] Les données à long terme sur la sécurité et l'efficacité des traitements répétés, en particulier les perfusions répétées de fer IV, sont décrites comme rares, et l'absence de réponse malgré la normalisation de la ferritine est documentée, près de deux tiers des femmes atteintes d'un SJSR avec carence en fer continuant à présenter des symptômes malgré la normalisation dans un rapport, ce qui étaye la nécessité d'une stratification mécanistique au-delà des indices de fer périphérique.[22]

Dernières avancées et controverses

Les critères révisés de l'IRLSSG et une meilleure différenciation des imitateurs expliquent en partie les estimations hétérogènes de la prévalence, la prévalence ayant tendance à être plus faible dans les études utilisant des méthodes diagnostiques plus précises et généralement plus faible en Asie de l'Est et du Sud-Est par rapport aux autres régions dans la synthèse citée.[20] La prévalence de l'augmentation reste controversée et varie selon le médicament, la dose, la durée, le type d'étude et les critères utilisés pour évaluer l'augmentation, ce qui complique la prise de décision comparative et motive l'importance accordée par les directives aux stratégies de première intention non dopaminergiques.[20, 42]

Les avancées sur les biomarqueurs et les mécanismes comprennent l'intérêt pour la ferritine et la transferrine du LCR en tant que marqueurs prometteurs pour le diagnostic et la prise en charge du SJSR, compte tenu de la discordance entre les réserves de fer sériques et cérébrales, et les travaux électrophysiologiques suggèrent que le profilage oscillatoire cortical pourrait servir d'outil de criblage préclinique rationnel pour identifier les candidats thérapeutiques prometteurs pour le SJSR avant d'exposer des populations à haut risque à des essais cliniques.[21, 22] Les études randomisées en double aveugle en cours sur le SJSR associé à la MRC évaluant le ropinirole et le pramipexole soulignent l'incertitude persistante concernant la thérapie comparative dans les populations rénales où le fardeau de l'augmentation et des comorbidités est élevé.[41]

Comorbidité et conséquences

Dans le SJSR associé à l'urémie/l'ESRD, la perturbation de l'architecture du sommeil est prononcée, l'insomnie chronique affectant jusqu'à 70 % des patients et la privation de sommeil entraînant une cascade de fatigue diurne, de dépression, d'anxiété et une altération fonctionnelle marquée dans le rapport cité.[21] Des études de cohorte récentes citées indiquent que l'uRLS prédit indépendamment les événements cardiovasculaires et l'augmentation de la mortalité dans les populations dialysées, ce qui suggère qu'un uRLS insuffisamment traité peut accélérer le risque de mortalité déjà élevé en cas d'ESRD.[21] Dans le SJSR associé à la MRC, les patients présentent une mortalité accrue et une incidence accrue d'accidents cardiovasculaires, de dépression, d'insomnie et d'altération de la qualité de vie par rapport à la MRC sans SJSR, et il est prouvé que le SJSR chronique prédispose aux accidents cardiaques et cérébrovasculaires tout en reconnaissant la nécessité d'études plus rigoureuses.[41]

8. Avancées transversales

La mesure et le phénotypage du sommeil sont de plus en plus façonnés par la tension entre la richesse diagnostique de la PSG et ses limites d'évolutivité. La PSG demeure l'étalon-or, mais sa complexité, son coût élevé (1 500 à 2 000 USD par nuit aux États-Unis), le besoin de personnel qualifié et son cadre clinique artificiel limitent sa large application, ce qui motive le développement de solutions à domicile et de dispositifs portables.[1] L'actigraphie déduit la continuité du sommeil sur la base d'hypothèses de sommeil dans un intervalle de temps et utilise des seuils de mouvement pour indiquer les éveils, avec une sensibilité élevée (>90 %) mais une faible spécificité pour l'éveil (20 % à 70 %), ce qui limite son utilité dans les populations présentant des éveils fréquents avant et au milieu du sommeil, telles que celles souffrant de douleur chronique.[2]

L'EEG portable et les plateformes de PSG portable sont de plus en plus spécifiés dans la littérature sur la translation clinique. Citons par exemple le bandeau Dreem Headband doté de cinq électrodes sèches imprégnées de carbone en F7, F8, Fpz, O1 et O2 échantillonnant à 250 Hz et intégrant l'accélérométrie et l'oxymétrie de pouls, ainsi que le Sleep Profiler X4 utilisant trois électrodes frontopolaires (AF7, AF8, Fpz) avec transmission dans le cloud et suivi des mouvements par accéléromètre.[1] Les données de PSG portable peuvent évaluer la continuité du sommeil, les stades de sommeil et le spectre de puissance de l'EEG avec une précision similaire (>80 %) à celle de la PSG en laboratoire dans les rapports cités, pourtant la normalisation de la validation est soulignée comme insuffisante, et les divergences algorithmiques telles que la surestimation systématique du sommeil paradoxal (REM) et la sous-estimation du sommeil lent profond (stade N3) peuvent fausser l'interprétation clinique.[1, 2]

À travers les troubles, les cadres de comorbidité bidirectionnelle sont de plus en plus utilisés pour interpréter les grappes de symptômes et pour prioriser les parcours de soins intégrés. Les troubles du sommeil et la douleur chronique partagent une relation bidirectionnelle dans laquelle un mauvais sommeil exacerbe la douleur et la douleur perturbe le sommeil, et la privation de sommeil peut accroître la sensibilité à la douleur et entraver la modulation de la douleur, ce qui souligne la justification d'un suivi objectif longitudinal lorsque cela est faisable.[2]

9. Les outils diagnostiques en un coup d'œil

La PSG demeure l'étalon-or pour l'évaluation complète du sommeil, mais elle est limitée par le coût et les barrières opérationnelles, ce qui plaide pour un déploiement sélectif plutôt qu'universel.[1] L'HSAT améliore l'accès pour les adultes non compliqués chez qui l'on soupçonne un SAOS modéré à sévère et offre des performances fiables chez les patients présentant une probabilité pré-test élevée, mais elle est moins sensible dans le SAOS léger et peut sous-estimer la sévérité en raison de l'absence de stadification EEG, une limitation partagée par de nombreuses approches simplifiées et portables.[12] En cas d'hypersomnolence centrale, la PSG suivie du TMLI fournit une confirmation objective, les critères de la narcolepsie nécessitant une latence moyenne d'endormissement <8 minutes et ≥2 SOREMPs au cours de cinq opportunités de sieste, et l'hypocrétine-1 dans le LCR ≤110 pg/mL fournit un soutien de haute spécificité dans le NT1 avec cataplexie.[9] Pour les troubles du rythme circadien, les agendas de sommeil/l'actigraphie et les mesures de la phase des biomarqueurs telles que la DLMO et le CTmin quantifient le retard de phase et aident à distinguer le DSWPD de ses imitateurs ; une DLMO retardée est décrite comme très sensible et spécifique pour le DSWPD.[16, 17] Pour les parasomnies, la vPSG est l'étalon-or pour le diagnostic et le diagnostic différentiel du TCDRM, nécessitant la documentation d'un sommeil paradoxal sans atonie et l'exclusion des imitateurs tels que les parasomnies NREM ou le pseudo-TCDRM lié à un SAOS ou à des PLMS.[7, 19] Pour le SJSR, le diagnostic est clinique via les critères de l'IRLSSG, les examens du bilan ferrique constituant un élément central du bilan et la PSG étant réservée à la caractérisation des PLMS lorsque cela est cliniquement nécessaire.[22, 41, 42]

10. Pipeline thérapeutique 2024–2025

Les thérapeutiques orientées par le mécanisme ciblent de plus en plus des systèmes neurobiologiques spécifiques impliqués dans la régulation du cycle veille-sommeil et la pathogenèse des troubles. Dans l'insomnie, la modulation du système des orexines reste centrale : les DORAs bloquent OX1R et OX2R pour réduire l'éveil et promouvoir le sommeil, et les agents en développement précoce tels que le TS-142 sont conçus pour une absorption rapide et une courte demi-vie plasmatique, bien que les premières études se heurtent à des limites de généralisabilité en raison de taux d'échec de sélection élevés.[26, 28] Dans le SAOS, la modification de la maladie par la thérapie par incrétines ciblant l'obésité bénéficie de données de phase 3 montrant des réductions substantielles de l'IHA à 52 semaines avec le tirzépatide, tandis que l'incertitude mécanistique et les données limitées de sécurité et de devenir à long terme restent des questions en suspens.[4, 10]

Dans la narcolepsie, l'agonisme des récepteurs de l'orexine-2 représente une approche émergente fondée sur les mécanismes, mais les signaux de sécurité hépatique ont interrompu au moins un programme de développement et les données comparatives directes entre agonistes des récepteurs OX2R font défaut dans les études cliniques actuelles.[15] Dans le syndrome des jambes sans repos (SJSR), les recommandations thérapeutiques privilégient les stratégies de replenishment en fer, y compris la carboxymaltose ferrique par voie intraveineuse lorsque cela est indiqué, et le contrôle des symptômes non dopaminergiques étant donné les risques d'augmentation associés aux agonistes dopaminergiques, avec des essais randomisés en cours dans le SJSR associé à la MRC qui abordent les questions comparatives non résolues dans les populations rénales.[20, 22, 41]

11. Points pratiques et lacunes de connaissances

La pratique clinique nécessite un raisonnement diagnostique à haute spécificité associé à des parcours d'accès pragmatiques. Les points suivants synthétisent des étapes concrètes et des questions non résolues étayées par les données probantes citées.

L'insomnie chronique doit être identifiée à l'aide de critères de fréquence et de durée alignés sur l'ICSD-3 et le DSM-5 (≥3 fois/semaine pendant ≥3 mois) et quantifiée à l'aide des catégories de sévérité de l'ISI, tout en reconnaissant que la PSG n'est pas recommandée pour l'évaluation objective initiale, sauf si elle est nécessaire pour un diagnostic différentiel.[13, 23]

La TCC-I doit constituer le traitement de première intention de l'insomnie en raison de sa supériorité en termes d'efficacité à long terme et de ses faibles effets indésirables, les DORAs représentant une option pharmacologique ciblée sur les mécanismes qui améliore l'efficacité et réduit le WASO dans les synthèses d'essais, tout en reconnaissant une certitude modérée pour le WASO et l'absence de comparaisons directes entre DORAs.[3, 23]

Le dépistage du SAOS peut utiliser les questionnaires STOP-Bang ou NoSAS, mais nécessite des tests de confirmation ; la polysomnographie reste la référence absolue (« gold standard »), tandis que l'enregistrement polygraphique respiratoire à domicile (HSAT) améliore l'accès pour les cas suspects de SAOS modéré à sévère non compliqués, tout en pouvant sous-estimer la sévérité dans les formes légères en raison de l'absence de stadification du sommeil par EEG.[12]

La CPAP est hautement efficace pour la normalisation de l'IHA et l'amélioration des symptômes, mais le bénéfice cardiovasculaire est inconstant et semble dépendre de l'observance, un bénéfice étant observé pour >4 heures par nuit ; la télésurveillance et les parcours virtuels peuvent améliorer l'utilisation à long terme et l'accès.[12]

Pour le SAOS modéré à sévère associé à l'obésité, le tirzépatide dispose de données de phase 3 démontrant de grandes réductions de l'IHA à 52 semaines et des taux de réponse cliniquement significatifs, mais la durée des essais limite l'évaluation des critères de jugement cardiovasculaires à long terme et les mécanismes autres que la perte de poids restent incomplètement définis.[4, 10]

En cas de suspicion de narcolepsie, l'évaluation doit faire suite à une somnolence diurne excessive (SDE) sévère et persistante depuis >3 mois, par une polysomnographie suivie des critères du test de latence multiple d'endormissement (latence moyenne d'endormissement <8 minutes et ≥2 SOREMPs), une concentration d'hypocrétine-1 dans le LCR ≤110 pg/mL confirmant le diagnostic de NT1 avec une spécificité et une sensibilité élevées dans les cas avec cataplexie ; le retard diagnostic reste un problème majeur de qualité de vie et de sécurité.[9, 32]

Le diagnostic de trouble du rythme circadien veille-sommeil de type retard de phase (DSWPD) bénéficie de la documentation de la phase via le DLMO ou le CTmin, un DLMO retardé étant décrit comme hautement sensible et spécifique ; le traitement doit privilégier la luminothérapie matinale programmée et la mélatonine programmée (0,5–5 mg 30 minutes à 2 heures avant le coucher) plutôt que les hypnotiques, qui présentent peu de données probantes en faveur du décalage de phase.[16, 17]

Le trouble du comportement en sommeil paradoxal (RBD) nécessite une documentation par vPSG du sommeil paradoxal sans atonie et l'exclusion des mimiques ; le conseil doit aborder le risque élevé de phénoconversion vers une synucléinopathie (ex. : conversion méta-analytique de 33 %, 82 %, 97 % à 5, 10,5, 14 ans) et la prévention immédiate des blessures via un environnement de sommeil sûr, avec des options pharmacologiques conditionnelles comprenant le clonazépam et la mélatonine à libération immédiate.[7, 19]

Le diagnostic de SJSR doit utiliser les critères de l'IRLSSG et l'exclusion explicite des mimiques, avec un bilan martial (ferritine et coefficient de saturation de la transferrine [TSAT]) lors de l'évaluation initiale ; le traitement doit privilégier la correction martiale (y compris la carboxymaltose ferrique intraveineuse selon les seuils de ferritinémie/TSAT) et les ligands α2δ étant donné les risques d'augmentation des agonistes dopaminergiques, tout en reconnaissant les données limitées à long terme pour le fer intraveineux répété et la potentielle non-réponse malgré la normalisation de la ferritinémie.[20–22, 41]

Conclusions

À travers les catégories de troubles alignées sur l'ICSD, la médecine du sommeil contemporaine privilégie de plus en plus la spécificité mécanistique, les diagnostics tenant compte du phénotype et les stratégies de surveillance évolutives. Les modèles d'insomnie mettent l'accent sur l'hyper-éveil et la pulsion d'éveil médiée par l'orexine, avec la TCC-I en première intention et les DORAs comme avancée pharmacologique majeure nécessitant une validation supplémentaire dans les populations du monde réel atteintes de multimorbidité.[23, 25, 26] La prise en charge du SAOS évolue d'une dépendance exclusive au soutien mécanique vers des cadres axés sur les endotypes et la modification de la maladie par thérapie métabolique, tandis que les innovations en matière de mise en œuvre répondent aux contraintes d'observance et d'accès, et que les innovations diagnostiques nécessitent une validation prudente par rapport à la polysomnographie.[10, 12] Les soins relatifs aux hypersomnolences centrales conservent des diagnostics centrés sur la PSG-MSLT et des thérapeutiques ciblées sur les symptômes tout en progressant vers des stratégies de substitution de l'orexine limitées par des lacunes en matière de sécurité et de données comparatives.[9, 15] La médecine circadienne s'oriente vers une personnalisation ancrée dans les biomarqueurs à l'aide de prescriptions de lumière et de mélatonine guidées par le DLMO, et la recherche sur les parasomnies exploite de plus en plus le trouble du comportement en sommeil paradoxal isolé (iRBD) comme cohorte prodromique de synucléinopathie à haut risque, en dépit de l'absence de biomarqueurs prodromiques établis.[17, 19, 35, 40] Dans les mouvements anormaux liés au sommeil, la biologie du fer et la prescription tenant compte du risque d'augmentation ont orienté la pratique vers la correction martiale et les ligands α2δ, avec un besoin continu de données d'efficacité à long terme et de stratification par biomarqueurs au-delà des indices périphériques du fer.[20, 22]

Glossaire des abréviations

• AHI : index d'apnées-hypopnées (IAH).[10]
• AASM : American Academy of Sleep Medicine.[10]
• ACTH : hormone adrénocorticotrope.[26]
• CBT-I : thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie (TCC-I).[23]
• CPAP : pression positive continue.[12]
• CRH : hormone de libération de la corticotrophine.[26]
• CRSWD : troubles du rythme circadien veille-sommeil.[6, 33]
• CTmin : moment de la température corporelle centrale minimale.[17]
• DLMO : début de la sécrétion de mélatonine en faible lumière.[16, 17]
• DORAs : antagonistes des récepteurs des orexines.[23, 26]
• DSWPD or DSPS : trouble du rythme circadien veille-sommeil de type retard de phase / syndrome de retard de phase du sommeil.[16, 17]
• EDS : somnolence diurne excessive.[15]
• ESS : Échelle de somnolence d'Epworth.[9]
• FCM : carboxymaltose ferrique.[22]
• HNS : stimulation du nerf hypoglosse.[12]
• HSAT : enregistrement polygraphique respiratoire à domicile.[12]
• HPA axis : axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.[26]
• ICSD : Classification internationale des troubles du sommeil.[7, 13, 15]
• IRLSSG : International Restless Legs Syndrome Study Group.[22]
• ISI : Insomnia Severity Index.[23]
• LPS : latence d'endormissement persistant.[11]
• MAD : orthèse d'avancée mandibulaire.[12]
• MSLT : test de latence multiple d'endormissement.[9]
• MSA : atrophie multisystématisée.[38]
• MT1/MT2 : sous-types de récepteurs de la mélatonine 1 et 2.[6, 34]
• MWT : test de maintien de l'éveil.[15]
• NT1/NT2 : narcolepsie de type 1 / type 2.[15]
• OSA or OSAS : syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil.[4, 12]
• OX1R/OX2R : récepteur 1 de l'orexine / récepteur 2 de l'orexine.[3, 26]
• PD : maladie de Parkinson.[38]
• PLMS : mouvements périodiques des membres au cours du sommeil.[8]
• PSG : polysomnographie.[1, 12]
• RBD : trouble du comportement en sommeil paradoxal.[7]
• RWA or RSWA : sommeil paradoxal sans atonie.[19]
• RLS : syndrome des jambes sans repos.[22]
• SOREMP : période de sommeil paradoxal d'endormissement.[9]
• SWSD : trouble du sommeil lié au travail en équipes.[34]
• TEAE : effet indésirable émergent sous traitement.[31]
• TST : temps de sommeil total.[3]
• UPPP : uvulopalatopharyngoplastie.[12]
• vPSG : vidéopolysomnographie.[7]
• WASO : éveils après endormissement.[11]
• α2δ ligands : ligands alpha-2-delta (gabapentinoïdes).[21]