초록
암 관련 영양실조와 악액질은 체중 감소뿐만 아니라 기능 저하, 염증 활성화, 그리고 인슐린 저항성 및 탄수화물 대사 이상을 포함한 대사 장애로 특징지어지는 임상적으로 심각하며 흔한 증후군이다[1, 2]. 통상적인 진료에서 영양 위험이 있는 환자들은 제품 라벨과 포뮬러 조사서의 성분 설명 및 다량영양소 에너지 분포에 반영된 바와 같이, 말토덱스트린, 포도당 함유 탄수화물 블렌드, 그리고/또는 첨가당을 통해 칼로리의 상당 부분을 빠르게 소화되는 탄수화물로 제공하는 표준 경장 영양 보충식품(ONS) 및 상용 경장 영양식으로 자주 지원받는다[3–5]. 이는 임상적 역설을 생성한다. 즉, 더 나쁜 암 예후와 연관된 대사 상태인 고혈당과 고인슐린혈증은 인슐린/IGF-1 경로 및 해당과정(바르부르크 유사) 종양 대사를 통한 종양 촉진 신호전달과 기계론적으로 연관되어 있는 반면, 암 환자군 전반의 관찰 연구 증거는 더 높은 포도당 노출이 더 짧은 생존 기간 및 더 나쁜 예후와 연관된다는 것을 보여준다[2, 6–10]. 한편, 악액질 자체는 염증과 인슐린 저항성에 의해 유발되며, 이는 고혈당성 영양 지원이 근육 소모 및 기능 저하를 동반하는 대사적 맥락을 이론적으로 악화시킬 수 있음을 암시한다[1, 2].
본 문헌 고찰은 제공된 데이터세트에서 다음 사항에 관해 이용 가능한 증거들을 종합한다: (i) 표준 포뮬러 구성에서의 탄수화물 우세, (ii) 고혈당/인슐린 신호전달과 암 진행 사이의 기계론적 및 임상적 연관성, 그리고 (iii) 개선된 염증 또는 생존 신호와 연관된, 수정된 경장 다량영양소 프로필, 식이섬유 함유 포뮬러, 및 전향적 식단 개입에 걸쳐 있는 새롭게 대두되는 저혈당 및 항염증 대안들[3, 11–17]. 증거 기반은 특정 암에서의 고혈당과 예후 간의 연관성 및 기계론적 타당성에 대해 가장 강력한 반면, 종양학에서 고혈당 대 저혈당 의료용 식품을 비교하는 직접적인 무작위 생존 임상시험은 현재 소스 세트 내에서 여전히 제한적이다[6–8]. 앞으로의 실용적인 방향은 '칼로리 충족성'과 '대사적 호환성'을 동시적인 임상 목표로 취급하고, 대사적으로 취약한 종양학 환자들을 대상으로 저혈당성, 고지방(단일불포화 지방 포함) 및 식이섬유 함유 제형에 대한 엄격하게 설계된 임상시험에 우선순위를 두는 것이다[11, 12].
서론
암 악액질은 12개월 미만 동안 5%를 초과하는 체중 감소와 함께 다섯 가지 특징 중 최소 세 가지(근육 힘 감소, 피로, 식욕부진, 낮은 제지방량 지수, 그리고 C-반응성 단백질(CRP) 증가, 빈혈, 낮은 혈청 알부민을 포함한 비정상적인 생화학적 수치)를 요구하는 임상적으로 정의된 증후군이다[1]. 이 증후군은 흔하며—최대 80%의 환자에서 발생하는 것으로 보고됨—암 관련 사망의 약 20%에 연루되어 있다[1]. 중요하게도, 약 절반의 암환자에서 섭취량 감소 자체만으로는 악액질 발병기전을 설명할 수 없으며, 악액질은 음식 섭취 감소와 대사 변화 모두에 의해 주도되는 만성적이고 부정적인 에너지 및 단백질 균형을 반영하기 때문에, 악액질은 '너무 적은 칼로리'로 환원될 수 없다[2].
이러한 임상적 현실 속에서, 표준 경구 영양 보충식품(ONS)과 상용 경장 영양식은 환자들이 일반적인 음식으로 요구량을 충족할 수 없거나 경관 영양이 필요할 때 에너지와 단백질을 보충하기 위한 실용적인 도구로 널리 사용된다[1, 3]. 여기서 다루는 문제는 영양 지원 그 자체라기보다는 공급되는 칼로리의 대사적 프로필이다. 포뮬러 조사 및 성분 설명에서 탄수화물은 종종 경장 제품에서 가장 큰 에너지원으로 기술되며, 일반적으로 말토덱스트린 및 기타 포도당 중합체를 통해 공급되고, 때로는 콘시럽 및 기타 빠르게 이용 가능한 탄수화물 공급원과 결합된다[3, 18]. 종양학 지향 ONS의 라벨 예시 역시 총 에너지의 약 ~45–47% 주변의 탄수화물 에너지 점유율을 보여주며, 제품 제공량당 또는 100 mL당 상당한 '총 당류' 함량이 보고된다[4, 5].
이는 인슐린 저항성, 염증 활성화, 고혈당이 존재할 수 있는 많은 종양학 환자들의 대사적 맥락과, 빠르게 흡수되는 탄수화물 공급을 강조하는 식이 전략 사이에 타당성 있는 불일치를 생성한다[1, 6]. 고혈당과 고인슐린혈증이 기계론적 틀과 임상 코호트 모두에서 종양 친화적 생물학 및 더 나쁜 예후와 연관되어 있기 때문에, 탄수화물 우위 포뮬러는 단기적인 에너지 공급을 개선하는 경우에도 일부 환경에서는 칼로리 보충이 의도치 않게 대사적으로 종양 촉진성을 가질 수 있다는 정당한 의학적 우려를 제기한다[2, 6–8].
구성 문제
종양학과 경관 영양에 사용되는 표준 의료용 영양 제품은 탄수화물을 우세하거나 주요 다량영양소 기여분으로 포함할 수 있으며, 이는 대개 빠른 포도당 가용성을 생성할 것으로 예상되는 형태이다. 경장 영양식에 대한 유럽의 기술적 분석에 따르면 탄수화물은 '경장 영양식에서 가장 큰 에너지원을 대표'하며, 탄수화물 공급원에는 말토덱스트린과 다양한 양의 콘시럽 및 기타 단당류/올리고당류, 그리고 과당, 이누린, 말티톨을 포함한 폴리올이 포함된다[3]. 동일한 분석의 관련 진술은 '주요 에너지원은 다당류와 포도당 형태의 탄수화물에 의해 제공되는 반면, 지질 함량은 주로 장쇄 중성지방(LCT) 및/또는 중쇄 중성지방(MCT)을 포함하는 혼합물에서 비롯된다'고 언급한다[3]. 영양 지원에 대한 교육 자료 역시 일반적으로 사용되는 탄수화물 공급원을 콘시럽 고형물, 가수분해된 옥수수 전분, 말토덱스트린 및 기타 포도당 중합체로 나열하며, 단순당(자당과 포도당)은 경구 보충식의 기호성을 향상시키지만 삼투질농도를 증가시킨다고 언급한다[18].
제공된 데이터세트의 ONS 라벨은 구체적인 정량적 예를 제공한다. 종양학 지향 ONS 하나는 100 mL당 19.1 g의 탄수화물(에너지의 47%에 해당)을 13.6 g의 '당류' 값과 함께 보고한다[4]. 또 다른 경구 영양 제품은 총 에너지 섭취량(TEI)의 45%를 제공하는 탄수화물을 보고하며, 총 당류는 정량화되어 있고(100 g 분말당 17.0 g; 1회 제공량당 12.6 g) 성분에 자당이 포함되어 있다[5]. 이러한 데이터가 모든 ONS 및 경장 영양식에 대한 보편적인 탄수화물 분율을 확립하는 것은 아니지만, 상업적으로 이용 가능한 의료용 식품이 탄수화물이 많고 상당한 당류를 함유할 수 있음을 문서화하고 있으며, 이는 나중에 검토되는 포도당 연관 메커니즘과 결과 관점에서 임상적으로 유의미하다[4, 5].
다량영양소 분포는 포뮬러 범주에 따라 다르다. 유럽 분석에서, 고단백-정칼로리 포뮬러 그룹은 더 높은 단백질 함량(20.7–22.9%)과 더 낮은 탄수화물 함량(43.3%)을 가진 것으로 보고된 반면, 흡수장애 포뮬러는 탄수화물로부터 총 에너지의 평균 51.9%, 수술 포뮬러는 평균 50.5%를 기록했다[3]. 이러한 변동성은 '탄수화물 우세'가 불가피한 것은 아니지만 고혈당과 인슐린 저항성에 취약한 종양학 환자들에게 면밀한 조사를 받을 가치가 있을 만큼 흔하며—경장 영양식에서 가장 큰 에너지원으로 명시적으로 기술되어 있음을 암시한다[3].
아래 표는 데이터세트에서 이용할 수 있는 주요 구성 및 혈당 관련 정량적 예들을 요약하며, 표준 라벨과 수정된 포뮬러가 어떻게 다를 수 있는지 보여준다.
| 제품 또는 포뮬러 설명 | 탄수화물 관련 구성 세부사항 | 혈당 관련 관찰 | 증거 유형 |
|---|---|---|---|
| 종양학 지향 ONS 라벨 | 100 mL당 탄수화물 19.1 g (47 En%); 당류 100 mL당 13.6 g[4] | 데이터세트에 보고되지 않음[4] | 제품 라벨 데이터[4] |
| 경구 영양 제품 라벨 | 탄수화물 TEI 45%; 총 당류 100 g당 17.0 g 및 1회 제공량당 12.6 g; 성분에 자당 포함[5] | 데이터세트에 보고되지 않음[5] | 제품 라벨 데이터[5] |
| 경장 영양식 조사 진술 | “탄수화물이 가장 큰 에너지원을 차지함”; 공급원에는 말토덱스트린과 콘시럽, 그리고 기타 탄수화물이 포함됨[3] | 데이터세트에 보고되지 않음[3] | 기술적 분석[3] |
| 고단일불포화, 탄수화물 제한 경장 영양식(LC/HM) 대 대조군 | 탄수화물 제한/고단일불포화 지방으로 설명된 수정된 다량영양소 분포(세부사항은 인용문에 완전히 열거되지 않음)[11] | 대조군보다 낮은 반응성 저혈당증 AUC <70 mg/dL (0.63 대 16.7 mg·h/dL) 및 더 높은 최소 포도당 (78.4 대 61.8 mg/dL)[11] | 공장루를 통한 인체 교차 급식[11] |
| 고혈당 쥐에서의 고지방 대 고탄수화물 경장 영양액 | 50% 지방/26% 탄수화물 대 20% 지방/64% 탄수화물[12] | 50% 지방/26% 탄수화물 제형에서 투여 후 혈당 상승폭 낮음[12] | 덱사메타손 유도 고혈당증에서의 동물 실험[12] |
이것이 의학적 문제인 이유
악액질과 암 관련 영양실조가 탄수화물 처리가 교란되고, 염증이 증가하며, 종양 생물학이 포도당-인슐린 환경에 민감할 수 있는 생리학적 맥락에서 발생하기 때문에 임상적 이해관계는 더욱 높아진다[1, 6]. 소스 세트 내에서 여러 갈래의 증거가 우려를 뒷받침한다: (i) 해당과정 및 증가된 포도당 Uptake을 향한 종양 대사 재프로그래밍, (ii) 증식과 성장을 선호하는 인슐린/IGF-1 신호전달 경로, 및 (iii) 더 높은 포도당 노출이 여러 암 환경에서 더 나쁜 생존과 연관되어 있다는 관찰 임상 증거[2, 6–9].
바르부르크 생물학
한 기계론적 종합은 바르부르크 효과를 과도한 에너지 수요를 충족하기 위해 산화적 인산화 대신 주요 영양소 플럭스를 해당과정으로 유도하는 '비효율적 해당과정 모드'로의 암세포 전환으로 설명하며, 이는 암 대사의 특징으로 널리 간주되는 대사 재프로그래밍이다[8]. 동일한 종합은 암세포가 정상 세포보다 더 많은 포도당을 흡수하며, 이는 양전자 방출 단층촬영(PET)으로 감지할 수 있는 현상이고, 이것이 영양분이 제한된 환경에서 선택적 이점을 제공할 수 있다고 언급한다[8]. 이 틀 내에서 고혈당은 포도당을 '풍부하게 이용 가능하게' 만듦으로써 영양소 제한을 제거하는 조건으로 자리 잡으며, 따라서 헥소키나아제-II 및 피루브산 키나아제 M과 같은 해당과정 효소의 발현 증가를 통해 '다양한 암세포에서 해당과정을 촉진'한다[8].
추가적인 기계론적 프레임워크는 고혈당이 인슐린과 무관하게도 '주로 암의 호기성 해당과정(바르부르크형 ATP 생성) 의존성 때문에' 암 위험을 증가시키고 암 성장을 촉진할 수 있음을 시사한다[19]. 교모세포종 문헌에서 인용된 전임상 관찰은 기질 가용성 개념을 더욱 뒷받침한다: 건강한 쥐는 복강내 포도당 투여 후 뇌 포도당의 최소한의 증가만 보이는 반면, 교모세포종이 있는 쥐는 고혈당증 유도 후 종양 내 포도당이 2.5배 증가하는 것을 경험한 것으로 보고되었으며, 교모세포종 내의 고포도당은 해당과정 대사를 위한 추가 기질을 제공하고 억제되지 않은 종양 성장을 지원할 수 있다[7].
동시에, 종양 대사는 유연하다. 한 기계론적 고찰은 과당이 종양세포가 대사를 유지하기 위해 사용하는 대체 탄소원으로 작용할 수 있다고 명시하며, 과당 대사산물은 해당과정에 진입하여 포스포프룩토키나아제를 우회함으로써 종양발생 및 발달을 잠재적으로 촉진할 수 있다[20]. 이 가소성은 단순히 포도당 노출을 줄이는 것이 종양에서 이용 가능한 모든 탄소원을 박탈하지 못할 수도 있음을 암시하지만, 고혈당과 높은 포도당 가용성이 해당과정 및 종양 관련 경로를 선호할 수 있다는 증거를 부정하지는 않는다[8, 20].
인슐린 및 IGF 신호전달
탄수화물이 풍부한 식사는 한 종양학 영양 프로토콜에서 인슐린 및 IGF-1의 상승과 연관되어 있습니다. 탄수화물이 풍부한 서구식 식단의 만성적인 섭취로 인해 발생하는 높은 인슐린 및 IGF-1 수치는 인슐린/IGF-1 신호 전달 경로를 통해 종양 세포 증식을 직접적으로 촉진하는 것으로 설명됩니다[2]. 유방암에 대한 임상 및 기전적 논의에서, 고혈당증은 높은 인슐린/IGF 수치, 성호르몬, 염증 마커에 의해 매개되는 경로를 통해 진행과 예후에 영향을 미치는 것으로 제안되며, 고인슐린혈증은 세포 증식과 생존을 증강하는 것으로 명시적으로 기술되어 있습니다[6].
인슐린 자체는 유사분열 촉진성 성장 인자로 규정됩니다. 교모세포마 관련 종합 연구에서 인슐린은 IGF-1/2와 유사하게 종양 증식을 촉진할 수 있는 성장 인자 패밀리의 구성원으로 기술되어 있으며, 생체 내(in vivo) 연구에 따르면 높은 인슐린 수치가 종양의 수용체를 통해 대장암 및 유방암 세포 증식을 강화하는 것으로 인용됩니다[7]. 당뇨병 관련 암 메타분석 종합 연구에서는 또한 순환 인슐린 상승이 인슐린 수용체 신호를 자극함으로써 직접적으로, 그리고 IGF 결합 단백질 1과 3을 억제하여 수용체에 대한 IGF-1 생체 이용률을 높임으로써 간접적으로 암 발생을 촉진할 수 있다고 제안합니다[21].
경로 수준에서 인슐린/IGF 리간드 결합은 인슐린 수용체 기질(IRS 1–4)을 모집하고 PI3K 및 MAPK 신호를 활성화합니다. 하위의 Akt 활성화유도제는 mTOR 신호, 단백질 합성, 세포 성장 및 유사분열 준비를 주도하며, 이는 종양 성장에 유리한 이벤트들입니다[9]. 인슐린 및 IGF-I 신호는 또한 TSC-2를 인산화하고 mTOR의 억제를 해제하는 Akt를 활성화하는 반면, 에너지 스트레스는 세포 성장 및 증식을 위한 단백질 생성을 방지하는 AMPK를 활성화할 수 있습니다[9]. 추가적인 기전적 우려는 고혈당 “기억” 개념입니다. 암세포가 고혈당 상태에 노출된 후, 종양 유전자 경로의 하위 집합은 정규화된 이후에도 영구적으로 활성화된 상태를 유지할 수 있으며, 고혈당 환자/설치류에서 유래한 종양에서 Nrg1-HER3 경로의 상향 조절과 정상혈당 상태에서도 더 빠른 성장을 보입니다[10].
마지막으로, 이 데이터셋에는 ONS 탄수화물 유형을 변경하면 인슐린 노출을 급성으로 줄일 수 있다는 직접적인 근거가 포함되어 있습니다. 타피오카 난소화성 말토덱스트린이 타피오카 말토덱스트린의 일부를 대체한 ONS의 무작위 교차 평가에서, 인슐린 피크는 61.30 ± 12.14 μIU/mL(오리지널)에서 42.74 ± 10.24 μIU/mL(높은 난소화성 말토덱스트린)로 감소했으며, 180분 동안의 인슐린 곡선 아래 면적(AUC)은 3470.12 ± 531.86에서 2320.71 ± 570.76 μIU·min/mL로 감소하여 33.12% 감소에 해당했습니다(p = 0.039)[22]. 이것이 종양학적 예후 연구는 아니지만, 제형 설계가 인슐린 동태를 의미 있게 변화시킬 수 있음을 입증하며, 이는 인슐린/IGF 신호에 기인하는 종양 촉진 역할과 관련이 있습니다[2, 6, 7, 9].
고혈당증과 예후
데이터셋 내의 여러 관찰 코호트에서, 더 높은 포도당 노출은 모든 암이나 코호트에서 균일하게 나타나지는 않지만 암 환자의 더 나쁜 생존 예후와 연관되어 있습니다. 완화 화학요법을 받는 진행성 유방암 환자에서 치료 중 평균 포도당 >130 mg/dL은 더 나쁜 전체 생존 기간과 연관되었으며(27.0 대 12.0개월; P = 0.023), 평균 포도당 >130 mg/dL은 독립적으로 더 나쁜 생존을 예측했습니다(HR 2.8, 95% CI 1.1–7.3; P = 0.034)[6]. 동일 코호트의 하위 그룹 결과에서, 고혈당증(평균 공복 포도당 >130 mg/dL)이 있는 당뇨병 환자에 비해 비당뇨병 환자는 더 긴 전체 생존 기간을 보였고(36.0 대 12.0개월; P = 0.003), 당뇨병 환자 중에서는 “적절한 대사 조절”(평균 공복 포도당 <130 mg/dL)이 고혈당증에 비해 우수한 전체 생존 기간과 연관되었습니다(전체 생존 도달하지 않음 대 12.0개월; P = 0.01)[6].
새로 진단된 교모세포마에서, 시간 가중 평균 포도당이 높을수록 사분위에 걸쳐 중앙값 생존 기간이 점진적으로 짧아졌으며(최저 사분위의 14.5개월 대 최고 사분위의 9.1개월), 조정된 위험비는 사분위에 걸쳐 증가하여 최고 사분위에서 1.57(95% CI 1.02–2.40)에 도달했습니다(추세에 대한 P = 0.041)[7]. 더욱이, 시간 가중 평균 포도당이 10 mg/dL 증가할 때마다 사망 위험이 증가했으며(HR 1.05, 95% CI 1.02–1.07; P < 0.0001), 민감도 분석은 이 연관성과 대체로 일치했습니다[7]. 감염은 평균 포도당과 경향 수준의 연관성을 보였으나(10 mg/dL당 OR 1.06; P = 0.09), 감염을 조정하더라도 포도당-생존 연관성은 사라지지 않았습니다(10 mg/dL당 조정 HR 1.03; P = 0.035)[7].
종양을 지닌 마우스를 대상으로 한 전임상 데이터는 이러한 임상적 연관성과 방향성이 일치합니다. 포도당이 300 mg/dL을 초과할 때 고혈당 모델로 사용된 결장-26 종양 보유 마우스에서 고혈당 마우스의 생존 기간이 유의하게 짧았고, 고혈당증 하에서 FOLFOX 화학요법의 종양 억제율이 약화되었습니다(예: 대조군 대 고혈당 마우스에서 7일째에 48% 대 28%; 21일째에 53% 대 14%)[23]. 데이터셋에 인용된 광범위한 종합 연구는 총 4,342명의 환자를 대상으로 한 8개의 연구 메타분석을 보고하며, 여기서 고혈당증은 불리한 무병 생존 및 전체 생존과 연관되었습니다[8].
그러나 부정적인 결과도 존재합니다. 전이성 대장암 코호트에서 평균 포도당 사분위수에 따른 중앙값 전체 생존 기간(22.6, 20.1, 18.9, 17.9개월)은 유의하게 다르지 않았습니다(p = 0.643)[24]. 종합적으로, 이 패턴은 신중하지만 임상적으로 관련된 해석을 뒷받침합니다. 즉, 고혈당증은 보편적이지는 않더라도 종종 더 나쁜 예후와 연관되며, 연관성의 강도는 종양 유형, 치료 맥락, 동반 질환인 당뇨병, 그리고 데이터셋 내에서 완전히 해소되지 않는 기타 요인에 따라 달라질 수 있습니다[6–8, 24].
혈당 지수 및 혈당 부하
식이 혈당 지수(GI) 및 혈당 부하(GL)를 암 위험과 관련시키는 역학적 증거는 완만하고 부위 의존적인 연관성을 시사합니다. 메타분석에서 유방암에 대한 상대 위험도는 GI와 GL 모두 무(null)에 가까웠고(예: GL RR 1.05, 95% CI 0.97–1.13), 자궁내막암은 경계선상의 추정치를 보였습니다(GL RR 1.12, 95% CI 0.97–1.30)[25]. 대장암의 경우, 인용된 분석에서 GI는 위험 증가와 연관된 반면(RR 1.20, 95% CI 1.07–1.34) GL은 유의한 연관성이 없었고(RR 1.09, 95% CI 0.97–1.22), 췌장암은 GL에 대한 연관성을 보이지 않았습니다(RR 0.99, 95% CI 0.84–1.17)[25].
60,811명의 당뇨병 관련 암 환자를 포함한 36개의 전향적 코호트 연구에 대한 별도의 메타분석에서는 고혈당 반응 식단과 당뇨병 관련 암 위험 간의 연관성이 “완만함에서 약함” 수준이라고 결론지었으며, 최고 카테고리와 최저 카테고리를 비교했을 때 풀링된 RR은 GI의 경우 1.07(95% CI 1.04–1.11), GL의 경우 1.02(95% CI 0.96–1.08)였습니다[21]. 이 분석의 부위별 결과에서는 유방암(RR 1.06) 및 대장암(RR 1.08)에 대한 GI의 유의한 연관성과, 자궁내막암(RR 1.21)에 대한 GL의 유의한 연관성이 보고되었으며, GL은 대장암과 유의한 연관성이 없고(RR 0.99) 출판 편향의 증거가 언급되었습니다(P < 0.03)[21]. 이러한 데이터는 GI/GL이 인구 수준에서 관련 대사 노출을 포착할 수 있지만, 암 발생률과의 연관성은 일반적으로 작고 부위별로 다르므로, 치료를 받는 기존 암 환자의 대사 관리와 암 예방 역학을 구분해야 할 필요성을 강조합니다[21].
염증 및 대사 스트레스
염증은 암 악액질에서 단순한 동반 질환이 아니며, 진단 특징(예: 증가된 CRP)에 통합되어 있고 사이토카인을 통해 기전적으로 연루되어 있습니다. 악액질은 염증성 사이토카인 증가와 연관되어 있으며 염증 신호 전달에 의해 가속화되고, TNF-α, IL-6, IL-1, 인터페론-γ는 악액질을 유발할 수 있는 것으로 설명됩니다[1]. 악액질은 인슐린 저항성 및 변경된 탄수화물 대사와도 연관되어 있기 때문에 이는 임상적으로 유의하며, 이는 고칼로리 포뮬러를 받을 가능성이 가장 높은 환자들에게서 염증 상태와 포도당-인슐린 상태가 서로 얽혀 있음을 의미합니다[1].
데이터셋 내에서 식이 패턴의 전반적인 염증 잠재력을 포착하는 “식이 염증” 구성은 암 진단 후의 예후와 연관됩니다. 3기 대장암에서, 매우 친염증성인 식이 패턴(높은 EDIP 점수)은 매우 항염증성인 패턴에 비해 사망 위험이 87% 더 높은 것과 연관되었으며, 무병 생존율은 유의하게 다르지 않았습니다[15]. 진단 후 식이 염증 지수 분석에서, 암 진단 후 더 친염증성 식단을 섭취한 여성은 모든 원인에 의한 사망률이 더 높았고(HR Q4:Q1 = 1.18; P 추세 = 0.015), 식단과 보조제가 포함되었을 때 친염증성 점수는 모든 원인에 의한 사망률이 실질적으로 더 높은 것과 연관되었습니다(HR Q4:Q1 = 1.63; P 추세 < 0.0001)[16]. 이러한 관찰 신호들은 “설탕”을 인과적 노출로 분리하지는 않지만, 칼로리 수치 그 이상으로 식단의 질, 특히 그 염증 프로필이 예후에 중요하다는 임상적 전제를 뒷받침합니다[15, 16].
고당분 노출과 염증 간의 더 좁은 기전적 가교는 전임상 사례에서 나타납니다. 구기자(Lycium ruthenicum Murray) 물 추출물은 고과당 식단으로 유도된 신경염증 및 인지 결손을 개선했으며, 이는 식이 유도 염증 모델에서 장-간-뇌 축 메커니즘을 시사합니다[20]. 종양학 특이적이지는 않지만, 이는 고과당 식이 패턴이 실험 시스템에서 식이 생리활성 물질에 의해 수정 가능한 염증성 표현형을 유도할 수 있음을 보여주며, 이는 암 지지 치료의 항염증 식단 설계 개념과 관련이 있습니다[20].
경장 영양 공급 시 의원성 혈당장애
데이터셋은 경장 포뮬러 다량영양소 분포가 혈당 반응에 영향을 미친다는 직접적인 근거를 제공합니다. 덱사메타손으로 유도된 고혈당 쥐에서, 50%의 지방과 26%의 탄수화물을 함유한 경장 용액은 20%의 지방과 64%의 탄수화물을 함유한 제형에 비해 투여 후 혈당 상승을 감소시켰습니다[12]. 공장루를 통해 공장 영양 공급을 받는 비당뇨병 환자에서, 탄수화물 제한/고단일불포화지방 포뮬러는 대조군에 비해 반응성 저혈당증 부담을 줄이고(AUC <70 mg/dL: 0.63 대 16.7 mg·h/dL) 최소 혈당 수치를 높였습니다(78.4 대 61.8 mg/dL)[11].
반응성 저혈당증이 고혈당증과 동일하지는 않지만, 이러한 연구 결과는 직접적인 임상적 관련성이 있는 핵심 요점을 입증합니다. 즉, 경장 다량영양소 공학은 혈당 동태를 실질적으로 변화시킬 수 있으며, 탄수화물이 더 많은 영양 공급은 대사 스트레스가 있는 환경에서 혈당장애를 타당하게 악화시킬 수 있습니다[11, 12]. 암 치료 중 더 높은 평균 포도당 노출이 여러 코호트에서 더 나쁜 생존과 연관되어 있다는 관찰 증거를 감안할 때, 포뮬러 구성의 혈당 결과는 순전히 영양학적이거나 물류적인 문제가 아니라 의학적 문제가 됩니다[6, 7].
악액질 역설
악액질은 임상적으로 종종 칼로리 결핍 상태로 치료되지만, 소스 세트는 그 발병기전에 대사성 및 염증성 성분이 포함되어 있음을 강조합니다. 악액질의 주요 탄수화물 대사 변화에는 인슐린 저항성과 함께 아미노산 및 젖산을 이용하는 포도당 신생합성 증가가 포함되며, 증가된 포도당 신생합성은 말초 인슐린 저항성과 함께 근육 내 포도당 이용을 감소시키고 근육 소모에 기여합니다[1]. 악액질은 염증성 사이토카인에 의해 가속화되며, 특정 사이토카인(TNF-α, IL-6, IL-1, 인터페론-γ)은 악액질을 유발하는 것으로 설명됩니다[1]. 따라서 악액질의 대사 상태에는 근육 내 포도당 이용 장애와 염증 활성화가 모두 포함됩니다[1].
이는 고혈당 영양 지원에 있어 역설을 야기합니다. 악액질 환자가 인슐린 저항성과 골격근의 포도당 이용률 저하를 보이는 경우, 다량의 탄수화물을 공급하면 골격근에 의한 효과적인 동화 작용 기질 이용보다는 고혈당증과 고인슐린혈증을 우선적으로 유발할 수 있으며, 동시에 앞서 설명한 종양 촉진성 포도당/인슐린 경로와 맞물리게 됩니다[1, 2, 6, 8]. 본 데이터세트에는 탄수화물이 다량 함유된 경장 영양 보충제(ONS)가 악액질 예후를 악화시킨다는 직접적인 임상 시험 결과가 포함되어 있지 않으며, 따라서 이는 입증된 인과적 주장이라기보다는 기전적으로 근거를 둔 우려에 해당합니다[1, 2, 8]. 그럼에도 불구하고, 환자의 약 절반에서 악액질이 에너지 결핍만으로 설명되지 않으며 대사 변화 및 인슐린 저항성을 동반한다는 점을 고려할 때 이러한 논리는 임상적으로 일관성이 있습니다[1, 2].
또한 악액질 및 영양실조에서의 중재 근거에 따르면, 영양 지원의 이점이 모든 평가변수(endpoint)에 걸쳐 보편적으로 나타나지는 않습니다. 28건의 연구를 대상으로 한 체계적 문헌고찰에서, 염증 및 면역 기능 지표(특히 감염, 합병증, 혈장 CRP, 혈청 사이토카인 수치)는 선정된 연구의 65%에서 개선된 반면, 영양 상태 지표, 삶의 질, 입원 기간은 약 40%의 연구에서 개선되었습니다[1]. 체중이 감소한 암 환자를 대상으로 두 가지 고칼로리, 고단백 경구 보충제를 비교한 12주간의 무작위 시험에서 모든 환자 전반의 생화학적 변화는 제한적이었습니다. 프리알부민이 증가하고(p < 0.05) CRP가 감소했으며(p < 0.05), HDL은 증가하는 경향을 보였습니다(p = 0.06)[26]. 이러한 데이터는 영양 중재가 일부 맥락에서 염증 마커를 부분적으로 완화할 수 있다는 개념을 뒷받침하지만, 동시에 '올바른 칼로리'에 대한 의문이 여전히 해결되지 않았음을 강조합니다. 특히 포도당 노출이 숙주와 종양 생물학 모두에 영향을 미칠 수 있는 대사 저하 환자의 경우 더욱 그러합니다[1, 6, 26].
항염증 및 저혈당 대안에 관한 근거
본 데이터세트에는 다량영양소(macronutrient)가 변형된 경장 영양식 및 탄수화물 유형 변형부터, 전식(whole-diet) 중재 및 항염증 식단을 향상된 생존 신호와 연결하는 식단 패턴 근거에 이르러 여러 범주의 '대안'이 포함되어 있습니다. 그러나 근거의 강도는 중재 유형에 따라 다릅니다. 다량영양소 변형의 혈당 효과는 직접적으로 입증된 반면, 특정 저혈당 특수의료용식품에 대한 확정적인 종양학적 평가변수(종양 반응, 무진행 생존율, 전체 생존율)는 제공된 출처에서 직접적으로 확립되어 있지 않습니다[6, 8, 11, 12].
저탄수화물 및 혈당 표적화 영양식 설계
데이터세트 내에서 실용적이고 근거를 뒷받침하는 대안적 접근법은 혈당 이상을 완화하기 위해 지방을 늘리고 탄수화물을 줄이는 방향으로 다량영양소를 재균형화하는 것입니다. 고혈당 쥐 모델에서 50% 지방/26% 탄수화물 경장 영양 용액은 20% 지방/64% 탄수화물 제형에 비해 투여 후 혈당 상승 폭을 낮추었습니다[12]. 당뇨병이 없는 공장(jejunum) 영양 공급 환자에서, 탄수화물이 제한되고 단일불포화지방이 높은 영양식은 대조군 영양 공급에 비해 반응성 저혈당 곡선 아래 면적(AUC)을 감소시키고 최저 혈당을 증가시켰습니다[11]. 종합하면 이는 혈당 이상이 영양식 설계를 통해 적어도 부분적으로는 수정 가능한 의원성 변수임을 입증합니다[11, 12].
두 번째 설계 레버는 총 탄수화물 양이 아니라 탄수화물의 품질입니다. 저항성 말토덱스트린 대체 연구에서 영양식 전반의 탄수화물 거대 비율은 일정하게 유지되었으나(탄수화물:단백질:지방 52:16:32), 탄수화물 급원은 타피오카 말토덱스트린 및 자당에서 저항성 말토덱스트린 비율을 증가시키는 방향으로 전환되었고, 이 변화는 인슐린 피크와 AUC를 실질적으로 감소시켰습니다(예: 고용량 대체 영양식에서 인슐린 AUC 33.12% 감소)[22]. 이는 총 탄수화물 그램 수를 줄이지 않더라도 소화가 더디거나 기능적인 탄수화물 유형으로 전환하면 인슐린 노출을 줄일 수 있음을 나타내며, 이는 인슐린/IGF 신호 전달에 기인하는 종양 촉진 역할을 고려할 때 유의미합니다[6, 7, 9, 22].
영양실조를 겪는 암 환자에 맞춤화되고 면역영양 성분이 풍부하며 질병 관련 영양실조에 대한 보다 일반적인 ONS 권장 사항에 비해 순응도와 유효성을 향상시킬 것으로 가정되는 '고에너지-저탄수화물' ONS 설계를 명시적으로 동기부여하는 종양학 전용 프로토콜도 존재합니다[2]. 발췌문에는 결과 데이터가 제공되지 않지만, 이 프로토콜의 존재는 임상 시험이 필요한 설계 원칙으로서 종양학 중심 영양식에서 탄수화물 함량을 의도적으로 낮추는 것의 임상적 타당성과 실현 가능성을 뒷받침합니다[2].
항염증 식단 패턴
데이터세트의 식단 패턴 근거는 암 진단 후 항염증 식단 패턴의 임상적 관련성을 뒷받침합니다. 3기 결장암의 경우, 매우 친염증성으로 특성화된 식단은 매우 항염증성인 식단에 비해 사망 위험이 87% 더 높은 것과 연관되었으나, 무병 생존율은 유의미한 차이가 없었습니다[15]. 진단 후 식이 염증 지수 분석에서도 식품 전용 점수 산정의 경우 1.18의 HR(Q4:Q1)을 보이고 식단과 보충제를 결합할 경우 1.63을 보이는 등 더 친염증성인 식단 패턴에 따라 모든 원인에 의한 사망률이 증가했다고 보고합니다[16].
데이터세트에는 전이성 유방암(4기) 여성을 대상으로 한 자연식물식(whole-food, plant-based diet)의 무작위 시험도 포함되어 있으며, 이는 염증 감소 및 종양 관련 신호 전달과 일치하는 바이오마커 변화를 보여줍니다. 참가자들은 8주 동안 자연식물식 식이 중재(n=20) 대 통상 치료(n=10)에 무작위 배정되었고; TNF-α는 8주차에 유의미하게 감소했으며(P < .05), 렙틴은 4주차와 8주차에 감소했고(P < .001), 종양 관련 마커인 CA15-3과 VEGF-C는 8주차에 감소했습니다(모두 P < .05). 저자들은 이 식단이 염증 및 종양 마커의 감소와 연관되어 염증을 완화하고 질병 진행을 늦출 잠재력을 시사한다고 결론지었습니다[14]. 이 시험은 기간이 짧고 바이오마커에 중점을 두고 있지만, 식단 중재가 실현 가능하며 암 생물학와 관련된 염증 마커를 측정 가능하게 변화시킬 수 있음을 입증합니다[14].
더 장기적인 생존자 근거는 행성 건강 식단(planetary health diet)에 대한 높은 순응도가 암 생존자의 모든 원인 및 암 특이적 사망률 감소와 연관되었으며 더 낮은 전신 염증과 상관관계가 있다는 점을 보고하는 전향적 코호트 요약으로 나타납니다. 여기에는 염증이 악성 세포 증식 및 신생혈관 형성을 위한 여건을 조성할 수 있다는 기전적 프레임워크가 포함됩니다[17]. 종합할 때, 이러한 관찰 연구 및 임상 시험 기반의 결과들은 많은 평가변수에 대해 인과적 추론이 여전히 제한적임에도 불구하고, 종양학 영양학적 사고를 '칼로리 단독'에서 '식이 염증 잠재력 및 대사 맥락'으로 전환하는 것을 뒷받침합니다[14–16].
오메가-3 지방산 및 폴리페놀
데이터세트에 요약된 ONS 및 경장 영양식 문헌 내에서 오메가-3 지방산(특히 EPA 및 DHA)은 첨가된 기능성 성분으로 빈번하게 등장합니다. 28건의 연구를 대상으로 한 체계적 문헌고찰에서 19개 연구(68%)가 n-3 지방산 또는 어유가 함유된 ONS를 사용했으며, 9개 연구는 염증 반응의 억제를 나타냈습니다[1]. 한 임상 시험 프로토콜은 기전적으로 EPA가 염증을 감소시킬 수 있고 영양 상태/신체 구성(body composition)을 조절할 잠재력이 있으며, 오메가-3 지방산이 풍부한 식단이 염증 연쇄 반응을 부정적으로 조절할 것이라고 명시합니다[2]. 기술적 영양식 분석에 따르면 EPA+DHA 함량은 표준 영양식의 46%(n = 29)에 존재했고 특수 식단 영양식의 45.5%에 EPA 및 DHA가 첨가되었습니다. 주목할 점은 해당 분석에서 모든 암 및 수술용 제형에는 EPA와 DHA가 첨가된 반면 신장 질환용이나 폐 질환용 제형에는 전혀 첨가되지 않았다는 것입니다[3]. 특정 종양학 ONS 라벨 예시는 100 mL당 EPA 및 DHA 양(EPA 601 mg; DHA 298 mg)을 보고하며, 특수의료용식품을 통해 임상적으로 유의미한 오메가-3 용량을 전달할 수 있는 실현 가능성을 보여줍니다[4].
폴리페놀의 경우, 데이터세트는 정량적인 임상 종양학적 결과보다는 주로 기전적인 진술을 제공합니다. 기전적 문헌고찰에 따르면 레스베라트롤은 면역감시 메커니즘을 증가시켜 세포 증식과 종양 신생혈관 형성을 억제하는 칼로리 제한 모방체로 설명되며, 흑색종 및 신경아세포종에서 IL-2 기반 면역요법을 개선하는 면역조절제 및 화학요법 감작제로 기능할 수 있으나, 발췌문에는 정량적 효과 크기가 제공되지 않습니다[8]. 이러한 한계로 인해 폴리페놀은 생물학적으로 타당한 부가 요법으로 논의될 수 있으나, 현재의 데이터세트는 폴리페놀이 강화된 의료용 영양을 투여받는 암 환자에서의 임상 평가변수 주장을 뒷받침하지 않습니다[8].
대사적으로 호환되는 종양학 특수의료용식품을 위한 청사진
데이터세트에서 직접 뒷받침되는 내용으로 엄격히 제한된 과학적으로 타당한 청사진은 네 가지 설계 기둥을 강조합니다: (i) 탄수화물 비율을 줄이거나 탄수화물 유형을 변경하여 혈당 영향 낮추기, (ii) 지방 유래 에너지 증가(적어도 일부 맥락에서는 특히 단일불포화지방), (iii) 흡수를 지연시키고 혈당 반응을 조절할 수 있는 식이섬유원 혼입, (iv) 종양 관련 제형에서 사용되는 일반적인 항염증 기능 성분으로서의 오메가-3 포함 고려.
첫째, 덱사메타손으로 유도된 고혈당 쥐에서 50% 지방/26% 탄수화물이 20% 지방/64% 탄수화물에 비해 투여 후 혈당 상승 폭을 낮춘 것에서 나타난 바와 같이, 탄수화물 함량을 낮추고 지방 함량을 높이면 고혈당 모델에서 혈당 변동을 완화할 수 있습니다[12]. 인체 공장 영양 공급 근거 역시 고단일불포화지방을 동반한 탄수화물 제한이 혈당 안정성을 개선하고, 대조군 영양 공급에 비해 반응성 저혈당 부담을 줄이며 최저 혈당 값을 증가시킬 수 있음을 유사하게 뒷받침합니다[11]. 둘째, 탄수화물 유형을 저항성 말토덱스트린으로 전환하면 다량영양소 비율(52:16:32)을 변경하지 않고도 인슐린 피크와 총 인슐린 노출을 줄일 수 있으며, 이는 탄수화물 품질이 대사 조절을 위한 실현 가능한 표적임을 나타냅니다[22].
셋째, 경장 영양식 조사에 따르면 탄수화물 급원에는 프럭토올리고당 및 이누린과 같은 프리바이오틱스형 탄수화물과 함께 말토덱스트린과 옥수수 시럽이 자주 포함되며, 장치 특이적 영양식의 46%에는 비전분 다당류(이누린, 구아검, 귀리, FOS 포함)에서 유래한 수용성 식이섬유가 저항성 전분 및 리그닌에서 유래한 불용성 식이섬유와 함께 포함되어 있었습니다[3]. 이는 종양학적 결과에서의 임상적 이점을 확립하는 것은 아니지만, 영양식 설계에서 식이섬유 포함이 일반적이고 기술적으로 실현 가능하며 영양식 제약 내에서 혈당 및 장 관련 조절을 위한 합리적인 레버를 제공함을 보여줍니다[3].
넷째, 오메가-3 포함은 종양 관련 영양식 및 임상 시험에서 널리 사용됩니다. 28건의 연구를 다룬 문헌고찰에서 ONS의 68%가 n-3 지방산 또는 어유를 함유했으며, 유럽 분석의 종양학/수술용 제형은 모두 EPA/DHA를 함유하여 오메가-3가 종양학 특수의료용식품에서 실용적인 항염증 설계 선택임을 뒷받침합니다[1, 3]. EPA가 염증을 감소시킬 수 있고 오메가-3가 풍부한 식단이 염증 연쇄 반응을 부정적으로 조절한다는 프로토콜 진술에 기전적 근거가 명시되어 있습니다[2].
'저혈당' 특수의료용식품 대 '표준 고혈당' 특수의료용식품에 대한 직접적인 비교 종양학적 결과가 데이터세트에 제공되지 않으므로, 이 청사진은 입증된 치료 표준이라기보다는 합리적이고 근거에 기반한 설계 가설로 해석되어야 합니다[2, 11, 12]. 가장 방어 가능한 권고사항은 특히 포도당 노출이 더 나쁜 예후와 연관된다는 관찰 연구 근거가 있는 고혈당 또는 인슐린 저항성이 확인된 환자에서, 이러한 구성 선택을 확립된 치료법이 아니라 테스트 대상 후보 중재로 취급하는 것입니다[6–8].
현상 유지가 지속되는 이유
제공된 근거 자료 세트 내에서 경제적 인센티브, 제조 비용 또는 규제적 관성에 대한 직접적인 분석은 이용할 수 없으므로, 탄수화물 위주의 포뮬러가 우세를 차지하는 ‘이유’에 대한 강력한 주장은 이러한 출처만으로 제기할 수 없습니다[3, 18]. 그럼에도 불구하고, 본 데이터셋은 제형 선택을 타당하게 형성하는 몇 가지 실질적인 동인을 문서화하고 있습니다
- 탄수화물은 경장 영양식에서 가장 큰 에너지원으로 명시적으로 기술되어 있으며, 포뮬러 설명에서는 다당류 및 포도당 형태의 “주요 에너지원”으로 기술되어 있어, 예외적인 틈새 제품 디자인이 아니라 일반적인 제형 아키텍처를 반영합니다[3].
- 교육 자료에 따르면 단순 당류(자당 및 포도당)는 경구 보충제의 기호성을 향상시키며, 이는 삼투압을 증가시킴에도 불구하고 식욕이 부진하고 미각 변화를 겪는 환자에게 실질적인 고려 사항이 됩니다[18].
- 영양 지원 탄수화물 공급원으로서 말토덱스트린 및 기타 포도당 폴리머의 광범위한 사용은 일반적인 관행으로 기술되어 있으며, 이는 빠른 탄수화물 성분이 표준 제형 툴킷에 내장되어 있음을 뒷받침합니다[18].
- 마지막으로, 악액질 환자에게 칼로리와 단백질을 신속하게 공급해야 하는 임상적 필요성은 이 증후군의 유병률과 사망률 기여도, 그리고 악액질에 만성적인 음성 에너지/단백질 균형이 수반된다는 점을 고려할 때 상당합니다[1, 2]. 그러한 환경에서, 제공된 데이터셋 내의 결과 중심 임상시험에서 혈당 부하의 대사적 및 종양학적 영향이 아직 완전히 다뤄지지 않았음에도 불구하고, 탄수화물 중심 포뮬러는 친숙하고, 쉽게 구할 수 있으며, 기호성이 높고 에너지 밀도가 높도록 설계되었기 때문에 지속될 수 있습니다[1, 2, 8, 18].
결론 및 권고사항
본 데이터셋은 일관된 임상적 우려를 뒷받침합니다. 표준 ONS 및 상업용 경장 영양식은 일반적으로 탄수화물을 주요 에너지원으로 사용하며, 이는 종종 말토덱스트린 및 기타 혈당 상승 탄수화물을 통해 이루어지고, 라벨 예시는 1회 제공량 볼륨당 상당한 당 함량과 함께 에너지의 약 ~45–47%에 달하는 탄수화물 에너지 비중을 보여줍니다[3–5]. 동시에, 기전적 프레임워크는 고포도당 가용성과 고혈당증을 강화된 해당작용(와르부르크 생물학), 해당효소의 더 높은 발현, 그리고 종양 촉진 신호전달과 연결하는 한편, 인슐린/IGF-1 신호전달은 증식, 생존, 및 mTOR 구동 성장 프로그램과 기전적으로 연결됩니다[2, 6, 8, 9]. 임상적으로 고혈당증은 진행성 유방암 및 교모세포종을 포함한 특정 종양학 코호트 및 환경에서 더 나쁜 생존율과 반복적으로 연관되며, 최소한 하나의 전이성 대장암 코호트에서 귀무 결과가 존재하기는 하지만 8개 연구에 걸친 메타분석에 의해 뒷받침됩니다[6–8, 24].
악액질의 핵심 역설은 고칼로리 포뮬러 지원을 받을 가능성이 가장 높은 환자들이 인슐린 저항성, 증가된 당신생합성, 염증성 사이토카인 활성화, 및 비정상적인 염증 생화학(증가된 CRP 포함)을 특징으로 하는 환자이기도 하다는 점입니다[1]. 그러한 환자에서 에너지 결핍 단독으로는 약 절반의 환자에서 악액질 병리생전을 설명하지 못하고 대사적 변화가 핵심이기 때문에, “칼로리 공급”과 “대사적 호환성”은 상충되는 철학이 아니라 이중의 임상적 목표로 다루어져야 합니다[2].
여기에 가용한 근거를 바탕으로, 가장 실행 가능하고 근거가 뒷받침되는 권고사항은 다음과 같습니다:
- 임상의는 암 환자의 영양 지원 중 평균 혈당이 더 높을수록 일부 암에서 생존율이 낮아진다는 코호트 연관성 및 포뮬러 다량영양소 구성이 혈당 동역학에 미치는 입증된 능력을 고려하여, 당이상(예: 평균 포도당 노출)을 적극적으로 모니터링해야 합니다[6, 7, 11, 12].
- 임상 영양 연구자들은 혈당 조절, 염증 마커(예: CRP, 사이토카인), 신체 구성, 기능적 결과, 및 가능한 경우 생존율을 포함하는 평가 변수와 함께, 대사적으로 조율된 포뮬러(낮은 탄수화물 및/또는 변경된 탄수화물 유형, 단일불포화 지방을 포함한 더 높은 지방, 실현 가능한 식이섬유 포함)를 표준 포뮬러와 비교하는 무작위 대조 임상시험을 우선시해야 합니다[1, 2, 11, 12, 26].
포뮬러 혁신은 고정된 상품이 아니라 수정 가능한 치료적 노출로 다루어져야 합니다. 본 데이터셋은 저항성 말토덱스트린의 대체가 다량영양소 비율의 변경 없이 인슐린 노출을 ~33% 줄일 수 있으며, 고지방/저탄수화물 경장 용액이 고혈당 모델에서 식후 포도당증가를 낮출 수 있음을 보여줍니다[12, 22]. 병행하여, 항염증 식단 패턴은 암 진단 후에 유의미한 것으로 보입니다. 전염증성 식단 지수는 대장암 및 진단 후 코호트에서 더 높은 사망률과 연관되어 있으며, 전이성 유방암 환자를 대상으로 한 단기 무작위 자연식물식(whole-food, plant-based) 중재 연구는 8주 동안 염증 및 종양 마커의 유의미한 감소를 입증했습니다[14–16]. 이러한 연구 결과가 영양실조 환자에서 의학용 식품의 필요성을 직접적으로 대체하는 것은 아니지만, 칼로리가 공급되는 대사적 및 염증적 맥락을 고려하지 않은 채 칼로리 적정성을 추구해서는 안 된다는 점을 강화합니다[14, 16].
