Introducción
Una pregunta recurrente en la investigación del neurodesarrollo y la práctica clínica es si el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD) y el trastorno del espectro autista (ASD) son “la misma” afección o trastornos fundamentalmente diferentes.[1] Históricamente, las descripciones diagnósticas han enfatizado las diferencias, y una revisión señala que “basándose en sus descripciones diagnósticas”, el ADHD y el ASD “tienen poco en común”.[2] Al mismo tiempo, la visión de que ambas afecciones pueden coexistir de manera significativa se ha vuelto “comúnmente aceptada”, y se argumenta que la coocurrencia es informativa desde el punto de vista clínico y etiológico, más que un simple artefacto.[2, 3]
Un cambio nosológico clave que permite el estudio sistemático de la coocurrencia es que los sistemas diagnósticos anteriores no permitían el diagnóstico concurrente, mientras que el DSM-5 eliminó esa prohibición.[3, 4] Este cambio diagnóstico se describe explícitamente tanto en revisiones clínicas como en aquellas centradas en la genética como un paso importante para reconocer las presentaciones clínicas del mundo real donde ambos conjuntos de síntomas están presentes y generan deterioro.[3, 5]
Solapamiento
El solapamiento clínico entre el ADHD y el ASD está respaldado por estimaciones de comorbilidad consistentemente altas y por la evidencia de que la presentación comórbida suele ser más grave que cualquiera de las afecciones por separado.[3] Las revisiones enfatizan que la comorbilidad no se explica fácilmente solo por el “solapamiento diagnóstico o fenotípico”, lo que sugiere que podrían estar implicadas vulnerabilidades compartidas.[6]
Las estimaciones de prevalencia varían según el muestreo y la determinación, pero varias revisiones sitúan al ADHD como la comorbilidad más frecuente en niños con ASD, con tasas reportadas en el rango del 40–70%.[3] Por el contrario, una “minoría sustancial” de jóvenes con ADHD (15–25%) muestra rasgos de ASD, y una estimación informa que el 12.4% tiene un diagnóstico de ASD.[3] Una estimación de base epidemiológica citada en una revisión selectiva informa una prevalencia de alrededor del 30% de ADHD comórbido en el ASD y enfatiza que esta tasa es aproximadamente seis veces mayor que las estimaciones de prevalencia mundial de ADHD, lo que “excluye” la coocurrencia “por azar”.[7]
El solapamiento de síntomas crea desafíos diagnósticos prácticos incluso cuando los criterios formales no se solapan, ya que los síntomas de inatención e hiperactividad se “reportan a menudo en individuos con ASD”, y los problemas de interacción social se reportan comúnmente en el ADHD.[7] Trabajos de síntesis recientes destacan además que los “síntomas compartidos, particularmente la inatención y la disfunción ejecutiva”, pueden complicar el diagnóstico diferencial y retrasar la identificación precisa, con efectos secundarios en la eficacia del tratamiento.[8]
Los enfoques longitudinales y de subgrupos sugieren que el solapamiento se organiza en parte a nivel de “persona” (es decir, subgrupos con elevaciones de síntomas coocurrentes) más que a nivel de un único factor de síntomas compartidos.[9] Una revisión de alcance informa que la mayoría de los estudios de análisis factorial encontraron que los dominios de síntomas de ASD y ADHD cargaban por separado, mientras que los estudios de clases latentes identificaron consistentemente subgrupos con síntomas elevados coocurrentes que cumplían con los umbrales clínicos.[9] Un trabajo longitudinal complementario basado en cuestionarios informa que los niños con comorbilidad ASD+ADHD presentan los “síntomas más graves” que “persistieron a lo largo del desarrollo”, mientras que los grupos con un solo diagnóstico mostraron síntomas más moderados que mejoraron con la edad.[10]
La presentación comórbida se describe repetidamente como más incapacitante, y una revisión centrada en el manejo afirma que el estado comórbido es “casi universalmente” más incapacitante que el ADHD o el ASD por separado.[3] Una comparación de cohortes encuentra de manera similar que el grupo ASD+ADHD difiere de los grupos de solo ASD o solo ADHD en algunos dominios (p. ej., un IQ medio más bajo y una mayor gravedad de los síntomas autistas), mientras que también comparte la inatención y la hiperactividad con el ADHD y el deterioro adaptativo con el ASD.[11]
Genética
A lo largo de décadas de trabajo en genética conductual y molecular, el panorama empírico dominante es que el ADHD y el ASD comparten influencias genéticas, pero también muestran una arquitectura genética diferenciadora.[2, 12] Los estudios de familias y gemelos se resumen respaldando la hipótesis de que el ADHD y el ASD “se originan a partir de factores familiares/genéticos parcialmente similares”, y una revisión sostiene que el “modelo más probable” es que los trastornos “compartan en parte una base genética común”.[2] Una síntesis de genética conductual afirma igualmente que el ASD y el ADHD son “dos grupos diferentes de trastornos” pero “no parecen tan disímiles a nivel genético”, con estudios de gemelos que sugieren “un grado considerable” de influencias genéticas compartidas.[13]
Señal de variante común compartida
Las síntesis de genética molecular y los análisis entre trastornos convergen en una correlación genética moderada de variantes comunes entre el ASD y el ADHD, que suele reportarse alrededor de .[5, 12] Un estudio genómico multivariante de 2020 informa que el SEM genómico identificó 7 SNPs compartidos significativos en todo el genoma entre el ASD y el ADHD, incluidos SNPs no identificados en el GWAS univariante original.[14] El mismo estudio informa una colocalización sustancial, con el 44% de los SNPs asociados al ASD (en ) colocalizando con SNPs del ADHD y el 26% de los SNPs asociados al ADHD colocalizando con SNPs del ASD.[14]
Los análisis de aleatorización mendeliana (MR) bidireccionales en ese trabajo genómico multivariante informan asociaciones recíprocas entre la vulnerabilidad genética para el ASD y el ADHD, con la vulnerabilidad al ASD asociada con un mayor riesgo de ADHD () y la vulnerabilidad al ADHD asociada con un mayor riesgo de ASD ().[14]
Loci compartidos y diferenciadores
Los estudios GWAS de grandes dimensiones entre trastornos modelan explícitamente tanto la vulnerabilidad genética compartida como la diferenciadora.[12] Uno de estos estudios informa la identificación de “siete loci compartidos por los trastornos y cinco loci que los diferencian”, con “variantes líderes” que muestran “direcciones de efectos opuestas” entre el ADHD y el ASD.[12] El mismo trabajo enfatiza que los casos comórbidos pueden tener una “doble carga con PRS tanto de ASD como de ADHD”, lo que sugiere que al menos parte de la comorbilidad refleja una carga poligénica aditiva en lugar de un artefacto diagnóstico.[12]
Un análisis relacionado de la arquitectura genética entre trastornos encuentra de manera similar siete loci compartidos y cinco loci diferenciadores, e informa que la carga de la puntuación poligénica de ASD en los casos de ASD+ADHD es similar a la de los casos de solo ASD, y la carga de la puntuación poligénica de ADHD en los casos de ASD+ADHD es similar a la de los casos de solo ADHD, lo que implica que el subgrupo comórbido porta una vulnerabilidad sustancial para ambas afecciones.[15]
Solapamiento específico por dimensiones y mecanismos candidatos
Los enfoques poblacionales y de gemelos indican que el solapamiento suele ser específico de una dimensión en lugar de uniforme en todos los dominios de ASD y ADHD.[16] En datos de gemelos adultos, los comportamientos e intereses restringidos y repetitivos (ASDr) muestran las asociaciones más fuertes tanto con la inatención como con la hiperactividad/impulsividad del ADHD, y se informa que las correlaciones genéticas son más fuertes entre las dimensiones de ASDr y ADHD (aproximadamente ).[16] En un análisis de gemelos basado en la población sobre rasgos de tipo autista (ALTs), los ALTs de comunicación social muestran una correlación genética sustancial con la inatención () y la hiperactividad-impulsividad () del ADHD.[17]
También se han propuesto mecanismos fenotípicos candidatos como características de “puente”.[18] La variabilidad del tiempo de reacción (RTV) se describe como un factor puente en trabajos de revisión sistemática y muestra una correlación genética moderada con los ALTs de comunicación social (), representando un 24% estimado de la covarianza genética entre la inatención y los ALTs de comunicación social en un estudio de gemelos.[17, 18]
A nivel de genes específicos, SHANK2 se destaca repetidamente como un posible contribuyente pleiotrópico para ambos trastornos.[6, 18] Un estudio de asociación de genes candidatos informa una asociación significativa para múltiples SNPs de SHANK2 tanto con el ADHD como con el ASD, y describe alelos protectores que disminuyen el riesgo de ambos trastornos en alrededor del 20–30%, concluyendo que SHANK2 puede ser un “gen pleiotrópico potencial” para los dos trastornos.[6]
Neurobiología
La evidencia neurobiológica, particularmente de la neuroimagen, también respalda un panorama mixto de características compartidas y específicas de cada trastorno en lugar de una identidad absoluta.[3] Una revisión del manejo clínico resume patrones de neuroimagen que sugieren que el ASD se asocia con un aumento del volumen cerebral total y un crecimiento excesivo de la amígdala, mientras que el ADHD se asocia con un volumen cerebral total reducido y una anisotropía fraccional (FA) de la sustancia blanca reducida en la cápsula interna.[3] La misma síntesis señala características compartidas como volúmenes menores y FA reducida en el cuerpo calloso y el cerebelo, y FA reducida en el fascículo longitudinal superior.[3]
La evidencia de fMRI en estado de reposo indica de manera similar anomalías tanto compartidas como distintas a nivel de red.[19] Un estudio de centralidad de red funcional basado en vóxeles informa patrones específicos de cada trastorno, incluidos aumentos relacionados con el ADHD en la centralidad de grado en el estriado/pálido derecho frente a aumentos relacionados con el ASD en áreas temporolímbicas, mientras que las anomalías compartidas basadas en el diagnóstico primario se “limitaron al precúneo”.[19] De manera importante para los modelos de comorbilidad, los análisis secundarios indican que los niños con ASD con comorbilidad tipo ADHD (ASD+) comparten anomalías específicas de ADHD en los ganglios basales, lo que implica que la comorbilidad puede corresponder a firmas a nivel de circuito parcialmente compartidas en lugar de un simple promedio de dos perfiles no relacionados.[19]
Cognición
Los hallazgos cognitivos se alinean con la idea de un solapamiento en dominios amplios (especialmente el funcionamiento ejecutivo y la atención), junto con diferencias a nivel de componentes entre el ADHD y el ASD.[4] Una revisión sistemática centrada en los componentes de la función ejecutiva en presentaciones comórbidas informa evidencia de disfunción ejecutiva en la atención, la inhibición de la respuesta y la memoria de trabajo verbal en niños y adolescentes con ASD y síntomas de ADHD comórbidos.[20] A un nivel más amplio, la síntesis del manejo clínico sostiene que incluso cuando el funcionamiento ejecutivo está alterado en ambos trastornos, los componentes afectados pueden diferir: el ADHD se caracteriza por dificultades en la inhibición y la atención sostenida, mientras que el ASD se caracteriza por dificultades en la planificación y el cambio de atención.[3]
Las revisiones del desarrollo proponen la atención como un dominio de vinculación clave, al tiempo que enfatizan la divergencia en las tendencias motivacionales y conductuales.[21] Una revisión de trabajos sobre la infancia temprana concluye que el ASD y el ADHD comparten un alto afecto negativo, pero los mecanismos motivacionales divergen (retraimiento en el ASD frente a aproximación en el ADHD), y que ambos comparten dificultades con el control y el cambio, al tiempo que muestran tendencias conductuales parcialmente opuestas.[21]
El perfilado cognitivo centrado en la persona proporciona una perspectiva adicional sobre “igualdad frente a distinción”.[22] Los análisis de clases latentes de una batería cognitiva en muestras poblacionales y clínicas identificaron un perfil cognitivo compartido de cuatro clases, y los autores informan que “ningún subtipo cognitivo” se relacionó específicamente con síntomas de ASD frente a ADHD, interpretando esto como un respaldo a la hipótesis de que ambos trastornos pueden ser “expresiones de un trastorno general” en poblaciones clínicas.[22] El mismo estudio señala que tales asociaciones entre clase y síntoma estaban ausentes en la muestra poblacional, lo que sugiere que la determinación y la gravedad pueden moderar si los perfiles cognitivos compartidos se corresponden con la carga de síntomas.[22]
Marcos conceptuales
Los modelos conceptuales en la literatura revisada típicamente rechazan la identidad estricta (es decir, que el ADHD y el ASD sean literalmente el mismo trastorno) al tiempo que dan cabida a múltiples fuentes de solapamiento.[1] Un marco de comorbilidad enumera explícitamente la posibilidad de que “dos trastornos sean manifestaciones alternas del mismo factor o factores de riesgo subyacentes”, posicionando la “igualdad” como una opción teórica entre otras más que como una conclusión establecida.[7] Una revisión centrada en la genética señala de manera similar que las tasas de coocurrencia infladas pueden surgir de criterios diagnósticos superpuestos, pero sostiene que una base genética común compartida es la explicación más probable.[2]
Varios modelos son compatibles con la coexistencia de una vulnerabilidad compartida y una estructura específica de cada trastorno.[9] La revisión de alcance de la estructura latente destaca que los dominios de ASD y ADHD a menudo cargan por separado en los estudios de análisis factorial (lo que respalda dominios latentes distintos), mientras que los enfoques centrados en la persona identifican subgrupos latentes con síntomas coocurrentes (lo que respalda el solapamiento y la vulnerabilidad compartida en subconjuntos).[9] El trabajo a nivel de síntomas utilizando medidas de ASD estándar de oro proporciona un respaldo adicional para un modelo aditivo, informando que no hay efectos de interacción ASD×ADHD en la mayoría de los dominios de síntomas de ADOS/ADI-R y argumentando que este patrón respalda un modelo donde el ASD+ADHD refleja “una combinación de las 2 patologías distintas”.[23]
A nivel genómico, la pleiotropía es una hipótesis unificadora para la coocurrencia que aún puede permitir diferencias netas entre los trastornos.[24] Un análisis poligénico sostiene que los perfiles de asociación “discordantes” con el nivel educativo pueden estar “codificados a través de los mismos sitios poligénicos” sin invocar loci distintos, describiendo esto como evidencia de mecanismos pleiotrópicos.[24]
Hipótesis recientes
El trabajo reciente (aproximadamente 2019–2024 en la evidencia proporcionada) formaliza cada vez más el solapamiento como una combinación de (i) vulnerabilidad compartida del neurodesarrollo, (ii) solapamiento específico por dominios y subgrupos, y (iii) una arquitectura genética diferenciadora que puede alinearse con rasgos cognitivos.[12, 16] Los análisis GWAS entre trastornos que separan los loci compartidos de los diferenciadores proporcionan una instanciación concreta de esta visión al mostrar tanto loci compartidos como loci diferenciadores con direcciones de efecto opuestas.[12] Dentro de ese mismo marco, los casos comórbidos se caracterizan por portar cargas poligénicas tanto de ASD como de ADHD, lo que respalda una interpretación poligénica aditiva de al menos parte del subgrupo comórbido.[12]
Una hipótesis complementaria es que los ejes que diferencian la vulnerabilidad genética del ADHD y el ASD pueden estar más fuertemente ligados a la cognición que los ejes que reflejan la vulnerabilidad psiquiátrica compartida.[12] En el estudio entre trastornos, la vulnerabilidad que diferencia ADHD frente a ASD muestra las correlaciones más fuertes con rasgos cognitivos como los años de escolaridad () y el IQ en la infancia (), mientras que la vulnerabilidad combinada muestra fuertes correlaciones con síntomas depresivos () y la señal GWAS psiquiátrica entre trastornos ().[12]
Finalmente, algunas hipótesis se extienden más allá de las díadas ADHD–ASD hacia modelos dimensionales más amplios del neurodesarrollo.[25] Un estudio experimental head-to-head motiva un “continuo de deterioro del neurodesarrollo” basado en la evidencia de solapamiento genético y encuentra perfiles de desviación de los controles altamente correlacionados entre el ADHD y el ASD (correlación de vectores ), al tiempo que encuentra diferencias cuantitativas en el deterioro general.[25]
Implicaciones
La orientación clínica en todas las revisiones incluidas enfatiza que la coocurrencia es lo suficientemente común como para justificar un cribado cruzado rutinario y una evaluación diferencial cuidadosa.[8, 18] Una revisión sistemática centrada en la genética recomienda explícitamente realizar cribados rutinarios de ADHD en el ASD y viceversa “debido a su solapamiento genético”, vinculando la práctica clínica con la evidencia etiológica.[18]
Las implicaciones para el tratamiento se derivan directamente de reconocer la comorbilidad en lugar de excluirla diagnósticamente.[3, 4] Antes del DSM-5, se argumentaba que la falta de permiso para asignar ambos diagnósticos tenía “implicaciones para el tratamiento” porque los individuos con síntomas de ASD y ADHD podrían no ser identificados y podrían experimentar un retraso o la denegación del tratamiento para el ADHD.[4] Una revisión narrativa sostiene además que la idea de que el ADHD no puede diagnosticarse o tratarse en el ASD “es un mito que debe ser disipado”, afirmando que muchas personas con ambas afecciones pueden “beneficiarse enormemente” del tratamiento de los síntomas de ADHD.[4]
Debido a que las presentaciones coocurrentes se asocian repetidamente con un mayor deterioro y una carga de síntomas más persistente, varias fuentes abogan por enfoques de atención integrados o multidisciplinarios.[3, 10] Una revisión reciente afirma explícitamente que un enfoque multidisciplinario que combine tratamientos conductuales, cognitivos y farmacológicos “parece ser el más eficaz”.[26] De manera más amplia, los enfoques de intervención pueden diferir entre el ASD y el ADHD a pesar del solapamiento, reforzando la importancia práctica de distinguir los dominios incluso cuando existe un solapamiento etiológico.[5]
La siguiente tabla resume cómo los diferentes niveles de análisis influyen en la cuestión de “igualdad frente a distinción”.
Conclusión
A través de las líneas de evidencia clínicas, genéticas, neurobiológicas y cognitivas, el ADHD y el ASD se caracterizan mejor como afecciones del neurodesarrollo solapadas pero distintas, en lugar del mismo trastorno.[1, 27] Las revisiones sostienen explícitamente que existe “cierto solapamiento” pero “suficientes diferencias” para justificar categorías diagnósticas separadas y utilizan la analogía de que las afecciones son “primas” en lugar de “gemelas”.[1]
Los hallazgos establecidos más sólidos respaldan una comorbilidad frecuente y una vulnerabilidad genética compartida sustancial, incluidas correlaciones genéticas moderadas y loci compartidos, lo que argumenta en contra de una explicación puramente artificial de la coocurrencia.[3, 5] Al mismo tiempo, los loci diferenciadores de los trastornos, las direcciones opuestas de los efectos alélicos y las diferencias neurobiológicas y cognitivas a nivel de componentes respaldan la visión de que las dos afecciones no son idénticas y pueden divergir significativamente en mecanismos y necesidades clínicas.[3, 12, 19] El consenso emergente en la literatura proporcionada favorece, por tanto, un modelo en el que los riesgos compartidos del neurodesarrollo y la pleiotropía crean solapamiento y comorbilidad, mientras que vías diferenciadoras adicionales contribuyen a perfiles de síntomas y resultados distintos.[12, 24]
