Prise en charge contemporaine des troubles du sommeil : Perspectives diagnostiques et thérapeutiques de l'ICSD-3-TR

Résumé

Contexte

Le sommeil est un biomarqueur clé de la santé physique et mentale, une durée de sommeil insuffisante et la fragmentation de ce dernier étant associées à des risques accrus d'hypertension et de troubles cardiométaboliques, à une réduction des performances cognitives et à une altération du bien-être émotionnel.[1] Dans l'ensemble des populations cliniques, les troubles du sommeil sont particulièrement prévalents en cas de douleur chronique, les estimations variant de 67% à 88%.[2]

Méthodes

Cette revue synthétise les données cliniques probantes couvrant les principaux groupes de troubles du sommeil alignés sur la classification ICSD et représentés dans les sources fournies : le trouble de l'insomnie, les troubles respiratoires liés au sommeil (en particulier l'OSA/OSAS), les troubles centraux de l'hypersomnolence (en particulier la narcolepsie), les troubles du rythme circadien veille-sommeil (en particulier le DSWPD/DSPS et le SWSD), les parasomnies (en particulier le RBD) et les troubles du mouvement liés au sommeil (en particulier le RLS/PLMS).[3–8] Les outils diagnostiques et les approches thérapeutiques sont résumés en accordant une attention particulière aux seuils objectifs (p. ex. les critères du MSLT, les règles de score de l'AHI, les seuils de changement cliniquement significatif) et aux problématiques émergentes de mise en œuvre et de biomarqueurs (p. ex. l'HSAT/les wearables et les limites de validation).[1, 9–12]

Principaux résultats

Le trouble de l'insomnie est le trouble du sommeil le plus prévalent, l'insomnie à court terme affectant environ 30% à 50% des adultes, et jusqu'à 10% d'entre eux répondant aux critères de l'insomnie chronique, qui nécessite la présence de symptômes au moins trois fois par semaine pendant au moins trois mois.[3, 13] L'OSA est fréquente et lourde de conséquences, avec une charge mondiale estimée touchant de plusieurs centaines de millions à un milliard de personnes, et est associée à une somnolence diurne ainsi qu'à une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires ; l'OSAS non traité est lié à un risque deux à trois fois plus élevé d'accident vasculaire cérébral et de mortalité toutes causes confondues.[4, 12] La narcolepsie est rare mais invalidante, débutant généralement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, avec un délai diagnostique de 8–12 ans ; la confirmation diagnostique repose sur la PSG suivie du MSLT, la NT1 se caractérisant par une cataplexie et un taux de hypocretin-1 du CSF <110 pg/mL.[5, 9, 14, 15] Le DSWPD affecte environ 7% à 16% des adolescents et des jeunes adultes et se caractérise par un retard de la phase circadienne, pour lequel un DLMO retardé présente une sensibilité et une spécificité élevées.[16, 17] Le RBD est une parasomnie liée au sommeil REM, avec une prévalence dans la population générale d'environ 0.5% à 1% et une valeur pronostique majeure : des cohortes longitudinales indiquent que 80% à 90% des patients développent une synucléinopathie manifeste dans un délai de 10–15 ans, et les taux de conversion méta-analytiques atteignent 97% à 14 ans dans certaines bases de données.[18, 19] Pour le RLS, la prévalence varie selon la méthodologie et la région, mais les études de population rapportent environ 10% de sujets symptomatiques et environ 2% à 3% atteints d'une forme cliniquement significative ; la physiopathologie est centrée sur une carence en fer cérébral et un dysfonctionnement dopaminergique, et les directives récentes mettent l'accent sur la supplémentation en fer et les ligands α2δ, tout en reléguant au second plan les agonistes dopaminergiques en raison du risque d'augmentation.[8, 20, 21]

Conclusions

Toutes catégories confondues, la pratique contemporaine repose de plus en plus sur des diagnostics adaptés au phénotype (p. ex. des modèles d'OSA basés sur l'endotype ; des mesures de la phase circadienne ancrées sur des biomarqueurs ; le taux de hypocretin-1 du CSF pour la NT1 ; les indices martiaux et les marqueurs émergents du fer dans le CSF pour le RLS) et sur des approches thérapeutiques ciblant les mécanismes (p. ex. les DORAs dans l'insomnie ; les traitements de perte de poids basés sur les incrétines pour l'OSA associée à l'obésité ; l'agonisme des récepteurs de l'orexin-2 dans les pipelines de développement pour la narcolepsie).[9, 10, 12, 15, 17, 22, 23]

1. Introduction et cadre de classification

Les troubles du sommeil sont cliniquement hétérogènes, mais partagent une signature de santé publique commune : une durée de sommeil insuffisante et la fragmentation du sommeil sont associées à un risque accru d'hypertension et de troubles cardiométaboliques, ainsi qu'à une altération de la cognition et du bien-être émotionnel, positionnant le sommeil à la fois comme un biomarqueur mesurable et une cible thérapeutique.[1]

Sur le plan clinique, les perturbations du sommeil sont fréquentes au sein de populations définies par des symptômes, telles que celles souffrant de douleur chronique, où les estimations de prévalence varient de 67% à 88%, soulignant le besoin de stratégies d'évaluation évolutives et précises dans les milieux de soins courants.[2]

La Classification internationale des troubles du sommeil fournit une taxonomie pragmatique utilisée dans les sources étayant cette revue, y compris les critères de l'ICSD-3 pour l'insomnie chronique et la classification de la narcolepsie, ainsi que le cadre diagnostique de l'ICSD-3-TR pour le RBD.[13, 15, 18]

Pour la prise de décision clinique, la présente synthèse est organisée autour de six groupes alignés sur l'ICSD et représentés par les données probantes disponibles : le trouble de l'insomnie ; les troubles respiratoires liés au sommeil ; les troubles centraux de l'hypersomnolence ; les troubles du rythme circadien du sommeil et de la veille ; les parasomnies ; et les mouvements anormaux liés au sommeil.[3–8]

2. Trouble de l'insomnie

Définition et épidémiologie

L'insomnie est définie comme une difficulté à initier ou à maintenir le sommeil, accompagnée de manifestations diurnes, et le diagnostic d'insomnie chronique nécessite des symptômes au moins trois fois par semaine persistant pendant au moins trois mois.[3, 13] Des symptômes d'insomnie à court terme surviennent chez environ 30% à 50% des adultes, tandis que jusqu'à 10% répondent aux critères de l'insomnie chronique, avec une prévalence plus élevée chez les personnes âgées.[3] À travers les études mondiales, l'insomnie touche environ 10% à 30% de la population générale, et d'autres estimations indiquent que 6% à 15% des adultes dans le monde répondent aux critères diagnostiques du trouble d'insomnie chronique, ce qui soutient un fardeau transculturel substantiel malgré la variabilité de l'évaluation.[24, 25]

En soins primaires, l'insomnie est décrite comme hautement prévalente mais sous-diagnostiquée et sous-traitée, et une enquête de la National Sleep Foundation (N=1,506 adultes américains) a rapporté que 70% des répondants ont déclaré que les cliniciens ne les avaient jamais interrogés sur leur sommeil, soulignant une opportunité manquée systématique pour le dépistage et la prise en charge d'une affection courante et invalidante.[23]

Physiopathologie

L'insomnie est conceptualisée comme un trouble de l'hyperéveil caractérisé par une hyperactivation des systèmes nerveux central et autonome, avec une activité corticale accrue, un taux métabolique élevé, une fréquence cardiaque augmentée et un tonus sympathique accru pendant les états d'hyperéveil.[26] L'exposition au stress chronique peut activer l'axe HPA avec une sécrétion accrue de CRH, d'ACTH et de cortisol, renforçant et perpétuant les cycles d'insomnie et d'hyperéveil.[26] La progression de l'insomnie aiguë vers l'insomnie chronique est décrite par le modèle des 3P, dans lequel des facteurs prédisposants, précipitants et perpétuants influencent les centres cérébraux qui régissent la production et la persistance des symptômes d'insomnie.[13]

L'intérêt mécanistique pour le système de l'orexine (hypocrétine) reflète son rôle dans la promotion de l'éveil et le contrôle de l'état de vigilance : l'orexine est un neuropeptide possédant deux récepteurs couplés aux protéines G postsynaptiques (OX1R and OX2R), et les neurones à orexine hypothalamiques coordonnent les transitions veille-sommeil et traitent les signaux métaboliques, émotionnels et circadiens.[3, 26] La perturbation ou l'hyperactivité du système de l'orexine a été citée comme un contributeur majeur à l'insomnie chronique, principalement par le biais d'un éveil accru et de difficultés d'endormissement, fournissant une justification pour des thérapies qui atténuent la commande d'éveil médiée par l'orexine plutôt que d'accentuer la sédation GABAergique.[23, 26]

Critères diagnostiques et bilan

Le diagnostic d'insomnie chronique nécessite des symptômes au moins trois fois par semaine pendant au moins trois mois selon les critères alignés sur l'ICSD-3/DSM-5, et l'évaluation de routine donne la priorité à une anamnèse structurée du type de trouble du sommeil (endormissement retardé, difficulté à rester endormi, réveil matinal précoce, sommeil non réparateur), des routines de sommeil et des habitudes inadaptées, de l'altération du fonctionnement diurne et des comorbidités potentiellement contributives.[13, 23] Étant donné que d'autres troubles peuvent perturber le sommeil, des outils de dépistage supplémentaires et des examens de laboratoire ou des études du sommeil peuvent être nécessaires pour exclure des facteurs contributifs tels que les troubles de l'humeur, la douleur, le syndrome des jambes sans repos ou l'apnée obstructive du sommeil.[23]

La quantification standardisée des symptômes utilise couramment l'Insomnia Severity Index (ISI), un questionnaire d'auto-évaluation en 7 items évaluant les aspects nocturnes et diurnes au cours du mois écoulé, les résultats classant l'insomnie comme absente, légère, modérée ou sévère.[23] La polysomnographie n'est généralement pas nécessaire et n'est pas recommandée pour l'évaluation objective initiale de l'insomnie, ce qui reflète la primauté du diagnostic clinique et des tests ciblés basés sur des considérations différentielles.[23]

Traitement fondé sur des preuves

Les lignes directrices cliniques des principales sociétés savantes recommandent fortement la CBT-I comme traitement de première intention pour l'insomnie, et les données probantes indiquent que la CBT-I seule offre une plus grande efficacité à long terme que les médicaments contre l'insomnie, avec peu d'effets indésirables.[23] Lorsqu'une pharmacothérapie est indiquée, les antagonistes doubles des récepteurs de l'orexine (DORAs) sont apparus comme une classe clé ciblant un mécanisme spécifique, qui améliore l'insomnie en ciblant le système de l'éveil plutôt que le système GABA pour augmenter la sédation, avec une pertinence potentielle dans des contextes de comorbidité sélectionnés.[23]

Les DORAs agissent en bloquant à la fois OX1R and OX2R, réduisant l'éveil et favorisant le sommeil, et en modulant un système spécifique favorisant l'éveil, ils facilitent l'initiation et le maintien du sommeil sans perturber de manière significative l'équilibre neurophysiologique global.[26, 27] Dans les données regroupées/en réseau, les DORAs ont été associés à une amélioration de l'ensemble des critères d'efficacité analysés, et une synthèse en réseau a rapporté que le lemborexant 10 mg et le suvorexant 20/15 mg produisaient les réductions les plus importantes de l'éveil après le début du sommeil (WASO) au mois 1, avec des différences moyennes standardisées d'environ -25 (avec de larges intervalles de confiance), bien que le niveau de certitude pour le WASO ait été jugé modéré en raison d'incohérences.[3] Les événements indésirables comprennent couramment la somnolence, la nasopharyngite et les céphalées, avec des taux rapportés allant jusqu'à 14.8% dans les analyses regroupées, soulignant la nécessité d'une évaluation individualisée du rapport bénéfice-risque.[3]

Les essais sur le daridorexant illustrent les seuils cliniquement opérationnels et la réponse à la dose. Dans ces essais, les seuils de signification clinique étaient spécifiés à 20 minutes pour le WASO objectif (PSG/actigraphie) et 30 minutes pour le WASO subjectif, tandis que la signification clinique de la LPS était de 10 minutes objectivement et de 20 minutes subjectivement.[11] Le daridorexant a réduit le WASO par rapport aux valeurs initiales aux jours 1 et 2 de manière dose-dépendante de 28.4, 32.3, 37.7 et 47.1 minutes dans les groupes 5, 10, 25 et 50 mg (p<0.001).[11] Au moins un événement indésirable a été rapporté chez 35%, 38%, 38%, 34%, 30% et 40% des participants recevant respectivement le daridorexant 5, 10, 25, 50 mg, le placebo et le zolpidem, situant la tolérance dans un cadre comparatif explicite.[11]

Le tableau ci-dessous résume certains points d'efficacité et de posologie des DORA explicitement rapportés dans les sources citées.

Dernières avancées et controverses

Les recommandations européennes caractérisent les DORAs comme le développement récent le plus significatif dans le traitement pharmacologique de l'insomnie tout en soulignant que les données restent à valider par l'expérience pratique dans la pratique quotidienne, reflétant le fossé translationnel entre les essais contrôlés et les populations hétérogènes d'insomniaques en vie réelle.[25] À travers les essais sur les DORA, la dose semble influencer le maintien du sommeil, des doses plus élevées étant corrélées à un temps de sommeil total plus long pour chaque médicament individuel, ce qui soutent l'individualisation des doses comme une considération pratique fondamentale.[3]

Les limites des données probantes restreignent l'inférence comparative entre les médicaments en raison de l'absence de comparaisons directes entre les différents DORAs, et les études existantes incluent souvent des cohortes d'insomniaques composées uniquement d'adultes tout en excluant les patients présentant des comorbidités importantes, ce qui limite la généralisation à la multimorbidité complexe observée dans les cliniques du sommeil de routine.[3] Les résultats de sommeil subjectifs rapportés par les patients restent vulnérables à la variabilité et à l'incertitude, une préoccupation qui persiste même lorsque ces mesures sont largement utilisées par la communauté scientifique.[3] Le développement en phase précoce du pipeline se poursuit, notamment avec le TS-142, décrit comme un nouveau DORA puissant conçu pour une absorption rapide et une demi-vie plasmatique courte, bien que les premières études aient souffert de taux d'échec de sélection élevés (>90%), limitant la généralisation et l'inférence sur la sécurité.[28]

Comorbidités et conséquences

L'insomnie est fréquemment comorbide avec des maladies médicales et psychiatriques et reste sous-diagnostiquée et sous-traitée en soins primaires, ce qui renforce l'importance d'un dépistage systématique et d'une prise en charge intégrée plutôt que d'une prescription isolée centrée uniquement sur les symptômes.[23] L'insomnie chronique est associée à des conséquences sur la santé en aval, notamment une incidence accrue de maladies cardiaques, de diabète, de dépression, d'anxiété et un affaiblissement du système immunitaire, et elle produit des symptômes diurnes tels que la fatigue, des difficultés de concentration et des changements d'humeur qui altèrent directement le fonctionnement.[26] Les troubles du sommeil sont très fréquents dans le trouble dépressif majeur, plus de 80% signalant des troubles du sommeil significatifs, et l'insomnie précède fréquemment les épisodes dépressifs, prédisant à la fois le développement initial et la récurrence, tandis que la persistance des troubles du sommeil après la rémission est corrélée à un risque élevé de rechute et à une sensibilité thérapeutique réduite.[27]

3. Troubles respiratoires liés au sommeil

Définition et épidémiologie

Le OSA est caractérisé par des épisodes répétés de collapsus complet ou partiel des voies aériennes supérieures pendant le sommeil, entraînant une hypoxie intermittente et un sommeil fragmenté.[4] Le fardeau mondial est considérable : on estime que le OSA touche un milliard de personnes, et le OSAS est décrit comme affectant environ 936 millions d'adultes dans le monde, dont 425 millions atteints d'une maladie modérée à sévère, avec un sous-diagnostic fréquent malgré des conséquences cliniques substantielles.[4, 12] La prévalence augmente chez les hommes, les adultes plus âgés et les personnes obèses, ce qui concorde avec les principaux facteurs démographiques de l'épidémiologie contemporaine du OSA.[4]

Le OSAS contribue de manière substantielle au fardeau de la santé publique en raison de ses associations avec la somnolence diurne, les troubles cognitifs, le risque d'accident, le dysfonctionnement métabolique et une morbidité et mortalité cardiovasculaires accrues, et des études de cohorte à long terme lient le OSAS non traité à un risque deux à trois fois plus élevé d'accident vasculaire cérébral et de mortalité toutes causes confondues.[12]

Physiopathologie

La physiopathologie du OSA reflète l'interaction de facteurs anatomiques et fonctionnels conduisant au collapsus des voies aériennes supérieures pendant le sommeil.[4] Les facteurs anatomiques contributifs comprennent une anatomie des voies aériennes étroite ou propice au collapsus, des amygdales hypertrophiées, une langue volumineuse et des anomalies cranio-faciales telles que le rétrognathisme et l'hypoplasie maxillaire qui réduisent la perméabilité des voies aériennes.[4] Les facteurs fonctionnels comprennent un contrôle neuromusculaire réduit des muscles des voies aériennes, un seuil d'éveil bas et un gain de boucle élevé, contribuant à l'instabilité respiratoire à travers les différents stades du sommeil.[4]

Les modèles conceptuels contemporains mettent l'accent sur quatre traits modifiables — la collapsibilité pharyngée, la compensation neuromusculaire, le gain de boucle et le seuil d'éveil — qui expliquent l'hétérogénéité de la présentation et prédisent la réponse aux traitements, notamment une meilleure réponse aux orthèses mécaniques/chirurgie/HNS lorsqu'un collapsus anatomique dominant est présent, et un bénéfice potentiel des stratégies de stabilisation respiratoire lorsque le gain de boucle est élevé.[12] L'obstruction répétitive génère des cycles d'hypoxie-réoxygénation qui contribuent au stress oxydatif et à l'inflammation systémique, et la fragmentation du sommeil et l'hypoxie intermittente qui en résultent affectent plusieurs systèmes d'organes et augmentent les risques de troubles cardiovasculaires, métaboliques et neurocognitifs.[4]

L'obésité amplifie le risque de OSA par l'accumulation de graisse autour des voies aériennes supérieures, ce qui rétrécit la lumière pharyngée et augmente la propension au collapsus, ainsi que par une diminution du tonus musculaire qui aide à maintenir les voies aériennes ouvertes, en particulier pendant le sommeil REM lorsque le tonus musculaire est physiologiquement réduit.[29] L'inflammation systémique chronique de bas grade associée à l'obésité peut également influencer les tissus des voies aériennes supérieures et contribuer au collapsus, étayant ainsi un lien mécanistique entre la maladie métabolique et la sévérité des troubles respiratoires du sommeil.[29]

Critères diagnostiques et bilan

Le dépistage clinique utilise couramment des instruments de dépistage tels que le STOP-Bang, qui présente une sensibilité élevée pour détecter le OSA modéré à sévère mais une spécificité limitée, nécessitant un test de confirmation, et le NoSAS, qui offre une précision diagnostique comparable avec moins d'items.[12] La polysomnographie complète d'une nuit entière reste l'examen de référence pour le diagnostic, offrant une évaluation complète des stades du sommeil, des éveils, des événements respiratoires et des troubles du sommeil comorbides.[12] Pour améliorer l'accès, le HSAT a été accepté pour les adultes sans complications présentant une suspicion de OSA modéré à sévère, et les données probantes soutiennent une performance fiable dans les populations ayant une probabilité pré-test élevée ; cependant, le HSAT est moins sensible dans le OSA léger et peut sous-estimer la sévérité en raison de l'absence de stadification du sommeil par EEG.[12]

Dans la cotation de niveau recherche, les hypopnées peuvent être définies à l'aide de la règle 1B de l'American Academy of Sleep Medicine, exigeant une réduction de ≥30% du flux d'air pendant ≥10 secondes avec une désaturation en oxygène de ≥4%, illustrant l'opérationnalisation des composants de l'AHI dans les essais contemporains, notamment SURMOUNT-OSA.[10] Malgré les innovations, des limites subsistent quant à la variabilité de la définition et de la classification de l'apnée du sommeil d'une étude à l'autre, ainsi qu'à la précision limitée de certains dispositifs pour mesurer tous les stades du sommeil, ce qui justifie la prudence lors de l'extrapolation de mesures issues d'appareils connectés ou simplifiées vers le phénotypage ou les décisions de traitement.[30]

Traitements fondés sur des données probantes

La CPAP reste la pierre angulaire et le traitement de référence pour le OSA, de grands essais randomisés et des méta-analyses démontrant son efficacité pour normaliser l'AHI, améliorer la somnolence diurne et réduire la pression artérielle, en particulier dans l'hypertension résistante.[4, 12] La protection cardiovasculaire a été incohérente d'un essai à l'autre, certains ne parvenant pas à montrer de réductions des critères d'évaluation cliniques durs tels que l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral, et des méta-analyses de données individuelles de patients indiquent que le bénéfice cardiovasculaire dépend fortement de l'observance, des effets protecteurs étant observés chez les patients utilisant la CPAP plus de quatre heures par nuit.[12] L'observance reste une limitation principale car l'inconfort, le bruit et la gêne liée au masque peuvent compromettre une utilisation prolongée malgré une efficacité objective.[4]

Les alternatives et traitements adjuvants comprennent les orthèses d'avancée mandibulaire, la thérapie positionnelle, la stimulation du nerf hypoglosse et la chirurgie. Les orthèses d'avancée mandibulaire sont l'alternative la plus largement étudiée à la CPAP ; elles améliorent la somnolence diurne et la qualité de vie dans le OSA léger à modéré, mais produisent généralement des réductions plus faibles de l'AHI par rapport à la CPAP.[12] Le OSA positionnel affecte jusqu'à un tiers des patients, et les interventions positionnelles peuvent réduire l'AHI avec des améliorations ciblées de la somnolence et de la qualité de vie, bien que l'observance à long terme soit difficile, de nombreux patients abandonnant après plusieurs mois.[12]

La HNS est apparue comme une thérapie prometteuse pour les patients intolérants à la PAP atteints d'un OSA modéré à sévère sans collapsus palatin concentrique complet, avec une réduction significative de l'AHI et une amélioration des symptômes rapportées, mais les limites comprennent le caractère invasif de la chirurgie, le coût élevé et des critères d'éligibilité restreints qui limitent son adoption généralisée.[12] Les approches chirurgicales ont une efficacité variable : l'uvulopalatopharyngoplastie démontre une efficacité variable avec des rechutes à long terme, tandis que l'avancée maxillomandibulaire démontre les taux de réussite les plus élevés, des méta-analyses confirmant des améliorations à long terme de l'AHI et de l'oxygénation, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque cranio-faciaux.[12]

La pharmacothérapie est principalement utilisée pour la somnolence résiduelle ou pour la modification de la maladie par la perte de poids. Le solriamfetol et le pitolisant sont approuvés pour la somnolence diurne excessive résiduelle malgré la PAP et améliorent les résultats fonctionnels sans réduire l'AHI, alignant la thérapie pharmacologique sur des cibles symptomatiques plutôt que sur les mécanismes de collapsus des voies aériennes.[12] Dans les données à long terme, le pitolisant a réduit la somnolence sur un an chez les adultes atteints de OSA, avec une différence moyenne globale de l'ESS entre le début de l'étude et un an de -8.0 (95% CI -8.3 à -7.5), et aucun problème de sécurité cardiovasculaire n'a été signalé dans l'analyse citée, tandis que les proportions globales de TEAE étaient de 35.1% et les événements indésirables graves de 2.0%.[31]

Un développement récent majeur est l'avènement des thérapies par incrétines ciblant l'obésité pour la modification de la maladie dans le OSA. Dans l'étude SCALE Sleep Apnea, le liraglutide a produit une réduction plus importante de l'AHI moyen par rapport au placebo (-12.2/h versus -6.1/h ; 95% CI -11.0 à -1.2 ; p=0.015).[4] Dans SURMOUNT-OSA, le tirzepatide a réduit l'AHI à la semaine 52 de -25.3 événements/h contre -5.3 avec le placebo (différence de traitement -20.0 ; 95% CI -25.8 à -14.2 ; p<0.001) dans un essai et de -29.3 contre -5.5 (différence de traitement -23.8 ; 95% CI -29.6 à -17.9 ; p<0.001) dans un autre, et jusqu'à 50.2% des patients ont satisfait aux critères combinés de seuils d'AHI et d'ESS ≤10 pertinents pour les points de décision clinique où la PAP peut ne pas être recommandée.[10] Le tirzepatide a également réduit la charge hypoxique, la concentration de hsCRP et la pression artérielle systolique, et a amélioré les résultats rapportés par les patients liés au sommeil dans le rapport d'essai cité.[10] Les événements indésirables étaient fréquents tant dans le groupe tirzepatide que dans le groupe placebo, mais sont survenus plus fréquemment avec le tirzepatide ; les événements les plus fréquemment signalés étaient généralement d'ordre gastro-intestinal, des événements indésirables graves sont survenus chez 7.5% des patients au total, et il y a eu deux cas confirmés par adjudication de pancréatite aiguë dans l'un des groupes d'essai du tirzepatide, sans aucun cas de cancer médullaire de la thyroïde signalé dans le texte fourni.[10]

Dernières avancées et controverses

Les avancées récentes dans la prise en charge de l'OSA comprennent à la fois l'innovation thérapeutique et la réorganisation de la prestation des soins. L'étude SURMOUNT-OSA établit la thérapie à base d'incrétines comme une approche modifiant le cours de la maladie et à fort impact pour l'OSA associée à l'obésité, avec des réductions substantielles de l'AHI et des taux de répondeurs cliniquement significatifs à 52 semaines.[10] Dans le même temps, les mécanismes par lesquels l'agonisme des récepteurs du GLP-1 influence le contrôle respiratoire et le tonus musculaire des voies aériennes supérieures restent flous, et les données d'efficacité et de tolérance à long terme dans les populations atteintes d'OSA restent limitées au-delà des horizons des essais cliniques disponibles.[4]

Les progrès en matière de mise en œuvre incluent le télésuivi de l'observance de la CPAP, qui fournit un retour d'information en temps réel et améliore l'utilisation à long terme, ainsi que des parcours de soins virtuels intégrant des questionnaires de dépistage, l'HSAT, l'initiation à distance et un soutien numérique à l'observance, ce qui peut atténuer les obstacles à l'accès dans les contextes ruraux ou à ressources limitées.[12] Les controverses persistantes incluent des preuves incohérentes concernant les critères d'évaluation cardiovasculaires pour la CPAP — en partie attribuables à la variabilité de l'observance — et la tendance de l'HSAT, de l'oxymétrie et des dispositifs portables à sous-estimer la sévérité de l'OSA par rapport à la PSG, en particulier dans l'OSA légère ou chez les patients présentant des comorbidités.[12] Les limites d'interprétation des essais s'appliquent également aux essais sur les incrétines, notamment des protocoles de plus courte durée ne permettant pas d'évaluer les critères d'évaluation cardiovasculaires à long terme et des seuils de changement minimal cliniquement important incertains pour certains critères d'évaluation rapportés par les patients.[10]

Comorbidités et conséquences

L'OSAS est associé à une somnolence diurne, à des troubles cognitifs, à un risque d'accident, à un dysfonctionnement métabolique ainsi qu'à une augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire, et l'OSAS non traité confère un risque deux à trois fois plus élevé d'accident vasculaire cérébral et de mortalité toutes causes confondues selon les données de cohortes à long terme.[12] Sur le plan mécanistique, les cycles d'hypoxie-réoxygénation contribuent au stress oxydatif et à l'inflammation systémique, tandis que la fragmentation du sommeil et l'hypoxie intermittente augmentent le risque de troubles cardiovasculaires et métaboliques ainsi que d'altérations neurocognitives, établissant ainsi un lien mécanistique avec les résultats épidémiologiques observés.[4] Le dépôt de graisse dans les voies aériennes associé à l'obésité et les influences inflammatoires sur les tissus des voies aériennes supérieures renforcent d'autant plus la justification d'une prise en charge cardiométabolique intégrée, alignée sur les phénotypes de l'OSA.[29]

4. Troubles centraux de l'hypersomnolence

Définition et épidémiologie

La narcolepsie est un trouble neurologique rare mais invalidant caractérisé par une perturbation du cycle veille-sommeil et est souvent sous-diagnostiquée ou mal diagnostiquée, la classification ICSD-3 divisant la narcolepsie en types 1 et type 2.[5, 15] Le début de la maladie survient généralement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, mais le diagnostic est généralement retardé de 8–12 ans, ce qui reflète des obstacles persistants à la reconnaissance et à l'accès aux tests de confirmation.[14] Le profil symptomatique classique de la NT1 comprend une somnolence diurne excessive, une cataplexie, un sommeil nocturne perturbé, une paralysie du sommeil et des hallucinations hypnagogiques/hypnopompiques.[15]

Physiopathologie

La physiopathologie de la narcolepsie est principalement associée à la perte de neurones à hypocrétine (orexine), impliquant des facteurs de risque auto-immuns et génétiques, en particulier pour la NT1.[5] La perte de neurones à hypocrétine entraîne une décharge réduite et irrégulière des neurones favorisant l'éveil et des transitions instables entre l'éveil et le sommeil, fournissant un substrat mécanique à la somnolence diurne excessive.[9] La NT1 est caractérisée par la cataplexie et des taux de CSF orexine significativement réduits, avec un seuil cité de CSF hypocrétine-1 <110 pg/mL.[15]

La susceptibilité génétique et les mécanismes auto-immuns sont mis en avant, notamment l'association avec HLA-DQB1*06:02 et les dommages neuronaux médiés par les lymphocytes T spécifiques de l'orexine, avec des déclencheurs environnementaux tels que l'infection par la grippe H1N1 ou la vaccination ; les données épidémiologiques d'appui comprennent une augmentation marquée de l'incidence de la narcolepsie chez les enfants et les adolescents infectés par le H1N1 ou ayant reçu le vaccin Pandemrix.[9, 15] La cataplexie est conceptualisée comme l'intrusion des circuits de l'atonie du sommeil REM dans l'éveil, alignant la phénoménologie clinique sur les mécanismes de dissociation de l'état REM.[9]

Critères diagnostiques et bilan

Une somnolence diurne excessive persistante et sévère durant plus de trois mois justifie une évaluation approfondie de la narcolepsie, l'évaluation initiale comprenant des mesures subjectives telles que l'échelle de somnolence d'Epworth et la Stanford Sleepiness Scale.[9] La confirmation diagnostique implique une polysomnographie nocturne pour évaluer l'architecture du sommeil et exclure d'autres troubles du sommeil contribuant à la somnolence, suivie d'un MSLT le lendemain.[9] La narcolepsie est confirmée lorsque la latence moyenne d'endormissement est inférieure à de huit minutes et qu'au moins deux phases d'endormissement en sommeil REM sont observées sur cinq opportunités de sieste.[9]

La sensibilité du MSLT est d'environ 85% chez les patients présentant une cataplexie, et dans les cas non concluants, le dosage de la CSF hypocrétine-1 peut appuyer le diagnostic : dans la narcolepsie avec cataplexie, des concentrations de CSF hypocrétine-1 ≤110 pg/mL sont associées à une spécificité diagnostique élevée (99%) et à une sensibilité élevée (87%) dans le résumé cité.[9]

Traitement fondé sur des données probantes

Le but principal du traitement de la narcolepsie est la gestion des symptômes permettant la participation aux activités quotidiennes domestiques et professionnelles, et des stratégies comportementales telles que des siestes programmées d'environ 20 minutes peuvent réduire de manière significative les épisodes de sommeil pendant les heures d'éveil.[9] Des approches combinées intégrant un traitement pharmacologique à deux siestes programmées de 15 minutes par jour et à une hygiène constante du sommeil nocturne donnent de meilleurs résultats pour atténuer la somnolence diurne excessive subjective et les accès de sommeil comparé à la pharmacothérapie seule.[9]

Pour la somnolence diurne excessive, les agents couramment utilisés comprennent le modafinil, l'armodafinil, le méthylphénidate et, plus récemment, le solriamfetol, le pitolisant étant également approuvé pour la EDS ou la cataplexie chez les patients adultes atteints de narcolepsie.[5, 9] Les données d'essais randomisés résumées pour le modafinil indiquent des réductions de l'ESS de 4–6 points (p<0.001) et un allongement de la latence d'endormissement au MWT de 3–5 minutes (p<0.001), la posologie chez l'adulte étant décrite comme débutant à 100 mg/jour et augmentant jusqu'à 200–400 mg/jour si nécessaire.[15]

Pour le solriamfetol, les essais de phase III ont rapporté des augmentations moyennes du MWT de 9.8 et 12.3 minutes contre 2.1 pour le placebo et des réductions de l'ESS de 5.4 et 6.4 points contre 1.6 pour le placebo aux doses de 150 mg et 300 mg, respectivement.[15]

L'efficacité du pitolisant dans la cataplexie et la somnolence est étayée par les résultats de l'étude Harmony-CTP : 36 mg/jour ont réduit de manière significative l'ESS de 5–7 points (p<0.001), ont prolongé le MWT de 4–6 minutes (p<0.001) et ont diminué les épisodes hebdomadaires de cataplexie de 75% (p<0.001).[15] L'oxybate de sodium est décrit comme le seul agent qui améliore simultanément la somnolence diurne excessive, la cataplexie et le sommeil nocturne perturbé, avec une dose initiale chez l'adulte de 4.5 g/nuit pouvant être titrée jusqu'à 9 g/nuit, l'utilisation à long terme étant associée à une charge sodique importante de 1100–1640 mg/nuit, ce qui pose des risques cardiovasculaires potentiels chez les patients prédisposés.[15]

Dernières avancées et controverses

Une orientation centrale du développement pharmacologique est le remplacement de l'orexine basé sur le mécanisme via l'agonisme des récepteurs de l'orexine-2, positionné comme un changement potentiel d'une promotion symptomatique de l'éveil vers une thérapie ciblant la physiopathologie dans la narcolepsie déficiente en hypocrétine, mais les études cliniques actuelles manquent de comparaisons directes avec des agents comparables.[15]

La sécurité hépatique reste un risque de développement majeur pour cette classe, un essai cité ayant été arrêté prématurément en raison de cinq cas d'élévation significative des enzymes hépatiques et de trois cas répondant aux critères de la loi de Hy pour les lésions hépatiques induites par les médicaments.[15]

Le retard diagnostique reste un défi clinique et socio-économique persistant : le sous-diagnostic ainsi que le diagnostic tardif ou erroné peuvent prolonger le retard diagnostique jusqu'à 14 ans et sont associés à une diminution de la qualité de vie, à une détresse psychologique, à un taux de chômage plus élevé et à un risque accru d'accidents de la route pendant l'intervalle de retard.[32]

Comorbidités et conséquences

La narcolepsie confère un risque accru d'accident : les patients seraient trois à quatre fois plus susceptibles d'être impliqués dans des accidents de la route par rapport à la population générale.[9]

Pendant le retard diagnostique, les conséquences négatives comprennent une qualité de vie inférieure et une détresse psychologique, parallèlement à un taux de chômage plus élevé et à un risque accru d'accidents de la route, ce qui renforce la valeur clinique d'une reconnaissance et d'une orientation plus précoces pour une confirmation par PSG/MSLT lorsque la somnolence diurne excessive persiste.[32] Les comorbidités sont fréquentes dans les cohortes en vie réelle, un résumé indiquant que 63.4% des patients présentaient au moins une comorbidité.[32]

5. Troubles du rythme circadien sommeil-veille

Définition et épidémiologie

Les troubles du rythme circadien sommeil-veille surviennent lorsque l'horloge physiologique interne n'est pas synchronisée avec les stimuli externes, perturbant le cycle sommeil-veille et d'autres activités régulées par le rythme circadien.[33] Ils peuvent être classés comme endogènes (notamment le trouble de retard et d'avance de phase du sommeil, le syndrome de veille-sommeil non-24 heures et le trouble du rythme veille-sommeil irrégulier) ou exogènes (associés au travail posté ou au décalage horaire).[6]

Le DSWPD se caractérise par un retard de la période principale de sommeil avec des difficultés à s'endormir et à se réveiller à des heures socialement adaptées, et les critères de l'ICSD-3 précisent que ce retard est récurrent depuis au moins trois mois et qu'il n'est pas mieux expliqué par un autre trouble du sommeil, mental ou médical.[17] On estime que 7% à 16% des adolescents et jeunes adultes sont touchés par le DSPS/DSWPD, ce qui indique une prévalence élevée dans les fenêtres de développement présentant de fortes contraintes de temps social.[16] Le SWSD est un sous-type de trouble du rythme circadien du sommeil causé par des horaires de travail récurrents qui entrent en conflit avec les rythmes naturels de sommeil-veille, et jusqu'à un tiers des travailleurs postés peuvent présenter des symptômes persistants, notamment un retard à l'endormissement, un sommeil fragmenté, une fatigue excessive pendant les périodes de veille et des performances cognitives altérées.[34]

Physiopathologie

Le noyau suprachiasmatique sert d'horloge maîtresse synchronisant les processus internes avec les événements externes et reçoit les signaux lumineux par les yeux, établissant un mécanisme d'entraînement par la lumière qui sous-tend à la fois la stabilité du rythme physiologique et la vulnérabilité au désalignement.[6, 33] La sécrétion de mélatonine est étroitement liée au cycle lumière-obscurité et est décrite comme un régulateur important de l'horloge biologique humaine, augmentant après le crépuscule et atteignant son maximum entre 2:00 et 4:00 a.m. avec une suppression pendant la journée, fournissant une signature endocrine mesurable de la phase circadienne.[6]

Dans le DSWPD, le retard de phase circadienne est évalué via des marqueurs physiologiques tels que le minimum de la température corporelle centrale ou le début de la sécrétion de mélatonine en lumière tamisée (DLMO), et un DLMO retardé est décrit comme hautement sensible et spécifique pour le DSWPD et utile pour le distinguer des causes circadiennes extrinsèques ou non circadiennes qui peuvent se présenter de manière similaire, telles que le décalage horaire ou l'insomnie primaire.[17] Le DSWPD est associé à une diminution du temps de sommeil total et de l'efficacité du sommeil, ainsi qu'à une latence d'endormissement plus longue, même aux heures de coucher préférées, et les réponses homéostatiques du sommeil diffèrent, les patients étant moins susceptibles d'avoir un sommeil de récupération diurne ou d'avancer la période de sommeil après une privation de sommeil.[17]

Chez les travailleurs postés, la production de mélatonine est souvent désalignée ou supprimée en raison de schémas d'exposition à la lumière atypiques, et sur le plan mécanistique, la mélatonine interagit avec les récepteurs MT1 et MT2 dans le SCN pour moduler l'horloge interne et faciliter le réalignement circadien, alignant la biologie des récepteurs avec la justification thérapeutique d'une administration programmée de mélatonine et d'une gestion de la lumière.[34] La biologie des récepteurs est davantage différenciée dans le document cité : l'activation des récepteurs MT1 est décrite comme principalement impliquée dans la régulation du sommeil REM, tandis que les récepteurs MT2 influencent le sommeil NREM, soutenant l'intérêt pharmacologique pour les approches ciblant les récepteurs pour des troubles du sommeil spécifiques.[6]

Critères diagnostiques et bilan

L'évaluation clinique du DSWPD met l'accent sur des profils stables de retard des phases de sommeil et de veille par rapport aux attentes sociales, avec une durée de sommeil par ailleurs normale et une qualité de sommeil normale après l'endormissement, persistant pendant au moins trois mois.[16] L'évaluation objective de la phase retardée peut être réalisée par l'enregistrement du sommeil et de l'activité, par l'auto-évaluation de la préférence diurne ou par la mesure de variables physiologiques, le plus souvent le CTmin ou le DLMO à partir du pic de mélatonine du soir.[17] Le DLMO est une mesure couramment utilisée, et son timing retardé est souligné comme un discriminant de grande utilité pour le DSWPD par rapport à ses diagnostics différentiels, soutenant le phénotypage ancré sur des biomarqueurs lorsqu'il est disponible.[16, 17]

Le suivi longitudinal peut utiliser des agendas de sommeil, et des méthodes basées sur l'actigraphie pour évaluer les habitudes de sommeil et les rythmes circadiens dans le DSPS sont en cours de développement et de validation, tandis que l'EEG et la PSG ont été utilisés pour examiner les transitions entre les stades de sommeil et les fuseaux en tant que marqueurs neurophysiologiques dans le DSPS, soutenant une évaluation multimodale dans certains cas sélectionnés.[16]

Traitement fondé sur des preuves

Le traitement circadien est dirigé vers la phase. Une exposition matinale à la lumière vive peu après le CTmin avance la phase circadienne et la période de sommeil selon une courbe de réponse de phase, tandis que la lumière du soir peut supprimer la production de mélatonine et rendre l'endormissement plus difficile, établissant ainsi une base mécanistique pour les prescriptions de timing de la lumière.[16, 17] L'administration de mélatonine exogène est un traitement recommandé pour le DSWPD selon les directives citées, et la mélatonine décale la phase selon une courbe de réponse de phase approximativement inverse à celle de la lumière, une prise en début de soirée avant le DLMO avançant la phase circadienne ; les posologies typiques vont de 0.5 à 5 mg pris 30 minutes à 2 heures avant le coucher.[16, 17]

Pour le SWSD, il a été régulièrement rapporté que la qualité subjective du sommeil s'améliorait lorsque la mélatonine était prise environ 30 à 60 minutes avant la période de sommeil prévue, avec des doses allant de 2 mg à 5 mg pour les formulations à libération immédiate et à libération prolongée dans la synthèse citée, bien que l'hétérogénéité ait limité la méta-analyse formelle dans ce corpus de preuves.[34] La thérapie par la lumière personnalisée, ancrée sur l'estimation et la confirmation du DLMO, bénéficie du soutien d'essais de preuve de concept : les participants recevant une thérapie par la lumière personnalisée ont obtenu un retard de phase plus important (Mean 7.37 hours) que le groupe témoin non personnalisé (Mean 0.84 hours) avec t(5)=2.501 et p=0.05, et les résultats préliminaires suggèrent que la personnalisation pourrait corriger plus efficacement le désalignement circadien en administrant le traitement en fonction de la phase circadienne individuelle.[35]

Des agents hypnotiques peuvent être utilisés pour favoriser et maintenir le sommeil, mais il existe peu de preuves étayant le traitement du DSWPD à l'aide d'hypnotiques, et la littérature note que même si les hypnotiques peuvent avancer l'endormissement, les études manquent quant à leurs effets sur la phase circadienne et l'homéostasie du sommeil, renforçant la distinction entre la sédation hypnotique et un véritable réalignement circadien.[17]

Dernières avancées et controverses

Le DLMO est souligné comme un biomarqueur sensible et spécifique pour le DSWPD et un outil de diagnostic différentiel, et la personnalisation ancrée sur les biomarqueurs peut être opérationnalisée par une estimation du DLMO dérivée d'objets connectés (wearables) confirmée par un DLMO en laboratoire, comme démontré dans une intervention randomisée de calendrier de lumière personnalisé utilisant les données d'activité de l'Apple Watch et des protocoles fournis via une application.[17, 35]

Pour la mélatonine dans le trouble de retard de phase du sommeil, les revues ont rapporté une amélioration de la latence d'endormissement et, dans certains cas, une avance de l'heure de début de la sécrétion de mélatonine, mais l'hétérogénéité des moments de prise et des résultats entre les essais était substantielle et la nécessité de données plus actualisées a été explicitement identifiée dans la revue parapluie citée.[36]

Comorbidités et conséquences

Un DSPS/DSWPD non traité peut avoir des conséquences graves, notamment une altération de la fonction cognitive, des troubles de l'humeur et un risque accru de problèmes liés au sommeil tels que l'apnée du sommeil et l'insomnie, et le désalignement circadien est associé à l'insomnie et/ou à la somnolence diurne, entraînant une altération du fonctionnement diurne.[16, 17]

Pour le travail posté, la perturbation circadienne chronique a été impliquée dans l'insulinorésistance, les troubles cardiovasculaires, la dysrégulation gastro-intestinale et l'affaiblissement des défenses immunitaires, et la baisse de vigilance due à un sommeil insuffisant contribue à l'augmentation des erreurs et des accidents sur le lieu de travail dans les industries de haute sécurité.[34]

Les études épidémiologiques citées rapportent que les travailleurs postés ont un risque de maladie cardiaque environ 40% plus élevé que les travailleurs de jour, et la perturbation circadienne affecte le métabolisme du glucose et l'expression des cytokines, notamment l'IL-6 et l'IL-10, avec d'autres associations signalées concernant la reproduction, l'immunité et le cancer, y compris la classification par l'IARC du travail posté/des perturbations circadiennes comme facteurs cancérogènes en 2007.[37]

6. Parasomnies

Définition et épidémiologie

Les parasomnies sont des troubles du sommeil impliquant des comportements moteurs et vocaux inhabituels, accompagnés de perceptions émotionnelles ou sensorielles et associés à une activité mentale onirique, et le RBD est une parasomnie liée au sommeil REM caractérisée par des épisodes de mise en acte des rêves dus à la perte de l'atonie physiologique en sommeil REM.[7] Le RBD est en outre décrit comme une affection dans laquelle l'atonie musculaire squelettique généralisée du sommeil REM est compromise, permettant une mise en acte potentiellement blessante des rêves, ce qui inscrit ce syndrome dans le cadre mécanistique d'une désinhibition motrice en sommeil REM.[19]

Sur le plan épidémiologique, la prévalence dans la population générale est estimée à environ 0.5% à 1%, avec une nette prédominance masculine et un pic d'incidence au-delà de 50 ans, la littérature regroupée décrivant une représentation masculine de 87.2% et un âge moyen de 63.6 ans à travers les rapports inclus.[7, 18] Des études polysomnographiques en population générale ont rapporté des taux de prévalence du RBD idiopathique de 1.06% et 1.23% en Suisse et au Japon, avec des estimations supplémentaires de 1.34% dans une cohorte coréenne et de 0.74% dans une cohorte espagnole de soins primaires d'adultes de plus de 60 ans.[19] Le RBD et sa signature polysomnographique (perte de l'atonie en sommeil REM) sont fréquents dans les synucleinopathies, survenant dans 30%–70% des cas de maladie de Parkinson, 70%–80% des démences à corps de Lewy et 70%–90% de l'atrophie multisystématisée ; dans de nombreux cas, le RBD précède les autres manifestations de la maladie et est alors qualifié de RBD idiopathique/isolé.[38]

Physiopathologie

La physiopathologie caractéristique du RBD est la perte de l'atonie en sommeil REM, permettant la mise en acte des rêves pendant le sommeil REM.[7, 19] Le RBD est étroitement lié au risque de α-synucleinopathy prodromale : des études longitudinales sur l'iRBD ont montré que plus de 90% des patients finissent par effectuer une phénoconversion vers une α-synucleinopathy déclarée, et d'autres synthèses de cohortes longitudinales indiquent que 80% à 90% développent l'un de ces troubles en l'espace de 10 à 15 ans.[18, 19]

La synthèse de la neuroimagerie soutient un processus neurodégénératif multisystémique, rapportant des altérations des systèmes dopaminergique et cholinergique, de la perfusion sanguine et du métabolisme du glucose dans le RBD et la PD avec RBD, avec des modifications structurelles et fonctionnelles impliquant les réseaux nigrostriés, limbiques et corticaux ; une étude longitudinale a suggéré une séquence temporelle dans l'iRBD où le dysfonctionnement dopaminergique synaptique striatal survient en premier, suivi d'un métabolisme anormal du fer dans la substantia nigra pars compacta associé à des modifications de la neuromélanine.[39]

Critères diagnostiques et bilan

Les critères diagnostiques alignés sur l'ICSD-3-TR exigent des épisodes répétés de comportements moteurs ou vocaux complexes associés à des rêves vifs ou violents, une confirmation polysomnographique de sommeil REM sans atonie, l'exclusion d'autres causes potentielles, et la mise en évidence de conséquences cliniquement significatives telles que des blessures ou un sommeil perturbé.[18] Les critères diagnostiques opérationnels spécifient que les épisodes répétés de vocalisation liée au sommeil ou de comportements moteurs complexes doivent être documentés par vidéo-polysomnographie pendant le sommeil REM (ou le sommeil REM présumé sur la base de l'anamnèse clinique), avec une PSG démontrant un sommeil REM sans atonie et des perturbations qui ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble du sommeil ou trouble mental.[19]

Dans la base de données probantes citée, les méthodes diagnostiques nécessitaient au moins une nuit d'enregistrement par vPSG, et la vPSG est décrite comme le gold standard pour le diagnostic différentiel entre le RBD et d'autres troubles du sommeil.[7] Sur le plan clinique, les individus peuvent s'éveiller rapidement et de manière alerte avec un rappel de rêve cohérent, mais le recueil rétrospectif des rêves est exposé à un biais de rappel, ce qui reflète une limite méthodologique dans la recherche sur le contenu onirique et la caractérisation des symptômes.[7, 19] Le diagnostic différentiel inclut les parasomnies NREM, le pseudo-RBD lié à l'apnée obstructive du sommeil, le pseudo-RBD lié au syndrome des mouvements périodiques des membres au cours du sommeil, et les crises d'épilepsie nocturnes, ce qui renforce la nécessité de la vPSG pour la confirmation diagnostique et l'exclusion des diagnostics mimétiques.[19]

Traitements fondés sur les preuves

La prise en charge commence par la prévention des blessures : le maintien d'un environnement de sommeil sécurisé est recommandé afin de prévenir les comportements nocturnes potentiellement blessants.[19] Les recommandations pharmacothérapeutiques pour les adultes atteints d'iRBD ou de RBD secondaire incluent le clonazepam, la melatonin à libération immédiate, et le pramipexole (pour l'iRBD), l'AASM qualifiant ces recommandations de conditionnelles et mettant l'accent sur le jugement du clinicien ainsi que sur les valeurs et préférences du patient dans le choix du traitement.[19] Les études longitudinales mentionnées dans la synthèse citée suggèrent que la melatonin et le clonazepam réduisent les rêves effrayants ou violents ainsi que les cauchemars pendant le traitement, ce qui appuie une thérapie ciblée sur les symptômes en parallèle avec les mesures de sécurité.[7]

Dernières avancées et controverses

Le RBD offre l'opportunité de tester des traitements potentiels aux stades les plus précoces de la synucleinopathy, mais à ce jour, toutes les thérapies neuroprotectrices modificatrices de la maladie pour les synucleinopathies ont échoué, potentiellement parce que les altérations pathologiques au moment du diagnostic clinique sont déjà trop avancées ou non modifiables.[40] Un obstacle central est l'absence de biomarqueurs : il n'existe pas de biomarqueurs établis ou largement utilisés pour détecter les synucleinopathies prodromales, ce qui motive un développement intensif de biomarqueurs et des stratégies de stratification du risque dans les cohortes prodromales.[40]

La quantification pronostique est de plus en plus affinée. Une déclaration de consensus de la Movement Disorders Society a conclu que l'iRBD confirmé par vPSG présente le rapport de vraisemblance le plus élevé pour la phénoconversion en maladie de Parkinson (LR = 130), et les taux de conversion des méta-analyses ont été rapportés à 33%, 82% et 97% à 5, 10.5 et 14 ans, respectivement, ce qui fait de l'iRBD une population à haut rendement pour les essais de prévention et pour le conseil sur le risque neurodégénératif.[19] L'hétérogénéité phénotypique reste irrésolue, notamment l'incertitude quant à savoir si le RBD associé aux antidépresseurs démasque le même processus neuropathologique que le RBD typique ou s'il reflète une physiopathologie différente, et la recherche sur la fréquence des rêves est limitée par un biais de rappel rétrospectif, avec des appels à des protocoles expérimentaux prospectifs.[7, 40]

Comorbidités et conséquences

L'iRBD comporte un risque neurodégénératif élevé : plus de 90% des patients effectuent une phénoconversion dans les études longitudinales, et la conversion méta-analytique atteint 97% à 14 ans, ce qui soutient le RBD comme un marqueur prodromal majeur de la α-synucleinopathy dans le conseil clinique et l'enrichissement de la recherche.[19] Les conséquences immédiates incluent également des blessures potentielles résultant des comportements de mise en acte des rêves, renforçant les interventions de sécurité comme prise en charge de première intention.[19] Dans les cohortes prodromales, un dysfonctionnement neurologique subtil est fréquent, une cohorte rapportant que 84% des sujets présentaient une anomalie dans au moins un domaine neurologique, ce qui appuie une évaluation neurologique systématique dans le cadre de l'évaluation de l'iRBD et de son suivi longitudinal.[40]

7. Troubles du mouvement liés au sommeil

Définition et épidémiologie

Le RLS est un trouble neurologique chronique dans lequel de nombreuses personnes présentent également des mouvements périodiques des membres au cours du sommeil, décrits comme des secousses involontaires et rythmiques des jambes pendant le sommeil, survenant chez jusqu'à 80% à 90% des patients atteints de RLS, ce qui contribue à la fragmentation du sommeil bien que les PLMS ne soient pas spécifiques au RLS.[8] Les études de population en Amérique du Nord rapportent qu'environ 10% des adultes éprouvent des symptômes de RLS, environ 2% à 3% présentant des symptômes cliniquement significatifs, suffisamment fréquents ou sévères pour nécessiter un traitement, tandis que les estimations de la prévalence combinée varient selon les méthodes diagnostiques et la rigueur des critères.[8, 20] Une estimation corrigée de la prévalence combinée était de 3% (95% CI 1.4–3.8), avec une prévalence combinée plus élevée chez les femmes (4.7%) que chez les hommes (2.8%), ce qui est cohérent avec les différences liées au sexe et l'augmentation de la prévalence avec l'âge décrites dans l'ensemble des sources.[20, 22] La grossesse est un facteur précipitant important, environ un tiers des femmes souffrant de RLS au cours du troisième trimestre, et une parité plus élevée est associée à un risque accru, ce qui pourrait contribuer à la prédominance féminine.[8]

La prévalence du RLS est augmentée dans les populations atteintes d'insuffisance rénale chronique et sous dialyse : une majorité d'études sur la dialyse rapportent une prévalence comprise entre 15% et 30%, et les conclusions des revues actualisées indiquent que le RLS est deux à trois fois plus fréquent chez les patients atteints de CKD que dans la population générale ; dans l'ESRD, la prévalence varie de 15% à 45% avec les taux les plus élevés chez les patients hémodialysés, et le RLS urémique est associé à une insomnie chronique affectant jusqu'à 70% des cas.[21, 41]

Physiopathologie

Le RLS est présenté comme un dysfonctionnement circadien de l'intégration sensorimotrice, et les modèles actuels mettent l'accent sur deux mécanismes centraux interconnectés : la carence en fer cérébral et le dysfonctionnement dopaminergique.[8, 22] La carence en fer cérébral et les anomalies de la neurotransmission dopaminergique sont décrites comme centrales dans la pathogenèse, et les agents dopaminergiques améliorent les symptômes, soutenant une contribution dopaminergique même lorsqu'elle n'est pas uniquement attribuable à une déficience dopaminergique du CNS.[22, 41]

Les mesures du fer périphérique peuvent ne pas capturer la carence en fer central : la ferritine sérique et le pourcentage de saturation de la transferrine ne reflètent pas fidèlement les réserves de fer cérébral, et la carence en fer sérique n'est présente que chez 25% à 44% des patients dans le résumé cité, tandis que les modifications de la transferrine et de la ferritine dans le CSF peuvent être cohérentes avec une carence en fer du CNS, même lorsque les mesures périphériques sont normales.[22] Le cadre mécanistique cité met l'accent sur le fer synaptique comme le facteur critique corrélé aux symptômes, motivant une approche thérapeutique ciblée sur la réplétion en fer même lorsque les indices systémiques traditionnels semblent limites.[22]

La prédisposition génétique est substantielle, avec une concordance de 83% rapportée chez les jumeaux monozygotes, et des études d'association pangénomique identifiant au moins huit locus impliqués, une GWAS ayant identifié BTBD9, MEIS1, MAP2K5, PTPRD et TOX3 comme contribuant à un risque accru et représentant une proportion importante du risque génétique de la population dans le rapport cité.[22] Les autres mécanismes proposés comprennent l'activation d'un état hypoxique avec des niveaux élevés de facteurs inductibles par l'hypoxie et de VEGF dans la microvascularisation, un état hypo-adénosinergique avec une faible adénosine favorisant l'hyperéveil, et une neurotransmission hyperglutamatergique reflétée par un glutamate thalamique élevé et soutenue par les effets thérapeutiques des ligands α2δ dans la synthèse mécanistique citée.[8, 22, 42] Sur le plan neurophysiologique, les PLMS surviennent chez jusqu'à 85% des patients, fournissant une signature objective des mouvements liés au sommeil qui peut être capturée par la PSG lorsqu'elle est cliniquement indiquée pour le diagnostic différentiel de la fragmentation du sommeil.[42]

Critères diagnostiques et bilan

Le diagnostic du RLS repose sur la satisfaction de cinq critères essentiels de l'IRLSSG, et la révision de 2012 a mis l'accent sur la différenciation du véritable RLS des simulateurs fréquents tels que l'inconfort positionnel, les crampes aux jambes, l'arthrite et l'anxiété, renforçant la spécificité diagnostique et influençant les estimations de prévalence à travers les études.[20, 22] Pour un dépistage rapide, l'IRLSSG recommande une seule question validée concernant les sensations désagréables et d'impatience dans les jambes lors de la relaxation du soir ou du sommeil, soulignées par le mouvement, avec une sensibilité rapportée de 100% et une spécificité de 96.8% dans les contextes de dépistage à grande échelle.[22]

La prise en charge initiale comprend la mesure de la ferritine sérique et de la saturation de la transferrine en pourcentage, le remplacement du fer étant indiqué lorsque les mesures sont inférieures à la limite basse de la normale, avec des recommandations visant à augmenter la ferritine au-delà de 75 ng/mL, tout en reconnaissant que les marqueurs sériques peuvent ne pas refléter fidèlement les réserves de fer cérébral et que la ferritine et la transferrine du CSF pourraient s'avérer être des biomarqueurs prometteurs pour le diagnostic et la prise en charge.[22, 41, 42] Pour l'évaluation des PLMS, l'actigraphie n'est plus recommandée en raison de préoccupations concernant la précision diagnostique, et la polysomnographie est la seule option recommandée pour l'évaluation des PLMS, bien qu'elle ne fasse pas partie de la démarche diagnostique standard pour le RLS lui-même.[42]

Traitements fondés sur des données probantes

Le traitement doit être initié lorsque les symptômes altèrent la qualité de vie, le fonctionnement diurne, le fonctionnement social ou le sommeil, et la carence en fer est un facteur de risque important, des études démontrant que la supplémentation en fer améliore les symptômes neurologiques caractéristiques.[20, 42] Les directives cliniques recommandent la carboxymaltose ferrique IV chez les adultes présentant un RLS modéré à sévère avec des taux de ferritine sérique ≤300 μg/L et une TSAT inférieure à 45%, et soulignent que le fer oral et IV doit être limité à une TSAT <45% pour éviter une surcharge en fer.[22] Le traitement par fer IV, en particulier la FCM, a démontré une efficacité supérieure pour soulager les symptômes du RLS, et le fer IV est décrit comme particulièrement efficace chez les patients ayant des taux de ferritine sérique supérieurs à 75 μg/L, alors que le fer oral n'apporte que peu de bénéfices ; l'efficacité du fer oral peut être limitée par une mauvaise absorption et des problèmes d'observance, notamment des troubles gastro-intestinaux.[22]

La pharmacothérapie a évolué en raison du risque d'augmentation des symptômes. Les agonistes dopaminergiques, auparavant considérés comme un traitement de première intention, sont désormais recommandés de manière conditionnelle en raison de l'augmentation des symptômes au fil du temps, et les taux d'augmentation s'élèvent avec la durée de l'étude, des taux à court terme <10% étant rapportés et les estimations à plus long terme variant considérablement ; dans l'ESRD/uRLS, une augmentation se développe chez 40%–70% des patients sous agonistes dopaminergiques et jusqu'à 80% sous lévodopa dans le résumé cité.[20, 21, 42] Les ligands α2δ présentent un risque d'augmentation minimal, et dans les populations atteintes d'ESRD, la prégabaline maintient un profil de tolérance favorable avec un ajustement posologique simple pour la clairance rénale.[21] Dans un essai randomisé contrôlé par placebo sur l'uRLS dans l'ESRD, la prégabaline a produit une réduction médiane de la sévérité de -5.0 points à la semaine 6 contre 0.0 avec le placebo (p≤0.001) et de -9.0 contre -2.0 à la semaine 12 (p≤0.001), avec une sédation légère rapportée chez 28% des patients traités par prégabaline et aucun événement indésirable grave attribuable à la prégabaline dans le rapport cité.[21]

Les traitements de deuxième intention pour le RLS lié à la CKD comprennent le fer IV chez les patients intolérants au fer oral et/ou présentant une augmentation et des symptômes sévères, ainsi que les opioïdes, notamment le tramadol, l'oxycodone et la méthadone, reflétant des voies d'escalade thérapeutique pour les formes réfractaires de la maladie.[41] Les données à long terme sur la sécurité et l'efficacité des traitements répétés, en particulier le fer IV répété, sont décrites comme rares, et l'absence de réponse malgré la normalisation de la ferritine est documentée, près de deux tiers des femmes atteintes de RLS ferriprive continuant à présenter des symptômes malgré la normalisation dans un rapport, ce qui soutient la nécessité d'une stratification mécanistique au-delà des indices de fer périphérique.[22]

Dernières avancées et controverses

Les critères révisés de l'IRLSSG et une meilleure différenciation des diagnostics différentiels expliquent en partie l'hétérogénéité des estimations de prévalence, la prévalence ayant tendance à être plus faible dans les études utilisant des méthodes de diagnostic plus précises et généralement plus faible en Asie de l'Est et du Sud-Est par rapport aux autres régions dans la synthèse citée.[20] La prévalence de l'augmentation reste controversée et varie selon le médicament, la dose, la durée, le type d'étude et les critères utilisés pour évaluer l'augmentation, ce qui complique la prise de décision comparative et motive l'accent mis par les recommandations sur des stratégies de première intention non dopaminergiques.[20, 42]

Les avancées en matière de biomarqueurs et de mécanismes incluent l'intérêt pour la ferritine et la transferrine du CSF en tant que marqueurs prometteurs pour le diagnostic et la prise en charge du RLS, étant donné la discordance entre les réserves de fer sériques et cérébrales, et les travaux électrophysiologiques suggèrent que le profilage oscillatoire cortical pourrait servir d'outil de criblage préclinique rationnel pour identifier des candidats thérapeutiques prometteurs pour le RLS avant d'exposer des populations à haut risque à des essais cliniques.[21, 22] Des études randomisées en double aveugle en cours sur le RLS associé à la CKD évaluant le ropinirole et le pramipexole soulignent l'incertitude persistante concernant les traitements comparatifs dans les populations rénales où l'augmentation et le fardeau des comorbidités sont élevés.[41]

Comorbidités et conséquences

Dans le RLS urémique/associé à l'ESRD, la perturbation de l'architecture du sommeil est marquée, l'insomnie chronique affectant jusqu'à 70% des patients et la privation de sommeil se traduisant par une fatigue diurne, une dépression, de l'anxiété et une altération fonctionnelle prononcée dans le rapport cité.[21] Des études de cohorte récentes citées indiquent que l'uRLS est un facteur prédictif indépendant d'événements cardiovasculaires et d'une mortalité accrue dans les populations sous dialyse, ce qui suggère qu'un uRLS insuffisamment traité pourrait accélérer le risque de mortalité déjà élevé dans l'ESRD.[21] Dans le RLS associé à la CKD, les patients présentent une mortalité accrue et une incidence plus élevée d'accidents cardiovasculaires, de dépression, d'insomnie et d'altération de la qualité de vie par rapport aux patients atteints de CKD sans RLS, et il existe des preuves que le RLS chronique prédispose aux accidents cardiaques et cérébrovasculaires, tout en reconnaissant la nécessité d'études plus rigoureuses.[41]

8. Avancées transversales

La mesure et le phénotypage du sommeil sont de plus en plus façonnés par la tension entre la richesse diagnostique de la PSG et ses limites de mise à l'échelle. La PSG reste la méthode de référence, mais sa complexité, son coût élevé (USD 1500–2000 par nuit aux États-Unis), la nécessité d'un personnel qualifié et son cadre clinique artificiel limitent sa large application, motivant le développement de solutions à domicile et de dispositifs portables.[1] L'actigraphie déduit la continuité du sommeil en se basant sur des hypothèses de sommeil au cours d'une période donnée et utilise des seuils de mouvement pour indiquer les éveils, avec une sensibilité élevée (>90 %) mais une faible spécificité pour l'état de veille (20 %–70 %), ce qui limite son utilité chez les populations présentant des éveils fréquents avant et au milieu du sommeil, telles que celles souffrant de douleur chronique.[2]

Les plateformes d'EEG portables et de PSG portables sont de plus en plus mentionnées dans la littérature de recherche translationnelle clinique. Les exemples incluent le Dreem Headband, doté de cinq électrodes sèches imprégnées de carbone en F7, F8, Fpz, O1 et O2, échantillonnant à 250 Hz et intégrant l'accélérométrie et l'oxymétrie de pouls, ainsi que le Sleep Profiler X4, utilisant trois électrodes frontopolaires (AF7, AF8, Fpz) avec transmission sur le cloud et suivi des mouvements par accéléromètre.[1] Les données de PSG portable permettent d'évaluer la continuité du sommeil, les stades du sommeil et le spectre de puissance de l'EEG avec une précision similaire (>80 %) à celle de la PSG en laboratoire dans les rapports cités ; cependant, l'accent est mis sur l'insuffisance de la standardisation de la validation, et des divergences algorithmiques telles qu'une surestimation systématique du sommeil REM et une sous-estimation du stade profond N3 peuvent fausser l'interprétation clinique.[1, 2]

À travers les différents troubles, des cadres de comorbidité bidirectionnelle sont de plus en plus utilisés pour interpréter les regroupements de symptômes et hiérarchiser les parcours de soins intégrés. Les troubles du sommeil et la douleur chronique partagent une relation bidirectionnelle dans laquelle un sommeil de mauvaise qualité exacerbe la douleur et la douleur perturbe le sommeil, et la privation de sommeil peut augmenter la sensibilité à la douleur et entraver la modulation de la douleur, ce qui souligne la pertinence d'un suivi objectif longitudinal lorsque cela est réalisable.[2]

9. Aperçu des outils de diagnostic

La PSG reste le standard de référence pour une évaluation complète du sommeil, mais elle est limitée par des obstacles financiers et opérationnels, ce qui justifie un déploiement sélectif plutôt qu'universel.[1] L'HSAT améliore l'accès pour les adultes sans complications présentant une suspicion de OSA modéré à sévère et s'avère fiable chez les patients ayant une probabilité pré-test élevée, mais il s'avère moins sensible dans l'OSA léger et peut sous-estimer la sévérité en raison de l'absence de stadification par EEG, une limitation partagée par de nombreuses approches simplifiées et de dispositifs portables.[12] Pour l'hypersomnolence centrale, la PSG suivie du MSLT fournit une confirmation objective, les critères de la narcolepsie exigeant une latence moyenne d'endormissement <8 minutes et ≥2 SOREMPs sur cinq opportunités de sieste, tandis que le dosage de l'hypocretin-1 dans le CSF ≤110 pg/mL apporte un soutien de haute spécificité pour le NT1 avec cataplexie.[9] Pour les troubles du rythme circadien, les agendas de sommeil/l'actigraphie et les mesures de phase par biomarqueurs tels que le DLMO et le CTmin quantifient le retard de phase et aident à distinguer le DSWPD de ses formes similaires ; un DLMO retardé est décrit comme hautement sensible et spécifique pour le DSWPD.[16, 17] Pour les parasomnies, la vPSG est le standard de référence pour le diagnostic et le diagnostic différentiel du RBD, nécessitant la mise en évidence d'un sommeil REM sans atonie et l'exclusion de diagnostics différentiels tels que les parasomnies du NREM ou le pseudo-RBD induit par l'OSA ou les PLMS.[7, 19] Pour le RLS, le diagnostic est clinique, basé sur les critères de l'IRLSSG, le bilan martial constituant un élément clé de l'évaluation initiale, et la PSG étant réservée à la caractérisation des PLMS lorsque cela est cliniquement nécessaire.[22, 41, 42]

10. Pipeline thérapeutique 2024–2025

Les thérapies axées sur les mécanismes ciblent de plus en plus des systèmes neurobiologiques spécifiques impliqués dans la régulation du cycle veille-sommeil et la pathogenèse des troubles. Dans l'insomnie, la modulation du système de l'orexine reste centrale : les DORAs bloquent OX1R et OX2R afin de réduire l'éveil et de favoriser le sommeil, et des agents en développement précoce tels que le TS-142 sont conçus pour une absorption rapide et une demi-vie plasmatique courte, bien que les premières études se heurtent à des limites de généralisabilité en raison de taux d'échec de sélection élevés.[26, 28] Dans l'OSA, la modification de la maladie par une thérapie par incrétine ciblant l'obésité dispose de données de phase 3 démontrant des réductions substantielles de l'AHI à 52 semaines avec le tirzepatide, tandis que l'incertitude mécanistique et le caractère limité des données de tolérance et de devenir clinique à long terme demeurent des questions d'actualité.[4, 10]

Dans la narcolepsie, l'agonisme des récepteurs de l'orexine-2 représente une approche mécanistique émergente, mais des signaux de tolérance hépatique ont mis fin à au moins un programme de développement et les données comparatives directes entre les agonistes d'OX2R font actuellement défaut dans les études cliniques.[15]

Dans le RLS, les axes de développement conformes aux recommandations cliniques mettent l'accent sur les stratégies de restauration des réserves en fer, y compris le carboxymaltose ferrique IV lorsque cela est indiqué, et sur le contrôle non dopaminergique des symptômes compte tenu des risques d'augmentation associés aux agonistes dopaminergiques, avec des essais randomisés en cours dans le RLS associé à la CKD visant à répondre aux questions comparatives non résolues au sein des populations rénales.[20, 22, 41]

11. Points de pratique et lacunes dans les connaissances

La pratique clinique exige un raisonnement diagnostique de haute spécificité associé à des parcours d'accès pragmatiques. Les points suivants synthétisent des mesures exploitables et des questions non résolues fondées sur les données probantes citées.

L'insomnie chronique doit être identifiée à l'aide de critères de fréquence et de durée alignés sur l'ICSD-3/DSM-5 (≥3 fois/semaine pendant ≥3 mois) et quantifiée à l'aide des catégories de sévérité de l'ISI, tout en reconnaissant que la PSG n'est pas recommandée pour l'évaluation objective initiale, sauf si elle est nécessaire pour le diagnostic différentiel.[13, 23]

La CBT-I doit être proposée en première intention pour l'insomnie en raison d'une efficacité à long terme supérieure et de peu d'effets indésirables, les DORAs constituant une option pharmacologique ciblant un mécanisme précis qui améliore les critères d'efficacité et réduit le WASO dans les synthèses d'essais, tout en reconnaissant un niveau de certitude modéré pour le WASO et l'absence de comparaisons directes face à face entre DORAs.[3, 23]

Le dépistage des cas d'OSA peut utiliser le STOP-Bang ou le NoSAS mais nécessite un test de confirmation ; la PSG reste la référence absolue, tandis que la HSAT améliore l'accès en cas de suspicion d'OSA modéré à sévère non compliqué, bien qu'elle puisse sous-estimer la sévérité dans les formes légères en raison de l'absence de stadification du sommeil par EEG.[12]

La CPAP est hautement efficace pour la normalisation de l'AHI et l'amélioration des symptômes, mais le bénéfice cardiovasculaire est discordant et semble dépendre de l'observance, un bénéfice étant observé >4 heures/nuit ; la télésurveillance et les parcours virtuels peuvent améliorer l'utilisation à long terme et l'accès.[12]

Pour l'OSA modéré à sévère associé à l'obésité, le tirzepatide présente des preuves de phase 3 montrant des réductions importantes de l'AHI à 52 semaines et des taux de répondeurs cliniquement significatifs, mais la durée des essais limite l'évaluation des critères d'évaluation cardiovasculaires à long terme et les mécanismes au-delà de la perte de poids restent incomplètement définis.[4, 10]

En cas de suspicion de narcolepsie, l'évaluation doit faire suite à une EDS sévère et persistante >3 mois par une PSG suivie des critères de la MSLT (latence moyenne d'endormissement <8 minutes et ≥2 SOREMPs), la concentration d'hypocretin-1 dans le CSF ≤110 pg/mL appuyant le diagnostic de NT1 avec une spécificité/sensibilité élevée dans les cas de cataplexie ; le retard diagnostique reste un problème majeur pour la qualité de vie et la sécurité.[9, 32]

Le diagnostic de DSWPD bénéficie d'une documentation de la phase via la DLMO ou la CTmin, une DLMO retardée étant décrite comme hautement sensible et spécifique ; le traitement doit donner la priorité à une exposition programmée à la lumière du matin et à la mélatonine programmée (0.5–5 mg 30 minutes à 2 heures avant le coucher) plutôt qu'aux hypnotiques, pour lesquels il existe peu de preuves d'un effet de déphasage.[16, 17]

Le RBD nécessite une documentation par vPSG d'un sommeil REM sans atonie et l'exclusion des diagnostics mimétiques ; le conseil doit aborder le risque élevé de phénoconversion en synucléinopathie (par exemple, conversion méta-analytique de 33%, 82%, 97% à 5, 10.5, 14 ans) et la prévention immédiate des blessures via un environnement de sommeil sécurisé, avec des options pharmacothérapeutiques conditionnelles comprenant le clonazepam et la mélatonine à libération immédiate.[7, 19]

Le diagnostic du RLS doit utiliser les critères de l'IRLSSG et l'exclusion explicite des diagnostics mimétiques, avec un bilan martial (ferritine et TSAT) lors du bilan initial ; le traitement doit mettre l'accent sur la recharge en fer (y compris l'IV FCM sous les seuils de ferritine/TSAT) et les ligands α2δ compte tenu des risques d'augmentation induits par les agonistes dopaminergiques, tout en reconnaissant les données limitées à long terme concernant l'administration répétée de fer IV et une absence potentielle de réponse malgré la normalisation de la ferritine.[20–22, 41]

Conclusions

À travers les catégories de troubles alignées sur l'ICSD, la médecine du sommeil contemporaine privilégie de plus en plus la spécificité mécanistique, les diagnostics tenant compte des phénotypes et les stratégies de suivi déployables à grande échelle. Les modèles de l'insomnie mettent l'accent sur l'hyperéveil et la commande de l'éveil médiée par l'orexine, avec les CBT-I en première intention et les DORAs comme avancée pharmacologique majeure nécessitant une validation plus approfondie dans des populations réelles présentant des multimorbidités.[23, 25, 26] La prise en charge de l'OSA évolue d'une dépendance exclusive au tuteurage mécanique vers des approches adaptées aux endotypes et la modification de la maladie par thérapie métabolique, tandis que les innovations d'implémentation répondent aux contraintes d'observance et d'accès, et que les innovations diagnostiques nécessitent une validation prudente par rapport à la PSG.[10, 12] La prise en charge de l'hypersomnolence centrale conserve des diagnostics centrés sur la PSG–MSLT et des thérapeutiques ciblant les symptômes, tout en progressant vers des stratégies de substitution de l'orexine, encore limitées par des lacunes en matière de tolérance et de données comparatives probantes.[9, 15] La médecine circadienne évolue vers une personnalisation basée sur des biomarqueurs, utilisant des prescriptions de lumière et de mélatonine guidées par la DLMO, tandis que la recherche sur les parasomnies s'appuie de plus en plus sur l'iRBD en tant que cohorte de synucléinopathie prodromique à haut risque, malgré l'absence de biomarqueurs prodromiques établis.[17, 19, 35, 40] Dans les troubles du mouvement liés au sommeil, la biologie du fer et une prescription attentive au risque d'augmentation ont orienté la pratique vers la restauration des réserves martiales et les ligands α2δ, avec un besoin persistant de données d'efficacité à long terme et d'une stratification par biomarqueurs au-delà des indices martiaux périphériques.[20, 22]

Glossaire des abréviations

• AHI : indice d'apnées-hypopnées.[10]
• AASM : Académie américaine de médecine du sommeil.[10]
• ACTH : hormone adrénocorticotrope.[26]
• CBT-I : thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie.[23]
• CPAP : pression positive continue.[12]
• CRH : hormone de libération de la corticotropine.[26]
• CRSWD : troubles du rythme circadien veille-sommeil.[6, 33]
• CTmin : moment de la température corporelle centrale minimale.[17]
• DLMO : début de la sécrétion de mélatonine en faible lumière.[16, 17]
• DORAs : antagonistes doubles des récepteurs de l'orexine.[23, 26]
• DSWPD ou DSPS : trouble de retard de la phase veille-sommeil / syndrome de retard de phase du sommeil.[16, 17]
• EDS : somnolence diurne excessive.[15]
• ESS : échelle de somnolence d'Epworth.[9]
• FCM : carboxymaltose ferrique.[22]
• HNS : stimulation du nerf hypoglosse.[12]
• HSAT : test d'apnée du sommeil à domicile.[12]
• HPA axis : axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.[26]
• ICSD : Classification internationale des troubles du sommeil.[7, 13, 15]
• IRLSSG : Groupe d'étude international sur le syndrome des jambes sans repos.[22]
• ISI : indice de sévérité de l'insomnie.[23]
• LPS : latence d'endormissement persistant.[11]
• MAD : orthèse d'avancée mandibulaire.[12]
• MSLT : test itératif de latence d'endormissement.[9]
• MSA : atrophie multisystématisée.[38]
• MT1/MT2 : sous-types 1 et 2 des récepteurs de la mélatonine.[6, 34]
• MWT : test de maintien de l'éveil.[15]
• NT1/NT2 : narcolepsie de type 1 / de type 2.[15]
• OSA ou OSAS : apnée obstructive du sommeil / syndrome d'apnées obstructives du sommeil.[4, 12]
• OX1R/OX2R : récepteur de l'orexine 1 / récepteur de l'orexine 2.[3, 26]
• PD : maladie de Parkinson.[38]
• PLMS : mouvements périodiques des membres pendant le sommeil.[8]
• PSG : polysomnographie.[1, 12]
• RBD : trouble du comportement en sommeil paradoxal.[7]
• RWA ou RSWA : sommeil paradoxal sans atonie.[19]
• RLS : syndrome des jambes sans repos.[22]
• SOREMP : période de sommeil paradoxal à l'endormissement.[9]
• SWSD : trouble du sommeil lié au travail posté.[34]
• TEAE : événement indésirable apparu sous traitement.[31]
• TST : temps de sommeil total.[3]
• UPPP : uvulo-palato-pharyngoplastie.[12]
• vPSG : vidéo-polysomnographie.[7]
• WASO : temps d'éveil après l'endormissement.[11]
• α2δ ligands : ligands alpha-2-delta (gabapentinoïdes).[21]