Absztrakt
A reumatoid arthritisben (RA) élő betegeknél a visszatérő fájdalom, fáradtság és rokkantság mellett gyakran megfigyelhető depresszió, szorongás és szélesebb körű érzelmi distressz[1]. A klinikai kohorszok, regiszterek és meta-analízisek adatai alapján a depressziós tünetek és a depresszív zavarok gyakoriak, de becslésük változó attól függően, hogy diagnosztikai vagy szűrőeszközöket alkalmaznak (pl. PHQ-9 vs HADS határértékek)[2, 3]. Az aluldiagnosztizáltságra utal, ha a klinikusok által jelentett prevalencia lényegesen alacsonyabb, mint a regiszterek adataiban szereplő, betegek által jelentett prevalencia[4]. A prevalencián túl a longitudinális és szekunder elemzések azt mutatják, hogy a perzisztens depressziós/szorongásos tünetek rosszabb betegségaktivitással, rokkantsággal és a remisszió csökkent esélyével járnak együtt, és bizonyos környezetben gyengíthetik a kezelési hatásokat[5]. A mechanisztikus szakirodalom a gyulladásos útvonalakat és citokineket (pl. IL-6, TNF-, IL-1) emeli ki mint lehetséges kapcsot az RA és az affektív tünetek között, beleértve a központi idegrendszerre és a hipotalamusz–hipofízis–mellékvesekéreg tengelyre gyakorolt hatásokat[6–8]. Kisméretű intervenciós és kvalitatív vizsgálatok arra utalnak, hogy az internet-alapú CBT csökkentheti a szorongásos/depressziós tüneteket RA-ban, és hogy a hozzáférési korlátok, valamint a stigma formálják a segítségkérést és a kezelés igénybevételét[9, 10]. Összességében a bizonyítékok alátámasztják a szisztematikus mentális egészségügyi szűrés és a hozzáférhető pszichológiai gondozás integrálását a rutin RA-kezelésbe, miközben elismerik a mérések, a vizsgálati elrendezés és a kauzális következtetések jelentős heterogenitását a jelenlegi bizonyítékbázisban[4, 11].
Bevezetés
Az RA-ban szenvedő betegek gyakran tapasztalnak visszatérő fájdalmat, fáradtságot és a fizikai rokkantság fokozott mértékét, emellett a mentális egészségügyi zavarok, különösen az affektív vagy hangulati zavarok emelkedett prevalenciáját mutatják[1]. A narratív szintézisek hangsúlyozzák, hogy a mentális egészségügyi komorbiditások az RA-ban kölcsönhatásba lépnek a betegségfolyamatokkal, beleértve a gyulladásos válaszok diszregulációját, a fájdalommal és fáradtsággal kapcsolatos elhúzódó nehézségeket, valamint az olyan kognitív és viselkedési válaszok kialakulását, amelyek súlyosbíthatják a fizikai és pszichológiai nehézségeket[1]. Ezzel párhuzamosan az RA-populációk az élettel való elégedettség és az élet észlelt értékének jelentős csökkenéséről számolnak be; a felmérési eredmények azt jelzik, hogy az RA-ban és felnőttkori JIA-ban szenvedők körében „több mint 7-szer” gyakrabban fordul elő alacsony élettel való elégedettség és életérték-pontszám, mint az országos átlag[12].
Ezen klinikai és megélt tapasztalati kontextusban ez az áttekintés összefoglalja a rendelkezésre álló bizonyítékokat a következőkről:
- a depresszió és a kapcsolódó pszichiátriai tünetek epidemiológiája RA-ban;
- a bidirekcionális vagy időben összekapcsolódó RA–depresszió/szorongás kapcsolatot alátámasztó bizonyítékok;
- a citokinekre és immunrendszeri útvonalakra összpontosító pszichoneuroimmunológiai mechanizmusok a bevont források alapján;
- az életminőségre és a funkcionális kimenetelekre gyakorolt hatások; valamint
- az intervenciós és ellátásszervezési implikációk, beleértve a rutinszerű szűrést és a pszichológiai terápiákat[2, 5, 7, 9, 11].
A pszichiátriai komorbiditás epidemiológiája RA-ban
A depressziót következetesen az RA egyik prevalens komorbiditásaként írják le, az áttekintések a leggyakoribb társbetegségek közé sorolják, és az általános lakossághoz képest emelkedett kockázatról számolnak be (például egy áttekintő összefoglalóban végzett korrekció után)[13]. A prevalencia-becslések azonban tág határok között mozognak a populációtól függően, illetve attól függően, hogy a kimenetel egy diagnosztikai kategória (pl. major depresszív zavar) vagy egy szűrőskála határértéke (pl. PHQ-9 vagy HADS cut-off pontok)[2, 3].
Egy 1004 RA-betegből álló nagy klinikai mintában a depressziós tünetek prevalenciáját 55.4%-nak jelentették előre meghatározott szűrési határértékek alkalmazásával, és 22.8%-nak a legalább mérsékelt tünetekre vonatkozó szigorúbb küszöbértékek (PHQ-9 vagy BDI-II) mellett[2]. Ugyanebben az adatkészletben a depressziós tünettan független összefüggést mutatott a betegségaktivitással és a tüneti terheléssel, beleértve (jelentett ), az RA tüneti hatását (RAID; jelentett ), valamint a krónikus fájdalom jelenlétét (jelentett )[2]. Egy másik kohorsz rávilágít a lehetséges klinikai aluldiagnosztizáltságra: miközben csak 5% rendelkezett hivatalos diagnózissal, 35%-nak volt depresszióra utaló PHQ-9 pontszáma[14]. A betegek és a klinikusok beszámolói közötti regiszter-szintű eltérések az amerikai CORRONA adatokban is figyelemre méltóak, ahol az élethosszig tartó prevalencia a betegek bevallása alapján 26.5%, míg a reumatológusok jelentése alapján 12.9% volt, a 12 hónapos prevalencia pedig 11.7%, illetve 1.0%[4].
A meta-analitikus összefoglalók megerősítik mind a magas prevalenciát, mind a heterogenitást. 72 keresztmetszeti vizsgálatban (13,189 beteg) a major depresszív zavar összesített prevalenciája 16.8% volt (95% CI 10%–24%)[3]. Szűrőeszközök alkalmazása esetén az összesített prevalencia erősen változott az eszköz és a határérték függvényében: 38.8% a PHQ-9 (95% CI 34%–43%) és 34.2% a HADS (8-as határérték; 95% CI 25%–44%) szerint, szemben a 14.8%-kal a HADS (11-es határérték; 95% CI 12%–18%) alapján[3]. Ebben a szintézisben a minta átlagéletkorát jelölték meg a prevalencia-becslésekre gyakorolt fő hatásként[3]. A földrajzi meta-analízisek hasonlóan magas és heterogén prevalenciáról számoltak be, beleértve a 37%-ot (95% CI 28%–46%) kínai RA-mintákban (13 vizsgálat; n=29,113), ahol a női résztvevők körében magasabb volt az összesített prevalencia (45%), mint a férfiaknál (39%), és magasabb volt a prevalencia az 50 évnél fiatalabb átlagéletkorú mintákban (48%), mint az idősebbeknél (41%)[15]. Iráni RA-betegeknél egy meta-analízis 65.58%-os (95% CI 56.53%–74.62%) általános depresszió-prevalenciát mutatott ki, és nem talált szignifikáns összefüggést a prevalencia és a módszertani minőség, a publikáció éve, az életkor, a mintaméret vagy a betegség időtartama között[16].
A következő táblázat a forrásokban kifejezetten jelentett kiválasztott prevalencia- és felismerési becsléseket foglalja össze.
Az RA, valamint a depresszió és szorongás közötti bidirekcionális kapcsolat
Az áttekintések az RA és a depresszió közötti kapcsolatot kifejezetten bidirekcionálisnak jellemzik, megjegyezve, hogy az RA-betegek körében fokozott a depresszió prevalenciája, és a depressziós betegeknél nagyobb az RA kialakulásának kockázata[17]. Egy másik összefoglaló jelentés szerint az RA-ban jelentkező depresszió több fájdalommal, fáradtsággal és romló életminőséggel jár együtt, és kijelenti, hogy a depresszió és az RA közötti kapcsolat kétirányú[13]. A kapcsolódó narratív beszámolók egy „ördögi kör” keretrendszert javasolnak, amelyben az RA klinikai megjelenési formái (deformitások, fájdalom, rokkantság) befolyásolják az életminőséget és stresszorként hatnak a mentális komorbiditásokra, miközben „az RA progresszivitása befolyásolja a depresszió előfordulását”, a depresszió pedig „súlyosbítja az RA tüneteit”[18].
A rendelkezésre álló anyagokban szereplő empirikus kutatások lakossági felmérések keresztmetszeti elemzéseit, időbeli modellezést alkalmazó regiszter-módszereket és randomizált vizsgálati adatkészletek szekunder elemzéseit tartalmazzák. Az NHANES hét cikluson (2005–2018) átívelő keresztmetszeti adataiban az RA prevalenciája a depressziós felnőttek körében 7.8%-ról (2005–2006) 17.7%-ra (2017–2018) emelkedett, és a depresszió az RA magasabb kockázatával járt együtt (jelentett , 95% CI 1.18–1.67)[19]. Bár a keresztmetszeti eredmények nem tudják megalapozni az irányultságot, ezeket az eredményeket a forrás úgy értelmezte, mint amelyek összefüggést mutatnak a depresszió és az RA kockázata között[19].
Kifejezettebb időbeli modellezést írnak le a CORRONA regiszter elemzései, ahol túlélési analízist használtak a saját bevalláson alapuló depressziós tünetek incidens megjelenésének előrejelzésére az RA betegségaktivitási mérőszámai alapján, a vegyes hatású modellek pedig az RA betegségaktivitás prospektív változásait értékelték a fennálló és incidens depressziós tünetek állapota szerint[20]. Ugyanez az összefoglaló megállapítás jelzi, hogy „az RA tünetei kockázatot jelenthetnek a depresszióra, és fordítva”, valamint hogy a depresszió befolyásolhatja az RA betegségaktivitását és a kezelésre adott választ[20].
A depressziós/szorongásos tünetek klinikai jelentőségét alátámasztja egy 379 RA-beteg bevonásával végzett szekunder elemzés longitudinális modellezése, amelyben a perzisztens depressziós/szorongásos tünetek magasabb DAS-28 és HAQ értékekkel, több érzékeny ízülettel, magasabb beteg által értékelt globális betegségaktivitással és a klinikai remisszió elérésének csökkent esélyével jártak együtt[5]. Ebben az elemzésben a bázisvonalon fennálló depressziós/szorongásos tünetek a prednizolon kezelési hatásának 50%-os csökkenésével is összefüggtek a bázisvonali tünetekkel nem rendelkezőkhöz képest[5]. Kiegészítő prospektív obszervációs bizonyíték származik egy 72 RA-beteg bevonásával végzett 6 hónapos nyílt vizsgálatból, ahol a mentálisan instabilnak minősített mind a 28 betegnél (a teljes minta 39%-a) jelen volt depresszió és szorongás, és a nem stabil mentális egészségűeknél magasabb volt az átlagos DAS28 (5.3 vs 4.35) és CRP (20.9 vs 14.1 mg/L), szignifikáns korrelációt jelentve a károsodott mentális egészség és a CRP/DAS28 között[21].
Pszichoneuroimmunológiai mechanizmusok
A bevont források a gyulladásos szignalizációt emelik ki mint az RA és az affektív tünetek közötti kulcsfontosságú összekötő kapcsot, és hangsúlyozzák a perifériás gyulladás, a központi idegrendszeri folyamatok és a neuroendokrin útvonalak – beleértve a hipotalamusz–hipofízis–mellékvesekéreg (HPA) tengelyt – közötti kölcsönhatásokat[6, 8]. Az adatkészletben szereplő mechanisztikus állítások az általános narratív szintézisektől a biomarkerekig és az indolamin-2,3-dioxigenáz (IDO)–kinurenin útvonallal kapcsolatos transzlációs (emberi és állati) eredményekig terjednek[6, 22].
HPA-tengely
Az egyik áttekintés kifejezetten megjegyzi, hogy tárgyalni fogja „a krónikus gyulladás és a proinflammatorikus citokinek (IL-6, IL-1, TNF-) hatását a központi idegrendszerre és a hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg tengelyre (HPA)”[8]. Bár ez elméleti kapcsolatot teremt a gyulladás és a HPA-tengely folyamatai között az RA-val kapcsolatos mentális egészségügyi komorbiditásban, a megadott kivonatok nem szolgáltatnak kortizol dinamikát, napi ritmus adatokat vagy a HPA diszreguláció kvantitatív mutatóit, ami korlátozza a bevont anyagokból levonható következtetéseket[8].
Citokinek és neuroinflammáció
A narratív szintézisek megállapítják, hogy a gyulladásos mechanizmusok, beleértve a proinflammatorikus citokinek emelkedett plazmaszintjét, „döntő szerepet” játszanak mind az RA-ban, mind a depresszióban, alátámasztva a közös gyulladásos keretrendszert[6]. Egy másik áttekintő szintű állítás azt javasolja, hogy a proinflammatorikus citokinek (IL-6, TNF-) közvetítik az RA–depresszió nexusát, és hogy az emelkedett IL-6, TNF- és CRP felhasználható a depresszió kockázatának előrejelzésére[7]. Ugyanebben a forrásban az immuncélzott terápiákat mentális egészségügyi relevanciával rendelkezőként írják le, jelentve, hogy az IL-6-gátlók, TNF-gátlók és JAK-gátlók „jelentős javulást mutatnak a betegek mentális állapotában”[7].
A bevont szintézisben felvetett gyakorlati diagnosztikai implikáció, hogy az affektív tünetek átfedésben lehetnek az RA tünettanával. A citokin-fókuszú narratív forrás kiemeli, hogy a depressziós tünetek RA-ban átfedhetnek az alvásproblémákkal, a fáradtsággal és a krónikus fájdalommal, ami elfedheti a depresszió diagnózisát a klinikai ellátás során[6].
Autonóm útvonalak
A megadott kivonatok nem tartalmaznak specifikus bizonyítékokat az autonóm idegrendszer diszfunkciójáról vagy a kolinerg antiinflammatorikus útvonalról az RA-val kapcsolatos depresszióban/szorongásásban, így ezen mechanizmusról nem vezethető le bizonyítékokon alapuló szintézis a bevont anyagokból.
Mikrobiom
A megadott kivonatok nem tartalmaznak mikrobiom-fókuszú eredményeket az RA-val és a mentális egészséggel kapcsolatban, így a bél–agy–immun tengelyről nem vezethető le bizonyítékokon alapuló szintézis a bevont anyagokból.
Pszichológiai stressz mint trigger és exacerbátor
A bevont anyagok elsősorban a depresszióval, szorongással, érzelmi distresszel és gyulladásos mechanizmusokkal foglalkoznak, nem pedig kifejezetten a pszichológiai stressz RA kezdetét vagy fellángolását kiváltó szerepének értékelésével. A források különösen azt hangsúlyozzák, hogy az RA klinikai terhe stresszorként hathat a mentális komorbiditásokra, a mentális társbetegség pedig súlyosbíthatja az RA tüneteit, összhangban a reciprok hatásmodellekkel[18]. Az akut stresszre, krónikus stresszre, kedvezőtlen gyermekkori élményekre vagy traumára mint kiváltó okokra vonatkozó célzott prospektív bizonyítékok nem álltak rendelkezésre a megadott kivonatokban, ami korlátozza a stressz-specifikus kauzális útvonalakra vonatkozó következtetéseket.
Krónikus fájdalom és érzelmi feldolgozás
A vizsgált narratív anyag a krónikus fájdalmat az RA-ban jelentkező pszichológiai distressz fő kontextusaként emeli ki, és megjegyzi, hogy az RA-val kapcsolatos mentális egészségügyi komorbiditások kölcsönhatásba lépnek a fájdalommal és fáradtsággal kapcsolatos tartós nehézségekkel[1]. Ezenkívül a krónikus fájdalommal foglalkozó szakirodalomból származó bizonyítékokra hivatkoznak, amelyek a jutalomfeldolgozás idegi útvonalainak megváltozását sugallják, ami „új felismeréseket eredményezhet” az RA betegségfolyamatai és a pszichológiai distressz közötti kapcsolatokban[1]. Ezzel a keretezéssel összhangban az RA-ban jelentkező depressziót az áttekintő összefoglalók több fájdalommal és fáradtsággal társítják[13], és egy nagy klinikai kohorszban a krónikus fájdalom jelenléte független összefüggést mutatott a depressziós tünetekkel (jelentett )[2].
Hatás az életminőségre és a funkcionális kimenetelekre
Több forrás is arra a következtetésre jut, hogy az RA-ban jelentkező mentális egészségügyi komorbiditás rosszabb egészséggel összefüggő életminőséggel (HRQoL), funkcionális állapottal és kapcsolódó beteg által jelentett kimenetelekkel jár együtt. Egy narratív áttekintés megjegyzi, hogy az RA-betegek pszichológiai komorbiditásoktól szenvednek, és hogy a depressziót összefüggésbe hozták az egészségügyi szolgáltatások fokozott igénybevételével és a rossz gyógyszer-adherenciával, miközben a depresszió a HRQoL több doménjére is hatással van[11]. Ugyanez az áttekintés azonosítja az ebben a szakirodalomban gyakran használt HRQoL eszközöket, beleértve a Short Form-36-ot, a Nottingham Health Profile-t, az Arthritis Impact Measurement Scale-t és a Rheumatoid Arthritis Quality of Life mérőeszközöket[11].
Nagy obszervációs adatok kapcsolják össze a depressziót a funkcionális terheléssel. Egy biztosítási adatokkal összekapcsolt felmérési mintában az RA-ban szenvedő személyek körében magasabb volt a depresszió prevalenciája, mint a kontrollcsoportban (31.4 vs 20.4), és a depresszió a funkcionális állapotra és az érzékeny ízületek számára legnagyobb hatást gyakorló komorbiditások közé tartozott; ezenkívül a komorbiditások számának növekedése rosszabb érzékeny/duzzadt ízületi számmal, funkcióval és WHO-5 értékekkel járt együtt[23]. Kisebb korrelációs vizsgálatok hasonlóan arról számolnak be, hogy a depressziós tünetek együtt mozognak a rokkantsággal és a betegségaktivitással, beleértve egy tanulmányt, amely pozitív korrelációt jelentett a depressziós tünetek, valamint a magasabb betegségaktivitás és a napi tevékenységek során fellépő rokkantság között[24], és egy másikat, amely szignifikáns pozitív korrelációt mutatott a depressziós tünetek és a rokkantság között egy olyan mintában, ahol sok résztvevőnek volt mérsékelt depressziós tünete és mérsékelt rokkantsági szintje[25].
A szorongás és a kombinált affektív komorbiditás úgy tűnik, tovább növeli a HRQoL-terhet. Egy elemzés arról számol be, hogy a komorbid depresszió és szorongás szignifikánsan alacsonyabb HRQoL-lel járt együtt az önmagában jelentkező RA-hoz képest, és hogy a mindkét állapottal rendelkező résztvevők mutatták a legrosszabb fizikai és mentális komponens pontszámokat (PCS és MCS)[26]. Egy meta-analízis számszerűsítette, hogy a szorongás korrelál a magasabb betegségaktivitással (DAS28; ) és a csökkent fizikai és mentális QoL-lel (fizikai QoL ; mentális QoL )[27]. A HRQoL-en túl egy nemzetközi tanulmány arról számolt be, hogy a demográfiai és klinikai tényezők kontrollálása után a szorongással vagy depresszióval küzdő betegek gyakrabban tapasztaltak elégedetlenséget a kezeléssel (jelentett ), és hogy a kísérő szorongás vagy depresszió jelentős növekményes hatással volt a HRQoL-re és az élet gazdasági aspektusaira[28].
Egyes források a rendszerszintű hiányosságokat és a megélt tapasztalatokat is hangsúlyozzák. Egy felmérés szerint 5-ből 2 RA-ban és felnőttkori JIA-ban szenvedő embertől még soha nem kérdezte meg egészségügyi szakember az érzelmi és pszichológiai jólétét, és minden harmadik ember, aki támogatást kért vagy akinek felajánlották, soha nem kapta meg azt[12]. A betegnarratívák kvalitatív elemzése hasonlóan írja le az érzelmi küzdelmeket, amelyeket a „túllendülés és a kétségbeesés” közötti feszültség jellemez, beleértve az öngyilkossági késztetésekről és a halál gondolatáról szóló beszámolókat az RA terheihez és a kezelés összetettségéhez kapcsolódóan[29].
Pszichológiai és farmakológiai intervenciók
A bevont anyagokban az intervencióval kapcsolatos bizonyítékok az ellátási ajánlásokra, a pszichológiai intervenciókra és az ellátáshoz való hozzáférés betegek által azonosított korlátaira terjednek ki. Egy forrás kifejezetten kijelenti, hogy az RA-ban jelentkező depresszió gyakran diagnosztizálatlan és kezeletlen marad, és javasolja új protokollok kidolgozását, amelyek a reumatológiai vizit részeként tartalmazzák a rutinszerű depressziószűrést; emellett hangsúlyozza a több tanácsadási erőforrás, beleértve az érzelmi támogató csoportok szükségességét[30]. Egy külön áttekintés szintén érvel amellett, hogy a depresszió és egyéb pszichológiai distressz szűrését a rutin klinikai ellátás fontos folyamataként kell elismerni, és hogy a klinikusoknak nagyobb figyelmet kellene fordítaniuk az RA-betegek pszichológiai jólétére[11].
A közvetlen pszichológiai intervenciós bizonyítékok közé tartozik egy előzetes vizsgálat egy internet-alapú kognitív viselkedésterápiás programról („Worry and Sadness”) igazolt RA-ban szenvedő és fokozott szorongásos tüneteket mutató felnőttek számára. A tanulmány statisztikailag szignifikáns javulásról számol be a szorongás, a depresszió és a fáradtság tekintetében a bázisvonaltól a három hónapos utánkövetésig, kis vagy nagy hatásméretekkel (jelentett – ), és az érzelmi distressz nagymértékű csökkenéséről a program során (jelentett az első és az utolsó lecke között)[9]. Mivel az intervenciót „terapeuta közreműködése nélkülisének” írják le, ezek az eredmények potenciális jelentőséggel bírnak a skálázható hozzáférés szempontjából, bár a kivonat nem ad összehasonlító hatásossági adatokat az aktív kontrollokkal szemben[9].
A bevont források farmakológiai és integrált ellátási implikációkat is felvetnek. Egy áttekintés megjegyzi, hogy az RA-ban jelentkező depressziót pszichoedukációval és antidepresszáns kezeléssel kezelik, miközben hangsúlyozza további vizsgálatok szükségességét annak tisztázására, hogy ezek a megközelítések javítják-e a betegek által jelentett életminőséget[11]. Elkülönítve, a citokin-fókuszú áttekintő állítások arról számolnak be, hogy az IL-6-gátlók, TNF-gátlók és JAK-gátlók jelentős javulást mutatnak a mentális állapotban, ami azt sugallja, hogy az antiinflammatorikus terápia mentális egészségügyi előnyökkel járhat bizonyos RA kontextusokban[7]. A kvalitatív eredmények azt mutatják, hogy a betegek preferálhatják a pszichológiai terápiákat, de nehézségekről számolnak be az ellátáshoz való hozzáférésben, és hogy a stigmatizációtól való félelem, a korlátozott idő és az a felfogás, hogy a klinikusok a fizikai egészséget előbbre helyezik a mentálisnál, visszatérően befolyásolhatja a segítségkérést; a résztvevők aggodalmukat fejezték ki a gyógyszeres kezeléssel mint „gyors megoldással” kapcsolatban is, és féltek a gyógyszerkölcsönhatásoktól[10].
Klinikai implikációk és ajánlások
A bizonyítékok azt jelzik, hogy a depresszió és a szorongás gyakori RA-ban, és klinikai következményekkel jár, ami alátámasztja a pszichológiai jólétre fordított rutinszerű figyelmet a reumatológiai környezetben[11, 26]. Az aluldiagnosztizáltságra utalnak a betegek által jelentett és a reumatológusok által jelentett depresszió-prevalencia közötti nagy diszkrepanciák a regiszterek adataiban, valamint a hivatalos diagnózis és a szűrőskála szerinti depresszió-jelzések közötti különbségek a klinikai kohorszokban[4, 14]. Ezért több forrás javasolja a depresszió és a distressz szisztematikus azonosítását, beleértve a reumatológiai viziteken belüli rutinszerű szűrést és a szűrésnek mint a rutin klinikai ellátás fontos folyamatának elismerését[11, 30].
A kimenetelek szempontjából a depresszió összefügg az egészségügyi szolgáltatások igénybevételével és az adherencia kihívásaival, ami azt sugallja, hogy a mentális egészség kezelése releváns lehet a szélesebb körű betegségkezelés és az egészségügyi terhek szempontjából[11]. A gazdasági terheket a biztosítási adatok is jelzik, ahol a depresszióval küzdő RA-betegeknek magasabb volt a növekményes korrigált éves minden okból eredő közvetlen költsége (8,488 USD) a depresszió nélküliekhez képest[31]. A longitudinális elemzések azt mutatják, hogy a perzisztens depressziós/szorongásos tünetek rosszabb betegségaktivitással és a remisszió csökkent esélyével járnak együtt, megerősítve ezen tünetek azonosításának és kezelésének klinikai relevanciáját az átfogó ellátás részeként[5].
A kvalitatív bizonyítékok továbbá azt sugallják, hogy az ellátás tervezésének foglalkoznia kell a hozzáférési korlátokkal és a stigmával, például a mentális és fizikai egészségügyi problémák egyenlő prioritású kezelésével, az ellátás folyamatosságának javításával, valamint a pszichológiai terápiákhoz való hozzáférés megkönnyítésével[10].
Korlátok és jövőbeni irányok
A bevont bizonyítékok alapján a prevalencia-becslések jelentősen eltérnek az eszközök, határértékek, minták és környezetek függvényében, a meta-analitikus összefoglalók pedig figyelemre méltóan eltérő szűrés-alapú becsléseket mutatnak (pl. PHQ-9 vs HADS határértékek), és a minta átlagéletkorát az észlelt prevalenciát befolyásoló fő tényezőként azonosítják[3]. Az adatközlők közötti diszkrepanciák (beteg vs klinikus jelentések) továbbá mérési és felismerési problémákra utalnak a rutin ellátási környezetben[4]. Az adatkészlet mechanisztikus bizonyítékai eltolódnak a narratív szintézisek és válogatott biomarker/transzlációs útvonalak (pl. citokinek és IDO–kinurenin szignalizáció) felé, korlátozott közvetlen bizonyítékkal a kivonatokban a specifikus pszichoneuroendokrin dinamikákra (pl. kortizol mérések) vagy az autonóm és mikrobiom útvonalakra vonatkozóan[8, 22].
A kauzális következtetéseket továbbra is korlátozzák a kivonatokban szereplő vizsgálati elrendezések, beleértve a keresztmetszeti elemzéseket (pl. NHANES), amelyek összefüggést mutatnak, de időbeli irányultságot nem[19]. Ahol longitudinális modellezés van jelen, az alátámasztja az időbeli kapcsolatot az RA betegségaktivitás és a depressziós tünetek, valamint a bázisvonali/perzisztens affektív tünetek és a későbbi RA kimenetelek között, de az, hogy a nem mért zavaró tényezők mennyiben járulnak hozzá ehhez, a kivonatolt anyagokból önmagában nem határozható meg[5, 20].
A bevont források által javasolt jövőbeni munka magában foglalja a reumatológiai ellátásban alkalmazandó rutinszerű szűrési protokollok kidolgozását és bevezetését, a tanácsadási erőforrások és támogató csoportok bővítését, valamint a pszichológiai terápiákhoz való hozzáférés javítását a stigma és az ellátási prioritások akadályainak kezelése mellett[10, 30]. Mechanisztikusan a citokinekre és a HPA-tengelyre helyezett hangsúly az integrált biomarkerek és a longitudinális mentális egészségügyi fenotipizálás értékére mutat az RA-populációkban, különösen ott, ahol a tünetek átfedése (fáradtság, alvás, fájdalom) elfedheti a diagnózist[6, 8].
Következtetés
A kohorszok, regiszter-vizsgálatok, meta-analízisek és narratív szintézisek adatai alapján a depressziós és szorongásos tünetek gyakoriak RA-ban, mérésük változó, és gyakran aluldiagnosztizáltak, ha a klinikus jelentése az elsődleges forrás[2–4]. A kapcsolat a vizsgált beszámolókban bidirekcionálisnak tűnik, amit alátámasztanak a lakossági adatok empirikus összefüggései, valamint az affektív tünetek és a későbbi RA betegségaktivitás és remissziós valószínűség közötti longitudinális kapcsolatok[5, 17, 19]. A bevont források pszichoneuroimmunológiai keretrendszerei a proinflammatorikus citokineket hangsúlyozzák közös biológiai hozzájárulókként, tárgyalva a központi idegrendszeri és HPA-tengely implikációkat, valamint jelentve, hogy az immuncélzott terápiák javíthatják a mentális állapotot bizonyos RA kontextusokban[7, 8]. Az életminőségre vonatkozó bizonyítékok azt mutatják, hogy a depresszió és a szorongás rosszabb HRQoL-lel, rokkantsággal és kezelési elégedettséggel jár együtt, és hogy az érzelmi támogatás és a szűrés terén tátongó ellátási rések továbbra is jelentősek[12, 26, 28]. A rendelkezésre álló anyagok alapján a legkövetkezetesebben alátámasztott klinikai implikáció a rutinszerű szűrés és a pszichológiai terápiákhoz, valamint tanácsadási erőforrásokhoz való jobb hozzáférés szükségessége az RA ellátási útvonalaiba integrálva[10, 11, 30].
