Dieta ketogeniczna a choroby neurodegeneracyjne
Podsumowanie wykonawcze
Dieta ketogeniczna (KD) oraz interwencje ketogeniczne (np. diety uzupełnione o MCT, zmodyfikowane protokoły KD i strategie mające na celu zwiększenie stężenia β-hydroksymaślanu [HB]) są opisywane w literaturze jako potencjalnie korzystne w przebiegu kilku chorób neurodegeneracyjnych, w tym choroby Alzheimera (AD), choroby Parkinsona (PD) oraz stwardnienia zanikowego bocznego (ALS). Dane kliniczne pozostają jednak ograniczone [1–3].
Najbardziej spójny sygnał kliniczny w AD dotyczy poprawy w zakresie codziennego funkcjonowania i jakości życia po 12 tygodniach stosowania zmodyfikowanej KD w randomizowanym badaniu z crossoverem (ADCS-ADL, QOL-AD), pomimo braku statystycznie istotnej poprawy w skali ACE-III [4].
W PD dane kliniczne sugerują, że interwencje ketogeniczne mogą prowadzić do większych korzyści w zakresie objawów niemotorycznych i jakości życia w porównaniu do poprawy wyników motorycznych. W badaniu RCT z udziałem 47 pacjentów porównującym KD z dietą niskotłuszczową w obu grupach poprawie uległy wyniki w skali MDS-UPDRS, jednak dieta KD wiązała się z większą poprawą w zakresie objawów niemotorycznych. Przegląd sześciu badań obejmujących 152 pacjentów wykazał małe lub umiarkowane efekty w zakresie jakości życia, szczególnie w obszarach niemotorycznych, takich jak zmęczenie i sen, przy niespójnych wynikach i marginalnych/niespójnych korzyściach motorycznych [1, 5].
Pod względem mechanistycznym KD i ciał ketonowe (KB) są powiązane z przesunięciem metabolizmu w kierunku utleniania kwasów tłuszczowych i produkcji ketonów, poprawą funkcji mitochondriów, redukcją stresu oksydacyjnego (np. poprzez obniżenie poziomu ROS generowanych przez kompleks I), aktywacją szlaków antyoksydacyjnych (Nrf2), zahamowaniem szlaków neurozapalnych (NF-κB, NLRP3, IL-1β), sygnalizacją, zjawiskami epigenetycznymi (np. inhibicją HDAC) oraz modulacją osi jelitowo-mózgowej poprzez wpływ na mikrobiom [1, 6].
Największym ograniczeniem obecnych dowodów są małe liczebności próby, krótki czas trwania interwencji, częsty brak randomizacją i grup kontrolnych, a także heterogeniczność protokołów i niespójne kryteria ketozy. Istnieje silna potrzeba przeprowadzania dużych, długoterminowych, prospektywnych, zrandomizowanych badań z grupą kontrolną i ślepą próbą (RCT) [3, 7, 8].
Wprowadzenie
Dieta ketogeniczna jest opisywana jako „biochemiczny model głodówki”, który promuje wykorzystanie ciał ketonowych jako dominującego źródła energii zamiast glukozy dla ośrodkowego układu nerwowego [6].
Praktyka kliniczna i badania nad schorzeniami neurodegeneracyjnymi wykorzystują kilka podejść mających na celu osiągnięcie ketozy, definiowanej jako stężenie ketonów we krwi wokół [9]. Warianty wdrażane w badanych protokołach obejmują zmodyfikowaną KD, taką jak 12-tygodniowe zrandomizowane badanie crossover z KD w AD, oraz strategie ketogeniczne oparte na MCT, co podkreślono w dwóch badaniach nad AD, które wykazały poprawę funkcji poznawczych i uwzględniały MCT [9, 10].
Dodatkowo, zmodyfikowana dieta Atkinsa (MAD) jako interwencja ketogeniczna została przetestowana w 12-tygodniowym badaniu RCT u osób z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (MCI) w przebiegu wczesnej postaci AD [11]. Zewnętrzne ketony, w tym egzogenny β-OHB (egzogenny HB), są również wymieniane w badaniach przedklinicznych jako potencjalne interwencje obok KD i MCT. Dane te nie potwierdzają jednak skuteczności klinicznej u ludzi [6].
Mechanizmy neuroprotekcyjne
Bioenergetyka
KD indukuje przesunięcie metaboliczne w kierunku produkcji ketonów i utleniania kwasów tłuszczowych, co wiąże się z poprawą funkcji mitochondriów, właściwościami przeciwzapalnymi, endogennymi antyoksydantami, aktywnością antyapoptyczną oraz zwiększoną podażą energii dla mózgu [1].
HB i acetoctan redukują produkcję ROS przez kompleks I łańcucha oddechowego oraz zwiększają przeżywalność neuronów hipokampa poprzez redukcję ROS, co stanowi jedną z podstaw mechanistycznych neuroprotekcji [1].
Stres oksydacyjny i neurozapalenie
KD powiązano z aktywacją szlaku Nrf2 i osłabieniem stresu oksydacyjnego [1]. Podwyższenie poziomu HB indukowane przez KD może hamować stan zapalny poprzez blokowanie ekspresji IL-1β i wpływ na inflammasom NLRP3, który kontroluje aktywację i uwalnianie kaspazy-1. KD i HB bezpośrednio modulują neurozapalenie poprzez wpływ na polaryzację mikrogleju w kierunku fenotypów przypominających M2, które wspierają regenerację i neuroprotekcję [1].
Dodatkowo KD hamuje aktywację czynników prozapalnych NF-κB, co dodatkowo redukuje neurozapalenie [6]. Ketony hamują również inflammasom NLRP3, kontrolując aktywację kaspazy-1 i uwalnianie cytokin prozapalnych, takich jak IL-1β i IL-18 [6].
Sygnalizacja i epigenetyka
Wykazano, że KD hamuje deacetylazy histonowe (HDAC), które biorą udział w modyfikacji struktury chromatyny i dostępności genów [6]. Badania sugerują również, że KD może aktywować receptor PPAR-α pośredniczony przez kwasy tłuszczowe, prowadząc do hamowania glikolizy i modulacji metabolizmu kwasów tłuszczowych [6].
Oś jelitowo-mózgowa
W badaniach syntezujących wykazano, że diety KD wpływają na liczebność i różnorodność mikrobiomu jelitowego, a także na cząsteczki pochodzenia mikrobiologicznego zaangażowane w homeostazę ośrodkowego układu nerwowego i neuroprotekcję [1].
Zaburzenia neurologiczne a dieta ketogeniczna
Choroba Alzheimera i łagodne zaburzenia poznawcze
W AD/MCI interwencje ketogeniczne są uzasadniane zaburzeniami metabolizmu glukozy, akumulacją β-amyloidu (Aβ) oraz patologią białka tau. Ponieważ metabolizm ketonów w mózgu pozostaje w AD sprawny, może on kompensować insulinooporność mózgu i deficyty metabolizmu glukozy [4, 13].
Dowody kliniczne
Dowody kliniczne obejmują badanie RCT typu crossover u pacjentów ze zdiagnozowaną AD, w którym KD poprawiła codzienne funkcjonowanie (ADCS-ADL ; ) oraz jakość życia (QOL-AD ; ). Wyniki w skali ACE-III wzrosły w sposób nieistotny statystycznie [4].
Inne trzymiesięczne badanie jednoamprowe u pacjentów z łagodną postacią AD wykazało, że interwencja była dobrze tolerowana i nie wywołała poważnych zdarzeń niepożądanych. Poprawę funkcji poznawczych w skali ADAS-Cog zaobserwowano po trzech miesiącach u pacjentów, którzy osiągnęli stały lub przerywany stan ketozy [14].
Badanie testujące MAD w MCI w przebiegu wczesnej AD wykazało poprawę w zakresie złożonych wyników pamięciowych (Memory Composite Scores) oraz średnie wielkości efektów, choć przestrzeganie diety było trudne [11]. Przeglądy podkreślają poprawę funkcji poznawczych w małych badaniach, zwracając jednak uwagę na niespójne wyniki i brak poprawy funkcji poznawczych u niektórych uczestników z łagodną i umiarkowaną postacią AD [1, 9, 10].
Mechanizmy specyficzne dla AD
KD promuje wykorzystanie KB jako głównego źródła energii dla OUN, co stanowi podstawę hipotezy o „alternatywnym paliwie” w AD. KB ograniczają glikolityczną produkcję ATP i nasilają utlenianie mitochondrialne, co wiąże się z korzyściami metabolicznymi, takimi jak ketoza, podwyższony poziom lipidów w surowicy, niższy poziom glikemii oraz ochrona przed utratą neuronów w wyniku apoptozy i nekrozy [6].
KD może hamować aktywację NF-κB oraz inflammasom NLRP3 w celu redukcji odpowiedzi zapalnych, ograniczając uwalnianie cytokin prozapalnych, takich jak IL-1β i IL-18 [6]. Ponadto zahamowanie HDAC przez KD może wywołać długoterminowe zmiany w ekspresji genów i neuroplastyczności [6].
Dane z modeli zwierzęcych wskazują, że KD, egzogenny β-OHB oraz MCT obniżają poziom Aβ w mózgu, łagodzą toksyczność Aβ oraz poprawiają funkcję mitochondriów. W modelach transgenicznych rozpuszczalne depozyty Aβ zmniejszyły się o 25% po 40 dniach stosowania KD [6].
Praktyka i bezpieczeństwo w AD i MCI
Osiągnięcie ketozy i przestrzeganie zaleceń dotyczących KD stanowią kluczowe ograniczenia w wdrażaniu tych interwencji. W badaniu jednoamparowym pięcioro uczestników nie utrzymało ketozy i odpadło z badania; zazwyczaj byli to pacjenci z bardziej zaawansowaną demencją [14].
W badaniu RCT obejmującym MAD w MCI tylko dwóch uczestników w ramieniu MAD przestrzegało protokołu interwencji, co sugeruje, że osiągnięcie celów metabolicznych wymaga intensywnego wsparcia i monitorowania [11].
W trzymiesięcznym badaniu interwencja była dobrze tolerowana i nie odnotowano poważnych zdarzeń niepożądanych [14]. Analiza jakości diety podczas stosowania KD wykazała niedobory niektórych mikroskładników odżywczych (np. wapnia, magnezu, potasu, witamin D i E) oraz niższe spożycie błonnika, co podkreśla potrzebę starannego planowania żywieniowego i suplementacji [15].
Ograniczenia dowodów
Przeglądy systematyczne podkreślają, że dowody kliniczne dotyczące KD w chorobach neurodegeneracyjnych pozostają ograniczone i heterogeniczne, często opierając się na schematach typu przed-po bez randomizacji i grup kontrolnych. W celu ostatecznego zbadania potencjału terapeutycznego KD potrzebne są duże badania RCT z rozszerzoną obserwacją pacjentów [7, 8].
Choroba Parkinsona
W PD interwencje ketogeniczne są opisywane jako potencjalna strategia wspomagająca, odnosząca się do wielu aspektów patologii, choć przeglądy ostrzegają przed ograniczoną dostępnością dowodów klinicznych i koniecznością ostrożnej interpretacji [16].
Dowody kliniczne
W badaniu RCT obejmującym 47 pacjentów porównano dietę niskotłuszczową z KD, przy czym w obu grupach wykazano istotne zmniejszenie wyników w skali MDS-UPDRS. Co istotne, grupa stosująca KD wykazała większą poprawę w zakresie objawów niemotorycznych [1].
W niekontrolowanym 28-dniowym badaniu u pacjentów z PD odnotowano średnio 43-procentowe zmniejszenie wyników w skali UPDRS po zastosowaniu KD, co stanowi obiecujący sygnał skuteczności objawowej pomimo braku grupy kontrolnej [17].
Krótkoterminowa KD uzupełniona MCT została poddana testom wykonalności w badaniu z randomizacją. Pomimo dobrej zgodności z zaleceniami wśród większości uczestników (>90%), badanie zostało przedwcześnie przerwane z powodu braku istotnej poprawy mobilności w zakresie wyników TUG/UPDRS-3 [18].
Przegląd obejmujący sześć badań z udziałem 152 pacjentów wykazał, że KD wywołała małe lub umiarkowane efekty w zakresie jakości życia, szczególnie w domenach niemotorycznych, takich jak zmęczenie i sen, podczas gdy odnotowano marginalne lub niespójne korzyści motoryczne [5].
W 12-tygodniowym badaniu jednoamparowym KD istotnie poprawiła wyniki funkcji ruchowych w skali MDS-UPDRS III oraz różne objawy niemotoryczne, w tym zaparcia, senność w ciągu dnia, lęk i depresję [19]. Poprawiła także funkcje poznawcze, co jest zgodne z hipotezą, że domeny niemotoryczne mogą być szczególnie wrażliwe na interwencje metaboliczne [19].
Studia przypadków obejmują doniesienia o osobach we wczesnym stadium PD, u których po zastosowaniu KD zaobserwowano poprawę profilu biomarkerów i złagodzenie objawów [20].
Mechanizmy specyficzne dla PD
Sugeruje się, że HB chroni neurony dopaminergiczne i łagodzi objawy PD w modelach mysich. Pod względem mechanistycznym KD może redukować stres oksydacyjny i stany zapalne poprzez zapośredniczoną przez HB inhibicję NF-κB i aktywności inflammasomu NLRP3 [5, 12]. Proponuje się, że interakcja HB z rec. HCAR2 na mikrogleju i makrofagach tłumi neurozapalenie [12, 21].
W modelach mysich indukowanych MPTP, KD obniżała poziomy cytokin prozapalnych, takich jak IL-1β i TNF-α, redukowała aktywację mikrogleju oraz poprawiała neurotransmisję dopaminergiczną i funkcje motoryczne [12].
Oś jelitowo-mózgowa
W 12-tygodniowym badaniu KD odnotowano zmiany w składzie mikrobioty jelitowej, w tym wzrost liczebności Enterococcus i Synergistota oraz spadek Alloprevotella. Te przesunięcia mikrobioty wiązały się z poprawą kliniczną, potencjalnie poprzez mechanizmy regulacyjne na osi jelitowo-mózgowej i szlaki przeciwzapalne [19].
Praktyka i ograniczenia w PD
Przeglądy podkreślają małą wielkość badań, krótki czas trwania interwencji oraz zmienne punkty końcowe jako powszechne ograniczenia, co wskazuje na potrzebę solidnych projektów badań w celu lepszego zrozumienia długoterminowej skuteczności KD w PD [5, 16].
Stwardnienie zanikowe boczne
W przypadku ALS literatura dotycząca diety ketogenicznej jest ograniczona, a dla chorób neurodegeneracyjnych jako grupy dostępnych jest niewiele danych klinicznych. Zalecane są duże, zrandomizowane badania kontrolowane z podwójnie ślepą próbą w celu określenia wpływu KD na progresję i objawy w ALS oraz chorobach pokrewnych [1, 3].
Stwardnienie rozsiane
Dane kliniczne dotyczące diety ketogennej w stwardnieniu rozsianym (SM) są skąpe. Obecne doniesienia opisują jej zastosowanie w neurodegeneracji jako głównie teoretyczne ze względu na brak badań z udziałem ludzi [22]. Pomimo powszechności terapii immunologicznych w SM, brak jest definitywnego leczenia form postępujących, co podkreśla potrzebę alternatywnych strategii adresujących procesy neurodegeneracyjne [22].
Mechanizmy specyficzne dla stwardnienia rozsianego
Disfunkcja mitochondriów może prowadzić do ograniczonej dostępności ATP, co wiąże się z uszkodzeniem aksonów charakteryzującym neurodegenerację. Wykazano w badaniach in vitro oraz na modelach zwierzęcych, że dieta ketogenna zwiększa produkcję ATP, wspiera biogenezę mitochondriów, zapobiega dysfunkcyjnym szlakom bioenergetycznym, podnosi poziom antyoksydantów oraz redukuje uszkodzenia oksydacyjne [22].
Przeciwzapalne działanie diety ketogennej może obejmować supresję inflamasomu NLRP3 za pośrednictwem ciał ketonowych (HB), niezależnie od mechanizmów wywołanych głodzeniem, takich jak aktywacja AMPK czy inhibicja glikolizy [22]. Ponieważ wzrost poziomu ATP i poprawa funkcji mitochondriów koreluje z przeżyciem aksonów, dieta ketogenna może oferować potencjał terapeutyczny w odniesieniu do składowych neurodegeneracyjnych SM, do czasu uzyskania jednoznacznych dowodów klinicznych [22].
Bezpieczeństwo
Krótkoterminowe interwencje ketogenne były ogólnie dobrze tolerowane. Przykładowo, w trzymiesięcznym badaniu dotyczącym choroby Alzheimera (AD) nie zgłoszono ciężkich zdarzeń niepożądanych [14]. Co więcej, randomizowane badanie ksobne (krzyżowe) w AD wykazało wysoką adherencję do diety ketogennej, przy czym tylko jeden przypadek rezygnacji przypisano stosowaniu diety [4]. W chorobie Parkinsona (PD) krótkoterminowa dieta ketogenna suplementowana MCT wykazała wysoką adherencję uczestników (>90%) przy dobrej akceptowalności [18].
Analizy żywieniowe ujawniły potencjalne ryzyko niedoborów mikroelementów oraz obniżonego spożycia błonnika podczas stosowania diety ketogennej, co podkreśla potrzebę planowania żywieniowego i suplementacji [15].
Ograniczenia dowodów naukowych
Przeglądy systematyczne podkreślają ograniczoną i heterogeniczną bazę dowodów klinicznych dostępnych dla chorób neurodegeneracyjnych. Potencjalna wartość terapeutyczna wydaje się być najbardziej istotna w przypadku schorzeń w stadium wczesnym lub u pacjentów z korzystnym profilem metabolicznym i genetycznym [2]. Badania RCT na dużą skalę i o długim czasie trwania są kluczowe dla wyjaśnienia roli diety ketogennej w leczeniu chorób takich jak SM i stwardnienie zanikowe boczne (ALS) [7, 8].
Dowody kliniczne i ograniczenia
Jednocześnie zauważa się, że dowody kliniczne są skąpe, a większość istniejących badań obejmuje małe grupy pacjentów, często ma charakter niekontrolowany i ogranicza się do krótkoterminowych efektów stosowania diety ketogennej (KD) [3].
Choroba Alzheimera (AD) oraz łagodne zaburzenia poznawcze (MCI)
W obszarze AD/MCI podkreśla się, że nieliczne badania z udziałem ludzi opierają się często na schematach przed-po bez grup kontrolnych lub randomizacji, co ogranicza możliwość wyciągania wniosków o charakterze przyczynowo-skutkowym [7].
Choroba Parkinsona (PD)
W przypadku PD ograniczenia obejmują małe populacje oraz krótki czas interwencji, co utrudnia ocenę długoterminowych efektów i przyczynia się do niespójności w wynikach badań, szczególnie w odniesieniu do funkcji motorycznych [5, 16].
Stwardnienie rozsiane (SM)
W przypadku SM dowody są wprost opisywane jako teoretyczne ze względu na brak danych z badań z udziałem ludzi, co uniemożliwia sformułowanie zaleceń klinicznych dotyczących skuteczności [22].
Kierunki badań
Syntezy dotyczące chorób neurodegeneracyjnych jednoznacznie rekomendują duże, długoterminowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badania z podwójnie ślepą próbą w celu ustalenia, czy dieta ketogenna może łagodzić lub leczyć rozwój, progresję oraz objawy chorób neurodegeneracyjnych [3].
AD/MCI
W obszarze AD/MCI akcentuje się potrzebę przeprowadzania dużych randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) z długoterminową obserwacją ze względu na ograniczenia dotychczasowych schematów badawczych i niespójność w zakresie funkcji poznawczych [8, 9].
PD
Kierunki badań nad PD obejmują ustalenie, czy interwencje ketogenne wpływają przede wszystkim na sfery niemotoryczne (takie jak zmęczenie, sen, objawy autonomiczne i funkcje poznawcze) oraz ich wpływ na jakość życia w porównaniu z innymi wzorcami dietetycznymi. Jest to spójne z wynikami przeglądów wykazującymi niewielką lub umiarkowaną poprawę jakości życia (QoL) oraz marginalny wpływ na objawy motoryczne [5].
Badania mechanistyczne
W badaniach mechanistycznych racjonalnym kierunkiem jest integracja osi takich jak bioenergetyka mitochondrialna (ATP/ROS), neurozapalenie (NF-κB, NLRP3, IL-1β), sygnalizacja (HCAR2) oraz potencjalne mediatory mikrobiotyczne, ponieważ elementy te są wielokrotnie identyfikowane jako cele działania diety ketogennej i ketonów [1, 21].
Praktyczne implikacje dla klinicystów
Interwencje ketogenne powinny być rozważane wyłącznie jako potencjalne leczenie wspomagające, ponieważ przeglądy wskazują na ograniczoną i heterogeniczną bazę dowodów klinicznych oraz na potrzebę realizacji dużych badań RCT przed wyciągnięciem wniosków dotyczących ich wpływu na progresję chorób neurodegeneracyjnych [2, 3].
AD
W chorobie Alzheimera najbardziej uzasadnioną klinicznie hipotezą, opartą na dostępnych danych, jest możliwość krótkoterminowej poprawy w zakresie codziennego funkcjonowania i jakości życia przy utrzymaniu stanu ketozy. Jednakże poprawa w globalnych testach poznawczych może być umiarkowana lub niespójna [4, 9].
MCI i AD
W przypadku MCI i AD praktyczna implementacja powinna uwzględniać fakt, że adherencja do diety oraz osiągnięcie ketozy stanowią częste bariery (np. wielu uczestników nie osiąga ketozy lub rezygnuje z udziału w badaniach jednoramiennych, a w ramieniu z zmodyfikowaną dietą Atkinsa kryteria adherencji spełniły tylko dwie osoby). Oznacza to konieczność monitorowania (np. pomiarów poziomu ketonów we krwi) oraz wsparcia dietetycznego [9, 11, 14].
PD
W chorobie Parkinsona kluczowe jest realistyczne przekazanie pacjentom informacji, że mimo iż niektóre badania sugerują poprawę w sferze niemotorycznej i jakości życia, wyniki motoryczne w przeglądach są często marginalne lub niespójne. W jednym randomizowanym badaniu wykonalności nie zaobserwowano istotnego wpływu na parametry TUG/UPDRS-3, a badanie zostało przerwane ze względu na „brak celowości” (futility) [5, 18].
Jakość żywieniowa w diecie ketogennej
W przypadku wszystkich omawianych schorzeń zaplanowanie interwencji opartej na diecie ketogennej powinno obejmować ocenę jakości żywieniowej oraz ryzyka niedoborów (np. wapnia, magnezu, potasu, witamin D i E oraz błonnika), ponieważ w analizach diety ketogennej wykazano zaburzenia równowagi w spożyciu mikroelementów [15].
SM
W stwardnieniu rozsianym, ze względu na brak danych klinicznych u ludzi, dieta ketogenna nie może być rekomendowana jako interwencja o udowodnionej skuteczności. Wszelkie decyzje powinny uwzględniać fakt, że dowody pozostają na poziomie teoretycznym [22].
Podsumowanie sygnałów klinicznych i ograniczeń
| Schorzenie | Najsilniejsze sygnały kliniczne | Kluczowe ograniczenia |
|---|---|---|
| AD | Krótkoterminowa poprawa w codziennym funkcjonowaniu i jakości życia (QoL) | Brak długoterminowych badań kontrolowanych |
| PD | Poprawa w domenach niemotorycznych i jakości życia (w niektórych badaniach) | Niespójne wyniki motoryczne, krótki czas interwencji |
| SM | Podłoże wyłącznie teoretyczne | Brak danych klinicznych u ludzi |
Podsumowanie
Zgromadzone dane wskazują, że interwencje ketogenne w chorobach neurodegeneracyjnych posiadają silne uzasadnienie mechanistyczne obejmujące bioenergetykę mitochondrialną, stres oksydacyjny, neurozapalenie (NF-κB, NLRP3, IL-1β), sygnalizację HCAR2, epigenetykę (HDAC) oraz potencjalne mediatory jelitowe [1, 6, 21].
Klinicznie najsilniejsze i najbardziej mierzalne sygnały w dostarczonym materiale dotyczą krótkoterminowej poprawy funkcjonowania i jakości życia w chorobie Alzheimera (w randomizowanych badaniach ksobnych) oraz poprawy w obszarach niemotorycznych i jakości życia w niektórych badaniach nad chorobą Parkinsona. Niemniej jednak utrzymują się niespójności w wynikach dotyczących motoryki oraz ograniczenia metodologiczne [1, 4, 5].
Dalszy postęp w tej dziedzinie wymaga realizacji dużych, długoterminowych badań randomizowanych z jasnymi kryteriami ketozy i zestandaryzowanymi protokołami, ponieważ obecne dane pozostają skąpe, heterogeniczne, a często również krótkoterminowe i niekontrolowane [3].
