Úvod
Opakující se otázkou v neurovývojovém výzkumu a klinické praxi je, zda jsou porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a porucha autistického spektra (ASD) „totožným“ stavem, nebo fundamentálně odlišnými poruchami.[1] Diagnostické popisy historicky zdůrazňovaly rozdíly, přičemž jeden přehled uvádí, že „na základě svých diagnostických popisů“ mají ADHD a ASD „jen málo společného“.[2] Zároveň se názor, že se oba stavy mohou smysluplně vyskytovat současně, stal „obecně přijímaným“ a tvrdí se, že souběžný výskyt je klinicky a etiologicky informativní, nikoliv pouze artefakt.[2, 3]
Klíčovou nozologickou změnou umožňující systematické studium souběžného výskytu je skutečnost, že dřívější diagnostické systémy neumožňovaly souběžnou diagnózu, zatímco DSM-5 tento zákaz zrušil.[3, 4] Tento diagnostický posun je v klinických i geneticky zaměřených přehledech výslovně popisován jako důležitý krok v uznání reálných klinických prezentací, kde jsou přítomny oba soubory symptomů, které způsobují narušení funkcí.[3, 5]
Překryv
Klinický překryv mezi ADHD a ASD je podpořen konzistentně vysokými odhady komorbidity a důkazy, že komorbidní prezentace je často závažnější než u kteréhokoli stavu samostatně.[3] Přehledy zdůrazňoují, že komorbiditu nelze snadno vysvětlit pouze „diagnostickým nebo fenotypovým překryvem“, což naznačuje, že se na ní mohou podílet sdílené náchylnosti.[6]
Odhady prevalence se liší v závislosti na vzorkování a metodách zjišťování, ale několik přehledů řadí ADHD jako nejčastější komorbiditu u dětí s ASD, s uváděnou mírou v rozmezí 40–70 %.[3] Naopak „významná menšina“ mládeže s ADHD (15–25 %) vykazuje rysy ASD, přičemž jeden odhad uvádí 12,4 % s diagnózou ASD.[3] Epidemiologicky podložený odhad citovaný v selektivním přehledu uvádí přibližně 30% prevalenci komorbidní ADHD u ASD a zdůrazňuje, že tato míra je přibližně šestkrát vyšší než celosvětové odhady prevalence ADHD, což „vylučuje“ souběžný výskyt „náhodou“.[7]
Překryv symptomů vytváří praktické diagnostické výzvy i v případech, kdy se formální kritéria nepřekrývají, protože symptomy nepozornosti a hyperaktivity jsou „u jedinců s ASD často hlášeny“ a problémy v sociální interakci jsou běžně hlášeny u ADHD.[7] Nedávná syntetická práce dále zdůrazňuje, že „sdílené symptomy, zejména nepozornost a exekutivní dysfunkce“, mohou komplikovat diferenciální diagnózu a oddálit přesnou identifikaci s následnými dopady na účinnost léčby.[8]
Longitudinální a subskupinové přístupy naznačují, že překryv je částečně organizován na úrovni „osoby“ (tj. subskupiny se souběžným zvýšením symptomů) spíše než na úrovni jediného sdíleného symptomového faktoru.[9] Scoping review uvádí, že většina faktorově-analytických studií zjistila, že domény symptomů ASD a ADHD se načítají odděleně, zatímco studie latentních tříd konzistentně identifikovaly subskupiny se souběžně zvýšenými symptomy splňujícími klinické prahy.[9] Komplementární longitudinální práce založená na dotaznících uvádí, že děti s komorbidní ASD+ADHD mají „nejzávažnější symptomy“, které „přetrvávaly v průběhu vývoje“, zatímco skupiny s jednou diagnózou vykazovaly mírnější symptomy, které se s věkem zlepšovovaly.[10]
Komorbidní prezentace je opakovaně popisována jako více omezující, přičemž jeden přehled zaměřený na management uvádí, že komorbidní stav je „téměř univerzálně“ více omezující než samotná ADHD nebo ASD.[3] Srovnání kohort podobně zjišťuje, že skupina ASD+ADHD se v některých doménách liší od skupin pouze s ASD nebo pouze s ADHD (např. nižší průměrné IQ a vyšší závažnost autistických symptomů), zatímco zároveň sdílí nepozornost a hyperaktivitu s ADHD a adaptivní poškození s ASD.[11]
Genetika
Napříč desetiletími behaviorálně-genetických a molekulárně-genetických prací je dominantním empirickým obrazem to, že ADHD a ASD sdílejí genetické vlivy, ale vykazují také odlišnou genetickou architekturu.[2, 12] Rodinné a dvojčecí studie jsou shrnuty jako studie podporující hypotézu, že ADHD a ASD „pocházejí z částečně podobných familiárních/genetických faktorů“, a přehled argumentuje, že „nejpravděpodobnějším modelem“ je, že poruchy „částečně sdílely společný genetický základ“.[2] Behaviorálně-genetická syntéza rovněž uvádí, že ASD a ADHD jsou „dvě různé skupiny poruch“, ale „nejeví se tak odlišné na genetické úrovni“, přičemž dvojčecí studie naznačují „značnou míru“ sdílených genetických vlivů.[13]
Signál sdílených běžných variant
Molekulárně-genetické syntézy a analýzy napříč poruchami se shodují na mírné genetické korelaci běžných variant mezi ASD a ADHD, často uváděné kolem .[5, 12] Multivariační genomická studie z roku 2020 uvádí, že Genomic SEM identifikoval 7 celogenomově významných sdílených SNP mezi ASD a ADHD, včetně SNP neidentifikovaných v původní univariační GWAS.[14] Stejná studie uvádí značnou kolokalizaci, přičemž 44 % SNP spojených s ASD (při ) kolokalizuje s SNP ADHD a 26 % SNP spojených s ADHD kolokalizuje s SNP ASD.[14]
Analýzy obousměrné Mendelovské randomizace (MR) v této multivariační genomické práci uvádějí reciproční asociace mezi genetickou náchylností k ASD a ADHD, přičemž náchylnost k ASD je spojena se zvýšeným rizikem ADHD () a náchylnost k ADHD je spojena se zvýšeným rizikem ASD ().[14]
Sdílené a odlišující lokusy
Velké studie GWAS napříč poruchami explicitně modelují jak sdílenou, tak odlišující genetickou náchylnost.[12] Jedna taková studie uvádí identifikaci „sedmi lokusů sdílených poruchami a pěti lokusů, které je odlišují“, přičemž „vedoucí varianty“ vykazují „opačné směry účinků“ mezi ADHD a ASD.[12] Stejná práce zdůrazňuje, že komorbidní případy mohou být „dvojitě zatíženy PRS pro ASD i ADHD“, což naznačuje, že alespoň část komorbidity odráží aditivní polygenní zátěž spíše než diagnostický artefakt.[12]
Související analýza genetické architektury napříč poruchami podobně nachází sedm sdílených lokusů a pět odlišujících lokusů a uvádí, že zátěž polygenního skóre ASD v případech ASD+ADHD je podobná případům pouze s ASD a zátěž polygenního skóre ADHD v případech ASD+ADHD je podobná případům pouze s ADHD, což znamená, že komorbidní subskupina nese značnou náchylnost k oběma stavům.[15]
Dimenzionálně specifický překryv a kandidátní mechanismy
Dvojčecí a populační přístupy naznačují, že překryv je často specifický pro určitou dimenzi, nikoliv jednotný napříč všemi doménami ASD a ADHD.[16] V datech dospělých dvojčat vykazují omezené a opakující se vzorce chování a zájmů (ASDr) nejsilnější asociace s nepozorností i hyperaktivitou/impulsivitou u ADHD a genetické korelace jsou uváděny jako nejsilnější mezi ASDr a dimenzemi ADHD (přibližně ).[16] V populační dvojčecí analýze rysů podobných autismu (ALTs) vykazují sociálně-komunikační ALTs významnou genetickou korelaci s nepozorností u ADHD () a hyperaktivitou-impulsivitou ().[17]
Kandidátní fenotypové mechanismy byly také navrženy jako „přemosťující“ prvky.[18] Variabilita reakční doby (RTV) je v systematických přehledech popisována jako přemosťující faktor a vykazuje mírnou genetickou korelaci se sociálně-komunikačními ALTs (), což v jedné dvojčecí studii vysvětluje odhadem 24 % genetické kovariance mezi nepozorností a sociálně-komunikačními ALTs.[17, 18]
Na úrovni konkrétních genů je SHANK2 opakovaně vyzdvihován jako potenciální pleiotropní přispěvatel k oběma poruchám.[6, 18] Asociační studie kandidátních genů uvádí významnou asociaci pro více SNP genů SHANK2 s ADHD i ASD a popisuje protektivní alely snižující riziko obou poruch o přibližně 20–30 %, přičemž dochází k závěru, že SHANK2 může být „potenciálním pleiotropním genem“ pro tyto dvě poruchy.[6]
Neurobiologie
Neurobiologické důkazy, zejména z neurozobrazování, také podporují smíšený obraz sdílených a pro poruchu specifických prvků spíše než identitu.[3] Přehled klinického managementu shrnuje vzorce neurozobrazování naznačující, že ASD je spojena se zvýšeným celkovým objemem mozku a nadměrným růstem amygdaly, zatímco ADHD je spojena se sníženým celkovým objemem mozku a sníženou frakční anizotropií (FA) bílé hmoty ve vnitřním pouzdře.[3] Stejná syntéza zaznamenává sdílené rysy, jako jsou nižší objemy a snížená FA v corpus callosum a mozečku a snížená FA v superior longitudinal fasciculus.[3]
Důkazy z resting-state fMRI podobně naznačují jak sdílené, tak odlišné abnormality na úrovni sítí.[19] Studie voxelové funkcionalní síťové centrality uvádí vzorce specifické pro danou poruchu, včetně zvýšení stupně centrality v pravém striatu/pallidu souvisejícího s ADHD oproti zvýšení v temporolimbických oblastech souvisejícímu s ASD, zatímco sdílené abnormality založené na primární diagnóze byly „omezeny na precuneus“.[19] Pro modely komorbidity je důležité, že sekundární analýzy naznačují, že děti s ASD s komorbiditou podobnou ADHD (ASD+) sdílejí abnormality specifické pro ADHD v bazálních gangliích, což znamená, že komorbidita může odpovídat částečně sdíleným signaturám na úrovni okruhů spíše než pouhému průměru dvou nesouvisejících profilů.[19]
Kognice
Kognitivní nálezy jsou v souladu s myšlenkou překryvu v širokých doménách (zejména exekutivní funkce a pozornost) spolu s rozdíly na úrovni komponent mezi ADHD a ASD.[4] Systematický přehled zaměřený na komponenty exekutivních funkcí v komorbidních prezentacích uvádí důkazy o exekutivní dysfunkci napříč pozorností, inhibicí odpovědi a verbální pracovní pamětí u dětí a dospívajících s ASD a komorbidními symptomy ADHD.[20] V širším měřítku syntéza klinického managementu argumentuje, že i když jsou exekutivní funkce narušeny u obou poruch, postižené komponenty se mohou lišit, přičemž ADHD je charakterizována obtížemi v inhibici a udržení pozornosti, zatímco ASD je charakterizována obtížemi v plánování a přesouvání pozornosti.[3]
Vývojové přehledy navrhují pozornost jako klíčovou spojovací doménu, přičemž současně zdůrazňují divergenci v motivačních a behaviorálních tendencích.[21] Přehled prací z raného dětství dochází k závěru, že ASD a ADHD sdílejí vysoký negativní afekt, ale motivační mechanismy se rozcházejí (stažení u ASD vs. aktivní přístup u ADHD), a že obě sdílejí obtíže s kontrolou a přesouváním, přičemž vykazují částečně opačné behaviorální tendence.[21]
Kognitivní profilování zaměřené na osobu poskytuje další pohled na otázku „totožné vs. odlišné“.[22] Analýzy latentních tříd kognitivní baterie v populačních i klinických vzorcích identifikovaly sdílený čtyřtřídní kognitivní profil a autoři uvádějí, že „žádný kognitivní subtyp“ nebyl specificky spojen se symptomy ASD oproti ADHD, což interpretují jako podporu hypotézy, že obě poruchy mohou být v klinických populacích „projevy jedné zastřešující poruchy“.[22] Stejná studie poznamenává, že takové asociace mezi třídami a symptomy v populačním vzorku chyběly, což naznačuje, že způsob náboru a závažnost mohou ovlivňovat, zda se sdílené kognitivní profily mapují na zátěž symptomy.[22]
Rámce
Konceptuální modely v recenzované literatuře typicky odmítají striktní identitu (tj. že ADHD a ASD jsou doslova stejnou poruchou), zatímco připouštějí více zdrojů překryvu.[1] Jeden rámec komorbidity explicitně uvádí možnost, že „dvě poruchy jsou alternativními projevy stejného základního rizikového faktoru (faktorů)“, čímž staví „totožnost“ jako teoretickou možnost mezi ostatními spíše než jako hotový závěr.[7] Geneticky zaměřený přehled podobně poznamenává, že zvýšená míra souběžného výskytu může vyplývat z překrývajících se diagnostických kritérií, ale argumentuje, že pravděpodobnějším vysvětlením je sdílený společný genetický základ.[2]
Několik modelů je slučitelných s koexistencí sdílené náchylnosti a struktury specifické pro danou poruchu.[9] Scoping review latentní struktury zdůrazňuje, že domény ASD a ADHD se ve faktorově-analytických studiích často načítají odděleně (což podporuje odlišné latentní domény), zatímco přístupy zaměřené na osobu identifikují latentní subskupiny se souběžnými symptomy (což podporuje překryv a sdílenou náchylnost u částí populace).[9] Práce na úrovni symptomů využívající zlaté standardy měření ASD poskytuje další podporu pro aditivní model, neuvádí žádné interakční efekty ASD×ADHD napříč většinou domén symptomů ADOS/ADI-R a argumentuje, že tento vzorec podporuje model, kde ASD+ADHD odráží „kombinaci 2 odlišných patologií“.[23]
Na genomické úrovni je pleiotropie sjednocující hypotézou pro souběžný výskyt, která stále může umožňovat čisté rozdíly mezi poruchami.[24] Jedna polygenní analýza tvrdí, že „diskordantní“ asociační profily s dosaženým vzděláním mohou být „kódovány napříč stejnými polygenními místy“, aniž by bylo nutné vyvolávat odlišné lokusy, a popisuje to jako důkaz pro pleiotropní mechanismy.[24]
Nedávné hypotézy
Nedávné práce (zhruba 2019–2024 v poskytnutých důkazech) stále častěji formalizují překryv jako kombinaci (i) sdílené neurovývojové náchylnosti, (ii) doménově a subskupinově specifického překryvu a (iii) odlišující genetické architektury, která může odpovídat kognitivním rysům.[12, 16] Analýzy GWAS napříč poruchami, které oddělují sdílené od odlišujících lokusů, poskytují konkrétní doložení tohoto pohledu tím, že ukazují jak sdílené lokusy, tak odlišující lokusy s opačnými směry účinku.[12] V rámci stejného rámce jsou komorbidní případy charakterizovány jako případy nesoucí polygenní zátěž jak ASD, tak ADHD, což podporuje aditivní polygenní interpretaci alespoň části komorbidní subskupiny.[12]
Doplňkovou hypotézou je, že osy odlišující genetickou náchylnost k ADHD a ASD mohou být silněji spjaty s kognicí než osy odrážející sdílenou psychiatrickou náchylnost.[12] Ve studii napříč poruchami vykazuje náchylnost odlišující ADHD vs. ASD nejsilnější korelace s kognitivními rysy, jako jsou roky školní docházky () a IQ v dětství (), zatímco kombinovaná náchylnost vykazuje silné korelace s depresivními symptomy () a signálem psychiatrické GWAS napříč poruchami ().[12]
Konečně, některé hypotézy přesahují dyády ADHD–ASD směrem k širším dimenzionálním modelům neurovývoje.[25] Přímá experimentální studie motivuje k „kontinuu neurovývojového postižení“ na základě důkazů o genetickém překryvu a nachází vysoce korelované profily odchylek od kontrol mezi ADHD a ASD (vektorová korelace ), přičemž zároveň nachází kvantitativní rozdíly v celkovém poškození.[25]
Implikace
Klinické pokyny napříč zahrnutými přehledy zdůrazňují, že souběžný výskyt je dostatečně častý na to, aby opravňoval k rutinnímu vzájemnému screeningu a pečlivému diferenciálnímu posouzení.[8, 18] Geneticky zaměřený systematický přehled výslovně doporučuje rutinní screening ADHD u ASD a naopak „vzhledem k jejich genetickému překryvu“, čímž propojuje klinickou praxi s etiologickými důkazy.[18]
Implikace pro léčbu přímo vyplývají z uznání komorbidity namísto jejího diagnostického vyloučení.[3, 4] Před DSM-5 se tvrdilo, že absence povolení k přidělení obou diagnóz má „implikace pro léčbu“, protože jedinci se symptomy ASD i ADHD nemuseli být identifikováni a mohli zažít zpožděnou nebo odepřenou léčbu ADHD.[4] Narativní přehled dále tvrdí, že myšlenka, že ADHD nelze u ASD diagnostikovat nebo léčit, „je mýtus, který by měl být vyvrácen“, a uvádí, že mnozí s oběma stavy mohou „mít velký prospěch“ z léčby symptomů ADHD.[4]
Vzhledem k tomu, že souběžné prezentace jsou opakovaně spojovány s vyšším poškozením a přetrvávající zátěží symptomy, několik zdrojů argumentuje pro integrované nebo multidisciplinární přístupy péče.[3, 10] Jeden nedávný přehled výslovně uvádí, že multidisciplinární přístup kombinující behaviorální, kognitivní a farmakologickou léčbu „se jeví jako nejúčinnější“.[26] V širším měřítku se intervenční přístupy mohou u ASD a ADHD navzdory překryvu lišit, což posiluje praktický význam rozlišování domén, i když existuje etiologický překryv.[5]
Níže uvedená tabulka shrnuje, jak různé úrovně analýzy ovlivňují otázku „totožné vs. odlišné“.
Závěr
Napříč klinickými, genetickými, neurobiologickými a kognitivními liniemi důkazů jsou ADHD a ASD nejlépe charakterizovány jako překrývající se, ale odlišné neurovývojové stavy, nikoliv jako stejná porucha.[1, 27] Přehledy výslovně argumentují, že existuje „určitý překryv“, ale „dostatek rozdílů“ k ospravedlnění oddělených diagnostických kategorií a používají analogii, že tyto stavy jsou spíše „bratranci“ než „dvojčata“.[1]
Nejsilnější doložená zjištění podporují častou komorbiditu a značnou sdílenou genetickou náchylnost, včetně mírných genetických korelací a sdílených lokusů, což svědčí proti čistě artefaktuálnímu vysvětlení souběžného výskytu.[3, 5] Zároveň lokusy odlišující poruchy, opačné směry alelických účinků a kognitivní a neurobiologické rozdíly na úrovni komponent podporují názor, že tyto dva stavy nejsou identické a mohou se smysluplně rozcházet v mechanismech a klinických potřebách.[3, 12, 19] Vznikající konsenzus v poskytnuté literatuře proto upřednostňuje model, v němž sdílená neurovývojová rizika a pleiotropie vytvářejí překryv a komorbiditu, zatímco další odlišující cesty přispívají k odlišným profilům symptomů a výsledkům.[12, 24]
