Introducere
O întrebare recurentă în cercetarea neurodezvoltării și în practica clinică este dacă tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) și tulburarea de spectru autist (ASD) sunt „aceeași” afecțiune sau tulburări fundamental diferite.[1] Descrierile diagnostice au pus istoric accentul pe diferențe, o recenzie notând că „pe baza descrierilor lor diagnostice”, ADHD și ASD „au puține lucruri în comun”.[2] În același timp, perspectiva conform căreia cele două afecțiuni pot co-ocura în mod semnificativ a devenit „crezută în mod obișnuit”, iar co-ocurența este considerată a fi informativă din punct de vedere clinic și etiologic, mai degrabă decât un simplu artefact.[2, 3]
O schimbare nozologică cheie care permite studiul sistematic al co-ocurenței este faptul că sistemele de diagnostic anterioare nu permiteau diagnosticul concomitent, în timp ce DSM-5 a ridicat această interdicție.[3, 4] Această schimbare de diagnostic este descrisă explicit atât în recenziile clinice, cât și în cele axate pe genetică, ca fiind un pas important în recunoașterea prezentărilor clinice din lumea reală, unde ambele seturi de simptome sunt prezente și afectează funcționarea.[3, 5]
Suprapunere
Suprapunerea clinică între ADHD și ASD este susținută de estimări de comorbiditate constant ridicate și de dovezi conform cărora prezentarea comorbidă este adesea mai severă decât oricare dintre afecțiuni luate separat.[3] Recenziile subliniază că comorbiditatea nu este explicată cu ușurință doar prin „suprapunere diagnostică sau fenotipică”, sugerând că ar putea fi implicate vulnerabilități partajate.[6]
Estimările prevalenței variază în funcție de eșantionare și identificare, dar mai multe recenzii plasează ADHD ca fiind cea mai frecventă comorbiditate la copiii cu ASD, cu rate raportate în intervalul 40–70%.[3] Invers, o „minoritate substanțială” de tineri cu ADHD (15–25%) prezintă trăsături ASD, o estimare raportând că 12.4% au un diagnostic de ASD.[3] O estimare bazată pe date epidemiologice, citată într-o recenzie selectivă, raportează o prevalență de aproximativ 30% a ADHD comorbid în ASD și subliniază că această rată este de aproximativ șase ori mai mare decât estimările prevalenței globale a ADHD, ceea ce „exclude” co-ocurența „din întâmplare”.[7]
Suprapunerea simptomelor creează provocări diagnostice practice chiar și atunci când criteriile formale nu se suprapun, deoarece simptomele de neatenție și hiperactivitate sunt „adesea raportate la persoanele cu ASD”, iar problemele de interacțiune socială sunt raportate frecvent în ADHD.[7] Sintezele recente evidențiază în plus faptul că „simptomele partajate, în special neatenția și disfuncția executivă”, pot complica diagnosticul diferențial și pot întârzia identificarea corectă, cu efecte ulterioare asupra eficacității tratamentului.[8]
Abordările longitudinale și de subgrupare sugerează că suprapunerea este organizată parțial la nivel de „persoană” (adică, subgrupuri cu creșteri ale simptomelor co-ocurente), mai degrabă decât la nivelul unui singur factor de simptom partajat.[9] O recenzie de tip scoping raportează că majoritatea studiilor de analiză factorială au constatat că domeniile simptomelor ASD și ADHD se încarcă separat, în timp ce studiile pe clase latente au identificat constant subgrupuri cu simptome elevate co-ocurente care ating pragurile clinice.[9] Lucrările longitudinale complementare bazate pe chestionare raportează că copiii cu ASD+ADHD comorbid au cele „mai severe simptome” care „au persistat pe parcursul dezvoltării”, în timp ce grupurile cu diagnostic unic au prezentat simptome mai moderate care s-au îmbunătățit odată cu vârsta.[10]
Prezentarea comorbidă este descrisă în mod repetat ca fiind mai invalidantă, o recenzie axată pe management afirmând că starea comorbidă este „aproape universal” mai invalidantă decât ADHD sau ASD singure.[3] O comparație de cohortă constată în mod similar că grupul ASD+ADHD diferă de grupurile doar ASD sau doar ADHD în anumite domenii (de exemplu, IQ mediu mai scăzut și severitate mai mare a simptomelor autiste), partajând în același timp neatenția și hiperactivitatea cu ADHD și afectarea adaptativă cu ASD.[11]
Genetică
De-a lungul deceniilor de cercetări în domeniul geneticii comportamentale și moleculare, tabloul empiric dominant este acela că ADHD și ASD partajează influențe genetice, dar prezintă și o arhitectură genetică diferențiată.[2, 12] Studiile de familie și pe gemeni sunt rezumate ca susținând ipoteza conform căreia ADHD și ASD „provin din factori familiali/genetici parțial similari”, iar o recenzie susține că „cel mai probabil model” este acela în care tulburările „partajează parțial o bază genetică comună”.[2] O sinteză de genetică comportamentală afirmă, de asemenea, că ASD și ADHD sunt „două grupuri diferite de tulburări”, dar „nu par atât de diferite la nivel genetic”, studiile pe gemeni sugerând „un grad considerabil” de influențe genetice partajate.[13]
Semnalul variantelor comune partajate
Sintezele de genetică moleculară și analizele trans-tulburări converg către o corelație genetică moderată a variantelor comune între ASD și ADHD, raportată frecvent în jurul valorii de .[5, 12] Un studiu genomic multivariat din 2020 raportează că SEM genomic a identificat 7 SNP-uri partajate, semnificative la nivelul întregului genom între ASD și ADHD, inclusiv SNP-uri care nu au fost identificate în GWAS-ul univariat original.[14] Același studiu raportează o colocalizare substanțială, 44% dintre SNP-urile asociate cu ASD (la ) colocalizând cu SNP-urile ADHD și 26% dintre SNP-urile asociate cu ADHD colocalizând cu SNP-urile ASD.[14]
Analizele de randomizare mendeliană (MR) bidirecțională din acea lucrare genomică multivariată raportează asocieri reciproce între vulnerabilitatea genetică pentru ASD și ADHD, vulnerabilitatea pentru ASD fiind asociată cu un risc crescut de ADHD () și vulnerabilitatea pentru ADHD fiind asociată cu un risc crescut de ASD ().[14]
Loci partajați și diferențiați
Studiile GWAS trans-tulburări pe scară largă modelează explicit atât vulnerabilitatea genetică partajată, cât și pe cea diferențiată.[12] Un astfel de studiu raportează identificarea a „șapte loci partajați de cele două tulburări și cinci loci care le diferențiază”, cu „variantele principale” prezentând „direcții opuse ale efectelor” între ADHD și ASD.[12] Aceeași lucrare subliniază că cazurile comorbide pot fi „dublu împovărate cu PRS atât pentru ASD, cât și pentru ADHD”, sugerând că cel puțin o parte din comorbiditate reflectă o încărcare poligenică aditivă, mai degrabă decât un artefact de diagnostic.[12]
O analiză conexă a arhitecturii genetice trans-tulburări găsește în mod similar șapte loci partajați și cinci loci diferențiați și raportează că încărcătura scorului poligenic ASD în cazurile ASD+ADHD este similară cu cea din cazurile doar ASD, iar încărcătura scorului poligenic ADHD în cazurile ASD+ADHD este similară cu cea din cazurile doar ADHD, implicând faptul că subgrupul comorbid poartă o vulnerabilitate substanțială pentru ambele afecțiuni.[15]
Suprapunerea specifică dimensiunilor și mecanismele candidate
Abordările pe gemeni și populaționale indică faptul că suprapunerea este adesea specifică anumitor dimensiuni, mai degrabă decât uniformă în toate domeniile ASD și ADHD.[16] În datele de la gemeni adulți, comportamentele și interesele restrânse și repetitive (ASDr) prezintă cele mai puternice asocieri atât cu neatenția, cât și cu hiperactivitatea/impulsivitatea din ADHD, iar corelațiile genetice sunt raportate ca fiind cele mai puternice între dimensiunile ASDr și ADHD (aproximativ ).[16] Într-o analiză de tip twin study bazată pe populație a trăsăturilor de tip autist (ALT), ALT de comunicare socială prezintă o corelație genetică substanțială cu neatenția () și hiperactivitatea-impulsivitatea din ADHD ().[17]
Mecanisme fenotipice candidate au fost, de asemenea, propuse ca trăsături „punte”.[18] Variabilitatea timpului de reacție (RTV) este descrisă ca un factor punte în lucrările de recenzie sistematică și prezintă o corelație genetică moderată cu ALT de comunicare socială (), reprezentând aproximativ 24% din covarianța genetică dintre neatenție și ALT de comunicare socială într-un studiu pe gemeni.[17, 18]
La nivelul genelor specifice, SHANK2 este evidențiată în mod repetat ca un potențial contributor pleiotrop la ambele tulburări.[6, 18] Un studiu de asociere a genelor candidate raportează o asociere semnificativă pentru mai multe SNP-uri SHANK2 atât cu ADHD, cât și cu ASD și descrie alele protectoare care reduc riscul ambelor tulburări cu aproximativ 20–30%, concluzionând că SHANK2 poate fi o „potențială genă pleiotropă” pentru cele două tulburări.[6]
Neurobiologie
Dovezile neurobiologice, în special cele din neuroimagistică, susțin, de asemenea, un tablou mixt de caracteristici partajate și specifice fiecărei tulburări, mai degrabă decât o identitate.[3] O recenzie de management clinic rezumă modelele de neuroimagistică sugerând că ASD este asociată cu un volum cerebral total crescut și o creștere excesivă a amigdalei, în timp ce ADHD este asociată cu un volum cerebral total redus și o anizotropie fracționată (FA) redusă a substanței albe în capsula internă.[3] Aceeași sinteză notează caracteristici partajate, cum ar fi volume mai mici și FA redusă în corpul calos și cerebel, precum și FA redusă în fasciculul longitudinal superior.[3]
Dovezile fMRI în stare de repaus (resting-state) indică în mod similar atât anomalii partajate, cât și distincte la nivel de rețea.[19] Un studiu de centralitate a rețelei funcționale voxelwise raportează modele specifice tulburării, inclusiv creșteri legate de ADHD ale centralității de grad în striatul/pallidumul drept versus creșteri legate de ASD în zonele temporolimbice, în timp ce anomaliile partajate bazate pe diagnosticul primar au fost „limitate la precuneus”.[19] Important pentru modelele de comorbiditate, analizele secundare indică faptul că copiii cu ASD care prezintă comorbiditate de tip ADHD (ASD+) partajează anomaliile specifice ADHD în ganglionii bazali, implicând faptul că comorbiditatea poate corespunde unor semnături parțial partajate la nivel de circuit, mai degrabă decât unei simple medieri a două profiluri neînrudite.[19]
Cogniție
Rezultatele cognitive se aliniază cu ideea suprapunerii în domenii largi (în special funcționarea executivă și atenția), alături de diferențe la nivel de componente între ADHD și ASD.[4] O recenzie sistematică axată pe componentele funcției executive în prezentările comorbide raportează dovezi ale disfuncției executive în ceea ce privește atenția, inhibiția răspunsului și memoria de lucru verbală la copiii și adolescenții cu ASD și simptome de ADHD comorbide.[20] La un nivel mai larg, sinteza managementului clinic susține că, deși funcționarea executivă este perturbată în ambele tulburări, componentele afectate pot diferi, ADHD fiind caracterizat prin dificultăți de inhibiție și atenție susținută, în timp ce ASD este caracterizat prin dificultăți de planificare și alternarea atenției.[3]
Recenziile de dezvoltare propun atenția ca domeniu cheie de legătură, subliniind în același timp divergența în tendințele motivaționale și comportamentale.[21] O recenzie a lucrărilor din prima copilărie concluzionează că ASD și ADHD partajează un afect negativ ridicat, dar mecanismele motivaționale diverg (retragere în ASD vs. abordare în ADHD) și că ambele partajează dificultăți de control și alternare, prezentând în același timp tendințe comportamentale parțial opuse.[21]
Profilarea cognitivă centrată pe persoană oferă o perspectivă suplimentară asupra chestiunii „identitate vs. distincție”.[22] Analizele claselor latente ale unei baterii cognitive, atât în eșantioane populaționale, cât și clinice, au identificat un profil cognitiv partajat de patru clase, iar autorii raportează că „niciun subtip cognitiv” nu a fost legat în mod specific de simptomele ASD versus ADHD, interpretând acest lucru ca un suport pentru ipoteza conform căreia ambele tulburări pot fi „expresii ale unei singure tulburări atotcuprinzătoare” în populațiile clinice.[22] Același studiu notează că astfel de asocieri clasă–simptom au lipsit în eșantionul populațional, sugerând că identificarea și severitatea pot modera dacă profilurile cognitive partajate se corelează cu povara simptomelor.[22]
Cadre conceptuale
Modelele conceptuale din literatura analizată resping, în mod obișnuit, identitatea strictă (respectiv faptul că ADHD și ASD ar fi literal aceeași tulburare), acceptând în același timp surse multiple de suprapunere.[1] Un cadru de comorbiditate listează explicit posibilitatea ca „două tulburări să fie manifestări alternative ale acelorași factori de risc subiacenți”, poziționând „identitatea” ca o opțiune teoretică printre altele, mai degrabă decât ca o concluzie stabilită.[7] O recenzie axată pe genetică notează în mod similar că ratele de co-ocurență umflate pot apărea din cauza criteriilor de diagnostic care se suprapun, dar susține că o bază genetică comună partajată este explicația mai probabilă.[2]
Mai multe modele sunt compatibile cu coexistența vulnerabilității partajate și a structurii specifice fiecărei tulburări.[9] Recenzia de tip scoping a structurii latente subliniază că domeniile ASD și ADHD se încarcă adesea separat în studiile de analiză factorială (susținând domenii latente distincte), în timp ce abordările centrate pe persoană identifică subgrupuri latente cu simptome co-ocurente (susținând suprapunerea și vulnerabilitatea partajată în subseturi).[9] Lucrările la nivel de simptom care utilizează instrumente standard de aur pentru ASD oferă suport suplimentar pentru un model aditiv, raportând absența efectelor de interacțiune ASD×ADHD în majoritatea domeniilor de simptome ADOS/ADI-R și susținând că acest model indică faptul că ASD+ADHD reflectă „o combinație a celor 2 patologii distincte”.[23]
La nivel genomic, pleiotropia este o ipoteză unificatoare pentru co-ocurență, care poate permite totuși diferențe nete între tulburări.[24] O analiză poligenică susține că profilurile de asociere „discordante” cu nivelul de educație pot fi „codificate prin aceleași situri poligenice” fără a invoca loci distincți, descriind acest lucru ca pe o dovadă a mecanismelor pleiotrope.[24]
Ipoteze recente
Lucrările recente (aproximativ 2019–2024 în dovezile furnizate) formalizează tot mai mult suprapunerea ca o combinație de (i) vulnerabilitate comună de neurodezvoltare, (ii) suprapunere specifică domeniului și subgrupului și (iii) arhitectură genetică diferențiată care se poate alinia cu trăsăturile cognitive.[12, 16] Analizele GWAS trans-tulburări care separă locii partajați de cei diferențiați oferă o exemplificare concretă a acestei perspective, arătând atât loci partajați, cât și loci diferențiați cu direcții opuse ale efectului.[12] În cadrul aceluiași cadru, cazurile comorbide sunt caracterizate ca purtând atât povara poligenică pentru ASD, cât și pentru ADHD, susținând o interpretare poligenică aditivă a cel puțin unei părți a subgrupului comorbid.[12]
O ipoteză complementară este aceea că axele care diferențiază vulnerabilitatea genetică pentru ADHD și ASD pot fi mai strâns legate de cogniție decât axele care reflectă vulnerabilitatea psihiatrică partajată.[12] În studiul trans-tulburări, vulnerabilitatea care diferențiază ADHD de ASD prezintă cele mai puternice corelații cu trăsăturile cognitive, cum ar fi anii de școlarizare () și IQ-ul din copilărie (), în timp ce vulnerabilitatea combinată prezintă corelații puternice cu simptomele depresive () și semnalul GWAS psihiatric trans-tulburări ().[12]
În cele din urmă, unele ipoteze se extind dincolo de diadele ADHD–ASD către modele dimensionale mai largi de neurodezvoltare.[25] Un studiu experimental comparativ motivează un „continuum al afectării neurodezvoltării” bazat pe dovezi de suprapunere genetică și găsește profiluri de abatere de la grupurile de control puternic corelate între ADHD și ASD (corelație vectorială ), constatând totodată diferențe cantitative în afectarea generală.[25]
Implicații
Orientările clinice din recenziile incluse subliniază faptul că co-ocurența este suficient de comună pentru a justifica screening-ul încrucișat de rutină și o evaluare diferențială atentă.[8, 18] O recenzie sistematică axată pe genetică recomandă explicit screening-ul de rutină pentru ADHD în ASD și invers „datorită suprapunerii lor genetice”, legând practica clinică de dovezile etiologice.[18]
Implicațiile terapeutice decurg direct din recunoașterea comorbidității, mai degrabă decât din excluderea ei diagnostică.[3, 4] Înainte de DSM-5, s-a susținut că absența permisiunii de a atribui ambele diagnostice avea „implicații terapeutice”, deoarece persoanele cu simptome de ASD și ADHD ar putea să nu fie identificate și ar putea suferi din cauza întârzierii sau refuzului tratamentului pentru ADHD.[4] O recenzie narativă susține în plus că ideea conform căreia ADHD nu poate fi diagnosticat sau tratat în ASD „este un mit care ar trebui eliminat”, afirmând că mulți dintre cei care prezintă ambele afecțiuni pot „beneficia enorm” de pe urma tratării simptomelor de ADHD.[4]
Deoarece prezentările co-ocurente sunt asociate în mod repetat cu o afectare mai mare și o povară a simptomelor mai persistentă, mai multe surse pledează pentru abordări de îngrijire integrate sau multidisciplinare.[3, 10] O recenzie recentă afirmă explicit că o abordare multidisciplinară care combină tratamentele comportamentale, cognitive și farmacologice „pare a fi cea mai eficientă”.[26] La un nivel mai larg, abordările de intervenție pot diferi între ASD și ADHD în ciuda suprapunerii, consolidând importanța practică a distincției între domenii chiar și atunci când există o suprapunere etiologică.[5]
Tabelul de mai jos rezumă modul în care diferite niveluri de analiză influențează întrebarea „identitate vs. distincție”.
Concluzie
Analizând dovezile clinice, genetice, neurobiologice și cognitive, ADHD și ASD sunt cel mai bine caracterizate ca afecțiuni de neurodezvoltare care se suprapun, dar sunt distincte, mai degrabă decât ca fiind aceeași tulburare.[1, 27] Recenziile susțin explicit că există „o anumită suprapunere”, dar „suficiente diferențe” pentru a justifica categorii de diagnostic separate și folosesc o analogie conform căreia afecțiunile sunt „verișori” mai degrabă decât „gemeni”.[1]
Cele mai solide constatări stabilite susțin comorbiditatea frecventă și vulnerabilitatea genetică partajată substanțială, inclusiv corelații genetice moderate și loci partajați, care pledează împotriva unei explicații pur artificiale a co-ocurenței.[3, 5] În același timp, locii de diferențiere a tulburărilor, direcțiile opuse ale efectelor alelice și diferențele cognitive și neurobiologice la nivel de componente susțin perspectiva conform căreia cele două afecțiuni nu sunt identice și pot diverge semnificativ în ceea ce privește mecanismele și nevoile clinice.[3, 12, 19] Consensul emergent în literatura furnizată favorizează, prin urmare, un model în care riscurile de neurodezvoltare partajate și pleiotropia creează suprapunere și comorbiditate, în timp ce căile de diferențiere suplimentare contribuie la profiluri de simptome și rezultate distincte.[12, 24]
