Современное ведение пациентов с расстройствами сна: диагностические и терапевтические аспекты согласно ICSD-3-TR

Аннотация

Введение

Сон является ключевым биомаркером физического и психического здоровья, причем недостаточная продолжительность сна и его фрагментация связаны с повышенным риском гипертонии и кардиометаболических нарушений, снижением когнитивных способностей и ухудшением эмоционального благополучия.[1] В клинических популяции нарушения сна особенно широко распространены при хронической боли: по оценкам, их распространенность составляет от 67% до 88%.[2]

Методы

В данном обзоре синтезируются клинически значимые данные, охватывающие основные группы расстройств сна в соответствии с ICSD, представленные в предоставленных источниках: инсомнию, нарушения дыхания во сне (с акцентом на СОАС), центральные нарушения гиперсомнии (с акцентом на нарколепсию), циркадные нарушения цикла «сон-бодрствование» (с акцентом на DSWPD/DSPS и SWSD), парасомнии (с акцентом на RBD) и связанные со сном двигательные расстройства (с акцентом на СБН/ПЛМС).[3–8] Диагностические инструменты и методы лечения обобщены с учетом объективных пороговых значений (например, критериев MSLT, правил подсчета AHI, порогов клинически значимых изменений), а также возникающих вопросов внедрения и биомаркеров (например, HSAT/носимых устройств и ограничений валидации).[1, 9–12]

Ключевые выводы

Инсомния является наиболее распространенным расстройством сна: кратковременная инсомния затрагивает примерно от 30% до 50% взрослых, а до 10% соответствуют критериям хронической инсомнии, которая требует наличия симптомов не реже трех раз в неделю в течение как минимум трех месяцев.[3, 13] СОАС распространена широко и имеет серьезные последствия: по оценкам, глобальное бремя затрагивает от сотен миллионов до одного миллиарда человек и связано с дневной сонливостью и повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности; нелеченый СОАС связан с двукратным или трехкратным повышением риска инсульта и смертности от всех причин.[4, 12] Нарколепсия редка, но приводит к инвалидизации, обычно манифестирует в подростковом или раннем зрелом возрасте с задержкой диагностики в 8–12 лет; подтверждение диагноза основывается на полисомнографии (ПСГ) с последующим тестом множественной латентности сна (MSLT), причем для NT1 характерны катаплексия и уровень гипокретина-1 в ликворе <110 пг/мл.[5, 9, 14, 15] DSWPD затрагивает примерно от 7% до 16% подростков и молодых людей и отличается задержанной фазой циркадного ритма, для выявления которой задержанное время минимальной секреции мелатонина (DLMO) обладает высокой чувствительностью и специфичностью.[16, 17] RBD представляет собой парасомнию, связанную с фазой быстрого сна (REM), с распространенностью в общей популяции примерно от 0.5% до 1% и сильным прогностическим значением: лонгитюдные когорты показывают, что у 80–90% пациентов в течение 10–15 лет развивается явная синуклеинопатия, а мета-аналитические показатели конверсии достигают 97% к 14 годам в некоторых наборах данных.[18, 19] Что касается синдрома беспокойных ног (СБН), его распространенность варьируется в зависимости от метода и региона, однако популяционные исследования сообщают примерно о 10% лиц с симптомами и примерно о 2–3% с клинически значимым заболеванием; патофизиология сосредоточена на дефиците железа в головном мозге и дофаминергической дисфункции, а современные рекомендации подчеркивают важность восполнения запасов железа и использования α2δ-лигандов при одновременном снижении приоритета агонистов дофамина из-за риска аугментации.[8, 20, 21]

Выводы

В различных категориях современная клиническая практика все больше опирается на фенотип-ориентированную диагностику (например, эндотип-информированные модели СОАС; показатели циркадной фазы, привязанные к биомаркерам; гипокретин-1 ликвора для NT1; показатели обмена железа и новые маркеры железа в ликворе при СБН) и на патогенетически направленную терапию (например, антагонисты рецепторов орексина (DORA) при инсомнии; терапию снижения веса на основе инкретинов при СОАС, ассоциированном с ожирением; агонизм рецепторов орексина-2 в разрабатываемых препаратах для лечения нарколепсии).[9, 10, 12, 15, 17, 22, 23]

1. Введение и схема классификации

Расстройства сна клинически гетерогенны, но имеют общую характеристику общественного здравоохранения: недостаточная продолжительность сна и его фрагментация связаны с повышенным риском гипертонии и кардиометаболических нарушений, а также с нарушением когнитивных функций и эмоционального благополучия, что позволяет рассматривать сон как измеримый биомаркер, так и терапевтическую мишень.[1] В клинической практике нарушения сна часто встречаются в популяциях с определенными симптомами, такими как хроническая боль, где оценки распространенности составляют от 67% до 88%, что подчеркивает необходимость масштабируемых и точных стратегий оценки в условиях рутинной медицинской помощи.[2]

Международная классификация расстройств сна (ICSD) предоставляет прагматичную таксономию, которая используется в источниках, лежащих в основе данного обзора, включая критерии ICSD-3 для хронической инсомнии и классификации нарколепсии, а также диагностические формулировки ICSD-3-TR для RBD.[13, 15, 18] Для принятия клинических решений настоящий обзор структурирован вокруг шести групп расстройств сна в соответствии с ICSD, представленных в доступных данных: инсомнии; нарушений дыхания во сне; центральных нарушений гиперсомнии; циркадных нарушений цикла «сон-бодрствование»; парасомний; и связанных со сном двигательных расстройств.[3–8]

2. Инсомния

Определение и эпидемиология

Инсомния определяется как трудности с засыпанием или поддержанием сна, сопровождающиеся проявлениями в дневное время, а диагноз хронической инсомнии требует наличия симптомов не реже трех раз в неделю в течение как минимум трех месяцев.[3, 13] Симптомы кратковременной инсомнии наблюдаются примерно у 30–50% взрослых, в то время как до 10% соответствуют критериям хронической инсомнии, причем более высокая распространенность отмечается среди пожилых людей.[3] Согласно глобальным исследованиям, инсомния затрагивает примерно от 10% до 30% общей популяции, а другие оценки показывают, что от 6% до 15% взрослых во всем мире соответствуют диагностическим критериям хронической инсомнии, что подтверждает существенное межкультурное бремя, несмотря на вариабельность методов выявления.[24, 25]

В первичной медико-санитарной помощи инсомния описывается как крайне распространенное, но при этом недодиагностированное и недостаточно лечимое состояние. Согласно опросу Национального фонда сна (N=1,506 взрослых в США), 70% респондентов заявили, что клиницисты никогда не спрашивали их о сне, что подчеркивает систематическое упущение возможностей для выявления и ведения этого распространенного заболевания, приводящего к инвалидизации.[23]

Патофизиология

Инсомния концептуализируется как расстройство гипервозбуждения, характеризующееся гиперреактивацией центральной и вегетативной нервных систем с повышенной корковой активностью, увеличением скорости метаболизма, повышением частоты сердечных сокращений и усилением симпатического тонуса в состоянии гипервозбуждения.[26] Воздействие хронического стресса может активировать гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую (ГГН) ось с повышенной секрецией кортиколиберина (CRH), адренокортикотропного гормона (ACTH) и кортизола, что подкрепляет и увековечивает циклы инсомнии и гипервозбуждения.[26] Переход от острой инсомнии к хронической описывается трехфакторной моделью («модель 3P»), в которой предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы влияют на центры головного мозга, управляющие возниклением и персистенцией симптомов инсомнии.[13]

Механистический интерес к орексиновой (гипокретиновой) системе отражает ее роль в поддержании бодрствования и контролю состояний бдительности: орексин представляет собой нейропептид с двумя постсинаптическими рецепторами, сопряженными с G-белком (OX1R и OX2R), а гипоталамические орексиновые нейроны координируют переходы между сном и бодрствованием и обрабатывают метаболические, эмоциональные и циркадные сигналы.[3, 26] Нарушение функции или гиперактивность орексиновой системы упоминаются как значительный фактор развития хронической инсомнии, главным образом за счет усиления возбуждения и трудностей с засыпанием, что обосновывает применение терапии, направленной на ослабление стимулируемого орексином драйва бодрствования, а не на усиление седации посредством ГАМК-эргических механизмов.[23, 26]

Диагностические критерии и обследование

Диагноз хронической инсомнии требует наличия симптомов не реже трех раз в неделю в течение как минимум трех месяцев в соответствии с критериями ICSD-3 / DSM-5, а стандартное обследование уделяет первоочередное внимание сбору структурированного анамнеза о типе нарушений сна (задержка засыпания, трудности поддержания сна, раннее утреннее пробуждение, неосвежающий сон), режиме сна и дезадаптивных привычках, нарушениях дневного функционирования и потенциально способствующих сопутствующих заболеваниях.[13, 23] Поскольку другие расстройства могут нарушать сон, могут потребоваться дополнительные скрининговые инструменты, лабораторные исследования или исследования сна для исключения таких факторов, как расстройства настроения, боль, синдром беспокойных ног или обструктивное апноэ во сне.[23]

Для стандартизированной количественной оценки симптомов обычно используется Индекс тяжести инсомнии (ISI) — опросник самооценки из 7 пунктов, оценивающий ночные и дневные аспекты за последний месяц, по результатам которого инсомния классифицируется как отсутствующая, легкая, умеренная или тяжелая.[23] Полисомнография обычно не требуется и не рекомендуется для первичной объективной оценки инсомнии, что отражает приоритет клинического диагноза и целенаправленного тестирования на основе дифференциальных соображений.[23]

Доказательная медицина и лечение

Клинические рекомендации ведущих сообществ настоятельно рекомендуют когнитивно-поведенческую терапию инсомнии (КПТ-И) в качестве терапии первой линии, а данные свидетельствуют о том, что одна лишь КПТ-И обеспечивает большую долгосрочную эффективность по сравнению с лекарственными препаратами от инсомнии при минимальных побочных эффектах.[23] В случаях, когда показана фармакотерапия, антагонисты рецепторов орексина двойного действия (DORA) зарекомендовали себя как ключевой патогенетически обоснованный класс препаратов, улучшающих сон за счет воздействия на систему бодрствования, а не на ГАМК-систему с целью усиления седации, что имеет потенциальное значение для определенных контекстов сопутствующих заболеваний.[23]

Препараты класса DORA действуют путем блокирования как OX1R, так и OX2R, уменьшая бодрствование и способствуя засыпанию, а модулируя конкретную систему, стимулирующую бодрствование, они облегчают инициацию и поддержание сна без существенного нарушения общего нейрофизиологического баланса.[26, 27] По данным объединенных/сетевых исследований, препараты класса DORA были связаны с улучшением по всем анализируемым показателям эффективности, а сетевой синтез показал, что лемборексант в дозе 10 мг и суворексант в дозах 20/15 мг обеспечивали наибольшее сокращение времени бодрствования после засыпания (WASO) на 1-й месяц со стандартизированной разностью средних около -25 (при широких доверительных интервалах), хотя достоверность в отношении WASO оценивалась как умеренная из-за несогласованности данных.[3] Побочные эффекты обычно включают сомноленцию, назофарингит и головную боль, причем в объединенных анализах зарегистрированная частота составляла до 14,8%, что подчеркивает необходимость индивидуальной оценки соотношения пользы и риска.[3]

Испытания даридорексанта иллюстрируют клинически операциональные пороги и зависимость эффекта от дозы. В этих исследованиях пороги клинической значимости были заданы на уровне 20 минут для объективного показателя WASO (ПСГ/актиграфия) и 30 минут для субъективного WASO, в то время как клиническая значимость латентности начала сна (LPS) составляла 10 минут объективно и 20 минут субъективно.[11] Даридорексант снижал WASO по сравнению с исходным уровнем на 1-й и 2-й дни дозозависимым образом на 28,4; 32,3; 37,7 и 47,1 минуты в группах получавших 5, 10, 25 и 50 мг соответственно (p<0,001).[11] По меньшей мере о развитии одного нежелательного явления сообщалось у 35%, 38%, 38%, 34%, 30% и 40% участников, получавших даридорексант в дозах 5, 10, 25, 50 мг, плацебо и золпидем соответственно, что позволяет оценить переносимость в рамках явного сравнения.[11]

В таблице ниже обобщены отдельные показатели эффективности и дозирования препаратов класса DORA, прямо указанные в цитируемых источниках.

Последние достижения и дискуссионные вопросы

Европейские рекомендации характеризуют препараты класса DORA как наиболее значительное недавнее достижение в фармакологическом лечении инсомнии, подчеркивая при этом, что данные еще должны быть подтверждены практическим опытом в повседневной клинической практике, что отражает трансляционный разрыв между контролируемыми испытаниями и гетерогенными реальными популяциями пациентов с инсомнией.[25] В ходе клинических испытаний препаратов класса DORA дозирование оказывает влияние на поддержание сна, причем более высокие дозы коррелируют с большей общей продолжительностью сна для каждого конкретного препарата, что подтверждает индивидуализацию дозы как важнейший практический аспект.[3]

Ограничения доказательной базы сужают возможности сопоставления препаратов между собой ввиду отсутствия прямых сравнений между различными антагонистами орексиновых рецепторов (DORA), а существующие исследования часто включают только когорты взрослых с бессонницей и исключают пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что ограничивает возможность экстраполяции данных на сложную полиморбидность, наблюдаемую в рутинной практике сомнологов.[3] Субъективные показатели сна, регистрируемые со слов пациентов, по-прежнему подвержены вариабельности и неопределенности — проблема, которая сохраняет актуальность даже при широком применении таких методик научным сообществом.[3] Продолжаются разработки препаратов ранних фаз, включая TS-142 — новый мощный антагонист орексиновых рецепторов (DORA), созданный для быстрого всасывания и с коротким периодом полувыведения из плазмы, хотя ранние исследования характеризовались высокой частотой отсева на этапе скрининга (>90%), что ограничивает возможность экстраполяции результатов и оценки безопасности.[28]

Коморбидность и последствия

Бессонница часто сочетается с соматическими и психическими заболеваниями и по-прежнему недостаточно диагностируется и лечится в условиях первичной медико-санитарной помощи, что подчеркивает важность систематического скрининга и комплексного ведения пациентов, а не назначения терапии изолированно для купирования симптомов.[23] Хроническая бессонница связана с отдаленными последствиями для здоровья, включая повышенную частоту сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, депрессии, тревожных расстройств и ослабление иммунной системы, а также вызывает дневные симптомы, такие как утомляемость, трудности с концентрацией внимания и перепады настроения, которые напрямую ухудшают качество жизни и работоспособность.[26] Нарушения сна крайне широко распространены при большом депрессивном расстройстве (более 80% пациентов сообщают о выраженных проблемах со сном), причем бессонница часто предшествует депрессивным эпизодам, выступая предиктором как их первичного развития, так и рецидивов, в то время как сохранение нарушений сна после ремиссии коррелирует с повышенным риском рецидива и снижением терапевтического ответа.[27]

3. Расстройства дыхания, связанные со сном

Определение и эпидемиология

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) характеризуется повторяющимися эпизодами полного или частичного коллапса верхних дыхательных путей во время сна, вызывающими перемежающуюся гипоксию и фрагментацию сна.[4] Глобальное бремя заболевания велико: по оценкам, СОАС затрагивает один миллиард человек, а синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (СОАГС) диагностируется примерно у 936 миллионов взрослых по всему миру, включая 425 миллионов пациентов с умеренной и тяжелой формой заболевания, причем патология часто остается недиагностированной несмотря на значительные клинические последствия.[4, 12] Распространенность выше среди мужчин, лиц пожилого возраста и людей с ожирением, что согласуется с основными демографическими факторами современной эпидемиологии СОАС.[4]

СОАГС вносит существенный вклад в бремя общественного здравоохранения в связи с его ассоциациями с дневной сонливостью, когнитивными нарушениями, риском несчастных случаев, метаболической дисфункцией и повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, а долгосрочные когортные исследования связывают нелеченый СОАГС с двух- или трехкратным повышением риска инсульта и смертности от всех причин.[12]

Патофизиология

Патофизиология СОАС отражает взаимодействие анатомических и функциональных факторов, приводящих к коллапсу верхних дыхательных путей во сне.[4] Анатомические предпосылки включают узкие или подверженные коллапсу дыхательные пути, увеличенные миндалины, большой язык и черепно-лицевые аномалии, такие как ретрогнатия и гипоплазия верхней челюсти, которые снижают проходимость дыхательных путей.[4] Функциональные факторы включают снижение нервно-мышечного контроля мышц дыхательных путей, низкий порог пробуждения и высокий коэффициент петлевого усиления (loop gain), что способствует респираторной нестабильности на различных стадиях сна.[4]

Современные концептуальные модели выделяют четыре модифицируемых признака — податливость глотки (collapsibility), нервно-мышечную компенсацию, петлевое усиление (loop gain) и порог пробуждения, — которые объясняют гетерогенность клинической картины и позволяют прогнозировать ответ на лечение, включая более выраженный эффект от механических шин, хирургического вмешательства или стимуляции подъязычного нерва (HNS) при преобладании анатомического коллапса, а также потенциальную пользу от стратегий стабилизации дыхания при высоком петлевом усилении.[12] Повторяющиеся эпизоды обструкции приводят к циклам гипоксии-реоксигенации, которые способствуют развитию окислительного стресса и системного воспаления, а возникающие в результате фрагментация сна и перемежающаяся гипоксия поражают многочисленные органные системы и повышают риск сердечно-сосудистых, метаболических и нейрокогнитивных нарушений.[4]

Ожирение усиливает риск СОАС за счет накопления жировой ткани вокруг верхних дыхательных путей, сужения просвета глотки и повышения предрасположенности к коллапсу, а также за счет снижения мышечного тонуса, способствующего поддержанию проходимости дыхательных путей, особенно во время REM-сна, когда мышечный тонус физиологически снижен.[29] Хроническое системное воспаление низкой интенсивности, ассоциированное с ожирением, может дополнительно воздействовать на ткани верхних дыхательных путей и способствовать их коллапсу, что подтверждает наличие механистической связи между метаболическими заболеваниями и тяжестью расстройств дыхания во сне.[29]

Диагностические критерии и обследование

В клинической практике для активного выявления больных обычно используются скрининговые инструменты, такие как шкала STOP-Bang, которая обладает высокой чувствительностью в отношении выявления умеренного и тяжелого СОАС, но ограниченной специфичностью, что требует проведения подтверждающего тестирования, а также шкала NoSAS, обеспечивающая сопоставимую диагностическую точность при меньшем количестве пунктов.[12] Полная ночная полисомнография остается золотым стандартом диагностики, обеспечивая комплексную оценку стадий сна, пробуждений, респираторных событий и сопутствующих расстройств сна.[12] В целях повышения доступности помощи амбулаторная респираторная мониторинг-система (HSAT) получила признание для обследования неотягощенных взрослых с подозрением на умеренный или тяжелый СОАС, и имеющиеся данные подтверждают ее надежность в популяциях с высокой дотестовой вероятностью; тем не менее, HSAT менее чувствительна при легком СОАС и может недооценивать тяжесть заболевания из-за отсутствия регистрации стадий сна по ЭЭГ.[12]

При оценке данных в рамках клинических исследований гипопноэ может определяться в соответствии с правилом 1B Американской академии медицины сна (AASM), требующим снижения воздушного потока на ≥30% в течение ≥10 секунд с десатурацией кислорода на ≥4%, что иллюстрирует операционализацию компонентов индекса апноэ-гипопноэ (AHI) в текущих клинических исследованиях, включая программу SURMOUNT-OSA.[10] Несмотря на инновации, сохраняются ограничения, связанные с вариабельностью определений и классификаций апноэ во сне в различных исследованиях, а также с ограниченной точностью некоторых устройств в измерении всех стадий сна, что требует осторожности при экстраполяции показателей носимых устройств или упрощенных методик на процессы фенотипирования или принятия терапевтических решений.[30]

Методы лечения с доказанной эффективностью

Метод Создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) остается краеугольным камнем и золотым стандартом терапии СОАС, при этом масштабные рандомизированные исследования и метаанализы демонстрируют его эффективность в нормализации AHI, уменьшении дневной сонливости и снижении артериального давления, особенно при резистентной артериальной гипертензии.[4, 12] Данные о кардиопротективном эффекте разнятся от исследования к исследованию: в некоторых работах не было выявлено снижения твердых конечных точек, таких как инфаркт миокарда или инсульт, а метаанализы индивидуальных данных пациентов показывают, что польза для сердечно-сосудистой системы напрямую зависит от приверженности терапии, причем защитные эффекты наблюдаются у пациентов, использующих CPAP более четырех часов в сутки.[12] Приверженность лечению остается главным ограничением, поскольку дискомфорт, шум и неудобство маски могут препятствовать регулярному использованию несмотря на объективную эффективность метода.[4]

Альтернативные и вспомогательные методы включают внутриротовые приспособления для выдвижения нижней челюсти, позиционную терапию, стимуляцию подъязычного нерва и хирургическое вмешательство. Устройства для выдвижения нижней челюсти являются наиболее изученной альтернативой CPAP; они уменьшают дневную сонливость и повышают качество жизни при легкой и умеренной форме СОАС, однако обычно обеспечивают меньшее снижение AHI по сравнению с CPAP.[12] Позиционный СОАС наблюдается почти у трети пациентов, и позиционные вмешательства позволяют снизить AHI с избирательным улучшением показателей сонливости и качества жизни, хотя долгосрочная приверженность остается низкой, и многие пациенты прекращают использование таких устройств спустя несколько месяцев.[12]

Стимуляция подъязычного нерва (HNS) зарекомендовала себя как перспективный метод лечения пациентов с умеренным и тяжелым СОАС, не переносящих терапию PAP, при отсутствии у них полного концентрического коллапса мягкого нёба; методика демонстрирует значительное снижение AHI и уменьшение выраженности симптомов, однако ее широкому внедрению препятствуют инвазивность хирургического вмешательства, высокая стоимость и строгие критерии отбора пациентов.[12] Хирургические методы обладают различной эффективностью: увулопалатофарингопластика демонстрирует вариабельную эффективность с высоким риском долгосрочных рецидивов, в то время как челюстно-лицевая операция по выдвижению челюстей (maxillomandibular advancement) показывает самые высокие показатели успешности, а метаанализы подтверждают долгосрочное улучшение AHI и оксигенации, особенно у пациентов с черепно-лицевыми факторами риска.[12]

Фармакотерапия применяется главным образом для коррекции остаточной сонливости или для модификации течения заболевания посредством снижения массы тела. Солриамфетол и питолизант одобрены для купирования остаточной избыточной дневной сонливости на фоне терапии PAP и улучшают функциональные результаты без снижения AHI, что согласует фармакологическую терапию с целевыми симптомами, а не с механизмами коллапса дыхательных путей.[12] Согласно долгосрочным данным, питолизант уменьшал выраженность сонливости в течение одного года у взрослых с СОАС (объединенная средняя разница по шкале ESS исходно и через год составила -8,0 [95% ДИ от -8,3 до -7,5]), при этом в цитируемом анализе не было зафиксировано проблем с сердечно-сосудистой безопасностью, а общая доля лечения-обусловленных нежелательных явлений (TEAE) составила 35,1%, серьезных нежелательных явлений — 2,0%.[31]

Важнейшим недавним достижением стало применение инкретиновой терапии, направленной на лечение ожирения, для модификации течения СОАС. В исследовании SCALE Sleep Apnea лираглутид обеспечивал более выраженное снижение среднего значения AHI по сравнению с плацебо (-12,2/ч против -6,1/ч; 95% ДИ от -11,0 до -1,2; p=0,015).[4] В исследовании SURMOUNT-OSA тирзепатид снижал AHI на 52-й неделе на -25,3 события/ч по сравнению с -5,3 в группе плацебо (разница между методами лечения составила -20,0; 95% ДИ от -25,8 до -14,2; p<0,001) в одном испытании и на -29,3 против -5,5 (разница между методами лечения — -23,8; 95% ДИ от -29,6 до -17,9; p<0,001) в другом, причем до 50,2% пациентов соответствовали комбинированным критериям пороговых значений AHI и шкалы сонливости Эпворта (ESS) ≤10, имеющим клиническое значение для принятия решений в случаях, когда терапия PAP может не рекомендоваться.[10] В цитируемом отчете об исследовании тирзепатид также уменьшал гипоксическую нагрузку, концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP) и систолическое артериальное давление, а также улучшал показатели качества сна, регистрируемые со слов пациентов.[10] Нежелательные явлений были частыми как в группах тирзепатида, так и плацебо, но возникали чаще на фоне приема тирзепатида; наиболее частые из них носили преимущественно желудочно-кишечный характер, серьезные нежелательные явлении были зафиксированы в 7,5% случаев в целом, при этом в одной из групп исследования тирзепатида было отмечено два подтвержденных экспертным советом случая острого панкреатита, а случаи медуллярного рака щитовидной железы в представленном тексте не регистрировались.[10]

Последние достижения и дискуссионные вопросы

Последние достижения в области ведения пациентов с СОАС включают как инновации в терапии, так и реорганизацию процессов оказания помощи. Программа исследований SURMOUNT-OSA утверждает инкретиновую терапию в качестве высокоэффективного подхода, модифицирующего течение заболевания при СОАС, ассоциированном с ожирением, с существенным снижением AHI и клинически значимыми показателями доли ответивших на лечение пациентов на 52-й неделе.[10] В то же время механизмы, посредством которых агонизм рецепторов GLP-1 влияет на регуляцию дыхания и мышечный тонус верхних дыхательных путей, остаются до конца неизученными, а данные о долгосрочной эффективности и безопасности в популяциях пациентов с СОАС ограничены временными рамками завершенных клинических испытаний.[4]

Достижения в области практического внедрения включают дистанционный мониторинг приверженности терапии CPAP, который обеспечивает обратную связь в реальном времени и повышает показатели долгосрочного использования, а также виртуальные маршруты оказания помощи, объединяющие опросники для скрининга, амбулаторное мониторирование (HSAT), дистанционное назначение лечения и цифровую поддержку приверженности, что позволяет снизить барьеры доступа к медицинской помощи в условиях дефицита ресурсов или в сельской местности.[12] Дискуссионными остаются такие вопросы, как противоречивые данные по сердечно-сосудистым конечным точкам для CPAP (частично обусловленные вариабельностью приверженности), а также склонность HSAT, пульсоксиметрии и носимых устройств занижать тяжесть СОАС по сравнению с полисомнографией, особенно при легкой форме заболевания или у пациентов с сопутствующими патологиями.[12] Ограничения при интерпретации данных применимы и к исследованиям инкретинов, включая непродолжительный дизайн, не позволяющий оценить долгосрочные сердечно-сосудистые исходы, а также неопределенность порогов минимального клинически значимого изменения для некоторых исходов, оцениваемых со слов пациентов.[10]

Коморбидность и последствия

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) ассоциирован с дневной сонливостью, когнитивными нарушениями, риском несчастных случаев, метаболической дисфункцией и повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью; по данным долгосрочных когортных исследований, нелеченый СОАС сопряжен с двукратным или трехкратным повышением риска инсульта и смертности от всех причин.[12] На уровне механизмов циклы гипоксии-реоксигенации способствуют развитию окислительного стресса и системного воспаления, а фрагментация сна и интермиттирующая гипоксия повышают риск сердечно-сосудистых и метаболических расстройств, а также нейрокогнитивных нарушений, что формирует механистическую основу наблюдаемых эпидемиологических исходов.[4] Обусловленное ожирением отложение жировой ткани в дыхательных путях и воспалительные процессы в тканях верхних дыхательных путей дополнительно обосновывают необходимость комплексного кардиометаболического ведения пациентов в соответствии с фенотипами СОАС.[29]

4. Центральные нарушения гиперсомнии

Определение и эпидемиология

Нарколепсия представляет собой редкое, но инвалидизирующее неврологическое заболевание, сопровождающееся нарушением цикла сон–бодрствование; оно часто остается недиагностированным или диагностируется ошибочно, при этом классификация ICSD-3 разделяет нарколепсию на 1-й и 2-й типы.[5, 15] Начало заболевания обычно приходится на подростковый или ранний зрелый возраст, однако диагностика в среднем задерживается на 8–12 лет, что отражает сохраняющиеся барьеры в выявлении и доступности подтверждающих тестов.[14] Классический симптомокомплекс нарколепсии 1-го типа включает избыточную дневную сонливость, катаплексию, нарушение ночного сна, сонный паралич и гипнагогические/гипнопомпические галлюцинации.[15]

Патофизиология

Патофизиология нарколепсии в первую очередь связана с гибелью гипокретиновых (орексиновых) нейронов, включая аутоиммунные и генетические факторы риска, особенно при нарколепсии 1-го типа.[5] Потеря гипокретиновых нейронов приводит к снижению и нестабильности активности нейронов, способствующих бодрствованию, а также к неустойчивым переходам между бодрствованием и сном, что служит патофизиологическим субстратом избыточной дневной сонливости.[9] Нарколепсия 1-го типа характеризуется катаплексией и значительным снижением уровня орексина в ликворе, причем цитируемый пороговый уровень гипокретина-1 в ликворе составляет менее 110 пг/мл.[15]

Подчеркивается роль генетической предрасположенности и аутоиммунных механизмов, включая ассоциацию с HLA-DQB1*06:02 и опосредованное Т-клетками повреждение нейронов, специфичное для орексина, а также триггеры окружающей среды, такие как инфекция вирусом гриппа A(H1N1) или вакцинация; в пользу этого свидетельствуют эпидемиологические данные о заметном росте заболеваемости нарколепсией среди детей и подростков, перенесших инфекцию H1N1 или получивших вакцину Пандерикс.[9, 15] Катаплексия концептуализируется как вторжение компонентов мышечной атонии фазы REM в период бодрствования, что соотносит клиническую феноменологию с механизмами диссоциации состояний сна.[9]

Диагностические критерии и обследование

Упорная и тяжелая избыточная дневная сонливость, продолжающаяся более трех месяцев, служит основанием для тщательного обследования на предмет нарколепсии, при этом первичная оценка включает субъективные шкалы, такие как Эпвортская шкала сонливости и Стэнфордская шкала сонливости.[9] Диагностическое подтверждение включает ночную полисомнографию для оценки структуры сна и исключения других расстройств сна, способствующих сонливости, с последующим проведением множественного теста латентности ко сну (MSLT) на следующий день.[9] Диагноз нарколепсии подтверждается при выявлении средней латентности ко сну менее восьми минут и по меньшей мере двух эпизодов быстрого сна с наступившим началом сна (SOREMP) в ходе пяти возможностей для дневного сна.[9]

Чувствительность MSLT составляет приблизительно 85% у пациентов с катаплексией, а в неясных случаях определение уровня гипокретина-1 в ликворе может способствовать диагностике: при нарколепсии с катаплексией концентрация гипокретина-1 в ликворе ≤110 пг/мл ассоциирована с высокой диагностической специфичностью (99%) и чувствительностью (87%) согласно цитируемому обзору.[9]

Лечение на основе доказательной медицины

Основной целью лечения нарколепсии является купирование симптомов, позволяющее пациенту участвовать в повседневной домашней и профессиональной деятельности, а поведенческие стратегии, такие как запланированный дневной сон продолжительностью около 20 минут, могут существенно снизить частоту эпизодов засыпания в часы бодрствования.[9] Комбинированные подходы, объединяющие фармакотерапию с двумя запланированными 15-минутными периодами дневного сна и соблюдением гигиены ночного сна, обеспечивают лучшие результаты в снижении субъективной избыточной дневной сонливости и приступов сна по сравнению с одной лишь фармакотерапией.[9]

Для купирования избыточной дневной сонливости обычно применяются модафинил, армодафинил, метилфенидат и, в последнее время, солриамфетол, а также питолизант, одобренный для лечения избыточной дневной сонливости или катаплексии у взрослых пациентов с нарколепсией.[5, 9] Данные рандомизированных клинических исследований по модафинилу указывают на снижение показателей по Эпвортской шкале сонливости на 4–6 баллов (p<0,001) и пролонгацию латентности ко сну по тесту поддержания бодрствования (MWT) на 3–5 минут (p<0,001), при этом дозировка для взрослых описывается как начинающаяся со 100 мг/сут с увеличением до 200–400 мг/сут при необходимости.[15] В отношении солриамфетола в исследованиях III фазы зарегистрировано увеличение показателей MWT в среднем на 9,8 и 12,3 минуты против 2,1 минуты для плацебо, а также снижение показателей шкалы сонливости на 5,4 и 6,4 балла против 1,6 балла для плацебо при дозах 150 мг и 300 мг соответственно.[15]

Эффективность питолизанта в отношении катаплексии и сонливости подтверждается результатами исследования Harmony-CTP: доза 36 мг/сут достоверно снижала выраженность дневной сонливости по шкале ESS на 5–7 баллов (p<0,001), увеличивала латентность ко сну по MWT на 4–6 минут (p<0,001) и уменьшала частоту еженедельных эпизодов катаплексии на 75% (p<0,001).[15] Оксибат натрия описывается как единственный препарат, который одновременно уменьшает избыточную дневную сонливость, катаплексию и нарушения ночного сна; его начальная доза для взрослых составляет 4,5 г за ночь с возможностью титрования до 9 г за ночь, при этом долгосрочное применение связано со значительной натриевой нагрузкой в объеме 1100–1640 мг/ночь, что создает потенциальные сердечно-сосудистые риски у предрасположенных пациентов.[15]

Последние достижения и дискуссионные вопросы

Одним из центральных направлений фармакологической разработки является патогенетически обоснованная заместительная терапия орексином посредством агонизма к рецепторам орексина 2-го типа, рассматриваемая как потенциальный переход от симптоматического стимулирования бодрствования к терапии, нацеленной на патофизиологические механизмы при дефиците гипокретина, однако текущим клиническим исследованиям не хватает прямых сравнительных сопоставлений с сопоставимыми препаратами.[15] Безопасность в отношении печени остается существенным риском при разработке данного класса препаратов: одно из цитируемых исследований было досрочно прекращено в связи с пятью случаями значительного повышения активности печеночных ферментов и тремя случаями, соответствующими критериям закона Хая для лекарственно-индуцированного поражения печени.[15]

Диагностическая задержка остается постоянной клинической и социально-экономической проблемой: гиподиагностика, а также запоздалая или ошибочная диагностика могут увеличивать период до установления диагноза до 14 лет, что ассоциировано со снижением качества жизни, психологическим дистрессом, ростом безработицы и повышенным риском дорожно-транспортных происшествий в интервале до постановки диагноза.[32]

Коморбидность и последствия

Нарколепсия обусловливает повышенный риск аварий: сообщается, что пациенты в три-четыре раза чаще попадают в дорожно-транспортные происшествия по сравнению с общей популяцией.[9] В период диагностической задержки к негативным последствиям относятся снижение качества жизни и психологический дистресс наряду с повышенной безработицей и возросшим риском дорожных аварий, что подкрепляет клиническую значимость более раннего выявления пациентов и направления их на подтверждение диагноза с помощью ПСГ/MSLT при персистирующей избыточной дневной сонливости.[32] Коморбидность широко распространена в реальной клинической практике: согласно одному из обзоров, 63,4% пациентов имеют по меньшей мере одно сопутствующее заболевание.[32]

5. Расстройства цикла «сон–бодрствование», связанные с циркадными ритмами

Определение и эпидемиология

Циркадные расстройства сна и бодрствования возникают тогда, когда внутренние физиологические часы не синхронизированы с внешними стимулами, что приводит к нарушению цикла сон–бодрствование и других циркадно-регулируемых процессов.[33] Они могут классифицироваться как эндогенные (включая синдром задержки и синдром опережения фазы сна, расстройство не-24-часового цикла сна и бодрствования, а также нерегулярный ритм сна и бодрствования) или экзогенные (связанные с сменной работой или сменой часовых поясов).[6]

Синдром задержки фазы сна (DSWPD) характеризуется смещением основного периода сна на более позднее время с трудностями при засыпании и пробуждении в социально приемлемые часы; критерии ICSD-3 уточняют, что это запаздывание носит рецидивирующий характер в течение как минимум трех месяцев и не может быть лучше объяснено другим расстройством сна, психическим или соматическим заболеванием.[17] По оценкам, от 7% до 16% подростков и молодых людей страдают от DSPS/DSWPD, что указывает на высокую распространенность в возрастные периоды с жесткими социальными временными ограничениями.[16] Расстройство, связанное со сменной работой (SWSD), представляет собой подтип циркадных нарушений сна, вызванный повторяющимися графиками работы, которые противоречат естественным паттернам сна и бодрствования; до трети работников сменного графика могут испытывать персистирующие симптомы, включая затрудненное засыпание, фрагментированный сон, повышенную утомляемость в часы бодрствования и снижение когнитивной продуктивности.[34]

Патофизиология

Супрахиазматическое ядро служит главным биологическим генератором ритмов, синхронизирующим внутренние процессы с внешними событиями; оно получает световые сигналы через глаза, формируя светозависимый механизм эндогенной синхронизации (завязки ритмов), который лежит в основе как стабильности физиологических ритмов, так и уязвимости к их рассогласованию.[6, 33] Секреция мелатонина тесно связана со световыми и темновыми циклами и описывается как важный регулятор биологических часов человека: его уровень повышается после наступления сумерек, достигает пика между 2:00 и 4:00 часами ночи и подавляется в дневное время, обеспечивая измеряемый эндокринный маркер циркадной фазы.[6]

При синдроме задержки фазы сна (DSWPD) отсроченная циркадная фаза оценивается с помощью таких физиологических маркёров, как минимальная температура тела или время начала секреции мелатонина при низкой освещенности (DLMO), причем показатель DLMO характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью для DSWPD, а также полезен для дифференциации от экзогенных циркадных или нециркадных причин, имеющих сходную клиническую картину, таких как смена часовых поясов или первичная инсомния.[17] Синдром DSWPD ассоциирован с уменьшением общей продолжительности и эффективности сна, а также с более длительным латентным периодом засыпания даже при выборе желаемого времени отхода ко сну; при этом гомеостатические реакции на сон различаются: у таких пациентов менее вероятен дневной восстановительный сон или сдвиг периода сна на более раннее время после депривации сна.[17]

У работников сменного труда продукция мелатонина часто рассогласована или подавлена из-за атипичных паттернов светового воздействия; на уровне механизмов мелатонин взаимодействует с рецепторами MT1 и MT2 в супрахиазматическом ядре, модулируя внутренние часы и облегчая циркадную перенастройку, что увязывает биологию рецепторов с терапевтическим обоснованием своевременного назначения мелатонина и управления освещением.[34] Биология рецепторов в цитируемых материалах детализируется дополнительно: активация рецептора MT1 главным образом вовлечена в регуляцию быстрого сна (REM), в то время как рецепторы MT2 влияют на медленноволновой сон (NREM), что поддерживает фармакологический интерес к подходам, нацеленным на рецепторы при специфических расстройствах сна.[6]

Диагностические критерии и обследование

Клиническая оценка DSWPD подчеркивает устойчивые паттерны отсроченного времени сна и пробуждения относительно социальных ожиданий, при этом продолжительность сна в остальном нормальна, а качество сна после его начала не нарушено, и данные проявления сохраняются в течение как минимум трех месяцев.[16] Объективная оценка отсроченной фазы может осуществляться путем регистрации сна и двигательной активности, самооценки суточных предпочтений (хронотипа) или измерения физиологических переменных, чаще всего минимальной температуры тела (CTmin) или DLMO по вечернему подъему уровня мелатонина.[17] Показатель DLMO является часто используемым методом, а его запаздывание выделяется как высокоэффективный дифференциальный критерий DSWPD по сравнению с маскирующими состояниями, что поддерживает фенотипирование на основе биомаркеров при их доступности.[16, 17]

Продольный мониторинг может осуществляться с помощью дневников сна, кроме того, разрабатываются и проходят валидацию методы актиграфии для оценки паттернов сна и циркадных ритмов при DSPS, в то время как ЭЭГ и ПСГ использовались для исследования переходов между стадиями сна и сонных веретен в качестве нейрофизиологических маркёров при DSPS, что подтверждает целесообразность мультимодальной оценки в отдельных случаях.[16]

Лечение на основе доказательной медицины

Циркадная терапия направлена на управление фазой. Утреннее воздействие яркого света вскоре после CTmin сдвигает циркадную фазу и период сна в соответствии с кривой фазового отклика, в то время как вечерний свет может подавлять выработку мелатонина и затруднять засыпание, что устанавливает механистическую основу для предписаний по времени светового воздействия.[16, 17] Экзогенное введение мелатонина является рекомендованным методом лечения DSWPD согласно цитируемым руководствам, причем мелатонин смещает фазу в соответствии с кривой фазового отклика, примерно обратной кривой для света: дозирование в ранние вечерние часы перед DLMO сдвигает циркадную фазу вперед; типичные дозировки составляют от 0.5 до 5 мг за 30 минут — 2 часа до отхода ко сну.[16, 17]

Для SWSD субъективное качество сна, как сообщалось, стабильно улучшалось при приеме мелатонина примерно за 30–60 минут до предполагаемого периода сна, с дозировками от 2 мг до 5 мг в лекарственных формах с немедленным и пролонгированным высвобождением в цитируемом обзоре, хотя гетерогенность данных ограничивала проведение формального метаанализа в этом массиве доказательств.[34] Персонализированная световая терапия, привязанная к оценке и подтверждению DLMO, поддерживается данными пилотных исследований: участники, получавшие персонализированную световую терапию, достигли большей задержки фазы (в среднем 7.37 часа) по сравнению с неперсонализированным контролем (в среднем 0.84 часа) при t(5)=2.501 и p=0.05, а предварительные результаты показывают, что персонализация может более эффективно корректировать циркадное рассогласование за счет проведения лечения в соответствии с индивидуальной циркадной фазой.[35]

Гипнотические средства могут применяться для индукции и поддержания сна, однако имеется мало доказательств в пользу лечения DSWPD с помощью снотворных, и в литературе отмечается, что даже если снотворные способны ускорять наступление сна, исследования их влияния на циркадную фазу и гомеостаз сна отсутствуют, что подчеркивает различие между гипнотической седацией и истинной циркадной перенастройкой.[17]

Последние достижения и дискуссионные вопросы

DLMO подчеркивается как чувствительный и специфичный биомаркер для DSWPD и инструмент для дифференциальной диагностики, а персонализация на основе биомаркеров может осуществляться посредством оценки DLMO с помощью носимых устройств с подтверждением с помощью лабораторного определения DLMO, как продемонстрировано в рандомизированном вмешательстве с персонализированным графиком освещения с использованием данных активности Apple Watch и протоколов, доставляемых через приложение.[17, 35] Что касается мелатонина при расстройстве с задержкой фазы сна, в обзорах сообщалось об улучшении латентности наступления сна и, в некоторых случаях, об ускорении времени начала выработки мелатонина, однако гетерогенность в отношении времени и исходов в разных исследованиях была значительной, и в цитируемом зонтичном обзоре была явно обозначена потребность в более актуальных данных.[36]

Коморбидность и последствия

Нелеченый DSPS/DSWPD может иметь тяжелые последствия, включая нарушение когнитивных функций, расстройства настроения и повышенный риск связанных со сном проблем, таких как апноэ во сне и бессонница, а циркадное рассогласование связано с бессонницей и/или дневной сонливостью, приводящими к нарушению дневной активности.[16, 17] Для посменной работы хроническое нарушение циркадных ритмов связывают с инсулинорезистентностью, сердечно-сосудистыми расстройствами, желудочно-кишечной дисрегуляцией и ослаблением иммунной защиты, а снижение бдительности из-за недостаточного сна способствует увеличению числа ошибок на рабочем месте и несчастных случаев в критических для безопасности отраслях.[34] В цитируемых эпидемиологических исследованиях сообщается, что у работников с посменным графиком риск сердечных заболеваний примерно на 40% выше по сравнению с работниками дневной смены, а циркадное нарушение влияет на метаболизм глюкозы и экспрессию цитокинов, включая IL-6 и IL-10, с дополнительными зарегистрированными репродуктивными, иммунными и канцерогенными ассоциациями, включая классификацию сменной работы/нарушения циркадных ритмов IARC как канцерогенных факторов в 2007 году.[37]

6. Парасомнии

Определение и эпидемиология

Парасомнии — это расстройства сна, включающие необычные моторные и вокальные проявления, сопровождающиеся эмоциональным или сенсорным восприятием и связанные с сновидной ментацией, причем RBD представляет собой парасомнию, связанную с быстрым сном (REM), характеризующуюся разыгрыванием эпизодов сновидений вследствие потери физиологической мышечной атонии REM.[7] RBD далее описывается как состояние, при котором генерализованная скелетная мышечная атония сна с быстрыми движениями глаз нарушается, что позволяет осуществлять травматичное воплощение снов в действительность, помещая этот синдром в механистическую основу растормаживания двигательной активности в фазе REM.[19]

В эпидемиологическом плане распространенность в общей популяции оценивается примерно в 0.5–1% с явным преобладанием лиц мужского пола и пиком заболеваемости в возрасте старше 50 лет, а объединенные данные литературы описывают 87.2% представителей мужского пола и средний возраст 63.6 года среди включенных отчетов.[7, 18] Популяционные полисомнографические исследования сообщили о показателях распространенности идиопатической RBD на уровне 1.06% и 1.23% в Швейцарии и Японии, с дополнительными оценками 1.34% в корейской когорте и 0.74% в испанской когорте первичной медико-санитарной помощи среди взрослых старше 60 лет.[19] RBD и ее ключевой признак при полисомнографии (потеря атонии REM) часто встречаются при синуклеинопатиях, наблюдаясь у 30–70% пациентов с болезнью Паркинсона, у 70–80% с деменцией с тельцами Леви и у 70–90% с множественной системной атрофией, причем во многих случаях RBD предшествует другим проявлениям заболевания и тогда называется идиопатической/изолированной RBD.[38]

Патофизиология

Определяющей патофизиологией RBD является потеря атония в фазе REM, что позволяет разыгрывать сновидения во время сна с быстрыми движениями глаз.[7, 19] RBD тесно связана с риском продромальной альфа-синуклеинопатии: продольные исследования iRBD показали, что более 90% пациентов в конечном итоге феноконвертируют в явную альфа-синуклеинопатию, а другие обзоры продольных когорт указывают на то, что от 80% до 90% развивают одно из этих расстройств в течение 10–15 лет.[18, 19]

Синтез данных нейровизуализации подтверждает многосистемный нейродегенеративный процесс, сообщая об изменениях в дофаминергической и холинергической системах, перфузии крови и метаболизме глюкозы при RBD и БП с RBD, со структурными и функциональными изменениями с участием нигростриатных, лимбических и корковых сетей; продольное исследование предположило определенную последовательность при iRBD, при которой сначала происходит стриарная синаптическая дофаминергическая дисфункция, за которой следует аномальный метаболизм железа в компактной части черной субстанции в сочетании с изменениями нейромеланина.[39]

Диагностические критерии и обследование

Диагностические критерии, согласованные с ICSD-3-TR, требуют повторных эпизодов сложных моторных или вокальных проявлений, связанных с яркими или агрессивными сновидениями, полисомнографического подтверждения REM-сна без атонии, исключения других возможных причин и доказательств клинически значимых последствий, таких как травмы или нарушения сна.[18] Операциональные диагностические критерии уточняют, что повторяющиеся эпизоды связанных со сном вокализаций или сложных двигательных актов должны быть задокументированы с помощью видеополисомнографии во время сна с быстрыми движениями глаз (или предполагаемого сна с быстрыми движениями глаз на основании клинического анамнеза), причем ПСГ демонстрирует REM-сон без атонии, а нарушения не могут быть лучше объяснены другим расстройством сна или психическим расстройством.[19]

В цитируемой доказательной базе диагностические методы требовали регистрации по меньшей мере одной ночи видеополисомнографии (vPSG), и vPSG описывается как золотой стандарт дифференциальной диагностики между RBD и другими расстройствами сна.[7] Клинически пациенты могут быстро просыпаться и приходить в состояние бодрствования с четким воспоминанием сновидений, однако ретроспективный сбор данных о сновидениях уязвим к предвзятости памяти, что отражает методологическое ограничение в исследованиях онерического контента и характеристике симптомов.[7, 19] Дифференциальная диагностика включает парасомнии NREM, обструктивное апноэ во сне с псевдо-RBD, расстройство периодических движений конечностей во сне с псевдо-RBD и ночные судорожные припадки, что подкрепляет необходимость vPSG для подтверждения диагноза и исключения мимикрирующих состояний.[19]

Доказательная медицина в лечении

Лечение начинается с профилактики травм: поддержание безопасной среды для сна рекомендуется для предотвращения потенциально опасных ночных поведенческих проявлений.[19] Рекомендации по фармакотерапии для взрослых с iRBD или вторичной RBD включают клоназепам, мелатонин с немедленным высвобождением и прамипексол (при iRBD), причем AASM характеризует их как условные рекомендации и подчеркивает важность клинического суждения, а также ценностей и предпочтений пациента при выборе терапии.[19] Продольные исследования в цитируемом обзоре показывают, что мелатонин и клоназепам уменьшают пугающие или жестокие сновидения и кошмары во время лечения, поддерживая терапию, направленную на симптомы, параллельно с мерами безопасности.[7]

Последние достижения и дискуссионные вопросы

RBD предоставляет возможность протестировать потенциальные методы лечения на самых ранних стадиях синуклеинопатии, однако на сегодняшний день все нейропротекторные болезни-модифицирующие терапии при синуклеинопатиях потерпели неудачу, потенциально из-за того, что патологические изменения на момент клинического диагноза уже слишком запущены или необратимы.[40] Центральным барьером является отсутствие биомаркеров: не существует установленных или широко используемых биомаркеров для выявления продромальных синуклеинопатий, что стимулирует интенсивную разработку биомаркеров и стратегий стратификации риска в продромальных когортах.[40]

Прогностическая квантификация постоянно совершенствуется. В консенсусном заявлении Международного общества по изучению расстройств движения сделан вывод о том, что iRBD, подтвержденная vPSG, имеет наибольшее отношение правдоподобия для феноконверсии в болезнь Паркинсона (LR = 130), а показатели конверсии по данным метаанализа составили 33%, 82% и 97% в сроки 5, 10.5 и 14 лет соответственно, что подтверждает iRBD как высокопродуктивную попутацию для профилактических испытаний и консультирования относительно нейродегенеративного риска.[19] Фенотипическая гетерогенность остается нерешенной, включая неопределенность относительно того, выявляет ли связанная с антидепрессантами RBD тот же невропатологический процесс, что и типичная RBD, или отражает другую патофизиологию, а исследования частоты сновидений ограничены ретроспективной предвзятостью памяти, что вызывает призывы к использованию проспективных дизайнов исследований.[7, 40]

Коморбидность и последствия

iRBD несет высокий риск нейродегенерации: более 90% подвергаются феноконверсии в продольных исследованиях, а мета-аналитическая конверсия достигает 97% через 14 лет, что подтверждает RBD как основной продромальный маркер альфа-синуклеинопатии при клиническом консультировании и формировании исследовательских групп.[19] Непосредственные последствия также включают потенциальные травмы от поведения при разыгрывании сновидений, что подкрепляет необходимость вмешательств по обеспечению безопасности в качестве терапии первой линии.[19] В продромальных когортах часто наблюдается тонкая неврологическая дисфункция: в одной когорте сообщалось, что у 84% пациентов имелось отклонение по крайней мере в одном неврологическом домене, что подтверждает необходимость систематической неврологической оценки при обследовании iRBD и долгосрочном наблюдении.[40]

7. Связанные со сном двигательные расстройства

Определение и эпидемиология

РСН — это хроническое неврологическое расстройство, при котором у многих людей также наблюдаются периодические движения конечностей во сне, описываемые как непроизвольные, ритмичные подергивания ног во время сна, возникающие у 80–90% пациентов с РСН и способствующие фрагментации сна, хотя ПМДС не являются специфичными для РСН.[8] Популяционные исследования в Северной Америке сообщают, что примерно 10% взрослых испытывают симптомы РСН, причем примерно у 2–3% имеются клинически значимые симптомы, достаточно частые или тяжелые для того, чтобы требовать лечения, в то время как объединенные оценки распространенности варьируют в зависимости от диагностических методов и строгости критериев.[8, 20] Одна скорректированная объединенная оценка распространенности составила 3% (95% ДИ 1.4–3.8), с более высокой объединенной распространенностью у женщин (4.7%), чем у мужчин (2.8%), что согласуется с половыми различиями и увеличением распространенности с возрастом, описываемыми в различных источниках.[20, 22] Беременность является сильным провоцирующим фактором: примерно треть женщин испытывают РСН в третьем триместре, а большая паритетность родов связана с повышенным риском, что потенциально способствует преобладанию среди женщин.[8]

Распространенность РСН повышена при хронической болезни почек и в популяциях пациентов на диализе: большинство диализных исследований сообщают о распространенности от 15% до 30%, а выводы обновленных обзоров показывают, что РСН встречается в два-три раза чаще у пациентов с ХБП, чем в общей популяции; при терминальной стадии почечной недостаточности распространенность варьирует от 15% до 45% с самыми высокими показателями у пациентов на гемодиализе, а уремический РСН ассоциируется с хронической бессонницей, затрагивающей до 70% случаев.[21, 41]

Патофизиология

Синдром беспокойных ног (СБН) рассматривается как циркадная дисфункция сенсомоторной интеграции, при этом современные модели подчеркивают два взаимосвязанных центральных механизма: дефицит железа в головном мозге и дофаминергическую дисфункцию.[8, 22] Дефицит железа в головном мозге и нарушения дофаминергической нейротрансмиссии описываются как центральные звенья патогенеза, а дофаминергические препараты улучшают симптоматику, что подтверждает вклад дофаминергической системы, даже если состояние не сводится исключительно к дефициту дофамина в ЦНС.[22, 41]

Показатели обмена железа в периферической крови могут не отражать дефицит железа в ЦНС: уровень сывороточного ферритина и процент насыщения трансферрина неточно отражают запасы железа в головном мозге, а дефицит железа в сыворотке крови присутствует лишь у 25–44% пациентов в цитируемом обзоре, в то время как изменения уровня трансферрина и ферритина в ликворе могут соответствовать дефициту железа в ЦНС даже при нормальных периферических показателях.[22] Цитируемая механистическая концепция подчеркивает синаптическое железо как критический фактор, коррелирующий с симптомами, что обусловливает терапевтическую направленность на восполнение дефицита железа даже при пограничных значениях традиционных системных показателей.[22]

Генетическая предрасположенность значительна: конкордантность у монозиготных близнецов составляет 83%, а полногеномные исследования ассоциаций (GWAS) выявили по меньшей мере восемь вовлеченных локусов, причем в одном из исследований GWAS указаны генные локусы BTBD9, MEIS1, MAP2K5, PTPRD и TOX3 как вносящие вклад в повышенный риск и определяющие большую долю популяционного генетического риска в цитируемом отчете.[22] Дополнительные предполагаемые механизмы включают активацию в условиях гипоксии с повышением уровня индуцируемых гипоксией факторов и VEGF в микрососудистом русле, гипоаденозинергическое состояние с низким уровнем аденозина, способствующим гипервозбуждению, и гиперглутаматергическую нейротрансмиссию, отражающуюся в повышенном уровне глутамата в таламусе и подтверждаемую терапевтическими эффектами α2δ-лигандов в цитируемом механистическом синтезе.[8, 22, 42] Нейрофизиологически периодические движения конечностей во сне (PLMS) наблюдаются у 85% пациентов, обеспечивая объективный маркер двигательной активности, связанной со сном, который может быть зафиксирован с помощью полисомнографии при наличии клинических показаний для дифференциальной диагностики фрагментации сна.[42]

Диагностические критерии и обследование

Диагностика СБН основана на выполнении пяти основных критериев Международной группы по изучению синдрома беспокойных ног (IRLSSG), а редакция 2012 года подчеркивала важность дифференциации истинного СБН от частых имитирующих состояний, таких как позиционный дискомфорт, судороги в ногах, артрит и тревога, что повышает диагностическую специфичность и влияет на оценки распространенности в различных исследованиях.[20, 22] Для быстрого скрининга IRLSSG рекомендует единственный валидированный вопрос об неприятных ощущениях в ногах с непреодолимой тягой к движению во время вечернего отдыха или сна, которые облегчаются движением; чувствительность метода составляет 100%, а специфичность — 96,8% в условиях крупномасштабного скрининга.[22]

Первичная терапия включает измерение уровня сывороточного ферритина и процента насыщения трансферрина, при этом заместительная терапия железом показана при значениях ниже нижней границы нормы с рекомендациями по повышению уровня ферритина выше 75 нг/мл, учитывая при этом, что маркеры сыворотки могут неточно отражать запасы железа в головном мозге, а ферритин и трансферрин ликвора могут служить перспективными биомаркерами для диагностики и лечения.[22, 41, 42] Для оценки PLMS актиграфия больше не рекомендуется из-за проблем с точностью диагностики, и полисомнография остается единственным рекомендуемым методом оценки PLMS, хотя она не входит в стандартный диагностический процесс самого СБН.[42]

Лечение на основе доказательной медицины

Лечение следует начинать, когда симптомы ухудшают качество жизни, дневную активность, социальное функционирование или сон, причем дефицит железа является сильным фактором риска, а исследования показывают, что добавки железа улучшают характерные неврологические симптомы.[20, 42] Клинические руководства рекомендуют внутривенное введение карбоксимальтозата железа взрослым с умеренным и тяжелым СБН при уровне сывороточного ферритина ≤300 мкг/л и TSAT ниже 45% и подчеркивают, что как пероральное, так и внутривенное введение железа должно быть ограничено при TSAT <45% во избежание перегрузки железом.[22] Терапия препаратами железа для внутривенного введения, в особенности карбоксимальтозатом железа (FCM), продемонстрировала превосходящую эффективность в облегчении симптомов СБН, и внутривенное железо описывается как особенно эффективное у пациентов с уровнем сывороточного ферритина более 75 мкг/л, в то время как пероральное железо дает незначительную пользу; эффективность перорального железа может быть ограничена плохой абсорбцией и проблемами с приверженностью лечению, включая желудочно-кишечный дискомфорт.[22]

Фармакотерапия претерпела изменения из-за риска аугментации (утяжеления симптомов). Агонисты дофамина, ранее считавшиеся терапией первой линии, теперь рекомендуются условно из-за усиления симптомов с течением времени, причем частота аугментации возрастает с продолжительностью исследования: в краткосрочных периодах сообщается о частоте <10%, а долгосрочные оценки существенно варьируют; при терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD/uRLS) аугментация развивается у 40–70% пациентов на фоне применения агонистов дофамина и до 80% на фоне леводопы в цитируемом обзоре.[20, 21, 42] α2δ-лиганды демонстрируют минимальный риск аугментации, и в популяциях с ESRD прегабалин сохраняет благоприятный профиль безопасности с простой коррекцией дозы при почечном клиренсе.[21] В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с uRLS на фоне ESRD прегабалин обеспечил медианное снижение тяжести на -5,0 балла на 6-й неделе по сравнению с 0,0 на плацебо (p≤0,001) и на -9,0 по сравнению с -2,0 на 12-й неделе (p≤0,001), при этом у 28% пациентов, получавших прегабалин, отмечалась легкая седация и не было зарегистрировано серьезных нежелательных явлений, связанных с прегабалином, в цитируемом отчете.[21]

Терапия второй линии при СБН, связанном с хронической болезнью почек (ХБП), включает внутривенное введение железа пациентам с непереносимостью перорального железа и/или с аугментацией и тяжелыми симптомами, а также опиоиды, включая трамадол, оксикодон и метадон, что отражает алгоритмы эскалации терапии при рефрактерном течении заболевания.[41] Долгосрочные данные о безопасности и эффективности повторных курсов лечения, в особенности повторного внутривенного введения железа, описываются как скудные, задокументированы случаи отсутствия ответа на лечение несмотря на нормализацию уровня ферритина: в одном из отчетов почти две трети женщин с дефицитом железа и СБН продолжали испытывать симптомы несмотря на нормализацию показателей, что подтверждает необходимость механистической стратификации помимо периферических показателей обмена железа.[22]

Последние достижения и дискуссионные вопросы

Пересмотренные критерии IRLSSG и улучшенная дифференциация от имитирующих состояний частично объясняют неоднородность оценок распространенности, причем распространенность имеет тенденцию быть ниже в исследованиях с использованием более точных диагностических методов и в целом ниже в Восточной и Юго-Восточной Азии по сравнению с другими регионами в цитируемом синтезе.[20] Распространенность аугментации остается спорной и варьирует в зависимости от препарата, дозы, продолжительности, типа исследования и критериев, используемых для оценки аугментации, что усложняет сравнительное принятие решений и побуждает руководства делать акцент на недофаминергических стратегиях первой линии.[20, 42]

Достижения в области биомаркеров и понимания механизмов включают интерес к ферритину и трансферрину ликвора как перспективным маркерам для диагностики и ведения СБН ввиду несоответствия между запасами железа в сыворотке и головном мозге, а электрофизиологические исследования показывают, что профилирование корковых осцилляций может служить рациональным доклиническим инструментом скрининга для выявления перспективных кандидатов в терапевтические препараты от СБН до начала клинических испытаний с участием групп высокого риска.[21, 22] Текущие рандомизированные двойные слепые исследования при СБН, ассоциированном с ХБП, с оценкой ропинирола и прамипексела подчеркивают сохраняющуюся неопределенность в выборе сравнительной терапии в популяциях пациентов с патологией почек, где высоки бремя сопутствующих заболеваний и риск аугментации.[41]

Коморбидность и последствия

При уремическом СБН / СБН, связанном с ESRD, ярко выражено нарушение структуры сна: хроническая инсомния затрагивает до 70% пациентов, а депривация сна перерастает в дневную усталость, депрессию, тревогу и выраженные функциональные нарушения в цитируемом отчете.[21] Недавние цитируемые исследования когорт показывают, что uRLS независимо предсказывает сердечно-сосудистые события и повышенную смертность в популяциях на диализе, предполагая, что неадекватно леченный uRLS может ускорять и без того повышенный риск смертности при ESRD.[21] При СБН, ассоциированном с ХБП, у пациентов наблюдается повышенная смертность и повышенная частота цереброваскулярных катастроф, депрессии, инсомнии и ухудшение качества жизни по сравнению с ХБП без СБН, и имеются данные о том, что хронический СБН предрасполагает к сердечным и цереброваскулярным катастрофам, хотя признается необходимость проведения более тщательных исследований.[41]

8. Междисциплинарные достижения

Измерение параметров сна и фенотипирование все больше формируются под влиянием противоречия между диагностической точностью полисомнографии и ограничениями ее масштабируемости. Полисомнография остается золотым стандартом, но ее сложность, высокая стоимость (1500–2000 долларов США за ночь в Соединенных Штатах), потребность в квалифицированном персонале и искусственная клиническая обстановка ограничивают ее широкое применение, стимулируя разработку домашних и носимых решений.[1] Актиграфия оценивает непрерывность сна на основе предположений о сне в течение определенного временного интервала и использует пороги движения для указания пробуждений, обладая высокой чувствительностью (>90%), но низкой специфичностью в отношении бодрствования (20–70%), что ограничивает ее полезность у популяций с частым бодрствованием до и во время сна, например при хронической боли.[2]

Носимые ЭЭГ-платформы и носимые системы полисомнографии все чаще упоминаются в литературе по клиническому применению. Примеры включают головную повязку Dreem Headband с пятью сухими электродами с углеродным наполнителем в точках F7, F8, Fpz, O1 и O2 с частотой дискретизации 250 Гц, интегрирующую акселерометрию и пульсоксиметрию, а также Sleep Profiler X4, использующий три лобно-полярных электрода (AF7, AF8, Fpz) с передачей данных в облако и трекингом движений на основе акселерометра.[1] Данные носимой полисомнографии позволяют оценивать непрерывность сна, стадии сна и спектр мощности ЭЭГ с точностью (>80%), сопоставимой с лабораторной полисомнографией в цитируемых отчетах, однако стандартизация валидации подчеркивается как недостаточная, а алгоритмические расхождения, такие как систематическая переоценка REM-сна и недооценка глубокой стадии N3, могут искажать клиническую интерпретацию.[1, 2]

Для различных расстройств все чаще используются двунаправленные коморбидные концепции для интерпретации симптомокомплексов и приоритизации путей комплексного ухода. Нарушения сна и хроническая боль имеют двунаправленную связь, при которой плохой сон усугубляет боль, а боль нарушает сон, причем депривация сна может повышать болевую чувствительность и препятствовать модуляции боли, что подчеркивает обоснованность продольного объективного мониторинга, когда это возможно.[2]

9. Диагностические инструменты в обзоре

Полисомнография остается золотым стандартом комплексной оценки сна, но ее применение ограничено стоимостью и операционными барьерами, что обосновывает выборочное, а не всеобщее внедрение.[1] Домашнее тестирование апноэ во сне (HSAT) улучшает доступность для неотягощенных взрослых с подозрением на умеренное или тяжелое обструктивное апноэ сна (ОАС) и надежно работает у пациентов с высокой претестовой вероятностью, но менее чувствительно при легком ОАС и может занижать тяжесть из-за отсутствия стадирования по ЭЭГ — ограничение, присущее многим упрощенным и носимым подходам.[12] При центральной гиперсомнии полисомнография с последующим множественным тестом латентности ко сну (MSLT) обеспечивает объективное подтверждение: критерии нарколепсии требуют средней латентности сна <8 минут и наличия ≥2 эпизодов REM-сна при засыпании (SOREMPs) в ходе пяти возможностей для дневного сна, а уровень гипокретина-1 в ликворе ≤110 пг/мл обеспечивает высокую специфичность подтверждения диагноза нарколепсии 1-го типа (NT1) с катаплексией.[9] При циркадных нарушениях ритма дневники сна/актиграфия и измерение фазовых биомаркеров, таких как DLMO и CTmin, количественно определяют задержку фазы и помогают отличить синдром задержки фазы сна (DSWPD) от имитирующих состояний; отсроченный DLMO описывается как высокочувствительный и специфичный показатель для DSWPD.[16, 17] При парасомниях видеополисомнография (vPSG) является золотым стандартом диагностики и дифференциальной диагностики расстройства поведения в фазе быстрого сна (RBD), требуя документирования фазы REM без мышечной атонии и исключения имитирующих состояний, таких как NREM-парасомнии или псевдо-RBD на фоне ОАС или PLMS.[7, 19] Для СБН диагностика является клинической с использованием критериев IRLSSG при исследовании обмена железа в качестве основного компонента обследования и полисомнографией, зарезервированной для характеристики PLMS при наличии клинической необходимости.[22, 41, 42]

10. Портфель терапевтических разработок на 2024–2025 гг.

Терапевтические средства, направленные на определенные механизмы, все чаще ориентируются на специфические нейробиологические системы, задействованные в регуляции цикла «сон — бодрствование» и патогенезе расстройств. При бессоннице ключевую роль продолжает играть модуляция орексиновой системы: антагонисты рецепторов орексина (DORA) блокируют OX1R и OX2R, уменьшая бодрствование и стимулируя сон, а препараты на ранних стадиях разработки, такие как TS-142, предназначены для быстрого всасывания и короткого периода полувыведения из плазмы, хотя ранние исследования сталкиваются с ограничениями применимости из-за высокого процента отказов на этапе скрининга.[26, 28] При синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС) модификация течения заболевания с помощью инкретиновой терапии, направленной на борьбу с ожирением, имеет данные клинических исследований III фазы о существенном снижении апноэ-гипопноэ (AHI) через 52 недели применения тирзепатида, в то время как механистическая неопределенность и ограниченные данные по долгосрочной безопасности и исходам остаются актуальными вопросами.[4, 10]

При нарколепсии агонизм к рецепторам орексина-2 представляет собой развивающийся подход, основанный на механизмах действия, однако сигналы о гепатотоксичности привели к закрытию по меньшей мере одной программы разработки, а данные прямых сравнительных исследований между агонистами OX2R в текущих клинических исследованиях отсутствуют.[15] При синдроме беспокойных ног (СБН) поддерживаемые клиническими рекомендациями подходы подчеркивают стратегии восполнения дефицита железа, включая применение внутривенного карбоксимальтозата железа при наличии показаний, и контроль симптомов без применения дофаминергических средств в связи с рисками усиления симптомов (аугментации), ассоциированными с агонистами дофамина, причем текущие рандомизированные исследования СБН, ассоциированного с хронической болезнью почек (ХБП), решают нерешенные сравнительные вопросы в популяциях с патологией почек.[20, 22, 41]

11. Практические рекомендации и пробелы в знаниях

Клиническая практика требует высокоспецифичного диагностического обоснования в сочетании с прагматичными путями доступа. Следующие пункты синтезируют практические шаги и нерешенные вопросы на основе цитируемых доказательств.

Хроническую бессонницу следует выявлять с использованием критериев частоты и продолжительности, соответствующих классификациям ICSD-3 и DSM-5 (≥3 раз в неделю в течение ≥3 месяцев), и количественно оценивать с помощью шкал тяжести бессонницы (ISI), признавая при этом, что полисомнография (ПСГ) не рекомендуется для первоначальной объективной оценки, если она не требуется для дифференциальной диагностики.[13, 23]

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-I) должна быть методом первой линии благодаря превосходящей долгосрочной эффективности и минимальному количеству побочных эффектов, в то время как DORA выступают в качестве фармакологического варианта с целевым механизмом действия, который улучшает показатели эффективности и снижает время бодрствования после засыпания (WASO) в обзорах клинических испытаний, при признании умеренной степени достоверности данных для WASO и отсутствии прямых сравнительных исследований DORA «голова к голове».[3, 23]

Выявление случаев СОАС может осуществляться с помощью опросников STOP-Bang или NoSAS, но требует подтверждающего тестирования; ПСГ остается золотым стандартом, в то время как амбулаторное мониторирование дыхания во сне (HSAT) улучшает доступность диагностики при подозрении на неосложненный умеренный или тяжелый СОАС, однако может занижать степень тяжести при легком течении из-за отсутствия регистрации стадий сна по ЭЭГ.[12]

СИПАП-терапия (CPAP) высокоэффективна для нормализации AHI и улучшения симптоматики, однако влияние на сердечно-сосудистую систему является неоднозначным и, по-видимому, зависит от приверженности лечению, причем польза наблюдается при использовании >4 часов в ночь; телемониторинг и виртуальные платформы могут улучшить долгосрочное использование и доступность.[12]

При умеренном и тяжелом СОАС, ассоциированном с ожирением, тирзепатид имеет данные клинических исследований III фазы о значимом снижении AHI через 52 недели и клинически значимых показателях ответа на терапию, однако продолжительность исследования ограничивает оценку долгосрочных сердечно-сосудистых исходов, а механизмы, выходящие за рамки потери массы тела, остаются до конца неизученными.[4, 10]

При подозрении на нарколепсию оценка должна следовать за персистирующей тяжелой дневной сонливостью (EDS) >3 месяцев с проведением ПСГ с последующим применением критериев множественного теста латентности сна (MSLT) (средняя латентность сна <8 минут и ≥2 эпизодов REM-сна с засыпанием [SOREMP]), причем уровень гипокретина-1 в ликворе ≤110 пг/мл подтверждает диагноз NT1 с высокой специфичностью/чувствительностью в случаях катаплексии; задержка диагностики остается серьезной проблемой качества жизни и безопасности.[9, 32]

Диагностика расстройства с задержкой фазы сна и бодрствования (DSWPD) опирается на документирование фазы с помощью определения начала выделения мелатонина при тусклом свете (DLMO) или минимальной температуры тела (CTmin), причем поздний DLMO описывается как высокочувствительный и специфичный показатель; в качестве лечения следует отдавать приоритет дозированному утреннему свету и дозированному мелатонину (0,5–5 мг за 30 минут — 2 часа до отхода ко сну), а не снотворным средствам, эффективность которых в отношении смещения фаз не подтверждена достаточными данными.[16, 17]

Расстройство поведения в фазе сна с быстро движущимися глазами (RBD) требует документирования с помощью видеополисомнографии (vPSG) отсутствия мышечной атонии в фазе быстрых движений глаз и исключения симулирующих состояний; консультирование должно быть направлено на высокий риск феноконверсии в синуклеопатию (например, по данным метаанализа конверсия составляет 33%, 82%, 97% через 5, 10,5, 14 лет) и немедленное предотвращение травм посредством обеспечения безопасной среды для сна, при этом условные варианты фармакотерапии включают клоназепам и мелатонин короткого высвобождения.[7, 19]

Диагностика СБН должна использовать критерии Международной группы по изучению синдрома беспокойных ног (IRLSSG) и явное исключение имитирующих состояний с проведением анализов обмена железа (ферритин и TSAT) при первичном обследовании; лечение должно делать акцент на восполнении железа (включая внутривенный FCM при достижении пороговых значений ферритина/TSAT) и α2δ-лигандах, учитывая риски аугментации при применении агонистов дофамина, при одновременном признании ограниченности долгосрочных данных по повторному введению внутривенного железа и потенциального отсутствия ответа на лечение несмотря на нормализацию уровня ферритина.[20–22, 41]

Заключение

В рамках категорий расстройств, классифицируемых по ICSD, современная сомнология все больше внимания уделяет специфичности механизмов, диагностике с учетом фенотипов и масштабируемым стратегиям мониторинга. Модели бессонницы подчеркивают гиперактивацию и орексин-опосредованную стимуляцию бодрствования с КПТ-I в качестве терапии первой линии и DORA в качестве крупного фармакологического достижения, требующего дальнейшей валидации в популяциях реальной клинической практики с сочетанной патологией.[23, 25, 26] Ведение пациентов с СОАС эволюционирует от исключительного упора на механическое шинирование к концепциям, учитывающим эндотипы, и модификации заболевания посредством метаболической терапии, в то время как инновации в сфере внедрения решают проблемы приверженности лечению и доступности, а диагностические инновации требуют осторожной валидации по сравнению с ПСГ.[10, 12] Помощь при центральной гиперсомнии сохраняет диагностику на основе ПСГ и MSLT, а также терапию, направленную на симптомы, одновременно продвигаясь к стратегиям заместительной терапии орексином, ограниченным пробелами в данных о безопасности и сравнительной эффективности.[9, 15] Медицина циркадных ритмов движется к персонализации на основе биомаркеров с использованием предписаний света и мелатонина, управляемых уровнем DLMO, а исследования парасомний все чаще используют идиопатическое RBD в качестве когорты продромальной синуклеопатии высокого риска, несмотря на отсутствие установленных продромальных биомаркеров.[17, 19, 35, 40] При связанных со сном двигательных расстройствах биология железа и назначение препаратов с учетом рисков аугментации сместили практику в сторону восполнения дефицита железа и α2δ-лигандов при сохраняющейся потребности в долгосрочных данных об исходах и стратификации по биомаркерам помимо периферических показателей обмена железа.[20, 22]

Глоссарий сокращений

• AHI: индекс апноэ–гипопноэ.[10]
• AASM: Американская академия сомнологии.[10]
• ACTH: адренокортикотропный гормон.[26]
• CBT-I: когнитивно-поведенческая терапия бессонницы.[23]
• CPAP: постоянное положительное давление в дыхательных путях.[12]
• CRH: кортикотропин-рилизинг-гормон.[26]
• CRSWD: расстройства циркадного ритма сна и бодрствования.[6, 33]
• CTmin: время минимальной температуры ядра тела.[17]
• DLMO: начало секреции мелатонина при тусклом свете.[16, 17]
• DORAs: двойные антагонисты рецепторов орексина.[23, 26]
• DSWPD или DSPS: расстройство с задержкой фазы сна и бодрствования / синдром задержки фазы сна.[16, 17]
• EDS: чрезмерная дневная сонливость.[15]
• ESS: Эпвортская шкала сонливости.[9]
• FCM: карбоксимальтозат железа.[22]
• HNS: стимуляция подъязычного нерва.[12]
• HSAT: амбулаторное мониторирование апноэ во сне.[12]
• HPA axis: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось.[26]
• ICSD: Международная классификация расстройств сна.[7, 13, 15]
• IRLSSG: Международная группа по изучению синдрома беспокойных ног.[22]
• ISI: Индекс тяжести бессонницы.[23]
• LPS: латентность до устойчивого сна.[11]
• MAD: мандибулярное устройство выдвижения.[12]
• MSLT: множественный тест латентности сна.[9]
• MSA: мультисистемная атрофия.[38]
• MT1/MT2: подтипы рецепторов мелатонина 1 и 2.[6, 34]
• MWT: тест поддержания бодрствования.[15]
• NT1/NT2: нарколепсия 1-го типа / 2-го типа.[15]
• OSA или OSAS: обструктивное апноэ сна / синдром обструктивного апноэ сна.[4, 12]
• OX1R/OX2R: орексиновый рецептор 1 / орексиновый рецептор 2.[3, 26]
• PD: болезнь Паркинсона.[38]
• PLMS: периодические движения конечностей во сне.[8]
• PSG: полисомнография.[1, 12]
• RBD: расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз.[7]
• RWA или RSWA: отсутствие мышечной атонии в фазе сна с быстрыми движениями глаз.[19]
• RLS: синдром беспокойных ног.[22]
• SOREMP: эпизод REM-сна с засыпанием.[9]
• SWSD: расстройство сна, связанное с работой посменно.[34]
• TEAE: нежелательное явление, возникшее на фоне лечения.[31]
• TST: общее время сна.[3]
• UPPP: увулопалатофарингопластика.[12]
• vPSG: видеополисомнография.[7]
• WASO: время бодрствования после засыпания.[11]
• α2δ ligands: альфа-2-дельта лиганды (габапентиноиды).[21]