Introdução
Uma questão recorrente na pesquisa neurodesenvolvimental e na prática clínica é se o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (ADHD) e o transtorno do espectro autista (ASD) são a “mesma” condição ou transtornos fundamentalmente diferentes.[1] As descrições diagnósticas têm enfatizado historicamente as diferenças, com uma revisão observando que “com base em suas descrições diagnósticas”, ADHD e ASD “têm pouco em comum”.[2] Ao mesmo tempo, a visão de que as duas condições podem coocorrer de forma significativa tornou-se “comumente acreditada”, e argumenta-se que a coocorrência é clinicamente e etiologicamente informativa, em vez de ser apenas um artefato.[2, 3]
Uma mudança nosológica fundamental que permitiu o estudo sistemático da coocorrência é que os sistemas diagnósticos anteriores não permitiam o diagnóstico concomitante, enquanto o DSM-5 suspendeu essa proibição.[3, 4] Essa mudança diagnóstica é explicitamente descrita tanto em revisões clínicas quanto em revisões focadas em genética como um passo importante no reconhecimento de apresentações clínicas do mundo real onde ambos os conjuntos de sintomas estão presentes e são incapacitantes.[3, 5]
Sobreposição
A sobreposição clínica entre ADHD e ASD é sustentada por estimativas de comorbidade consistentemente altas e por evidências de que a apresentação comórbida é frequentemente mais grave do que qualquer uma das condições isoladamente.[3] As revisões enfatizam que a comorbidade não é prontamente explicada apenas pela “sobreposição diagnóstica ou fenotípica”, sugerindo que vulnerabilidades compartilhadas podem estar envolvidas.[6]
As estimativas de prevalência variam de acordo com a amostragem e a verificação, mas diversas revisões colocam o ADHD como a comorbidade mais comum em crianças com ASD, com taxas relatadas na faixa de 40–70%.[3] Inversamente, uma “minoria substancial” de jovens com ADHD (15–25%) apresenta traços de ASD, com uma estimativa relatando que 12.4% possuem um diagnóstico de ASD.[3] Uma estimativa de base epidemiológica citada em uma revisão seletiva relata cerca de 30% de prevalência de ADHD comórbido em ASD e enfatiza que esta taxa é aproximadamente seis vezes maior do que as estimativas de prevalência mundial de ADHD, o que “exclui” a coocorrência “por acaso”.[7]
A sobreposição de sintomas cria desafios diagnósticos práticos, mesmo quando os critérios formais não se sobrepõem, porque sintomas de desatenção e hiperatividade são “frequentemente relatados em indivíduos com ASD”, e problemas de interação social são comumente relatados no ADHD.[7] Trabalhos de síntese recentes destacam ainda que “sintomas compartilhados, particularmente desatenção e disfunção executiva”, podem complicar o diagnóstico diferencial e atrasar a identificação precisa, com efeitos a jusante na eficácia do tratamento.[8]
Abordagens longitudinais e de subgrupos sugerem que a sobreposição é parcialmente organizada no nível da “pessoa” (ou seja, subgrupos com elevações de sintomas coocorrentes) em vez do nível de um único fator de sintoma compartilhado.[9] Uma revisão de escopo relata que a maioria dos estudos de análise fatorial encontrou domínios de sintomas de ASD e ADHD carregando separadamente, enquanto estudos de classe latente identificaram consistentemente subgrupos com sintomas elevados coocorrentes que atingem limiares clínicos.[9] Trabalho longitudinal complementar baseado em questionários relata que crianças com ASD+ADHD comórbidos apresentam os “sintomas mais graves” que “persistiram ao longo do desenvolvimento”, enquanto os grupos com diagnóstico único mostraram sintomas mais moderados que melhoraram com a idade.[10]
A apresentação comórbida é repetidamente descrita como mais incapacitante, com uma revisão focada no manejo afirmando que o estado comórbido é “quase universalmente” mais incapacitante do que ADHD ou ASD isoladamente.[3] Uma comparação de coorte encontra, de forma semelhante, que o grupo ASD+ADHD difere do grupo apenas ASD ou apenas ADHD em alguns domínios (por exemplo, menor IQ médio e maior gravidade dos sintomas autistas), ao mesmo tempo em que compartilha a desatenção e a hiperatividade com o ADHD e o comprometimento adaptativo com o ASD.[11]
Genética
Ao longo de décadas de trabalho em genética comportamental e genética molecular, o quadro empírico dominante é que o ADHD e o ASD compartilham influências genéticas, mas também mostram uma arquitetura genética diferenciadora.[2, 12] Estudos com famílias e gêmeos são resumidos como apoiando a hipótese de que o ADHD e o ASD “originam-se de fatores familiares/genéticos parcialmente semelhantes”, e uma revisão argumenta que o “modelo mais provável” é que os transtornos “compartilhem parcialmente uma base genética comum”.[2] Uma síntese de genética comportamental afirma igualmente que o ASD e o ADHD são “dois grupos diferentes de transtornos”, mas “não parecem tão dissimilares no nível genético”, com estudos de gêmeos sugerindo “um grau considerável” de influências genéticas compartilhadas.[13]
Sinal compartilhado de variantes comuns
Sínteses de genética molecular e análises de múltiplos transtornos convergem para uma correlação genética moderada de variantes comuns entre ASD e ADHD, frequentemente relatada em torno de .[5, 12] Um estudo genômico multivariado de 2020 relata que o Genomic SEM identificou 7 SNPs compartilhados com significância genômica ampla entre ASD e ADHD, incluindo SNPs não identificados no GWAS univariado original.[14] O mesmo estudo relata colocalização substancial, com 44% dos SNPs associados ao ASD (em ) colocalizando com SNPs de ADHD e 26% dos SNPs associados ao ADHD colocalizando com SNPs de ASD.[14]
Análises de randomização Mendeliana (MR) bidirecional nesse trabalho genômico multivariado relatam associações recíprocas entre a responsabilidade genética para ASD e ADHD, com a responsabilidade para ASD associada ao aumento do risco de ADHD () e a responsabilidade para ADHD associada ao aumento do risco de ASD ().[14]
Loci compartilhados e diferenciadores
Grandes estudos de GWAS de múltiplos transtornos modelam explicitamente a responsabilidade genética compartilhada e diferenciadora.[12] Um desses estudos relata a identificação de “sete loci compartilhados pelos transtornos e cinco loci que os diferenciam”, com “variantes principais” mostrando “direções opostas de efeitos” entre ADHD e ASD.[12] O mesmo trabalho enfatiza que casos comórbidos podem ser “duplamente sobrecarregados com PRS de ASD e ADHD”, sugerindo que pelo menos parte da comorbidade reflete uma carga poligênica aditiva em vez de um artefato diagnóstico.[12]
Uma análise relacionada da arquitetura genética de múltiplos transtornos encontra similarmente sete loci compartilhados e cinco loci diferenciadores e relata que a carga do escore poligênico de ASD em casos ASD+ADHD é semelhante à de casos apenas ASD, e a carga do escore poligênico de ADHD em casos ASD+ADHD é semelhante à de casos apenas ADHD, implicando que o subgrupo comórbido carrega uma responsabilidade substancial para ambas as condições.[15]
Sobreposição específica de dimensão e mecanismos candidatos
Abordagens populacionais e com gêmeos indicam que a sobreposição é frequentemente específica de uma dimensão, em vez de uniforme em todos os domínios de ASD e ADHD.[16] Em dados de gêmeos adultos, comportamentos e interesses restritos e repetitivos (ASDr) mostram as associações mais fortes com a desatenção e a hiperatividade/impulsividade do ADHD, e as correlações genéticas são relatadas como mais fortes entre ASDr e as dimensões de ADHD (aproximadamente ).[16] Em uma análise de gêmeos de base populacional de traços do tipo autista (ALTs), os ALTs de comunicação social mostram correlação genética substancial com a desatenção () e a hiperatividade-impulsividade () do ADHD.[17]
Mecanismos fenotípicos candidatos também foram propostos como características de “ponte”.[18] A variabilidade do tempo de reação (RTV) é descrita como um fator de ponte em trabalhos de revisão sistemática e mostra uma correlação genética moderada com ALTs de comunicação social (), representando cerca de 24% da covariância genética entre desatenção e ALTs de comunicação social em um estudo de gêmeos.[17, 18]
Ao nível de genes específicos, o SHANK2 é repetidamente destacado como um potencial contribuinte pleiotrópico para ambos os transtornos.[6, 18] Um estudo de associação de genes candidatos relata associação significativa para múltiplos SNPs do SHANK2 com ADHD e ASD e descreve alelos protetores diminuindo o risco de ambos os transtornos em cerca de 20–30%, concluindo que o SHANK2 pode ser um “gene pleiotrópico potencial” para os dois transtornos.[6]
Neurobiologia
Evidências neurobiológicas, particularmente de neuroimagem, também apoiam um quadro misto de características compartilhadas e específicas de cada transtorno, em vez de identidade.[3] Uma revisão de manejo clínico resume padrões de neuroimagem sugerindo que o ASD está associado ao aumento do volume cerebral total e ao crescimento excessivo da amígdala, enquanto o ADHD está associado à redução do volume cerebral total e à redução da anisotropia fracionada (FA) da substância branca na cápsula interna.[3] A mesma síntese observa características compartilhadas, como volumes menores e FA reduzida no corpo caloso e cerebelo e FA reduzida no fascículo longitudinal superior.[3]
Evidências de fMRI em estado de repouso indicam de forma semelhante anormalidades tanto compartilhadas quanto distintas ao nível da rede.[19] Um estudo de centralidade de rede funcional voxelwise relata padrões específicos de cada transtorno, incluindo aumentos relacionados ao ADHD na centralidade de grau no estriado/pálido direito versus aumentos relacionados ao ASD em áreas temporolímbicas, enquanto anormalidades compartilhadas baseadas no diagnóstico primário foram “limitadas ao precuneus”.[19] Importantemente para os modelos de comorbidade, análises secundárias indicam que crianças com ASD e comorbidade do tipo ADHD (ASD+) compartilham anormalidades específicas do ADHD nos gânglios da base, implicando que a comorbidade pode corresponder a assinaturas de nível de circuito parcialmente compartilhadas, em vez de uma simples média de dois perfis não relacionados.[19]
Cognição
Os achados cognitivos alinham-se com a ideia de sobreposição em domínios amplos (especialmente funções executivas e atenção), juntamente com diferenças ao nível dos componentes entre ADHD e ASD.[4] Uma revisão sistemática focada em componentes das funções executivas em apresentações comórbidas relata evidências de disfunção executiva em atenção, inibição de resposta e memória de trabalho verbal em crianças e adolescentes com ASD e sintomas comórbidos de ADHD.[20] Em um nível mais amplo, a síntese de manejo clínico argumenta que, mesmo quando o funcionamento executivo é interrompido em ambos os transtornos, os componentes afetados podem diferir, com o ADHD caracterizado por dificuldades na inibição e atenção sustentada, enquanto o ASD é caracterizado por dificuldades no planejamento e na alternância de atenção.[3]
Revisões desenvolvimentais propõem a atenção como um domínio de ligação fundamental, ao mesmo tempo em que enfatizam a divergência nas tendências motivacionais e comportamentais.[21] Uma revisão de trabalhos sobre a primeira infância conclui que o ASD e o ADHD compartilham um alto afeto negativo, mas os mecanismos motivacionais divergem (afastamento no ASD vs. aproximação no ADHD), e que ambos compartilham dificuldades com controle e alternância, apresentando tendências comportamentais parcialmente opostas.[21]
O perfilamento cognitivo centrado na pessoa fornece um ângulo adicional sobre a questão “mesmo vs. distinto”.[22] Análises de classe latente de uma bateria cognitiva em amostras populacionais e clínicas identificaram um perfil cognitivo compartilhado de quatro classes, e os autores relatam que “nenhum subtipo cognitivo” foi especificamente relacionado aos sintomas de ASD versus ADHD, interpretando isso como suporte para a hipótese de que ambos os transtornos podem ser “expressões de um transtorno abrangente” em populações clínicas.[22] O mesmo estudo observa que tais associações classe-sintoma estavam ausentes na amostra populacional, sugerindo que a verificação e a gravidade podem moderar se perfis cognitivos compartilhados mapeiam-se em cargas de sintomas.[22]
Estruturas Conceituais
Os modelos conceituais na literatura revisada geralmente rejeitam a identidade estrita (ou seja, ADHD e ASD sendo literalmente o mesmo transtorno), ao mesmo tempo em que acomodam múltiplas fontes de sobreposição.[1] Uma estrutura de comorbidade lista explicitamente a possibilidade de que “dois transtornos sejam manifestações alternadas do(s) mesmo(s) fator(es) de risco subjacente(s)”, posicionando a “identidade” como uma opção teórica entre outras, em vez de uma conclusão estabelecida.[7] Uma revisão focada em genética observa de forma semelhante que taxas infladas de coocorrência podem surgir de critérios diagnósticos sobrepostos, mas argumenta que uma base genética comum compartilhada é a explicação mais provável.[2]
Diversos modelos são compatíveis com a coexistência de responsabilidade compartilhada e estrutura específica de cada transtorno.[9] A revisão de escopo da estrutura latente destaca que domínios de ASD e ADHD frequentemente carregam separadamente em estudos de análise fatorial (apoiando domínios latentes distintos), enquanto abordagens centradas na pessoa identificam subgrupos latentes com sintomas coocorrentes (apoiando a sobreposição e a responsabilidade compartilhada em subconjuntos).[9] O trabalho ao nível dos sintomas usando medidas padrão-ouro de ASD fornece suporte adicional para um modelo aditivo, relatando a ausência de efeitos de interação ASD×ADHD na maioria dos domínios de sintomas ADOS/ADI-R e argumentando que esse padrão apoia um modelo onde ASD+ADHD reflete “uma combinação das 2 patologias distintas”.[23]
No nível genômico, a pleiotropia é uma hipótese unificadora para a coocorrência que ainda pode permitir diferenças líquidas entre os transtornos.[24] Uma análise poligênica argumenta que perfis de associação “discordantes” com o nível de escolaridade podem ser “codificados nos mesmos locais poligênicos” sem invocar loci distintos, descrevendo isso como evidência para mecanismos pleiotrópicos.[24]
Hipóteses Recentes
Trabalhos recentes (aproximadamente 2019–2024 na evidência fornecida) formalizam cada vez mais a sobreposição como uma combinação de (i) responsabilidade neurodesenvolvimental compartilhada, (ii) sobreposição específica de domínio e subgrupo, e (iii) arquitetura genética diferenciadora que pode se alinhar com traços cognitivos.[12, 16] Análises de GWAS de múltiplos transtornos que separam loci compartilhados de diferenciadores fornecem uma instanciação concreta dessa visão ao mostrar tanto loci compartilhados quanto diferenciadores com direções de efeito opostas.[12] Dentro dessa mesma estrutura, os casos comórbidos são caracterizados por carregarem cargas poligênicas tanto de ASD quanto de ADHD, apoiando uma interpretação poligênica aditiva de pelo menos parte do subgrupo comórbido.[12]
Uma hipótese complementar é que os eixos que diferenciam a responsabilidade genética de ADHD e ASD podem estar mais fortemente ligados à cognição do que os eixos que refletem a responsabilidade psiquiátrica compartilhada.[12] No estudo de múltiplos transtornos, a responsabilidade que diferencia ADHD-vs-ASD mostra correlações mais fortes com traços cognitivos, como anos de escolaridade () e IQ na infância (), enquanto a responsabilidade combinada mostra correlações fortes com sintomas depressivos () e sinal de GWAS psiquiátrico de múltiplos transtornos ().[12]
Finalmente, algumas hipóteses estendem-se além das díades ADHD–ASD em direção a modelos dimensionais mais amplos de neurodesenvolvimento.[25] Um estudo experimental direto motiva um “continuum de comprometimento neurodesenvolvimental” baseado em evidências de sobreposição genética e encontra perfis altamente correlacionados de desvio em relação aos controles entre ADHD e ASD (correlação vetorial ), ao mesmo tempo em que encontra diferenças quantitativas no comprometimento global.[25]
Implicações
A orientação clínica em todas as revisões incluídas enfatiza que a coocorrência é comum o suficiente para justificar o rastreamento cruzado rotineiro e uma avaliação diferencial cuidadosa.[8, 18] Uma revisão sistemática focada em genética recomenda explicitamente o rastreamento rotineiro de ADHD em ASD e vice-versa “devido à sua sobreposição genética”, vinculando a prática clínica à evidência etiológica.[18]
As implicações terapêuticas decorrem diretamente do reconhecimento da comorbidade em vez de excluí-la diagnosticamente.[3, 4] Antes do DSM-5, argumentava-se que a falta de permissão para atribuir ambos os diagnósticos tinha “implicações no tratamento” porque indivíduos com sintomas de ASD e ADHD poderiam não ser identificados e poderiam sofrer atrasos ou negação no tratamento de ADHD.[4] Uma revisão narrativa argumenta ainda que a ideia de que o ADHD não pode ser diagnosticado ou tratado no ASD “é um mito que deve ser dissipado”, afirmando que muitos com ambas as condições podem “beneficiar-se muito” do tratamento dos sintomas de ADHD.[4]
Como as apresentações coocorrentes estão repetidamente associadas a um maior comprometimento e a uma carga de sintomas mais persistente, várias fontes defendem abordagens de cuidados integrados ou multidisciplinares.[3, 10] Uma revisão recente afirma explicitamente que uma abordagem multidisciplinar combinando tratamentos comportamentais, cognitivos e farmacológicos “parece ser a mais eficaz”.[26] De forma mais ampla, as abordagens de intervenção podem diferir entre ASD e ADHD apesar da sobreposição, reforçando a importância prática de distinguir os domínios mesmo quando existe sobreposição etiológica.[5]
A tabela abaixo resume como diferentes níveis de análise influenciam a questão “mesmo vs. distinto”.
Conclusão
Através de linhas de evidência clínicas, genéticas, neurobiológicas e cognitivas, o ADHD e o ASD são melhor caracterizados como condições neurodesenvolvimentais sobrepostas, mas distintas, em vez do mesmo transtorno.[1, 27] As revisões argumentam explicitamente que há “alguma sobreposição”, mas “diferenças suficientes” para justificar categorias diagnósticas separadas, utilizando uma analogia de que as condições são “primas” em vez de “gêmeas”.[1]
Os achados estabelecidos mais fortes apoiam a comorbidade frequente e a responsabilidade genética compartilhada substancial, incluindo correlações genéticas moderadas e loci compartilhados, que argumentam contra uma explicação puramente artefatual da coocorrência.[3, 5] Ao mesmo tempo, loci diferenciadores de transtornos, direções opostas de efeitos alélicos e diferenças cognitivas e neurobiológicas ao nível dos componentes apoiam a visão de que as duas condições não são idênticas e podem divergir significativamente em mecanismos e necessidades clínicas.[3, 12, 19] O consenso emergente na literatura fornecida, portanto, favorece um modelo no qual riscos neurodesenvolvimentais compartilhados e pleiotropia criam sobreposição e comorbidade, enquanto vias diferenciadoras adicionais contribuem para perfis de sintomas e resultados distintos.[12, 24]
