Absztrakt
A daganattal összefüggő alultápláltság és a cachexia gyakori, klinikailag súlyos szindrómák, amelyeket nemcsak a súlyvesztés, hanem a funkcionális hanyatlás, a gyulladásos aktiváció és a metabolikus zavarok, köztük az inzulinrezisztencia és a megváltozott szénhidrát-anyagcsere is jellemez[1, 2]. A rutinszerű gyakorlatban a táplálkozási kockázatnak kitett betegeket gyakran standard orális táplálékkiegészítőkkel (ONS) és kereskedelmi forgalomban kapható enterális tápszerekkel támogatják, amelyek a kalóriák nagy részét gyorsan emészthető szénhidrátok formájában juttatják be, gyakran maltodextrin, glükóztartalmú szénhidrátkeverékek és/vagy hozzáadott cukrok révén, amint azt az összetevők leírása, valamint a termékcímkéken és tápszer-felmérésekben szereplő makrotápanyag-energiaeloszlás is tükrözi[3–5]. Ez klinikai paradoxont teremt: a rosszabb daganatos kimenetellel összefüggő metabolikus állapotok – a hiperglikémia és a hiperinzulinémia – mechanisztikusan kapcsolódnak a tumornövekedést serkentő jelátvitelhez az inzulin/IGF-1 útvonalakon és a glikolitikus (Warburg-szerű) tumormetabolizmuson keresztül, miközben a daganatos populációk körében végzett megfigyelési adatok a magasabb glükózexpozíciót a rövidebb túléléssel és a rosszabb kimenetellel kapcsolják össze[2, 6–10]. Eközben magát a cachexiát a gyulladás és az inzulinrezisztencia hajtja, ami azt jelenti, hogy a magas glikémiás indexű táplálási támogatás elméletileg súlyosbíthatja az izomsorvadást és a funkcionális hanyatlást kísérő metabolikus kontextust[1, 2].
Ez az összefoglaló a rendelkezésre álló adatkészlet bizonyítékait szintetizálja a következőkről: (i) a szénhidrát-dominancia a standard tápszerek összetételében, (ii) a hiperglikémia/inzulin jelátvitel és a daganat progressziója közötti mechanisztikus és klinikai kapcsolatok, valamint (iii) a feltörekvő alacsony glikémiás és gyulladáscsökkentő alternatívák, beleértve a módosított enterális makrotápanyag-profilokat, a rosttartalmú tápszereket és a javuló gyulladásos vagy túlélési szignálokkal összefüggő teljes étrendi beavatkozásokat[3, 11–17]. A bizonyítékok köre a hiperglikémia és a prognózis közötti összefüggések tekintetében a legerősebb bizonyos daganattípusoknál és a mechanisztikus megalapozottság terén, miközben a magas és alacsony glikémiás indexű speciális tápszereket összehasonlító közvetlen randomizált túlélési vizsgálatok az onkológiában továbbra is korlátozottak a jelenlegi forráskészletben[6–8]. A gyakorlati előrelépés útja a „kalóriamegfelelőség” és a „metabolikus kompatibilitás” egyidejű klinikai célként való kezelése, valamint az alacsonyabb glikémiás indexű, magasabb zsírtartalmú (beleértve az egyszeresen telítetlen zsírokat is) és rosttartalmú készítmények szigorúan megtervezett vizsgálatainak előnyben részesítése a metabolikusan sérülékeny onkológiai betegeknél[11, 12].
Bevezetés
A daganatos cachexia egy klinikailag meghatározott szindróma, amely 12 hónapnál rövidebb idő alatt bekövetkező >5% súlyvesztést, plusz az öt jellemző közül legalább hármat igényel: csökkent izomerő, fáradtság, anorexia, alacsony zsírmentes tömegindex és kóros biokémiai paraméterek, beleértve a megemelkedett C-reaktív protein (CRP) szintet, az anémiát és az alacsony szérum albumint[1]. A szindróma gyakori – a jelentések szerint a betegek akár 80%-ánál is előfordulhat –, és a daganatos halálozások körülbelül 20%-áért felelős[1]. Fontos megjegyezni, hogy a cachexia nem redukálható pusztán a „túl kevés kalóriára”, mivel a csökkent bevitel önmagában a daganatos betegek mintegy felénél nem magyarázza a cachexia patogenezisét, és a cachexia a csökkent táplálékfelvétel és a metabolikus változások által egyaránt hajtott krónikus negatív energia- és fehérje-egyensúlyt tükrözi[2].
Ezen a klinikai realitáson belül a standard orális táplálékkiegészítőket (ONS) és a kereskedelmi forgalomban kapható enterális tápszereket széles körben használják pragmatikus eszközként az energia és a fehérje pótlására, ha a betegek nem tudják fedezni szükségleteiket hagyományos élelmiszerekkel, vagy szondás táplálást igényelnek[1, 3]. Az itt tárgyalt probléma nem maga a táplálási támogatás, hanem a bejuttatott kalóriák metabolikus profilja. A tápszer-felmérésekben és az összetevők leírásában a szénhidrátokat gyakran az enterális termékek legnagyobb energiaforrásaként írják le, és általában maltodextrin és más glükózpolimerek révén biztosítják, esetenként kukoricasziruppal és más gyorsan hasznosuló szénhidrátforrásokkal kombinálva[3, 18]. Az onkológiai orientációjú ONS termékek címkéi hasonlóan ~45–47%-os szénhidrát-energiarészt mutatnak a teljes energiából, adagonként vagy 100 mL-enként jelentős „összes cukortartalommal”[4, 5].
Ez egy vélhető eltérést teremt sok onkológiai beteg metabolikus állapota – ahol inzulinrezisztencia, gyulladásos aktiváció és hiperglikémia lehet jelen – és a gyorsan felszívódó szénhidrátok bevitelét hangsúlyozó táplálási stratégia között[1, 6]. Mivel a hiperglikémia és a hiperinzulinémia mind a mechanisztikus keretekben, mind a klinikai kohorszokban összefügg a daganatnak kedvező biológiával és a rosszabb kimenetellel, a szénhidrát-domináns tápszerek jogos orvosi aggályt vetnek fel, miszerint a kalóriapótlás bizonyos körülmények között akaratlanul metabolikusan pro-onkogén lehet, még akkor is, ha rövid távon javítja az energiabevitelt[2, 6–8].
Az összetétel problémája
Az onkológiában és a szondás táplálásban használt standard gyógyászati tápszerek domináns vagy meghatározó makrotápanyagként tartalmazhatnak szénhidrátot, gyakran olyan formában, amely várhatóan gyors glükóz-elérhetőséget eredményez. Az enterális tápszerek egyik európai leíró elemzése kimondja, hogy a szénhidrátok „az enterális tápszerek legnagyobb energiaforrását képviselik”, és a szénhidrátforrások közé tartozik a maltodextrin, valamint változó mennyiségű kukoricaszirup és más mono-/oligoszacharidok és poliolok, köztük a fruktóz, az inulin és a maltit[3]. Ugyanezen elemzés egy kapcsolódó megállapítása megjegyzi, hogy „a fő energiaforrást szénhidrátok biztosítják poliszacharidok és glükóz formájában”, míg a lipidtartalom főként hosszú szénlánvú trigliceridekből (LCT) és/vagy közepes szénláncú triglicerideket (MCT) tartalmazó keverékekből származik[3]. A táplálási támogatással kapcsolatos oktatási anyagok hasonlóan sorolják fel a gyakran használt szénhidrátforrásokat: kukoricaszirup-szárazanyag, hidrolizált kukoricakeményítő, maltodextrinek és egyéb glükózpolimerek, továbbá megjegyzik, hogy az egyszerű cukrok (szacharóz és glükóz) javítják az orális kiegészítők ízletességét, de növelik az ozmolalitást[18].
A rendelkezésre álló adatkészletben szereplő ONS-címkék konkrét kvantitatív példákat szolgáltatnak. Egy onkológiai célú ONS 100 mL-enként 19,1 g szénhidrátot jelent, ami az energia 47%-ának felel meg, 13,6 g „Cukrok” érték mellett[4]. Egy másik orális tápszer esetében a szénhidrát a teljes energiabevitel (TEI) 45%-át teszi ki, számszerűsített összes cukortartalommal (17,0 g / 100 g por; 12,6 g adagonként), és az összetevők között szerepel a szacharóz[5]. Ezek az adatok nem határoznak meg univerzális szénhidrátrészt minden ONS és enterális tápszer esetében, de dokumentálják, hogy a kereskedelmi forgalomban kapható speciális gyógyászati célra szánt élelmiszerek szénhidrátban gazdagok lehetnek és jelentős mennyiségű cukrot tartalmazhatnak, ami klinikailag releváns a később áttekintett glükózhoz kapcsolódó mechanizmusok és kimenetelek fényében[4, 5].
A makrotápanyagok eloszlása tápszerkategóriánként változik. Az európai elemzésben a hiperproteikus–normokalorikus tápszercsoportoknál magasabb fehérjetartalmat (20,7–22,9%) és alacsonyabb szénhidráttartalmat (43,3%) jelentettek, míg a malabszorpciós tápszerek a teljes energia átlagosan 51,9%-át kapták szénhidrátokból, a sebészeti tápszerek pedig 50,5%-ot[3]. Ez a variabilitás azt sugallja, hogy a „szénhidrát-dominancia” nem elkerülhetetlen, de elég gyakori – és kifejezetten az enterális tápszerek legnagyobb energiaforrásaként van leírva –, hogy alapos vizsgálatot érdemeljen a hiperglikémiára és inzulinrezisztenciára hajlamos onkológiai betegeknél[3].
Az alábbi táblázat összefoglalja az adatkészletből elérhető kulcsfontosságú összetételi és glikémiával kapcsolatos kvantitatív példákat, szemléltetve a standard címkék és a módosított tápszerek közötti különbségeket.
Miért jelent ez orvosi problémát?
A klinikai tét azért nagy, mert a cachexia és a daganattal összefüggő alultápláltság olyan fiziológiai kontextusban fordul elő, ahol a szénhidrát-anyagcsere zavart szenved, a gyulladás fokozott, és a daganatbiológia érzékeny lehet a glükóz-inzulin környezetre[1, 6]. A forráskészleten belül több bizonyíték is alátámasztja az aggodalmat:
- a tumor metabolikus átprogramozása a glikolízis és a fokozott glükózfelvétel irányába,
- az inzulin/IGF-1 jelátviteli útvonalak, amelyek kedveznek a proliferációnak és a növekedésnek, valamint
- megfigyeléses klinikai bizonyítékok, amelyek szerint a magasabb glükózexpozíció több daganattípus esetén rosszabb túléléssel jár[2, 6–9].
Warburg-biológia
Az egyik mechanisztikus szintézis a Warburg-effektust a rákos sejtek eltolódásaként írja le egy „nem hatékony glikolitikus mód” felé, amely a tápanyagáramlás nagy részét az oxidatív foszforiláció helyett a glikolízis felé irányítja a túlzott energiaigény kielégítésére; ez a metabolikus átprogramozás a daganatmetabolizmus egyik fő jellemzőjének tekinthető[8]. Ugyanez a szintézis megjegyzi, hogy a rákos sejtek több glükózt vesznek fel, mint a normál sejtek – ez a jelenség pozitronemissziós tomográfiával (PET) detektálható –, és ez szelektív előnyt jelenthet tápanyag-korlátozott környezetben[8]. Ezen a keretrendszeren belül a hiperglikémia olyan állapotként jelenik meg, amely a glükóz „bőséges rendelkezésre állásával” megszünteti a tápanyag-korlátozást, és így „elősegíti a glikolízist a különböző rákos sejtekben”, többek között a glikolitikus enzimek, például a hexokináz-II és a piruvát-kináz M fokozott expressziója révén[8].
További mechanisztikus megközelítések szerint a hiperglikémia növelheti a daganat kockázatát és elősegítheti a daganat növekedését az inzulintól függetlenül is, „főként a daganat aerob glikolízistől való függése miatt” (Warburg-típusú ATP-termelés)[19]. A glioblasztóma irodalmában idézett preklinikai megfigyelések tovább erősítik a szubsztrát-elérhetőség koncepcióját: míg az egészséges egereknél az intraperitoneális glükóz után csak minimális agyi glükózszint-emelkedés mutatkozik, a gliomás egereknél a hiperglikémia indukálása után a intratumorális glükóz 2,5-szeres növekedését jelentették, és a glioblasztómán belüli magas glükózszint extra szubsztrátot biztosíthat a glikolitikus anyagcseréhez, támogatva az ellenőrizetlen tumornövekedést[7].
Ugyanakkor a tumormetabolizmus rugalmas. Egy mechanisztikus áttekintés megállapítja, hogy a fruktóz alternatív szénforrásként szolgálhat, amelyet a tumorsejtek az anyagcsere fenntartására használnak; a fruktóz metabolitjai beléphetnek a glikolízisbe és megkerülhetik a foszfofruktokinázt, potenciálisan elősegítve a tumorigenezist és a fejlődést[20]. Ez a plaszticitás azt jelenti, hogy a glükózexpozíció egyszerű csökkentése nem feltétlenül fosztja meg a daganatokat minden felhasználható szénforrástól, de nem cáfolja azokat a bizonyítékokat, amelyek szerint a hiperglikémia és a magas glükóz-elérhetőség kedvezhet a glikolízisnek és a daganathoz kapcsolódó útvonalaknak[8, 20].
Inzulin és IGF jelátvitel
A szénhidrátban gazdag étkezések egy onkológiai táplálkozási protokoll szerint az inzulin és az IGF-1 szintjének emelkedéséhez kapcsolódnak: a szénhidrátban gazdag nyugati típusú étrend krónikus fogyasztásából eredő magas inzulin- és IGF-1-szinteket úgy írják le, mint amelyek közvetlenül elősegítik a tumorsejtek proliferációját az inzulin/IGF-1 jelátviteli útvonalon keresztül[2]. Az emlőrák klinikai és mechanisztikus vitáiban felvetik, hogy a hiperglikémia a magas inzulin/IGF-szintek, a nemi hormonok és a gyulladásos markerek által közvetített útvonalakon keresztül befolyásolja a progressziót és a kimenetelt, a hiperinzulinémiát pedig kifejezetten a sejtproliferációt és a túlélést fokozó tényezőként írják le[6].
Az inzulint magát mitogén növekedési faktorként definiálják. A glioblasztómával kapcsolatos szintézisben az inzulint egy olyan növekedési faktor család tagjaként írják le, amely az IGF-1/2-höz hasonlóan elősegítheti a tumor proliferációját; in vivo vizsgálatokra hivatkoznak, amelyek szerint a magas inzulinszint fokozza a kolorektális és emlőráksejtek proliferációját a tumorokon lévő receptorokon keresztül[7]. Egy diabétesszel kapcsolatos daganatos meta-analitikus szintézis továbbá felveti, hogy a megemelkedett keringő inzulinszint közvetlenül elősegítheti a karcinogenezist az inzulinreceptor-jelátvitel stimulálásával, közvetve pedig az IGF-kötő fehérjék (1 és 3) szuppressziójával, növelve az IGF-1 biohasznosulását a receptorai számára[21].
Az útvonalak szintjén az inzulin/IGF ligandum kötődése toborozza az inzulinreceptor szubsztrátokat (IRS 1–4), és aktiválja a PI3K és MAPK jelátvitelt; a downstream Akt aktiváció hajtja az mTOR jelátvitelt, a fehérjeszintézist, a sejtnövekedést és a mitózisra való felkészülést – olyan eseményeket, amelyek kedveznek a daganat növekedésének[9]. Az inzulin és az IGF-I jelátvitel aktiválja az Akt-ot is, amely foszforilálja a TSC-2-t és feloldja az mTOR gátlását, míg az energiasztressz aktiválhatja az AMPK-t, amely megakadályozza a sejtnövekedéshez és proliferációhoz szükséges fehérjetermelést[9]. További mechanisztikus aggály a hiperglikémiás „memória” koncepciója: miután a rákos sejtek hiperglikémiás körülményeknek vannak kitéve, az onkogén útvonalak egy része tartósan aktivált maradhat a normalizálódás után is, a Nrg1-HER3 útvonal felülszabályozásával a hiperglikémiás betegekből/rágcsálókból származó tumorokban, ami gyorsabb növekedést eredményez még euglikémiás körülmények között is[10].
Végül az adatkészlet közvetlen bizonyítékot tartalmaz arra, hogy az ONS szénhidráttípusának módosítása akut módon csökkentheti az inzulinexpozíciót. Egy ONS randomizált, crossover értékelése során, amelyben a tápióka maltodextrin egy részét tápióka rezisztens maltodextrinre cserélték, az inzulin csúcsértéke 61,30 ± 12,14 μIU/mL-ről (eredeti) 42,74 ± 10,24 μIU/mL-re (magasabb rezisztens maltodextrin) csökkent, az inzulin AUC pedig 180 perc alatt 3470,12 ± 531,86-ról 2320,71 ± 570,76 μIU·min/mL-re csökkent, ami 33,12%-os mérséklődésnek felel meg (p = 0,039)[22]. Bár ez nem egy onkológiai kimenetelű vizsgálat, demonstrálja, hogy a formuláció tervezése érdemben módosíthatja az inzulindinamikát, ami releváns az inzulin/IGF jelátvitelnek tulajdonított tumornövekedést serkentő szerep miatt[2, 6, 7, 9].
Hiperglikémia és prognózis
Az adatkészletben szereplő több megfigyeléses kohorszban a magasabb glükózexpozíció rosszabb túlélési kimenetellel társul, bár nem egységesen minden daganattípus vagy kohorsz esetében. Palliatív kemoterápiában részesülő előrehaladott emlőrákos betegeknél a kezelés alatti >130 mg/dL átlagos glükózszint rosszabb teljes túléléssel járt (27,0 vs 12,0 hónap; P = 0,023), és a >130 mg/dL átlagos glükózszint független prediktora volt a rosszabb túlélésnek (HR 2,8, 95% CI 1,1–7,3; P = 0,034)[6]. Ugyanezen kohorsz alcsoport-eredményeiben a hiperglikémiás (átlagos éhomi glükóz >130 mg/dL) nem cukorbeteg betegek a cukorbetegekhez képest hosszabb teljes túléléssel rendelkeztek (36,0 vs 12,0 hónap; P = 0,003), a cukorbetegek körében pedig a „megfelelő metabolikus kontroll” (átlagos éhomi glükóz <130 mg/dL) jobb teljes túléléssel járt a hiperglikémiához képest (a teljes túlélést nem érték el vs 12,0 hónap; P = 0,01)[6].
Újonnan diagnosztizált glioblasztóma esetén a magasabb idővel súlyozott átlagos glükózszint fokozatosan rövidebb medián túléléssel járt a kvartilisek között (14,5 hónap a legalacsonyabb kvartilisben vs 9,1 hónap a legmagasabb kvartilisben), és a korrigált hazárdarányok nőttek a kvartiliseken keresztül, elérve az 1,57-et (95% CI 1,02–2,40) a legmagasabb kvartilisben (P = 0,041 a trendre)[7]. Ezenkívül az idővel súlyozott átlagos glükózszint minden 10 mg/dL-es növekedésével a halálozási kockázat nőtt (HR 1,05, 95% CI 1,02–1,07; P < 0,0001), a szenzitivitási elemzések pedig széles körben összhangban voltak ezzel az összefüggéssel[7]. A fertőzések trendszintű összefüggést mutattak az átlagos glükózszinttel (OR 1,06 / 10 mg/dL; P = 0,09), azonban a fertőzésre való korrigálás nem szüntette meg a glükóz-túlélés összefüggést (korrigált HR 1,03 / 10 mg/dL; P = 0,035)[7].
A tumort hordozó egerek preklinikai adatai iránymutatóan egybeesnek ezekkel a klinikai összefüggésekkel. A 300 mg/dL feletti glükózszint esetén hiperglikémiás modellként használt colon-26 tumort hordozó egereknél a túlélés szignifikánsan rövidebb volt, és a FOLFOX kemoterápia tumorgátló hatása gyengült hiperglikémia mellett (pl. 48% vs 28% a 7. napon; 53% vs 14% a 21. napon a kontroll vs hiperglikémiás egereknél)[23]. Az adatkészletben idézett szélesebb körű szintézis egy nyolc tanulmányból álló, összesen 4342 beteget felölelő meta-analízist említ, amelyben a hiperglikémia kedvezőtlen betegségmentes és teljes túléléssel járt együtt[8].
Azonban negatív eredmények is léteznek. Egy metasztatikus kolorektális rákos kohorszban az átlagos glükóz-kvartilisek közötti medián teljes túlélés (22,6, 20.1, 18,9, 17,9 hónap) nem különbözött szignifikánsan (p = 0,643)[24]. Összességében ez a mintázat egy óvatos, de klinikailag releváns értelmezést támaszt alá: a hiperglikémia gyakran, bár nem univerzálisan, rosszabb kimenetellel társul, és az összefüggés ereje függhet a tumor típusától, a kezelési kontextustól, a kísérő diabétesztől és más, az adatkészletben nem teljes körűen tisztázható tényezőktől[6–8, 24].
Glikémiás index és glikémiás terhelés
Az étrendi glikémiás index (GI) és a glikémiás terhelés (GL) daganatos kockázattal való összefüggésére vonatkozó epidemiológiai bizonyítékok szerény és helyfüggő kapcsolatokat sugallnak. Egy meta-analízisben az emlőrák relatív kockázata mind a GI, mind a GL esetében közel állt a nullához (pl. GL RR 1,05, 95% CI 0,97–1,13), míg az endometriumrák határeseteket mutatott (GL RR 1,12, 95% CI 0,97–1,30)[25]. A kolorektális rák esetében a GI fokozott kockázattal járt (RR 1,20, 95% CI 1,07–1,34), míg a GL nem mutatott szignifikáns összefüggést (RR 1,09, 95% CI 0,97–1,22), a hasnyálmirigyrák esetében pedig nem találtak összefüggést a GL-lel (RR 0,99, 95% CI 0,84–1,17) az idézett elemzésben[25].
Egy különálló, 36 prospektív kohorszvizsgálatot (köztük 60 811 diabétesszel összefüggő daganatos esetet) felölelő meta-analízis arra a következtetésre jutott, hogy a magas glükózválaszt kiváltó étrendek és a diabétesszel összefüggő daganatos kockázatok közötti kapcsolat „szerény-gyenge”, összevont RR 1,07 (95% CI 1,04–1,11) a GI és 1,02 (95% CI 0,96–1,08) a GL esetében a legmagasabb és a legalacsonyabb kategóriák összehasonlításakor[21]. A helyspecifikus eredmények ebben az elemzésben szignifikáns összefüggést mutattak a GI és az emlőrák (RR 1,06), valamint a kolorektális rák (RR 1,08) között, és a GL és az endometriumrák (RR 1,21) között, miközben a GL nem mutatott szignifikáns összefüggést a kolorektális rákkal (RR 0,99), és publikációs torzítást észleltek (P < 0,03)[21]. Ezek az adatok azt sugallják, hogy bár a GI/GL tükrözheti a releváns metabolikus expozíciókat populációs szinten, a daganat incidenciájával való összefüggések általában csekélyek és helyfüggők, hangsúlyozva annak fontosságát, hogy megkülönböztessük a rákmegelőzési epidemiológiát a már diagnosztizált, kezelés alatt álló betegek metabolikus kezelésétől[21].
Gyulladás és metabolikus stressz
A gyulladás nem csupán egy társbetegség a daganatos cachexiában; beépül a diagnosztikai jellemzőkbe (pl. emelkedett CRP) és mechanisztikusan is érintett a citokinek révén. A cachexia összefügg a gyulladásos citokinek emelkedett szintjével, és a gyulladásos jelátvitel felgyorsítja, a TNF-α, IL-6, IL-1 és interferon-γ pedig képesek cachexiát kiváltani[1]. Ez klinikailag azért releváns, mert a cachexia az inzulinrezisztenciával és a megváltozott szénhidrát-anyagcserével is összefügg, ami azt jelenti, hogy a gyulladásos állapot és a glükóz-inzulin állapot szorosan összefonódik éppen azoknál a betegeknél, akik a legnagyobb valószínűséggel kapnak magas kalóriatartalmú tápszereket[1].
Az adatkészletben az „étrendi gyulladás” konstrukciók – amelyek az étrendi minták általános gyulladásos potenciálját rögzítik – összefüggenek a daganat diagnózisát követő kimenetelekkel. III. stádiumú vastagbélrák esetén az erősen pro-inflammatorikus étrend (magas EDIP-pontszám) a halálozás 87%-kal magasabb kockázatával járt együtt az erősen anti-inflammatorikus étrendhez képest, miközben a betegségmentes túlélés nem különbözött szignifikánsan[15]. Egy diagnózis utáni étrendi gyulladásos index elemzésben a diagnózis után pro-inflammatorikusabb étrendet folytató nők körében magasabb volt az összhalálozás (HR Q4:Q1 = 1,18; P trend = 0,015), és amikor az étrend mellett az étrend-kiegészítőket is figyelembe vették, a pro-inflammatorikus pontszám lényegesen magasabb összhalálozáshoz kapcsolódott (HR Q4:Q1 = 1,63; P trend < 0,0001)[16]. Ezek a megfigyeléses jelek nem izolálják a „cukrot” mint ok-okozati expozíciót, de alátámasztják azt a klinikai előfeltevést, hogy az étrend minősége – kifejezetten annak gyulladásos profilja – a kalóriaszámon túl is számít a kimenetel szempontjából[15, 16].
A magas cukorexpozíció és a gyulladás közötti szűkebb mechanisztikus híd egy preklinikai példában jelenik meg: a Lycium ruthenicum Murray vizes kivonata enyhítette a magas fruktóztartalmú étrend által kiváltott neuroinflammációt és kognitív deficiteket, ami a bél-máj-agy tengely mechanizmusát sugallja az étrend által kiváltott gyulladásos modellekben[20]. Bár nem onkológiai specifikus, illusztrálja, hogy a magas fruktóztartalmú étrendi minták olyan gyulladásos fenotípusokat indukálhatnak, amelyek kísérleti rendszerekben étrendi bioaktív anyagokkal módosíthatók, ami releváns a daganatos szupportív terápiában alkalmazott gyulladáscsökkentő étrendi koncepciók szempontjából[20].
Iatrogén diszglikémia az enterális táplálás során
Az adatkészlet közvetlen bizonyítékot szolgáltat arra, hogy az enterális tápszerek makrotápanyag-eloszlása befolyásolja a glikémiás válaszokat. Dexametazonnal indukált hiperglikémiás patkányoknál egy 50% zsírt és 26% szénhidrátot tartalmazó enterális oldat csökkentette a beadás utáni vércukorszint-emelkedést egy 20% zsírt és 64% szénhidrátot tartalmazó formulához képest[12]. Jejunostomán keresztül jejunális táplálásban részesülő, nem cukorbeteg betegeknél a szénhidrát-korlátozott/magas egyszeresen telítetlen zsírtartalmú tápszer csökkentette a reaktív hipoglikémiás terhelést (AUC <70 mg/dL: 0,63 vs 16,7 mg·h/dL) és növelte a minimális glükózszintet (78,4 vs 61,8 mg/dL) a kontrollhoz képest[11].
Bár a reaktív hipoglikémia nem azonos a hiperglikémiával, ezek az eredmények egy közvetlen klinikai relevanciával bíró alapvető pontot bizonyítanak: az enterális makrotápanyag-tervezés érdemben megváltoztathatja a glikémiás dinamikát, és a magasabb szénhidráttartalmú táplálás vélhetően súlyosbíthatja a diszglikémiát metabolikusan stresszes állapotokban[11, 12]. Tekintettel arra a megfigyeléses bizonyítékra, hogy a daganatellenes kezelés során tapasztalt magasabb átlagos glükózexpozíció több kohorszban rosszabb túléléssel jár, a tápszer összetételének glikémiás következményei inkább orvosi, semmint tisztán táplálkozási vagy logisztikai kérdéssé válnak[6, 7].
A cachexia-paradoxon
A cachexiát a klinikumban gyakran kalóriahiányos állapotként kezelik, de a forráskészlet hangsúlyozza, hogy patogenezise metabolikus és gyulladásos komponenseket is tartalmaz. A cachexia fő szénhidrát-anyagcsere-változásai közé tartozik az aminosavakat és tejsavat használó fokozott glükoneogenezis az inzulinrezisztenciával együtt; a fokozott glükoneogenezis a perifériás inzulinrezisztenciával együtt csökkenti az izom glükózfelhasználását, és hozzájárul az izomsorvadáshoz[1]. A cachexiát a gyulladásos citokinek felgyorsítják, és specifikus citokinek (TNF-α, IL-6, IL-1, interferon-γ) leírása szerint képesek cachexiát kiváltani[1]. Így a cachexia metabolikus állapota magában foglalja mind a károsodott glükózfelhasználást az izomban, mind a gyulladásos aktivációt[1].
Ez paradoxont teremt a magas glikémiás indexű táplálási támogatás számára. Ha egy cachexiás betegnek inzulinrezisztenciája és csökkent izom-glükózfelhasználása van, akkor a nagy szénhidrátterhelés bevitele preferenciálisan hiperglikémiát és hiperinzulinémiát válthat ki, ahelyett, hogy a vázizomzat hatékony anabolikus szubsztrát-felhasználását szolgálná, miközben érinti a korábban leírt daganatkedvező glükóz/inzulin útvonalakat is[1, 2, 6, 8]. Az adatkészlet nem tartalmaz közvetlen vizsgálatokat, amelyek bizonyítanák, hogy a szénhidrát-domináns ONS-ek rontják a cachexia kimenetelét, így ez továbbra is mechanisztikusan megalapozott aggály, nem pedig bizonyított ok-okozati állítás[1, 2, 8]. Mindazonáltal a logika klinikailag koherens, mivel a betegek mintegy felénél a cachexia nem magyarázható pusztán energiadeficittel, és metabolikus változásokkal, valamint inzulinrezisztenciával jár együtt[1, 2].
A cachexiában és alultápláltságban végzett intervenciós bizonyítékok azt is sugallják, hogy a táplálási támogatás előnyei nem univerzálisak minden végpont tekintetében. Egy 28 tanulmányt felölelő szisztematikus áttekintésben a gyulladásos és immunfunkciós mutatók (különösen a fertőzések, szövődmények, plazma CRP és szérum citokinszintek) a kiválasztott vizsgálatok 65%-ában javultak, míg a tápláltsági állapot mutatói, az életminőség és a kórházi tartózkodás időtartama a vizsgálatok mintegy 40%-ában mutatott javulást[1]. Egy 12 hetes, két hiperkalorikus, hiperproteikus orális táplálékkiegészítőt összehasonlító randomizált vizsgálatban a súlyvesztéssel küzdő daganatos betegeknél a biokémiai változások korlátozottak voltak: a prealbumin nőtt (p < 0,05), a CRP pedig csökkent (p < 0,05), a HDL-szint pedig emelkedő tendenciát mutatott (p = 0,06)[26]. Ezek az adatok alátámasztják azt az elképzelést, hogy a táplálkozási beavatkozások bizonyos kontextusokban részben mérsékelhetik a gyulladásos markereket, de azt is hangsúlyozzák, hogy a „megfelelő kalória” kérdése továbbra is nyitott – különösen a metabolikusan kompromittált betegeknél, akiknél a glükózexpozíció mind a gazdaszervezet, mind a daganat biológiája szempontjából számíthat[1, 6, 26].
Bizonyítékok a gyulladáscsökkentő és alacsony glikémiás indexű alternatívákról
Az adatkészlet több „alternatíva” osztályt is tartalmaz, a makrotápanyag-módosított enterális tápszerektől és a szénhidráttípus-módosításoktól kezdve a teljes étrendi beavatkozásokig és az anti-inflammatorikus étrendeket a javuló túlélési jelekkel összekapcsoló étrendi mintákig. A bizonyítékok ereje azonban beavatkozási típusonként eltér: a makrotápanyag-módosítás glikémiás hatásait közvetlenül kimutatták, míg a specifikus alacsony glikémiás indexű speciális tápszerekre vonatkozó végleges onkológiai végpontok (tumorválasz, progressziómentes túlélés, teljes túlélés) nem szerepelnek közvetlenül a megadott forrásokban[6, 8, 11, 12].
Alacsony szénhidráttartalmú és glikémia-célzott tápszer-tervek
Az adatkészletben szereplő praktikus, bizonyítékokkal alátámasztott alternatív megközelítés a makrotápanyagok újrahangolása a magasabb zsír- és alacsonyabb szénhidráttartalom felé a diszglikémia mérséklése érdekében. Hiperglikémiás patkányoknál egy 50% zsír / 26% szénhidrát tartalmú enterális oldat mérsékelte a beadás utáni glükózszint-emelkedést egy 20% zsír / 64% szénhidrát tartalmú formulához képest[12]. Nem cukorbeteg, jejunális táplálású betegeknél a szénhidrát-korlátozott/magas egyszeresen telítetlen zsírtartalmú tápszer csökkentette a reaktív hipoglikémia AUC-t és növelte a minimális glükózszintet a kontroll tápláláshoz képest[11]. Ezek együtt bizonyítják, hogy a diszglikémia – legalábbis részben – egy módosítható iatrogén változó a tápszer tervezése révén[11, 12].
A második tervezési eszköz a szénhidrát minősége, nem pedig a teljes szénhidrátmennyiség. A rezisztens maltodextrin helyettesítési vizsgálatban a szénhidrát makroarányát a tápszerek között állandó értéken tartották (szénhidrát:fehérje:zsír 52:16:32), de a szénhidrátforrás a tápióka maltodextrinről és szacharózról a növekvő rezisztens maltodextrin arány felé tolódott el, és ez a változás jelentősen csökkentette az inzulin-csúcsértékeket és az AUC-t (pl. 33,12%-os csökkenés az inzulin AUC-ban a magasabb helyettesítési arányú tápszernél)[22]. Ez jelzi, hogy még a teljes szénhidrátgrammok csökkentése nélkül is, a lassabban emészthető/funkcionális szénhidráttípusok felé való elmozdulás csökkentheti az inzulinexpozíciót, ami releváns az inzulin/IGF jelátvitelnek tulajdonított tumornövekedést serkentő szerep miatt[6, 7, 9, 22].
Egy onkológiai specifikus protokoll kifejezetten indokolja az alultáplált daganatos betegekre szabott „magas energia – alacsony szénhidráttartalmú” ONS-tervezést is, amelyet immunonutriens komponensekben gazdagként írnak le, és feltételezik, hogy javítja a terápiás hűséget és a hatékonyságot a betegséggel összefüggő alultápláltságra vonatkozó általánosabb ONS-ajánlásokkal szemben[2]. Bár a kimeneti adatokat a kivonat nem tartalmazza, ezen protokoll létezése alátámasztja a szénhidráttartalom tudatos csökkentésének klinikai plauzibilitását és megvalósíthatóságát az onkológiai fókuszú tápszerekben, mint klinikai tesztelést érdemlő tervezési elvet[2].
Gyulladáscsökkentő étrendi minták
Az adatkészletben szereplő étrendi minták bizonyítékai alátámasztják a gyulladáscsökkentő étkezési minták klinikai relevanciáját a daganat diagnózisa után. III. stádiumú vastagbélrák esetén az erősen pro-inflammatorikusnak minősített étrendek a halálozás 87%-kal magasabb kockázatával jártak együtt az erősen anti-inflammatorikus étrendekhez képest, bár a betegségmentes túlélés nem volt szignifikánsan eltérő[15]. A diagnózis utáni étrendi gyulladásos index elemzések hasonlóan az összhalálozás növekedéséről számolnak be a pro-inflammatorikusabb étrendi minták esetén, beleértve az 1,18-as HR-t (Q4:Q1) a csak élelmiszerre vonatkozó pontozásnál, és az 1,63-at az étrend és az étrend-kiegészítők együttes figyelembevételekor[16].
Az adatkészlet tartalmaz egy randomizált vizsgálatot is, amelyben teljes értékű, növényi alapú étrendet alkalmaztak metasztatikus emlőrákban (4. stádium) szenvedő nőknél, és amely a gyulladás és a daganathoz kapcsolódó jelátvitel csökkenésével összhangban lévő biomarker-eltolódásokat mutatott. A résztvevőket teljes értékű, növényi alapú étrendi beavatkozásra (n = 20) vagy szokásos ellátásra (n = 10) randomizálták 8 hétig; a TNF-α szignifikánsan csökkent a 8. hétre (P < .05), a leptin a 4. és 8. héten csökkent (P < .001), a tumorhoz kapcsolódó CA15-3 és VEGF-C markerek pedig csökkentek a 8. hétre (mindkettő P < .05). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az étrend a gyulladásos és tumormarkerek csökkenésével járt, ami arra utal, hogy képes lehet csökkenteni a gyulladást és lassítani a betegség progresszióját[14]. Bár ez a vizsgálat rövid és biomarker-fókuszú, demonstrálja, hogy az étrendi mintákra irányuló beavatkozások megvalósíthatók, és mérhetően megváltoztathatják a daganatbiológia szempontjából releváns gyulladásos markereket[14].
A hosszabb távú túlélői bizonyítékokat egy prospektív kohorsz-összefoglaló képviseli, amely szerint a bolygó-egészség étrendhez (planetary health diet) való nagyobb hűség az összhalálozás és a daganatspecifikus mortalitás csökkenésével járt a daganatos túlélőknél, és korrelált az alacsonyabb szisztémás gyulladással. Mechanisztikusan ezt azzal magyarázzák, hogy a gyulladás elősegítheti a rosszindulatú sejtproliferáció és az angiogenezis feltételeit[17]. Ezek a megfigyeléses és vizsgálati adatok együttesen alátámasztják az onkológiai táplálkozási gondolkodás elmozdulását a „csak kalóriáktól” az „étrendi gyulladásos potenciál és metabolikus kontextus” felé, még akkor is, ha az ok-okozati következtetés sok végpont tekintetében továbbra is korlátozott[14–16].
Omega-3 zsírsavak és polifenolok
Az adatkészletben összefoglalt ONS és enterális tápszer irodalomban az omega-3 zsírsavak (nevezetesen az EPA és a DHA) gyakran szerepelnek hozzáadott funkcionális összetevőként. Egy 28 tanulmányt felölelő szisztematikus áttekintésben 19 tanulmány (68%) használt n-3 zsírsavakat vagy halolajat tartalmazó ONS-t, és 9 tanulmány jelezte a gyulladásos válaszok szuppresszióját[1]. Egy klinikai vizsgálati protokoll mechanisztikusan kijelenti, hogy az EPA képes csökkenteni a gyulladást, és potenciálisan modulálhatja a tápláltsági állapotot/testösszetételt, továbbá az omega-3 zsírsavakban gazdag étrend negatívan modulálná a gyulladásos kaszkádot[2]. Egy leíró tápszer-elemzés arról számol be, hogy az EPA+DHA tartalom a standard tápszerek 46%-ában (n = 29) jelen volt, és a speciális étrendi tápszerek 45,5%-a tartalmazott hozzáadott EPA-t és DHA-t; nevezetesen abban az elemzésben minden daganatos és sebészeti készítményhez adtak EPA-t és DHA-t, míg a vese- vagy tüdőbetegségek esetén egyikhez sem[3]. Egy specifikus onkológiai ONS-címke példája 100 mL-enkénti EPA és DHA mennyiségeket jelent (EPA 601 mg; DHA 298 mg), illusztrálva a klinikailag jelentős omega-3 dózisok speciális gyógyászati tápszereken keresztüli bejuttatásának megvalósíthatóságát[4].
A polifenolok esetében az adatkészlet inkább mechanisztikus kijelentéseket tartalmaz, semmint kvantitatív klinikai onkológiai kimeneteleket. Egy mechanisztikus áttekintés megjegyzi, hogy a reszveratrolt kalóriakorlátozást utánzó anyagként írják le, amely gátolja a sejtproliferációt és a tumor angiogenezisét az immunfelügyeleti mechanizmusok fokozásával, továbbá immunomodulátorként és kemoszenzitizáló ágensként működhet, javítva az IL-2 alapú immunterápiát melanóma és neuroblasztóma esetén, de a kivonat nem közöl kvantitatív hatásméreteket[8]. Ezen korlátozás miatt a polifenolok biológiailag plauzibilis kiegészítőként tárgyalhatók, de a jelenlegi adatkészlet nem támaszt alá klinikai végpontokra vonatkozó állításokat polifenolokkal dúsított orvosi táplálásban részesülő onkológiai betegeknél[8].
Tervezet egy metabolikusan kompatibilis onkológiai tápszerhez
Egy tudományosan védhető, az adatkészletben közvetlenül alátámasztott információkra szorítkozó tervezet négy tervezési pillért hangsúlyoz: (i) a glikémiás hatás csökkentése a szénhidrátarány mérséklésével és/vagy a szénhidráttípus megváltoztatásával, (ii) a zsírból származó energia növelése – különösen az egyszeresen telítetlen zsíroké legalább bizonyos kontextusokban, (iii) rostforrások beépítése, amelyek lassíthatják a felszívódást és modulálhatják a glikémiás választ, valamint (iv) az omega-3 bevitel mérlegelése, mint az onkológiai készítményekben gyakran használt gyulladáscsökkentő funkcionális komponens.
Először is, a szénhidráttartalom csökkentése és a zsírtartalom növelése mérsékelheti a glikémiás kilengéseket hiperglikémiás modellekben, amint azt a beadás utáni alacsonyabb glükózszint-emelkedés mutatta 50% zsír / 26% szénhidrát esetén a 20% zsír / 64% szénhidrát tartalommal szemben dexametazonnal indukált hiperglikémiás patkányoknál[12]. Az emberi jejunális táplálási bizonyítékok hasonlóan alátámasztják, hogy a szénhidrát-korlátozás magas egyszeresen telítetlen zsírtartalommal javíthatja a glikémiás stabilitást, csökkentve a reaktív hipoglikémiás terhelést és növelve a minimális glükózértékeket a kontroll tápláláshoz képest[11]. Másodszor, a szénhidráttípus eltolása a rezisztens maltodextrin felé csökkentheti az inzulin-csúcsokat és a teljes inzulinexpozíciót a makrotápanyag-arány (52:16:32) megváltoztatása nélkül, ami jelzi, hogy a szénhidrát minősége a metabolikus hangolás egyik elérhető célpontja[22].
Harmadszor, az enterális tápszer-felmérések azt mutatják, hogy a szénhidrátforrások gyakran tartalmaznak maltodextrint és kukoricaszirupot prebiotikus típusú szénhidrátok, például frukto-oligoszacharidok és inulin mellett, és hogy az eszközspecifikus tápszerek 46%-a tartalmazott nem keményítő poliszacharidokból származó oldható rostokat (beleértve az inulint, guargumit, zabot és FOS-t), rezisztens keményítőből és ligninből származó oldhatatlan rostokkal kiegészítve[3]. Bár ez nem állapít meg klinikai előnyt az onkológiai kimenetelekben, mutatja, hogy a rostok beépítése gyakori és technikailag megvalósítható a tápszer-tervezésben, és racionális eszközt kínál a glikémiás és bélrendszeri modulációhoz a tápszer-korlátokon belül[3].
Negyedszer, az omega-3 alkalmazása széles körben elterjedt az onkológiai vonatkozású tápszerekben és vizsgálatokban: egy 28 tanulmányt áttekintő elemzésben az ONS-ek 68%-a tartalmazott n-3 zsírsavakat vagy halolajat, és egy európai elemzésben az onkológiai/sebészeti készítmények mindegyike tartalmazott EPA-t/DHA-t, alátámasztva az omega-3-at mint praktikus gyulladáscsökkentő tervezési választ az onkológiai gyógyászati táplálásban[1, 3]. A mechanisztikus indoklást kifejezetten tartalmazzák azok a protokoll-nyilatkozatok, amelyek szerint az EPA képes csökkenteni a gyulladást, és az omega-3-ban gazdag étrendek negatívan modulálják a gyulladásos kaszkádokat[2].
Mivel az adatkészlet nem szolgáltat közvetlen összehasonlító onkológiai kimeneteleket az „alacsony glikémiás” és a „standard magas glikémiás” speciális tápszerekre vonatkozóan, a tervezetet racionális, bizonyítékokon alapuló tervezési hipotézisként kell értelmezni, nem pedig bizonyított standard terápiaként[2, 11, 12]. A leginkább védhető ajánlás az, hogy ezeket az összetételbeli választásokat tesztelendő intervenciós jelöltként kezeljék, nem pedig bevett terápiaként, különösen dokumentált hiperglikémiával vagy inzulinrezisztenciával rendelkező betegeknél, ahol a megfigyeléses bizonyítékok a glükózexpozíciót a rosszabb kimenetellel kapcsolják össze[6–8].
Miért maradhat fenn a status quo?
A rendelkezésre álló bizonyítékokon belül nem állnak rendelkezésre közvetlen elemzések a gazdasági ösztönzőkről, a gyártási költségekről vagy a szabályozási tehetetlenségről, így kizárólag ezen források alapján nem tehetők határozott állítások arról, „miért” dominálnak a szénhidrátban gazdag tápszerek[3, 18]. Mindazonáltal az adatkészlet dokumentál több olyan gyakorlati tényezőt, amelyek valószínűsíthetően alakítják a formulációs választásokat.
Először is, a szénhidrátokat kifejezetten az enterális tápszerek legnagyobb energiaforrásaként, poliszacharidok és glükóz formájában pedig „fő energiaforrásként” írják le a tápszer-leírásokban, ami inkább egy általános formulációs architektúrát tükröz, semmint kivételes réstermék-tervezést[3]. Másodszor, az oktatási anyagok megjegyzik, hogy az egyszerű cukrok (szacharóz és glükóz) javítják az orális kiegészítők ízletességét, ami praktikus szempont a rossz étvágyú és ízérzés-változásokkal küzdő betegeknél, még akkor is, ha ez növeli az ozmolalitást[18]. Harmadszor, a maltodextrinek és más glükózpolimerek széles körű alkalmazása a táplálási támogatás szénhidrátforrásaként bevett gyakorlatként van leírva, megerősítve, hogy a gyorsan felszívódó szénhidrát-összetevők beépültek a standard formulációs eszköztárba[18].
Végül a kalóriák és a fehérje gyors bejuttatásának klinikai kényszere a cachexiás betegeknél jelentős, figyelembe véve a szindróma prevalenciáját és a halálozáshoz való hozzájárulását, valamint azt, hogy a cachexia krónikus negatív energia- és fehérje-egyensúllyal jár[1, 2]. Ebben a környezetben a szénhidrát-domináns tápszerek azért maradhatnak fenn, mert ismertek, széles körben elérhetőek, ízletesre és nagy energiasűrűségűre tervezték őket, még akkor is, ha a glikémiás terhelés metabolikus és onkológiai hatásai továbbra is hiányosan vannak megválaszolva a rendelkezésre álló adatkészlet kimenetel-vezérelt vizsgálataiban[1, 2, 8, 18].
Következtetések és ajánlások
Az adatkészlet alátámaszt egy koherens klinikai aggályt: a standard ONS-ek és a kereskedelmi enterális tápszerek gyakran a szénhidrátot használják fő energiaforrásként, sokszor maltodextrin és más vércukorszintet emelő szénhidrátok révén, a címkepéldák pedig ~45–47%-os szénhidrát-energiarészt mutatnak, jelentős cukortartalommal a kiszerelési egységekben[3–5]. Ezzel párhuzamosan a mechanisztikus keretrendszerek a magas glükóz-elérhetőséget és a hiperglikémiát a fokozott glikolízishez (Warburg-biológia), a glikolitikus enzimek magasabb expressziójához és a tumornövekedést serkentő jelátvitelhez kapcsolják, míg az inzulin/IGF-1 jelátvitel mechanisztikusan kötődik a proliferációhoz, a túléléshez és az mTOR-vezérelt növekedési programokhoz[2, 6, 8, 9]. Klinikailag a hiperglikémiát ismételten rosszabb túléléssel társítják specifikus onkológiai kohorszokban és környezetekben, beleértve az előrehaladott emlőrákot és a glioblasztómát, amit egy nyolc tanulmányt felölelő meta-analízis is alátámaszt, bár legalább egy metasztatikus kolorektális rákos kohorszban találtak semleges eredményeket is[6–8, 24].
A cachexia esetében a központi paradoxon az, hogy éppen azok a betegek részesülnek legnagyobb valószínűséggel magas kalóriatartalmú tápszeres támogatásban, akiket inzulinrezisztencia, fokozott glükoneogenezis, gyulladásos citokin-aktiváció és kóros gyulladásos biokémia (beleértve a megemelkedett CRP-t) jellemez[1]. Az ilyen betegeknél a „kalóriabevitelt” és a „metabolikus kompatibilitást” kettős klinikai célként kell kezelni, nem pedig egymással versengő filozófiákként, mivel az energahiány önmagában a betegek mintegy felénél nem magyarázza a cachexia patogenezisét, és a metabolikus változás központi jelentőségű[2].
Az itt elérhető bizonyítékok alapján a leginkább kivitelezhető és bizonyítékokkal alátámasztott ajánlások a következők:
- A klinikusoknak aktívan monitorozniuk kell a diszglikémiát (pl. átlagos glükózexpozíció) a daganatos betegek táplálási támogatása során, figyelembe véve a magasabb átlagos glükózszint és a rosszabb túlélés közötti kohorsz-összefüggéseket bizonyos rákfajtáknál, valamint a tápszer makrotápanyag-összetételének bizonyított képességét a glikémiás dinamika befolyásolására[6, 7, 11, 12].
- A klinikai táplálkozástudományi kutatóknak prioritásként kell kezelniük azokat a randomizált vizsgálatokat, amelyek a metabolikusan hangolt tápszereket (alacsonyabb szénhidráttartalom és/vagy módosított szénhidráttípus, magasabb zsír, beleértve az egyszeresen telítetlen zsírokat is, megvalósítható rostbeépítéssel) hasonlítják össze a standard tápszerekkel. A végpontoknak tartalmazniuk kell a glikémiás kontrollt, a gyulladásos markereket (pl. CRP, citokinek), a testösszetételt, a funkcionális kimeneteleket és – ahol lehetséges – a túlélést[1, 2, 11, 12, 26].
- A tápszer-innovációt módosítható terápiás expozícióként kell kezelni, nem pedig fix árucikként. Az adatkészlet bizonyítja, hogy a rezisztens maltodextrin helyettesítése ~33%-kal csökkentheti az inzulinexpozíciót a makrotápanyag-arányok megváltoztatása nélkül, és hogy a magasabb zsírtartalmú/alacsonyabb szénhidráttartalmú enterális oldatok csökkenthetik a táplálás utáni glükózszint-emelkedést hiperglikémiás modellekben[12, 22].
- Ezzel párhuzamosan a gyulladáscsökkentő étrendi minták relevánsnak tűnnek a daganat diagnózisa után: a pro-inflammatorikus étrendi indexek magasabb mortalitással járnak kolorektális rákban és a diagnózis utáni kohorszokban, egy rövid, randomizált, teljes értékű növényi alapú beavatkozás pedig metasztatikus emlőrákban a gyulladásos és tumormarkerek szignifikáns csökkenését mutatta 8 hét alatt[14–16]. Bár ezek az eredmények nem helyettesítik közvetlenül a speciális tápszerek szükségességét az alultáplált betegeknél, megerősítik, hogy a kalóriamegfelelőségre nem szabad törekedni anélkül, hogy figyelembe vennénk azt a metabolikus és gyulladásos kontextust, amelyben ezeket a kalóriákat bejuttatják[14, 16].
