สภาวะทางจิตวิทยาและโรคมะเร็ง: บทบาทในการปรับเปลี่ยนต่อการดำเนินโรคและผลลัพธ์การรักษา

บทคัดย่อ

คำถามที่ว่าสภาวะทางจิตวิทยาสามารถก่อให้เกิดมะเร็งได้หรือไม่ เทียบกับการเป็นตัวปรับเปลี่ยน (modulate) ชีววิทยาของมะเร็ง ได้รับการตรวจสอบผ่านทางการศึกษาด้านระบาดวิทยา, วิทยามะเร็งคลินิก และกลไกทางจิตประสาทภูมิคุ้มกันวิทยา (mechanistic psychoneuroimmunology) โดยมีข้อสรุปที่แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับตัวชี้วัด (endpoint) และรูปแบบการศึกษา ข้อสรุปในระดับการทบทวนวรรณกรรมเน้นย้ำว่า หลักฐานยังไม่มีความสอดคล้องกันสำหรับอุบัติการณ์ของมะเร็งในภาพรวม ในขณะที่มีความชัดเจนและสอดคล้องกันมากกว่าในเรื่องของผลกระทบต่อการเติบโตของมะเร็ง การแพร่กระจาย (metastasis) และวิถีทางชีวภาพที่เกี่ยวข้องภายใต้การเผชิญกับความเครียดเรื้อรัง[1–3] เมื่อพิจารณาจากการเผชิญกับสภาวะเฉพาะอย่าง ภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์จากการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analytic associations) กับอุบัติการณ์ของมะเร็งที่สูงขึ้นเล็กน้อย และผลลัพธ์การเสียชีวิตที่แย่ลงในผู้ป่วยมะเร็ง (เช่น ค่า adjusted RR 1.13 สำหรับอุบัติการณ์; RR 1.21 สำหรับการเสียชีวิตเฉพาะจากมะเร็ง; RR 1.24 สำหรับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในผู้ป่วย)[4] การแยกตัวจากสังคมและความเหงาแสดงความสัมพันธ์ที่ค่อนข้างสอดคล้องกับการพยากรณ์โรคที่แย่ลงและอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น (เช่น HR 1.21 สำหรับการพยากรณ์โรค; ผลกระทบต่อการเสียชีวิตจากมะเร็งโดยรวม ~1.24 สำหรับการแยกตัวจากสังคมในการศึกษาแบบติดตามกลุ่มตัวอย่างไปข้างหน้า)[5, 6] หลักฐานเกี่ยวกับ PTSD ยังคงมีผลลัพธ์ที่ปะปนกัน: การศึกษาขนาดใหญ่หลายฉบับรายงานว่าไม่มีความสัมพันธ์ในภาพรวม ในขณะที่สัญญาณในบางตำแหน่งเฉพาะ (โดยเฉพาะมะเร็งรังไข่) แสดงความเสี่ยงที่สูงขึ้น (เช่น HR 2.10 ในการวิเคราะห์กลุ่มตัวอย่างหนึ่งฉบับ)[7, 8] การสังเคราะห์เชิงกลไกมุ่งไปที่วิถีทางที่มีความเป็นไปได้ซึ่งระบบความเครียดเรื้อรัง (แกน HPA และการกระตุ้นระบบซิมพาเทติก) สามารถกำหนดทิศทางการเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกัน (immune surveillance), การอักเสบ, การสร้างหลอดเลือดใหม่ (angiogenesis), การทำลาย/ซ่อมแซม DNA และสภาพแวดล้อมจุลภาคของเนื้องอก (tumor microenvironment)[3, 9, 10] ข้อสรุปที่เป็นพื้นฐานบนหลักฐานมากที่สุดในวรรณกรรมที่ให้มาคือ สภาวะทางจิตวิทยายังไม่ได้รับการยืนยันว่าเป็นสารก่อมะเร็งโดยตรง แต่อาจทำหน้าที่เป็นตัวปรับเปลี่ยนทางชีวภาพและพฤติกรรมของการดำเนินโรคของมะเร็งและผลลัพธ์การรักษา โดยขนาดของผลกระทบ (effect size) มักจะอยู่ในระดับปานกลางและขึ้นอยู่กับบริบท[1, 3, 11]

บทนำ

แนวคิดที่ว่าอารมณ์และ "โลกทางสังคม" อาจส่งผลกระทบต่อมะเร็งเป็นเรื่องที่มีมาอย่างยาวนานในทางการแพทย์และการถกเถียงในที่สาธารณะ แต่การจัดการทางวิทยาศาสตร์สมัยใหม่มักกำหนดกรอบเป็นคำถามที่ยังเป็นที่ถกเถียงในเรื่อง "psychogenic carcinogenesis" หรือการเกิดมะเร็งจากปัจจัยทางจิต กล่าวคือ การกระตุ้นการตอบสนองต่อความเครียดอย่างต่อเนื่องสามารถส่งผลต่อชีววิทยาของเนื้องอกได้หรือไม่[3] การทบทวนวรรณกรรมร่วมสมัยสะท้อนถึงความขัดแย้งนี้โดยระบุว่า การทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้านี้ไม่แสดงหลักฐานที่สอดคล้องกันซึ่งเชื่อมโยงความเครียดทางจิตใจกับความเสี่ยงของมะเร็งในภาพรวม ในขณะที่พบหลักฐานที่แข็งแกร่งกว่าสำหรับความเครียดเรื้อรังในการเติบโตของมะเร็งและการแพร่กระจาย และแม้กระทั่งกระบวนการ "ความชรา"[1]

ในการทบทวนนี้ คำว่า "สภาวะทางจิตวิทยา" ถูกใช้เป็นคำครอบคลุมสำหรับการเผชิญกับปัจจัยต่างๆ รวมถึงความเครียดทางจิตใจเรื้อรัง, ภาวะซึมเศร้า, ความวิตกกังวล, PTSD, การสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก/เหตุการณ์สำคัญในชีวิต และการแยกตัวจากสังคมหรือความเหงา ตามที่นำมาใช้ในการศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่าง (cohort studies) และการวิเคราะห์อภิมาน[4, 5, 7, 12] "การพัฒนาของมะเร็ง" ถูกแยกออกเป็น (1) อุบัติการณ์ (การวินิจฉัยมะเร็งรายใหม่) และ (2) การดำเนินโรคและผลลัพธ์ เช่น การแพร่กระจาย, การกลับมาเป็นซ้ำ, อัตราการรอดชีวิต และอัตราการเสียชีวิต เนื่องจากรูปแบบของหลักฐานมีความแตกต่างกันในตัวชี้วัดเหล่านี้[1, 11] ส่วนของกลไกจะเน้นไปที่วิถีทางที่ถูกอ้างถึงซ้ำๆ ในแหล่งข้อมูลที่ให้มา ได้แก่ การส่งสัญญาณของแกน HPA และซิมพาเทติก, การเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกันและไซโตไกน์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ, การเปลี่ยนแปลงสภาพแวดล้อมจุลภาคของเนื้องอก และผลกระทบต่อการทำลาย/ซ่อมแซม DNA ในขณะที่ระบุว่าหลักฐานส่วนใหญ่เป็นข้อมูลก่อนคลินิก (preclinical) หรือเป็นเชิงบรรยายมากกว่าการวัดเชิงปริมาณในกลุ่มตัวอย่างที่เป็นมนุษย์[3, 10]

หมายเหตุเกี่ยวกับความเป็นเหตุเป็นผลและความท้าทายทางระเบียบวิธีวิจัย

แหล่งข้อมูลหลายฉบับระมัดระวังเป็นพิเศษว่าความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยทางจิตสังคมและผลลัพธ์ของมะเร็งควรได้รับการตีความอย่างรอบคอบ เนื่องจากการค้นพบจากการสังเกตมีความเสี่ยงต่อปัญหาความเป็นเหตุเป็นผลย้อนกลับ (reverse causality) และความหลากหลาย (heterogeneity) ตัวอย่างเช่น การสังเคราะห์ผ่านการวิเคราะห์อภิมานฉบับหนึ่งระบุว่า ภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลอาจมีความเกี่ยวข้องทางสมุฏฐานวิทยาและการพยากรณ์โรค แต่ "มีความเป็นไปได้ที่จะเกิดความเป็นเหตุเป็นผลย้อนกลับ" และ "ความหลากหลายอย่างมาก" ในการศึกษาที่นำมารวบรวม[4] การทบทวนอีกฉบับเน้นย้ำในทำนองเดียวกันว่า การแยกผลกระทบของภาวะซึมเศร้าออกจากการดำเนินโรคของมะเร็งนั้นทำได้ยาก เนื่องจากการดำเนินโรคสามารถส่งผลต่ออารมณ์ และอาการของมะเร็ง/การรักษาบางอย่างเลียนแบบอาการของภาวะซึมเศร้า[13]

ปัจจัยกวนที่หลงเหลืออยู่ (Residual confounding) ก็เป็นประเด็นที่เน้นย้ำในฐานข้อมูลหลักฐาน รวมถึงพฤติกรรมสุขภาพที่แปรผันตามสุขภาพจิต การวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับภาวะซึมเศร้าและมะเร็งระบุว่า ปัจจัยกวนต่างๆ เช่น การสูบบุหรี่และการใช้/ดื่มแอลกอฮอล์ในทางที่ผิด "ควรได้รับการพิจารณา" ในงานวิจัยในอนาคต[14] ในทางกลับกัน การวิเคราะห์เชิงพยากรณ์ขนาดใหญ่บางครั้งมีการปรับค่าปัจจัยกวนอย่างกว้างขวาง; การวิเคราะห์ข้อมูลรายบุคคลเกี่ยวกับความเครียดจากการทำงาน (job strain) และมะเร็งได้ปรับค่าตามอายุ, เพศ, สถานะทางเศรษฐกิจและสังคม, BMI, การสูบบุหรี่ และการดื่มแอลกอฮอล์ แต่ยังคงไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างความเครียดจากการทำงานและความเสี่ยงมะเร็งโดยรวม (HR 0.97, 95% CI 0.90–1.04)[15]

อคติจากการตีพิมพ์ (Publication bias) และความหลากหลายระหว่างการศึกษาถูกกล่าวถึงอย่างชัดเจนในวรรณกรรมเรื่องความเครียดและมะเร็ง การสังเคราะห์ผ่านการวิเคราะห์อภิมานขนาดใหญ่จากการศึกษาจำนวนมากรายงานความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยทางจิตสังคมที่เกี่ยวข้องกับความเครียดกับอุบัติการณ์และการรอดชีวิตของมะเร็ง แต่ยังระบุด้วยว่ามี "หลักฐานของอคติจากการตีพิมพ์" และแนะนำให้ระมัดระวังในการตีความ[11] การทบทวนอีกฉบับระบุว่า เมื่อพิจารณาถึงความหลากหลายทางระเบียบวิธีวิจัย ผลลัพธ์อาจ "ยากต่อการตีความ" และเป็นการยากที่จะ "ตัดเรื่องความบังเอิญออกไปได้" หากไม่มีการวิเคราะห์อภิมาน[16] ในเชิงปริมาณ มีการบันทึกความหลากหลายขนาดใหญ่ในการวิเคราะห์รวมที่เกี่ยวข้องกับภาวะซึมเศร้า (เช่น ช่วง 56–98%)[17] ซึ่งตอกย้ำว่าผลกระทบที่ประมาณการได้อาจแตกต่างกันอย่างมากตามนิยามของการเผชิญปัจจัย, ระยะเวลา, ตำแหน่งของมะเร็ง และตัวเลือกในการวิเคราะห์[16, 17]

อุบัติการณ์ของมะเร็ง

จากแหล่งข้อมูลที่ให้มา รูปแบบหลักคืออุบัติการณ์ของมะเร็งในภาพรวมแสดงความสัมพันธ์ที่หลากหลายกับการเผชิญปัจจัยทางจิตวิทยา ในขณะที่สัญญาณจำเพาะตามตำแหน่งบางครั้งปรากฏขึ้น (เช่น มะเร็งรังไข่ใน PTSD; มะเร็งตับ/ปอดในกลุ่มตัวอย่างที่มีความยืดหยุ่นต่อความเครียดต่ำ; ผลลัพธ์ของมะเร็งปากมดลูกหลังการสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก) สรุปในระดับการทบทวนระบุอย่างชัดเจนว่าหลักฐานสำหรับความเสี่ยงมะเร็งและความเครียดทางจิตใจนั้นไม่สอดคล้องกัน[1]

ความเครียดเรื้อรัง

สรุปทางระบาดวิทยาจากการวิเคราะห์อภิมานบางฉบับรายงานอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นซึ่งสัมพันธ์กับความเครียดทางจิตใจในระดับสูง การสังเคราะห์ฉบับหนึ่งระบุว่าการวิเคราะห์อภิมานทางสถิติเผยให้เห็น "อุบัติการณ์ของมะเร็งที่สูงขึ้น 35% ในหมู่บุคคลที่ประสบความเครียดทางจิตใจสูง"[10] การสังเคราะห์ขนาดใหญ่อีกฉบับจากการศึกษาจำนวนมากรายงานว่าปัจจัยทางจิตสังคมที่เกี่ยวข้องกับความเครียดมีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของมะเร็งที่สูงขึ้นในประชากรที่มีสุขภาพดีในตอนเริ่มต้น (P = 0.005)[11]

ในเวลาเดียวกัน หลักฐานเชิงพยากรณ์ขนาดใหญ่ที่ใช้โครงสร้างความเครียดจากการทำงานโดยเฉพาะอาจให้ผลเป็นศูนย์ (null) ในการวิเคราะห์ข้อมูลรายบุคคลของยุโรป (ผู้เข้าร่วม 116,900 ราย) ความเครียดจากการทำงานสูงไม่มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงมะเร็งโดยรวม (HR 0.97, 95% CI 0.90–1.04) หลังจากปรับค่าปัจจัยกวนหลายประการ และในทำนองเดียวกันไม่แสดงความสัมพันธ์กับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก, ปอด, เต้านม หรือต่อมลูกหมาก (โดยมีค่า HR จำเพาะตำแหน่งใกล้เคียง 1 และช่วงความเชื่อมั่นครอบคลุมค่าศูนย์)[15] การเปรียบเทียบนี้ชี้ให้เห็นว่า (1) "ความเครียด" ไม่ใช่ปัจจัยเดียว และ (2) ความสัมพันธ์อาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับว่าความเครียดถูกกำหนดกรอบว่าเป็นความทุกข์ยากทางจิตสังคมเรื้อรัง, เหตุการณ์ในชีวิต, อาการทางจิตเวชด้านโรคซึมเศร้า/วิตกกังวล หรือความเครียดจากการทำงาน[15, 16]

หลักฐานในงานวิจัยเชิงสังเกตที่เน้นมะเร็งเต้านมนั้นมีผลลัพธ์ปะปนกัน และอาจสะท้อนถึงรูปแบบชนิดย่อยของเนื้องอก (tumor-subtype) หรือปัจจัยของผู้ป่วย (host-factor) มากกว่าผลกระทบต่ออุบัติการณ์ในวงกว้าง ในการศึกษาหนึ่ง ผู้หญิงที่มีความเครียดถูกรายงานว่ามี "เปอร์เซ็นต์ที่มีนัยสำคัญของชนิดย่อยมะเร็งเต้านมที่รุนแรง" (HER2-amplified) และผู้นิพนธ์เสนอความเชื่อมโยงกับ "การสูญเสียการเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกัน"[18] ชุดข้อมูลเดียวกันรายงานว่าผู้หญิงที่มีความทุกข์ใจเรื้อรังมีน้ำหนักเกินอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม ซึ่งบ่งชี้ถึงวิถีทางพฤติกรรมหรือเมตาบอลิซึมที่เป็นไปได้ซึ่งสามารถสัมพันธ์กับทั้งความเครียดและความเสี่ยงมะเร็ง[18]

ภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวล

ในระดับของหลักฐานกลุ่มตัวอย่างรวม ภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลมีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของมะเร็งที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย การวิเคราะห์อภิมานของกลุ่มตัวอย่างรายงานว่าภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลมีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์มะเร็งที่สูงขึ้น (adjusted RR 1.13, 95% CI 1.06–1.19)[4] การทบทวนสรุปงานวิจัยอย่างรวดเร็ว (rapid review of reviews) ก็สรุปในทำนองเดียวกันว่ามีหลักฐานที่สอดคล้องสำหรับความสัมพันธ์ระหว่างความเครียดทางจิตใจ, ภาวะซึมเศร้า หรือความวิตกกังวล และอุบัติการณ์มะเร็งในประชากรทั่วไป[19]

อย่างไรก็ตาม การค้นพบจำเพาะตามตำแหน่งอาจแตกต่างกันภายในหลักฐานที่เน้นภาวะซึมเศร้า การวิเคราะห์อภิมานฉบับหนึ่งรายงานว่าภาวะซึมเศร้ามีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงมะเร็งโดยรวม (RR 1.15, 95% CI 1.09–1.22) และกับมะเร็งตับ (RR 1.20, 95% CI 1.01–1.43) และมะเร็งปอด (RR 1.33, 95% CI 1.04–1.72) แต่ไม่พบความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญสำหรับมะเร็งเต้านม, ต่อมลูกหมาก หรือมะเร็งลำไส้ใหญ่/ทวารหนัก[14] รูปแบบตำแหน่งที่ปะปนกันเหล่านี้สอดคล้องกับคำแถลงในวงกว้างที่ว่าผลการวิจัยทางระบาดวิทยาและการทดลองทางคลินิกเกี่ยวกับความเครียดและอุบัติการณ์อาจมีความขัดแย้งกัน[20]

PTSD

PTSD เป็นตัวอย่างที่การอนุมานในภาพรวมและรายตำแหน่งมีความแตกต่างกัน ในการวิเคราะห์ตามกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ฉบับหนึ่ง พบว่าไม่มีความสัมพันธ์ระหว่าง PTSD กับมะเร็งเกือบทุกชนิดที่ตรวจสอบ รวมถึงความเสี่ยงมะเร็งโดยรวมโดยมี SIR สำหรับมะเร็งทั้งหมด = 1.0 (95% CI 0.88–1.2)[7] การศึกษาอีกฉบับรายงานในทำนองเดียวกันว่าไม่มีความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่าง PTSD และความเสี่ยงมะเร็งจำเพาะตำแหน่งสำหรับมะเร็งปอด, เต้านม, ต่อมลูกหมาก และมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (โดยมีค่า OR ใกล้เคียง 1 และช่วงความเชื่อมั่นรวมค่าศูนย์)[21]

ในทางตรงกันข้าม การศึกษา PTSD บางฉบับเสนอว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสำหรับมะเร็งรังไข่ คำแถลงจากการวิเคราะห์อภิมานรายงานว่าผู้หญิงที่มี PTSD มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงมะเร็งรังไข่ที่สูงกว่ากลุ่มควบคุม[22] ในการวิเคราะห์ของ Nurses’ Health Study II ผู้หญิงที่มีอาการ PTSD ระดับสูงมีความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่สูงกว่าประมาณสองเท่าเมื่อเทียบกับผู้หญิงที่ไม่เคยเผชิญเหตุการณ์สะเทือนขวัญ (age-adjusted HR 2.10, 95% CI 1.12–3.95) โดยค่าลดลงหลังจากปรับค่าพฤติกรรมสุขภาพและปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ (HR 1.86, 95% CI 0.98–3.51) รูปแบบนี้สอดคล้องกับข้อสรุปที่ว่าความเชื่อมโยงระหว่าง PTSD และมะเร็ง หากมีอยู่จริง อาจขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็งและไม่สม่ำเสมอในทุกตำแหน่ง[7, 22]

การแยกตัวจากสังคมและความเหงา

หลักฐานที่สรุปไว้ที่นี่มีความเข้มแข็งกว่าสำหรับความสัมพันธ์ระหว่างการแยกตัว/ความเหงาและการพยากรณ์โรคมากกว่าเรื่องอุบัติการณ์ แต่สัญญาณอุบัติการณ์บางอย่างดูเหมือนจะไวต่อการปรับค่า (adjustment) ในการวิเคราะห์กลุ่มตัวอย่างของฟินแลนด์ การแยกตัวจากสังคมมีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์มะเร็งรวม "ยกเว้นเมื่อมีการปรับค่าตามวิถีชีวิต, อาหาร หรือมาตรวัดภาวะซึมเศร้า (Depression Scale)" ซึ่งบ่งชี้ว่าความสัมพันธ์ของอุบัติการณ์อาจอธิบายได้ส่วนใหญ่ (หรือถูกบดบัง) โดยตัวแปรต้นในการวิเคราะห์บางชุด[23] ความไวต่อการปรับค่านี้สอดคล้องกับความกังวลในวงกว้างเกี่ยวกับปัจจัยกวนที่หลงเหลืออยู่จากวิถีชีวิตและอาการซึมเศร้าเมื่อใช้การแยกตัวจากสังคมเป็นปัจจัยที่ศึกษา[23]

การสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รักและเหตุการณ์สำคัญในชีวิต

หลักฐานในชุดข้อมูลนี้รวมถึงการศึกษาจากทะเบียนราษฎร์ขนาดใหญ่ของสวีเดนที่ตรวจสอบการสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รักในฐานะ "เหตุการณ์ในชีวิตที่ตึงเครียดอย่างยิ่ง" การศึกษาได้ประเมินว่าการสูญเสียสมาชิกในครอบครัวเนื่องจากการเสียชีวิตเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูกหรือไม่[12] การใช้ทะเบียนการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกแห่งชาติของสวีเดน (1969–2011) การวิเคราะห์แบบผู้ป่วย-ควบคุมรายกรณี (nested case-control) พบว่าการสูญเสีย "มีความสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น" ของเซลล์วิทยาที่ผิดปกติ, มะเร็งปากมดลูกระยะก่อนลาม (in situ) และมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม[12] งานวิจัยเดียวกันรายงานว่าการสูญเสียมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับการติดเชื้อ HPV16 รวมถึงปริมาณไวรัสที่สูงและการติดเชื้อซ้ำ และสัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงในผู้หญิงที่ไม่มีมะเร็งปากมดลูก[12]

ในการทบทวนที่กว้างขึ้นซึ่งเน้นที่ปัจจัยทางจิตสังคมและมะเร็งเต้านม การศึกษาเชิงสังเกต 7 ฉบับรายงานว่าเหตุการณ์ในชีวิตที่รุนแรง, ความวิตกกังวล, ภาวะซึมเศร้า, การรับรู้ถึงการสนับสนุนทางสังคมที่ไม่เพียงพอ หรือรูปแบบการรับมือปัญหาแบบหลีกเลี่ยง (avoidant coping) มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับความเสี่ยงมะเร็งเต้านม[1] การทบทวนเดียวกันรายงานว่าสำหรับมะเร็งชนิดอื่นๆ การศึกษา 11 ฉบับสังเกตพบความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นเมื่อมีเหตุการณ์ในชีวิตที่ตึงเครียด และ 2 ฉบับรายงานว่ามีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นหรือการปฏิบัติตามแผนการรักษาลดลง[1]

ประเภทของบุคลิกภาพ

กรอบการสังเกตบางอย่างในอดีตได้มุ่งเน้นไปที่โครงสร้างที่เกี่ยวข้องกับบุคลิกภาพ รวมถึงรูปแบบการรับมือปัญหา ภายในหลักฐานที่สรุปไว้ที่นี่ องค์ประกอบที่เกี่ยวข้องโดยตรงที่สุดคือการค้นพบเกี่ยวกับรูปแบบการรับมือและการรับรู้ถึงการสนับสนุน ตัวอย่างเช่น การรับมือแบบหลีกเลี่ยงและการรับรู้ถึงการสนับสนุนทางสังคมที่ไม่เพียงพอเป็นหนึ่งในปัจจัยทางจิตสังคมที่สัมพันธ์กับความเสี่ยงมะเร็งเต้านมในการศึกษาเชิงสังเกต[1] ในขณะเดียวกัน ข้อสรุปในระดับการทบทวนที่กว้างขึ้นว่าความสัมพันธ์ระหว่างความเครียดทางจิตใจและความเสี่ยงมะเร็งไม่สอดคล้องกันนั้น บ่งชี้ว่าควรระมัดระวังเกี่ยวกับคำอธิบาย "ประเภทบุคลิกภาพ" เพียงอย่างเดียวสำหรับการเริ่มต้นของมะเร็ง[1]

ตารางสรุป

ตารางต่อไปนี้สรุปผลการวิจัยเชิงปริมาณที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ที่คัดเลือกมาจากแหล่งข้อมูลที่ให้มา โดยเน้นย้ำว่าค่าประมาณผลกระทบแตกต่างกันไปตามนิยามของการเผชิญปัจจัยและตำแหน่งของมะเร็ง

การดำเนินโรคของมะเร็ง การแพร่กระจาย และการรอดชีวิต

จากวรรณกรรมที่ให้มา หลักฐานดูเหมือนจะมีความสอดคล้องกันมากกว่าสำหรับการดำเนินโรคและผลลัพธ์การรักษามากกว่าเรื่องการเริ่มต้นของโรค ซึ่งสอดคล้องกับคำแถลงในการทบทวนที่ว่ามีหลักฐานที่แข็งแกร่งกว่าสำหรับความเครียดทางจิตใจเรื้อรังในการเติบโตของมะเร็งและการแพร่กระจายเมื่อเทียบกับความเสี่ยงมะเร็งในภาพรวม[1] การสังเคราะห์ขนาดใหญ่รายงานว่าปัจจัยทางจิตสังคมที่เกี่ยวข้องกับความเครียดไม่ได้สัมพันธ์กับเพียงอุบัติการณ์เท่านั้น แต่ยังสัมพันธ์กับการรอดชีวิตที่แย่ลงในผู้ป่วยมะเร็ง (P < 0.001) และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งที่สูงขึ้น (P < 0.001)[11] การทบทวนเชิงกลไกให้เหตุผลในทำนองเดียวกันว่าความเครียดเรื้อรังส่งผลต่อการเติบโตของมะเร็ง, การแพร่กระจาย และการดื้อต่อการรักษา ผ่านความไม่สมดุลของฮอร์โมน, การกดภูมิคุ้มกัน และการอักเสบเรื้อรัง รวมถึงการรบกวนสภาพแวดล้อมจุลภาคของเนื้องอก[2]

ภาวะซึมเศร้า

ภาวะซึมเศร้ามีความสัมพันธ์ซ้ำๆ กับผลลัพธ์ที่แย่ลงในผู้ป่วยมะเร็ง โดยเฉพาะอัตราการเสียชีวิต การสังเคราะห์ผ่านการวิเคราะห์อภิมานฉบับหนึ่งรายงานว่า "มีการสนับสนุนบางส่วน" สำหรับผลกระทบของภาวะซึมเศร้าต่ออัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยมะเร็ง โดยมีค่า OR 1.281 (CI 1.077–1.523) และ HR 1.095 (CI 1.027–1.167) ในขณะที่ไม่สนับสนุนผลกระทบต่อการดำเนินโรคในการวิเคราะห์เดียวกัน (เช่น OR 1.043; HR 1.038 โดยมีช่วงความเชื่อมั่นใกล้เคียงค่าศูนย์)[24] การทบทวนการศึกษาหลายฉบับระบุว่าภาวะซึมเศร้าสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งที่เพิ่มขึ้นในมะเร็งชนิดหลักแต่ละชนิด[25] และรายงานความเสี่ยงที่สูงเป็นพิเศษในผู้ป่วยมะเร็งปอดและต่อมลูกหมาก (เช่น ความเสี่ยงสูงขึ้น 59% และ 74% ตามลำดับ ในค่าประมาณการที่คัดมา)[25]

ความวิตกกังวล

ความวิตกกังวลก็เชื่อมโยงกับผลลัพธ์ที่แย่ลงในผลการวิเคราะห์อภิมานและกลุ่มตัวอย่างหลายฉบับ แม้ว่าความจำเพาะของผลลัพธ์จะมีความสำคัญ ในมะเร็งเต้านม การวิเคราะห์อภิมานรายงานว่าความวิตกกังวลมีความสัมพันธ์กับการกลับมาเป็นซ้ำ (1.17, 95% CI 1.02–1.34) และอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (1.13, 95% CI 1.07–1.19) แต่ไม่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งโดยเฉพาะ (1.05, 95% CI 0.82–1.35)[26] ในบริบทของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ค่าประมาณรวมในการวิเคราะห์อภิมานฉบับหนึ่งรายงานค่า pooled odds ratio ระดับปานกลางสำหรับความวิตกกังวล (OR 1.07, 95% CI 1.05–1.10) และค่า pooled hazard ratio สำหรับความวิตกกังวลประมาณ 1.30–1.33 ขึ้นอยู่กับข้อสันนิษฐานของแบบจำลอง[27] ในการวิเคราะห์กลุ่มตัวอย่างมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเชิงพยากรณ์ การเพิ่มขึ้นของอาการวิตกกังวลทุก 1 standard deviation สัมพันธ์กับความเสี่ยงการเสียชีวิตที่สูงขึ้น 16% ในระดับที่ใกล้เคียงกัน (95% CI 1.05–1.29)[28]

ในเวลาเดียวกัน ไม่ใช่ทุกกลุ่มตัวอย่างที่จะพบผลกระทบอิสระเฉพาะของความวิตกกังวลต่ออัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งหลังการปรับค่า ในการศึกษาผู้ป่วยนอกฉบับหนึ่ง อัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งถูกทำนายโดยมะเร็งระยะแพร่กระจาย, เพศหญิง และการวินิจฉัยโรคตับอักเสบบี มากกว่าการใช้มาตรวัดความวิตกกังวลในสรุปที่คัดมา[29] สิ่งนี้ตอกย้ำถึงความจำเป็นในการตีความความสัมพันธ์ระหว่างความวิตกกังวล-การเสียชีวิตในฐานะความสัมพันธ์เชิงพยากรณ์ซึ่งอาจขึ้นอยู่กับตัวแปรทางคลินิก, ระยะเวลา และบริบทของการวัด[28, 29]

โรคร่วม (Comorbidity)

เมื่อภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลเกิดขึ้นร่วมกัน ความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตอาจรุนแรงกว่าสภาวะใดสภาวะหนึ่งเพียงอย่างเดียว ในการวิเคราะห์กลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านม โรคซึมเศร้าและโรคดีวิตกกังวลต่างสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น (HR 1.26 และ HR 1.14 ตามลำดับ) และการเกิดร่วมกันยังช่วยเพิ่มความเสี่ยงการเสียชีวิตให้สูงขึ้นอีก (HR 1.38, 95% CI 1.24–1.54)[30] การวิเคราะห์อภิมานแยกต่างหากของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมรายงานว่าการมีโรคร่วมของภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่สูงขึ้น (1.34, 95% CI 1.24–1.45) และอัตราการเสียชีวิตเฉพาะจากมะเร็ง (1.45, 95% CI 1.11–1.90)[26]

ความเครียดเรื้อรังและการกลับมาเป็นซ้ำ

ในมะเร็งเต้านม การทบทวนอย่างเป็นระบบที่เน้นเรื่องการกลับมาเป็นซ้ำพบว่าในบรรดาข้อมูลจากการศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่าง ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความเครียดทางจิตใจ (ความวิตกกังวล, ภาวะซึมเศร้า, ความเป็นศัตรู) มี "ความเกี่ยวข้องในระดับปานกลาง" กับความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำ ในขณะที่การสูญเสียคู่ครองส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ที่ตรงกันข้าม และปัจจัยด้านอารมณ์/สุขภาพจิตแสดงผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกัน[31] การสังเคราะห์เดียวกันรายงานว่าการวิเคราะห์อภิมานที่ได้จากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) ระบุว่าจิตบำบัดช่วยลดความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำ (HR 0.52, 95% CI 0.33–0.84)[31] การค้นพบเหล่านี้เข้ากันได้กับคำแถลงในวงกว้างที่ว่าการวิจัยเรื่องความเครียดมักเน้นไปที่การดำเนินโรคเนื่องจากผลการวิจัยเรื่องอุบัติการณ์นั้นไม่สอดคล้องกัน[32]

การแยกตัวจากสังคมและการพยากรณ์โรค

การแยกตัวจากสังคมและความเหงาแสดงความสัมพันธ์ที่ค่อนข้างสอดคล้องกับการพยากรณ์โรคและอัตราการเสียชีวิตในหลักฐานที่ให้มา ในผู้ป่วยมะเร็งของ UK Biobank การแยกตัวจากสังคมสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคมะเร็งที่แย่ลงในภาพรวม (HR 1.21, 95% CI 1.16–1.26) และความเหงาก็แสดงความสัมพันธ์ที่คล้ายคลึงกัน (HR 1.18, 95% CI 1.11–1.25)[5] การวิเคราะห์อภิมานรายงานว่าความเหงา/การแยกตัวจากสังคมสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่เพิ่มขึ้น (HR 1.34, 95% CI 1.26–1.42) และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งโดยเฉพาะ (HR 1.11, 95% CI 1.02–1.21)[33] หลักฐานการวิเคราะห์อภิมานแบบกลุ่มตัวอย่างเชิงพยากรณ์ยังรายงานอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งที่เพิ่มขึ้นจากการแยกตัวจากสังคม (pooled effect size 1.24, 95% CI 1.19–1.28) และความเหงา (1.09, 95% CI 1.01–1.17)[6]

อย่างไรก็ตาม ยังมีผลลัพธ์ที่เป็นศูนย์ในบางสภาพแวดล้อม เช่น ในกลุ่มตัวอย่างมะเร็งเต้านมที่การแยกตัวจากสังคมไม่มีความสัมพันธ์กับการกลับมาเป็นซ้ำหรือการเสียชีวิตเฉพาะจากมะเร็งเต้านมในการวิเคราะห์ที่ปรับตัวแปรพหุคูณ แม้ว่าจะแสดงอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและสาเหตุอื่นที่สูงกว่าในผู้หญิงที่แยกตัวจากสังคมก็ตาม[34] การค้นพบที่ปะปนกันเหล่านี้สอดคล้องกับคำแถลงที่ว่ากลไกยังไม่เป็นที่เข้าใจดีนักเนื่องจากความหลากหลายเชิงแนวคิดและการดำเนินงานในโครงสร้างความสัมพันธ์ทางสังคมและกระบวนการทางสรีรวิทยา[35]

ความผิดปกติทางจิตที่เกี่ยวข้องกับความเครียดและการรอดชีวิตจากมะเร็ง

ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกในสวีเดน ความผิดปกติทางจิตที่เกี่ยวข้องกับความเครียดและเหตุการณ์ในชีวิตที่ตึงเครียด (ใช้เป็นตัวแทนของความเครียดทางจิตใจ) มีความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่แย่ลง ผู้ป่วยที่เผชิญปัจจัยเหล่านี้มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเฉพาะจากมะเร็งเพิ่มขึ้น 31% และความสัมพันธ์ยังคงมีนัยสำคัญโดยมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 25% หลังจากปรับค่าตามลักษณะทางคลินิกหลายประการ[12] การค้นพบนี้เป็นตัวอย่างที่เป็นรูปธรรมของการเผชิญกับปัจจัยที่เชื่อมโยงกับความเครียดซึ่งสัมพันธ์กับการรอดชีวิตเฉพาะจากมะเร็งในตำแหน่งมะเร็งที่กำหนดชัดเจน[12]

การดูแลประคับประคองและการรอดชีวิต

หลักฐานการแทรกแซงในชุดข้อมูลที่ให้มาประกอบด้วยการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มของการดูแลประคับประคองในมะเร็งปอดชนิดเซลล์ไม่เล็ก (NSCLC) ซึ่งผู้ป่วยที่ได้รับบริการเฉลี่ยสี่ครั้งโดยเน้นที่ความต้องการในการกู้ชีพ, การควบคุมความเจ็บปวด และคุณภาพชีวิต มีอายุยืนยาวกว่าผู้ที่ได้รับการดูแลรักษามะเร็งตามมาตรฐาน (ค่ามัธยฐานการรอดชีวิต 11.65 เทียบกับ 8.9 เดือน; P = .02)[36] สิ่งนี้ไม่ได้แยก "การลดความเครียด" ออกมาเป็นกลไกเดียว แต่แสดงให้เห็นว่าการแทรกแซงทางจิตสังคม/การสนับสนุนที่มีโครงสร้างสามารถสัมพันธ์กับความแตกต่างของการรอดชีวิตในบางบริบททางคลินิกได้[36]

กลไกทางชีวภาพ

วรรณกรรมเชิงกลไกที่สรุปไว้ ณ ที่นี้สนับสนุนความเป็นไปได้ทางชีวภาพสำหรับการปรับเปลี่ยนชีววิทยาของเนื้องอกที่เกี่ยวข้องกับความเครียด โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการดำเนินโรคและการแพร่กระจาย การทบทวนอธิบายอย่างชัดเจนว่าความเครียดเรื้อรังส่งผลต่อการเติบโต, การแพร่กระจาย และการดื้อต่อการรักษาผ่านความไม่สมดุลของฮอร์โมน, การกดภูมิคุ้มกัน และการอักเสบเรื้อรัง และระบุว่าการรบกวนสภาพแวดล้อมจุลภาคของเนื้องอกช่วยส่งเสริมการดำเนินโรคที่รุนแรงขึ้น[2] การทบทวนเชิงกลไกอีกฉบับกำหนดกรอบหลักฐานโดยระบุว่า การกระตุ้นแกน HPA และระบบประสาทซิมพาเทติกอย่างต่อเนื่องจะช่วยเพิ่มระดับคอร์ติซอล (cortisol) และแคทีโคลามีน (catecholamines) ซึ่งอาจขัดขวางการเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกัน ส่งเสริมการอักเสบเรื้อรัง และเปลี่ยนแปลงวิถีการส่งสัญญาณของเซลล์ พร้อมทั้งเน้นย้ำว่าความเครียดทางจิตสังคมยังไม่ได้รับการยืนยันว่าเป็นสารก่อมะเร็งโดยตรง[3]

แกน HPA และการส่งสัญญาณกลูโคคอร์ติคอยด์

การสังเคราะห์เชิงกลไกระบุว่าฮอร์โมนความเครียดที่ผลิตขึ้นระหว่างการกระตุ้นแกน HPA และระบบซิมพาเทติกสามารถส่งเสริมการเกิดเนื้องอกผ่านกลไกหลายอย่าง[9] การสังเคราะห์เชิงกลไกเพิ่มเติมอ้างว่าความเครียดเรื้อรังสัมพันธ์กับความไม่เสถียรทางพันธุกรรมและความสามารถในการซ่อมแซม DNA ที่ถูกกดทับ และความเครียดจะเปลี่ยนแปลงการแสดงออกของยีนในการควบคุมวัฏจักรเซลล์, การซ่อมแซมความเสียหายของ DNA, วิถีทางภูมิคุ้มกัน และสภาวะสมดุลของความเครียดออกซิเดชัน (oxidative-stress homeostasis)[10]

หลักฐานเชิงแปลผล (Translational evidence) เชื่อมโยงคอร์ติซอลและตัวบ่งชี้การทำลาย DNA จากออกซิเดชันกับความเสี่ยงมะเร็งในประชากรที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมเฉพาะ ในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA มีรายงานว่าระดับคอร์ติซอลในพลาสมาที่สูงขึ้นสัมพันธ์กับความเสี่ยงมะเร็งที่เพิ่มขึ้นในผู้หญิงที่เป็นพาหะ และเพิ่มความเสี่ยงมะเร็งต่อมลูกหมากในกลุ่มตัวอย่างผู้ชายที่มีคอร์ติซอลสูง[37] งานวิจัยเดียวกันระบุว่า 8-OHdG ในปัสสาวะ (ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการทำลาย DNA จากออกซิเดชัน) มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงมะเร็งเต้านมและต่อมลูกหมาก และรายงานว่าคอร์ติซอลส่งเสริมการทำลาย DNA ในเซลล์บุผิวเต้านมปกติและชะลอการซ่อมแซม DNA ในสภาวะที่ขาด BRCA[37]

งานวิจัยก่อนคลินิกยังเชื่อมโยงการส่งสัญญาณกลูโคคอร์ติคอยด์กับโปรแกรมของเซลล์ไมอีลอยด์ (myeloid programs) ที่ส่งเสริมเนื้องอก การศึกษาหนึ่งระบุว่า CXCL1 เป็นคีโมไกน์ (chemokine) ที่สำคัญในแมโครฟาจที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก (TAM) ซึ่งเอื้อต่อการก่อตัวของ PMN ในลักษณะที่ขึ้นกับตัวรับกลูโคคอร์ติคอยด์ และสรุปว่าการเพิ่มขึ้นของกลูโคคอร์ติคอยด์ที่เกี่ยวข้องกับความเครียดสามารถเพิ่มการส่งสัญญาณ TAM/CXCL1 เพื่อดึงดูด MDSCs จากม้ามและส่งเสริมการก่อตัวของ PMN ผ่าน CXCR2[38] ในโครงสร้างการทดลองเดียวกัน การน็อกเอาต์ CXCR2 หรือการทดลองปลูกถ่ายได้ขัดขวางการเพิ่มขึ้นของ MDSC ที่เกิดจากความเครียด, การก่อตัวของ PMN และการแพร่กระจายของมะเร็งเต้านม[38]

การส่งสัญญาณซิมพาเทติกและวิถีเบต้า-อะดรีเนอร์จิก

กรณีเชิงกลไกสำหรับการส่งสัญญาณซิมพาเทติกและอะดรีเนอร์จิกถูกสรุปไว้ในการทบทวนที่ระบุว่า ตัวรับอะดรีเนอร์จิกที่ถูกกระตุ้นจะช่วยเพิ่มการเพิ่มจำนวนและการรุกราน, เปลี่ยนแปลงการทำงานของสภาพแวดล้อมจุลภาคของเนื้องอก และควบคุมการปฏิสัมพันธ์ระหว่างมะเร็งและสภาพแวดล้อมจุลภาคเพื่อส่งเสริมการดำเนินโรคของเนื้องอก[39] ในแบบจำลองเซลล์มะเร็งรังไข่ของมนุษย์ มีรายงานว่าแคทีโคลามีนปรับเปลี่ยนการแสดงออกของยีนที่เข้ารหัสปัจจัยการสร้างหลอดเลือดใหม่ เช่น VEGF ผ่านตัวรับเบต้า-อะดรีเนอร์จิกบนเซลล์เนื้องอก โดยมีผลกระทบผ่านทางการกระตุ้นการส่งสัญญาณ cAMP–PKA ของเซลล์เนื้องอกผ่านทางตัวรับเบต้า-2 อะดรีเนอร์จิกเป็นหลัก[40]

การวิเคราะห์จีโนมิกเชิงแปลผลเสนอว่ายีนที่ตอบสนองต่อความเครียดและยีนที่เชื่อมโยงกับ PTSD มักมีการเพิ่มจำนวนซ้ำ (amplified) ในมะเร็งเต้านมและเกาะกลุ่มร่วมกับบริเวณก่อมะเร็งที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งสนับสนุนแบบจำลองที่ความรุนแรงของความเครียดเรื้อรัง/PTSD และมะเร็งเต้านมมาบรรจบกันผ่านวิถีโมเลกุลที่เชื่อมโยงกับระบบประสาทต่อมไร้ท่อและ GPCR[41] อย่างไรก็ตาม งานวิจัยด้านจีโนมิกเดียวกันตั้งข้อสังเกตว่ากลไกทางชีวภาพที่เป็นรากฐานของการปฏิสัมพันธ์นี้ยังไม่ชัดเจน โดยเน้นย้ำว่าความสัมพันธ์ทางจีโนมิกดังกล่าวไม่สามารถทดแทนการวัดโดยตรงของการเผชิญปัจจัยทางจิตวิทยาในกลุ่มตัวอย่างเชิงพยากรณ์ได้[41]

การเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกันและการกดภูมิคุ้มกัน

แหล่งข้อมูลเชิงกลไกหลายแห่งมุ่งไปที่การเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกันว่าเป็นความเชื่อมโยงที่เป็นไปได้ระหว่างความเครียดเรื้อรังและชีววิทยาของมะเร็ง การทบทวนฉบับหนึ่งระบุว่าการกดภูมิคุ้มกันที่เกิดจากความเครียดสามารถลดการทำงานของเซลล์ NK และการป้องกันเนื้องอกที่อาศัยเซลล์ T ซึ่งอาจเอื้อต่อการเริ่มต้นและการดำเนินโรคของเนื้องอก[3] การสังเคราะห์เชิงกลไกอีกฉบับระบุว่าความเครียดทางจิตเวชเรื้อรังทำให้การเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกันลดลงผ่านการควบคุมฮอร์โมนที่ผิดปกติซึ่งอาศัยระบบประสาทต่อมไร้ท่อ ซึ่งขัดขวางการจดจำและการกำจัดเซลล์ที่ผิดปกติ[42] การทบทวนเพิ่มเติมตั้งข้อสังเกตว่าความเครียดเรื้อรังก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของภูมิคุ้มกันและการตอบสนองต่อการอักเสบ และให้เหตุผลว่าการอักเสบในระยะยาวและการลดลงของการเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกันมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดเนื้องอก[9]

ข้อมูลความสัมพันธ์ในมนุษย์ในชุดข้อมูลที่ให้มายังเชื่อมโยงตัวแปรทางจิตสังคมกับตัวกลางในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับการส่งสัญญาณทางภูมิคุ้มกันและการสร้างหลอดเลือดใหม่: มีรายงานว่า VEGF และ IL-6 ในกระแสเลือดมีความสัมพันธ์กับความทุกข์ใจที่มากขึ้น และมีความสัมพันธ์ผกผันกับการสนับสนุนทางสังคม[40] แม้ว่าสิ่งนี้จะไม่ได้สร้างความเป็นเหตุเป็นผล แต่มันสอดคล้องกับข้อเสนอเชิงกลไกที่เชื่อมโยงการส่งสัญญาณที่เกี่ยวข้องกับความเครียดกับการสร้างหลอดเลือดใหม่ที่ส่งเสริมเนื้องอกและสภาพแวดล้อมของไซโตไกน์[40]

การอักเสบและการส่งสัญญาณไซโตไกน์

วิถีทางที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบปรากฏขึ้นซ้ำๆ ในหลักฐานเชิงกลไกและทางคลินิกที่สรุปไว้ที่นี่ แหล่งข้อมูลเชิงกลไกอธิบายว่าความเครียดเรื้อรังทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้นและก่อให้เกิดความผิดปกติของระบบเมตาบอลิซึมซึ่งเพิ่มความไวต่อมะเร็ง[43] การสังเคราะห์อีกฉบับระบุว่าความทุกข์ยากทางจิตสังคมเรื้อรังเร่งการดำเนินโรคของเนื้องอกผ่านความบกพร่องของไมโทคอนเดรียที่เกิดจาก ROS, การสะสมของความเสียหายของ DNA และการกระตุ้นการอักเสบอย่างต่อเนื่อง[42] ในบริบทเชิงกลไกของมะเร็งกระเพาะอาหาร การตั้งโปรแกรมซ้ำทางอีพิเจเนติกส์และเมตาบอลิซึมที่ขับเคลื่อนด้วยความเครียดถูกอธิบายว่าเป็นการขยายผล Warburg effect และทำงานร่วมกับการติดเชื้อ Helicobacter pylori เพื่อเร่งการรุกรานของเนื้องอก[44]

หลักฐานทางคลินิกในชุดข้อมูลที่ให้มาเชื่อมโยงสถานะการอักเสบกับการรอดชีวิต ในมะเร็งปอดระยะแพร่กระจาย ค่ามัธยฐานการรอดชีวิตโดยประมาณคือ 515 วันสำหรับกลุ่มตัวอย่าง และ 356 วันสำหรับผู้ป่วยที่มีการอักเสบสูง โดยการอักเสบที่สูงสัมพันธ์กับการรอดชีวิตที่แย่ลง (HR 2.85, 95% CI 1.856–4.388); การวิเคราะห์เดียวกันรายงานการรอดชีวิตที่สั้นลงเมื่อมีทั้งภาวะซึมเศร้าและการอักเสบที่สูงร่วมกัน[45] ในผู้รอดชีวิตจากมะเร็ง การวิเคราะห์แยกต่างหากชี้ให้เห็นว่ากระบวนการอักเสบอาจเป็นรากฐานของความเชื่อมโยงระหว่างความพึงพอใจในการสนับสนุนทางสังคมและอัตราการเสียชีวิต โดยสังเกตว่าความพึงพอใจในการสนับสนุนทางสังคมที่สูงขึ้นสัมพันธ์กับระดับ CRP, IL-6 และ TNF-α ที่ต่ำกว่า[46]

การทำลายและซ่อมแซม DNA

สรุปเชิงกลไกบางฉบับเสนอว่าตัวกลางของความเครียดสามารถส่งผลต่อการซ่อมแซม DNA การสังเคราะห์ฉบับหนึ่งระบุว่าการพุ่งสูงขึ้นของคอร์ติซอลและแคทีโคลามีนสามารถลดการแสดงออกของยีนซ่อมแซม DNA เช่น BRCA1 และขัดขวางความเสถียรของจีโนม ซึ่งเชื่อมโยงสรีรวิทยาของความเครียดกับวิถีการบำรุงรักษาจีโนม[10] เพื่อเสริมข้อมูลนี้ ผลการทดลองรายงานว่าคอร์ติซอลส่งเสริมการทำลาย DNA ในเซลล์บุผิวเต้านมปกติและชะลอการซ่อมแซม DNA ในสภาวะที่ขาด BRCA[37]

ชีววิทยาของเทโลเมียร์และการเสื่อมสภาพของเซลล์

ชุดหลักฐานที่ให้มาไม่ได้รวมถึงผลการวิจัยเชิงปริมาณที่เฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับความยาวเทโลเมียร์หรือการเสื่อมสภาพ (senescence) แต่สรุปในระดับการทบทวนตั้งข้อสังเกตว่าหลักฐานสำหรับความเครียดทางจิตใจนั้นเข้มแข็งกว่าสำหรับการเติบโตของมะเร็ง/การแพร่กระจาย และ "ความชรา" ซึ่งสอดคล้องเชิงแนวคิดกับความสนใจในกลไกความชราทางชีวภาพที่เกี่ยวข้องกับความเครียด[1]

วิถีทางที่อาศัยไมโครไบโอม

หัวข้อใหม่ที่น่าสนใจในวรรณกรรมเชิงกลไกที่ให้มาคือความเชื่อมโยงระหว่าง ความเครียด-ไมโครไบโอม-การแพร่กระจาย ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ความเครียดเรื้อรังสัมพันธ์กับการแพร่กระจายที่เพิ่มขึ้นและการเปลี่ยนแปลงของจุลินทรีย์ในลำไส้ โดยเฉพาะการลดลงของ Bifidobacterium[47] ในแบบจำลองการแพร่กระจายของมะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งเต้านม หนูที่เผชิญกับความเครียดเรื้อรังแสดงการแพร่กระจายที่เพิ่มขึ้นพร้อมกับความหนาแน่นของ Bifidobacterium ที่ลดลง[47] ความเป็นเหตุเป็นผลภายในแบบจำลองสัตว์ได้รับการสนับสนุนโดยการค้นพบว่าในหนูที่ปลอดเชื้อ (germ-free mice) การส่งเสริมการแพร่กระจายจะหายไป ในขณะที่การปลูกถ่ายจุลินทรีย์ในอุจจาระ (fecal microbiota transplantation) จากจุลินทรีย์ที่เกี่ยวข้องกับความเครียดช่วยเพิ่มการแพร่กระจาย และการเติม Bifidobacterium ช่วยต้านผลกระทบที่ส่งเสริมการแพร่กระจายได้[47]

รายละเอียดเชิงกลไกเพิ่มเติมเชื่อมโยงกลูโคคอร์ติคอยด์กับการเปลี่ยนแปลงของไมโครไบโอม: กลูโคคอร์ติคอยด์เพิ่มขึ้นหลังความเครียด และการฉีดกลูโคคอร์ติคอยด์เข้าทางช่องท้องช่วยลดความหนาแน่นของ Bifidobacterium ในขณะที่การวิเคราะห์เมตาโบโลมิกส์ในอุจจาระเผยให้เห็นการเพิ่มขึ้นของกรดโอเลอิก (oleic acid) ที่สามารถย่อยสลายได้โดยเอนไซม์ oleate hydratase ที่เข้ารหัสโดย Bifidobacterium; การเสริมด้วย Bifidobacterium หรือแบคทีเรียที่มีเอนไซม์ oleate-hydratase ช่วยต้านการแพร่กระจายของเนื้องอกในแบบจำลองได้[47]

ตัวกลางทางพฤติกรรม

ฐานข้อมูลหลักฐานที่ให้มายอมรับว่าวิถีทางพฤติกรรมเป็นตัวเลือกหลักในการอธิบายว่าทำไมการเผชิญปัจจัยทางจิตวิทยาจึงสัมพันธ์กับผลลัพธ์ของมะเร็ง แต่ยังรวมถึงการวิเคราะห์ขนาดใหญ่ที่บ่งชี้ว่าการเป็นตัวกลางทางพฤติกรรมอาจไม่ได้ดำเนินการผ่านผลกระทบจากการปฏิสัมพันธ์แบบง่ายๆ การสังเคราะห์เชิงแนวคิดเรื่องความเหงาเน้นย้ำถึง "วิถีทางก่อนเกิดโรค" สามประการ ได้แก่ พฤติกรรมสุขภาพ, การตอบสนองต่อความเครียดที่มากเกินไป และการซ่อมแซม/บำรุงรักษาทางสรีรวิทยาที่ไม่เพียงพอ ซึ่งความเหงาสามารถส่งผลต่อผลลัพธ์ทางสุขภาพได้[35] งานวิจัยสายเดียวกันนี้เน้นย้ำว่าผลกระทบทางสรีรวิทยาของความเหงาสามารถเกิดขึ้นได้ในระยะเวลาที่ยาวนาน และกลไกต่างๆ ยังไม่เป็นที่เข้าใจดีนักเนื่องจากขาดความจำเพาะเจาะจงเชิงแนวคิดและการดำเนินงาน[35]

ในแง่ของหลักฐานเชิงประจักษ์ที่เชื่อมโยงปัจจัยทางจิตสังคมกับความสัมพันธ์ระหว่างพฤติกรรมและมะเร็ง การวิเคราะห์อภิมานข้อมูลรายบุคคล PSY-CA (ผู้เข้าร่วม 437,827 รายจาก 22 กลุ่มตัวอย่าง) รายงานว่าจากการรวมกันของปัจจัยทางจิตสังคม, พฤติกรรมสุขภาพ และผลลัพธ์ของมะเร็ง 744 รูปแบบ ไม่พบหลักฐานของการปฏิสัมพันธ์ (interaction) โดยสรุปว่าปัจจัยทางจิตสังคมไม่ได้ปรับเปลี่ยนความสัมพันธ์ระหว่างพฤติกรรมสุขภาพและอุบัติการณ์ของมะเร็ง และรูปแบบความเสี่ยงทางพฤติกรรมมีความคล้ายคลึงกันในคนที่มีและไม่มีความเครียดทางจิตสังคม[48] สิ่งนี้ไม่ได้ตัดเรื่องการเป็นตัวกลางทางพฤติกรรมออกไปอย่างสิ้นเชิง แต่มันบ่งชี้ว่าในกรอบการทำงานนั้น การเผชิญปัจจัยทางจิตสังคมไม่ได้เปลี่ยนวิธีที่พฤติกรรมแปลผลไปสู่อุบัติการณ์ของมะเร็งในระดับประชากรอย่างเป็นระบบ[48]

ในระดับของปัจจัยกวนและการเกิดร่วมกัน แหล่งข้อมูลหลายแห่งตอกย้ำว่าพฤติกรรมสามารถเป็นตัวแปรต้นที่สำคัญ งานวิเคราะห์อภิมานเรื่องภาวะซึมเศร้าและมะเร็งระบุชัดเจนว่าการสูบบุหรี่และแอลกอฮอล์เป็นปัจจัยกวนที่ควรพิจารณา[14] และการวิเคราะห์กลุ่มความเครียดจากการทำงานแสดงให้เห็นถึงการปรับค่าอย่างครอบคลุมสำหรับ BMI, การสูบบุหรี่ และการดื่มแอลกอฮอล์ เมื่อประมาณการความสัมพันธ์ระหว่างความเครียดและอุบัติการณ์มะเร็ง[15] ภายในกลุ่มตัวอย่างมะเร็งเต้านมทางคลินิก ความทุกข์ใจเรื้อรังสัมพันธ์กับน้ำหนักเกิน ซึ่งเป็นตัวอย่างที่เป็นรูปธรรมของการเผชิญปัจจัยทางจิตสังคมที่สัมพันธ์กับปัจจัยทางพฤติกรรม/เมตาบอลิซึมที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงและผลลัพธ์ของมะเร็ง[18]

นัยสำคัญทางคลินิกและการแทรกแซง

นัยสำคัญทางคลินิกที่ได้รับการสนับสนุนอย่างแข็งแกร่งที่สุดจากชุดข้อมูลนี้คือ:

• การแทรกแซงทางจิตสังคมสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงานหรือผลลัพธ์ด้านการรู้คิดได้
• การแทรกแซงเพื่อการสนับสนุนที่มีโครงสร้างบางอย่างแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างในการรอดชีวิตในบริบทของ RCT เฉพาะเจาะจง และ
• การปรับเปลี่ยนวิถีทางชีวภาพยังคงเป็นสาขาที่มีความเคลื่อนไหว แต่มีหลักฐานตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ปะปนกันในการทดลองต่างๆ

การทบทวนผ่านการวิเคราะห์อภิมานของการแทรกแซงเฉพาะด้านความเครียดรายงานผลดีต่อ "การรู้คิดเชิงอัตวิสัย" ของผู้ป่วย แต่ผลกระทบต่อการทำงานของสมองระดับบริหาร (executive function) และตัวบ่งชี้ทางชีวภาพหลายตัวยังไม่แน่นอน (รวมถึงผลที่ไม่แน่นอนต่อ TNF-α และคอร์ติซอลในช่วงเช้า, ไม่มีผลต่อคอร์ติซอลในช่วงเวลาอื่น และไม่มีผลต่อ IL-10, IL-8, IL-6, IL-1 หรือ CRP) พร้อมทั้งตั้งข้อสังเกตว่าพบผลการวิจัยที่ไม่สอดคล้องกันและมีอำนาจการทดสอบจำกัดเนื่องจากกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็ก[49] รูปแบบนี้บ่งชี้ว่าประโยชน์ทางจิตใจสามารถแสดงให้เห็นได้ชัดเจนกว่าการเปลี่ยนแปลงของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในลำดับถัดมาในการทดลองการแทรกแซงที่มีอยู่ภายใต้หลักฐานที่คัดมา[49]

ในการป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม การวิเคราะห์อภิมานที่ได้จาก RCT รายงานว่าจิตบำบัดช่วยลดความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำ (HR 0.52, 95% CI 0.33–0.84) แม้ว่าหลักฐานเชิงสังเกตในวงกว้างจะมีความปะปนกันในปัจจัยด้านอารมณ์/สุขภาพจิต[31] การมีอยู่ของค่าประมาณที่ได้จาก RCT สนับสนุนความเป็นไปได้ของการมีส่วนร่วมทางจิตสังคมที่สามารถแก้ไขได้ต่อผลลัพธ์บางประการ แม้ว่ากลไกและการนำไปใช้ในวงกว้างจะต้องมีการประเมินเพิ่มเติม[16, 31]

ในการดูแลมะเร็งแบบประคับประคอง การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มของการดูแลประคับประคองสำหรับมะเร็งปอดชนิดเซลล์ไม่เล็กรายงานค่ามัธยฐานการรอดชีวิตที่ยาวนานกว่าในกลุ่มที่ได้รับปัจจัยศึกษา (11.65 เทียบกับ 8.9 เดือน; P = .02) โดยมีการเยี่ยมเยียนที่เน้นคุณภาพชีวิตและความต้องการในการดูแล ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการดูแลทางจิตสังคม/การสนับสนุนที่มีโครงสร้างอาจสัมพันธ์กับข้อได้เปรียบด้านการรอดชีวิตในบางบริบท[36] ชุดข้อมูลยังระบุอย่างชัดเจนถึงความจำเป็นในการศึกษาการแทรกแซงแบบสุ่มเพิ่มเติมเพื่อทดสอบสมมติฐานเชิงเหตุและผลเกี่ยวกับการสนับสนุนทางสังคมและเครือข่ายสังคมในอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็ง ซึ่งสอดคล้องกับประเด็นในวงกว้างที่ว่าความสัมพันธ์เชิงสังเกตต้องการการยืนยันเชิงทดลองหากทำได้[50]

ในเชิงกลไก การส่งสัญญาณเบต้า-อะดรีเนอร์จิกและวิถีทางที่เกี่ยวข้องกับกลูโคคอร์ติคอยด์ถูกอธิบายว่าเป็นการส่งเสริมเนื้องอกในการทบทวนและการทดลอง (เช่น แคทีโคลามีนที่เพิ่มโปรแกรมยีน VEGF ผ่านตัวรับเบต้า-อะดรีเนอร์จิกและการส่งสัญญาณ cAMP–PKA; โปรแกรม TAM/CXCL1 ที่ขึ้นกับตัวรับกลูโคคอร์ติคอยด์ซึ่งดึงดูด MDSCs) ซึ่งเป็นเหตุผลในการสำรวจกลยุทธ์เสริมที่มุ่งเป้าไปที่วิถีทางเหล่านี้ ในขณะที่ตั้งข้อสังเกตว่าหลักฐานขนาดของผลกระทบทางคลินิกสำหรับการปรับเปลี่ยนทางเภสัชวิทยานั้นไม่มีให้ในส่วนที่คัดมา[38, 40]

สิ่งที่หลักฐานไม่ได้สนับสนุน

หัวข้อที่ปรากฏซ้ำๆ ในแหล่งข้อมูลที่ให้มาคือ หลักฐานไม่ได้สนับสนุนข้ออ้างที่ว่าสภาวะทางจิตวิทยาเป็นสารก่อมะเร็งโดยตรงในลักษณะเดียวกับการเผชิญกับสารก่อมะเร็งที่ได้รับการยืนยันแล้ว การทบทวนเชิงกลไกฉบับหนึ่งระบุอย่างชัดเจนว่าหลักฐานในปัจจุบันไม่ได้กำหนดให้ความเครียดทางจิตสังคมเป็นสารก่อมะเร็งโดยตรง แม้จะสนับสนุนบทบาทของมันในฐานะตัวปรับเปลี่ยนทางชีวภาพและพฤติกรรมของการพัฒนาและการดำเนินโรคของเนื้องอกก็ตาม[3] การสังเคราะห์ในระดับการทบทวนระบุในทำนองเดียวกันว่าบทความวิจัยที่ตีพิมพ์ก่อนหน้านี้ไม่แสดงหลักฐานที่สอดคล้องกันสำหรับความสัมพันธ์ระหว่างความเสี่ยงมะเร็งและความเครียดทางจิตใจ[1]

ข้อสรุปเหล่านี้ขัดแย้งโดยตรงกับเรื่องเล่าทางวิทยาศาสตร์เทียมหรือเรื่องเล่าที่แฝงไปด้วยการตำหนิทางศีลธรรม เช่น "คุณทำให้ตัวเองเป็นมะเร็งเพราะคิดผิด" หรือ "ทัศนคติเชิงบวกช่วยรักษามะเร็งได้" เพราะการอนุมานที่ได้รับการสนับสนุนดีที่สุดในข้อมูลที่ให้มาคือการปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคและผลลัพธ์ มากกว่าการเป็นสาเหตุโดยตรงของการเริ่มต้นของมะเร็ง[1, 3] หลักฐานชุดเดียวกันนี้ยังเน้นย้ำว่าทำไมเรื่องเล่าที่มุ่งเน้นความรู้สึกผิดจึงเป็นปัญหาทางวิทยาศาสตร์และทางคลินิก: อาการทางอารมณ์และความเครียดสามารถเป็นผลมาจากการดำเนินโรคและภาระจากการรักษา ทำให้การตีความเชิงเหตุและผลมีความซับซ้อน และทำให้แบบจำลองการตำหนิอย่างง่ายๆ ไม่สามารถยอมรับได้[4, 13]

ประการสุดท้าย แม้ในจุดที่มีความสัมพันธ์กัน ขนาดของผลกระทบมักจะอยู่ในระดับปานกลางและมีความหลากหลาย เช่น ความสัมพันธ์รวมระดับปานกลางของภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลกับอุบัติการณ์และอัตราการเสียชีวิต[4] หรือช่วงค่า HR ประมาณ 1.1–1.3 สำหรับการแยกตัวจากสังคม/ความเหงา และการพยากรณ์โรค/อัตราการเสียชีวิตในกลุ่มตัวอย่างและการวิเคราะห์อภิมาน[5, 6] ซึ่งไม่สอดคล้องกับข้ออ้างที่ว่าปัจจัยทางจิตวิทยามีอิทธิพลเหนือการก่อเกิดมะเร็ง หรือการแทรกแซงทางจิตวิทยาเพียงอย่างเดียวสามารถทดแทนการรักษามะเร็งตามหลักฐานอ้างอิงได้[4, 5]

บทสรุป

จากการสังเคราะห์หลักฐานทางระบาดวิทยาและเชิงกลไกที่ได้รับ ข้อสรุปที่สมเหตุสมผลที่สุดคือสภาวะทางจิตวิทยาไม่น่าจะเป็นสาเหตุโดยตรงของมะเร็งโดยทั่วไป แต่อาจมีส่วนช่วยในการดำเนินโรคของมะเร็ง, การแพร่กระจาย และการรอดชีวิต ผ่านวิถีทางประสาทต่อมไร้ท่อ, ภูมิคุ้มกัน, การอักเสบ, สภาพแวดล้อมจุลภาค และพฤติกรรม สรุปในระดับการทบทวนระบุว่าหลักฐานไม่สอดคล้องกันสำหรับความเครียดทางจิตใจและความเสี่ยงมะเร็ง แต่เข้มแข็งกว่าสำหรับความเครียดเรื้อรังในการเติบโตของมะเร็ง/การแพร่กระจาย และกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับความชรา[1] การทบทวนเชิงกลไกเน้นย้ำเพิ่มเติมว่าการกระตุ้นแกน HPA และระบบซิมพาเทติกอย่างต่อเนื่องพร้อมกับคอร์ติซอลและแคทีโคลามีนที่สูงขึ้นเป็นเส้นทางที่เป็นไปได้ซึ่งนำไปสู่การขัดขวางการเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกัน, การอักเสบเรื้อรัง และการส่งสัญญาณที่เปลี่ยนแปลงไป[3] พร้อมทั้งเน้นย้ำว่าความเครียดไม่ได้รับการยืนยันว่าเป็นสารก่อมะเร็งโดยตรงและควรกำหนดกรอบว่าเป็นตัวปรับเปลี่ยน (modulator) มากกว่า[3]

ในมนุษย์ มีความสัมพันธ์กันอยู่แต่แตกต่างกันไปตามการเผชิญปัจจัยและตำแหน่งของมะเร็ง ภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลแสดงอุบัติการณ์มะเร็งที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (adjusted RR 1.13) และอัตราการเสียชีวิตที่แย่ลงในผู้ป่วยมะเร็ง (RR 1.21 สำหรับการเสียชีวิตจากมะเร็งโดยเฉพาะ; RR 1.24 สำหรับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในผู้ป่วย) ในหลักฐานกลุ่มตัวอย่างรวม[4] การแยกตัวจากสังคมและความเหงาแสดงความสัมพันธ์ที่ค่อนข้างสอดคล้องกับการพยากรณ์โรคที่แย่ลงและอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น (เช่น HR 1.21 สำหรับการพยากรณ์โรค; ผลกระทบต่ออัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งรวม 1.24 สำหรับการแยกตัวจากสังคม)[5, 6] PTSD แสดงผลการวิจัยที่เป็นศูนย์เป็นส่วนใหญ่สำหรับอุบัติการณ์มะเร็งในภาพรวม โดยมีสัญญาณจำเพาะในบางตำแหน่ง เช่น ความเสี่ยงมะเร็งรังไข่ที่สูงขึ้น (เช่น HR 2.10 โดยค่าลดลงหลังจากปรับค่าปัจจัยกวน)[7, 8]

สาระสำคัญทางคลินิกจึงไม่ใช่ "จิตใจก่อให้เกิดมะเร็ง" แต่คือความอยู่ดีมีสุขทางจิตวิทยาและการสนับสนุนทางสังคมมีความสำคัญต่อคุณภาพชีวิตและอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ทางคลินิก โดยบทบาทที่ได้รับการสนับสนุนมากที่สุดคือการเป็นตัวปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคและการรอดชีวิต มากกว่าการเป็นสาเหตุสากลของการเริ่มต้นของโรค[1, 3, 5] การแทรกแซงแสดงประโยชน์ที่สอดคล้องกันมากขึ้นสำหรับผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงานมากกว่าการเปลี่ยนแปลงของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ โดยบริบทของ RCT บางส่วนบ่งชี้ถึงผลกระทบต่อการรอดชีวิตหรือการลดความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำ แต่ข้อจำกัดเรื่องกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็กและความไม่แน่นอนของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการทดลองที่แข็งแกร่งขึ้นและการอนุมานเชิงเหตุและผลที่รอบคอบ[31, 36, 49]

ประเด็นสำคัญ

• ฐานข้อมูลหลักฐานที่สรุปไว้ ณ ที่นี้ สนับสนุนข้อสรุปที่ผ่านการประเมินอย่างถี่ถ้วนหลายประการ
• สรุปในระดับการทบทวนระบุว่าไม่มีหลักฐานที่สอดคล้องกันว่าความเครียดทางจิตใจมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงมะเร็งในภาพรวม ในขณะที่หลักฐานเข้มแข็งกว่าสำหรับความเครียดเรื้อรังในการเติบโตและการแพร่กระจายของมะเร็ง[1]
• ภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลแสดงความสัมพันธ์รวมระดับปานกลางกับอุบัติการณ์มะเร็งที่สูงขึ้นและผลลัพธ์การเสียชีวิตที่แย่ลงในผู้ป่วยมะเร็ง (เช่น adjusted RR 1.13 สำหรับอุบัติการณ์; RR 1.21 สำหรับการเสียชีวิตเฉพาะจากมะเร็ง; RR 1.24 สำหรับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในผู้ป่วย)[4]
• การแยกตัวจากสังคมและความเหงาแสดงความสัมพันธ์เชิงพยากรณ์ที่สอดคล้องกัน รวมถึงการพยากรณ์โรคที่แย่ลง (HR 1.21) และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งรวมที่สูงขึ้น (effect size 1.24 สำหรับการแยกตัวจากสังคม)[5, 6]
• PTSD แสดงหลักฐานที่ปะปนกัน โดยไม่มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงมะเร็งโดยรวมในการศึกษาขนาดใหญ่บางฉบับ (SIR 1.0) ควบคู่ไปกับสัญญาณจำเพาะตามตำแหน่ง เช่น มะเร็งรังไข่ (เช่น HR 2.10 ซึ่งลดลงหลังการปรับค่า)[7, 8]
• หลักฐานเชิงกลไกสนับสนุนความเป็นไปได้ทางชีวภาพผ่านการกระตุ้นระบบความเครียดอย่างต่อเนื่องและผลกระทบต่อภูมิคุ้มกันและการอักเสบในลำดับถัดมา รวมถึงการลดการป้องกันจากเซลล์ NK/T และการอักเสบเรื้อรังภายใต้ระดับคอร์ติซอล/แคทีโคลามีนที่สูงขึ้น[3]
• หลักฐานการแทรกแซงบ่งชี้ว่าโปรแกรมทางจิตสังคมสามารถปรับปรุงผลลัพธ์เชิงอัตวิสัยได้ ในขณะที่ผลกระทบต่อตัวบ่งชี้ทางชีวภาพอาจไม่แน่นอนหรือเป็นศูนย์ในสรุปการวิเคราะห์อภิมาน และการแทรกแซงเพื่อการสนับสนุน/ประคับประคองที่มีโครงสร้างบางอย่างแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างในการรอดชีวิตในสภาพแวดล้อมแบบ RCT[36, 49]
• หลักฐานไม่ได้สนับสนุนข้ออ้างเชิงกำหนดหรือข้ออ้างที่เน้นความรู้สึกผิด (เช่น "ความคิดของคุณก่อให้เกิดมะเร็ง"); กรอบการทำงานที่สอดคล้องกับหลักฐานมากที่สุดคือปัจจัยทางจิตวิทยาเป็นตัวปรับเปลี่ยน (modulators) ไม่ใช่สารก่อมะเร็งโดยตรง โดยมีความเป็นเหตุเป็นผลย้อนกลับและความหลากหลายที่ทำให้การอ้างความเป็นเหตุเป็นผลมีความซับซ้อน[3, 4, 13]