引言
在神经发育研究和临床实践中，一个反复出现的问题是 ADHD 和 ASD 是否为“同一种”疾病，或者本质上是不同的障碍。[1] 诊断描述历来强调差异，一项综述指出，“基于其诊断描述”，ADHD 和 ASD “几乎没有共同点”。[2] 与此同时，这两种疾病可以有意义地共存的观点已成为“普遍共识”，且这种共存被认为在临床和病因学上具有启发意义，而不仅仅是人为产物。[2, 3]
促成对共患病进行系统研究的一个关键分类学变化是，早期的诊断系统不允许同时诊断，而 DSM-5 取消了这一禁令。[3, 4] 在临床和以遗传学为重点的综述中，这一诊断转变被明确描述为承认现实世界临床表现的重要一步，即两组症状同时存在并造成损害。[3, 5]
重叠
ADHD 和 ASD 之间的临床重叠得到了始终较高的共病估算值以及证据的支持，即共患表现通常比单独患有其中任何一种疾病更严重。[3] 综述强调，共病不能仅通过“诊断或表型重叠”来简单解释，这表明可能涉及共同的易感性。[6]
患病率估算值因抽样和确定方式而异，但多项综述将 ADHD 列为 ASD 儿童中最常见的共病，报告的比例在 40–70% 范围内。[3] 相反，患有 ADHD 的青少年中也有“相当一部分”（15–25%）表现出 ASD 特征，一项估算报告称 12.4% 患有 ASD 诊断。[3] 一项选择性综述中引用的基于流行病学的估算报告称，ASD 中 ADHD 的共病患病率约为 30%，并强调这一比例比全球 ADHD 患病率估算值高出约六倍，“排除”了“偶然”发生的可能性。[7]
症状重叠即使在正式标准不重叠的情况下也带来了实际的诊断挑战，因为在“ASD 个体中经常报告”注意力不集中和多动症状，而社交互动问题在 ADHD 中也常见报告。[7] 最近的综合研究进一步强调，“共同的症状，特别是注意力不集中和执行功能障碍”，可能会使鉴别诊断复杂化并延迟准确识别，从而对治疗效果产生下游影响。[8]
纵向和亚组研究方法表明，重叠在一定程度上是组织在“人”的层面（即具有共患症状升高的亚组），而不是单一的共同症状因子层面。[9] 一项范围综述报告称，大多数因子分析研究发现 ASD 和 ADHD 症状领域是分别载荷的，而潜在类别研究则一致识别出症状同时升高并达到临床阈值的亚组。[9] 基于问卷的补充性纵向研究报告称，患有 ASD+ADHD 共病的儿童具有“最严重的症状”且“在发育过程中持续存在”，而单一诊断组则表现出较轻的症状，且随年龄增长而改善。[10]
共患表现被反复描述为具有更强的损害性，一项以管理为重点的综述指出，共患状态“几乎普遍”比单纯的 ADHD 或 ASD 具有更强的损害性。[3] 一项队列比较同样发现，ASD+ADHD 组在某些领域（例如，平均 IQ 较低和自闭症症状严重程度较高）与单纯 ASD 或单纯 ADHD 组不同，同时也具有 ADHD 的注意力不集中和多动特征，以及 ASD 的适应性损害。[11]
遗传学
在数十年的行为遗传学和分子遗传学研究中，主要的一致实证结果是 ADHD 和 ASD 共享遗传影响，但也表现出差异化的遗传架构。[2, 12] 家系和双生子研究被总结为支持 ADHD 和 ASD “起源于部分相似的家族/遗传因素”的假设，一项综述认为“最可能的模型”是这些障碍“部分共享了共同的遗传基础”。[2] 一项行为遗传学综合研究同样指出，ASD 和 ADHD 是“两组不同的障碍”，但“在遗传水平上看起来并不那么不同”，双生子研究提示存在“相当程度”的共享遗传影响。[13]
共享常见变异信号
分子遗传学综合研究和跨疾病分析在 ASD 和 ADHD 之间存在中等程度的常见变异遗传相关性方面达成了一致，通常报告在 .35 左右。[5, 12] 一项 2020 年的多变量基因组研究报告称，Genomic SEM 在 ASD 和 ADHD 之间鉴定了 7 个全基因组显著的共享 SNPs，包括在原始单变量 GWAS 中未发现的 SNPs。[14] 同一项研究报告了实质性的共定位，44% 的 ASD 相关 SNPs（在 P < 10⁻⁴ 处）与 ADHD SNPs 共定位，26% 的 ADHD 相关 SNPs 与 ASD SNPs 共定位。[14]
该多变量基因组工作中的双向孟德尔随机化 (MR) 分析报告了 ASD 和 ADHD 遗传易感性之间的相互关联，其中 ASD 易感性与 ADHD 风险增加相关 (OR = 1.34)，而 ADHD 易感性与 ASD 风险增加相关 (OR = 1.41)。[14]
共享与差异位点
大型跨疾病 GWAS 研究显式地对共享和差异遗传易感性进行了建模。[12] 其中一项研究报告鉴定了“两种障碍共享的七个位点和区分它们的五个位点”，其中“先导变异”在 ADHD 和 ASD 之间表现出“相反的效应方向”。[12] 同一项工作强调，共患病例可能承受“ASD 和 ADHD PRS 的双重负担”，这表明至少部分共病反映了加性多基因负荷，而非诊断偏差。[12]
一项相关的跨疾病遗传架构分析同样发现了 7 个共享位点和 5 个差异位点，并报告称 ASD+ADHD 病例中的 ASD 多基因分数负荷与单纯 ASD 病例相似，而 ASD+ADHD 病例中的 ADHD 多基因分数负荷与单纯 ADHD 病例相似，这意味着共患亚组携带这两种疾病的实质性易感性。[15]
维度特异性重叠与候选机制
双生子和人群研究方法表明，重叠通常是维度特异性的，而不是在所有 ASD 和 ADHD 领域中均匀分布的。[16] 在成年双生子数据中，受限和重复的行为及兴趣 (ASDr) 与 ADHD 注意力不集中和多动/冲动表现出最强的关联，据报告，遗传相关性在 ASDr 和 ADHD 维度之间最强（约为 .45）。[16] 在一项针对自闭症样特征 (ALTs) 的基于人群的双生子分析中，社交沟通 ALTs 与 ADHD 注意力不集中 (rg = .44) 和多动-冲动 (rg = .35) 表现出显著的遗传相关性。[17]
候选表型机制也被提议作为“桥接”特征。[18] 反应时间变异性 (RTV) 在系统综述工作中被描述为一个桥接因子，并与社交沟通 ALTs 表现出中等程度的遗传相关性 (rg = .37)，在一项双生子研究中，它占注意力不集中与社交沟通 ALTs 之间遗传协方差的估计 24%。[17, 18]
在特定基因水平上，SHANK2 被反复强调为这两种障碍的潜在多效性贡献者。[6, 18] 一项候选基因关联研究报告了多个 SHANK2 SNPs 与 ADHD 和 ASD 的显著关联，并描述了保护性等位基因可将这两种障碍的风险降低约 20–30%，结论是 SHANK2 可能是这两种障碍的“潜在多效性基因”。[6]
神经生物学
神经生物学证据，特别是来自神经影像学的证据，也支持共享特征和疾病特异性特征并存的复杂图景，而非完全等同。[3] 一项临床管理综述总结了神经影像模式，提示 ASD 与总脑容量增加和杏仁核过度生长相关，而 ADHD 与总脑容量减少和内囊白质各向异性分数 (FA) 降低相关。[3] 同一综合研究指出了一些共同特征，如胼胝体和小脑的体积较低和 FA 降低，以及上纵束的 FA 降低。[3]
静息态 fMRI 证据同样表明存在共享的和独特的网络水平异常。[19] 一项体素级功能网络中心度研究报告了疾病特异性模式，包括 ADHD 相关的右侧纹状体/苍白球度中心度增加，而 ASD 相关的颞边缘区域增加，而基于主要诊断的共有异常“仅限于楔前叶”。[19] 对共病模型而言重要的是，次要分析表明，具有 ADHD 样共病的 ASD 儿童 (ASD+) 共有基底节的 ADHD 特异性异常，这意味着共病可能对应于部分共享的回路水平特征，而不是两种无关特征的简单平均。[19]
认知
认知研究结果与广泛领域（特别是执行功能和注意力）重叠的观点一致，同时也存在 ADHD 和 ASD 之间的组件级差异。[4] 一项针对共患表现中执行功能组件的系统综述报告了在患有 ASD 且共患 ADHD 症状的儿童和青少年中，注意力、反应抑制和言语工作记忆方面存在执行功能障碍的证据。[20] 在更广泛的层面上，临床管理综合研究认为，即使这两种障碍的执行功能都受到破坏，受影响的组件也可能不同，ADHD 的特征是抑制和持续注意力困难，而 ASD 的特征是计划和注意转移困难。[3]
发育综述提出注意力是一个关键的连接领域，同时也强调了动机和行为倾向的差异。[21] 一项针对幼儿期工作的综述结论是，ASD 和 ADHD 共有高负性情绪，但动机机制不同（ASD 为退缩，ADHD 为趋近），且两者都共有控制和转换方面的困难，同时表现出部分相反的行为倾向。[21]
以人为中心的认知剖析为“相同还是不同”的问题提供了另一个角度。[22] 对人群和临床样本中的认知测试组进行的潜在类别分析识别出了共享的四类别认知特征，作者报告称“没有认知亚型”与 ASD 或 ADHD 症状具有特异性关联，并将其解释为支持这两个障碍在临床群体中可以是“一个整体障碍的表现”这一假设。[22] 同一项研究指出，这种类别与症状的关联在人群样本中并不存在，这表明确定方式和严重程度可能会调节共享的认知特征是否映射到症状负担上。[22]
框架
所综述文献中的概念模型通常拒绝严格的等同性（即 ADHD 和 ASD 在字面上是同一种障碍），同时承认多种重叠来源。[1] 一个共病框架明确列出了“两种障碍是同一潜在风险因素的交替表现”的可能性，将“同一性”定位为一种理论选择，而非定论。[7] 一项以遗传学为重点的综述同样指出，诊断标准的重叠可能导致共患率虚高，但认为共享的常见遗传基础是更可能的解释。[2]
几种模型与共享易感性和疾病特异性结构的并存相兼容。[9] 对潜在结构的范围综述强调，在因子分析研究中，ASD 和 ADHD 领域通常是分别载荷的（支持不同的潜在领域），而以人为中心的方法识别出了具有共患症状的潜在亚组（支持子集中的重叠和共享易感性）。[9] 使用 ASD 金标准测量工具进行的症状水平研究为加性模型提供了进一步支持，报告称在大多数 ADOS/ADI-R 症状领域没有 ASD×ADHD 交互作用，并认为这种模式支持 ASD+ADHD 反映了“两种截然不同病理的结合”这一模型。[23]
在基因组水平上，多效性是共病的一个统一假设，它仍然允许疾病之间存在净差异。[24] 一项多基因分析认为，与受教育程度的“不一致”关联特征可以“跨越相同的多基因位点编码”而无需调用不同的位点，并将其描述为多效性机制的证据。[24]
近期假设
最近的研究（所提供证据中约为 2019–2024 年）越来越多地将重叠正式化为以下因素的结合：(i) 共享的神经发育易感性，(ii) 领域和亚组特异性重叠，以及 (iii) 可能与认知特征一致的差异化遗传架构。[12, 16] 区分共享位点与差异位点的跨疾病 GWAS 分析通过展示共享位点和具有相反效应方向的差异位点，为这一观点提供了具体的例证。[12] 在同一框架内，共患病例被描述为同时携带 ASD 和 ADHD 的多基因负担，这支持了对至少部分共患亚组的加性多基因解释。[12]
另一个互补的假设是，区分 ADHD 和 ASD 遗传易感性的轴可能比反映共享精神疾病易感性的轴与认知的联系更紧密。[12] 在跨疾病研究中，区分 ADHD 与 ASD 的易感性与受教育年限 (rg = .31) 和童年 IQ (rg = .35) 等认知特征表现出最强的相关性，而综合易感性则与抑郁症状 (rg = .44) 和跨疾病精神障碍 GWAS 信号 (rg = .81) 表现出强相关性。[12]
最后，一些假设将范围从 ADHD–ASD 二元组扩展到更广泛的神经发育维度模型。[25] 一项面对面的实验研究基于遗传重叠的证据提出了“神经发育损害连续体”，并发现 ADHD 和 ASD 偏离对照组的特征高度相关（向量相关性 r = .882），同时也发现了整体损害程度的定量差异。[25]
启示
所包含的综述中的临床指导强调，共患现象非常普遍，足以证明进行常规交叉筛查和仔细鉴别评估的必要性。[8, 18] 一项以遗传学为重点的系统综述明确建议“由于其遗传重叠”，在 ASD 中应常规筛查 ADHD，反之亦然，将临床实践与病因学证据联系起来。[18]
治疗启示直接源于对共病的承认，而不是在诊断上排除它。[3, 4] 在 DSM-5 之前，不允许同时给出两种诊断被认为具有“治疗意义”，因为具有 ASD 和 ADHD 症状的个体可能无法被识别，并可能经历 ADHD 治疗的延迟或被拒绝。[4] 一项叙述性综述进一步认为，ADHD 不能在 ASD 中诊断或治疗的观点“是一个应该被消除的迷思”，并指出许多同时患有这两种疾病的人可以从 ADHD 症状的治疗中“获益匪浅”。[4]
由于共患表现反复与更高的损害和更持久的症状负担相关联，多个来源主张采取综合或多学科的护理方法。[3, 10] 最近的一项综述明确指出，结合行为、认知和药物治疗的多学科方法“似乎是最有效的”。[26] 更广泛地说，尽管存在重叠，ASD 和 ADHD 的干预方法可能有所不同，这增强了即使存在病因学重叠时区分领域的实际重要性。[5]
下表总结了不同分析水平如何影响“相同还是不同”的问题。
结论
综合临床、遗传、神经生物学和认知方面的证据， ADHD 和 ASD 最好被描述为重叠但截然不同的神经发育疾病，而非同一种障碍。[1, 27] 综述明确认为存在“一些重叠”，但“差异足够大”，足以证明采用单独的诊断类别是合理的，并使用了一个比喻，即这些疾病是“表亲”而非“双胞胎”。[1]
目前已确立的最有力结果支持频繁的共病和实质性的共享遗传易感性，包括中等程度的遗传相关性和共享位点，这些都反对对共患现象的纯人为解释。[3, 5] 与此同时，疾病差异位点、等位基因效应的相反方向以及组件级的认知和神经生物学差异支持这样一种观点，即这两种疾病并不等同，并且在机制和临床需求方面可能存在显著分歧。[3, 12, 19] 因此，所提供的文献中新兴的共识倾向于这样一个模型：共享的神经发育风险和多效性产生了重叠和共病，而额外的差异化路径则促成了截然不同的症状特征和结果。[12, 24]
