Introduksjon
Et tilbakevendende spørsmål i nevroutviklingsforskning og klinisk praksis er om ADHD og autismespekterforstyrrelse (ASD) er "samme" tilstand eller fundamentalt forskjellige forstyrrelser.[1] Diagnostiske beskrivelser har historisk sett lagt vekt på forskjeller, og en oversiktsartikkel bemerker at "basert på deres diagnostiske beskrivelser" har ADHD og ASD "lite til felles".[2] Samtidig har synet på at de to tilstandene meningsfullt kan samforekomme blitt "allment antatt", og samforekomsten argumenteres for å være klinisk og etiologisk informativ snarere enn bare en gjenstand.[2, 3]
En viktig nosologisk endring som muliggjør systematisk studie av samforekomst er at tidligere diagnostiske systemer ikke tillot samtidig diagnose, mens DSM-5 opphevet dette forbudet.[3, 4] Dette diagnostiske skiftet beskrives eksplisitt i både kliniske og genetikkfokuserte oversiktsartikler som et viktig skritt i å anerkjenne kliniske presentasjoner i den virkelige verden der begge sett med symptomer er til stede og funksjonsnedsettende.[3, 5]
Overlapp
Klinisk overlapp mellom ADHD og ASD støttes av konsekvent høye estimater for komorbiditet og av bevis for at den komorbide presentasjonen ofte er mer alvorlig enn hver tilstand alene.[3] Oversiktsartikler understreker at komorbiditet ikke enkelt kan forklares bort med "diagnostisk eller fenotypisk overlapp" alene, noe som antyder at delte sårbarheter kan være involvert.[6]
Prevalensestimater varierer etter utvalg og kartlegging, men flere oversiktsartikler plasserer ADHD som den vanligste komorbiditeten hos barn med ASD, med rater rapportert i området 40–70%.[3] Omvendt viser en "betydelig minoritet" av ungdom med ADHD (15–25%) ASD-trekk, med ett estimat som rapporterer at 12.4% har en ASD-diagnose.[3] Et epidemiologisk basert estimat sitert i en selektiv oversikt rapporterer om lag 30% prevalens av komorbid ADHD ved ASD, og understreker at denne raten er omtrent seks ganger høyere enn verdensomspennende prevalensestimater for ADHD, noe som "utelukker" samforekomst "ved en tilfeldighet".[7]
Symptomoverlapp skaper praktiske diagnostiske utfordringer selv når formelle kriterier ikke er overlappende, fordi uoppmerksomme og hyperaktive symptomer "ofte rapporteres hos individer med ASD", og sosiale samspillsproblemer er vanlig rapportert ved ADHD.[7] Nyere syntesearbeid fremhever videre at "delte symptomer, spesielt uoppmerksomhet og eksekutiv dysfunksjon", kan komplisere differensialdiagnostikk og forsinke nøyaktig identifisering, med påfølgende effekter på behandlingseffektivitet.[8]
Longitudinelle tilnærminger og tilnærminger basert på undergrupper antyder at overlapp delvis er organisert på "person"-nivå (dvs. undergrupper med samforekommende symptomforhøyelser) snarere enn på nivået av en enkelt delt symptomfaktor.[9] En scoping-oversikt rapporterer at de fleste faktoranalytiske studier fant at symptomdomener for ASD og ADHD ladet separat, mens latente klassestudier konsekvent identifiserte undergrupper med samforekommende forhøyede symptomer som oppfylte kliniske terskler.[9] Komplementært spørreskjemabasert longitudinelt arbeid rapporterer at barn med komorbid ASD+ADHD har de "mest alvorlige symptomene" som "vedvarte gjennom utviklingen", mens grupper med én enkelt diagnose viste mer moderate symptomer som ble bedre med alderen.[10]
Den komorbide presentasjonen beskrives gjentatte ganger som mer hemmende, og en ledelsesfokusert oversikt fastslår at den komorbide tilstanden "nesten universelt" er mer hemmende enn ADHD eller ASD alene.[3] En kohort-sammenligning finner tilsvarende at ASD+ADHD-gruppen skiller seg fra grupper med kun ASD eller kun ADHD på enkelte domener (f.eks. lavere gjennomsnittlig IQ og høyere alvorlighetsgrad av autistiske symptomer), samtidig som de deler uoppmerksomhet og hyperaktivitet med ADHD og adaptiv funksjonsnedsettelse med ASD.[11]
Genetikk
Gjennom flere tiår med atferdsgenetisk og molekylærgenetisk arbeid er det dominerende empiriske bildet at ADHD og ASD deler genetisk påvirkning, men også utviser differensierende genetisk arkitektur.[2, 12] Familie- og tvillingstudier oppsummeres som støtte for hypotesen om at ADHD og ASD "stammer fra delvis like familiære/genetiske faktorer", og en oversiktsartikkel argumenterer for at den "mest sannsynlige modellen" er at forstyrrelsene "delvis delte et felles genetisk grunnlag".[2] En atferdsgenetisk syntese fastslår på samme måte at ASD og ADHD er "to forskjellige grupper av forstyrrelser", men "fremstår ikke fullt så ulike på det genetiske nivået", der tvillingstudier antyder "en betydelig grad" av delte genetiske påvirkninger.[13]
Delt signal for vanlige varianter
Molekylærgenetiske synteser og analyser på tvers av forstyrrelser konvergerer mot en moderat genetisk korrelasjon for vanlige varianter mellom ASD og ADHD, ofte rapportert rundt .[5, 12] En multivariat genomisk studie fra 2020 rapporterer at Genomic SEM identifiserte 7 genom-vide signifikante delte SNPs mellom ASD og ADHD, inkludert SNPs som ikke ble identifisert i den opprinnelige univariate GWAS.[14] Den samme studien rapporterer om betydelig kolokalisering, der 44% av ASD-assosierte SNPs (ved ) kolokaliserte med ADHD SNPs og 26% of ADHD-assosierte SNPs kolokaliserte med ASD SNPs.[14]
Bidireksjonale Mendelske randomiseringsanalyser (MR) i det multivariate genomiske arbeidet rapporterer om gjensidige assosiasjoner mellom genetisk sårbarhet for ASD og ADHD, der ASD-sårbarhet var assosiert med økt ADHD-risiko () og ADHD-sårbarhet var assosiert med økt ASD-risiko ().[14]
Delte og differensierende loci
Store GWAS-studier på tvers av forstyrrelser modellerer eksplisitt både delt og differensierende genetisk sårbarhet.[12] En slik studie rapporterer å ha identifisert "syv loci delt av forstyrrelsene og fem loci som skiller dem", der "lead variants" viser "motsatte effektretninger" mellom ADHD og ASD.[12] Det samme arbeidet understreker at komorbide tilfeller kan være "dobbelt belastet med både ASD og ADHD PRS", noe som tyder på at i det minste noe komorbiditet reflekterer additiv polygen belastning snarere enn en diagnostisk gjenstand.[12]
En relatert analyse av genetisk arkitektur på tvers av forstyrrelser finner tilsvarende syv delte loci og fem differensierende loci, og rapporterer at belastningen av polygen skår for ASD i ASD+ADHD-tilfeller ligner på tilfeller med kun ASD, og belastningen av polygen skår for ADHD i ASD+ADHD-tilfeller ligner på tilfeller med kun ADHD, noe som innebærer at den komorbide undergruppen bærer betydelig sårbarhet for begge tilstander.[15]
Dimensjonsspesifikk overlapp og kandidatmekanismer
Tvilling- og befolkningstilnærminger indikerer at overlapp ofte er dimensjonsspesifikk snarere enn ensartet over alle ASD- og ADHD-domener.[16] I tvillingdata fra voksne viser begrensede og repeterende atferder og interesser (ASDr) de sterkeste assosiasjonene med både ADHD-uoppmerksomhet og hyperaktivitet/impulsivitet, og genetiske korrelasjoner rapporteres som sterkest mellom ASDr og ADHD-dimensjoner (omtrent ).[16] I en populasjonsbasert tvillinganalyse av autistiske trekk (ALTs), viser sosial-kommunikative ALTs betydelig genetisk korrelasjon med ADHD-uoppmerksomhet () og hyperaktivitet-impulsivitet ().[17]
Kandidat-fenotypiske mekanismer har også blitt foreslått som "brodannende" funksjoner.[18] Variabilitet i reaksjonstid (RTV) beskrives som en brofaktor i systematisk oversiktsarbeid og viser en moderat genetisk korrelasjon med sosial-kommunikative ALTs (), noe som står for anslagsvis 24% av den genetiske kovariansen mellom uoppmerksomhet og sosial-kommunikative ALTs i én tvillingstudie.[17, 18]
På nivået for spesifikke gener fremheves SHANK2 gjentatte ganger som en potensiell pleiotrop bidragsyter til begge forstyrrelser.[6, 18] En assosiasjonsstudie av kandidatgener rapporterer om signifikant assosiasjon for flere SHANK2 SNPs med både ADHD og ASD, og beskriver beskyttende alleler som reduserer risikoen for begge forstyrrelser med rundt 20–30%, og konkluderer med at SHANK2 kan være et "potensielt pleiotropt gen" for de to forstyrrelsene.[6]
Nevrobiologi
Nevrobiologiske bevis, spesielt fra nevroimaging, støtter også et sammensatt bilde av delte og forstyrrelsesspesifikke trekk snarere enn identitet.[3] En oversikt over klinisk håndtering oppsummerer nevroimaging-mønstre som antyder at ASD er assosiert med økt totalt hjernevolum og overvekst av amygdala, mens ADHD er assosiert med redusert totalt hjernevolum og redusert fraksjonell anisotropi (FA) i hvit substans i capsula interna.[3] Den samme syntesen bemerker delte trekk som lavere volumer og redusert FA i corpus callosum og cerebellum, og redusert FA i superior longitudinal fasciculus.[3]
Resting-state fMRI-bevis indikerer på samme måte både delte og distinkte abnormiteter på nettverksnivå.[19] En voxel-vis studie av funksjonell nettverkssentralitet rapporterer om forstyrrelsesspesifikke mønstre, inkludert ADHD-relaterte økninger i gradssentralitet i høyre striatum/pallidum mot ASD-relaterte økninger i temporolimbiske områder, mens delte abnormiteter basert på primærdiagnose var "begrenset til precuneus".[19] Viktig for komorbiditetsmodeller indikerer sekundære analyser at ASD-barn med ADHD-lignende komorbiditet (ASD+) deler ADHD-spesifikke abnormiteter i basalgangliene, noe som innebærer at komorbiditet kan tilsvare delvis delte signaturer på kretsnivå snarere enn et enkelt gjennomsnitt av to urelaterte profiler.[19]
Kognisjon
Kognitive funn samsvarer med ideen om overlapp i brede domener (spesielt eksekutiv funksjon og oppmerksomhet), sammen med forskjeller på komponentnivå mellom ADHD og ASD.[4] En systematisk oversikt fokusert på eksekutivfunksjons-komponenter i komorbide presentasjoner rapporterer bevis for eksekutiv dysfunksjon på tvers av oppmerksomhet, responinhibering og verbalt arbeidsminne hos barn og ungdom med ASD og komorbide ADHD-symptomer.[20] På et bredere nivå argumenterer en klinisk håndteringssyntese for at selv når eksekutiv funksjon er forstyrret i begge lidelser, kan de berørte komponentene variere, der ADHD er preget av vansker med inhibering og vedvarende oppmerksomhet, mens ASD er preget av vansker med planlegging og skifte av oppmerksomhet.[3]
Utviklingsmessige oversikter foreslår oppmerksomhet som et sentralt koblingsdomene, samtidig som de understreker divergens i motivasjons- og atferdstendenser.[21] En gjennomgang av arbeid med tidlig barndom konkluderer med at ASD og ADHD deler høy negativ affekt, men at motivasjonsmekanismer divergerer (tilbaketrekking ved ASD vs. tilnærming ved ADHD), og at begge deler vansker med kontroll og skifte, samtidig som de viser delvis motsatte atferdstendenser.[21]
Personsentrert kognitiv profilering gir en ytterligere vinkel på spørsmålet om "lik vs. distinkt".[22] Latente klasseanalyser av et kognitivt batteri i både befolknings- og kliniske utvalg identifiserte en delt fire-klasse kognitiv profil, og forfatterne rapporterer at "ingen kognitiv undertype" var spesifikt relatert til ASD- versus ADHD-symptomer, og tolker dette som støtte for hypotesen om at begge lidelser kan være "uttrykk for én overordnet forstyrrelse" i kliniske populasjoner.[22] Den samme studien bemerker at slike klasse–symptom-assosiasjoner var fraværende i befolkningsutvalget, noe som tyder på at kartlegging og alvorlighetsgrad kan moderere hvorvidt delte kognitive profiler korresponderer med symptombyrder.[22]
Rammeverk
Konseptuelle modeller i den gjennomgåtte litteraturen avviser vanligvis streng identitet (dvs. at ADHD og ASD bokstavelig talt er samme forstyrrelse) samtidig som de tar høyde for flere kilder til overlapp.[1] Ett komorbiditetsrammeverk lister eksplisitt opp muligheten for at "to forstyrrelser er alternative manifestasjoner av samme underliggende risikofaktor(er)", og posisjonerer "likhet" som et teoretisk alternativ blant andre snarere enn en fastslått konklusjon.[7] En genetikkfokusert oversikt bemerker tilsvarende at oppblåste rater for samforekomst kan oppstå fra overlappende diagnostiske kriterier, men argumenterer for at et delt felles genetisk grunnlag er den mer sannsynlige forklaringen.[2]
Flere modeller er kompatible med sameksistensen av delt sårbarhet og forstyrrelsesspesifikk struktur.[9] Scoping-oversikten av latent struktur fremhever at ASD- og ADHD-domener ofte lader separat i faktoranalytiske studier (noe som støtter distinkte latente domener), mens personsentrerte tilnærminger identifiserer latente undergrupper med samforekommende symptomer (noe som støtter overlapp og delt sårbarhet i delmengder).[9] Symptom-nivå arbeid som bruker gullstandard ASD-mål gir ytterligere støtte for en additiv modell, og rapporterer ingen ASD×ADHD interaksjonseffekter på tvers av de fleste ADOS/ADI-R symptomdomener, og argumenterer for at dette mønsteret støtter en modell der ASD+ADHD gjenspeiler "en kombinasjon av de 2 distinkte patologiene".[23]
På det genomiske nivået er pleiotropi en samlende hypotese for samforekomst som fortsatt kan tillate nettoforskjeller mellom forstyrrelsene.[24] Én polygen analyse argumenterer for at "diskordante" assosiasjonsprofiler med utdanningsnivå kan være "kodet på tvers av de samme polygene setene" uten å påkalle distinkte loci, og beskriver dette som bevis for pleiotrope mekanismer.[24]
Nyere hypoteser
Nyere arbeid (omtrent 2019–2024 i det forelagte bevisgrunnlaget) formaliserer i økende grad overlapp som en kombinasjon av (i) delt nevroutviklingsmessig sårbarhet, (ii) domene- og undergruppespesifikk overlapp, og (iii) differensierende genetisk arkitektur som kan samsvare med kognitive trekk.[12, 16] GWAS-analyser på tvers av forstyrrelser som skiller delte fra differensierende loci gir en konkret konkretisering av dette synet ved å vise både delte loci og differensierende loci med motsatte effektretninger.[12] Innenfor det samme rammeverket karakteriseres komorbide tilfeller som bærere av både ASD og ADHD polygen belastning, noe som støtter en additiv polygen tolkning av i det minste deler av den komorbide undergruppen.[12]
En komplementær hypotese er at aksene som skiller ADHD og ASD genetisk sårbarhet kan være sterkere knyttet til kognisjon enn aksene som reflekterer delt psykiatrisk sårbarhet.[12] I studien på tvers av forstyrrelser viser sårbarheten som skiller ADHD-mot-ASD sterkest korrelasjoner med kognitive trekk som antall år med skolegang () og barndoms-IQ (), mens den kombinerte sårbarheten viser sterke korrelasjoner med depressive symptomer () og psykiatrisk GWAS-signal på tvers av forstyrrelser ().[12]
Til slutt strekker noen hypoteser seg utover ADHD–ASD-dyader mot bredere dimensjonale modeller for nevroutvikling.[25] En direkte eksperimentell sammenligningsstudie begrunner et "kontinuum av nevroutviklingsmessig svekkelse" basert på bevis for genetisk overlapp, og finner høyt korrelerte profiler for avvik fra kontroller mellom ADHD og ASD (vektorkorrelasjon ), samtidig som den finner kvantitative forskjeller i overordnet svekkelse.[25]
Implikasjoner
Klinisk veiledning på tvers av de inkluderte oversiktene understreker at samforekomst er vanlig nok til å rettferdiggjøre rutinemessig kryss-screening og grundig differensialdiagnostisk vurdering.[8, 18] En genetikkfokusert systematisk oversikt anbefaler eksplisitt å rutinemessig screene for ADHD ved ASD og omvendt "på grunn av deres genetiske overlapp", og knytter klinisk praksis til etiologisk bevis.[18]
Behandlingsmessige implikasjoner følger direkte av å anerkjenne komorbiditet snarere enn å ekskludere den diagnostisk.[3, 4] Før DSM-5 ble mangelen på tillatelse til å tildele begge diagnoser argumentert for å ha "behandlingsmessige implikasjoner" fordi individer med symptomer på både ASD og ADHD kanskje ikke ble identifisert og kunne oppleve forsinket eller nektet ADHD-behandling.[4] En narrativ oversikt argumenterer videre for at ideen om at ADHD ikke kan diagnostiseres eller behandles ved ASD "er en myte som bør avlives", og fastslår at mange med begge tilstander kan "ha stor nytte" av å behandle ADHD-symptomer.[4]
Fordi samforekommende presentasjoner gjentatte ganger er assosiert med høyere funksjonsnedsettelse og mer vedvarende symptombyrde, argumenterer flere kilder for integrerte eller tverrfaglige omsorgstilnærminger.[3, 10] En nyere oversikt fastslår eksplisitt at en tverrfaglig tilnærming som kombinerer atferdsmessige, kognitive og farmakologiske behandlinger "ser ut til å være den mest effektive".[26] Mer generelt kan intervensjonstilnærminger variere mellom ASD og ADHD til tross for overlapp, noe som forsterker den praktiske betydningen av å skille domener selv når det eksisterer etiologisk overlapp.[5]
Tabellen nedenfor oppsummerer hvordan ulike analysenivåer påvirker spørsmålet om "lik vs. distinkt".
Konklusjon
På tvers av kliniske, genetiske, nevrobiologiske og kognitive bevislinjer karakteriseres ADHD og ASD best som overlappende, men distinkte nevroutviklingsforstyrrelser snarere enn samme lidelse.[1, 27] Oversiktsartikler argumenterer eksplisitt for at det er "noe overlapp", men "tilstrekkelig med forskjeller" til å rettferdiggjøre separate diagnostiske kategorier, og bruker en analogi om at tilstandene er "fettere" snarere enn "tvillinger".[1]
De sterkeste etablerte funnene støtter hyppig komorbiditet og betydelig delt genetisk sårbarhet, inkludert moderate genetiske korrelasjoner og delte loci, noe som taler imot en rent gjenstandsmessig forklaring på samforekomst.[3, 5] Samtidig støtter forstyrrelses-differensierende loci, motsatte retninger for alleliske effekter, og kognitive og nevrobiologiske forskjeller på komponentnivå synet på at de to tilstandene ikke er identiske og kan divergere meningsfullt i mekanismer og kliniske behov.[3, 12, 19] Den fremvoksende konsensusen i den forelagte litteraturen favoriserer derfor en modell der delt nevroutviklingsmessig risiko og pleiotropi skaper overlapp og komorbiditet, mens ytterligere differensierende veier bidrar til distinkte symptomprofiler og utfall.[12, 24]
