الحالة النفسية والسرطان: الأدوار التعديلية في تطور المرض والنتائج

Abstract

تم فحص مسألة ما إذا كانت الحالة النفسية يمكن أن تسبب السرطان مقابل تعديل بيولوجيا السرطان عبر علم الوبائيات، وعلم الأورام السريري، وعلم المناعة النفسي العصبي الميكانيكي، مع التوصل إلى استنتاجات مختلفة اعتماداً على نقطة النهاية وتصميم الدراسة. تؤكد ملخصات المراجعات أن الأدلة غير متسقة فيما يتعلق بمعدل حدوث السرطان الإجمالي، بينما تكون أقوى وأكثر تماسكاً فيما يتعلق بالتأثيرات على نمو السرطان، والانبثاق (metastasis)، والمسارات البيولوجية ذات الصلة تحت التعرض للإجهاد المزمن[1–3]. وعبر حالات تعرض محددة، يظهر الاكتئاب والقلق ارتباطات تحليلية تلوية (meta-analytic) مع ارتفاع طفيف في معدل حدوث السرطان ومع نتائج وفيات أسوأ لدى مرضى السرطان (على سبيل المثال، RR المعدل 1.13 لمعدل الحدوث؛ RR 1.21 للوفيات المرتبطة بالسرطان؛ RR 1.24 للوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لدى المرضى)[4]. وتظهر العزلة الاجتماعية والوحدة ارتباطات متسقة نسبياً مع سوء الإنذار وارتفاع معدلات الوفيات (على سبيل المثال، HR 1.21 للإنذار؛ تأثير وفيات السرطان المجمع ~1.24 للعزلة الاجتماعية في الأتراب الاستباقية)[5, 6]. أما الأدلة المتعلقة بـ PTSD فهي مختلطة: تشير العديد من الدراسات الكبيرة إلى عدم وجود ارتباطات إجمالية، بينما تظهر بعض الإشارات المرتبطة بمواقع محددة (لا سيما سرطان المبيض) خطراً مرتفعاً (على سبيل المثال، HR 2.10 في أحد تحليلات الأتراب)[7, 8]. وتتقارب التوليفات الميكانيكية عند مسارات محتملة يمكن من خلالها لأنظمة الإجهاد المزمن (HPA axis والتنشيط السمبثاوي) أن تشكل المراقبة المناعية، والالتهاب، وتولد الأوعية، وتلف/إصلاح DNA، والبيئة الدقيقة للورم[3, 9, 10]. إن الخلاصة الأكثر استناداً إلى الأدلة في المؤلفات المقدمة هي أن الحالة النفسية لم تثبت كعامل مسرطن مباشر، ولكنها قد تعمل كمعدل بيولوجي وسلوكي لتقدم السرطان ونتائجه، مع أحجام تأثير متواضعة عادةً وتعتمد على السياق[1, 3, 11].

Introduction

إن فكرة أن العواطف و"العالم الاجتماعي" قد يؤثران على السرطان فكرة قديمة في الطب والخطاب العام، لكن التناول العلمي الحديث غالباً ما يؤطرها كمسألة مثيرة للجدل حول "التسرطن النفسي المنشأ"، أي ما إذا كان تفعيل استجابة الإجهاد المستمر يمكن أن يؤثر على بيولوجيا الورم[3]. وتعكس المراجعات المعاصرة هذا التوتر من خلال النص على أن المراجعات السابقة لا تظهر أدلة متسقة تربط الإجهاد النفسي بخطر الإصابة بالسرطان بشكل عام، مع ملاحظة أدلة أقوى للإجهاد المزمن في نمو السرطان والانبثاق وحتى عمليات "الشيخوخة"[1].

في هذه المراجعة، يُستخدم مصطلح "الحالة النفسية" كمظلة تشمل أنواع التعرض بما في ذلك الإجهاد النفسي المزمن، والاكتئاب، والقلق، و PTSD، والفقد/أحداث الحياة الكبرى، والعزلة الاجتماعية أو الوحدة كما تم قياسها في دراسات الأتراب والتحليلات التلوية[4, 5, 7, 12]. يتم فصل "تطور السرطان" إلى (1) معدل الحدوث (تشخيصات السرطان الجديدة) و(2) التقدم والنتائج، مثل الانبثاق، والتكرار، والبقاء على قيد الحياة، والوفيات، لأن أنماط الأدلة تختلف باختلاف نقاط النهاية هذه[1, 11]. تركز الأقسام الميكانيكية على المسارات التي يتم استدعاؤها بشكل متكرر في المصادر المقدمة—HPA-axis والإشارات السمبثاوية، والمراقبة المناعية والسيتوكينات الالتهابية، وتغيرات البيئة الدقيقة للورم، وتأثيرات تلف/إصلاح DNA—مع ملاحظة الحالات التي تكون فيها الأدلة قبل سريرية أو سردية بشكل أساسي وليست كمية في الأتراب البشرية[3, 10].

A note on causality and methodological challenges

تحذر عدة مصادر صراحةً من أن الارتباطات بين العوامل النفسية والاجتماعية ونتائج السرطان يجب تفسيرها بحذر، لأن النتائج الرصدية عرضة للسببية العكسية وعدم التجانس. على سبيل المثال، تشير إحدى التوليفات التحليلية التلوية إلى أن الاكتئاب والقلق قد يكون لهما أهمية مسببة وإنذارية ولكن "هناك احتمالية للسببية العكسية" و"عدم تجانس جوهري" في الدراسات المشمولة[4]. وبالمثل، تؤكد مراجعة أخرى أن فصل تأثير الاكتئاب عن تقدم السرطان أمر صعب لأن تقدم المرض يمكن أن يؤثر على الحالة المزاجية كما أن بعض أعراض السرطان/العلاج تحاكي الاكتئاب[13].

يتم تسليط الضوء أيضاً على العوامل المربكة المتبقية في قاعدة الأدلة، بما في ذلك السلوكيات الصحية التي تتغير مع الصحة العقلية. ويشير تحليل تلوي حول الاكتئاب والسرطان إلى أن العوامل المربكة مثل تدخين السجائر وتعاطي/إساءة استخدام الكحول "يجب أخذها في الاعتبار" في العمل المستقبلي[14]. وعلى العكس من ذلك، تطبق التحليلات الاستباقية الكبيرة أحياناً تعديلاً شاملاً؛ حيث قام تحليل بيانات المشاركين الفرديين لإجهاد العمل والسرطان بالتعديل حسب العمر، والجنس، والوضع الاجتماعي والاقتصادي، و BMI، والتدخين، وتناول الكحول، ومع ذلك لم يجد أي ارتباط بين إجهاد العمل وخطر الإصابة بالسرطان بشكل عام (HR 0.97, 95% CI 0.90–1.04)[15].

يُذكر تحيز النشر وعدم التجانس بين الدراسات صراحةً في أدبيات الإجهاد والسرطان. حيث تشير توليفة تحليلية تلوية كبيرة عبر العديد من الدراسات إلى وجود ارتباطات بين العوامل النفسية والاجتماعية المرتبطة بالإجهاد ومعدل حدوث السرطان والبقاء على قيد الحياة، ولكنها تنص أيضاً على وجود "أدلة على تحيز النشر" وتوصي بالحذر في التفسير[11]. وتلاحظ مراجعة أخرى أنه نظراً لعدم التجانس المنهجي، قد تكون النتائج "صعبة التفسير" ومن "الصعب استبعاد" عامل الصدفة في غياب التحليل التلوي[16]. ومن الناحية الكمية، تم توثيق عدم تجانس كبير في التحليلات المجمعة المتعلقة بالاكتئاب (على سبيل المثال، تتراوح بين 56–98%)[17]، مما يؤكد أن التأثيرات المقدرة قد تختلف بشكل كبير حسب تعريف التعرض، والتوقيت، وموقع السرطان، والخيارات التحليلية[16, 17].

Cancer incidence

عبر المصادر المقدمة، النمط المركزي هو أن معدل حدوث السرطان الإجمالي يظهر ارتباطات متباينة مع أنواع التعرض النفسي، بينما تظهر أحياناً إشارات مرتبطة بمواقع محددة (مثل سرطان المبيض في PTSD؛ سرطان الكبد/الرئة في الأتراب ذات المرونة المنخفضة تجاه الإجهاد؛ نتائج سرطان عنق الرحم بعد الفقد). وتنص ملخصات المراجعات صراحةً على أن الأدلة المتعلقة بخطر الإصابة بالسرطان والإجهاد النفسي ليست متسقة[1].

Chronic stress

تشير بعض الملخصات الوبائية التحليلية التلوية إلى ارتفاع معدل الحدوث المرتبط بالإجهاد النفسي العالي. وتذكر إحدى التوليفات أن التحليل التلوي الإحصائي يكشف عن "ارتفاع بنسبة 35% في معدل حدوث السرطان بين الأفراد الذين يعانون من إجهاد نفسي عالٍ"[10]. وتفيد توليفة كبيرة أخرى عبر العديد من الدراسات أن العوامل النفسية والاجتماعية المرتبطة بالإجهاد ترتبط بارتفاع معدل حدوث السرطان لدى المجموعات السكانية الصحيحة في البداية (P = 0.005)[11].

في الوقت نفسه، قد تكون الأدلة الاستباقية الكبيرة التي تستخدم نماذج محددة لإجهاد العمل سلبية (null). ففي تحليل لبيانات المشاركين الفرديين الأوروبيين (116,900 مشارك)، لم يرتبط إجهاد العمل العالي بخطر الإصابة بالسرطان بشكل عام (HR 0.97, 95% CI 0.90–1.04) بعد التعديل لعدة عوامل مربكة، وبالمثل لم يظهر أي ارتباط مع سرطانات القولون والمستقيم، أو الرئة، أو الثدي، أو البروستاتا (مع قيم HR مرتبطة بالموقع تقترب من 1 وفواصل ثقة تشمل القيمة الصفرية)[15]. يشير هذا التجاور إلى أن (1) "الإجهاد" ليس نوعاً واحداً من التعرض و(2) الارتباطات قد تختلف اعتماداً على ما إذا كان الإجهاد يُصور كشدائد نفسية اجتماعية مزمنة، أو أحداث حياة، أو أعراض اكتئابية/قلق، أو إجهاد متعلق بالعمل[15, 16].

الأدلة في الدراسات الرصدية التي تركز على سرطان الثدي مختلطة وقد تعكس أنماطاً فرعية للورم أو عوامل مرتبطة بالمضيف بدلاً من تأثير عام على معدل الحدوث. ففي إحدى الدراسات، أُفيد بأن النساء اللاتي يعانين من الإجهاد لديهن "نسبة كبيرة من الأنواع الفرعية العدوانية لسرطان الثدي" (HER2-amplified) ويقترح المؤلفون وجود صلة بـ "فقدان المراقبة المناعية"[18]. وأفادت نفس مجموعة البيانات أن النساء اللاتي يعانين من ضائقة مزمنة كن يعانين من زيادة مفرطة في الوزن بشكل ملحوظ مقارنة بالمجموعات الضابطة، مما يشير إلى مسار سلوكي أو استقلابي محتمل يمكن أن يرتبط بكل من الإجهاد وخطر الإصابة بالسرطان[18].

Depression and anxiety

على مستوى أدلة الأتراب المجمعة، يرتبط الاكتئاب والقلق بزيادة طفيفة في معدل حدوث السرطان. حيث يفيد تحليل تلوي للأتراب أن الاكتئاب والقلق كانا مرتبطين بارتفاع معدل حدوث السرطان (RR المعدل 1.13, 95% CI 1.06–1.19)[4]. وتخلص مراجعة سريعة للمراجعات وبشكل مماثل إلى وجود أدلة متسقة على وجود ارتباط بين الإجهاد النفسي، أو الاكتئاب، أو القلق ومعدل حدوث السرطان في عامة السكان[19].

ومع ذلك، يمكن أن تختلف النتائج المرتبطة بمواقع محددة ضمن الأدلة التي تركز على الاكتئاب. حيث يشير تحليل تلوي واحد إلى ارتباط الاكتئاب بخطر الإصابة بالسرطان بشكل عام (RR 1.15, 95% CI 1.09–1.22) ومع سرطان الكبد (RR 1.20, 95% CI 1.01–1.43) وسرطان الرئة (RR 1.33, 95% CI 1.04–1.72)، ولكنه لم يجد ارتباطات ذات دلالة إحصائية لسرطان الثدي، أو البروستاتا، أو القولون والمستقيم[14]. تتماشى هذه الأنماط المختلطة للمواقع مع التصريحات الأوسع بأن نتائج الدراسات الوبائية والتجارب السريرية حول الإجهاد ومعدل الحدوث يمكن أن تكون متناقضة[20].

PTSD

يعد اضطراب PTSD مثالاً تتباعد فيه الاستنتاجات العامة عن تلك المرتبطة بمواقع محددة. ففي تحليل كبير قائم على الأتراب، وُجدت ارتباطات سلبية بين PTSD وجميع أنواع السرطان التي تم فحصها تقريباً، بما في ذلك خطر الإصابة بالسرطان بشكل عام مع SIR لجميع أنواع السرطان = 1.0 (95% CI 0.88–1.2)[7]. وبالمثل، أفادت دراسة أخرى بعدم وجود ارتباط ذي دلالة إحصائية بين PTSD وخطر الإصابة بالسرطان في مواقع محددة مثل الرئة، والثدي، والبروستاتا، والقولون والمستقيم (مع قيم OR تقترب من 1 وفواصل ثقة تشمل القيمة الصفرية)[21].

في المقابل، تشير بعض دراسات PTSD إلى ارتفاع خطر الإصابة بالسرطان المبيض. ويفيد بيان تحليل تلوي أن النساء المصابات بـ PTSD ارتبطن بخطر أعلى للإصابة بسرطان المبيض مقارنة بالمجموعات الضابطة[22]. وفي تحليل دراسة Nurses’ Health Study II، كان لدى النساء اللاتي يعانين من أعراض PTSD عالية خطر أكبر بمرتين تقريباً للإصابة بسرطان المبيض مقابل النساء اللاتي لم يتعرضن لصدمة (HR المعدل حسب العمر 2.10, 95% CI 1.12–3.95)، مع انخفاض التأثير بعد التعديل حسب العوامل الصحية وعوامل خطر الإصابة بسرطان المبيض (HR 1.86, 95% CI 0.98–3.51)[8]. يتسق هذا النمط مع الاستنتاج القائل بأن الصلة بين PTSD والسرطان، في حال وجودها، قد تعتمد على نوع السرطان وليست موحدة عبر جميع المواقع[7, 22].

Social isolation and loneliness

الأدلة الملخصة هنا أقوى فيما يتعلق بالعزلة/الوحدة والإنذار منها بالنسبة لمعدل الحدوث، ولكن يبدو أن بعض إشارات معدل الحدوث حساسة للتعديل. ففي تحليل أتراب فنلندي، ارتبطت العزلة الاجتماعية بمعدل حدوث السرطان الكلي "إلا عند التعديل حسب نمط الحياة، أو النظام الغذائي، أو مقياس الاكتئاب"، مما يشير إلى أن ارتباط معدل الحدوث قد يُفسر (أو يُحجب) إلى حد كبير بواسطة المتغيرات المصاحبة المقاسة في بعض مجموعات البيانات[23]. وتتسق هذه الحساسية تجاه التعديل مع المخاوف الأوسع نطاقاً بشأن العوامل المربكة المتبقية المتعلقة بنمط الحياة والأعراض الاكتئابية عندما تُستخدم العزلة كنوع من التعرض[23].

Bereavement and major life events

تشمل الأدلة في هذه المجموعة من البيانات دراسة سويدية كبيرة قائمة على السجلات فحصت الفقد كـ "حدث حياة مرهق للغاية". قيمت الدراسة ما إذا كان فقدان أحد أفراد الأسرة بسبب الوفاة يزيد من خطر الإصابة بسرطان عنق الرحم[12]. وبإستخدام السجل السويدي الوطني لفحص عنق الرحم (1969–2011)، وجدت تحليلات الحالات والشواهد المتداخلة أن الفقد "مرتبط باستمرار بزيادة مخاطر" الخلايا غير الطبيعية، وسرطان عنق الرحم الموضعي، وسرطان عنق الرحم الغزوي[12]. وأفاد نفس العمل أن الفقد كان مرتبطاً بشكل إيجابي بعدوى HPV16، بما في ذلك الحمل الفيروسي العالي والعدوى المتكررة، ومع عدوى HPV عالية الخطورة بين النساء اللاتي لا يعانين من سرطان عنق الرحم[12].

في مراجعة أوسع تركز على العوامل النفسية والاجتماعية وسرطان الثدي، أفادت سبع دراسات رصدية أن أحداث الحياة الشديدة، والقلق، والاكتئاب، وضعف إدراك الدعم الاجتماعي، أو التأقلم التجنبي كانت مرتبطة بشكل كبير بخطر الإصابة بسرطان الثدي[1]. وأفادت المراجعة نفسها أنه بالنسبة لأنواع السرطان الأخرى، لاحظت 11 دراسة زيادة الخطر مع أحداث الحياة المرهقة، وأبلغت درستان عن زيادة الوفيات أو انخفاض الالتزام بالعلاج[1].

Personality types

ركزت بعض الأطر الرصدية تاريخياً على المفاهيم المرتبطة بالشخصية، بما في ذلك أساليب التأقلم. وضمن الأدلة الملخصة هنا، فإن أكثر العناصر المرتبطة مباشرة هي النتائج المتعلقة بالتأقلم وتصورات الدعم—على سبيل المثال، كان التأقلم التجنبي وعدم كفاية الدعم الاجتماعي المدرك من بين العوامل النفسية والاجتماعية المرتبطة بخطر الإصابة بسرطان الثدي في الدراسات الرصدية[1]. وفي الوقت نفسه، فإن الاستنتاج العام على مستوى المراجعة بأن الارتباطات بين الإجهاد النفسي وخطر الإصابة بالسرطان غير متسقة يستدعي الحذر بشأن أي تفسير يعتمد على "نمط شخصية" واحد لبدء السرطان[1].

Summary table

يلخص الجدول التالي نتائج كمية مختارة متعلقة بمعدل الحدوث من المصادر المقدمة، مع التأكيد على أن تقديرات التأثير تختلف حسب تعريف التعرض وموقع السرطان.

Cancer progression, metastasis, and survival

عبر المؤلفات المقدمة، تبدو الأدلة أكثر تماسكاً فيما يتعلق بالتقدم والنتائج منها بالنسبة لبداية المرض، مما يردد صدى بيانات المراجعات التي تشير إلى وجود أدلة أقوى للإجهاد النفسي المزمن في نمو السرطان والانبثاق مقارنة بمعدل خطر الإصابة بالسرطان بشكل عام[1]. وتفيد التوليفات الكبيرة بأن العوامل النفسية والاجتماعية المرتبطة بالإجهاد ترتبط ليس فقط بمعدل الحدوث ولكن أيضاً بضعف البقاء على قيد الحياة بين مرضى السرطان (P < 0.001) وارتفاع معدل وفيات السرطان (P < 0.001)[11]. وتجادل المراجعات الميكانيكية وبشكل مماثل بأن الإجهاد المزمن يساهم في نمو السرطان، والانبثاق، ومقاومة العلاج من خلال الاختلال الهرموني، وتثبيط المناعة، والالتهاب المزمن، بما في ذلك تعطيل البيئة الدقيقة للورم[2].

Depression

يرتبط الاكتئاب بشكل متكرر بنتائج أسوأ لدى مرضى السرطان، وخاصة الوفيات. حيث تفيد إحدى التوليفات التحليلية التلوية بوجود "بعض الدعم" لتأثير الاكتئاب على الوفيات لدى مرضى السرطان، مع OR 1.281 (CI 1.077–1.523) و HR 1.095 (CI 1.027–1.167)، بينما لا تدعم وجود تأثير على التقدم في نفس التحليل (على سبيل المثال، OR 1.043؛ HR 1.038 مع حدود ثقة قريبة من الصفر)[24]. وتذكر مراجعة أخرى لعدة دراسات أن الاكتئاب ارتبط بزيادة وفيات السرطان في كل من أنواع السرطان الرئيسية[25]، وتبلغ عن مخاطر مرتفعة بشكل خاص في مرضى سرطان الرئة والبروستاتا (على سبيل المثال، خطر أعلى بنسبة 59% وخطر أعلى بنسبة 74% على التوالي، في التقديرات المقتبسة)[25].

Anxiety

يرتبط القلق وبشكل مماثل بنتائج أسوأ في العديد من نتائج التحليلات التلوية والأتراب، على الرغم من أن خصوصية النتائج تظل مهمة. ففي سرطان الثدي، أفاد تحليل تلوي أن القلق كان مرتبطاً بتكرار المرض (1.17, 95% CI 1.02–1.34) والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب (1.13, 95% CI 1.07–1.19) ولكن ليس بالوفيات المرتبطة بالسرطان (1.05, 95% CI 0.82–1.35)[26]. وفي سياقات سرطان القولون والمستقيم، أفادت التقديرات المجمعة في أحد التحليلات التلوية عن نسبة أرجحية مجمعة متواضعة للقلق (OR 1.07, 95% CI 1.05–1.10) ونسب مخاطر مجمعة للقلق تبلغ حوالي 1.30–1.33 اعتماداً على افتراضات النموذج[27]. وفي تحليل أتراب استباقي لسرطان القولون والمستقيم، ارتبطت كل زيادة بمقدار انحراف معياري واحد في أعراض القلق بزيادة مماثلة بنسبة 16% في خطر الوفاة (95% CI 1.05–1.29)[28].

في الوقت نفسه، لا تجد جميع الأتراب تأثيراً مستقلاً خاصاً بالقلق على وفيات السرطان بعد التعديل. ففي إحدى الدراسات للعيادات الخارجية، تم التنبؤ بوفيات السرطان من خلال السرطان النقيلي، وجنس الإناث، وتشخيص التهاب الكبد B، بدلاً من مقاييس القلق في الملخص المقتبس[29]. وهذا يعزز الحاجة إلى تفسير الارتباطات بين القلق والوفيات كترابطات إنذارية قد تعتمد على المتغيرات المصاحبة السريرية والتوقيت وسياق القياس[28, 29].

Comorbidity

عند حدوث الاكتئاب والقلق معاً، قد يكون الارتباط بالوفيات أقوى مما هو عليه في أي من الحالتين بمفردهما. ففي تحليل أتراب كبير لمرضى سرطان الثدي، ارتبط اضطراب الاكتئاب واضطراب القلق بزيادة الوفيات (HR 1.26 و HR 1.14 على التوالي)، وزاد حدوثهما معاً من خطر الوفاة بشكل أكبر (HR 1.38, 95% CI 1.24–1.54)[30]. وأفاد تحليل تلوي منفصل لمرضى سرطان الثدي أن الاعتلال المشترك للاكتئاب والقلق كان مرتبطاً بارتفاع الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب (1.34, 95% CI 1.24–1.45) والوفيات المرتبطة بالسرطان (1.45, 95% CI 1.11–1.90)[26].

Chronic stress and recurrence

في سرطان الثدي، وجدت مراجعة منهجية تركز على تكرار المرض أنه من بين بيانات دراسات الأتراب، كانت العوامل المرتبطة بالإجهاد النفسي (القلق، الاكتئاب، العدائية) "مرتبطة بشكل معتدل" بخطر التكرار، بينما أدى فقدان الشريك إلى نتائج معاكسة، وأظهرت عوامل الصحة العاطفية/العقلية نتائج متضاربة[31]. وأفادت التوليفة نفسها أن تحليلاً تلوياً مستمداً من RCT أشار إلى أن العلاجات النفسية قللت من خطر التكرار (HR 0.52, 95% CI 0.33–0.84)[31]. وتتوافق هذه النتائج مع البيان الأوسع بأن أبحاث الإجهاد غالباً ما تركز على تقدم المرض لأن نتائج معدل الحدوث غير متسقة[32].

Social isolation and prognosis

تظهر العزلة الاجتماعية والوحدة ارتباطات متسقة نسبياً مع الإنذار والوفيات في الأدلة المقدمة. ففي مرضى السرطان في UK Biobank، ارتبطت العزلة الاجتماعية بسوء إنذار السرطان بشكل عام (HR 1.21, 95% CI 1.16–1.26)، وأظهرت الوحدة ارتباطاً مماثلاً (HR 1.18, 95% CI 1.11–1.25)[5]. وأفاد تحليل تلوي أن الوحدة/العزلة الاجتماعية ارتبطتا بزيادة الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب (HR 1.34, 95% CI 1.26–1.42) والوفيات المرتبطة بالسرطان (HR 1.11, 95% CI 1.02–1.21)[33]. كما تشير أدلة التحليل التلوي للأتراب الاستباقية إلى زيادة وفيات السرطان مع العزلة الاجتماعية (حجم التأثير المجمع 1.24, 95% CI 1.19–1.28) ومع الوحدة (1.09, 95% CI 1.01–1.17)[6].

ومع ذلك، هناك أيضاً نتائج سلبية في سياقات محددة، مثل أتراب سرطان الثدي حيث لم تكن العزلة الاجتماعية مرتبطة بالتكرار أو الوفيات المرتبطة بسرطان الثدي في التحليلات المعدلة بمتغيرات متعددة، رغم إظهارها لوفيات أعلى من جميع الأسباب والأسباب الأخرى لدى النساء المعزولات اجتماعياً[34]. تتماشى هذه النتائج المختلطة مع التصريحات بأن الآليات غير مفهومة جيداً بسبب عدم التجانس المفاهيمي والتشغيلي في بناء العلاقات الاجتماعية والعمليات الفسيولوجية[35].

Stress-related mental disorders and cancer survival

في مرضى سرطان عنق الرحم في السويد، ارتبطت الاضطرابات العقلية المرتبطة بالإجهاد وأحداث الحياة المرهقة (المستخدمة كمؤشرات للإجهاد النفسي) بسوء الإنذار. حيث كان لدى المرضى المعرضين زيادة بنسبة 31% في خطر الوفاة المرتبطة بالسرطان، وظل الارتباط ذا دلالة إحصائية مع ارتفاع في الخطر بنسبة 25% بعد التعديل لعدة خصائص سريرية[12]. توفر هذه النتيجة مثالاً ملموساً لتعرض مرتبط بالإجهاد يرتبط بالبقاء على قيد الحياة المرتبط بالسرطان في موقع سرطان محدد[12].

Supportive care and survival

تشمل أدلة التدخل في مجموعة البيانات المقدمة تجربة سريرية عشوائية للرعاية التلطيفية في سرطان الرئة غير صغير الخلايا، حيث عاش المرضى الذين تلقوا في المتوسط أربع زيارات تركز على تفضيلات الإنعاش، والتحكم في الألم، وجودة الحياة لفترة أطول من أولئك الذين تلقوا رعاية قياسية مضادة للسرطان (متوسط البقاء على قيد الحياة 11.65 مقابل 8.9 شهراً؛ P = .02)[36]. هذا لا يعزل "تقليل الإجهاد" كآلية وحيدة، ولكنه يوضح أن التدخلات النفسية والاجتماعية/الداعمة المنظمة يمكن أن ترتبط باختلافات في البقاء على قيد الحياة في بعض السياقات السريرية[36].

Biological mechanisms

تدعم المؤلفات الميكانيكية الملخصة هنا المعقولية البيولوجية للتعديل المرتبط بالإجهاد لبيولوجيا الورم، لا سيما بالنسبة للتقدم والانبثاق. وتصف المراجعات صراحةً الإجهاد المزمن بأنه يساهم في النمو، والانبثاق، ومقاومة العلاج عبر الاختلال الهرموني، وتثبيط المناعة، والالتهاب المزمن، وتلاحظ أن تعطيل البيئة الدقيقة للورم يسهل التقدم الخبيث[2]. وتؤطر مراجعة ميكانيكية أخرى الأدلة من خلال النص على أن التنشيط المستمر لمحور HPA والجهاز العصبي السمبثاوي يرفع مستويات الكورتيزول والكاتيكولامينات، مما قد يضعف المراقبة المناعية، ويعزز الالتهاب المزمن، ويغير مسارات الإشارات الخلوية، مع التأكيد أيضاً على أن الإجهاد النفسي والاجتماعي لم يثبت كعامل مسرطن مباشر[3].

HPA axis and glucocorticoid signaling

تشير التوليفات الميكانيكية إلى أن هرمونات الإجهاد المنتجة أثناء تفعيل محور HPA والنظام السمبثاوي يمكن أن تعزز تكون الأورام من خلال آليات متعددة[9]. وتزعم توليفة ميكانيكية أخرى أن الإجهاد المزمن يرتبط بعدم الاستقرار الجيني وضعف قدرة إصلاح DNA وأن الإجهاد يغير التعبير الجيني في التحكم في دورة الخلية، وإصلاح تلف DNA، والمسارات المناعية، وتوازن الإجهاد التأكسدي[10].

وتربط المزيد من الأدلة الانتقالية بين الكورتيزول وعلامات تلف DNA التأكسدي وخطر الإصابة بالسرطان في مجموعات سكانية ذات خطر جيني محدد. ففي حاملي طفرة BRCA، تم الإبلاغ عن ارتباط مستويات الكورتيزول في البلازما المرتفعة بزيادة خطر الإصابة بالسرطان لدى الحاملات من الإناث وزيادة خطر الإصابة بسرطان البروستاتا في أتراب من الذكور ذوي مستويات كورتيزول أعلى[37]. ويذكر نفس العمل أن 8-OHdG البولي (علامة بيولوجية لتلف DNA التأكسدي) كان مرتبطاً بخطر الإصابة بسرطان الثدي والبروستاتا، ويفيد بأن الكورتيزول يعزز تلف DNA في خلايا الثدي الظهارية الطبيعية ويؤخر إصلاح DNA في سياق نقص BRCA[37].

كما يربط العمل قبل السريري بين إشارات الغلوكوكورتيكويد والبرامج النخاعية المعززة للورم. حيث حددت إحدى الدراسات CXCL1 ككيموكين حاسم في البلاعم المرتبطة بالورم يسهل تكوين PMN بطريقة تعتمد على مستقبلات الغلوكوكورتيكويد، وخلصت إلى أن ارتفاع الغلوكوكورتيكويد المرتبط بالإجهاد يمكن أن يعزز إشارات TAM/CXCL1 لتجنيد الخلايا الكابتة المشتقة من النخاع (MDSCs) الطحالية وتعزيز تكوين PMN عبر CXCR2[38]. وفي نفس الإطار التجريبي، أدت تجارب تعطيل CXCR2 أو زراعة الخلايا إلى إعاف ارتفاع MDSC وتكوين PMN وانبثاق سرطان الثدي بوساطة الإجهاد[38].

Sympathetic signaling and beta-adrenergic pathways

تم تلخيص الحالة الميكانيكية للإشارات السمبثاوية والأدرينالية في مراجعة تنص على أن مستقبلات الأدرينالية المنشطة تعزز التكاثر والغزو، وتغير نشاط البيئة الدقيقة للورم، وتنظم التفاعلات بين السرطان وبيئته الدقيقة لتعزيز تقدم الورم[39]. وفي نماذج خلايا سرطان المبيض البشرية، أُفيد بأن الكاتيكولامينات تعدل التعبير عن الجينات المشفرة لعوامل تولد الأوعية مثل VEGF عبر مستقبلات بيتا الأدرينالية على خلايا الورم، مع توسط التأثيرات بشكل أساسي من خلال تفعيل إشارات cAMP–PKA في خلايا الورم عبر مستقبل بيتا-2 الأدرينالي[40].

وتقترح التحليلات الجينومية الانتقالية أن الجينات المستجيبة للإجهاد والمرتبطة بـ PTSD يتم تضخيمها بشكل متكرر في سرطان الثدي وتتجمع مع المناطق المسرطنة عالية الخطورة، مما يدعم نموذجاً يتقاطع فيه الإجهاد المزمن/PTSD وعدوانية سرطان الثدي من خلال مسارات جزيئية مشتركة مرتبطة بالغدد الصماء العصبية و GPCR[41]. ومع ذلك، يلاحظ نفس العمل الجينومي أن الآليات البيولوجية الكامنة وراء هذا التفاعل لا تزال غير واضحة، مما يؤكد أن مثل هذه الارتباطات الجينومية لا تغني عن القياس المباشر لأنواع التعرض النفسي في الأتراب الاستباقية[41].

Immune surveillance and immunosuppression

تتقارب مصادر ميكانيكية متعددة عند المراقبة المناعية كصلة محتملة بين الإجهاد المزمن وبيولوجيا السرطان. تذكر إحدى المراجعات أن تثبيط المناعة الناجم عن الإجهاد يمكن أن يقلل من نشاط الخلايا القاتلة الطبيعية (NK) والدفاع الورمي بوساطة الخلايا التائية، مما قد يسهل بداية الورم وتقدمه[3]. وتذكر توليفة ميكانيكية أخرى أن الإجهاد النفسي المزمن يضعف المراقبة المناعية من خلال خلل التنظيم الهرموني بوساطة الغدد الصماء العصبية الذي يضعف التعرف على الخلايا الخبيثة والتخلص منها[42]. وتلاحظ مراجعة أخرى أن الإجهاد المزمن يسبب تغيرات في الوظيفة المناعية والاستجابة الالتهابية، وتجادل بأن الالتهاب طويل الأمد وانخفاض المراقبة المناعية متورطان في تكون الأورام[9].

كما تربط البيانات البشرية الارتباطية في المجموعة المقدمة بين المتغيرات النفسية والاجتماعية والوسطاء المنتشرين ذوي الصلة بالإشارات المناعية وتولد الأوعية: تم الإبلاغ عن ارتباط VEGF و IL-6 المنتشرين بضيق أكبر وبشكل عكسي بالدعم الاجتماعي[40]. ورغم أن هذا لا يثبت السببية، إلا أنه يتسق مع المقترحات الميكانيكية التي تربط الإشارات المرتبطة بالإجهاد بتولد الأوعية المعززة للورم وبيئات السيتوكينات[40].

Inflammation and cytokine signaling

تتكرر المسارات المرتبطة بالالتهاب عبر الأدلة الميكانيكية والسريرية الملخصة هنا. تصف المصادر الميكانيكية الإجهاد المزمن بأنه يؤدي إلى تفاقم الالتهاب ويسبب اضطراباً استقلابياً يزيد من القابلية للإصابة بالسرطان[43]. وتذكر توليفة أخرى أن الشدائد النفسية والاجتماعية المزمنة تسرع تقدم الورم من خلال ضعف الميتوكوندريا الناجم عن أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS)، وتراكم تلف DNA، والشلالات الالتهابية[42]. وفي سياق ميكانيكي لسرطان المعدة، يوصف إعادة البرمجة اللاجينية والاستقلابية المدفوعة بالإجهاد بأنها تضخم تأثير واربورغ (Warburg effect) وتتآزر مع عدوى Helicobacter pylori لتسريع غزو الورم[44].

تربط الأدلة السريرية في المجموعة المقدمة بين الحالة الالتهابية والبقاء على قيد الحياة. ففي سرطان الرئة النقيلي، كان البقاء على قيد الحياة المقدر 515 يوماً للأتراب و 356 يوماً للمرضى الذين يعانون من التهاب مرتفع، مع ارتباط الالتهاب المرتفع بسوء البقاء على قيد الحياة (HR 2.85, 95% CI 1.856–4.388)؛ وأفاد التحليل نفسه عن بقاء أقصر على قيد الحياة عند وجود كل من الاكتئاب والالتهاب المرتفع[45]. وفي الناجين من السرطان، يشير تحليل منفصل إلى أن العمليات الالتهابية قد تكمن وراء الروابط بين الرضا عن الدعم الاجتماعي والوفيات، مع ملاحظة أن الرضا العالي عن الدعم الاجتماعي كان مرتبطاً بمستويات أقل من CRP و IL-6 و TNF-α[46].

DNA damage and repair

تقترح بعض الملخصات الميكانيكية أن وسطاء الإجهاد يمكن أن يؤثروا على إصلاح DNA. حيث تذكر إحدى التوليفات أن طفرات الكورتيزول والكاتيكولامينات يمكن أن تثبط جينات إصلاح DNA مثل BRCA1 وتعيق الاستقرار الجيني، مما يربط فسيولوجيا الإجهاد بمسارات الصيانة الجينومية[10]. واستكمالاً لذلك، أفادت النتائج التجريبية أن الكورتيزول يعزز تلف DNA في خلايا الثدي الظهارية الطبيعية ويؤخر إصلاح DNA في سياق نقص BRCA[37].

Telomere biology and cellular senescence

لا تتضمن مجموعة الأدلة المقدمة نتائج كمية محددة لطول التيلومير أو الشيخوخة الخلوية، ولكن ملخصات مستوى المراجعة تلاحظ أن الأدلة المتعلقة بالإجهاد النفسي أقوى بالنسبة لنمو/انبثاق السرطان و"الشيخوخة"، وهو ما يتسق مفاهيمياً مع الاهتمام بآليات الشيخوخة البيولوجية المرتبطة بالإجهاد[1].

Microbiome-mediated pathways

من الموضوعات الناشئة الملحوظة في المؤلفات الميكانيكية المقدمة هو اقتران الإجهاد والميكروبيوم والانبثاق. ففي مرضى سرطان القولون والمستقيم، ارتبط الإجهاد المزمن بزيادة الانبثاق وتغير ميكروبيوتا الأمعاء، لا سيما انخفاض Bifidobacterium[47]. وفي نماذج انبثاق سرطان القولون والمستقيم وسرطان الثدي، أظهرت الفئران المعرضة للإجهاد المزمن زيادة في الانبثاق مع انخفاض وفرة Bifidobacterium[47]. وتدعم السببية داخل النموذج الحيواني النتائج التي تفيد بأنه في الفئران الخالية من الجراثيم اختفى التعزيز المحفز للانبثاق، بينما أدت زراعة الميكروبيوتا البرازية من ميكروبيوتا مرتبطة بالإجهاد إلى زيادة الانبثاق، وعوض تجديد Bifidobacterium التأثيرات المحفزة للانبثاق[47].

وتربط التفاصيل الميكانيكية الإضافية بين الغلوكوكورتيكويدات وتغيرات الميكروبيوم: حيث زادت الغلوكوكورتيكويدات بعد الإجهاد، وأدى حقن الغلوكوكورتيكويد داخل الصفاق إلى تقليل وفرة Bifidobacterium، بينما كشف التمثيل الغذائي البرازي عن زيادة حمض الأوليك الذي يمكن تحلله بواسطة هيدراتاز الأوليات (oleate hydratase) المشفر بواسطة Bifidobacterium؛ وعوضت المكملات بـ Bifidobacterium أو البكتيريا الحاملة لهيدراتاز الأوليات من انبثاق الورم في النموذج[47].

Behavioral mediators

تدرك قاعدة الأدلة المقدمة المسارات السلوكية كتفسير مرشح رئيسي لسبب ارتباط أنواع التعرض النفسي بنتائج السرطان، ولكنها تتضمن أيضاً تحليلات كبيرة تشير إلى أن الوساطة السلوكية قد لا تعمل من خلال تأثيرات تفاعل بسيطة. تسلط التوليفة المفاهيمية للوحدة الضوء على ثلاثة "مسارات ما قبل المرض"—السلوكيات الصحية، والتفاعل المفرط مع الإجهاد، وعدم كفاية الإصلاح/الصيانة الفسيولوجية—التي يمكن من خلالها للوحدة أن تؤثر على النتائج الصحية[35]. ويؤكد نفس الخط من العمل أن التأثيرات الفسيولوجية للوحدة يمكن أن تتكشف على مدى فترة زمنية طويلة وأن الآليات غير مفهومة جيداً بسبب نقص الخصوصية المفاهيمية والتشغيلية[35].

فيما يتعلق بالأدلة التجريبية التي تربط العوامل النفسية والاجتماعية بالعلاقات بين السلوك والسرطان، أفاد التحليل التلوي لبيانات المشاركين الفرديين PSY-CA (437,827 مشاركاً عبر 22 أتراباً) أنه عبر 744 مزيجاً من العوامل النفسية والاجتماعية، والسلوكيات الصحية، ونتائج السرطان، لم يكن هناك دليل على التفاعل، وخلص إلى أن العوامل النفسية والاجتماعية لم تعدل العلاقة بين السلوك الصحي ومعدل حدوث السرطان وأن ملامح المخاطر السلوكية كانت متشابهة لدى الأشخاص الذين يعانون من الإجهاد النفسي والاجتماعي أو لا يعانون منه[48]. هذا لا يستبعد الوساطة السلوكية بعبارات مطلقة، لكنه يشير إلى أن أنواع التعرض النفسي والاجتماعي، في ذلك الإطار، لم تغير بشكل منهجي كيفية ترجمة السلوكيات إلى حدوث للسرطان على مستوى السكان[48].

وعلى مستوى العوامل المربكة والحدوث المشترك، تعزز عدة مصادر أن السلوكيات يمكن أن تكون متغيرات مصاحبة مهمة. يشير العمل التحليلي التلوي للاكتئاب والسرطان صراحةً إلى التدخين والكحول كعوامل مربكة يجب أخذها في الاعتبار[14]، ويوضح تحليل كونسورتيوم إجهاد العمل التعديل الشامل لـ BMI، والتدخين، وتناول الكحول عند تقدير ارتباطات الإجهاد بمعدل حدوث السرطان[15]. وضمن أتراب سرطان الثدي السريرية، ارتبط الضيق المزمن بزيادة الوزن، مما يوفر مثالاً ملموساً لتعرض نفسي اجتماعي يرتبط بعامل سلوكي/استقلابي ذي صلة بمخاطر السرطان ونتائجه[18].

Clinical implications and interventions

الآثار السريرية الأكثر دعماً بقوة من خلال مجموعة البيانات هذه هي:

• يمكن للتدخلات النفسية والاجتماعية أن تحسن النتائج المعرفية أو النتائج التي يبلغ عنها المرضى،
• أظهرت بعض تدخلات الرعاية الداعمة المنظمة اختلافات في البقاء على قيد الحياة في سياقات RCT محددة،
• يظل تعديل المسار البيولوجي مجالاً نشطاً ولكن مع أدلة مختلطة للعلامات البيولوجية في التجارب.

أفادت مراجعة تحليلية تلوية للتدخلات الخاصة بالإجهاد بوجود تأثيرات مفيدة على "الإدراك الذاتي" للمرضى ولكن تأثيرات غير مؤكدة على الوظيفة التنفيذية وعلى عدة علامات بيولوجية (بما في ذلك تأثيرات غير مؤكدة على TNF-α وكورتيزول الصباح، ولا يوجد تأثير على الكورتيزول في أوقات أخرى، ولا توجد تأثيرات على IL-10، أو IL-8، أو IL-6، أو IL-1، أو CRP)، مع ملاحظة نتائج غير متسقة وقوة محدودة بسبب صغر العينات[49]. يشير هذا النمط إلى أن الفوائد النفسية يمكن إثباتها بشكل أكثر قوة من تحولات العلامات البيولوجية اللاحقة في تجارب التدخل الحالية ضمن الأدلة المقتبسة[49].

في الوقاية من تكرار سرطان الثدي، أفاد تحليل تلوي مستمد من RCT أن العلاجات النفسية قللت من خطر التكرار (HR 0.52, 95% CI 0.33–0.84)، على الرغم من كون الأدلة الرصدية الأوسع مختلطة عبر العوامل العاطفية/العقلية[31]. ويدعم وجود تقدير مستمد من RCT معقولية المساهمات النفسية والاجتماعية القابلة للتعديل في بعض النتائج على الأقل، حتى لو كان التفسير الميكانيكي وقابلية التعميم يتطلبان مزيداً من التقييم[16, 31].

في الرعاية الداعمة للأورام، أفادت تجربة سريرية عشوائية للرعاية التلطيفية لسرطان الرئة غير صغير الخلايا عن متوسط بقاء أطول في مجموعة التدخل (11.65 مقابل 8.9 شهراً؛ P = .02)، مع زيارات تركز على جودة الحياة وتفضيلات الرعاية، مما يوضح أن الرعاية النفسية والاجتماعية/الداعمة المنظمة قد ترتبط بمزايا البقاء على قيد الحياة في بعض السياقات[36]. كما تلاحظ مجموعة البيانات صراحةً الحاجة إلى مزيد من دراسات التدخل العشوائية لاختبار الفرضيات السببية حول الدعم الاجتماعي والشبكات الاجتماعية في وفيات السرطان، وهو ما يتماشى مع الموضوع الأوسع بأن الارتباطات الرصدية تتطلب تأكيداً تجريبياً حيثما كان ذلك ممكناً[50].

ومن الناحية الميكانيكية، توصف إشارات بيتا الأدرينالية والمسارات المرتبطة بالغلوكوكورتيكويد بأنها معززة للورم في المراجعات والأنظمة التجريبية (مثل الكاتيكولامينات التي تزيد من برامج جينات VEGF عبر مستقبلات بيتا الأدرينالية وإشارات cAMP–PKA؛ برامج TAM/CXCL1 المعتمدة على مستقبلات الغلوكوكورتيكويد التي تجند MDSCs)، مما يوفر مبرراً لاستكشاف استراتيجيات تكميلية تستهدف المسارات، مع ملاحظة أن أدلة حجم التأثير السريري للتعديل الدوائي لم يتم توفيرها في المقتطفات المستخرجة[38, 40].

What the evidence does NOT support

من الموضوعات المتكررة في المصادر المقدمة أن الأدلة لا تبرر الادعاء بأن الحالة النفسية هي مادة مسرطنة مباشرة بالطريقة التي تكون بها أنواع التعرض المسرطنة المعروفة. تنص مراجعة ميكانيكية واحدة صراحةً على أن الأدلة الحالية لا تثبت الإجهاد النفسي والاجتماعي كمادة مسرطنة مباشرة، حتى مع دعم دورها كمعدل بيولوجي وسلوكي لتطور الورم وتقدمه[3]. وتلاحظ توليفة على مستوى المراجعة وبشكل مماثل أن مقالات المراجعة المنشورة سابقاً لم تظهر أدلة متسقة على وجود ارتباط بين خطر الإصابة بالسرطان والإجهاد النفسي[1].

تتعارض هذه الاستنتاجات مباشرة مع الروايات العلمية الزائفة أو المحملة أخلاقياً مثل "لقد تسببت في سرطانك بالتفكير الخاطئ" أو "الموقف الإيجابي يشفي من السرطان"، لأن الاستدلال الأفضل دعماً في المادة المقدمة هو تعديل التقدم والنتائج بدلاً من التسبب المباشر في بداية السرطان[1, 3]. كما تسلط نفس مجموعة الأدلة الضوء على سبب كون الروايات الموجهة نحو الشعور بالذنب تمثل مشكلة علمية وسريرية: فالمزاج وأعراض الإجهاد يمكن أن تكون عواقب لتقدم المرض وعبء العلاج، مما يعقد التفسير السببي ويجعل نماذج اللوم البسيطة غير قابلة للدعم[4, 13].

أخيراً، حتى في حالة وجود ارتباطات، فإن أحجام التأثير غالباً ما تكون متواضعة ومتباينة—مثل الارتباطات المجمعة المتواضعة للاكتئاب والقلق مع معدل الحدوث والوفيات[4]، أو نطاق HR حول 1.1–1.3 للعزلة الاجتماعية/الوحدة والإنذار/الوفيات في الأتراب والتحليلات التلوية[5, 6] —وهذا لا يتوافق مع الادعاءات بأن العوامل النفسية تهيمن على مسببات السرطان أو أن التدخلات النفسية وحدها يمكن أن تغني عن العلاجات الورمية القائمة على الأدلة[4, 5].

Conclusions

بناءً على الأدلة الوبائية والميكانيكية المقدمة، فإن الاستنتاج الأكثر دفاعاً هو أنه من غير المرجح أن تكون الحالة النفسية سبباً مباشراً للسرطان بشكل عام، ولكنها قد تساهم في تقدم السرطان، والانبثاق، والبقاء على قيد الحياة من خلال مسارات الغدد الصماء العصبية، والمناعية، والالتهابية، والبيئية الدقيقة، والسلوكية. تنص ملخصات مستوى المراجعة على أن الأدلة غير متسقة بالنسبة للإجهاد النفسي وخطر الإصابة بالسرطان، ولكنها أقوى بالنسبة للإجهاد المزمن في نمو/انبثاق السرطان والعمليات المرتبطة بالشيخوخة[1]. وتؤكد المراجعات الميكانيكية وبشكل أكبر على التنشيط المستمر لمحور HPA والجهاز السمبثاوي مع ارتفاع الكورتيزول والكاتيكولامينات كطريق محتمل لضعف المراقبة المناعية، والالتهاب المزمن، وتغير الإشارات[3]، مع التأكيد أيضاً على أن الإجهاد لم يثبت كعامل مسرطن مباشر ويُفضل تأطيره كمعدل[3].

في البشر، توجد ارتباطات ولكنها تختلف حسب التعرض وموقع السرطان. يظهر الاكتئاب والقلق زيادة طفيفة في معدل حدوث السرطان (RR المعدل 1.13) ووفيات أسوأ لدى مرضى السرطان (RR 1.21 للوفيات المرتبطة بالسرطان؛ RR 1.24 للوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لدى المرضى) في أدلة الأتراب المجمعة[4]. وتظهر العزلة الاجتماعية والوحدة ارتباطات متسقة نسبياً مع سوء الإنذار وارتفاع معدلات الوفيات (على سبيل المثال، HR 1.21 للإنذار؛ تأثير وفيات السرطان المجمع 1.24 للعزلة الاجتماعية)[5, 6]. ويظهر اضطراب PTSD نتائج سلبية في الغالب لمعدل حدوث السرطان الإجمالي مع بعض الإشارات المرتبطة بمواقع محددة مثل ارتفاع خطر الإصابة بسرطان المبيض (على سبيل المثال، HR 2.10، مع انخفاض التأثير بعد تعديل المتغيرات المصاحبة)[7, 8].

لذلك، فإن الرسالة السريرية ليست أن "العقل يسبب السرطان"، بل أن الرفاه النفسي والدعم الاجتماعي يمكن أن يكونا مهمين لجودة الحياة وقد يؤثران على النتائج السريرية، حيث أن الدور الأكثر دعماً هو العمل كمعدل للتقدم والبقاء على قيد الحياة بدلاً من كونه سبباً عالمياً لبداية المرض[1, 3, 5]. وتظهر التدخلات فوائد أكثر اتساقاً للنتائج التي يبلغ عنها المرضى منها لتغيرات العلامات البيولوجية، مع إشارة بعض سياقات RCT إلى تأثيرات محتملة على البقاء على قيد الحياة أو تقليل خطر التكرار، ولكن مع قيود صغر حجم العينة وعدم يقين العلامات البيولوجية مما يؤكد الحاجة إلى تجارب أقوى واستنتاج سببي دقيق[31, 36, 49].

Key takeaways

• تدعم قاعدة الأدلة الملخصة هنا عدة استنتاجات مدروسة.
• تشير ملخصات مستوى المراجعة إلى عدم وجود أدلة متسقة على أن الإجهاد النفسي مرتبط بخطر الإصابة بالسرطان بشكل عام، بينما تكون الأدلة أقوى للإجهاد المزمن في نمو السرطان والانبثاق[1].
• يظهر الاكتئاب والقلق ارتباطات مجمعة متواضعة مع ارتفاع معدل حدوث السرطان ونتائج وفيات أسوأ لدى مرضى السرطان (على سبيل المثال، RR المعدل 1.13 لمعدل الحدوث؛ RR 1.21 للوفيات المرتبطة بالسرطان؛ RR 1.24 للوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لدى المرضى)[4].
• تظهر العزلة الاجتماعية والوحدة ارتباطات إنذارية متسقة، بما في ذلك سوء الإنذار (HR 1.21) وارتفاع معدل وفيات السرطان المجمع (حجم التأثير 1.24 للعزلة الاجتماعية)[5, 6].
• يظهر اضطراب PTSD أدلة مختلطة، مع عدم وجود ارتباطات لخطر الإصابة بالسرطان بشكل عام في بعض الدراسات الكبيرة (SIR 1.0) إلى جانب إشارات مرتبطة بمواقع محددة مثل سرطان المبيض (على سبيل المثال، HR 2.10، الذي انخفض بعد التعديل)[7, 8].
• تدعم الأدلة الميكانيكية المعقولية البيولوجية عبر التنشيط المستمر لنظام الإجهاد والتأثيرات المناعية والالتهابية اللاحقة، بما في ذلك انخفاض دفاعات الخلايا NK/التائية والالتهاب المزمن تحت مستويات الكورتيزول/الكاتيكولامينات المرتفعة[3].
• تشير أدلة التدخل إلى أن البرامج النفسية والاجتماعية يمكن أن تحسن النتائج الذاتية، بينما قد تكون تأثيرات العلامات البيولوجية غير مؤكدة أو منعدمة في ملخصات التحليل التلوي، وقد أظهرت بعض التدخلات الداعمة/التلطيفية المنظمة اختلافات في البقاء على قيد الحياة في سياقات RCT[36, 49].
• لا تدعم الأدلة الادعاءات القائمة على الشعور بالذنب أو الحتمية (على سبيل المثال، "أفكارك هي التي سببت سرطانك")؛ إن التأطير الأكثر توافقاً مع الأدلة هو اعتبار العوامل النفسية معدلات وليست مواد مسرطنة مباشرة، مع وجود السببية العكسية وعدم التجانس اللذين يعقدان الادعاءات السببية[3, 4, 13].