Introduction
Une question récurrente dans la recherche neurodéveloppementale et la pratique clinique est de savoir si le ADHD et le ASD sont « la même » condition ou des troubles fondamentalement différents.[1] Les descriptions diagnostiques ont historiquement mis l'accent sur les différences, une revue notant que « sur la base de leurs descriptions diagnostiques », le ADHD et le ASD « ont peu en commun ».[2] Parallèlement, l'idée que les deux conditions peuvent coexister de manière significative est devenue « communément admise », et l'on soutient que cette cooccurrence est cliniquement et étiologiquement informative plutôt qu'un simple artefact.[2, 3]
Un changement nosologique clé permettant l'étude systématique de la cooccurrence est que les systèmes diagnostiques antérieurs ne permettaient pas de diagnostic concomitant, alors que le DSM-5 a levé cette interdiction.[3, 4] Ce changement diagnostique est explicitement décrit dans les revues cliniques et génétiques comme une étape importante pour reconnaître les présentations cliniques réelles où les deux ensembles de symptômes sont présents et invalidants.[3, 5]
Chevauchement
Le chevauchement clinique entre le ADHD et le ASD est soutenu par des estimations de comorbidité systématiquement élevées et par des preuves que la présentation comorbide est souvent plus sévère que l'une ou l'autre condition seule.[3] Les revues soulignent que la comorbidité ne s'explique pas facilement par le seul « chevauchement diagnostique ou phénotypique », suggérant que des susceptibilités partagées pourraient être impliquées.[6]
Les estimations de prévalence varient selon l'échantillonnage et le mode de recrutement, mais plusieurs revues placent le ADHD comme la comorbidité la plus fréquente chez les enfants atteints de ASD, avec des taux rapportés dans la fourchette de 40–70%.[3] Inversement, une « minorité substantielle » de jeunes atteints de ADHD (15–25%) présentent des traits de ASD, une estimation rapportant que 12.4% ont un diagnostic de ASD.[3] Une estimation basée sur l'épidémiologie citée dans une revue sélective rapporte une prévalence d'environ 30% de ADHD comorbide dans le ASD et souligne que ce taux est environ six fois plus élevé que les estimations mondiales de prévalence du ADHD, ce qui « exclut » une cooccurrence « par hasard ».[7]
Le chevauchement des symptômes crée des défis diagnostiques pratiques même lorsque les critères formels ne se recoupent pas, car les symptômes d'inattention et d'hyperactivité sont « souvent rapportés chez les individus atteints de ASD », et les problèmes d'interaction sociale sont couramment signalés dans le ADHD.[7] Des travaux de synthèse récents soulignent en outre que les « symptômes partagés, en particulier l'inattention et le dysfonctionnement exécutif », peuvent compliquer le diagnostic différentiel et retarder l'identification précise, avec des effets en aval sur l'efficacité du traitement.[8]
Les approches longitudinales et par sous-groupes suggèrent que le chevauchement s'organise en partie au niveau de la « personne » (c'est-à-dire des sous-groupes présentant des élévations de symptômes concomitantes) plutôt qu'au niveau d'un facteur de symptôme partagé unique.[9] Une revue de la portée rapporte que la plupart des études d'analyse factorielle ont trouvé que les domaines de symptômes du ASD et du ADHD se chargeaient séparément, tandis que les études de classes latentes ont systématiquement identifié des sous-groupes avec des symptômes élevés concomitants atteignant les seuils cliniques.[9] Des travaux longitudinaux complémentaires basés sur des questionnaires rapportent que les enfants présentant une comorbidité ASD+ADHD ont les « symptômes les plus sévères » qui « persistent au cours du développement », tandis que les groupes à diagnostic unique présentaient des symptômes plus modérés qui s'amélioraient avec l'âge.[10]
La présentation comorbide est décrite à plusieurs reprises comme plus invalidante, une revue axée sur la prise en charge affirmant que l'état comorbide est « presque universellement » plus invalidant que le ADHD ou le ASD seul.[3] Une comparaison de cohortes révèle de la même manière que le groupe ASD+ADHD diffère du groupe ASD uniquement ou ADHD uniquement dans certains domaines (par exemple, un QI moyen plus bas et une sévérité des symptômes autistiques plus élevée) tout en partageant l'inattention et l'hyperactivité avec le ADHD et l'altération adaptative avec le ASD.[11]
Génétique
À travers des décennies de travaux de génétique comportementale et moléculaire, l'image empirique dominante est que le ADHD et le ASD partagent des influences génétiques mais présentent également une architecture génétique différenciatrice.[2, 12] Les études familiales et de jumeaux sont résumées comme soutenant l'hypothèse selon laquelle le ADHD et le ASD « proviennent de facteurs familiaux/génétiques en partie similaires », et une revue soutient que le « modèle le plus probable » est que les troubles « partagent en partie une base génétique commune ».[2] Une synthèse de génétique comportementale stipule également que le ASD et le ADHD sont « deux groupes de troubles différents » mais « ne semblent pas si dissemblables au niveau génétique », les études de jumeaux suggérant « un degré considérable » d'influences génétiques partagées.[13]
Signal de variants communs partagés
Les synthèses de génétique moléculaire et les analyses trans-troubles convergent vers une corrélation génétique de variants communs modérée entre le ASD et le ADHD, souvent rapportée autour de .[5, 12] Une étude génomique multivariée de 2020 rapporte que le Genomic SEM a identifié 7 SNP partagés significatifs à l'échelle du génome entre le ASD et le ADHD, y compris des SNP non identifiés dans les GWAS univariées originales.[14] La même étude rapporte une colocalisation substantielle, avec 44% des SNP associés au ASD (à ) colocalisant avec les SNP du ADHD et 26% des SNP associés au ADHD colocalisant avec les SNP du ASD.[14]
Des analyses de randomisation mendélienne (MR) bidirectionnelles dans ce travail génomique multivarié rapportent des associations réciproques entre la susceptibilité génétique pour le ASD et le ADHD, la susceptibilité au ASD étant associée à un risque accru de ADHD () et la susceptibilité au ADHD étant associée à un risque accru de ASD ().[14]
Loci partagés et différenciateurs
De vastes études GWAS trans-troubles modélisent explicitement la susceptibilité génétique partagée et différenciatrice.[12] Une de ces études rapporte l'identification de « sept loci partagés par les troubles et cinq loci les différenciant », les « variants directeurs » montrant des « directions d'effets opposées » entre le ADHD et le ASD.[12] Le même travail souligne que les cas comorbides peuvent être « doublement chargés avec à la fois le PRS du ASD et du ADHD », suggérant qu'au moins une partie de la comorbidité reflète une charge polygénique additive plutôt qu'un artefact diagnostique.[12]
Une analyse connexe de l'architecture génétique trans-troubles trouve de la même manière sept loci partagés et cinq loci différenciateurs et rapporte que la charge du score polygénique du ASD dans les cas ASD+ADHD est similaire à celle des cas ASD uniquement, et que la charge du score polygénique du ADHD dans les cas ASD+ADHD est similaire à celle des cas ADHD uniquement, ce qui implique que le sous-groupe comorbide porte une susceptibilité substantielle pour les deux conditions.[15]
Chevauchement spécifique aux dimensions et mécanismes candidats
Les approches sur les jumeaux et les populations indiquent que le chevauchement est souvent spécifique aux dimensions plutôt qu'uniforme dans tous les domaines du ASD et du ADHD.[16] Dans les données de jumeaux adultes, les comportements et intérêts restreints et répétitifs (ASDr) montrent les associations les plus fortes avec l'inattention et l'hyperactivité/impulsivité du ADHD, et les corrélations génétiques sont rapportées comme étant les plus fortes entre l'ASDr et les dimensions du ADHD (environ ).[16] Dans une analyse de jumeaux basée sur la population portant sur les traits de type autistique (ALT), les ALT de communication sociale montrent une corrélation génétique substantielle avec l'inattention du ADHD () et l'hyperactivité-impulsivité ().[17]
Des mécanismes phénotypiques candidats ont également été proposés comme caractéristiques de « liaison ».[18] La variabilité du temps de réaction (RTV) est décrite comme un facteur de liaison dans les travaux de revue systématique et montre une corrélation génétique modérée avec les ALT de communication sociale (), représentant environ 24% de la covariance génétique entre l'inattention et les ALT de communication sociale dans une étude de jumeaux.[17, 18]
Au niveau de gènes spécifiques, SHANK2 est souligné à plusieurs reprises comme un contributeur pléiotropique potentiel aux deux troubles.[6, 18] Une étude d'association de gènes candidats rapporte une association significative pour plusieurs SNP de SHANK2 avec à la fois le ADHD et le ASD et décrit des allèles protecteurs diminuant le risque des deux troubles d'environ 20–30%, concluant que SHANK2 pourrait être un « gène pléiotropique potentiel » pour les deux troubles.[6]
Neurobiologie
Les preuves neurobiologiques, provenant en particulier de la neuroimagerie, soutiennent également un tableau mixte de caractéristiques partagées et spécifiques au trouble plutôt qu'une identité.[3] Une revue de la gestion clinique résume les schémas de neuroimagerie suggérant que le ASD est associé à une augmentation du volume cérébral total et à une croissance excessive de l'amygdale, tandis que le ADHD est associé à une réduction du volume cérébral total et à une réduction de l'anisotropie fractionnelle (FA) de la substance blanche dans la capsule interne.[3] La même synthèse note des caractéristiques partagées telles que des volumes plus faibles et une FA réduite dans le corps calleux et le cervelet, ainsi qu'une FA réduite dans le faisceau longitudinal supérieur.[3]
Les preuves d'IRMf au repos indiquent de la même manière des anomalies au niveau du réseau à la fois partagées et distinctes.[19] Une étude de la centralité du réseau fonctionnel à l'échelle du voxel rapporte des schémas spécifiques au trouble, notamment des augmentations liées au ADHD de la centralité de degré dans le striatum/pallidum droit par rapport aux augmentations liées au ASD dans les zones temporo-limbiques, tandis que les anomalies partagées basées sur le diagnostic primaire étaient « limitées au précuneus ».[19] Fait important pour les modèles de comorbidité, des analyses secondaires indiquent que les enfants ASD avec une comorbidité de type ADHD (ASD+) partagent des anomalies spécifiques au ADHD dans les ganglions de la base, ce qui implique que la comorbidité peut correspondre à des signatures au niveau des circuits partiellement partagées plutôt qu'à une simple moyenne de deux profils non liés.[19]
Cognition
Les résultats cognitifs s'alignent sur l'idée d'un chevauchement dans des domaines larges (en particulier le fonctionnement exécutif et l'attention), parallèlement à des différences au niveau des composants entre le ADHD et le ASD.[4] Une revue systématique axée sur les composants des fonctions exécutives dans les présentations comorbides rapporte des preuves de dysfonctionnement exécutif touchant l'attention, l'inhibition de la réponse et la mémoire de travail verbale chez les enfants et adolescents atteints de ASD et de symptômes de ADHD comorbides.[20] À un niveau plus large, une synthèse sur la gestion clinique soutient que même lorsque le fonctionnement exécutif est perturbé dans les deux troubles, les composants affectés peuvent différer, le ADHD étant caractérisé par des difficultés d'inhibition et d'attention soutenue tandis que le ASD est caractérisé par des difficultés de planification et de changement d'attention.[3]
Les revues développementales proposent l'attention comme un domaine de liaison clé, tout en soulignant une divergence dans les tendances motivationnelles et comportementales.[21] Une revue des travaux sur la petite enfance conclut que le ASD et le ADHD partagent un affect négatif élevé, mais que les mécanismes motivationnels divergent (retrait dans le ASD vs approche dans le ADHD), et que les deux partagent des difficultés de contrôle et de changement tout en montrant des tendances comportementales en partie opposées.[21]
Le profilage cognitif centré sur la personne offre un angle supplémentaire sur la question « identique vs distinct ».[22] Des analyses de classes latentes d'une batterie cognitive dans des échantillons de population et de clinique ont identifié un profil cognitif partagé à quatre classes, et les auteurs rapportent qu'« aucun sous-type cognitif » n'était spécifiquement lié aux symptômes du ASD par rapport au ADHD, interprétant cela comme un soutien à l'hypothèse selon laquelle les deux troubles peuvent être des « expressions d'un trouble global unique » dans les populations cliniques.[22] La même étude note que de telles associations classe–symptôme étaient absentes dans l'échantillon de population, suggérant que le recrutement et la sévérité peuvent modérer si les profils cognitifs partagés correspondent aux charges symptomatiques.[22]
Cadres théoriques
Les modèles conceptuels de la littérature examinée rejettent généralement l'identité stricte (c'est-à-dire que le ADHD et le ASD soient littéralement le même trouble) tout en accommodant plusieurs sources de chevauchement.[1] Un cadre de comorbidité liste explicitement la possibilité que « deux troubles soient des manifestations alternées du ou des mêmes facteurs de risque sous-jacents », positionnant la « mêmeté » comme une option théorique parmi d'autres plutôt que comme une conclusion établie.[7] Une revue axée sur la génétique note de la même manière que des taux de cooccurrence gonflés peuvent résulter du chevauchement des critères diagnostiques, mais soutient qu'une base génétique commune partagée est l'explication la plus probable.[2]
Plusieurs modèles sont compatibles avec la coexistence d'une susceptibilité partagée et d'une structure spécifique au trouble.[9] La revue de la portée de la structure latente souligne que les domaines du ASD et du ADHD se chargent souvent séparément dans les études d'analyse factorielle (soutenant des domaines latents distincts), tandis que les approches centrées sur la personne identifient des sous-groupes latents avec des symptômes concomitants (soutenant le chevauchement et la susceptibilité partagée dans des sous-ensembles).[9] Des travaux au niveau des symptômes utilisant les mesures de référence du ASD fournissent un soutien supplémentaire à un modèle additif, ne rapportant aucun effet d'interaction ASD×ADHD dans la plupart des domaines de symptômes ADOS/ADI-R et soutenant que ce schéma favorise un modèle où ASD+ADHD reflète « une combinaison des 2 pathologies distinctes ».[23]
Au niveau génomique, la pléiotropie est une hypothèse unificatrice pour la cooccurrence qui peut tout de même permettre des différences nettes entre les troubles.[24] Une analyse polygénique soutient que des profils d'association « discordants » avec le niveau d'éducation peuvent être « encodés sur les mêmes sites polygéniques » sans invoquer des loci distincts, décrivant cela comme une preuve de mécanismes pléiotropiques.[24]
Hypothèses récentes
Les travaux récents (environ 2019–2024 dans les preuves fournies) formalisent de plus en plus le chevauchement comme une combinaison de (i) une susceptibilité neurodéveloppementale partagée, (ii) un chevauchement spécifique au domaine et au sous-groupe, et (iii) une architecture génétique différenciatrice qui pourrait s'aligner sur les traits cognitifs.[12, 16] Les analyses GWAS trans-troubles qui séparent les loci partagés des loci différenciateurs fournissent une instanciation concrète de cette vision en montrant à la fois des loci partagés et des loci différenciateurs avec des directions d'effet opposées.[12] Dans ce même cadre, les cas comorbides sont caractérisés comme portant à la fois les charges polygéniques du ASD et du ADHD, soutenant une interprétation polygénique additive d'au moins une partie du sous-groupe comorbide.[12]
Une hypothèse complémentaire est que les axes différenciant la susceptibilité génétique du ADHD et du ASD pourraient être plus fortement liés à la cognition que les axes reflétant la susceptibilité psychiatrique partagée.[12] Dans l'étude trans-troubles, la susceptibilité différenciant le ADHD du ASD montre les corrélations les plus fortes avec les traits cognitifs tels que le nombre d'années de scolarité () et le QI pendant l'enfance (), tandis que la susceptibilité combinée montre de fortes corrélations avec les symptômes dépressifs () et le signal GWAS psychiatrique trans-troubles ().[12]
Enfin, certaines hypothèses s'étendent au-delà des dyades ADHD–ASD vers des modèles dimensionnels plus larges du neurodéveloppement.[25] Une étude expérimentale comparative motive un « continuum d'altération neurodéveloppementale » basé sur des preuves de chevauchement génétique et trouve des profils de déviation par rapport aux témoins fortement corrélés entre le ADHD et le ASD (corrélation vectorielle ), tout en trouvant également des différences quantitatives dans l'altération globale.[25]
Implications
Les recommandations cliniques à travers les revues incluses soulignent que la cooccurrence est suffisamment fréquente pour justifier un dépistage croisé systématique et une évaluation différentielle minutieuse.[8, 18] Une revue systématique axée sur la génétique recommande explicitement de dépister systématiquement le ADHD dans le ASD et vice versa « en raison de leur chevauchement génétique », liant la pratique clinique aux preuves étiologiques.[18]
Les implications thérapeutiques découlent directement de la reconnaissance de la comorbidité plutôt que de son exclusion diagnostique.[3, 4] Avant le DSM-5, on soutenait que l'absence d'autorisation à attribuer les deux diagnostics avait des « implications thérapeutiques » car les individus présentant des symptômes de ASD et de ADHD pouvaient ne pas être identifiés et pourraient subir un retard ou un refus de traitement pour le ADHD.[4] Une revue narrative soutient en outre que l'idée selon laquelle le ADHD ne peut être diagnostiqué ou traité dans le ASD « est un mythe qui doit être dissipé », affirmant que de nombreuses personnes présentant les deux conditions peuvent « grandement bénéficier » du traitement des symptômes du ADHD.[4]
Parce que les présentations concomitantes sont régulièrement associées à une altération plus élevée et à une charge symptomatique plus persistante, plusieurs sources préconisent des approches de soins intégrées ou multidisciplinaires.[3, 10] Une revue récente stipule explicitement qu'une approche multidisciplinaire combinant des traitements comportementaux, cognitifs et pharmacologiques « semble être la plus efficace ».[26] Plus largement, les approches d'intervention peuvent différer entre le ASD et le ADHD malgré le chevauchement, renforçant l'importance pratique de distinguer les domaines même lorsqu'un chevauchement étiologique existe.[5]
Le tableau ci-dessous résume comment les différents niveaux d'analyse pèsent sur la question « identique vs distinct ».
Conclusion
À travers les éléments de preuve cliniques, génétiques, neurobiologiques et cognitifs, le ADHD et le ASD sont mieux caractérisés comme des conditions neurodéveloppementales se chevauchant mais distinctes plutôt que comme le même trouble.[1, 27] Les revues soutiennent explicitement qu'il existe « un certain chevauchement » mais « suffisamment de différences » pour justifier des catégories diagnostiques séparées et utilisent une analogie selon laquelle les conditions sont des « cousins » plutôt que des « jumeaux ».[1]
Les résultats établis les plus solides soutiennent une comorbidité fréquente et une susceptibilité génétique partagée substantielle, incluant des corrélations génétiques modérées et des loci partagés, ce qui plaide contre une explication purement artefactuelle de la cooccurrence.[3, 5] Dans le même temps, les loci différenciant les troubles, les directions opposées des effets alléliques et les différences cognitives et neurobiologiques au niveau des composants soutiennent l'idée que les deux conditions ne sont pas identiques et peuvent diverger de manière significative dans leurs mécanismes et leurs besoins cliniques.[3, 12, 19] Le consensus émergent dans la littérature fournie favorise donc un modèle dans lequel les risques neurodéveloppementaux partagés et la pléiotropie créent un chevauchement et une comorbidité, tandis que des voies de différenciation supplémentaires contribuent à des profils de symptômes et des résultats distincts.[12, 24]
