บทคัดย่อ
ภาวะทุพโภชนาการและภาวะ cachexia ที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็งเป็นกลุ่มอาการที่พบได้บ่อยและมีความรุนแรงทางคลินิก ซึ่งไม่ได้มีลักษณะเฉพาะเพียงการลดลงของน้ำหนักตัวเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความเสื่อมถอยของการทำงานของร่างกาย การกระตุ้นการอักเสบ และความผิดปกติทางเมตาบอลิก ซึ่งรวมถึงภาวะดื้อต่ออินซูลินและการจัดการคาร์โบไฮเดรตที่เปลี่ยนแปลงไป[1, 2] ในทางปฏิบัติทั่วไป ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงด้านโภชนาการมักได้รับความช่วยเหลือด้วยอาหารทางการแพทย์ชนิดดื่ม (ONS) มาตรฐานและสูตรอาหารทางสายให้อาหารเชิงพาณิชย์ที่ส่งมอบแคลอรีจำนวนมากในรูปแบบของคาร์โบไฮเดรตที่ย่อยง่าย ซึ่งมักผ่านทางมอลโทเดกซ์ทริน ส่วนผสมคาร์โบไฮเดรตที่มีกลูโคส และ/หรือน้ำตาลที่เติมเพิ่ม ดังที่สะท้อนให้เห็นทั้งในรายละเอียดส่วนประกอบและการกระจายพลังงานของสารอาหารหลักบนฉลากผลิตภัณฑ์และการสำรวจสูตรอาหาร[3–5] สิ่งนี้สร้างความย้อนแย้งทางคลินิก: สภาวะทางเมตาบอลิกที่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ของมะเร็งที่แย่ลง ซึ่งก็คือภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) และภาวะอินซูลินในเลือดสูง (hyperinsulinemia) มีความเชื่อมโยงเชิงกลไกกับการส่งสัญญาณที่กระตุ้นเนื้องอกผ่านวิถีสัญญาณอินซูลิน/IGF-1 และเมตาบอลิซึมของเนื้องอกแบบไกลโคไลติก (Warburg-like) ในขณะที่หลักฐานจากการสังเกตในกลุ่มประชากรที่เป็นมะเร็งเชื่อมโยงการได้รับกลูโคสในระดับที่สูงขึ้นกับอัตรารอดชีวิตที่สั้นลงและผลลัพธ์ที่แย่ลง[2, 6–10] ในขณะเดียวกัน ภาวะ cachexia เองก็ถูกขับเคลื่อนโดยการอักเสบและภาวะดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งหมายความว่าการสนับสนุนทางโภชนาการที่มีค่าดัชนีน้ำตาลสูงอาจทำให้สภาวะทางเมตาบอลิกที่มาพร้อมกับการสูญเสียกล้ามเนื้อและความเสื่อมถอยของการทำงานของร่างกายแย่ลงในทางทฤษฎี[1, 2]
การทบทวนวรรณกรรมนี้ได้รวบรวมหลักฐานที่มีอยู่ในชุดข้อมูลที่จัดทำขึ้นเกี่ยวกับ (i) การครอบงำของคาร์โบไฮเดรตในองค์ประกอบของสูตรอาหารมาตรฐาน (ii) ความเชื่อมโยงเชิงกลไกและทางคลินิกระหว่างภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/การส่งสัญญาณอินซูลินและการดำเนินไปของโรคมะเร็ง และ (iii) ทางเลือกใหม่ที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำและต้านการอักเสบ ซึ่งครอบคลุมไปถึงข้อมูลสารอาหารหลักทางสายให้อาหารที่มีการปรับเปลี่ยน สูตรอาหารที่มีกากใย และการแทรกแซงด้วยอาหารมื้อหลักที่เกี่ยวข้องกับการปรับปรุงสัญญาณการอักเสบหรืออัตรารอดชีวิตให้ดีขึ้น[3, 11–17] ฐานหลักฐานมีความแข็งแกร่งที่สุดสำหรับความสัมพันธ์ระหว่างภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและการพยากรณ์โรคในมะเร็งเฉพาะชนิดและสำหรับความเป็นไปได้เชิงกลไก ในขณะที่การทดลองแบบสุ่มเพื่อหาอัตรารอดชีวิตโดยตรงที่เปรียบเทียบอาหารทางการแพทย์ที่มีค่าดัชนีน้ำตาลสูงกับต่ำในด้านมะเร็งวิทยายังคงมีจำกัดภายในชุดข้อมูลต้นฉบับนี้[6–8] แนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนในอนาคตคือการปฏิบัติต่อ "ความเพียงพอของแคลอรี" และ "ความเข้ากันได้ทางเมตาบอลิซึม" ให้เป็นเป้าหมายทางคลินิกที่ต้องดำเนินการควบคู่กัน และให้ความสำคัญกับการทดลองที่ออกแบบมาอย่างเข้มงวดของสูตรอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำกว่า มีไขมันสูงกว่า (รวมถึงไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว) และมีกากใยในผู้ป่วยมะเร็งที่มีความเปราะบางทางเมตาบอลิก[11, 12]
บทนำ
ภาวะ cachexia จากมะเร็งเป็นกลุ่มอาการที่กำหนดไว้ทางคลินิกซึ่งต้องการการลดลงของน้ำหนักตัว >5% ภายในระยะเวลา <12 เดือน ร่วมกับคุณลักษณะอย่างน้อยสามในห้าประการ ได้แก่ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อลดลง, ความเหนื่อยล้า, อาการเบื่ออาหาร, ดัชนีมวลไร้ไขมันต่ำ และชีวเคมีที่ผิดปกติซึ่งรวมถึง C-reactive protein (CRP) ที่เพิ่มขึ้น, ภาวะโลหิตจาง และเซรั่มอัลบูมินต่ำ[1] กลุ่มอาการนี้พบได้บ่อย โดยมีรายงานว่าเกิดขึ้นในผู้ป่วยสูงถึง 80% และมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งประมาณ 20%[1] สิ่งที่สำคัญคือ ภาวะ cachexia ไม่สามารถลดทอนลงเหลือเพียงแค่การมี "แคลอรีน้อยเกินไป" ได้ เนื่องจากการได้รับอาหารที่ลดลงเพียงอย่างเดียวไม่สามารถอธิบายพยาธิกำเนิดของภาวะ cachexia ในผู้ป่วยมะเร็งประมาณครึ่งหนึ่งได้ และภาวะ cachexia สะท้อนถึงความไม่สมดุลของพลังงานและโปรตีนในเชิงลบเรื้อรังที่ขับเคลื่อนโดยทั้งการรับประทานอาหารที่ลดลงและการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิก[2]
ภายใต้ความเป็นจริงทางคลินิกนี้ อาหารทางการแพทย์ชนิดดื่ม (ONS) มาตรฐานและสูตรอาหารทางสายให้อาหารเชิงพาณิชย์ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายในฐานะเครื่องมือทางปฏิบัติเพื่อเพิ่มพลังงานและโปรตีนเมื่อผู้ป่วยไม่สามารถตอบสนองความต้องการผ่านอาหารปกติหรือต้องการการให้อาหารทางสาย[1, 3] ปัญหาที่หยิบยกขึ้นมาในที่นี้ไม่ใช่การสนับสนุนทางโภชนาการโดยตัวมันเอง แต่เป็นลักษณะทางเมตาบอลิกของแคลอรีที่ส่งมอบ ในการสำรวจสูตรอาหารและคำอธิบายส่วนประกอบ คาร์โบไฮเดรตมักถูกระบุว่าเป็นแหล่งพลังงานที่ใหญ่ที่สุดในผลิตภัณฑ์ทางสายให้อาหาร และโดยทั่วไปจะส่งมอบผ่านมอลโทเดกซ์ทรินและกลูโคสพอลิเมอร์อื่นๆ บางครั้งผสมกับน้ำเชื่อมข้าวโพดและแหล่งคาร์โบไฮเดรตอื่นที่พร้อมใช้งานอย่างรวดเร็ว[3, 18] ตัวอย่างฉลากสำหรับ ONS ที่มุ่งเป้าด้านมะเร็งวิทยาแสดงสัดส่วนพลังงานจากคาร์โบไฮเดรตอยู่ที่ประมาณ ~45–47% ของพลังงานทั้งหมด โดยมีรายงานปริมาณ "น้ำตาลทั้งหมด" ในระดับที่มีนัยสำคัญต่อหน่วยบริโภคหรือต่อ 100 mL[4, 5]
สิ่งนี้สร้างความไม่สอดคล้องที่เป็นไปได้ระหว่างสภาวะทางเมตาบอลิกของผู้ป่วยมะเร็งจำนวนมาก ซึ่งอาจมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน การกระตุ้นการอักเสบ และภาวะน้ำตาลในเลือดสูง กับกลยุทธ์การให้อาหารที่เน้นการส่งมอบคาร์โบไฮเดรตที่ดูดซึมเร็ว[1, 6] เนื่องจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและภาวะอินซูลินในเลือดสูงมีความเชื่อมโยงกันทั้งในกรอบการทำงานเชิงกลไกและกลุ่มตัวอย่างทางคลินิกกับชีววิทยาที่เอื้อต่อเนื้องอกและผลลัพธ์ที่แย่ลง สูตรอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตเป็นหลักจึงก่อให้เกิดความกังวลทางการแพทย์ที่สมเหตุสมผลว่า การทดแทนแคลอรีอาจเป็นการกระตุ้นการเกิดมะเร็ง (pro-oncogenic) ทางเมตาบอลิกโดยไม่ได้ตั้งใจในบางสถานการณ์ แม้ว่ามันจะช่วยปรับปรุงการส่งมอบพลังงานในระยะสั้นก็ตาม[2, 6–8]
ปัญหาด้านส่วนประกอบ
ผลิตภัณฑ์โภชนาการทางการแพทย์มาตรฐานที่ใช้ในด้านมะเร็งวิทยาและในการให้อาหารทางสายอาจมีคาร์โบไฮเดรตเป็นสารอาหารหลักที่โดดเด่นหรือเป็นส่วนประกอบหลัก ซึ่งมักอยู่ในรูปแบบที่คาดว่าจะทำให้เกิดความพร้อมใช้งานของกลูโคสอย่างรวดเร็ว การวิเคราะห์เชิงพรรณนาของยุโรปเกี่ยวกับสูตรอาหารทางสายให้อาหารระบุว่า คาร์โบไฮเดรต "เป็นแหล่งพลังงานที่ใหญ่ที่สุดในสูตรอาหารทางสายให้อาหาร" และแหล่งคาร์โบไฮเดรตประกอบด้วยมอลโทเดกซ์ทริน บวกกับปริมาณที่แตกต่างกันของน้ำเชื่อมข้าวโพดและโมโน/โอลิโกแซ็กคาไรด์และพอลิออลอื่นๆ รวมถึงฟรุกโตส, อินนูลิน และมอลทิทอล[3] ข้อความที่เกี่ยวข้องในการวิเคราะห์เดียวกันระบุว่า "แหล่งพลังงานหลักมาจากคาร์โบไฮเดรตในรูปของพอลิแซ็กคาไรด์และกลูโคส" ในขณะที่เนื้อหาลิพิดส่วนใหญ่มาจากไตรกลีเซอไรด์สายยาว (LCT) และ/หรือส่วนผสมที่รวมถึงไตรกลีเซอไรด์สายปานกลาง (MCT)[3] สื่อการสอนเกี่ยวกับการสนับสนุนทางโภชนาการระบุในทำนองเดียวกันว่า แหล่งคาร์โบไฮเดรตที่ใช้บ่อยคือของแข็งจากน้ำเชื่อมข้าวโพด, แป้งข้าวโพดไฮโดรไลซ์, มอลโทเดกซ์ทริน และกลูโคสพอลิเมอร์อื่นๆ และระบุว่าน้ำตาลเชิงเดี่ยว (ซูโครสและกลูโคส) ช่วยเพิ่มรสชาติของผลิตภัณฑ์เสริมอาหารชนิดดื่ม แต่จะเพิ่มความเข้มข้นของการออสโมซิส (osmolality)[18]
ฉลาก ONS ในชุดข้อมูลที่จัดทำขึ้นให้ตัวอย่างเชิงปริมาณที่เป็นรูปธรรม ONS ที่มุ่งเป้าด้านมะเร็งวิทยารายหนึ่งรายงานว่า ใน 100 mL มีคาร์โบไฮเดรต 19.1 g ซึ่งเทียบเท่ากับ 47% ของพลังงาน พร้อมด้วยค่า "น้ำตาล" 13.6 g[4] ผลิตภัณฑ์โภชนาการชนิดดื่มอีกรายรายงานว่า คาร์โบไฮเดรตให้พลังงาน 45% ของพลังงานรวมที่ได้รับ (TEI) โดยมีน้ำตาลทั้งหมดในปริมาณที่ระบุไว้ (17.0 g ต่อผง 100 g; 12.6 g ต่อหน่วยบริโภค) และมีซูโครสรวมอยู่ในส่วนประกอบด้วย[5] ข้อมูลเหล่านี้ไม่ได้กำหนดสัดส่วนคาร์โบไฮเดรตที่เป็นสากลสำหรับ ONS และสูตรอาหารทางสายให้อาหารทั้งหมด แต่เป็นหลักฐานยืนยันว่าอาหารทางการแพทย์ที่มีจำหน่ายทั่วไปสามารถมีคาร์โบไฮเดรตสูงและมีน้ำตาลจำนวนมาก ซึ่งมีความเกี่ยวข้องทางคลินิกเมื่อพิจารณาจากกลไกและผลลัพธ์ที่เชื่อมโยงกับกลูโคสที่จะทบทวนในภายหลัง[4, 5]
การกระจายสารอาหารหลักจะแตกต่างกันไปตามประเภทของสูตรอาหาร ในการวิเคราะห์ของยุโรป กลุ่มสูตรอาหาร hyperproteic–normocaloric รายงานว่ามีปริมาณโปรตีนสูงกว่า (20.7–22.9%) พร้อมปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่ต่ำกว่า (43.3%) ในขณะที่สูตรอาหารสำหรับการดูดซึมผิดปกติมีค่าเฉลี่ย 51.9% ของพลังงานทั้งหมดจากคาร์โบไฮเดรต และสูตรอาหารสำหรับการผ่าตัดมีค่าเฉลี่ย 50.5%[3] ความแปรปรวนดังกล่าวบ่งชี้ว่า "การครอบงำของคาร์โบไฮเดรต" นั้นไม่ใช่สิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่มันเกิดขึ้นบ่อยครั้งพอ—และถูกอธิบายอย่างชัดเจนว่าเป็นแหล่งพลังงานที่ใหญ่ที่สุดในสูตรอาหารทางสายให้อาหาร—จนสมควรได้รับความสนใจในผู้ป่วยมะเร็งที่เปราะบางต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและภาวะดื้อต่ออินซูลิน[3]
ตารางด้านล่างสรุปตัวอย่างเชิงปริมาณที่สำคัญเกี่ยวกับส่วนประกอบและระดับน้ำตาลที่มีอยู่ในชุดข้อมูล โดยแสดงให้เห็นว่าทั้งฉลากมาตรฐานและสูตรอาหารที่ปรับเปลี่ยนสามารถแตกต่างกันได้อย่างไร
เหตุใดสิ่งนี้จึงเป็นปัญหาทางการแพทย์
ความเสี่ยงทางคลินิกนั้นเพิ่มสูงขึ้นเนื่องจากภาวะ cachexia และภาวะทุพโภชนาการที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็งเกิดขึ้นในบริบททางสรีรวิทยาที่การจัดการคาร์โบไฮเดรตหยุดชะงัก การอักเสบเพิ่มขึ้น และชีววิทยาของเนื้องอกอาจไวต่อสภาพแวดล้อมของกลูโคส-อินซูลิน[1, 6] ภายในชุดข้อมูลต้นฉบับ หลักฐานหลายด้านสนับสนุนความกังวลนี้:
- การตั้งโปรแกรมเมตาบอลิซึมของเนื้องอกใหม่ไปสู่ไกลโคไลซิสและการดูดซึมกลูโคสที่เพิ่มขึ้น
- วิถีสัญญาณอินซูลิน/IGF-1 ที่เอื้อต่อการเพิ่มจำนวนและการเติบโตของเซลล์ และ
- หลักฐานทางคลินิกจากการสังเกตว่าการได้รับกลูโคสในระดับที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์อัตรารอดชีวิตที่แย่ลงในสถานการณ์โรคมะเร็งหลายชนิด[2, 6–9]
ชีววิทยาแบบ Warburg
การสังเคราะห์เชิงกลไกประการหนึ่งอธิบายปรากฏการณ์ Warburg effect ว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงในเซลล์มะเร็งไปสู่ "โหมดไกลโคไลติกที่ไร้ประสิทธิภาพ" ซึ่งส่งต่อสารอาหารหลักเข้าสู่กระบวนการไกลโคไลซิสแทนที่จะเป็นออกซิเดทีฟฟอสโฟรีเลชันเพื่อตอบสนองต่อความต้องการพลังงานที่มากเกินไป ซึ่งเป็นการตั้งโปรแกรมเมตาบอลิซึมใหม่ที่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางว่าเป็นจุดเด่นของเมตาบอลิซึมของมะเร็ง[8] การสังเคราะห์เดียวกันนี้ระบุว่า เซลล์มะเร็งดูดซับกลูโคสได้มากกว่าเซลล์ปกติ ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่ตรวจพบได้ด้วย positron emission tomography (PET) และสิ่งนี้อาจสร้างความได้เปรียบในการคัดเลือกในสภาพแวดล้อมที่มีสารอาหารจำกัด[8] ภายใต้กรอบการทำงานนี้ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงถูกวางตำแหน่งให้เป็นสภาวะที่ขจัดข้อจำกัดของสารอาหารโดยการทำให้กลูโคส "มีให้อย่างเหลือเฟือ" และด้วยเหตุนี้จึง "ส่งเสริมไกลโคไลซิสในเซลล์มะเร็งต่างๆ" รวมถึงผ่านการเพิ่มขึ้นของการแสดงออกของเอนไซม์ไกลโคไลติก เช่น hexokinase-II และ pyruvate kinase M[8]
กรอบการทำงานเชิงกลไกเพิ่มเติมชี้ให้เห็นว่า ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอาจเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งและส่งเสริมการเติบโตของมะเร็งได้แม้จะเป็นอิสระจากอินซูลิน "โดยมีสาเหตุหลักมาจากการที่มะเร็งต้องพึ่งพาแอโรบิกไกลโคไลซิส" (การสร้าง ATP แบบ Warburg-type)[19] การสังเกตก่อนการทดลองทางคลินิกที่อ้างถึงในวรรณกรรมเกี่ยวกับไกลโอเบลสโตมาสนับสนุนแนวคิดเรื่องความพร้อมใช้งานของสารตั้งต้น: ในขณะที่หนูที่มีสุขภาพดีแสดงการเพิ่มขึ้นของกลูโคสในสมองเพียงเล็กน้อยหลังจากได้รับกลูโคสทางช่องท้อง แต่มีรายงานว่าหนูที่มีเนื้องอกไกลโอมาจะมีการเพิ่มขึ้นของกลูโคสภายในเนื้องอกถึง 2.5 เท่าหลังจากเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และกลูโคสในระดับสูงภายในไกลโอเบลสโตมาอาจเป็นสารตั้งต้นเพิ่มเติมสำหรับเมตาบอลิซึมแบบไกลโคไลติกและสนับสนุนการเติบโตของเนื้องอกที่ไม่สามารถควบคุมได้[7]
ในขณะเดียวกัน เมตาบอลิซึมของเนื้องอกก็มีความยืดหยุ่น การทบทวนเชิงกลไกระบุว่า ฟรุกโตสสามารถทำหน้าที่เป็นแหล่งคาร์บอนทางเลือกที่เซลล์เนื้องอกใช้เพื่อรักษาเมตาบอลิซึม โดยสารเมตาบอไลต์ของฟรุกโตสสามารถเข้าสู่กระบวนการไกลโคไลซิสและข้ามขั้นตอนของ phosphofructokinase ซึ่งอาจช่วยอำนวยความสะดวกในการเกิดเนื้องอกและการพัฒนาของโรค[20] ความยืดหยุ่นนี้หมายความว่า การลดการได้รับกลูโคสเพียงอย่างเดียวอาจไม่สามารถพรากแหล่งคาร์บอนที่ใช้งานได้ทั้งหมดไปจากเนื้องอก แต่มันก็ไม่ได้ลบล้างหลักฐานที่ว่าภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและความพร้อมใช้งานของกลูโคสในระดับสูงสามารถเอื้อต่อไกลโคไลซิสและวิถีทางที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกได้[8, 20]
การส่งสัญญาณอินซูลินและ IGF
มื้ออาหารที่อุดมด้วยคาร์โบไฮเดรตมีความเชื่อมโยงในระเบียบวิธีโภชนาการด้านมะเร็งวิทยารายหนึ่งกับการเพิ่มขึ้นของอินซูลินและ IGF-1: ระดับอินซูลินและ IGF-1 ที่สูงซึ่งเป็นผลจากการรับประทานอาหารมื้อหลักแบบตะวันตกที่อุดมด้วยคาร์โบไฮเดรตเรื้อรังถูกอธิบายว่าเป็นการส่งเสริมการเพิ่มจำนวนเซลล์เนื้องอกโดยตรงผ่านวิถีสัญญาณอินซูลิน/IGF-1[2] ในการอภิปรายเชิงคลินิกและเชิงกลไกเกี่ยวกับมะเร็งเต้านม มีข้อเสนอว่าภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมีอิทธิพลต่อการดำเนินไปของโรคและผลลัพธ์ผ่านวิถีทางที่มีสื่อกลางโดยระดับอินซูลิน/IGF ที่สูง ฮอร์โมนเพศ และสารบ่งชี้การอักเสบ และภาวะอินซูลินในเลือดสูงถูกอธิบายอย่างชัดเจนว่าช่วยเพิ่มการเพิ่มจำนวนและการรอดชีวิตของเซลล์[6]
อินซูลินเองถูกวางโครงสร้างให้เป็นปัจจัยการเจริญเติบโตที่กระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์ (mitogenic growth factor) ในการสังเคราะห์ที่เกี่ยวข้องกับไกลโอเบลสโตมา อินซูลินถูกอธิบายว่าเป็นสมาชิกของตระกูลปัจจัยการเจริญเติบโตซึ่งคล้ายคลึงกับ IGF-1/2 ที่อาจส่งเสริมการเพิ่มจำนวนของเนื้องอก มีการอ้างถึงการศึกษาในสิ่งมีชีวิต (in vivo) ที่แสดงให้เห็นว่าระดับอินซูลินที่สูงช่วยเพิ่มการเพิ่มจำนวนของเซลล์มะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งเต้านมผ่านทางตัวรับบนเนื้องอก[7] การสังเคราะห์เชิงวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานยังเสนอว่า ระดับอินซูลินที่หมุนเวียนสูงขึ้นอาจส่งเสริมการเกิดมะเร็งได้โดยตรงโดยการกระตุ้นการส่งสัญญาณของตัวรับอินซูลิน และโดยอ้อมโดยการยับยั้ง IGF-binding proteins 1 และ 3 ซึ่งจะไปเพิ่มความพร้อมใช้งานทางชีวภาพของ IGF-1 สำหรับตัวรับของมัน[21]
ในระดับวิถีทาง การจับกันของอินซูลิน/IGF ลิแกนด์จะดึงตัวรับอินซูลิน (IRS 1–4) และกระตุ้นการส่งสัญญาณ PI3K และ MAPK; การกระตุ้น Akt ในลำดับถัดมาจะขับเคลื่อนการส่งสัญญาณ mTOR, การสังเคราะห์โปรตีน, การเจริญเติบโตของเซลล์ และการเตรียมพร้อมสำหรับการแบ่งเซลล์แบบไมโทซิส ซึ่งเป็นเหตุการณ์ที่เอื้อต่อการเติบโตของเนื้องอก[9] การส่งสัญญาณอินซูลินและ IGF-I ยังกระตุ้น Akt ซึ่งจะไปฟอสโฟรีเลตร TSC-2 และปลดปล่อยการยับยั้ง mTOR ในขณะที่ความเครียดจากพลังงานสามารถกระตุ้น AMPK ซึ่งจะยับยั้งการผลิตโปรตีนสำหรับการเจริญเติบโตและการเพิ่มจำนวนของเซลล์[9] ความกังวลเชิงกลไกเพิ่มเติมคือแนวคิดเรื่อง "ความจำ" ของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemic memory): หลังจากเซลล์มะเร็งสัมผัสกับสภาวะน้ำตาลในเลือดสูง วิถีทางก่อมะเร็งชุดหนึ่งอาจยังคงถูกกระตุ้นอย่างถาวรแม้หลังจากระดับน้ำตาลกลับสู่ปกติแล้ว โดยมีการควบคุมวิถีสัญญาณ Nrg1-HER3 ที่เพิ่มขึ้นในเนื้องอกที่มาจากผู้ป่วย/สัตว์ฟันแทะที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และมีการเติบโตที่เร็วกว่าแม้ภายใต้สภาวะระดับน้ำตาลในเลือดปกติ[10]
ท้ายที่สุด ชุดข้อมูลรวมถึงหลักฐานโดยตรงว่าการปรับเปลี่ยนประเภทคาร์โบไฮเดรตใน ONS สามารถลดการสัมผัสอินซูลินได้อย่างเฉียบพลัน ในการประเมินแบบสุ่มสลับกลุ่มของ ONS ที่มีการนำมอลโทเดกซ์ทรินจากมันสำปะหลังที่ทนทานต่อการย่อย (resistant maltodextrin) มาทดแทนบางส่วนของมอลโทเดกซ์ทรินจากมันสำปะหลัง ค่าสูงสุดของอินซูลินลดลงจาก 61.30 ± 12.14 μIU/mL (สูตรเดิม) เป็น 42.74 ± 10.24 μIU/mL (สูตรที่มี resistant maltodextrin สูงกว่า) และค่า AUC ของอินซูลินในช่วง 180 นาที ลดลงจาก 3470.12 ± 531.86 เป็น 2320.71 ± 570.76 μIU·min/mL ซึ่งเทียบเท่ากับการลดลง 33.12% (p = 0.039)[22] แม้ว่านี่จะไม่ใช่การศึกษาผลลัพธ์ด้านมะเร็งวิทยา แต่มันแสดงให้เห็นว่าการออกแบบสูตรตำรับสามารถเปลี่ยนแปลงพลวัตของอินซูลินได้อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งเกี่ยวข้องกับบทบาทการส่งเสริมเนื้องอกที่เกิดจากการส่งสัญญาณอินซูลิน/IGF[2, 6, 7, 9]
ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและการพยากรณ์โรค
ในกลุ่มตัวอย่างจากการสังเกตหลายกลุ่มในชุดข้อมูล การได้รับกลูโคสในระดับที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์อัตรารอดชีวิตที่แย่ลงในมะเร็ง แม้ว่าจะไม่สม่ำเสมอกันในมะเร็งหรือกลุ่มตัวอย่างทุกกลุ่มก็ตาม ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะลุกลามที่ได้รับเคมีบำบัดแบบประคับประคอง ค่าเฉลี่ยกลูโคส >130 mg/dL ระหว่างการรักษามีความสัมพันธ์กับอัตรารอดชีวิตโดยรวมที่แย่ลง (27.0 เทียบกับ 12.0 เดือน; P = 0.023) และค่าเฉลี่ยกลูโคส >130 mg/dL เป็นตัวพยากรณ์อิสระของอัตรารอดชีวิตที่แย่ลง (HR 2.8, 95% CI 1.1–7.3; P = 0.034)[6] ในผลลัพธ์ของกลุ่มย่อยจากกลุ่มเดียวกัน ผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวานเมื่อเทียบกับผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (ค่าเฉลี่ยกลูโคสขณะอดอาหาร >130 mg/dL) มีอัตรารอดชีวิตโดยรวมยาวนานกว่า (36.0 เทียบกับ 12.0 เดือน; P = 0.003) และในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน "การควบคุมทางเมตาบอลิกที่เหมาะสม" (ค่าเฉลี่ยกลูโคสขณะอดอาหาร <130 mg/dL) มีความสัมพันธ์กับอัตรารอดชีวิตโดยรวมที่เหนือกว่าเมื่อเทียบกับภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (ยังไม่ถึงเกณฑ์อัตรารอดชีวิตโดยรวมเฉลี่ย เทียบกับ 12.0 เดือน; P = 0.01)[6]
ในไกลโอเบลสโตมาที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย ค่าเฉลี่ยกลูโคสแบบถ่วงน้ำหนักตามเวลา (time-weighted mean glucose) ที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับอัตรารอดชีวิตเฉลี่ยที่สั้นลงตามลำดับควอไทล์ (14.5 เดือนในควอไทล์ต่ำสุด เทียบกับ 9.1 เดือนในควอไทล์สูงสุด) และ adjusted hazard ratios เพิ่มขึ้นตามควอไทล์ โดยแตะระดับ 1.57 (95% CI 1.02–2.40) ในควอไทล์สูงสุด (P = 0.041 สำหรับแนวโน้ม)[7] ยิ่งไปกว่านั้น สำหรับทุกๆ 10 mg/dL ที่เพิ่มขึ้นของค่าเฉลี่ยกลูโคสแบบถ่วงน้ำหนักตามเวลา ความเสี่ยงในการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้น (HR 1.05, 95% CI 1.02–1.07; P < 0.0001) โดยผลการวิเคราะห์ความอ่อนไหวสอดคล้องกับความสัมพันธ์นี้อย่างกว้างขวาง[7] การติดเชื้อแสดงความสัมพันธ์ในระดับแนวโน้มกับค่าเฉลี่ยกลูโคส (OR 1.06 ต่อ 10 mg/dL; P = 0.09) แต่การปรับแก้ตัวแปรตามการติดเชื้อก็ไม่ได้ขจัดความสัมพันธ์ระหว่างกลูโคสและอัตรารอดชีวิตออกไป (adjusted HR 1.03 ต่อ 10 mg/dL; P = 0.035)[7]
ข้อมูลก่อนการทดลองทางคลินิกในหนูที่มีเนื้องอกสอดคล้องกับทิศทางของความสัมพันธ์ทางคลินิกเหล่านี้ ในหนูที่มีเนื้องอก colon-26 ที่ใช้เป็นแบบจำลองภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเมื่อกลูโคสเกิน 300 mg/dL อัตรารอดชีวิตสั้นลงอย่างมีนัยสำคัญในหนูที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และอัตราการยับยั้งเนื้องอกของเคมีบำบัดสูตร FOLFOX ลดลงภายใต้ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (เช่น 48% เทียบกับ 28% ในวันที่ 7; 53% เทียบกับ 14% ในวันที่ 21 ในหนูกลุ่มควบคุมเทียบกับหนูที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง)[23] การสังเคราะห์ในวงกว้างที่อ้างถึงในชุดข้อมูลรายงานการวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาแปดชิ้นรวมผู้ป่วย 4,342 ราย ซึ่งภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมีความสัมพันธ์กับอัตรารอดชีวิตโดยรวมและอัตรารอดชีวิตโดยปลอดโรคที่แย่ลง[8]
อย่างไรก็ตาม ผลการวิจัยที่เป็นลบก็มีอยู่เช่นกัน ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะแพร่กระจาย อัตรารอดชีวิตโดยรวมเฉลี่ยตามควอไทล์ของค่าเฉลี่ยกลูโคส (22.6, 20.1, 18.9, 17.9 เดือน) ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (p = 0.643)[24] โดยรวมแล้ว รูปแบบนี้สนับสนุนการตีความที่ระมัดระวังแต่เกี่ยวข้องทางคลินิก: ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมักมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลง แม้ว่าจะไม่เป็นสากลก็ตาม และความแข็งแกร่งของความสัมพันธ์อาจขึ้นอยู่กับประเภทของเนื้องอก บริบทของการรักษา เบาหวานที่เกิดร่วม และปัจจัยอื่นๆ ที่ไม่สามารถสรุปได้อย่างสมบูรณ์ภายในชุดข้อมูลนี้[6–8, 24]
ดัชนีนิ่งน้ำตาลและภาระน้ำตาล
หลักฐานทางระบาดวิทยาที่เชื่อมโยงดัชนีน้ำตาลในอาหาร (GI) และภาระน้ำตาล (GL) กับความเสี่ยงของมะเร็งบ่งชี้ถึงความสัมพันธ์ที่น้อยและขึ้นอยู่กับตำแหน่งของโรค ในการวิเคราะห์อภิมาน ความเสี่ยงสัมพัทธ์ (relative risks) สำหรับมะเร็งเต้านมมีค่าใกล้ศูนย์สำหรับทั้ง GI และ GL (เช่น GL RR 1.05, 95% CI 0.97–1.13) ในขณะที่มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแสดงค่าประมาณการที่ก้ำกึ่ง (GL RR 1.12, 95% CI 0.97–1.30)[25] สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก GI มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น (RR 1.20, 95% CI 1.07–1.34) ในขณะที่ GL ไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญ (RR 1.09, 95% CI 0.97–1.22) และมะเร็งตับอ่อนไม่แสดงความสัมพันธ์สำหรับ GL (RR 0.99, 95% CI 0.84–1.17) ในการวิเคราะห์ที่อ้างถึง[25]
การวิเคราะห์อภิมานแยกต่างหากจากการศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้า 36 ชิ้น รวมถึงกรณีมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับเบาหวาน 60,811 ราย สรุปว่าความสัมพันธ์ระหว่างอาหารที่มีการตอบสนองต่อกลูโคสสูงและความเสี่ยงของมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับเบาหวานนั้น "น้อยถึงอ่อน" โดยมีค่า pooled RR 1.07 (95% CI 1.04–1.11) สำหรับ GI และ 1.02 (95% CI 0.96–1.08) สำหรับ GL เมื่อเปรียบเทียบประเภทสูงสุดกับต่ำสุด[21] ผลลัพธ์เฉพาะตำแหน่งในการวิเคราะห์นี้รายงานความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญสำหรับ GI กับมะเร็งเต้านม (RR 1.06) และมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (RR 1.08) และสำหรับ GL กับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (RR 1.21) ในขณะที่ GL ไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (RR 0.99) และมีการระบุหลักฐานของความลำเอียงในการตีพิมพ์ (P < 0.03)[21] ข้อมูลเหล่านี้บ่งชี้ว่าแม้ GI/GL อาจจับข้อมูลการได้รับสัมผัสทางเมตาบอลิกที่เกี่ยวข้องในระดับประชากร แต่ความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งโดยทั่วไปมีขนาดเล็กและแตกต่างกันไปตามตำแหน่ง ซึ่งเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการแยกแยะระบาดวิทยาเชิงป้องกันมะเร็งออกจากการจัดการทางเมตาบอลิกของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งแล้วและกำลังอยู่ระหว่างการรักษา[21]
การอักเสบและความเครียดทางเมตาบอลิก
การอักเสบไม่ใช่เพียงแค่โรคที่เกิดร่วมในภาวะ cachexia จากมะเร็ง แต่มันถูกรวมเข้ากับคุณลักษณะการวินิจฉัย (เช่น ค่า CRP ที่เพิ่มขึ้น) และมีส่วนเกี่ยวข้องเชิงกลไกผ่านทางไซโตไกน์ ภาวะ cachexia มีความเกี่ยวข้องกับไซโตไกน์ที่มีฤทธิ์กระตุ้นการอักเสบเพิ่มขึ้นและถูกเร่งโดยการส่งสัญญาณการอักเสบ โดย TNF-α, IL-6, IL-1 และอินเตอร์เฟอรอน-แกมมา ถูกอธิบายว่าสามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะ cachexia ได้[1] สิ่งนี้มีความเกี่ยวข้องทางคลินิกเพราะภาวะ cachexia ยังเชื่อมโยงกับภาวะดื้อต่ออินซูลินและเมตาบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรตที่เปลี่ยนแปลงไป ซึ่งหมายความว่าสภาวะการอักเสบและสภาวะกลูโคส-อินซูลินมีความเกี่ยวพันกันในผู้ป่วยกลุ่มเดียวกับที่มีแนวโน้มจะได้รับสูตรอาหารที่มีแคลอรีสูงมากที่สุด[1]
ภายในชุดข้อมูล โครงสร้างของ "การอักเสบจากอาหาร" (dietary inflammation)—ซึ่งจับข้อมูลศักยภาพในการก่อการอักเสบโดยรวมของรูปแบบการกิน—เชื่อมโยงกับผลลัพธ์หลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ III รูปแบบการกินที่ส่งเสริมการอักเสบอย่างมาก (คะแนน EDIP สูง) มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเสียชีวิตที่สูงขึ้น 87% เมื่อเทียบกับรูปแบบที่ต้านการอักเสบอย่างมาก ในขณะที่อัตรารอดชีวิตโดยปลอดโรคไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ[15] ในการวิเคราะห์ดัชนีการอักเสบจากอาหารหลังการวินิจฉัย ผู้หญิงที่บริโภคอาหารที่ส่งเสริมการอักเสบมากขึ้นหลังจากได้รับการวินิจฉัยมะเร็งมีอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุสูงกว่า (HR Q4:Q1 = 1.18; P trend = 0.015) และเมื่อรวมอาหารบวกกับผลิตภัณฑ์เสริมอาหารเข้าไปด้วย คะแนนการส่งเสริมการอักเสบมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่สูงขึ้นอย่างมาก (HR Q4:Q1 = 1.63; P trend < 0.0001)[16] สัญญาณจากการสังเกตเหล่านี้ไม่ได้แยก "น้ำตาล" ออกมาเป็นสาเหตุของการได้รับสัมผัสเพียงอย่างเดียว แต่มันสนับสนุนสมมติฐานทางคลินิกที่ว่าคุณภาพของอาหาร—โดยเฉพาะลักษณะการอักเสบ—มีความสำคัญต่อผลลัพธ์ที่นอกเหนือจากจำนวนแคลอรีเพียงอย่างเดียว[15, 16]
จุดเชื่อมโยงเชิงกลไกที่แคบลงระหว่างการได้รับน้ำตาลสูงและการอักเสบปรากฏในตัวอย่างก่อนการทดลองทางคลินิก: สารสกัดน้ำของ Lycium ruthenicum Murray ช่วยบรรเทาการอักเสบของระบบประสาทและการขาดดุลทางสติปัญญาที่เกิดจากอาหารที่มีฟรุกโตสสูง โดยมีกลไกแกนลำไส้-ตับ-สมอง (gut–liver–brain axis) เข้ามาเกี่ยวข้องในแบบจำลองการอักเสบที่เกิดจากอาหาร[20] แม้ว่าจะไม่จำเพาะเจาะจงกับด้านมะเร็งวิทยา แต่มันแสดงให้เห็นว่ารูปแบบการบริโภคอาหารที่มีฟรุกโตสสูงสามารถกระตุ้นฟีโนไทป์ของการอักเสบที่สามารถปรับเปลี่ยนได้โดยสารชีวภาพในอาหารในระบบการทดลอง ซึ่งเกี่ยวข้องกับแนวคิดการออกแบบอาหารต้านการอักเสบในการดูแลประคับประคองผู้ป่วยมะเร็ง[20]
ภาวะระดับน้ำตาลในเลือดผิดปกติที่เกิดจากการรักษาในการให้อาหารทางสาย
ชุดข้อมูลให้หลักฐานโดยตรงว่าการกระจายสารอาหารหลักในสูตรอาหารทางสายให้อาหารส่งผลต่อการตอบสนองของระดับน้ำตาล ในหนูที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจากการถูกกระตุ้นด้วยเดกซาเมทาโซน สารละลายทางสายให้อาหารที่มีไขมัน 50% และคาร์โบไฮเดรต 26% ช่วยลดการเพิ่มขึ้นของระดับน้ำตาลในเลือดหลังการให้เมื่อเทียบกับสูตรตำรับที่มีไขมัน 20% และคาร์โบไฮเดรต 64%[12] ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวานที่ได้รับการให้อาหารทางสายสวนเข้าลำไส้เล็กส่วนต้น (jejunal feeding) ผ่านทางรูเปิดช่องท้อง (jejunostomy) สูตรอาหารที่จำกัดคาร์โบไฮเดรต/มีไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวสูงช่วยลดภาระภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังการรับประทานอาหาร (reactive hypoglycemia) (AUC <70 mg/dL: 0.63 เทียบกับ 16.7 mg·h/dL) และเพิ่มระดับกลูโคสขั้นต่ำ (78.4 เทียบกับ 61.8 mg/dL) เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม[11]
แม้ว่าภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังการรับประทานอาหารจะไม่เหมือนกับภาวะน้ำตาลในเลือดสูง แต่ผลการวิจัยเหล่านี้แสดงให้เห็นประเด็นหลักที่มีความเกี่ยวข้องทางคลินิกโดยตรง: การออกแบบสารอาหารหลักทางสายให้อาหารสามารถเปลี่ยนแปลงพลวัตของระดับน้ำตาลได้อย่างมีสาระสำคัญ และการให้อาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูงกว่าสามารถทำให้ภาวะระดับน้ำตาลในเลือดผิดปกติแย่ลงในสภาวะที่มีความเครียดทางเมตาบอลิกได้อย่างสมเหตุสมผล[11, 12] เมื่อพิจารณาจากหลักฐานการสังเกตที่ว่าค่าเฉลี่ยการสัมผัสกลูโคสที่สูงขึ้นระหว่างการรักษามะเร็งมีความสัมพันธ์กับอัตรารอดชีวิตที่แย่ลงในกลุ่มตัวอย่างหลายกลุ่ม ผลกระทบต่อระดับน้ำตาลจากองค์ประกอบของสูตรอาหารจึงกลายเป็นประเด็นทางการแพทย์มากกว่าที่จะเป็นเพียงประเด็นทางโภชนาการหรือลอจิสติกส์เท่านั้น[6, 7]
ความย้อนแย้งของภาวะ cachexia
ภาวะ cachexia มักได้รับการรักษาทางคลินิกเสมือนว่าเป็นสภาวะที่ขาดแคลอรี แต่ชุดข้อมูลเน้นย้ำว่าพยาธิกำเนิดของมันเกี่ยวข้องกับองค์ประกอบทางเมตาบอลิกและการอักเสบ การเปลี่ยนแปลงเมตาบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรตที่สำคัญในภาวะ cachexia ได้แก่ การสร้างกลูโคสใหม่ (gluconeogenesis) เพิ่มขึ้นโดยใช้กรดอะมิโนและกรดแลคติก ร่วมกับภาวะดื้อต่ออินซูลิน และการสร้างกลูโคสใหม่ที่เพิ่มขึ้นร่วมกับภาวะดื้อต่ออินซูลินในส่วนปลายจะช่วยลดการใช้กลูโคสในกล้ามเนื้อและส่งผลต่อการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ[1] ภาวะ cachexia ถูกเร่งโดยไซโตไกน์ที่มีฤทธิ์กระตุ้นการอักเสบ และไซโตไกน์บางชนิด (TNF-α, IL-6, IL-1, อินเตอร์เฟอรอน-แกมมา) ถูกอธิบายว่าสามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะ cachexia ได้[1] ดังนั้น สภาวะทางเมตาบอลิกของภาวะ cachexia จึงรวมถึงทั้งการใช้กลูโคสในกล้ามเนื้อที่บกพร่องและการกระตุ้นการอักเสบ[1]
สิ่งนี้สร้างความย้อนแย้งสำหรับการสนับสนุนทางโภชนาการที่มีค่าดัชนีน้ำตาลสูง หากผู้ป่วยที่มีภาวะ cachexia มีภาวะดื้อต่ออินซูลินและการใช้กลูโคสในกล้ามเนื้อลดลง การส่งมอบคาร์โบไฮเดรตในปริมาณมากอาจส่งผลให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและภาวะอินซูลินในเลือดสูงมากกว่าการใช้สารตั้งต้นในการสร้างเนื้อเยื่อ (anabolic substrate) อย่างมีประสิทธิภาพโดยกล้ามเนื้อโครงร่าง ในขณะที่ยังไปขัดแย้งกับวิถีทางกลูโคส/อินซูลินที่เอื้อต่อเนื้องอกที่กล่าวถึงก่อนหน้านี้[1, 2, 6, 8] ชุดข้อมูลนี้ไม่มีการทดลองโดยตรงที่แสดงว่า ONS ที่มีคาร์โบไฮเดรตสูงทำให้ผลลัพธ์ของภาวะ cachexia แย่ลง ดังนั้นสิ่งนี้จึงยังคงเป็นข้อกังวลที่มีพื้นฐานเชิงกลไกมากกว่าจะเป็นข้อกล่าวอ้างเชิงสาเหตุที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว[1, 2, 8] อย่างไรก็ตาม ตรรกะนี้มีความสอดคล้องทางคลินิกเนื่องจากภาวะ cachexia ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยการขาดพลังงานเพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่ง และมาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิกและภาวะดื้อต่ออินซูลิน[1, 2]
หลักฐานการแทรกแซงในภาวะ cachexia และภาวะทุพโภชนาการยังชี้ให้เห็นว่า ประโยชน์ของการสนับสนุนทางโภชนาการไม่ได้เป็นสากลในทุกผลลัพธ์สุดท้าย ในการทบทวนอย่างเป็นระบบของการศึกษา 28 ชิ้น ดัชนีการอักเสบและการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน (โดยเฉพาะการติดเชื้อ, ภาวะแทรกซ้อน, ระดับ CRP ในพลาสมา และระดับไซโตไกน์ในเซรั่ม) ดีขึ้นใน 65% ของการศึกษาที่เลือก ในขณะที่ดัชนีสถานะทางโภชนาการ คุณภาพชีวิต และระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลดีขึ้นในประมาณ 40% ของการศึกษา[1] ในการทดลองแบบสุ่ม 12 สัปดาห์ที่เปรียบเทียบผลิตภัณฑ์เสริมอาหารชนิดดื่มที่มีแคลอรีสูงและโปรตีนสูงสองชนิดในผู้ป่วยมะเร็งที่มีน้ำหนักตัวลดลง การเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีในผู้ป่วยทั้งหมดมีจำกัด: prealbumin เพิ่มขึ้น (p < 0.05) และ CRP ลดลง (p < 0.05) โดย HDL มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น (p = 0.06)[26] ข้อมูลเหล่านี้สนับสนุนแนวคิดที่ว่าการแทรกแซงทางโภชนาการสามารถลดสารบ่งชี้การอักเสบลงได้บางส่วนในบางบริบท แต่มันยังเน้นย้ำว่าคำถามเรื่อง "แคลอรีที่ถูกต้อง" ยังคงเปิดกว้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางเมตาบอลิกซึ่งการได้รับกลูโคสอาจมีความสำคัญต่อทั้งชีววิทยาของโฮสต์และเนื้องอก[1, 6, 26]
หลักฐานเกี่ยวกับทางเลือกในการต้านการอักเสบและดัชนีน้ำตาลต่ำ
ชุดข้อมูลประกอบด้วย "ทางเลือก" หลายประเภท ตั้งแต่สูตรอาหารทางสายให้อาหารที่มีการปรับเปลี่ยนสารอาหารหลักและการปรับเปลี่ยนประเภทของคาร์โบไฮเดรต ไปจนถึงการแทรกแซงรูปแบบการกินทั้งหมดและหลักฐานรูปแบบอาหารที่เชื่อมโยงอาหารต้านการอักเสบกับการปรับปรุงสัญญาณอัตรารอดชีวิต อย่างไรก็ตาม ความแข็งแกร่งของหลักฐานจะแตกต่างกันไปตามประเภทของการแทรกแซง: ผลกระทบต่อระดับน้ำตาลของการปรับเปลี่ยนสารอาหารหลักได้รับการพิสูจน์โดยตรง ในขณะที่ผลลัพธ์ด้านมะเร็งวิทยาที่ชัดเจน (การตอบสนองของเนื้องอก, อัตรารอดชีวิตโดยปลอดการดำเนินโรค, อัตรารอดชีวิตโดยรวม) สำหรับอาหารทางการแพทย์ที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำโดยเฉพาะนั้นยังไม่ได้รับการยืนยันโดยตรงในแหล่งข้อมูลที่มีให้[6, 8, 11, 12]
การออกแบบสูตรอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตต่ำและมุ่งเป้าที่ระดับน้ำตาล
แนวทางทางเลือกที่ใช้งานได้จริงและมีหลักฐานสนับสนุนภายในชุดข้อมูลคือการปรับสมดุลสารอาหารหลักไปทางไขมันที่สูงขึ้นและคาร์โบไฮเดรตที่ต่ำลงเพื่อยับยั้งภาวะระดับน้ำตาลในเลือดผิดปกติ ในหนูที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง สารละลายทางสายให้อาหารที่มีไขมัน 50%/คาร์โบไฮเดรต 26% ช่วยลดการเพิ่มขึ้นของกลูโคสหลังการให้เมื่อเทียบกับสูตรตำรับที่มีไขมัน 20%/คาร์โบไฮเดรต 64%[12] ในผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทางสายสวนเข้าลำไส้เล็กส่วนต้นที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน สูตรอาหารที่จำกัดคาร์โบไฮเดรต/มีไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวสูงช่วยลด AUC ของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังการรับประทานอาหาร และเพิ่มกลูโคสขั้นต่ำเมื่อเทียบกับการให้อาหารแบบควบคุม[11] เมื่อรวมกันสิ่งเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าภาวะระดับน้ำตาลในเลือดผิดปกติ อย่างน้อยส่วนหนึ่ง เป็นตัวแปรที่เกิดจากการรักษาซึ่งสามารถปรับเปลี่ยนได้ผ่านการออกแบบสูตรอาหาร[11, 12]
กลไกการออกแบบประการที่สองคือคุณภาพของคาร์โบไฮเดรตแทนที่จะเป็นปริมาณคาร์โบไฮเดรตทั้งหมด ในการศึกษาการทดแทนด้วย resistant maltodextrin สัดส่วนสารอาหารหลักของคาร์โบไฮเดรตในทุกสูตรอาหารถูกควบคุมให้คงที่ (คาร์โบไฮเดรต:โปรตีน:ไขมัน 52:16:32) แต่แหล่งคาร์โบไฮเดรตเปลี่ยนจากมอลโทเดกซ์ทรินจากมันสำปะหลังบวกซูโครสไปเป็นการเพิ่มสัดส่วนของ resistant maltodextrin และการเปลี่ยนแปลงนี้ช่วยลดค่าสูงสุดของอินซูลินและค่า AUC ของอินซูลินทั้งหมดลงอย่างมาก (เช่น ลดลง 33.12% ใน AUC ของอินซูลินสำหรับสูตรที่มีการทดแทนในระดับที่สูงกว่า)[22] สิ่งนี้บ่งชี้ว่าแม้จะไม่ได้ลดกรัมของคาร์โบไฮเดรตทั้งหมด การเปลี่ยนไปสู่ประเภทคาร์โบไฮเดรตที่ย่อยช้ากว่า/ที่มีคุณสมบัติเฉพาะทางสามารถลดการได้รับอินซูลินได้ ซึ่งเกี่ยวข้องกับบทบาทการส่งเสริมเนื้องอกที่เกิดจากการส่งสัญญาณอินซูลิน/IGF[6, 7, 9, 22]
ระเบียบวิธีเฉพาะด้านมะเร็งวิทยายังกระตุ้นการออกแบบ ONS แบบ "พลังงานสูง-คาร์โบไฮเดรตต่ำ" ที่ปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยมะเร็งที่มีภาวะทุพโภชนาการ โดยอธิบายว่าอุดมไปด้วยส่วนประกอบของสารอาหารเสริมภูมิคุ้มกัน (immunonutrient) และตั้งสมมติฐานว่าจะช่วยปรับปรุงการปฏิบัติตามคำแนะนำและประสิทธิผลเมื่อเทียบกับคำแนะนำ ONS ทั่วไปสำหรับภาวะทุพโภชนาการที่เกี่ยวข้องกับโรค[2] แม้ว่าจะไม่มีการให้ข้อมูลผลลัพธ์ในข้อความที่คัดมา แต่การมีอยู่ของระเบียบวิธีนี้สนับสนุนความเป็นไปได้ทางคลินิกและความเป็นไปได้ในการจงใจลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตในสูตรอาหารที่เน้นด้านมะเร็งวิทยาให้เป็นหลักการออกแบบที่สมควรได้รับความสนใจในการทดสอบทางคลินิก[2]
รูปแบบการบริโภคอาหารที่ต้านการอักเสบ
หลักฐานรูปแบบการบริโภคอาหารในชุดข้อมูลสนับสนุนความเกี่ยวข้องทางคลินิกของรูปแบบการกินที่ต้านการอักเสบหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ III อาหารที่มีลักษณะส่งเสริมการอักเสบอย่างมากมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเสียชีวิตที่สูงขึ้น 87% เมื่อเทียบกับอาหารที่ต้านการอักเสบอย่างมาก แม้ว่าอัตรารอดชีวิตโดยปลอดการดำเนินโรคจะไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญก็ตาม[15] การวิเคราะห์ดัชนีการอักเสบจากอาหารหลังการวินิจฉัยรายงานในทำนองเดียวกันว่า อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุเพิ่มขึ้นในรูปแบบการกินที่ส่งเสริมการอักเสบมากขึ้น รวมถึงค่า HR ที่ 1.18 (Q4:Q1) สำหรับการให้คะแนนจากอาหารเพียงอย่างเดียว และ 1.63 เมื่อรวมอาหารและผลิตภัณฑ์เสริมอาหารเข้าด้วยกัน[16]
ชุดข้อมูลยังรวมถึงการทดลองแบบสุ่มของอาหารมื้อหลักที่เน้นพืชเป็นหลัก (whole-food, plant-based diet) ในผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย (ระยะที่ 4) ซึ่งแสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงของสารบ่งชี้ทางชีวภาพที่สอดคล้องกับการลดลงของการอักเสบและการส่งสัญญาณที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก ผู้เข้าร่วมถูกสุ่มให้รับการแทรกแซงด้วยอาหารที่เน้นพืชเป็นหลัก (n = 20) เทียบกับการดูแลปกติ (n = 10) เป็นเวลา 8 สัปดาห์ ค่า TNF-α ลดลงอย่างมีนัยสำคัญภายในสัปดาห์ที่ 8 (P < .05), เลปตินลดลงที่สัปดาห์ที่ 4 และ 8 (P < .001) และสารบ่งชี้ที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก CA15-3 และ VEGF-C ลดลงภายในสัปดาห์ที่ 8 (ทั้งคู่ P < .05) โดยผู้เขียนสรุปว่าอาหารนี้มีความสัมพันธ์กับการลดลงของสารบ่งชี้การอักเสบและเนื้องอก ซึ่งบ่งชี้ถึงศักยภาพในการลดการอักเสบและชะลอการดำเนินของโรค[14] แม้ว่าการทดลองนี้จะสั้นและมุ่งเน้นไปที่สารบ่งชี้ทางชีวภาพ แต่มันแสดงให้เห็นว่าการแทรกแซงรูปแบบอาหารสามารถเป็นไปได้จริงและสามารถเปลี่ยนแปลงสารบ่งชี้การอักเสบที่เกี่ยวข้องกับชีววิทยาของมะเร็งได้อย่างวัดผลได้[14]
หลักฐานจากผู้รอดชีวิตในระยะยาวแสดงให้เห็นโดยสรุปของกลุ่มตัวอย่างติดตามไปข้างหน้าที่รายงานว่า การปฏิบัติตามอาหารเพื่อสุขภาพของโลก (planetary health diet) ในระดับที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับการลดลงของอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและมะเร็งโดยเฉพาะในผู้รอดชีวิตจากมะเร็ง และมีความสัมพันธ์กับการอักเสบของระบบที่ต่ำลง ด้วยกรอบการทำงานเชิงกลไกว่าการอักเสบอาจช่วยเอื้อต่อสภาวะสำหรับการเพิ่มจำนวนของเซลล์มะเร็งและการสร้างหลอดเลือดใหม่ (angiogenesis)[17] เมื่อรวมกัน ชิ้นส่วนจากการสังเกตและการทดลองเหล่านี้สนับสนุนการเปลี่ยนผ่านทางความคิดด้านโภชนาการในมะเร็งวิทยาจาก "แคลอรีเพียงอย่างเดียว" ไปสู่ "ศักยภาพในการอักเสบจากอาหารและบริบททางเมตาบอลิก" แม้ว่าการสรุปเชิงสาเหตุจะยังคงมีจำกัดสำหรับผลลัพธ์สุดท้ายหลายประการ[14–16]
กรดไขมันโอเมก้า-3 และพอลิฟีนอล
ภายในวรรณกรรมเกี่ยวกับ ONS และสูตรอาหารทางสายให้อาหารที่สรุปไว้ในชุดข้อมูล กรดไขมันโอเมก้า-3 (โดยเฉพาะ EPA และ DHA) ปรากฏบ่อยครั้งในฐานะส่วนประกอบเชิงหน้าที่ที่เติมเพิ่ม ในการทบทวนอย่างเป็นระบบของการศึกษา 28 ชิ้น มีการศึกษา 19 ชิ้น (68%) ที่ใช้ ONS ซึ่งมีกรดไขมัน n-3 หรือน้ำมันปลา และการศึกษา 9 ชิ้นระบุถึงการยับยั้งการตอบสนองต่อการอักเสบ[1] ระเบียบวิธีการทดลองทางคลินิกระบุเชิงกลไกว่า EPA สามารถลดการอักเสบและมีศักยภาพในการปรับสถานะทางโภชนาการ/ส่วนประกอบของร่างกาย และอาหารที่อุดมด้วยกรดไขมันโอเมก้า-3 จะไปปรับกระบวนการอักเสบในทิศทางลบ (ลดลง)[2] การวิเคราะห์สูตรอาหารเชิงพรรณนารายงานว่า ปริมาณ EPA+DHA มีอยู่ใน 46% ของสูตรอาหารมาตรฐาน (n = 29) และ 45.5% ของสูตรอาหารเฉพาะโรคมีการเติม EPA และ DHA; ที่น่าสังเกตคือ สูตรอาหารสำหรับมะเร็งและการผ่าตัดทั้งหมดในการวิเคราะห์นั้นมีการเติม EPA และ DHA ในขณะที่สูตรอาหารสำหรับโรคไตหรือโรคปอดไม่มี[3] ตัวอย่างฉลาก ONS เฉพาะด้านมะเร็งวิทยารายงานปริมาณ EPA และ DHA ต่อ 100 mL (EPA 601 mg; DHA 298 mg) ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการส่งมอบกรดไขมันโอเมก้า-3 ในปริมาณที่มีความหมายทางคลินิกผ่านอาหารทางการแพทย์[4]
สำหรับพอลิฟีนอล ชุดข้อมูลให้ข้อมูลส่วนใหญ่เป็นข้อความเชิงกลไกมากกว่าผลลัพธ์ทางคลินิกเชิงปริมาณในด้านมะเร็งวิทยา การทบทวนเชิงกลไกระบุว่า เรสเวอราทรอลถูกอธิบายว่าเป็นสารเลียนแบบการจำกัดแคลอรีที่ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเซลล์และการสร้างหลอดเลือดใหม่ของเนื้องอกโดยการเพิ่มกลไกการเฝ้าระวังของภูมิคุ้มกัน และสามารถทำหน้าที่เป็นตัวปรับภูมิคุ้มกัน (immunomodulator) และตัวเร่งปฏิกิริยาเคมี (chemosensitizing agent) ที่ช่วยปรับปรุงการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดฐาน IL-2 ในเมลาโนมาและนิวโรบลาสโตมา แต่ไม่มีการระบุขนาดของผลกระทบเชิงปริมาณในข้อความที่คัดมา[8] เมื่อพิจารณาถึงข้อจำกัดนี้ พอลิฟีนอลสามารถถูกอภิปรายในฐานะส่วนเสริมที่มีความเป็นไปได้ทางชีวภาพ แต่ชุดข้อมูลปัจจุบันยังไม่สนับสนุนข้อกล่าวอ้างถึงผลลัพธ์สุดท้ายทางคลินิกในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับโภชนาการทางการแพทย์ที่เสริมด้วยพอลิฟีนอล[8]
แผนผังสำหรับอาหารทางการแพทย์ด้านมะเร็งวิทยาที่เข้ากันได้ทางเมตาบอลิซึม
แผนผังที่สามารถป้องกันได้ทางวิทยาศาสตร์ โดยจำกัดอยู่เพียงสิ่งที่ได้รับการสนับสนุนโดยตรงในชุดข้อมูล เน้นไปที่เสาหลักการออกแบบสี่ประการ: (i) การลดผลกระทบต่อระดับน้ำตาลโดยการลดเปอร์เซ็นต์ของคาร์โบไฮเดรตและ/หรือการเปลี่ยนประเภทของคาร์โบไฮเดรต (ii) การเพิ่มพลังงานที่มาจากไขมัน โดยเฉพาะไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวในอย่างน้อยบางบริบท (iii) การรวมแหล่งใยอาหารที่อาจช่วยชะลอการดูดซึมและปรับการตอบสนองของระดับน้ำตาล และ (iv) การพิจารณาการรวมโอเมก้า-3 เข้ามาเป็นส่วนประกอบเชิงหน้าที่ต้านการอักเสบที่ใช้กันทั่วไปในสูตรอาหารที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งวิทยา
ประการแรก การลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตและการเพิ่มปริมาณไขมันสามารถยับยั้งการพุ่งสูงของระดับน้ำตาลในแบบจำลองน้ำตาลในเลือดสูง ดังที่แสดงโดยการเพิ่มขึ้นของกลูโคสหลังการให้ที่ต่ำกว่าด้วยไขมัน 50%/คาร์โบไฮเดรต 26% เทียบกับไขมัน 20%/คาร์โบไฮเดรต 64% ในหนูที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่ถูกกระตุ้นด้วยเดกซาเมทาโซน[12] หลักฐานการให้อาหารทางลำไส้เล็กส่วนต้นในมนุษย์สนับสนุนในทำนองเดียวกันว่า การจำกัดคาร์โบไฮเดรตด้วยไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวสูงสามารถปรับปรุงความคงที่ของระดับน้ำตาล ลดภาระของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังการรับประทานอาหารและเพิ่มค่าระดับกลูโคสขั้นต่ำเมื่อเทียบกับการให้อาหารควบคุม[11] ประการที่สอง การเปลี่ยนประเภทคาร์โบไฮเดรตไปเป็น resistant maltodextrin สามารถลดค่าสูงสุดของอินซูลินและการได้รับอินซูลินทั้งหมดโดยไม่ต้องเปลี่ยนสัดส่วนสารอาหารหลัก (52:16:32) ซึ่งบ่งชี้ว่าคุณภาพของคาร์โบไฮเดรตเป็นเป้าหมายที่ทำได้จริงสำหรับการปรับจูนทางเมตาบอลิก[22]
ประการที่สาม การสำรวจสูตรอาหารทางสายให้อาหารแสดงให้เห็นว่า แหล่งคาร์โบไฮเดรตมักประกอบด้วยมอลโทเดกซ์ทรินและน้ำเชื่อมข้าวโพด ควบคู่ไปกับคาร์โบไฮเดรตประเภทพรีไบโอติก เช่น ฟรุกโตโอลิโกแซ็กคาไรด์และอินนูลิน และ 46% ของสูตรอาหารเฉพาะสำหรับอุปกรณ์มีการบรรจุใยอาหารชนิดละลายน้ำได้จากพอลิแซ็กคาไรด์ที่ไม่ใช่แป้ง (รวมถึงอินนูลิน, กัวร์กัม, ข้าวโอ๊ต และ FOS) พร้อมใยอาหารชนิดไม่ละลายน้ำจากแป้งทนทานต่อการย่อยและลิกนิน[3] แม้ว่าสิ่งนี้จะไม่ได้รับประกันประโยชน์ทางคลินิกในผลลัพธ์ด้านมะเร็งวิทยา แต่มันแสดงให้เห็นว่าการรวมกากใยเป็นเรื่องปกติและเป็นไปได้ทางเทคนิคในการออกแบบสูตรอาหาร และเป็นเครื่องมือที่สมเหตุสมผลสำหรับการปรับจูนระดับน้ำตาลและลำไส้ภายใต้ข้อจำกัดของสูตรอาหาร[3]
ประการที่สี่ การรวมโอเมก้า-3 ถูกใช้อย่างแพร่หลายในสูตรอาหารและการทดลองที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งวิทยา: 68% ของ ONS ในการทบทวนการศึกษา 28 ชิ้นมีกรดไขมัน n-3 หรือน้ำมันปลา และสูตรอาหารสำหรับมะเร็ง/การผ่าตัดในการวิเคราะห์ของยุโรปทั้งหมดมี EPA/DHA ซึ่งสนับสนุนว่าโอเมก้า-3 เป็นทางเลือกการออกแบบเพื่อต้านการอักเสบที่ใช้งานได้จริงในโภชนาการทางการแพทย์ด้านมะเร็งวิทยา[1, 3] เหตุผลเชิงกลไกมีระบุไว้อย่างชัดเจนในข้อความของระเบียบวิธีที่ว่า EPA สามารถลดการอักเสบและอาหารที่อุดมด้วยโอเมก้า-3 จะไปปรับกระบวนการอักเสบในทิศทางลบ[2]
เนื่องจากชุดข้อมูลไม่ได้ให้ผลลัพธ์การเปรียบเทียบโดยตรงด้านมะเร็งวิทยาสำหรับอาหารทางการแพทย์ "ดัชนีน้ำตาลต่ำ" เทียบกับ "มาตรฐานที่มีดัชนีน้ำตาลสูง" แผนผังนี้จึงควรได้รับการตีความว่าเป็นสมมติฐานการออกแบบที่สมเหตุสมผลและมีหลักฐานอ้างอิง มากกว่าที่จะเป็นมาตรฐานการดูแลที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว[2, 11, 12] ข้อเสนอแนะที่ป้องกันได้มากที่สุดคือการปฏิบัติต่อตัวเลือกส่วนประกอบเหล่านี้ในฐานะการแทรกแซงที่เป็นไปได้ซึ่งต้องได้รับการทดสอบ มากกว่าที่จะเป็นการบำบัดที่ได้รับการยอมรับแล้ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหรือภาวะดื้อต่ออินซูลินที่ได้รับการบันทึกไว้ ซึ่งหลักฐานการสังเกตเชื่อมโยงการได้รับกลูโคสกับผลลัพธ์ที่แย่ลง[6–8]
เหตุใดสถานะปัจจุบันยังคงดำรงอยู่
ภายในชุดหลักฐานที่จัดทำขึ้น ไม่มีการวิเคราะห์โดยตรงเกี่ยวกับแรงจูงใจทางเศรษฐกิจ ต้นทุนการผลิต หรือความล่าช้าด้านกฎระเบียบ ดังนั้น ข้อกล่าวอ้างที่รุนแรงว่า "ทำไม" สูตรอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตเป็นหลักจึงครอบงำตลาดจึงไม่สามารถสรุปได้จากแหล่งข้อมูลเหล่านี้เพียงอย่างเดียว[3, 18] อย่างไรก็ตาม ชุดข้อมูลได้บันทึกปัจจัยขับเคลื่อนทางปฏิบัติหลายประการที่น่าจะกำหนดรูปแบบการเลือกสูตรตำรับ
ประการแรก คาร์โบไฮเดรตถูกอธิบายอย่างชัดเจนว่าเป็นแหล่งพลังงานที่ใหญ่ที่สุดในสูตรอาหารทางสายให้อาหารและเป็น "แหล่งพลังงานหลัก" ในรูปของพอลิแซ็กคาไรด์และกลูโคสในคำอธิบายสูตรอาหาร ซึ่งสะท้อนถึงสถาปัตยกรรมการผลิตสูตรอาหารทั่วไปมากกว่าการออกแบบผลิตภัณฑ์ในกลุ่มเฉพาะที่พิเศษ[3] ประการที่สอง สื่อการสอนระบุว่า น้ำตาลเชิงเดี่ยว (ซูโครสและกลูโคส) ช่วยเพิ่มรสชาติของผลิตภัณฑ์เสริมอาหารชนิดดื่ม ซึ่งเป็นข้อพิจารณาทางปฏิบัติในผู้ป่วยที่มีอาการเบื่ออาหารและการเปลี่ยนแปลงของการรับรส แม้ว่ามันจะเพิ่ม osmolality ก็ตาม[18] ประการที่สาม การใช้มอลโทเดกซ์ทรินและกลูโคสพอลิเมอร์อื่นๆ อย่างกว้างขวางในการจัดหาคาร์โบไฮเดรตเพื่อสนับสนุนโภชนาการถูกอธิบายว่าเป็นแนวทางปฏิบัติทั่วไป ซึ่งตอกย้ำว่าส่วนประกอบคาร์โบไฮเดรตที่ให้พลังงานเร็วได้ถูกฝังแน่นอยู่ในชุดเครื่องมือการผลิตสูตรอาหารมาตรฐาน[18]
ประการสุดท้าย ความจำเป็นเร่งด่วนทางคลินิกในการส่งมอบแคลอรีและโปรตีนอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยที่มีภาวะ cachexia นั้นมีความสำคัญมาก เมื่อพิจารณาจากความชุกของกลุ่มอาการนี้และการมีส่วนทำให้เกิดอัตราการเสียชีวิต และความจริงที่ว่าภาวะ cachexia เกี่ยวข้องกับความไม่สมดุลของพลังงาน/โปรตีนในเชิงลบเรื้อรัง[1, 2] ในสถานการณ์นั้น สูตรอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตเป็นหลักอาจยังคงดำรงอยู่ต่อไปเนื่องจากมีความคุ้นเคย มีจำหน่ายทั่วไป และได้รับการออกแบบมาให้ถูกปากและมีความหนาแน่นของพลังงานสูง แม้ว่าผลกระทบทางเมตาบอลิกและทางมะเร็งวิทยาของภาระน้ำตาลจะยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างสมบูรณ์ในการทดลองที่ขับเคลื่อนด้วยผลลัพธ์สุดท้ายภายในชุดข้อมูลที่จัดทำขึ้น[1, 2, 8, 18]
บทสรุปและข้อเสนอแนะ
ชุดข้อมูลสนับสนุนข้อกังวลทางคลินิกที่สอดคล้องกัน: ONS มาตรฐานและสูตรอาหารทางสายให้อาหารเชิงพาณิชย์มักใช้คาร์โบไฮเดรตเป็นแหล่งพลังงานหลัก ซึ่งมักผ่านมอลโทเดกซ์ทรินและคาร์โบไฮเดรตอื่นๆ ที่เพิ่มระดับน้ำตาล และตัวอย่างฉลากแสดงสัดส่วนพลังงานจากคาร์โบไฮเดรตอยู่ที่ประมาณ ~45–47% ของพลังงาน พร้อมปริมาณน้ำตาลที่สำคัญต่อปริมาตรที่บริโภค[3–5] ในเวลาเดียวกัน กรอบการทำงานเชิงกลไกเชื่อมโยงความพร้อมใช้งานของกลูโคสที่สูงและภาวะน้ำตาลในเลือดสูงกับการเพิ่มพูนของไกลโคไลซิส (ชีววิทยาแบบ Warburg), การแสดงออกของเอนไซม์ไกลโคไลติกที่สูงขึ้น และการส่งสัญญาณส่งเสริมเนื้องอก ในขณะที่การส่งสัญญาณอินซูลิน/IGF-1 มีความเชื่อมโยงเชิงกลไกกับการเพิ่มจำนวน การรอดชีวิต และโปรแกรมการเติบโตที่ขับเคลื่อนโดย mTOR[2, 6, 8, 9] ในทางคลินิก ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมีความสัมพันธ์อย่างซ้ำๆ กับอัตรารอดชีวิตที่แย่ลงในกลุ่มตัวอย่างและสถานการณ์มะเร็งเฉพาะทาง รวมถึงมะเร็งเต้านมระยะลุกลามและไกลโอเบลสโตมา และได้รับการสนับสนุนจากการวิเคราะห์อภิมานในการศึกษาแปดชิ้น แม้ว่าจะมีการค้นพบที่เป็นลบในกลุ่มตัวอย่างมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักระยะแพร่กระจายอย่างน้อยหนึ่งกลุ่มก็ตาม[6–8, 24]
สำหรับภาวะ cachexia ความย้อนแย้งที่สำคัญคือ ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะได้รับสูตรอาหารที่มีแคลอรีสูงมากที่สุดยังเป็นผู้ที่มีลักษณะของภาวะดื้อต่ออินซูลิน, การสร้างกลูโคสใหม่ที่เพิ่มขึ้น, การกระตุ้นไซโตไกน์ที่มีฤทธิ์กระตุ้นการอักเสบ และชีวเคมีการอักเสบที่ผิดปกติ (รวมถึง CRP ที่เพิ่มขึ้น)[1] ในผู้ป่วยดังกล่าว "การส่งมอบแคลอรี" และ "ความเข้ากันได้ทางเมตาบอลิซึม" ควรได้รับการปฏิบัติให้เป็นวัตถุประสงค์ทางคลินิกแบบคู่ขนาน ไม่ใช่ปรัชญาที่ขัดแย้งกัน เพราะการขาดพลังงานเพียงอย่างเดียวไม่สามารถอธิบายพยาธิกำเนิดของภาวะ cachexia ในผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งได้ และการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิกเป็นเรื่องหลัก[2]
จากหลักฐานที่มีอยู่ ข้อเสนอแนะที่สามารถนำไปปฏิบัติได้และมีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุดคือ:
- แพทย์ควรตรวจสอบภาวะระดับน้ำตาลในเลือดผิดปกติ (เช่น ค่าเฉลี่ยการได้รับสัมผัสกลูโคส) อย่างแข็งขันระหว่างการให้โภชนาการสนับสนุนในผู้ป่วยมะเร็ง เนื่องจากความสัมพันธ์ในกลุ่มตัวอย่างระหว่างค่าเฉลี่ยกลูโคสที่สูงขึ้นกับอัตรารอดชีวิตที่แย่ลงในมะเร็งบางชนิด และความสามารถที่พิสูจน์แล้วว่าองค์ประกอบสารอาหารหลักในสูตรอาหารส่งผลต่อพลวัตของระดับน้ำตาล[6, 7, 11, 12]
- นักวิจัยด้านโภชนาการทางคลินิกควรให้ความสำคัญกับการทดลองแบบสุ่มเพื่อเปรียบเทียบสูตรอาหารที่ปรับแต่งทางเมตาบอลิก (คาร์โบไฮเดรตต่ำกว่า และ/หรือเปลี่ยนประเภทคาร์โบไฮเดรต, ไขมันสูงกว่ารวมถึงไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว, พร้อมการรวมกากใยที่ทำได้จริง) กับสูตรอาหารมาตรฐาน โดยมีจุดยุติ (endpoints) ที่รวมถึงการควบคุมระดับน้ำตาล, สารบ่งชี้การอักเสบ (เช่น CRP, ไซโตไกน์), ส่วนประกอบของร่างกาย, ผลลัพธ์ด้านการทำงาน และอัตรารอดชีวิตเท่าที่เป็นไปได้[1, 2, 11, 12, 26]
- นวัตกรรมสูตรอาหารควรได้รับการปฏิบัติในฐานะการได้รับสัมผัสทางการรักษาที่ปรับเปลี่ยนได้ มากกว่าที่จะเป็นสินค้าคงที่ ชุดข้อมูลแสดงให้เห็นว่าการทดแทนด้วย resistant maltodextrin สามารถลดการสัมผัสอินซูลินได้ประมาณ ~33% โดยไม่ต้องเปลี่ยนสัดส่วนสารอาหารหลัก และสารละลายทางสายให้อาหารที่มีไขมันสูง/คาร์โบไฮเดรตต่ำสามารถลดการเพิ่มขึ้นของกลูโคสหลังอาหารในแบบจำลองน้ำตาลในเลือดสูงได้[12, 22]
- ในขณะเดียวกัน รูปแบบการกินอาหารต้านการอักเสบดูจะมีความเกี่ยวข้องหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง: ดัชนีอาหารที่ส่งเสริมการอักเสบมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นในมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักและในกลุ่มตัวอย่างหลังการวินิจฉัย และการแทรกแซงด้วยอาหารเน้นพืชเป็นหลักระยะสั้นในมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายแสดงให้เห็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของสารบ่งชี้การอักเสบและเนื้องอกในช่วง 8 สัปดาห์[14–16] แม้ว่าการค้นพบเหล่านี้จะไม่ได้มาแทนที่ความจำเป็นของอาหารทางการแพทย์ในผู้ป่วยทุพโภชนาการโดยตรง แต่มันตอกย้ำว่าความเพียงพอของแคลอรีไม่ควรเป็นเป้าหมายเดียวโดยไม่พิจารณาถึงบริบททางเมตาบอลิกและการอักเสบที่แคลอรีเหล่านั้นถูกส่งมอบ[14, 16]
